جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
تیمهای مراقبت زخم برای پیشگیری و درمان زخمهای فشاری (زخم بستر)
پیشینه
زخمهای فشاری (pressure ulcers) (زخم بستر) زخم‌هایی هستند که روی پوست یا بافت‌های زیرین آن رخ می‌دهند. این زخم‌ها معمولا در افرادی رخ می‌دهد که نمی‌توانند حرکت کنند. آنها به سختی التیام می‌یابند. بنابراین، در وهله اول، پیشگیری از اولین وقوع، مهم است. با این حال، زمانی که این زخم‌ها ایجاد می‌شوند، مدیریت صحیح زخم‌ها نیز مهم است. از یک تیم مراقبت زخم انتظار می‌رود که پیامدهای بهتری برای افراد مبتلا به این زخم‌ها ارائه کنند. این کار زمانی است که مراقبت با فقط یک متخصص سلامت به تنهایی، مقایسه شود.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم به تاثیر تیم مراقبت زخم در پیشگیری یا التیام زخمهای فشاری پی ببریم. به مطالعاتی علاقه‌مند بودیم که تیمی را انتخاب کرده باشند که بر پیشگیری از زخم فشاری متمرکز هستند. همچنین به مطالعاتی علاقه‌مند بودیم که بر درمان زخمهای فشاری متمرکز شده بودند. این مرور می‌توانست افرادی با هر سنی را انتخاب کند. این مجموعه، که در آن مراقبت ارائه شده بود، می‌توانست هر نوع از پرستاری کردن در بیمارستان یا خانه سالمندان یا خانه خود فرد را شامل شود. این مطالعه می‌توانست افراد مبتلا به زخمهای فشاری یا در معرض خطر ابتلا به زخمهای فشاری را انتخاب کند.
آنچه ما به دست آوردیم
ما تا ۷ اپریل ۲۰۱۵ به جست‌وجوی مطالعات پرداختیم و هیچ مطالعه‌ای پیدا نکردیم. از آنجایی که هیچ مطالعه‌ای پیدا نکردیم تا برای این مرور انتخاب کنیم، نمی‌توانیم بگوییم که تیمهای مراقبت زخم، روند پیشگیری یا درمان زخمهای فشاری را بهبود می‌بخشند یا خیر. بنابراین، تاثیر تیمهای مراقبت زخم در پیشگیری و مدیریت زخمهای فشاری نیاز به مطالعه دارد.
شواهد این مرور تا ۷ اپریل ۲۰۱۵ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی تاثیرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و موضعی، و آنتی‌سپتیک‌های موضعی در بهبود زخمهای فشاری عفونی و غیر‐عفونی که در محیط بالینی تحت درمان قرار گرفته‌اند.
تعداد ۱۲ کارآزمایی (۵۷۶ شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ ۱۱ مورد دو بازو و یک کارآزمایی سه بازو داشت. همه کارآزمایی‌ها، عوامل موضعی را ارزیابی کردند، هیچ یک به بررسی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک نپرداختند. کارآزمایی‌ها وارد شده عوامل آنتی‌میکروبیال زیر را ارزیابی کردند: پوویدون آیوداین (povidone iodine)، کادکسومر آیوداین (cadexomer iodine)، بنفشه جنتیان (gentian violet)، لیزوزیم (lysozyme)، پانسمان نقره، عسل، رزین کاج (pine resin)، پلی‌هگزانید (polyhexanide)، سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine)، و نیتروفورازون (nitrofurazone) با اتوکسی‐دی‌آمینوآکریدین (ethoxy‐diaminoacridine). مقایسه‌کننده‌ها شامل طیف وسیعی از دیگر پانسمانها و پمادها بدون خواص آنتی‌میکروبیال و آنتی‌میکروبیال‌های جایگزین بودند. هر مقایسه فقط یک کارآزمایی داشت، تعداد شرکت‌کنندگان کم و طول دوره پیگیری کوتاه بود. کیفیت شواهد از سطح متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود.
شش کارآزمایی، پیامد اولیه بهبود زخم را گزارش کردند. همه کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، یک مقایسه‌کننده آنتی‌سپتیک را با غیر‐آنتی‌میکروبیال مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت متوسط و پائین به دست آمد مبنی بر اینکه ممکن است تعداد زخمهای بهبود یافته در کوتاه‐مدت زمانی که با پوویدون آیوداین در مقایسه با جایگزین‌های غیر‐آنتی‌میکروبیال (پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز (خطر نسبی (RR): ۰,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۹۸) و هیدروژل (RR: ۰.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۹۷) درمان شوند، کمتر باشند؛ و تفاوت بارزی بین پوویدون آیوداین و درمان غیر‐آنتی‌میکروبیال سوم (هیدروکولوئید) وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین). مرهم رزین کاج ممکن است زخمهای فشار بیشتری را نسبت به هیدروکولوئید بهبود بخشد (RR: ۲.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۷.۰۵) (شواهد با کیفیت پائین). تفاوت بارزی بین کادکسومر آیوداین و مراقبت استاندارد، و بین عسل و ترکیبی از آنتی‌سپتیک و آنتی‌بیوتیک وجود ندارد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شش کارآزمایی عوارض جانبی گزارش کردند (پیامد بی‌خطری (safety) اولیه). چهار کارآزمایی عدم وقوع عوارض جانبی را گزارش کردند؛ شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی، شواهد بارزی را دال بر تفاوت بین کادکسومر آیوداین و مراقبت استاندارد نشان نداد؛ در یک کارآزمایی مشخص نشد که داده‌ها به طور مناسبی گزارش شدند یا خیر.
گزارش‌دهی محدودی درباره پیامدهای ثانویه وجود دارد. پنج کارآزمایی که تغییر در اندازه زخم را در قالب یک پیامد پیوسته گزارش کردند، شواهد بارزی را که از هرگونه درمان خاص آنتی‌سپتیک/آنتی‌میکروبیال حمایت کند، گزارش نکردند. برای مقاومت باکتریایی، یک کارآزمایی شواهدی را از ریشه‌کن شدن MRSA در شرکت‌کنندگان با زخم درمان شده به وسیله پانسمان پلی‌هگزانید در مقایسه با سوآب پلی‌هگزانید نشان داد (RR: ۱,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۲.۱۳)؛ بیماران در گروه پانسمان، درد کمتری را نیز گزارش کردند (MD: ‐۲.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۶۶‐ تا ۱.۴۰‐). شواهد بارزی از تفاوت بین مداخلات در رفع عفونت در سه مقایسه دیگر وجود نداشت. شواهد مربوط به پیامدهای ثانویه از کیفیت متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود؛ هر جا که ارزیابی با GRADE امکان‌پذیر نبود، به محدودیت‌های قابل‌توجهی برخورد کردیم که باید ارزیابی می‌شدند.
تاثیر آنتیبیوتیکها و آنتی‌سپتیک‌ها در درمان زخمهای فشاری
زخم فشاری چیست و چه کسانی در معرض خطر آن هستند؟
زخمهای فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخم دکوبیتوس و صدمات فشاری نیز شناخته شده‌اند، زخم‌هایی هستند که پوست و اغلب بافت زیر آن را درگیر می‌کنند. زخمهای فشاری می‌تواند دردناک باشند، ممکن است عفونی شوند، و کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهند. افراد در معرض خطر ابتلا به زخمهای فشاری شامل افراد مبتلا به آسیب نخاعی، افراد بی‌حرکت یا با تحرک محدود، مانند افراد مسن و افراد بیمار هستند.
چرا از آنتی‌سپتیک‌ها و آنتیبیوتیکها برای درمان زخمهای فشاری استفاده می‌شود؟
زمانی که زخمهای فشاری عفونی می‌شوند، آنتیبیوتیکها یا آنتی‌سپتیک‌ها برای از بین بردن یا کاهش سرعت رشد میکروارگانیسم‌های مسبب عفونت استفاده شده و ممکن است از بدتر شدن یا گسترش عفونت پیشگیری کنند. این کار همچنین ممکن است به التیام زخم کمک کند. زخمهای غیر‐عفونی معمولا مجموعه‌ای را از میکروارگانیسم‌های درون خود دارند. تصور می‌شود که اگر این مجموعه توسط عوامل آنتی‌میکروبیال کاهش یابد ممکن است زخم را بهتر التیام دهد. با این حال، رابطه بین عفونت و مجموعه میکروارگانیسم در زخم‌ها و بهبود زخم چندان روشن نیست.
آنچه ما یافتیم
در اکتبر ۲۰۱۵ بسیاری از مطالعاتی را که می‌توانستیم پیدا کنیم، جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بوده و استفاده از یک آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌سپتیک را با درمان‌های دیگر برای درمان زخمهای فشاری مقایسه کردند. تعداد ۱۲ کارآزمایی را شامل مجموع ۵۷۶ شرکت‌کننده یافتیم. اکثر شرکت‌کنندگان در مطالعه، افراد مسن در بیمارستان‌ها بودند. بیشتر زخم‌ها در آغاز کارآزمایی‌ها عفونی نبودند. درمان‌های متفاوتی ارزیابی شدند، از جمله پوویدون آیوداین (povidone iodine)، کادکسومر آیوداین (cadexomer iodine)، بنفشه جنتیان (gentian violet)، لیزوزیم (lysozyme)، پانسمان نقره، عسل، رزین کاج (pine resin)، پلی‌هگزانید (polyhexanide)، سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine)، و ترکیبی از نیتروفورازون (nitrofurazone) و اتوکسی‐دی‌آمینوآکریدین (ethoxy‐diaminoacridine). سولفادیازین نقره و نیتروفورازون، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی هستند در حالی که درمان‌های دیگر، آنتی‌سپتیک هستند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (که در سراسر بدن عمل می‌کنند) را بررسی نکردند. درمان‌ها با یکدیگر یا با درمان‌هایی بدون ویژگی‌های آنتی‌میکروبیال مقایسه شدند. بیشتر شواهد درباره بهبود زخم حاصل از کارآزمایی‌هایی بودند که آنتی‌سپتیک‌ها را با درمان‌های بدون ویژگی‌های آنتی‌میکروبیال مقایسه کردند.
هیچ شواهد هم‌سو و سازگاری درباره مزایای استفاده از یک درمان آنتی‌میکروبیال خاص برای زخمهای فشاری وجود نداشت. با این حال، شواهد محدودی به دست آمد که زخمهای بیشتری با برخی از پانسمان‌های جایگزین بدون خواص آنتی‌میکروبیال در مقایسه با پوویدون آیوداین التیام می‌یابند. تمام مطالعات تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، و در برخی موارد این تعداد بسیار اندک بودند. بسیاری از مطالعات اطلاعات مهمی را در مورد اینکه چگونه انجام شدند، گزارش نکردند و بنابراین مشکل بتوان گفت که نتایج ارائه شده احتمالا درست باشند. انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بهتر، برای تعیین اثرات درمان‌های آنتی‌میکروبیال بر زخمهای فشاری مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
استراحت در تختخواب در درمان زخمهای فشاری (زخم بستر) در افراد استفاده کننده از ویلچر
پیشینه
زخمهای فشاری (pressure ulcers) (که تحت عنوان زخم بستر (bed sores) نیز شناخته می‌شوند)، زخم‌هایی هستند که روی سطح پوست یا بافت‌های زیرین آن در نتیجه فشار یکنواخت مهار نشده روی قسمت‌های استخوانی تحمل کننده وزن بدن از جمله مفصل ران، پاشنه‌ها یا لگن ایجاد می‌شوند. افرادی که توانایی تغییر وضعیت فیزیکی بدن خود را از دست می‌دهند، در معرض خطر ابتلا به این زخم‌ها قرار دارند. بنابراین افراد استفاده کننده از ویلچر در معرض خطر قرار دارند زیرا آنها برای یک دوره زمانی طولانی‌مدت در حالت نشسته باقی می‌مانند. زخمهای فشاری به سختی می‌توانند التیام پیدا کنند و در معرض عفونت و سایر عوارض قرار دارند. زمانی که افراد استفاده کننده از ویلچر دچار زخم فشاری می‌شوند، استراحت در تختخواب برای تسکین فشار از روی بخش‌هایی از بدن که وزن فرد را در وضعیت نشسته تحمل می‌کنند، مهم به حساب می‌آید. گفته می‌شود که این تغییر از وضعیت نشسته به وضعیت خوابیده فرآیند التیام زخم را بهبود می‌بخشد.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم اثر استراحت در تختخواب را بر التیام زخمهای فشاری در افراد استفاده کننده از ویلچر کشف کنیم. مطالعاتی برای ورود به مرور واجد شرایط بودند که دربرگیرنده افراد استفاده کننده از ویلچر از هر گروه سنی باشند که مبتلا به زخم فشاری بوده و در هر نوع محیطی به سر می‌بردند (بیمارستان، آسایشگاه، منزل شخصی و غیره).
آنچه ما به دست آوردیم
در اکتبر ۲۰۱۶ برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه استراحت در تختخواب با عدم استراحت در تختخواب برای التیام زخمهای فشاری در افراد استفاده کننده از ویلچر پرداخته بودند، میان منابع علمی پزشکی به طور گسترده‌ای به جست‌وجو پرداختیم. هیچ کارآزمایی‌ای نیافتیم که در این رابطه به اجرا درآمده باشد. این بدان معنا است که ما نمی‌توانیم درباره اینکه استراحت در تختخواب روند التیام زخمهای فشاری را در افراد استفاده کننده از ویلچر بهبود می‌بخشد یا خیر، یا درباره ماهیت احتمالی مزایا یا مضرات این درمان اطلاعاتی ارائه دهیم. به کارآزمایی‌هایی برای مقایسه التیام زخم فشار با و بدون استراحت در تختخواب میان افراد استفاده کننده از ویلچر نیاز است.
این خلاصه به زبان ساده تا اکتبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ناحیه پرینه زن (female perineum) در طول بارداری آسیب می‌بیند و کشیده می‌شود، و فشار بیشتر در طول زایمان واژینال باعث می‌شود که تقریبا ۸۵% از زنان در معرض درجاتی از ترومای ناحیه پرینه قرار بگیرند. عوامل متعددی در نوع و شدت ترومای ایجاد شده دخیل هستند، از جمله تعداد دفعات زایمان (parity)، روش زایمان، و روش‌های مرسوم آن منطقه. در حال حاضر بحث درباره بهترین روش مامایی برای کاهش ترومای پرینه هم‌چنان ادامه دارد. هنگامی که ترومای پرینه رخ دهد، با توجه به درجه و شدت آن، شیوه‌ها و روش‌های مرسوم آن منطقه، و ترجیح شخصی درمان نیز بسیار متفاوت خواهد بود. به منظور بهینه‌سازی پیامدهای درمان زخم، مهم است که زخم‌ها به طور مناسب و به موقع ارزیابی و مدیریت شوند. زخم پرینه ممکن است در کوتاه‌مدت یا طولانی‌مدت اثر فیزیکی و روانی قابل توجهی داشته باشد، با این حال شواهد کمی در مورد این موضوع وجود دارد.
آموزش پیش از زایمان (antenatal education) به آماده‌سازی زنان و همسران آنها برای بارداری، زایمان و دوره پس از زایمان کمک می‌کند. شیوه ارائه این آموزش از نظر نوع، محتوا و طبیعت بسیار متفاوت است. این مرور، آموزش پیش از زایمان را که به طور خاص به مراقبت پرینه و بهبود زخم در دوره پس از زایمان از طریق کانال‌های رسمی اختصاص داده شده، مورد بررسی قرار داد. آموزش مناسب بیمار بر نرخ بهبودی زخم و رعایت مراقبت‌های زخم تاثیر مثبت دارد. فاکتورهای خطر که باعث بدتر شدن روند بهبود زخم‌ها و نرخ بهبودی پائین می‌شوند ممکن است منحصرا به منظور بهبود زخم پس از زایمان، پیش از زایمان مورد توجه قرار گیرند. این مهم است که تاثیر مثبت آموزش یا عدم آموزش پیش از زایمان در مورد مراقبت زخم بر التیام ناحیه پرینه، به منظور توانمند ساختن زنان برای به کارگیری بهترین شیوه و درمان مبتنی بر شواهد با این جنبه مهم مراقبت از خود در دوره پس از زایمان، مورد ارزیابی قرار گیرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که به تمام روش‌های رسمی آموزش پیش از زایمان اشاره کردند و مراقبت از زخم پرینه بالقوه ناشی از پارگی یا اپیزیوتومی (episiotomy) را، در زنان بارداری که تصمیم به زایمان درون محیط بیمارستانی داشتند و دچار زخم شدند، مورد توجه قرار دادند.
کارآزمایی‌های استفاده کننده از یک RCT خوشه‌ای و یک طرح شبه‐تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند اما هیچ کارآزمایی شناسایی نشد. کارآزمایی‌های متقاطع برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند. مطالعات منتشر شده به صورت چکیده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند اما هیچ کارآزمایی شناسایی نشد.
ما مایل به بررسی همه روش‌های رسمی آموزش پیش از زایمان مربوط به مراقبت از زخم پرینه بودیم. همچنین قصد داشتیم که تمام نقاط تماسی را که در آن فرصتی برای آموزش رسمی وجود داشت در نظر بگیریم، از جمله ملاقات با ماما، کلاس‌های آموزش پیش از زایمان، ملاقات با پزشک متخصص زایمان و ملاقات با پزشکان عمومی و ملاقات با فیزیوتراپیست.
تاثیر آموزش پیش از زایمان بر نرخ بهبودی زخم در زنانی که در بیمارستان زایمان کرده‌اند.
موضوع چیست؟
در بیمارستان‌ها، اکثریت عمده زنانی که زایمان واژینال داشته‌اند، از آسیب به ناحیه پرینه خود، ناحیه پوست و عضله بین مقعد و واژن رنج می‌برند. این آسیب ممکن است شامل کبودی یا پارگی باشد، یا در نتیجه برش عمدی برای کمک به زایمان رخ داده باشد. از آنجایی که اغلب زنان در مدت کوتاهی پس از زایمان از بیمارستان مرخص می‌شوند، ممکن است به دنبال مراقبت از این زخم بدون نظارت بخش مراقبت سلامت باشند. نوع و میزان آسیب‌ها متفاوت است، همان‌طور که درمان این زخم‌ها نیز متفاوت است. آنها ممکن است بخیه داشته باشند، برای تسکین درد به بسته‌های یخ و داروهای آنالژزیک و ضد‐التهابی؛ یا برای کمک به بهبودی به حمام نمک، پانسمان زخم، و آنتیبیوتیکها نیاز داشته باشند. بسیاری از زنان در مورد احتمال زخم پرینه هشدار دریافت نمی‌کنند یا آمادگی آن را ندارند. آنها نمی‌دانند که چگونه زخم را مدیریت و مراقبت کنند. این ممکن است منجر به عوارضی چون افزایش درد و ناراحتی، اضطراب، خطر ابتلا به عفونت، و مشکل در ادرار کردن و داشتن مقاربت جنسی شود. هدف این مرور بررسی این نکته بود که ارائه آموزش به زنان پیش از زایمان، در مورد انتظار و مدیریت زخم پرینه، تفاوتی در بهبود زخم پس از زایمان ایجاد می‌کند یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
زخمهای پرینه‌ای که به خوبی التیام نمی‌یابند تاثیر نامطلوبی بر سلامت زنان، رابطه بین مادر و نوزادش، و روابط خانوادگی می‌گذارند. متخصصان مراقبت سلامت در موقعیت منحصربه‌فردی قرار دارند که قادر به ارائه مشاوره به‌روز شده و دقیق هستند، و می‌توانند در آموزش زنان در این جنبه مهم از مراقبت شخصی خود نقش کلیدی داشته باشند. آموزش رسمی مناسب پیش از زایمان ممکن است شوک و دیسترس مرتبط با زخم پرینه را کاهش دهد، و برای کاهش خطر عوارض به مادر در مدیریت درمان زخم کمک کند. هدف این مرور بررسی این نکته است که ارائه آموزش به زنان پیش از زایمان، به عنوان بخشی از آموزش پیش از زایمان یا هنگام ملاقات با ارائه دهندگان مراقبت سلامت، تفاوتی در بهبود زخم پس از زایمان ایجاد می‌کند یا خیر.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را در سپتامبر ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم اما مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط با زمینه مورد نظر خود را نیافتیم.. یک مطالعه را حذف کردیم و مطالعه دیگر هنوز کامل نشده است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما نمی‌توانیم بگوییم که آموزش در دوران پیش از زایمان تاثیری بر بهبود زخم پرینه پس از زایمان در زنانی که در یک مرکز بیمارستانی زایمان می‌کنند، دارد یا خیر. بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نمی‌دانیم که این آموزش چه مزایا و چه معایبی می‌تواند داشته باشد. برای تعیین تاثیر آموزش ارائه شده پیش از زایمان در بهبود زخم پرینه در زنانی که در بیمارستان زایمان کردند، پژوهش بیشتری لازم است. کارآزمایی‌ها همچنین ممکن است پیامد مربوط به مسائل مرتبط از جمله نرخ عفونت، حضور مجدد یا پذیرش مجدد در بیمارستان، درد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، محبت مادرانه، و تجربیات عاطفی منفی مربوط به زخم پرینه را مورد بررسی قرار دهند. نسبت بزرگی از زنان باردار در طول زایمان دچار زخم پرینه می‌شوند و این زخم‌ها تاثیر فیزیکی، روانی و اقتصادی قابل توجهی دارند. پژوهش‌های آینده می‌توانند مزایای بالقوه پکیج آموزشی سفارشی را که به این گروه از زنان ارائه می‌شود بررسی کنند، زیرا در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از آنها وجود ندارد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
پنج مطالعه را شناسایی کردیم که معیارهای ورود به این مرور را داشتند: چهار RCT و یک RCT خوشه‌ای. ویژگی‌های مطالعه از لحاظ شرایط مراقبت سلامت، ماهیت مداخلات مورد مطالعه و معیارهای پیامد گزارش شده متفاوت بود. یک RCT خوشه‌ای و دو RCT، اثربخشی آموزش ارائه شده به کارکنان مراقبت سلامت را در محیط خانه‌های پرستاری یا سالمندان، یا خانه سالمندان و مراکز بیمارستانی، را در مقایسه با عدم مداخله، یا شیوه‌های معمول مورد بررسی قرار دادند. مداخله آموزشی در یکی از این مطالعات در یک پکیج پیشرفته، با کیفیت بهبود یافته گنجانده شد. دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مجزای دیگر اثربخشی مداخله آموزشی، ارائه شده در دو فرمت را به گروه‌های کارکنان پرستاری مورد بررسی قرار دادند.
با توجه به ناهمگونی مطالعات شناسایی شده، تجمیع نتایج مناسب نبود و ما یک بررسی اجمالی روایت‌گونه (narrative) را ارائه کردیم. تعدادی از مقایسه‌ها را مورد بررسی قرار دادیم (۱) آموزش در برابر عدم آموزش (۲) اجزای مداخله آموزشی در تعدادی از ترکیب‌ها و (۳) آموزش ارائه شده در فرمت‌های مختلف. سه پیامد اولیه وجود داشت: تغییر در دانش کارکنان مراقبت سلامت، تغییر در رفتار بالینی متخصصان مراقبت سلامت و بروز زخمهای فشاری جدید.
ما مطمئن نیستیم که تفاوت در دانش متخصصان مراقبت سلامت بستگی به این دارد که آنها در مورد پیشگیری از زخم فشاری آموزش دریافت می‌کنند یا خیر (گروه بیمارستانی: تفاوت میانگین (MD): ۰,۳۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۰‐ تا ۱.۶۰؛ ۱۰ شرکت‌کننده؛ گروه خانه سالمندان: MD: ۰.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷‐ تا ۱.۳۷؛ ۱۰ شرکت‌کننده). این یافته بر اساس شواهد با قطعیت بسیار پائین به دست آمده از یک مطالعه است، که ما به دلیل محدودیت‌های جدی، غیر‐مستقیم و غیر‐دقیق مطالعه آن را کاهش دادیم.
با توجه به مقایسه‌های زیر ما مطمئن نیستیم که در میزان بروز زخم فشاری تفاوتی وجود دارد: آموزش، پایش و مشاهده، در برابر پایش و مشاهده (خطر نسبی (RR): ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۱.۰۵؛ ۳۴۵ شرکت‌کننده)؛ آموزش، پایش و مشاهده در برابر مشاهده به‌تنهایی (RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۲.۴۳؛ ۳۲۵ شرکت‌کننده)؛ یا، پایش و مشاهده در برابر مشاهده به‌تنهایی (RR: ۱.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۳.۸۸؛ ۲۳۲ شرکت‌کننده). این بر اساس شواهد با قطعیت بسیار پائین به دست آمده از یک مطالعه بود، که ما آن را به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و عدم دقت کاهش دادیم. ما مطمئن نیستیم که مداخله چند‐سطحی در برابر کنترل مراقبت، تفاوتی در بروز زخم فشاری ایجاد می‌کند یا خیر؟ این گزارش داده‌های کافی را برای بررسی بیشتر این پیامد ارائه نکرد.
ما مطمئن نیستیم که آموزش ارائه شده در فرمت‌های مختلف مانند آموزش دستوری‐تعلیمی (didactic) در برابر آموزش ویدئویی (MD: ۴,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۳.۰۸ تا ۶.۱۲؛ ۱۰۲ شرکت‌کننده) یا آموزش الکترونیکی در برابر آموزش در کلاس درس (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۰۷؛ ۱۸ شرکت‌کننده)، در دانش متخصصان مراقبت سلامت درباره پیشگیری از زخم فشاری تفاوتی ایجاد کند. این بر اساس شواهد با قطعیت بسیار پائین به دست آمده از دو مطالعه بود، که ما آن را به دلیل محدودیت جدی مطالعه و عدم دقت کاهش دادیم.
هیچ کدام از مطالعات وارد شده پیامد اولیه دیگر ما را که عبارت بود از تغییر در رفتار بالینی متخصصان مراقبت سلامت، مورد بررسی قرار ندادند. فقط یک مطالعه پیامدهای ثانویه مطلوب را یعنی شدت زخم فشاری و پیامدهای گزارش شده را توسط بیمار و مراقب (به ترتیب کیفیت زندگی و سطح وابستگی عملکردی خود ارزیابی شده) مورد بررسی قرار دادند. با این حال، این مطالعه اطلاعات کافی را برای ارزیابی مستقل این پیامدها درون این مرور برای ما فراهم نکرد.
آموزش کارکنان مراقبت سلامت درباره پیشگیری از وقوع زخمهای فشاری
پیشینه
زخمهای فشاری، که به نام زخم بستر نیز شناخته می‌شوند، اغلب کسانی را دچار می‌کند که به سختی راه می‌روند یا دوره‌های طولانی را در حالت نشسته یا درازکش می‌گذرانند. زخمهای فشاری می‌تواند شامل بخش‌هایی از پوست بی‌رنگ شده، پوست دردناک، و زخمهای باز باشد که ممکن است التیام آنها مدت زیادی طول بکشد. زخمهای فشاری مستعد ابتلا به عفونت هستند و تاثیر زیادی بر سلامت و بهزیستی (well being) افراد دارند. برای پیشگیری از توسعه این زخم‌ها در افرادی که در معرض خطر هستند، کارکنان مراقبت سلامت باید اطلاعات خوبی در مورد چگونگی پیشگیری از آنها داشته باشند. این مهم است که بدانیم کارکنان مراقبت سلامت به چه نوع اطلاعاتی نیاز دارند، چگونه می‌توان این اطلاعات را بهتر ارائه کرد و اینکه آموزش می‌تواند از پیشرفت زخمهای فشاری پیشگیری کند یا خیر.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر آموزش متخصصان مراقبت سلامت را در پیشگیری از زخمهای فشاری مرور کردیم. تمام انواع آموزش را بدون توجه به نحوه ارائه آنها، تا زمانی که بر پیشگیری از زخمهای فشاری متمرکز بودند، مورد بررسی قرار دادیم. کارکنان مراقبت سلامت شامل تمامی کارکنان با هر پیشینه شغلی بودند که در زمینه پیشگیری از زخم فشاری کار می‌کردند. مراکزی که در آن مراقبت ارائه شد عبارت بودند از بخش‌های بستری و سرپایی بیمارستان، کلینیک‌های عمومی، منزل خود بیماران، و خانه‌های رزیدنتال یا خانه‌های سالمندان.
آنچه ما یافتیم
در ماه جون ۲۰۱۷، مطالعاتی را که به بررسی تاثیر آموزش متخصصان مراقبت سلامت بر پیشگیری از زخم فشاری پرداختند، جست‌وجو کردیم و پنج مطالعه مرتبط را یافتیم. دو مطالعه به بررسی تاثیر آموزش در پیشگیری از زخمهای فشاری پرداختند. ما مطمئن نیستیم که آموزش متخصصان مراقبت سلامت در تعداد زخمهای فشاری جدید که در حال پیشرفت هستند، تفاوتی ایجاد می‌کند. این موضوع به این دلیل است که قطعیت شواهد درون مطالعات بسیار پائین بود.
سه مطالعه به بررسی تاثیر آموزش بر دانش کارکنان در مورد پیشگیری از زخم فشاری پرداختند. این مطالعات موارد زیر را مقایسه کردند: آموزش در برابر عدم آموزش؛ اجزای مداخله آموزشی در تعدادی از ترکیب‌ها؛ و آموزش ارائه شده در قالب‌های مختلف. ما مطمئن نیستیم که آموزش منجر به تفاوت بر دانش کارکنان درباره پیشگیری از زخم فشاری یا تعداد زخمهای فشاری جدید که در حال پیشرفت هستند، می‌شود یا خیر. این موضوع به این دلیل است که قطعیت شواهد درون مطالعات بسیار پائین بود. هیچ مطالعه‌ای در مورد تاثیر آموزش بر درمان ارائه شده توسط متخصصان مراقبت سلامت انجام نشد. فقط یک مطالعه، پیامدهای ثانویه مطلوب را مورد بررسی قرار داد: شدت زخم فشاری، دیدگاه بیماران در مورد کیفیت زندگی آنها و دیدگاه مراقبین بر توانایی بیماران برای انجام وظایف روزانه به‌طور مستقل. با این وجود، اطلاعات کافی در این مطالعه ارائه نشد تا بتوانیم به‌طور مستقل این پیامدها را ارزیابی کنیم.
قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد بررسی قرار دادیم و نتیجه گرفتیم که قطعیت تمام شواهد بسیار پائین است. بنابراین ما قادر به تعیین این موضوع نبودیم که آموزش می‌تواند از زخمهای فشاری پیشگیری نماید یا خیر. همچنین قادر نبودیم تعیین کنیم که آموزش بر دانشی که کارمندان مراقبت سلامت در مورد پیشگیری از زخمهای فشاری دارند، تاثیر می‌گذارد یا خیر.
شواهد در این مرور تا ۱۲ جون ۲۰۱۷ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
جست‌وجو منجر به دستیابی مجموعا ۳۱۷۲ استناد شد، و پس از غربالگری و استفاده از معیارهای ورود و خروج، چهار مطالعه واجد شرایط را برای ورود پذیرفتیم. این مطالعات پیامد اولیه بروز زخم فشاری یا بهبود زخم فشاری، یا هر دو را گزارش دادند.
یک مطالعه کنترل شده قبل‐و‐بعد، میان ۶۲ شرکت‌کننده با آسیب نخاعی، تاثیر مراقبت فراگیر (transmural) (یک مدل مراقبت که فعالیت‌هایی را برای حمایت از بیماران و خانواده/همکاران آنها، و فعالیت‌هایی را برای ترویج تداوم مراقبت، فراهم می‌کند) را مورد بررسی قرار داد. مشخص نیست که مراقبت فراگیر در مقایسه با مراقبت معمول، منجر به تفاوت در میزان بروز زخم فشاری می‌شود یا خیر (خطر نسبی (RR): ۰,۹۳؛ %۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۳ تا ۱.۶۴؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی کاهش یافته است).
یک RCT تاثیر انجام مراقبت بیمارستانی را در منزل میان ۱۰۰ سالمند بررسی کرد. مشخص نیست که انجام مراقبت بیمارستانی در منزل در مقایسه با بستری شدن در بیمارستان، منجر به تفاوت در میزان خطر بروز زخم فشاری می‌شود یا خیر (RR: ۰,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۲.۹۸؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است).
مطالعه سوم (کارآزمایی گام‌به‌گام خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده (cluster‐randomised stepped‐wedge trial))، تاثیر ارائه مراقبت را توسط تیمهای چند‐رشته‌ای پیشرفته (enhanced multidisciplinary teams; EMDT) میان ۱۶۱ فرد دریافت کننده مراقبت طولانی‐مدت، بررسی کرد. تجزیه‌و‌تحلیل پیامد اولیه با استفاده از اندازه‌گیری ۲۰۱ مورد زخم فشاری از ۱۱۹ دریافت کننده انجام شد. مشخص نیست که EMDT نرخ بروز زخم فشاری را در مقایسه با مراقبت معمول کاهش می‌دهد یا خیر (نسبت خطر (HR): ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۶۸؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که تفاوتی در تعداد زخمهای بهبود یافته با و بدون EMDT وجود دارد یا خیر (RR: ۱.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۲.۸۷؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که تفاوتی در کاهش سطح منطقه زخم، با و بدون EMDT وجود دارد یا خیر (نرخ بهبودی: ۱.۰۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۰۳؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که EMDT منجر به تفاوت در زمان سپری شده تا بهبودی کامل می‌شود یا خیر (HR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۷۸؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است).
در مطالعه نهایی (کارآزمایی خوشه‌ای شبه‐تجربی (quasi‐experimental cluster trial))، تاثیر مراقبت چند‐رشته‌ای را از زخم در میان ۱۷۶ نفر از دریافت کنندگان خدمات خانه‌های سالمندان بررسی کرد. مشخص نیست که تفاوتی بین تعداد زخمهای فشاری بهبود یافته بین مراقبت‌های چند‐رشته‌ای یا مراقبت معمول وجود دارد یا خیر (RR: ۱,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۴۲؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که این نوع مراقبت در مقایسه با مراقبت معمول منجر به تفاوت در زمان سپری شده تا بهبودی کامل می‌شود یا خیر (HR: ۱.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۰ تا ۲.۵۰؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است).
در تمام مطالعات، قطعیت شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) و عدم دقت بسیار پائین است. سطح شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه شامل سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و حجم نمونه، کاهش دادیم. پیامدهای ثانویه، مانند حوادث جانبی، در تمام مطالعات گزارش نشده بود. در مواردی که گزارش شدند، مشخص نیست که تفاوتی وجود داشته یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
سازماندهی خدمات سلامت برای پیشگیری و درمان زخمهای فشاری
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور پاسخ به این سوال بود که نحوه سازماندهی خدمات سلامت می‌تواند بر پیشگیری و درمان زخمهای فشاری تاثیر بگذارد یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردند و چهار مطالعه مرتبط را یافتند.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که مراقبت فراگیر (یک راه ارائه مراقبت که فعالیت‌هایی برای حمایت از بیماران و خانواده/همکاران آنها، و فعالیت‌هایی برای ترویج تداوم مراقبت را ارائه می‌دهد)، ارائه مراقبت بیمارستانی در خانه، مراقبت ارائه شده توسط یک تیم از رشته‌های مختلف یا مراقبت‌هایی که به طور معمول ارائه می‌شوند، هر کدام چه تفاوتی در ایجاد زخمهای فشاری، سرعت بهبودی زخمهای موجود، بستری شدن یا مرخص شدن افراد مبتلابه زخم از بیمارستان، ایجاد می‌کنند.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخمهای فشاری، که گاهی اوقات به‌عنوان زخم بستر یا زخمهای تحت فشار شناخته می‌شوند، آسیب‌هایی هستند که در اثر فشار ادامه‌دار روی قسمت‌های استخوانی بدن مانند مفصل ران، پاشنه یا لگن ایجاد می‌شوند. تصور می‌شود که نحوه سازماندهی خدمات سلامت می‌تواند بر گسترش زخمهای فشاری میان افراد در معرض خطر، تاثیر بگذارد، و همچنین ممکن است برای بهبود این زخم‌ها موثر باشد.
مراقبت می‌تواند به روش‌های مختلف به افراد مبتلا به زخمهای فشاری ارائه شود. ما می‌خواستیم دریابیم که انواع مختلف ارائه مراقبت بر تعداد افراد مبتلا به زخمهای فشاری تاثیر می‌گذارد یا خیر و اینکه زخمهای موجود با چه سرعتی بهبود می‌یابند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
چهار مطالعه را که در سال‌های ۱۹۹۹ تا ۲۰۱۴ انجام شده بودند یافتیم، که انواع جایگزین ارائه مراقبت‌ها را با نحوه ارائه مراقبت معمول مقایسه کردند. میانگین تعداد شرکت‌کنندگان در این مطالعات ۱۴۰ نفر، و سن شرکت‌کنندگان از ۳۶,۵ سال تا ۸۳ سال متغیر بود. در این مطالعات، ۱۹۸ شرکت‌کننده مرد و ۳۰۱ زن بودند. تمام مطالعات توسط سازمان‌های دولتی تامین مالی شدند. دو مطالعه بر پیشگیری از زخمهای فشاری، یک مطالعه بر پیشگیری و درمان، و یک مطالعه بر درمان به‌تنهایی تمرکز داشتند.
مشخص نیست که هیچ نوع جایگزین ارائه مراقبت در مقایسه با مراقبت ارائه شده به‌طور معمول، در کاهش خطر زخمهای فشاری، یا بهبود زخم فشاری، بهتر است یا خیر. همچنین مشخص نیست که خدمات مراقبت سلامت سازماندهی شده، کیفیت زندگی، رضایت بیمار و کارکنان را بهبود می‌بخشد یا خیر، و پذیرش بیمارستان، ویزیت‌های بخش اورژانس، یا مرگ‌ومیر در ۲۸ روز را کاهش می‌دهد یا خیر. به این دلیل که ما در مورد شواهد در تمام مطالعات بسیار نامطمئن هستیم.
این خلاصه به زبان ساده تا تاریخ ۱۸ اپریل ۲۰۱۸ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
جست‌وجوی اصلی نه کارآزمایی را شناسایی کرد؛ جست‌وجوهای به‌روز شده، نه کارآزمایی دیگر را مطابق با معیارهای ورود ما شناسایی کرد. از ۱۸ کارآزمایی (۳۶۲۹ شرکت‌کننده)، نه مورد پانسمانها؛ هشت مورد عوامل موضعی؛ و یک مورد شامل پانسمانها و عوامل موضعی است. تمام کارآزمایی‌ها پیامد اولیه بروز زخم فشاری را گزارش دادند.
عوامل موضعی
پنج کارآزمایی به مقایسه مداخلات اسید چرب (fatty acid) با درمان‌های مختلف پرداختند. دو کارآزمایی، اسید چرب را با روغن زیتون مقایسه کردند. شواهد تجمعی نشان می‌دهد که تفاوت واضحی در میزان بروز زخم فشاری بین گروه‌های اسید چرب و روغن زیتون (۲ کارآزمایی؛ n = ۱۰۶۰؛ RR: ۱,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۲.۱۷؛ شواهد با قطعیت پائین؛ به دلیل عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت؛ یا اسید چرب در برابر مراقبت استاندارد (۲ کارآزمایی؛ n = ۱۸۷؛ RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۱۸؛ شواهد با قطعیت پائین، به دلیل خطر جدی سوگیری و عدم دقت جدی کاهش یافت) وجود ندارد. کارآزمایی‌ها گزارش دادند که بروز زخم فشاری با درمان حاوی اسید چرب، در مقایسه با یک ترکیب کنترلی از تریوسواسترین (trisostearin) و عطر (perfume)، پائین‌تر است (۱ کارآزمایی؛ n = ۳۳۱؛ RR: ۰,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۰.۸۰؛ شواهد با قطعیت پائین، به دلیل خطر جدی سوگیری و عدم دقت جدی کاهش یافت). شواهد تجمعی نشان می‌دهد که تفاوت واضحی در میزان بروز حوادث جانبی بین اسیدهای چرب و روغن زیتون وجود ندارد (۱ کارآزمایی؛ n = ۸۳۱؛ RR: ۲.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۲۴.۳۷؛ شواهد با قطعیت پائین، به دلیل عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت).
چهار کارآزمایی، عوامل موضعی مختلف دیگری را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. کرم دی‌متیل سولفوکسید (dimethyl sulfoxide; DMSO) ممکن است خطر بروز زخم فشاری را در مقایسه با دارونما افزایش دهد (۱ کارآزمایی؛ n = ۶۱؛ RR: ۱,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۳.۵۷؛ شواهد با قطعیت پائین؛ به دلیل خطر جدی سوگیری و عدم دقت جدی کاهش یافت). سه کارآزمایی دیگر تفاوت واضحی را در بروز زخم فشاری بین عوامل موضعی فعال و کنترل/دارونما گزارش ندادند؛ لوسیون فعال (۱ کارآزمایی؛ n = ۱۶۷؛ RR: ۰,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۱۹)، Conotrane (۱ کارآزمایی؛ n = ۲۵۸؛ RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۰۷)، Prevasore (۱ کارآزمایی؛ n = ۱۲۰؛ RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۳.۱۱) (شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ به دلیل خطر بسیار جدی سوگیری و عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت). شواهد محدودی از یک کارآزمایی وجود دارد تا تعیین کند که استفاده از یک عامل موضعی ممکن است ابتلا به زخم فشاری را به تاخیر بیاندازد یا از آن پیشگیری کند (درمالکس (DermalexTM ) با ۹,۸ روز در برابر دارونما با ۸.۷ روز). علاوه بر این، دو مورد از ۷۶ واکنش در گروه DermalexTM در مقایسه با هیچ موردی از ۹۱ واکنش در گروه دارونما رخ داد (RR: ۶,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۱۲۹.۸۹؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ به دلیل خطر بسیار جدی سوگیری و عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت).
پانسمانها
شش کارآزمایی (n = ۱۲۴۷) پانسمان سیلیکونی (silicone) را با عدم پانسمان مقایسه کردند. پانسمان‌های سیلیکونی ممکن است بروز زخم فشاری را (در هر مرحله) کاهش دهند (RR: ۰,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۰.۴۱؛ شواهد با قطعیت پائین؛ به دلیل خطر بسیار جدی سوگیری کاهش یافت). در یک کارآزمایی (n = ۷۷) که ما آن را با خطر پائین سوگیری رتبه‌بندی کردیم، هیچ تفاوت واضحی در بروز زخم فشاری بین گروه‌های پانسمان سیلیکونی و درمان شده با دارونما وجود نداشت (RR: ۱.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۲۰.۶۱؛ شواهد با قطعیت پائین؛ برای عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت).
یک کارآزمایی (n = ۷۴) تفاوت واضحی را در بروز زخم فشاری، زمانی که پانسمان پلی‌اورتان نازک (thin polyurethane) با عدم پانسمان مقایسه شد، گزارش نداد (RR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۲.۰۷). در همان کارآزمایی، بروز زخم فشاری با پانسمان فوم چسبنده (adhesive foam) در مقایسه با عدم پانسمان، بالاتر گزارش شد (RR: ۱.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۲.۴۸). ما شواهد مربوط به این کارآزمایی را با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم (به دلیل خطر بسیار جدی سوگیری و عدم دقت جدی کاهش یافت).
چهار کارآزمایی پانسمان‌های دیگر را با کنترل‌های مختلف مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها گزارش دادند که تفاوت واضحی در بروز زخم فشاری بین مقایسه‌های زیر وجود ندارد: فیلم پلی‌اورتان و پانسمان هیدروکلوئید (hydrocolloid) (RR: ۰,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۱.۴۱؛ n = ۱۶۰)؛ Kang’ huier در برابر مراقبت معمول (n = ۱۰۰؛ RR: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۲.۰۵)؛ «پانسمان پیشگیری از زخم فشاری» (PPD) در برابر عدم پانسمان (n = ۷۴؛ RR: ۰.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۰.۷۶)، ما شواهد را با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم (به دلیل خطر بسیار جدی سوگیری و عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت).
پانسمانها و عوامل موضعی (کرم‌ها یا لوسیون‌ها) برای پیشگیری از زخمهای فشاری
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را در مورد اینکه پانسمانها و عوامل موضعی مانند کرم‌ها، می‌توانند از زخمهای فشاری پیشگیری کنند یا خیر، مرور کردیم.
پیشینه
زخمهای فشاری، که همچنین به‌عنوان زخم بستر یا زخمهای تحت فشار شناخته می‌شوند، آسیب‌هایی به پوست یا بافت زیرین، یا هر دو هستند. آنها در نتیجه فشار پایدار روی قسمت‌های استخوانی بدن ایجاد می‌شوند. میان افراد مسن و افرادی که مشکلات حرکتی دارند، شایع هستند. این زخم‌ها اغلب به سختی درمان می‌شوند، درمان آنها پرهزینه بوده و دارای تاثیر منفی بر کیفیت زندگی افراد هستند، بنابراین پیشگیری از آنها مهم است. از تشک‌ها و بالشتک‌های خاص و تغییرات منظم وضعیت بدن برای پیشگیری استفاده می‌شود. پانسمانها و کرم‌ها نیز به‌طور گسترده استفاده می‌شوند. ما می‌خواستیم پانسمانها و عوامل موضعی مختلف را مقایسه کنیم و بفهمیم که بهترین راه برای پیشگیری از زخمهای فشاری در افراد در معرض خطر ابتلا به این زخم‌ها کدام است. همچنین می‌خواستیم پیامدهای دیگر را، مانند درد، کیفیت زندگی و هزینه سیستم‌های خدمات مراقبت سلامت برای درمان‌های مختلف بسنجیم.
ویژگی‌های مطالعه
برای اطمینان از اطلاعات موجود در این مرور تا به امروز، در مارچ ۲۰۱۷ ما هر کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جدید را که پانسمانها/یا عوامل موضعی را با روش‌های دیگر برای پیشگیری از زخمهای فشاری مقایسه کردند، جست‌وجو کردیم. RCTها مطالعات پزشکی هستند که در آنها بیماران به طور تصادفی برای دریافت درمان‌های مختلف انتخاب می‌شوند. این نوع کارآزمایی، قابل اطمینان‌ترین شواهد مربوط به سلامت را ارائه می‌دهد. این اولین بار است که ما این مرور را به‌روز کرده‌ایم. ما نه RCT یافتیم، که در مجموع ۱۸ کارآزمایی مرتبط را در اختیار ما قرار داد. این کارآزمایی‌ها شامل ۳۶۲۹ بزرگسال، عمدتا سالمندان بودند، اما برخی از آنها شامل بزرگسالان جوان‌تر با آسیب‌های محدود کننده حرکتی بودند. محصولات تست شده شامل اسید چرب (اسیدهای چرب گرفته شده از روغن‌ها و چربی‌های حیوانی و گیاهی که برای مرطوب کردن پوست استفاده می‌شوند)، کرم‌ها و پانسمان‌های ساخته شده با سیلیکون یا فوم، بودند.
نتایج کلیدی
نتایج شش کارآزمایی نشان می‌دهد که پانسمان‌های سیلیکونی احتمالا ممکن است ایجاد زخمهای فشاری را در افراد کاهش دهند. با این حال، در مورد شواهدی از پنج مورد از این کارآزمایی‌ها به دلیل استفاده آنها از روش‌های ضعیف نامطمئن هستیم، بنابراین ما نمی‌توانیم در مورد این نتایج اطمینان داشته باشیم. همچنین ما دریافتیم که استفاده از اسید چرب در برابر یک ترکیب کنترلی (کرمی که حاوی اسید چرب نباشد) ممکن است بروز زخمهای فشاری را کاهش دهد، اما نتایج حاصل از این کارآزمایی نامطمئن بودند. هیچ کدام از مقایسه‌های دیگر شامل عوامل موضعی، شواهد قطعی فراهم نکردند که نشان دهد آنها ایجاد زخم فشاری را در افراد احتمالا کمتر می‌کنند.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد در کارآزمایی‌ها پائین تا بسیار پائین بود. کارآزمایی‌های اضافی با خطر پائین سوگیری برای روشن کردن تاثیر پانسمانها و عوامل موضعی در پیشگری از زخمهای فشاری مورد نیاز است.
ما برای کارآزمایی‌های منتشر شده تا مارچ ۲۰۱۷، جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
در این مرور دو مطالعه را وارد کردیم (۱,۴۸۷ شرکت‌کننده). برای به‌روز کردن این مرور، کارآزمایی‌های جدیدی را شناسایی نکردیم.
هر دو مطالعه در بیمارستان‌های مراقبت‌های ویژه انجام شدند. در یک مطالعه، بیمارانی واجد شرایط بودند که مقیاس برادن (Braden) برای آنها معادل ۱۸ یا کمتر بود. در مطالعه دوم، تمام بیماران بستری که انتظار می‌رفت بیش از سه روز در بیمارستان بمانند و بیش از ۲۴ ساعت پیش از شروع ارزیابی در بیمارستان نبودند، برای ورود به مطالعه واجد شرایط بودند. در اولین مطالعه، که اکثر شرکت‌کنندگان بیماران پزشکی بودند؛ هیچ اطلاعاتی درباره توزیع سن و جنسیت ارائه نشده است. در مطالعه دوم، ۵۰,۳% (۶۱۹) از شرکت‌کنندگان مرد بودند، با میانگین سنی ۶۲.۶ سال (انحراف معیار (standard deviation; SD): ۱۹.۳) و ۱۵.۴% (۱۹۰) در بخش‌های انکولوژی پذیرفته شدند.
هر دو مطالعه وارد شده، سه بازویی بودند. در اولین مطالعه، سه گروه عبارت بودند از: ابزار ارزیابی خطر برادن و آموزش (n = ۷۴)، آموزش و قضاوت بالینی (n = ۷۶) و قضاوت بالینی به تنهایی (n = ۱۰۶)؛ مدت پیگیری هشت هفته بود. در مطالعه دوم، سه گروه عبارت بودند از: ابزار ارزیابی خطر واترلو (Waterlow)؛ (n = ۴۱۱)؛ قضاوت بالینی (n = ۴۱۰) و ابزار ارزیابی خطر Ramstadius؛ (n = ۴۱۰)؛ مدت پیگیری چهار روز بود. هر دو مطالعه پیامد اولیه بروز زخم فشاری را گزارش دادند و در یک مطالعه همچنین پیامد ثانویه، شدت زخمهای فشاری جدید گزارش شد.
ما مطمئن نیستیم که استفاده از ابزار ارزیابی خطر برادن و آموزش، در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی و آموزش (خطر نسبی (RR)؛ ۰,۹۷؛ %۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۳ تا ۱.۷۷؛ ۱۵۰ شرکت‌کننده) یا در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی به تنهایی (RR: ۱.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۲.۶۸؛ ۱۸۰ شرکت‌کننده) تفاوتی در بروز زخم فشاری ایحاد می‌کند یا خیر. ما قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم (دو بار برای محدودیت‌های مطالعه و دو بار برای عدم دقت کاهش یافته‌اند).
ارزیابی خطر با استفاده از ابزار واترلو در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی (زخمهای فشاری در تمام مراحل، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز زخمهای فشاری یا در شدت زخم فشاری ایجاد می‌کند: RR: ۱,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۸۱؛ ۸۲۱ شرکت‌کننده؛ مرحله ۱ زخمهای فشاری: RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۹۰؛ ۸۲۱ شرکت‌کننده؛ مرحله ۲ زخمهای فشاری: RR: ۱.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۳.۱۳؛ ۸۲۱ شرکت‌کننده)، یا ارزیابی خطر با استفاده از ابزار Ramstadius (زخمهای فشاری در تمام مراحل: RR: ۱.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۲.۳۹؛ ۸۲۱ شرکت‌کننده؛ مرحله ۱ زخمهای فشاری: RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۲.۱۵؛ ۸۲۱ شرکت‌کننده؛ مرحله ۲ زخمهای فشاری: RR: ۲.۴۹؛ ۹۵% CI؛۰.۷ ۹ تا ۷.۸۹؛ ۸۲۱ شرکت‌کننده). به طور مشابه، ارزیابی خطر با استفاده از ابزار Ramstadius در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز زخم فشاری یا شدت زخم فشاری ایجاد کند (زخمهای فشاری در تمام مراحل: RR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۳۵؛ ۸۲۰ شرکت‌کننده؛ مرحله ۱ زخمهای فشاری: RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱.۶۸؛ ۸۲۰ شرکت‌کننده؛ مرحله ۲ زخمهای فشاری: RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۱.۶۵؛ ۸۲۰ شرکت‌کننده). قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم (یک بار برای محدودیت‌های مطالعه و یک بار برای عدم دقت کاهش یافته‌اند).
مطالعات پیامدهای ثانویه، زمان تا ایجاد زخم یا شیوع زخم فشاری گزارش ندادند.
ابزارهای ارزیابی خطر مورد استفاده در پیشگیری از زخمهای فشاری
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور بررسی تاثیر استفاده از ابزارهای ارزیابی خطر در ایجاد زخمهای فشاری جدید، میان افراد در معرض خطر ایجاد زخم فشاری است. بسیاری از ابزارهای مختلف ارزیابی خطر زخم فشاری در عمل بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرند و مشخص نیست کدام یک بهترین روش است. محققان کاکرین برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را جمع‌آوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردند و دو مطالعه مرتبط را یافتند.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که استفاده از ابزار ارزیابی خطر، در تعداد زخمهای فشاری جدید که میان افراد در معرض خطر توسعه می‌یابد، تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر. قطعیت شواهد، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
زخمهای فشاری (همچنین به عنوان زخم بستر، آسیب‌های فشاری و زخمهای دکوبیتوس (decubitus) شناخته می‌شوند) مناطقی از آسیب‌های موضعی به پوست و بافت زیرین هستند، که معمولا روی یک قسمت استخوانی از بدن مانند مفصل ران یا پاشنه ایجاد می‌شوند. این زخم‌ها به علت فشار، یا فشار در ترکیب با نیروهای برشی (فشرده‌سازی و کشش بافت نرم بین ساختارهای استخوانی و پوست) ایجاد می‌شوند. زخمهای فشاری عمدتا در افراد دارای تحرک محدود یا با آسیب عصبی، مانند افراد مسن، افراد مبتلا به آسیب‌های ستون فقرات یا بیماران بستری طولانی‌مدت در بیمارستان رخ می‌دهد. ارزیابی خطر زخم فشاری بخشی از فرآیند مورد استفاده برای شناسایی افرادی است که در معرض خطر ایجاد زخم فشاری قرار دارند. استفاده از ابزار ارزیابی خطر توسط بسیاری از دستورالعمل‌های بین‌المللی پیشگیری از زخم فشاری توصیه شده است. از ابزارهای مختلفی برای ارزیابی خطر زخم فشاری استفاده می‌شود. ما می‌خواستیم بدانیم کدام یک موثرترین روش پیشگیری از ایجاد زخمهای فشاری است. همچنین می‌خواستیم بدانیم کدام یک از ابزارهای ارزیابی خطر، زمان را برای ایجاد زخم فشاری و شدت زخم فشاری کاهش می‌دهد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
دو مطالعه مرتبط را که در سال ۲۰۰۹ و ۲۰۱۱ انجام شدند، یافتیم. هر دو مطالعه وارد شده، سه بازو داشتند. یک مطالعه، ارزیابی خطر برادن (Braden) و آموزش، با آموزش و ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی، یا ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی به تنهایی را مقایسه کرد. در مطالعه دوم، ابزار ارزیابی خطر واترلو (Waterlow) را با ابزار ارزیابی خطر Ramstadius، یا ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی مقایسه کرد. این مطالعات شامل ۱,۴۸۷ نفر در معرض خطر ابتلا به زخمهای فشاری هستند. در اولین مطالعه، هیچگونه اطلاعاتی درباره توزیع سن یا جنسیت ارائه نشده است. در مطالعه دوم، ۵۰,۳% (۶۱۹) از شرکت‌کنندگان مرد، با میانگین سنی ۶۲.۶ سال بودند. در اولین مطالعه هیچ منبع مالی توضیح داده نشد. مطالعه دوم توسط کمک هزینه‌های تحقیقاتی از شورای پرستاری کوئینزلند (Queensland Nursing Council)، صندوق بیمه خصوصی سلطنتی بریزبن و صندوق بیمه زنان (the Royal Brisbane and Women’s Hospital Private Practice Fund) بنیاد پژوهشی بیمارستانی زنان و بنیاد پژوهشی سلطنتی بریزبن، کمک هزینه تحقیقات پرستاری بهداشت کوئینزلند تامین مالی شد.
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که استفاده از ابزار ارزیابی خطر، در مقایسه با استفاده از قضاوت بالینی، تفاوتی در پیشگیری از زخمهای فشاری ایجاد می‌کند یا خیر. نتایج مطالعات در تعداد زخمهای فشاری ایجاد شده در بین شرکت‌کنندگان، تفاوتی نشان ندادند و یک مطالعه در شدت زخمهای فشاری ایجاد شده، تفاوتی را نشان نداد. ما قطعیت شواهد را پائین، یا بسیار پائین، ارزیابی کردیم زیرا تمام افراد یک مطالعه را تکمیل نکردند و در هر دو مطالعه نتایج به طور گسترده‌ای متفاوت بودند و کارکنان می‌دانستند کدام گروه مطالعه بیمار است. پیامدها برای زمان تا ایجاد زخم فشاری و شیوع زخم فشار، توسط هیچ مطالعه‌ای گزارش نشده است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا ماه فوریه سال ۲۰۱۸ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
| صفحه ۱ از ۱ |
