سقط جنین یکی از عوارض شایع بارداری است که می‌تواند در اثر طیف وسیعی از عوامل رخ دهد. مصرف ناکافی ویتامین‌ها در رژیم غذایی با افزایش خطر سقط جنین مرتبط است، بنابراین مصرف مکمل ویتامین‌ها در زنان قبل از یا در اوایل بارداری ممکن است به پیشگیری از وقوع سقط جنین کمک کند.

هدف از این مرور، تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف هر نوع مکمل ویتامینی بر خطر وقوع سقط جنین خودبه‌خودی بود.

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (۶ نوامبر ۲۰۱۵) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه‐تصادفی‌سازی شده که مصرف یک یا چند مکمل ویتامین را در دوران بارداری با دارونما (placebo)، دیگر ویتامین‌ها، عدم مصرف ویتامین یا مداخلات دیگر مقایسه کردند. مصرف مکمل‌هایی را که پیش از لقاح، حول و ‌حوش زمان بارداری یا در اوایل بارداری (کمتر از هفته ۲۰ بارداری) شروع شدند، گنجانده‌ایم.

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. کیفیت شواهد برای نتایج عددی پیامدهای موجود در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، گنجانده می‌شود.

در مجموع ۴۰ کارآزمایی (شامل ۲۷۶,۸۲۰ زن و ۲۷۸,۴۱۳ بارداری) را انتخاب کردیم که مصرف مکمل ویتامین(ها) را که پیش از هفته ۲۰ بارداری شروع شدند، ارزیابی کرده و حداقل یک پیامد اولیه را گزارش کردند که واجد شرایط این مرور بود. هشت کارآزمایی به صورت خوشه‌ای، تصادفی‌سازی شده و در مجموع داده‌هایی را برای ۲۱۷,۷۲۶ زن و ۲۱۹,۲۶۷ بارداری ارائه کردند.

تقریبا نیمی از کارآزمایی‌های وارد شده با خطر پائین سوگیری برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و پنهان‌سازی کافی شرکت‌کنندگان به گروه‌های درمان و کنترل همراه بودند.

مصرف مکمل ویتامین C

هیچ تفاوتی در خطر کل موارد سقط جنین (خطر نسبی (RR): ۱,۱۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۲ تا ۱.۴۰، هفت کارآزمایی، ۱۸,۹۴۹ زن؛ شواهد با کیفیت بالا )، سقط جنین زودرس یا دیررس (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۲۶، چهار کارآزمایی، ۱۳,۳۴۶ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ), مرده‌زایی (RR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۷۶، هفت کارآزمایی، ۲۱,۴۴۲ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ) یا عوارض جانبی مصرف مکمل ویتامین (RR: ۱,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۳.۴۱، یک کارآزمایی، ۷۳۹ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین زنان دریافت کننده ویتامین C با ویتامین E در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین C، دیده نشد. هیچ تفاوت بارزی در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده هر ترکیب دیگری از ویتامین C در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین C مشاهده نشد.

مکمل ویتامین A

هیچ تفاوتی در خطر از دست دادن کامل جنین (RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۶۶، سه کارآزمایی، ۱۶۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین )، سقط زودرس یا دیررس (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۶۲، دو کارآزمایی، ۱۳۹۷ زن، شواهد با کیفیت پائین ) یا مرده‌زایی (RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۲.۹۱، سه کارآزمایی، ۱۶۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین بین زنان دریافت کننده ویتامین A به علاوه آهن و فولات در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین A، به دست نیامد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده ترکیب دیگری از ویتامین A در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین A وجود نداشت.

مکمل مولتی‌ویتامین

شواهدی مبنی بر کاهش خطر مرده‌زایی بین زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک در مقایسه با مصرف فقط آهن و فولات به دست آمد (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۰.۹۹، ۱۰ کارآزمایی، ۷۹,۸۵۱ زن؛ شواهد با کیفیت بالا). اگرچه از دست دادن کامل جنین در زنانی که مولتی‌ویتامین را بدون اسید فولیک (RR: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۰، یک کارآزمایی، ۹۰۷ زن)، و مولتی‌ویتامین‌ها را با یا بدون ویتامین A (RR: ۰.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۹۲، یک کارآزمایی، ۱۰۷۴ زن) دریافت کردند، کمتر بود، این یافته‌ها از یک کارآزمایی با تعداد کمی از زنان به دست آمدند. هم‌چنین، آنها شامل مطالعاتی می‌شوند که گروه‌های مقایسه، زنان دریافت کننده ویتامین A یا دارونما ‌بودند، و بنابراین در تفسیر نیاز به احتیاط دارند.

هیچ تفاوتی در خطر از دست دادن کامل جنین (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۰۰، ۱۰ کارآزمایی، ۹۴,۹۴۸ زن، شواهد با کیفیت بالا ) یا سقط جنین زودرس یا دیررس (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۳، ۱۰ کارآزمایی، ۹۴,۹۴۸ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک در مقایسه با گروه‌های فقط آهن و فولات، دیده نشد.

هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده هر ترکیب دیگری از مولتی‌ویتامین در مقایسه با گروه دارونما، اسید فولیک یا ویتامین A وجود نداشت.

مکمل اسید فولیک

هیچ شواهدی دال بر تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین، سقط زودرس یا دیررس، مرده‌زایی یا ناهنجاری‌های مادرزادی بین زنانی که مکمل اسید فولیک را با یا بدون مولتی‌ویتامین و/یا آهن در مقایسه با گروه بدون اسید فولیک مصرف کردند، وجود نداشت.

مکمل ویتامین‌های آنتی‌اکسیدانی

هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بروز سقط زودرس یا دیررس بین زنان دریافت کننده آنتی‌اکسیدان در مقایسه با گروه آنتی‌اکسیدان کم به دست نیامد (RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۵.۲۹، یک کارآزمایی، ۱۱۰ زن).

مصرف هر گونه مکمل ویتامینی پیش از بارداری یا در اوایل بارداری مانع از بروز سقط جنین در زنان نمی‌شود. با این حال، شواهد نشان داد در زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک، خطر مرده‌زایی کاهش یافت. شواهد کافی برای بررسی تاثیرات ترکیبات مختلف ویتامین‌ها بر سقط جنین و پیامدهای مرتبط با آن وجود ندارد.

استراحت مطلق (strict) یا نسبی (partial) در تختخواب در بیمارستان یا در منزل معمولا برای بهبود پیامدهای بارداری به زنان با بارداری چند‐قلویی توصیه می‌شود. برای توصیه به زنان مبنی بر استراحت در تختخواب برای هر دوره زمانی، لازم است تا سیاست مربوط به اقدامات بالینی در این خصوص از سوی شواهد قابل اتکا پشتیبانی شده و بر عوارض جانبی امکان‌پذیر ناشی از ممنوعیت حرکتی طولانی‌مدت (prolonged activity restriction) فائق آید.

هدف این مرور ارزیابی اثربخشی استراحت در تختخواب در بیمارستان یا در منزل با هدف بهبود پیامدهای پری‌ناتال در زنان با بارداری چند‐قلویی است.

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (۳۰ می ۲۰۱۶)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (۳۰ می ۲۰۱۶) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده جست‌وجو کردیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مجزا و خوشه‌ای را که تاثیر استراحت مطلق یا نسبی در تختخواب در منزل یا بیمارستان را در مقایسه با عدم اعمال هیچ گونه ممنوعیت حرکتی در طول بارداری چند‐قلویی ارزیابی کرده بودند، وارد کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی آنها پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و در جداولی تحت عنوان «خلاصه‌ای از یافته‌ها» خلاصه کردیم.

شش کارآزمایی را شامل مجموع ۶۳۶ زن با بارداری دو یا چند‐قلویی (مجموع ۱۲۹۸ نوزاد) وارد مرور کردیم. تمامی کارآزمایی‌های وارد شده را برای تولید تصادفی توالی دارای خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. به استثنای یک کارآزمایی که دارای خطر سوگیری نامشخص بود، خطر تمامی کارآزمایی‌های دیگر را به لحاظ پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم.

پنج کارآزمایی (۴۹۵ زن و ۱۰۱۶ نوزاد) استراحت مطلق در تختخواب را در بیمارستان با عدم ممنوعیت حرکتی در منزل مقایسه کرده بودند. هیچ ‌گونه تفاوتی از نظر خطر زایمان بسیار زودرس (خطر نسبی (RR): ۱,۰۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۶ تا ۱.۵۸؛ پنج کارآزمایی، ۴۹۵ زن، با فرض همبستگی کامل (complete correlation) بین دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی پری‌ناتال (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۲۱؛ پنج کارآزمایی، ۱۰۱۶ نوزاد تازه متولد شده، با فرض عدم وابستگی بین دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین) و وزن پائین هنگام تولد (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۲۱؛ سه کارآزمایی، ۵۰۲ نوزاد تازه متولد شده، با فرض عدم وابستگی بین دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ تفاوتی به لحاظ خطر اندازه کوچک بدن برای سن بارداری (small‐for‐gestational age; SGA)؛ (RR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۰۱؛ دو کارآزمایی، ۲۹۳ زن، با فرض عدم وابستگی میان دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین) و پارگی نارس کیسه آب پیش از زایمان (prelabour rupture of the membrane; PPROM)؛ (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۲.۳۸؛ سه کارآزمایی، ۲۷۶ زن، شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نکردیم. با وجود این، میان استراحت مطلق در تختخواب در بیمارستان و افزایش شروع خود‌به‌خودی فرآیند زایمان (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۰۹؛ سطح معنی‌داری (P): ۰.۰۰۴؛ چهار کارآزمایی، ۴۸۸ زن) و میانگین وزن بالاتر در بدو تولد (تفاوت میانگین (MD): ۱۳۶.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۳۹.۹۲ تا ۲۳۴.۰۶؛ P = ۰.۰۰۶؛ سه کارآزمایی، ۳۱۴ زن) در مقایسه با عدم ممنوعیت حرکتی در منزل رابطه وجود داشت.

فقط یک کارآزمایی (۱۴۱ زن و ۲۸۲ نوزاد) استراحت نسبی در تختخواب را در بیمارستان با عدم ممنوعیت حرکتی در منزل مقایسه کرده بود. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت به لحاظ بروز زایمان بسیار زودرس (RR: ۲,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۶.۲۷؛ ۱۴۱ زن، با فرض همبستگی کامل میان دوقلو‌ها، شواهد با کیفیت پائین) و مورتالیتی پری‌ناتال (RR: ۴.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱۹.۳۱؛ ۲۸۲ نوزاد تازه متولد شده؛ با فرض همبستگی کامل میان دوقلو‌های ناهمسان؛ شواهد با کیفیت پائین) بین گروه مداخله و گروه کنترل وجود نداشت. وزن پائین هنگام تولد در این کارآزمایی گزارش نشده بود. هیچ تفاوتی به لحاظ خطر PPROM و SGA بین زنان گروه استراحت نسبی در تختخواب و زنان گروه کنترل به دست نیاوردیم (شواهد با کیفیت پائین). احتمال بروز هیپرتانسیون بارداری در زنانی که به استراحت نسبی در تختخواب در بیمارستان پرداخته بودند، در مقایسه با زنانی که در منزل ممنوعیت حرکتی نداشتند، کمتر بود (RR: ۰,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۰.۵۹؛ P = ۰.۰۰۰۴؛ ۱۴۱ زن).

هیچ شواهدی مبنی بر اثر استراحت مطلق یا نسبی در تختخواب در بیمارستان روی سایر پیامدهای ثانویه یافت نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هزینه‌های مداخله یا بروز عوارض جانبی را از جمله ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism) یا تاثیرات روانی‌اجتماعی گزارش نکرده بودند.

در حال حاضر شواهد برای آگاهی‌بخشی به سیاست مبنی بر استراحت روتین در تختخواب در بیمارستان یا در منزل برای زنان با بارداری چند‐قلویی کافی نیست. پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی در این خصوص، برای ارزیابی مزایا، عوارض جانبی، و هزینه‌های استراحت در تختخواب به RCTهای با مقیاس بزرگ‌ و چند‐مرکزی نیاز است.