عملکرد نادرست کاتتر (catheter)، از جمله ایجاد ترومبوز، با کاهش کفایت دیالیز، و هم‌چنین افزایش خطر باکتریمی و مورتالیتی مرتبط با کاتتر همراه است. نقش آنتی‌کوآگولانت‌ها در پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر هنوز هم جای بحث دارد.

این مرور با هدف مقایسه تاثیر تجویز پروفیلاکتیک عوامل آنتی‌کوآگولانت مختلف، محصولات، دوزها و تجویز آنها بر بروز عملکرد نادرست و سپسیس مربوط به کاتتر همودیالیز ورید مرکزی در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه (end‐stage kidney disease; ESKD) انجام شد.

از طریق برقراری ارتباط با هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌ها و با استفاده از واژگان و اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ ۷ ژانویه ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی آنتی‌کوآگولانت‌ها در مقایسه با مراقبت‌های متداول برای پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر در بیماران بزرگسال تحت همودیالیز برای ESKD پرداختند.

پیامد اولیه عبارت بود از عملکرد نادرست کاتتر که به صورت جریان خون در کاتتر معادل ۲۰۰ میلی‌لیتر/دقیقه یا کمتر تعریف شد، یا طبق تعریف نویسندگان مطالعه. پیامدهای ثانویه شامل باکتریمی مرتبط با کاتتر، مورتالیتی به هر علتی (all‐cause mortality) و حوادث خونریزی‌دهنده بودند. نسبت خطر (relative risk; RR) با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای مطالعات تکی با استفاده از مدل‌های تاثیرات تصادفی (random effects models) درون کلاس‌های درمان تجمیع شدند. آنالیزها بر اساس کلاس، و آنالیزهای زیر گروه بر اساس عوامل فردی درون کلاس‌ها انجام شدند.

تعداد ۲۷ مطالعه (۳۰۰۳ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که با میانه (median) شش ماه پیگیری شدند. مداخلات مطالعه شامل محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (۱۹ مطالعه، ۲۲۱۶ بیمار)، عوامل سیستمیک (۶ مطالعه، ۶۶۴ بیمار) و هپارین با دوز پائین یا بدون دوز (۲ مطالعه، ۱۲۳ بیمار) بودند. رایجترین درمان مقایسه، محلول مسدود کننده هپارین ۵۰۰۰ واحد بین‌المللی/میلی‌لیتر بود که در ۱۷ مطالعه استفاده شد. هیچ تاثیر قابل‌توجهی از محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۲۶)، عوامل سیستمیک (RR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۲۳)، یا هپارین با دوز کم یا بدون دوز (RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۸.۳۱) بر عملکرد نادرست کاتتر مشاهده نشد. کاهش قابل‌توجهی در بروز باکتریمی مرتبط با کاتتر با محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (RR: ۰.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۶۶) اما نه با عوامل سیستمیک (RR: ۲.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۶.۵۵) مشاهده شد اما این مساله در گزارش‌های رسیده از مطالعات هپارین با دوز پائین یا بدون دوز قابل ارزیابی نبود. هیچ تاثیر قابل‌توجهی از محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۴۳)، یا عوامل سیستمیک (RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۱.۶۵) بر مورتالیتی به هر علتی مشاهده نشد، و این موضوع در مطالعات هپارین با دوز پائین یا بدون دوز گزارش نشد. وقوع حوادث خونریزی‌دهنده فقط در هشت مطالعه گزارش شدند، از جمله فقط در ۲/۵ مطالعه در مورد وارفارین (warfarin) سیستمیک، بدون اینکه هیچ تاثیر بارزی (RR: ۱.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۲.۳۹) نشان داده شود. برای عوامل تکی، پلاسمینوژن بافت نوترکیب (recombinant tissue plasminogen; rt‐PA) تنها محلول مسدود کننده‌ای بود که بر اساس نتایج یک مطالعه منفرد موجب کاهش عملکرد نادرست کاتتر شد (RR: ۰.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۹۱). برای دیگر کلاس‌های واحد از محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین، عملکرد نادرست قابل‌توجهی از کاتتر مشاهده نشد (سیترات: RR: ۱.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۶۹؛ آنتی‌بیوتیک: RR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۷۷؛ اتانول: RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۳.۶۷). از سوی دیگر، تمام کلاس‌های فردی محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین، به جز اتانول، باکتریمی مرتبط با کاتتر را کاهش دادند (سیترات: RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۶۸؛ آنتی‌بیوتیک: RR: ۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۷۰؛ rt‐PA: RR: ۰.۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۰.۹۳؛ اتانول: RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۴.۰۵). با هر عامل فردی درون کلاس محلول‌های مسدود کننده جایگزین، هیچ تاثیر قابل‌توجهی بر مورتالیتی به هر علتی مشاهده نشد. سطح کیفیت مطالعات عمدتا در حد پائین و فاقد قدرت و توان آزمون بودند، میانگین تعداد شرکت‌کنندگان ۷۵ نفر و طول دوره مطالعه شش ماه بود. تفسیر شواهد مطالعه بیشتر به دلیل تغییر در مداخلات تست شده و نحوه گزارش‌دهی پیامد محدود شد.

مزیت خالص نسبی درمان‌های آنتی‌کوآگولانت برای پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر هم‌چنان نامطمئن است. به نظر می‌رسد که عوامل متعددی باکتریمی مرتبط با کاتتر را کاهش می‌دهند، اگرچه عدم ارزیابی واضح آسیب‌ها و محدودیت‌های کیفیت مطالعه به این معناست که این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. رویکردهای روش‌شناسی (methodology) را می‌توان برای جلوگیری از تاثیر بی‌رویه روش‌های گزارش‌دهی بر نتایج متاآنالیزهای مطالعاتی که از روش‌های گزارش‌دهی ترکیبی استفاده می‌کنند، به کار برد. انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده با کیفیت بالا، و شامل پیامدهای بی‌خطری (safety) مداخله، مورد نیاز است.

دیابت شایع‌ترین علت بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD)) است. هر دو وضعیت به‌طور شایعی با هم وجود دارند. تغییرات گلوکومتابولیک و دیالیز همزمان در دیابت و CKD منجر به ایجاد چالش کاهش گلوکز شده و خطر هیپوگلیسمی را افزایش می‌دهد. عوامل کاهنده گلوکز عمدتا در مطالعات انجام شده روی افراد مبتلا به عملکرد کلیه نزدیک به نرمال بررسی شده‌اند. توصیف دانش موجود درباره عوامل کاهنده گلوکز برای هدایت درمان مهم است.

بررسی اثربخشی و ایمنی انسولین و سایر مداخلات دارویی برای کاهش سطوح گلوکز در افراد مبتلا به دیابت و CKD.

تا ۱۲ فوریه ۲۰۱۸ از طریق برقراری ارتباط با متخصصین اطلاعات با استفاده از کلید‐واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مطالعه مروری، در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTها که به بررسی مقایسه‌های سر‐به‐سر (head‐to‐head) رژیم‌های فعال از درمان کاهنده گلوکز یا رژیم فعال در مقایسه با دارونما (placebo)/درمان استاندارد در افراد مبتلا به دیابت و CKD (نرخ فیلتراسیون گلوکومرولار برآورد شده (estimated glomerular filtration rate; eGFR) کمتر از ۶۰ mL/min/۱,۷۳ m^۲) برای ورود به مطالعه مروری، واجد شرایط مورد نظر ما بودند.

چهار نویسنده مرور به صورت مستقل از هم به ارزیابی مقبولیت مطالعات، خطر سوگیری (bias)، و کیفیت داده‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) بعد از درمان بیان شدند. عوارض جانبی به صورت اختلافات خطر (risk difference; RD) قطعی پس از درمان بیان شدند. پیامدهای بالینی دو حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.

چهل‌وچهار مطالعه (۱۲۸ رکورد، ۱۳,۰۳۶ شرکت‌کننده) وارد مطالعه مروری شدند. نه مطالعه مهارکننده‌های انتقال همزمان سدیم گلوکز‐۲ (sodium glucose co‐transporter‐۲ (SGLT۲)) را با دارونما؛ ۱۳ مطالعه مهارکننده‌های دی‌پپتیدیل پپتیداز ‐ ۴ (dipeptidyl peptidase‐۴ (DPP‐۴)) را با دارونما؛ ۲ مطالعه آگونیست‌های پپتید‐۱ شبیه گلوکاگون (glucagon‐like peptide‐۱ (GLP‐۱)) را با دارونما؛ ۸ مطالعه درمان با گلیتازون‌ها (glitazones) را با درمان بدون گلیتازون‌؛ یک مطالعه درمان با گلیناید (glinide) را با درمان بدون گلیناید؛ و ۴ مطالعه استفاده از انواع مختلف انسولین را با دوزها یا روش‌های مصرف مختلف با یکدیگر مقایسه کردند. به علاوه، ۲ مطالعه سیتاگلیپتین (sitagliptin) را با گلیپیزاید (glipizide)؛ و ۱ مطالعه هر یک از سیتاگلیپتین را با انسولین، گلیتازارها (glitazars) را با پیوگلیتازون (pioglitazone)، ویلداگلیپتین (vildagliptin) با سیتاگلیپتین (sitagliptin)، لیناگلیپتین (linagliptin) را با ووگلیبوز (voglibose)، و آلبیگلوتاید (albiglutide) را با سیتاگلیپتین مقایسه کردند. بیشتر مطالعات به دلیل سوگیری در تامین مالی و ریزش نمونه (attrition bias) خطر بالایی از سوگیری داشته و با خطر نامشخص بودن سوگیری تشخیص روبه‌رو بودند.

مهارکننده‌های SGLT۲ در مقایسه با دارونما، احتمالا HbA۱c؛ (۷ مطالعه؛ ۱۰۹۲ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۲۹‐%؛ ۰.۳۸‐ تا ۰.۱۹‐، (۳.۲‐ میلی‌مول/لیتر، ۴.۲‐ تا ۲.۲‐؛ I^۲ = ۰%)، قند خون ناشتا (FBG) (۵ مطالعه؛ ۸۵۵ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۴۸‐ میلی‌مول/لیتر؛ ۰.۷۸‐ تا ۰.۱۹‐؛ I^۲ = ۰%)، فشار خون سیستولیک (BP) (۷ مطالعه؛ ۱۱۹۸ شرکت‌کننده: MD؛ ۴,۶۸‐ میلی‌متر جیوه؛ ۶.۶۹‐ تا ۲.۶۸‐؛ I^۲ = ۴۰%)، فشار خون دیاستولیک (BP) (۶ مطالعه؛ ۱۱۴۲ شرکت‌کننده: MD؛ ۱,۷۲‐ میلی‌متر جیوه، ۲.۷۷‐ تا ۰.۶۶‐؛ I^۲ = ۰%)، نارسایی قلبی (۳ مطالعه، ۲۵۱۹ شرکت‌کننده: RR: ۰,۵۹؛ ۰.۴۱ تا ۰.۸۷؛ I^۲= ۰%) و هیپرکالمی (۴ مطالعه؛ ۲۷۸۸ شرکت‌کننده: RR: ۰,۵۸؛ ۰.۴۲ تا ۰.۸۱؛ I^۲ = ۰%) را کاهش می‌دهد؛ اما احتمالا عفونت‌های تناسلی (۷ مطالعه؛ ۳۰۸۶ شرکت‌کننده: RR: ۲,۵۰؛ ۱.۵۲ تا ۴.۱۱؛ I^۲ = ۰%) و کراتینین (۴ مطالعه؛ ۸۴۸ شرکت‌کننده: MD؛ ۳,۸۲ میکرومول/لیتر؛ ۱.۴۵ تا ۶.۱۹؛ I^۲ = ۱۶%) را افزایش می‌دهد (تمامی اثرات مبتنی بر شواهدی با قطعیت متوسط). مهارکننده‌های SGLT۲ ممکن است وزن (۵ مطالعه؛ ۱۰۲۹ شرکت‌کننده: MD؛ ۱,۴۱‐ کیلوگرم؛ ۱.۸‐ تا ۱.۰۲‐؛ I^۲ = ۲۸%) و آلبومینوری (MD؛ ۸,۱۴‐ میلی‌گرم/میلی‌مول کراتینین؛ ۱۴.۵۱‐ تا ۱.۷۷‐؛ I^۲ = ۱۱%؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند. مهارکننده‌های SGLT۲ ممکن است تاثیری کوچک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، هیپوگلیسمی، آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) و عفونت مجاری ادراری (شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. اینکه مهارکننده‌های SGLT۲ تاثیری روی مرگ‌ومیر، بیماری کلیوی مرحله آخر (end‐stage kidney disease; ESKD)، هیپوولمی، شکستگی‌ها، کتواسیدوز دیابتی، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی دارد یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

مهارکننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با دارونما ممکن است HbA۱c؛ (۷ مطالعه، ۸۶۷ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۶۲‐%؛ ۰.۸۵‐ تا ۰.۳۹‐؛ (۶.۸‐ میلی‌مول/لیتر)؛ ۹.۳‐ تا ۴.۳‐؛ I^۲ = ۵۹%) را کاهش دهد اما ممکن است تاثیری کوچک یا عدم تاثیر روی FBG (شواهد با قطعیت پائین) بگذارند. مهارکننده‌های DPP‐۴ احتمالا دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (۲ مطالعه، ۵۸۹۷ شرکت‌کننده: RR: ۰,۹۳؛ ۰.۷۷ تا ۱.۱۱؛ I^۲ = ۰%) و وزن (۲ مطالعه، ۲۱۰ شرکت کننده: MD؛ ۰,۱۶ کیلوگرم؛ ۰.۵۸‐ تا ۰.۹۰؛ I^۲ = ۲۹%؛ شواهد با قطعیت متوسط) باشند. مهارکننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با دارونما ممکن است اثر کوچکی روی نارسایی قلبی، عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی، و نارسایی کبدی (شواهد با قطعیت پائین) داشته یا اصلا تاثیری نداشته باشند. اینکه مهارکننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با دارونما روی eGFR، هیپوگلیسمی، پانکراتیت، سرطان پانکراس، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی اثرگذار هستند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

آگونیست‌های GLP‐۱ در مقایسه با دارونما، احتمالا HbA۱c؛ (۷ مطالعه؛ ۸۶۷ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۵۳‐%؛ ۱.۰۱‐ تا ۰.۰۶ (۵.۸‐ میلی‌مول/لیتر؛ ۱۱.۰‐ تا ۰.۷‐؛ I^۲ = ۴۱%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و وزن (شواهد با قطعیت پائین) را کاهش می‌دهند. آگونیست‌های GLP‐۱ ممکن است اثر کوچکی روی EGFR، هیپوگلیسمی، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی (شواهد با قطعیت پائین) داشته یا اصلا اثری نداشته باشند. اینکه آگونیست‌های GLP‐۱ منجر به کاهش FBG، افزایش نشانه‌های مربوط به دستگاه گوارش، یا تاثیرگذاری روی خطر پانکراتیت شوند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

اینکه گلیتازون‌ها در مقایسه با دارونما روی HbA۱c؛ FBG، مرگ‌ومیر، وزن بدن و خطر بروز هپیوگلیسمی اثرگذار هستند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

سیتاگلیپتین در مقایسه با گلیپیزاید احتمالا هیپوگلیسمی را کاهش می‌دهد (۲ مطالعه؛ ۵۵۱ شرکت‌کننده: RR: ۰,۴۰؛ ۰.۲۳ تا ۰.۶۹؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با قطعیت متوسط). سیتاگلیپین در مقایسه با گلیپیزاید ممکن است دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی HbA۱c؛ FBG، وزن بدن و eGFR باشند (شواهد با قطعیت پائین). اینکه سیتاگلیپتین در مقایسه با گلیپیزاید روی مرگ‌ومیر یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی اثرگذار است یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در رابطه با انواع، دوزها و روش‌های مختلف استفاده از انسولین و سایر مقایسه‌های سر‐به‐سر فقط مطالعات تکی در دسترس بودند، بنابراین نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری‌ای از آنها به عمل آورد.

شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی عوامل کاهنده گلوکز در دیابت و CKD محدود است. مهارکننده‌های SGLT۲ و آگونیست‌های GLP‐۱ احتمالا برای کاهش گلوکز خون سودمند بوده و مهارکننده‌های DPP‐۴ ممکن است برای کاهش گلوکز سودمند باشند. به علاوه، مهارکننده‌های SGLT۲ احتمالا BP، نارسایی قلبی، و هیپرکالمی را کاهش داده، اما عفونت‌های ژنیتال را افزایش و کراتینین را به میزان اندکی افزایش می‌دهد. پروفایل ایمنی برای آگونیست‌های GLP‐۱ با عدم قطعیت همراه است. هیچ‌گونه نتیجه‌گیری بیش‌تری درباره سایر گروه‌های عوامل کاهنده گلوکز شامل انسولین نمی‌توان به عمل آورد. برای کمک به هدایت انتخاب‌های درمانی در جهت کاهش گلوکز در دیابت و CKD به انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا نیاز است.