جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
استفاده از درن‌های (drain) جراحی یک رویکرد بسیار رایج پس از جراحی پانکراس است. نقش درناژهای پروفیلاکتیک شکمی (prophylactic abdominal drainage) در کاهش عوارض پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس بحث‌برانگیز است. این سومین به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شده و به مزایای نامشخص درناژ پیشگیرانه شکم در جراحی پانکراس پرداخت.
ارزیابی مزایا و مضرات درناژ روتین شکمی پس از جراحی پانکراس، مقایسه تاثیرات انواع مختلف درن‌های جراحی، و ارزیابی زمان بهینه برای خارج کردن درن.
در این مرور به‌روز شده، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (Chinese Biomedical Literature Database; CBM) را در ۰۸ فوریه ۲۰۲۱ دوباره جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه درناژ شکمی در برابر عدم‐استفاده از آن در افراد تحت جراحی پانکراس پرداختند. هم‌چنین مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که انواع مختلف درن‌ها و برنامه‌های مختلف را برای خارج کردن درن در افراد تحت جراحی پانکراس مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به شناسایی مطالعات برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها، و بررسی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از Review Manager ۵ نسبت به انجام متاآنالیز اقدام کردیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو‐حالتی و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. برای تمامی تجزیهوتحلیلها، از مدل اثرات‐تصادفی (random‐effects model) استفاده شد. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد پیامدهای مهم استفاده کردیم.
در مجموع، نه RCT را با مجموع ۱۸۹۲ شرکت‌کننده شناسایی کردیم.
استفاده از درن در برابر عدم‐استفاده از آن
چهار RCT را شامل ۱۱۱۰ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی بین گروه درناژ (N = ۵۶۰) و عدم‐استفاده از درناژ (N = ۵۵۰) تقسیم شدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استفاده از درن ممکن است مورتالیتی ۹۰‐روز را کاهش دهد (RR: ۰,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۰.۹۰؛ دو مطالعه، ۴۷۸ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که استفاده از درن در مقایسه با عدم‐استفاده از آن ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی ۳۰‐روز (RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۱.۹۹؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده)، نرخ عفونت زخم (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۴۱؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده)، طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ ۰.۱۴‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹‐ تا ۰.۵۱؛ سه مطالعه، ۸۷۶ شرکت‌کننده)، نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: ۱.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۲۳؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده) و کیفیت زندگی (۱۰۵ امتیاز در مقابل ۱۰۴ امتیاز؛ اندازه‌گیری شده با پرسشنامه کیفیت زندگی ویژه پانکراس (مقیاس ۰ تا ۱۴۴، مقادیر بالاتر نشان‌دهنده کیفیت بهتر زندگی)؛ یک مطالعه، ۳۹۹ شرکت‌کننده) شود. هیچ گونه عارضه مرتبط با درن در گروه درناژ رخ نداد (۰.۲%). شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که استفاده از درن احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موربیدیتی می‌شود (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۱۳؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده). شواهد پیرامون تاثیر استفاده از درن بر نرخ عفونت داخل‐شکمی (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۸۰؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نیاز به دریافت مداخلات رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۱.۸۷؛ سه مطالعه، ۶۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
درن فعال در مقابل غیر‐فعال
دو RCT را شامل ۳۸۳ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی در گروه درن فعال (N = ۱۹۴) و درن غیر‐فعال (N = ۱۸۹) قرار داده شدند. شواهد در مورد تاثیر درن فعال در مقایسه با درن غیر‐فعال بر مورتالیتی ۳۰‐روز (RR: ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۵.۰۶؛ دو مطالعه، ۳۸۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت داخل‐شکمی (RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۳.۶۶؛ دو مطالعه، ۳۲۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت زخم (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۹۰؛ دو مطالعه، ۳۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۷۷؛ دو مطالعه، ۳۸۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مدت بستری در بیمارستان (MD؛ ۰.۷۹‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۶۳‐ تا ۱.۰۴؛ دو مطالعه، ۳۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: ۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۱.۸۳؛ دو مطالعه، ۳۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. هیچ عارضه مربوط به درن در هر دو گروه وجود نداشت.
خارج کردن زودهنگام درن در مقابل دیرهنگام درن
سه RCT شامل ۳۹۹ شرکت‌کننده با خطر پائین بروز فیستول پانکراس پس از جراحی پانکراس وارد شدند که بیماران را به صورت تصادفی در گروه خروج زودهنگام درن (N =۲۰۰) و گروه خروج دیرهنگام درن (N = ۱۹۹) قرار دادند. شواهد در مورد تاثیر برداشتن زودهنگام درن در مقایسه با خروج دیرهنگام آن بر مورتالیتی ۳۰‐روز (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۵.۴۵؛ سه مطالعه، ۳۹۹ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت زخم (RR: ۱.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۳.۸۵؛ دو مطالعه، ۲۸۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هزینه‌های بیمارستان (SMD: ‐۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹‐ تا ۰.۱۴؛ دو مطالعه، ۲۵۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نیاز به دریافت روش‌های باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۲.۱۰؛ سه مطالعه، ۳۹۹ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و نیاز به دریافت روش‌های رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۴.۷۹؛ یک مطالعه، ۱۴۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. ما دریافتیم که خروج زودهنگام درن ممکن است نرخ عفونت داخل شکمی (RR: ۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۰.۸۹؛ دو مطالعه، ۲۸۵ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی (RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۸۱؛ دو مطالعه، ۲۵۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ ۲.۲۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۵۲‐ تا ۰.۸۷‐؛ سه مطالعه، ۳۹۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. هیچ یک از مطالعات بروز عوارض مرتبط با درن را گزارش نکردند.
استفاده از درن پس از جراحی پانکراس
سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از درن (drain) می‌تواند عوارض پس از جراحی را پس از انجام جراحی پانکراس کاهش دهد؟
پیشینه
استفاده از درن‌های (drain) جراحی یک رویکرد بسیار رایج پس از جراحی پانکراس است. با وجود این، نقش درن در کاهش عوارض پس از جراحی پانکراس (تحت عنوان عوارض پس از جراحی) بحث‌برانگیز است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا فوریه ۲۰۲۱ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تا فوریه ۲۰۲۱ برای یافتن همه مطالعات مرتبط و با روش انجام خوب، به جست‌وجو پرداختیم. نه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (آزمایشی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی بین دو یا چند مداخله تخصیص داده می‌شوند، به طوری که احتمالا مداخله کنترل یا عدم‐مداخله را دربرگرفته، و نتایج مقایسه می‌شوند) را وارد مرور کردیم. نه مطالعه، ۱۸۹۲ شرکت‌کننده‌ای را وارد کردند که تحت جراحی پانکراس قرار گرفتند. چهار مطالعه از این نه مطالعه، ۱۱۱۰ شرکت‌کننده را برای استفاده از درن (تعداد شرکت‌کنندگان = ۵۶۰) یا عدم‐استفاده از آن (N = ۵۵۰) تصادفی‌سازی کردند. دو مطالعه ۳۸۳ شرکت‌کننده را برای استفاده از درن فعال (درن‌ها با فشار ساکشن پائین یا بالا؛ N = ۱۹۴) و درن غیر‐فعال (درن‌های بدون ساکشن؛ N = ۱۸۹) تصادفی‌سازی کردند. سه مطالعه ۳۹۹ شرکت‌کننده را با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی (ارتباط غیر‐طبیعی میان پانکراس و دیگر اندام‌ها به دلیل نشت شیره پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی از مجاری آسیب‌دیده پانکراتیک) به خارج کردن زودهنگام درن (N = ۲۰۰) یا خارج کردن دیرهنگام آن (N = ۱۹۹) به صورت تصادفی اختصاص دادند.
منابع تامین مالی مطالعه
پنج مورد از نه مطالعه وارد شده با کمک‌های مالی غیر‐تجاری تامین شدند. دو مطالعه کمک مالی دریافت نکردند. دو مطالعه دیگر منابع مالی خود را گزارش ندادند.
نتایج کلیدی
استفاده از درن ممکن است مرگ‌ومیر را در ۹۰ روز کاهش دهد. شواهد نشان می‌دهد که استفاده از درن در مقایسه با عدم‐استفاده از آن، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر در ۳۰ روز، عفونت زخم، طول مدت بستری در بیمارستان، نیاز به دریافت روش‌های باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی و کیفیت زندگی شود. یک عارضه مرتبط با درن (آسیب‌دیدگی لوله درناژ) در گروه استفاده از درن رخ داد (۰,۲%). استفاده از درن احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض کلی شد. مطمئن نیستیم استفاده از درن عفونت‌های شکمی، و نیاز به دریافت مداخلات رادیولوژیکی بیشتر را برای مدیریت عوارض پس از جراحی کاهش می‌دهد یا خیر. شواهد در مورد تاثیر درن فعال در مقایسه با درن غیر‐فعال بر مرگ‌ومیر در ۳۰ روز، عفونت در شکم، عفونت زخم، عوارض کلی، طول مدت بستری در بیمارستان، و نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی بسیار نامشخص بود. هیچ عارضه مربوط به درن در هر دو گروه وجود نداشت.
شواهد در مورد تاثیر خارج کردن زودهنگام درن بر مرگ‌ومیر در ۳۰ روز، عفونت زخم، هزینه‌های بیمارستان، و نیاز به دریافت پروسیجرهای باز یا رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی بسیار نامشخص بود. ما دریافتیم که خارج کردن زودهنگام درن ممکن است عفونت‌های شکم، عوارض کلی، و طول مدت بستری را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامشخص بود. هیچ یک از مطالعات بروز عوارض مرتبط با درن را گزارش نکردند. مشخص نیست که استفاده روتین از درن در مقایسه با عدم‐استفاده از آن تاثیری بر مرگ‌ومیر در ۳۰ روز یا عوارض پس از جراحی داشته یا خیر. استفاده روتین از درن در مقایسه با عدم‐استفاده از آن ممکن است مرگ‌ومیر را در ۹۰ روز کاهش دهد. شواهد در مورد تاثیر درن فعال در مقایسه با درن غیر‐فعال بر مرگ‌ومیر ۳۰ روز یا عوارض پس از جراحی بسیار نامشخص است. به نظر می‌رسد خارج کردن زودهنگام درن در مقایسه با درآوردن دیرهنگام آن، باعث کاهش عفونت در ناحیه شکم، عوارض کلی، طول مدت بستری در بیمارستان برای افرادی با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی می‌شود، اما شواهد بسیار نامشخص است.
قطعیت شواهد
هر نه مطالعه دارای نقاط ضعفی بودند که به‌طور بالقوه قابلیت اطمینان نتایج را تحت تاثیر قرار دادند. در مجموع، قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۱۴ RCT را در این مرور گنجاندیم که شامل ۱۹۸۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند، و استفاده از سیلانت فیبرین را در برابر عدم استفاده از آن برای مکان‌های مختلف مقایسه کردند: تقویت بسته ماندن استامپ (هشت کارآزمایی)، تقویت آناستوموز پانکراس (پنج کارآزمایی)، یا انسداد مجرای اصلی پانکراس (دو کارآزمایی). شش RCT در مراکز تکی؛ دو مورد در مراکز دوگانه؛ و شش مورد در مراکز چندگانه انجام شدند. یک RCT در استرالیا؛ یک مورد در اتریش؛ دو مورد در فرانسه؛ سه مورد در ایتالیا؛ یک مورد در ژاپن؛ دو مورد در هلند؛ دو مورد در کره جنوبی؛ و دو مورد در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از ۵۰,۰ تا ۶۶.۵ سال متغیر بود. همه RCTها با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس پس از انجام پانکراتکتومی دیستال
هشت RCT را که شامل ۱۱۱۹ شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم: ۵۵۹ شرکت‌کننده پس از انجام پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy)به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۵۶۰ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF (خطر نسبی (RR): ۰,۹۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۳ تا ۱.۲۱؛ ۵ مطالعه، ۱۰۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و موربیدیتی کلی پس از جراحی ( RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۴۸؛ ۴ مطالعه، ۸۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۹۹ نفر (۱۵۵ تا ۲۵۶ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۲۱۲ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که از هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (نسبت شانس (OR) پتو: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۱.۲۹؛ ۷ مطالعه، ۱۰۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و طول کل مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): ۰.۹۹ روز، ۹۵% CI؛ ۱.۸۳‐ تا ۳.۸۲؛ ۲ مطالعه، ۳۷۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است نرخ جراحی مجدد را اندکی کاهش دهد (RR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۹۰؛ ۳ مطالعه، ۶۲۳ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی جدی در پنج مطالعه (۷۳۲ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت آناستوموز پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی
پنج RCT را با مجموع ۵۱۹ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۲۴۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۲۷۱ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF (RR: ۱,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۲.۴۸؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱.۰۶؛ ۵ مطالعه، ۵۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به جراحی مجدد (RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۶۶؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هزینه کلی بیمارستان (MD؛ ۱۴۸۹.۰۰‐ دلار آمریکا؛ ۹۵% CI؛ ۳۲۵۶.۰۸‐ تا ۲۷۸.۰۸؛ ۱ مطالعه، ۱۲۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۳۰ نفر (۷۰ تا ۲۴۰ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۹۷ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت هم در موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۱۹؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) هم در کل مدت زمان بستری در بیمارستان (MD: ‐۰.۳۳ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۰‐ تا ۱.۶۳؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. عوارض جانبی جدی در دو مطالعه (۱۹۴ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی
دو RCT را شامل ۳۵۱ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۱۸۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی به‌طور تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۱۶۳ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۳.۱۳؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۰۲؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ جراحی مجدد (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۴۱؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان شود (میانه (median): ۱۶ تا ۱۷ روز در برابر ۱۷ روز؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). بروز عوارض جانبی جدی فقط در یک مطالعه گزارش شد (۱۶۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین): بیشتر شرکت‌کنندگانی که از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس استفاده کردند، در دوره پیگیری سه ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت فیبرین در برابر ۱۰.۸% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۹ شرکت‌کننده) و دوره پیگیری ۱۲ ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت فیبرین در برابر ۱۴.۵% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۱۲ شرکت‌کننده) مبتلا به دیابت ملیتوس شدند. این مطالعات POPF، کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.
آیا چسب جراحی از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی (نشت مایع از پانکراس) پیشگیری کرده و باعث افزایش میزان بهبودی پس از جراحی می‌شود؟
پیام‌های کلیدی
‐ چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی، در افرادی که تحت برداشتن دم پانکراس قرار می‌گیرند، ایجاد کند.
‐ ما نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در افرادی که تحت برداشتن سر پانکراس قرار می‌گیرند، دارد یا خیر.
‐ هم‌چنین نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر در افرادی که تحت هر یک از این جراحی‌های پانکراس قرار می‌گیرند، بر جای می‌گذارد یا خیر.
فیستول پانکراس پس از جراحی چیست؟
فیستول پانکراس پس از جراحی یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی است که ممکن است به دنبال انجام جراحی ماژور برای درمان سرطان یا التهاب پانکراس ایجاد شود. پانکراس یک غده گوارشی است که پشت قسمت فوقانی معده قرار دارد. فیستول زمانی رخ می‌دهد که استامپ پانکراس یا اتصال مجدد میان پانکراس و روده مجاور به درستی بهبود نمی‌یابد و باعث نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت شکمی می‌شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد.
از این امر چگونه پیشگیری می‌شود؟
«چسب» جراحی (surgical glue) ‐ که به آن «چسب بافت جراحی» نیز می‌گویند ‐ محصولی است که از خون انسان یا حیوان گرفته شده و برای بستن زخم‌ها و کمک به کنترل خونریزی در جراحی‌های مختلف استفاده می‌شود. چسب جراحی در سال‌های اخیر برای پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس استفاده شده است. با این حال، اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن در این نوع جراحی هنوز نامطمئن است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از چسب در پیشگیری از فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس در هر شرایط مراقبتی موثر است یا خیر. به موارد زیر نگاه کردیم:
‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ وجود هرگونه تاثیرات مضر یا ناخواسته؛
‐ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده؛
‐ هزینه بیمارستان؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از چسب جراحی را با عدم استفاده از آن در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در مجموع، ۱۴ مطالعه را با ۱۹۸۹ شرکت‌کننده پیدا کردیم. مطالعات را به سه گروه مقایسه تقسیم کردیم، زیرا افراد در این مطالعات تحت سه نوع مختلف جراحی پانکراس قرار گرفتند که به کاربردهای مختلفی از چسب جراحی نیاز داشتند.
مقایسه ۱
تعداد ۸ مطالعه را با ۱۱۱۹ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت عمل برداشتن «دم (tail)» پانکراس قرار گرفتند. در این عمل، چسب جراحی به منظور استامپ پانکراس استفاده شد. در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:
‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ کلی عوارض.
چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن ممکن است نرخ نیاز به جراحی بیشتر را تا حدودی کاهش دهد. هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مطالعات وجود نداشت. با این حال، نمی‌دانیم که استفاده از آن تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.
این ۸ مطالعه در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده و هزینه بیمارستان گزارشی را ارائه نکردند.
مقایسه ۲
تعداد ۵ مطالعه را با ۵۱۹ شرکت‌کننده یافتیم که تحت جراحی برداشتن «سر (head)» پانکراس قرار گرفتند. در این جراحی، جراحان میان استامپ پانکراس و روده کوچک اتصال ایجاد می‌کنند، و برای تقویت این اتصال از چسب جراحی استفاده می‌شود. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ هزینه بیمارستان.
در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.
هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مقایسه وجود نداشت. این مطالعات در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.
مقایسه ۳
دو مطالعه را با ۳۵۱ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت برداشتن «سر» پانکراس قرار گرفتند، و از چسب جراحی برای مهر و موم کردن مجرای اصلی پانکراس استفاده شد. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر.
چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است بروز تاثیرات ناخواسته (دیابت ملیتوس) را برای این بیماران افزایش دهد. هم‌چنین، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان ایجاد می‌کند.
این دو مطالعه در مورد نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی، هزینه بیمارستان، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند، و همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد موضوعات مورد نظر ارائه نکردند. برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج پیامدها وجود ندارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای دستیابی به مطالعاتی که تا مارچ ۲۰۲۳ منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
تعداد ۱۰ RCT را وارد کردیم که در مجموع ۱۶۲۹ شرکت‌کننده را ثبت‌نام کردند. ویژگی‌های همه مطالعات با الزامات مقایسه دو نوع بازسازی جراحی پس از پانکراتودئودنکتومی مطابقت داشتند. همه مطالعات بروز فیستول پانکراس پس از جراحی (عارضه اصلی) و مورتالیتی پس از جراحی را گزارش کردند.
به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده در سطح بالا بود؛ فقط یک مطالعه دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی شد.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین PJ و PG در خطر کلی بروز فیستول پانکراس پس از جراحی وجود داشت (PJ: %۲۴,۳؛ PG: %۲۱.۴؛ RR: ۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۶۲؛ ۷ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). گنجاندن مطالعاتی که بروز فیستول پانکراس مهم از نظر بالینی را به وضوح متمایز کردند، باعث شد در مورد اینکه PJ خطر بروز فیستول پانکراس را در مقایسه با PG بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن باشیم (۱۹.۳% در برابر ۱۲.۸%؛ RR: ۱.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۲.۴۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). PJ در مقایسه با PG احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مورتالیتی پس از جراحی ایجاد می‌کند (۳.۹% در برابر ۴.۸%؛ RR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۳۴؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که PJ ممکن است تفاوت کمی با PG از نظر طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ ۱,۰۴ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸‐ تا ۳.۲۷؛ ۴ مطالعه، N = ۵۰۲) یا خطر نیاز به مداخله مجدد جراحی (۱۱.۶% در برابر ۱۰.۳%؛ RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۶۱؛ ۷ مطالعه، N = ۱۲۶۳) داشته باشد. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که تفاوت کمی بین PJ و PG از نظر خطر هرگونه عارضه جراحی وجود دارد (۴۶.۵% در برابر ۴۴.۵%؛ RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۸؛ ۹ مطالعه، N = ۱۵۱۳). PJ ممکن است خطر خونریزی پس از جراحی را تا حدودی بهبود بخشد (۹.۳% در برابر ۱۳.۸%؛ RR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۳؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ۸ مطالعه، N = ۱۳۸۶)، اما می‌تواند خطر تشکیل آبسه داخل شکمی را کمی بدتر کند (۱۴.۷% در برابر ۸.۰%؛ RR: ۱.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۲.۸۱؛ ۷ مطالعه، N = ۱۱۲۱؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد (N = ۳۲۰)؛ PG نسبت به PJ ممکن است برخی از پارامترهای کیفیت زندگی را بهبود بخشد (شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای داده‌های آنالیز هزینه را گزارش نکرد.
اتصال به ژژونوم (jejunum) در برابر اتصال به معده برای بازسازی استامپ پانکراس به دنبال انجام پانکراتیکودئودنکتومی (جراحی «ویپل» (Whipple))
سوال مطالعه مروری
آیا پانکراتیکوگاستروستومی ((pancreaticogastrostomy; PG)، جراحی برای اتصال پانکراس به معده) نسبت به پانکراتیکوژژونوستومی ((pancreaticojejunostomy; PJ)، جراحی برای اتصال پانکراس به روده) از نظر میزان بروز فیستول پانکراس پس از جراحی پس از «ویپل» (یک جراحی بزرگ دربرگیرنده پانکراس، دئودنوم (duodenum) و دیگر اندام‌ها) بهتر است؟
پیشینه
پانکراتودئودنکتومی (جراحی «ویپل») یک پروسیجر جراحی برای درمان بیماری‌های (اغلب سرطان) سر پانکراس و گاهی اوقات دئودنوم است. در جراحی ویپل، پانکراس از روده جدا شده و سپس دوباره متصل می‌شود تا شیره پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی بتواند وارد سیستم گوارشی شود. یک عارضه شایع پس از جراحی ویپل، بروز فیستول پانکراس است و زمانی رخ می‌دهد که اتصال مجدد به درستی بهبود نیابد و منجر به نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت‌های شکمی شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد. PJ و PG پروسیجرهای جراحی هستند که اغلب برای بازسازی استامپ پانکراس پس از جراحی ویپل استفاده می‌شوند و هر دوی این پروسیجرها با نرخ غیر قابل اغماض بروز فیستول پانکراس پس از جراحی روبه‌رو هستند. مشخص نیست که کدام پروسیجر عملکرد بهتری دارد.
تاریخ جست‌وجو
تا سپتامبر ۲۰۱۶ به جست‌وجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد ۱۰ مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (۱۶۲۹ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که PJ و PG را در افرادی که مقایسه کردند که تحت جراحی ویپل قرار گرفتند. ویژگی‌های مطالعات برای امکان‌پذیر ساختن و مقایسه برنامه‌ریزی شده بین دو تکنیک جراحی کافی بودند. پیامدهای اولیه، فیستول پانکراس و مرگ‌ومیر بیماران بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت بستری، مداخله مجدد جراحی، عوارض کلی، خونریزی، آبسه شکمی، کیفیت زندگی و هزینه‌ها.
نتایج کلیدی
نتوانستیم نشان دهیم که یک پروسیجر جراحی بهتر از دیگری است. PJ نسبت به PG ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ کلی فیستول پانکراس پس از جراحی (PJ: %۲۴,۳؛ PG: %۲۱.۴)، مدت زمان بستری در بیمارستان، یا نیاز به مداخله مجدد جراحی (۱۱.۶% در برابر ۱۰.۳%) ایجاد کند. فقط هفت مطالعه فیستول پانکراس با اهمیت بالینی را که نیاز به تغییر در مدیریت درمانی بیمار داشت، به وضوح متمایز کردند. ما مطمئن نیستیم که PJ خطر فیستول پانکراس با اهمیت بالینی را در مقایسه با PG بهبود می‌بخشد (۱۹.۳% در برابر ۱۲.۸%). PJ در مقایسه با PG احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ مرگ‌ومیر (۳.۹% در برابر ۴.۸%) یا عوارض (۴۶.۵% در برابر ۴۴.۵%) ایجاد می‌کند. خطر خونریزی پس از جراحی در شرکت‌کنندگانی که تحت PJ قرار گرفتند تا حدودی کمتر از افرادی بود که تحت PG قرار داشتند (۹.۳% در برابر ۱۳.۸%)، اما به نظر می‌رسد که این مزیت با خطر بالاتر ایجاد آبسه شکمی در شرکت‌کنندگان تحت PJ متعادل می‌شود (۱۴.۷% در برابر ۸.۰%). فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد؛ PG ممکن است در برخی از پارامترهای کیفیت زندگی بهتر از PJ باشد. داده‌های مربوط به هزینه مداخله در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات دارای نواقصی در کیفیت روش‌شناسی (methodology)، گزارش‌دهی، یا هر دو، بودند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که در ۲۰۱۳ منتشر شد. جراحی لاپاروسکوپی (laparoscopic surgery) در حال حاضر به طور گسترده‌ای برای درمان بیماری‌های متنوع شکمی استفاده می‌شود. در حال حاضر، دی‌اکسید کربن (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورد استفاده برای دمیدن (insufflation) به داخل حفره شکمی (پنوموپریتونئوم (pneumoperitoneum)) است. اگرچه دی‌اکسید کربن اکثر الزامات مربوط به پنوموپریتونئوم را فراهم می‌کند، جذب این گاز ممکن است با بروز حوادث جانبی رابطه داشته باشد. احتمال تجربه عوارض و حوادث جانبی قلبی‌عروقی (cardiopulmonary)، برای مثال هیپرکاپنی (hypercapnia) و اسیدوز (acidosis)، در افراد با خطر بی‌حسی بالا بیشتر است، که در این صورت باید از طریق هیپرونتیلاسیون (hyperventilation) از بروز چنین حالتی جلوگیری شود. بنابراین سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای دی‌اکسید کربن برای ایجاد پنوموپریتونئوم مطرح شده‌اند.
نه RCT، را شامل ۵۱۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده که به مقایسه گازهای مختلف برای ایجاد پنوموپریتونئوم پرداخته بودند وارد مرور کردیم: نیتروزاکسید (سه کارآزمایی)، هلیوم (پنج کارآزمایی)، یا هوای اتاق (یک کارآزمایی) با دی‌اکسید کربن مقایسه شده بودند.
سه کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای پنوموپریتونئوم به صورت تصادفی برای دریافت نیتروزاکسید (۱۰۰ شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (۹۶ شرکت‌کننده) تقسیم کرده بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبودند. شواهد برای تعیین تاثیرات نیتروزاکسید و دی‌اکسید کربن بر عوارض قلبی‌عروقی (RR: ۲,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱۰.۴۳؛ دو مطالعه؛ ۱۴۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا موربیدیتی ناشی از جراحی (RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۵.۷۱؛ دو مطالعه؛ ۱۴۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبودند. هیچ گونه حوادث جانبی جدی مربوط به هریک از گازهای نیتروزاکسید یا دی‌اکسید کربن در ایجاد پنوموپریتونئوم وجود نداشت (سه مطالعه؛ ۱۹۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما نتوانستیم داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی (۱۴۰ شرکت‌کننده) را که هریک به طور جداگانه نشان دهنده نمرات درد پائین‌تری (تفاوتی در حدود یک نمره آنالوگ بصری در مقیاس ۱ تا ۱۰ با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر) برای نیتروزاکسید در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقاطع زمانی متنوعی در اولین روز پس از جراحی بودند، تجمیع کنیم و از این رو شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
چهار کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم برای دریافت هلیوم (۶۹ شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (۷۵ شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرده بودند و یک کارآزمایی شامل ۳۳ شرکت‌کننده تعداد شرکت‌کنندگان را در هر گروه بیان نکرده بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبودند. شواهد برای تعیین تاثیرات هلیوم یا دی‌اکسید کربن بر عوارض قلبی‌عروقی (RR: ۱,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۶.۱۲؛ سه مطالعه؛ ۱۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نمرات درد (نمره آنالوگ بصری در مقیاس ۱ تا ۱۰ با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر؛ MD: ۰.۴۹ سانتی‌متر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ ‐ تا ۱.۲۶؛ دو مطالعه؛ ۱۰۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبود. برای ایجاد پنوموپریتونئوم با گاز هلیوم سه حادثه جانبی جدی (آمفیزم زیر‐جلدی (subcutaneous emphysema)) وجود داشت (سه مطالعه؛ ۱۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم برای دریافت هوای اتاق (۷۰ شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (۷۶ شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرده بود. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری نامشخص بود. در ایجاد پنوموپریتونئوم هیچ گونه حوادث قلبی‌عروقی یا حادثه جانبی جدی که منتسب به هریک از هوای اتاق یا دی‌اکسید کربن باشد، وجود نداشت (شواهد مربوط به هر دو پیامد دارای کیفیت بسیار پائینی بودند). در ایجاد پنوموپریتونئوم، شواهد حاکی از پائین‌تر بودن هزینه‌های بیمارستانی و درد کاهش یافته در طول روز اول پس از جراحی به نفع هوای اتاق در مقایسه با دی‌اکسید کربن بود (تفاوتی در حدود یک نمره آنالوگ بصری در مقیاس ۱ تا ۱۰ با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر، که به صورت شواهد با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد).
کیفیت شواهد حاضر بسیار پائین است. تاثیرات نیتروزاکسید و هلیوم در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقایسه با دی‌اکسید کربن نامطمئن است. شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی با حجم نمونه کوچک حاکی از آن است که هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم ممکن است هزینه‌های بیمارستانی را در افرادی که جراحی لاپاروسکوپی شکمی انجام می‌دهند، کاهش دهد. ایمنی نیتروزاکسید، هلیوم و هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم هنوز به اثبات نرسیده است. برای بررسی این موضوع انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است، و بهتر است در این کارآزمایی‌ها به مقایسه گازهای متنوع (یعنی نیتروزاکسید، هلیوم، آرگون، نیتروژن، و هوای اتاق) با دی‌اکسید کربن تحت فشار استاندارد برای ایجاد پنوموپریتونئوم با دمیدن گاز سرد به داخل بدن برای افراد با خطر بی‌حسی بالا پرداخته شود. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهایی را چون عوارض، حوادث جانبی جدی، کیفیت زندگی و درد دربرگیرند.
گازهای مختلف برای دمیدن به داخل حفره شکمی در طول جراحی سوراخ کلید شکمی
سوال مطالعه مروری
مزایا و آسیب‌های گازهای مختلف برای باد کردن با گاز (insufflation) حفره شکمی (abdominal) (tummy) به منظور ایجاد دسترسی آسان‌تر به ارگان‌ها در طول جراحی لاپاروسکوپی (سوراخ کلید (key‐hole)) شکمی چه هستند؟
پیشینه
جراحی لاپاروسکوپی (حفره اصلی) در حال حاضر به طور گسترده‌ای برای درمان انواع بیماری‌های شکمی استفاده می‌شود. یک گاز ایده‌آل برای باد کردن حفره شکمی، افزایش فضای کار و فضای دید برای شرکت‌کننده، بهتر است ارزان (cheap)، بی‌رنگ (colourless)، غیر‐قابل اشتعال (not flammable)، غیر‐قابل احتراق (inexplosive)، قابل دفع توسط بدن، و کاملا غیر‐سمی (non‐toxic) باشد. در حال حاضر، دی‌اکسید کربن (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورد استفاده برای این منظور است. با وجود این، استفاده از دی‌اکسید کربن ممکن است منجر به بروز عوارض قلبی یا ریوی شود. بنابراین، سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای دی‌اکسید کربن پیشنهاد شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
تا سپتامبر ۲۰۱۶ برای دستیابی به تمامی مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. نه کارآزمایی بالینی را شامل ۵۱۹ شرکت‌کننده شناسایی کردیم، از این میان سه کارآزمایی (۱۹۶ شرکت‌کننده) به مقایسه نیتروزاکسید (nitrous oxide) (گاز خنده‌آور (laughing gas)) با دی‌اکسید کربن؛ پنج کارآزمایی (۱۷۷ شرکت‌کننده) به مقایسه هلیوم (helium) با دی‌اکسید کربن؛ و یک کارآزمایی (۱۴۶ شرکت‌کننده) به مقایسه هوای اتاق (room air) با دی‌اکسید کربن پرداخته بودند. مطالعات در آمریکا، استرالیا، چین، فنلاند و هلند اجرا شده بودند. سن شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها از ۱۹ تا ۶۲ سال متغیر بود.
نتایج کلیدی
درباره تفاوت در تعداد افرادی که در اثر استفاده از نیتروزاکسید و دی‌اکسید کربن دچار عوارض قلبی یا ریوی یا عوارض ناشی از جراحی شدند، نامطمئن هستیم. درباره وجود تفاوت در بروز عوارض قلبی یا ریوی، عوارض ناشی از جراحی یا نمرات درد میان هلیوم و دی‌اکسید کربن نیز نامطمئن هستیم.
هیچ گونه عوارض جانبی جدی، ناشی از استفاده از دی‌اکسید کربن، نیتروزاکسید، یا هوای اتاق وجود نداشتند، اما در مجموع عوارض جانبی جدی، حوادث نادری هستند و برای بررسی آنها به مطالعات بزرگ‌تر با تعداد شرکت‌کنندگان بسیار بیشتری نیاز است تا بتوان نسبت به یکسان بودن ایمنی تمامی این گازها اطمینان حاصل کرد. در استفاده از هلیوم، سه عارضه جانبی جدی وجود داشت. به نظر می‌رسد بین استفاده از هوای اتاق و مجموع هزینه‌های بیمارستانی پائین‌تر در مقایسه با دی‌اکسید کربن در باد کردن حفره شکمی رابطه وجود داشته باشد.
به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده در این مرور، ایمنی استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم یا هوای اتاق ناشناخته است. هیچ شواهدی برای هیچ نوع بهبودی بالینی به واسطه استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم، یا هوای اتاق به جای دی‌اکسید کربن وجود ندارد.
کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد برای این نتایج بسیار پائین است. بنابراین، در آینده اجرای کارآزمایی‌هایی با طرح خوب برای بررسی عوارض، مضرات، کیفیت زندگی و درد در اسرع وقت مورد نیاز هستند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموعا ۸۰ شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم.
۱. آپاندکتومی باز زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری در درمان فلگمون آپاندیس
چهل شرکت‌کننده (اطفال و بزرگسالان) مبتلا به فلگمون آپاندیس به صورت تصادفی تحت عمل آپاندکتومی زودهنگام (انجام آپاندکتومی به محض از بین رفتن توده آپاندیس در همان نوبت پذیرش) (n = ۲۰)، یا آپاندکتومی تاخیری (درمان محافظه‌کارانه اولیه و پس از آن انجام آپاندکتومی با یک فاصله شش هفته‌ای) (n = ۲۰) قرار گرفتند. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری بالایی بود. هیچ موردی از موربیدیتی در هیچ یک از گروه‌ها وجود نداشت. شواهد برای تعیین تاثیر استفاده از هر یک از رویکردهای آپاندکتومی باز زودهنگام یا تاخیری بر موربیدیتی کل (RR: ۱۳,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۲۱۶.۳۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نسبت شرکت‌کنندگانی که دچار عفونت زخم (RR: ۹.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱۵۶.۹۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا فیستول مدفوع (faecal fistula) (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۶۹.۵۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) شدند، کافی نیست. کیفیت شواهد برای افزایش طول بستری در بیمارستان (MD؛ ۶.۷۰ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۷۶ تا ۱۰.۶۴،) و زمان سپری شده دور از فعالیت‌های عادی (MD؛ ۵.۰۰ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۲ تا ۸.۴۸) در گروه آپاندکتومی زودهنگام بسیار پائین است. این کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای مربوط به کیفیت زندگی و درد را گزارش نکرد.
۲. آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی لاپاروسکوپی تاخیری برای آبسه آپاندیس
چهل کودک شرکت‌کننده مبتلا به آبسه آپاندیسیت به صورت تصادفی تحت عمل آپاندکتومی زودهنگام (انجام آپاندکتومی لاپاروسکوپی اورژانسی) (n = ۲۰)، یا آپاندکتومی تاخیری (درمان محافظه‌کارانه اولیه و پس از آن انجام آپاندکتومی لاپاروسکوپی با یک فاصله ۱۰ هفته‌ای) (n = ۲۰) قرار گرفتند. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری بالایی بود. این کارآزمایی موربیدیتی کل یا عوارض را گزارش نکرد. هیچ موردی از موربیدیتی در هیچ یک از گروه‌ها وجود نداشت. برای تعیین اثرات استفاده از هریک از رویکردهای آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام یا تاخیری برای پیامدهای مربوط به بستری در بیمارستان میان این گروه‌ها (MD؛ ۰,۲۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۵۴‐ تا ۳.۱۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) شواهد کافی نداریم. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از پرسشنامه مقیاس کیفیت زندگی اطفال‐نسخه ۴.۰ (Pediatric Quality of Life Scale‐Version ۴.۰ questionnaire) (مقیاس ۰ تا ۱۰۰ که در آن اعداد بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر هستند) اندازه‌گیری شد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت که ۱۲ هفته پس از آپاندکتومی اندازه‌گیری شد، در گروه آپاندکتومی زودهنگام نسبت به گروه آپاندکتومی تاخیری بالاتر بود (MD؛ ۱۲.۴۰ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۹.۷۸ تا ۱۵.۰۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما کیفیت شواهد بسیار پائین بود. این کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای مربوط به درد و زمان سپری شده را به دور از فعالیت‌های عادی گزارش نکرد.
مشخص نیست آپاندکتومی زودهنگام در مقایسه با آپاندکتومی تاخیری در افراد مبتلا به فلگمون یا آبسه آپاندیس، از بروز عواقب جلوگیری می‌کنند یا خیر. شواهدی که نشان دهنده افزایش طول دوره بستری در بیمارستان و زمان سپری شده به دور از فعالیت‌های عادی در افراد با آپاندکتومی باز زودهنگام هستند، کیفیت بسیار پائینی دارند. شواهد مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت پس از آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام در مقایسه با آپاندکتومی تاخیری، کیفیت بسیار پائینی دارند. برای هر دو مقایسه ارائه شده در این مرور، داده‌ها پراکنده هستند، و نمی‌توانیم درباره مزایا یا مضرات آپاندکتومی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری قضاوت کنیم.
انجام کارآزمایی‌های بیشتر درباره این موضوع در اسرع وقت مورد نیاز هستند و بهتر است مجموعه‌ای را از معیارها برای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، درناژ از راه پوست (percutaneous drainage) آبسه آپاندیس مقدم بر جراحی و برطرف کردن (resolution) فلگمون یا آبسه آپاندیس، به‌طور خاص در برگیرد. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهایی را چون زمان سپری شده به دور از فعالیت‌های عادی، کیفیت زندگی و طول دوره بستری در بیمارستان در برگیرند.
درآوردن آپاندیس با استفاده از جراحی زودهنگام یا تاخیری در افراد مبتلا به آپاندیسیت علامت‌دار عارضه‌دار
سوال مطالعه مروری
خطر‌ها و مزایای درآوردن زودهنگام (early) در مقابل درآوردن تاخیری (delayed) آپاندیس در افراد مبتلا به آپاندیسیت علامت‌دار عارضه‌دار چه هستند؟
پیشینه
آپاندیس انسان لوله‌ای است که در محل اتصال روده کوچک و بزرگ به یکدیگر، واقع شده است. عملکرد احتمالی آپاندیس ممکن است محافظت از بدن در برابر عفونت و حفظ سطوح سالم باکتری‌ها در روده پس از رفع اسهال باشد. آپاندیسیت شامل طیف متنوعی از وضعیت‌های بالینی است که منجر به التهاب آپاندیس می‌شود.
آپاندیسیت پیچیده به صورت فلگمون (phlegmon) آپاندیس (توده التهابی ساده بدون چرک (pus) در ناحیه پائین سمت راست آپاندیس) یا آبسه آپاندیس (abscess) (کیسه حاوی چرک که اطراف آپاندیس حاد ملتهب و/یا پاره شده را فرا گرفته) تعریف می‌شود. افراد مبتلا به این وضعیت معمولا برای رهایی از نشانه‌ها و اجتناب از بروز عواقب به برداشت آپاندیس به کمک عمل جراحی نیاز پیدا می‌کنند. زمان برداشت آپاندیس با جراحی محل بحث است. انجام جراحی فوری (immediate surgery) به لحاظ فنی آسیب زننده است. برخی کارشناسان، مناسب بودن آپاندکتومی تاخیری را مورد سوال قرار می‌دهند، از آنجایی که احتمال عود آپاندیسیت پس از درمان موفقیت‌آمیز به روش غیر‐جراحی در افراد بعید است. با وجود این، تشخیص درست می‌تواند در برخی موارد با عدم قطعیت همراه بوده، و به تاخیر انداختن آپاندکتومی ممکن است تشخیص بیماری زمینه‌ای (underlying disease) را به تاخیر اندازد.
ویژگی‌های مطالعه
تا ۲۳ آگوست ۲۰۱۶، برای دستیابی به تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط جست‌وجو کردیم. دو کارآزمایی را شامل ۸۰ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. یک کارآزمایی به مقایسه آپاندکتومی باز زودهنگام در مقابل آپاندکتومی باز تاخیری در ۴۰ کودک و بزرگسال مبتلا به فلگمون آپاندیس پرداختند. کارآزمایی دیگر به مقایسه آپاندکتومی با روش سوراخ کلید (keyhole) (لاپاروسکوپی (laparoscopic)) زودهنگام در برابر آپاندکتومی لاپاروسکوپی تاخیری (زمانی که جراحی از طریق ایجاد یک شکاف بسیار کوچک انجام می‌شود) در ۴۰ کودک مبتلا به آبسه آپاندیس پرداخت. مطالعات در آمریکا و هند انجام شدند. سن افراد در این کارآزمایی‌ها از ۱ سال تا ۸۴ سال متغیر بود، و ۲۷,۵% آنها را زنان تشکیل می‌دادند.
نتایج کلیدی
هر دو مطالعه، کوچک بوده و محدودیت‌هایی داشتند، بنابراین نتوانستیم درباره چگونگی مقایسه اثرات این دو رویکرد جراحی اطمینان حاصل کنیم. از یک کارآزمایی انجام شده روی کودکان و بزرگسالان که به مقایسه آپاندکتومی باز زودهنگام در مقابل تاخیری پرداخت، شواهد کافی برای نشان دادن تاثیر استفاده از هریک از رویکردها بر نرخ کلی عوارض (overall complication rate) یا نسبت شرکت‌کنندگان دچار عفونت زخم وجود نداشت. اطمینان ما به بستری طولانی‌مدت‌تر در بیمارستان و زمان سپری شده به دور از فعالیت‌های عادی در آپاندکتومی باز، بسیار پائین است. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعه وجود نداشت. کیفیت زندگی و درد در این کارآزمایی گزارش نشدند.
کارآزمایی دیگری که روی کودکان مبتلا به آبسه آپاندیس و دریافت کننده آپاندکتومی با روش سوراخ کلید زودهنگام یا تاخیری انجام شد، نرخ‌های کلی عوارض را گزارش نکرد. این کارآزمایی شواهد کافی را برای نشان دادن تاثیر استفاده از هر یک از این دو رویکرد بر طول دوره بستری در بیمارستان میان شرکت‌کنندگان فراهم نکرد. ما درباره اینکه کودکان دریافت کننده آپاندکتومی با روش سوراخ کلید زودهنگام در مقایسه با کودکان درمان شده با روش سوراخ کلید تاخیری، از کیفیت زندگی بهتری برخوردار بودند یا خیر، اطمینان بسیار کمی داشتیم. این مطالعه اطلاعات مرتبط با مرگ‌ومیر، و اطلاعات مربوط به درد، یا زمان سپری شده را به دور از فعالیت‌های عادی ارائه نکرد.
در حال حاضر، مزایا و مضرات آپاندکتومی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد پشتیبان از اطلاعات موجود، به خوبی قابل درک نیستند.
کیفیت شواهد
هر دو مطالعه دارای خطر سوگیری (bias) بالایی بودند. در مجموع، کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. بنابراین، انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب در اسرع وقت مورد نیاز هستند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال ۲۰۱۵ منتشر شده است.
ما شش RCT (۵۲۱ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که درناژ شکمی را با عدم انجام درناژ در بیمارانی که تحت عمل آپاندکتومی اورژانسی باز برای درمان آپاندیسیتهای عارضه‌دار قرار گرفته بودند، مقایسه کردند. مطالعات در آمریکای شمالی، آسیا و آفریقا انجام شدند. عمده شرکت‌کنندگان آپاندیس سوراخ شده (perforated appendiciti) با التهاب صفاق (peritonitis) موضعی یا کلی داشتند. تمام شرکت‌کنندگان رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی را پس از جراحی باز آپاندکتومی دریافت کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها خطر پائین سوگیری نداشتند.
شواهد کافی برای تعیین تاثیر درناژ شکمی و عدم درناژ بر آبسههای داخل صفاقی در ۱۴ روز (RR: ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۳.۲۱؛ ۵ RCT؛ ۴۵۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا برای عفونت زخم (wound infection) در ۱۴ روز (RR: ۲.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۴.۵۶؛ ۵ RCT؛ ۴۷۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. افزایش خطر ۳۰ روزه در نرخ عوارض کلی (موربیدیتی) در گروه درناژ با شواهد با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد (RR: ۶.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۳ تا ۲۰.۸۷؛ ۱ RCT؛ ۹۰ شرکت‌کننده). تعداد هفت مورد مرگ‌ومیر در گروه درناژ (تعداد: ۱۸۳ نفر) در مقایسه با افرادی که در گروه عدم درناژ قرار داشتند (تعداد: ۱۸۰ نفر) اتفاق افتاد، معادل افزایش خطر مرگ‌ومیر ۳۰ روزه از ۰.۶% تا ۲.۷% (نسبت شانس (OR) پتو: ۴.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸ تا ۲۰.۰۹؛ ۴ RCT؛ ۳۶۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند درناژ در مقایسه با گروه عدم درناژ، مدت بستری را در بیمارستان تا ۲.۱۷ روز افزایش می‌دهد (۹۵% CI؛ ۱.۷۶ تا ۲.۵۸؛ ۳ RCT؛ ۲۹۸ شرکت‌کننده).
سایر پیامدهای مشخص، هزینه‌های بیمارستانی، درد، و کیفیت زندگی، در هیچ کدام از مطالعات وارد شده، گزارش نشده بودند.
استفاده از درناژ پس از جراحی باز آپاندکتومی برای درمان آپاندیسیتهای عارضه‌دار
سوال ما
آیا درناژ می‌تواند بروز آبسههای داخل صفاقی (تجمع موضعی چرک در شکم یا لگن) را پس از جراحی باز آپاندکتومی (appendectomy) (برداشتن آپاندیس از طریق یک برش بزرگ در پائین شکم، معروف به لاپاروتومی) برای آپاندیسیتهای عارضه‌دار کاهش دهد.
پیشینه
آپاندیسیت (appendicitis) به التهاب آپاندیس برمی‌گردد. آپاندکتومی، جراحی برای برداشتن آپاندیس، اغلب در افرادی که آپاندیسیست حاد دارند انجام می‌شود. افرادی که تحت عمل آپاندکتومی برای آپاندیسیتهای عارضه‌دار قرار می‌گیرند، که تحت عنوان آپاندیسیت گانگرن (gangrenous) (بافت نرم مرده) یا سوراخ ده (ترکیده) شناخته می‌شود، بیشتر از عوارض پس از جراحی رنج می‌برند. انجام روتین درناژ جراحی برای پیشگیری از تشکیل آبسههای داخل صفاقی پس از آپاندکتومی برای آپاندیسیتهای عارضه‌دار، موضوع بحث‌برانگیزی است که مورد سوال قرار گرفته است.
ویژگی‌های مطالعه
تمام مطالعات مرتبط را تا ۳۰ جون ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم.
شش مطالعه بالینی را شامل مجموع ۵۲۱ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. تمام شش مطالعه استفاده از درناژ را در برابر عدم استفاده از آن در افرادی که عمل اورژانسی باز آپاندکتومی برای آپاندیسیت پیچیده داشتند، مقایسه کرده بود. مطالعات در امریکا، هند، کنیا، پاکستان و ترکیه انجام شده بودند. سن افراد در کارآزمایی‌های بین ۰ تا ۸۲ سال بود.
نتایج کلیدی
تجزیهوتحلیلها نتوانستند تفاوت را در تعداد افراد مبتلا به آبسههای داخل صفاقی یا عفونت زخم هنگام استفاده یا عدم استفاده از درناژ نشان دهند. نرخ مرگ‌ومیر در گروه درناژ بالاتر از گروه بدون درناژ بود. مدت زمان بستری در بیمارستان (تقریبا دو روز با ۴۳,۵% افزایش در «میانگین» زمان بستری) در گروه درناژ طولانی‌تر از گروه بدون درناژ بود. هیچ یک از مطالعات هزینه‌ها، درد، و کیفیت زندگی را گزارش نکردند. به‌طور کلی، هیج شواهدی برای هر گونه بهبود بالینی با استفاده از درناژ شکمی در افراد تحت عمل باز آپاندکتومی برای آپاندیسیتهای عارضه‌دار وجود ندارد.
کیفیت شواهد
تمام مطالعات وارد شده نواقصی را در زمینه کیفیت روش‌شناسی یا گزارش‌دهی پیامدها داشتند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد موجود بسیار پائین است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
استفاده از درن در برابر عدم استفاده از درن
چهار مطالعه را شامل ۱۱۱۰ شرکت‌کننده، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی بین گروه درناژ (N = ۵۶۰) و گروه فاقد درناژ (N = ۵۵۰) قرار داده شده بودند وارد مرور کردیم. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر مورتالیتی در ۳۰ روز بین گروه‌ها وجود داشت (۱,۵% با درن‌ها در برابر ۲.۳% بدون درن‌ها؛ RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۱.۹۹؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). استفاده از درن احتمالا به میزان اندکی مرگ‌ومیر را در ۹۰ روز کاهش می‌دهد (۰.۸% در برابر ۴.۲%؛ RR: ۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۰.۹۰؛ دو مطالعه، ۴۷۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما درباره اینکه استفاده از درن عفونت داخل شکمی (۷.۹% در برابر ۸.۲%؛ RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۸۰؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا مداخلات رادیولوژیکال اضافی را برای عوارض پس از جراحی (۱۰.۹% در برابر ۱۲.۱%؛ RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۲۳؛ سه مطالعه، ۶۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از درن ممکن است منجر به مقادیر مشابهی از عفونت ناشی از زخم (۹.۸% در برابر ۹.۹%؛ RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۴۱؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و پروسیجرهای باز اضافی برای عوارض پس از جراحی (۹.۴% در برابر ۷.۱%؛ RR: ۱.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۲۳؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) شود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر موربیدیتی (۶۱.۷% در برابر ۵۹.۷%؛ RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۱۳؛ چهار مطالعه، ۱۰۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا طول دوره بستری در بیمارستان (MD: ‐۰.۶۶ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۰‐ تا ۰.۲۹؛ سه مطالعه، ۷۱۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود داشت. هیچ گونه عارضه‌ای مرتبط با درن در گروه درناژ وجود نداشت (۰.۲%). کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با پانکراس (pancreas‐specific quality‐of‐life questionnaire) (FACT‐PA؛ مقیاس ۰ تا ۱۴۴ با مقادیر بالاتر نشان دهنده کیفیت زندگی بهتر است) اندازه‌گیری شده بود. استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است منجر به نمرات کیفیت زندگی مشابهی شود، اندازه‌گیری شده در ۳۰ روز پس از جراحی پانکراس (۱۰۵ امتیاز در برابر ۱۰۴ امتیاز؛ یک مطالعه، ۳۹۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هزینه‌های بیمارستانی و درد در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.
نوع درن
یک کارآزمایی را شامل ۱۶۰ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی در گروه درن فعال (N = ۸۲) و گروه درن غیر‐فعال (N = ۷۸) قرار داده شده بودند. درن فعال در مقایسه با درن غیر‐فعال ممکن است منجر به میزان مشابهی از مرگ‌ومیر در ۳۰ روز (۱,۲% با درن فعال در برابر ۰% با درن غیر‐فعال؛ شواهد با کیفیت پائین) و موربیدیتی (۲۲.۰% در برابر ۳۲.۱%؛ RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۱۵؛ شواهد با کیفیت پائین) شوند. درباره اینکه درن فعال عفونت داخل شکمی (۰% در برابر ۲.۶%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، عفونت ناشی از زخم (۶.۱% در برابر ۹.۰%؛ RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۲.۰۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا تعداد پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی (۱.۲% در برابر ۷.۷%؛ RR: ۰.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۲۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. درن فعال ممکن است طول دوره بستری را در بیمارستان به میزان بسیار اندکی کاهش دهد (MD: ۱.۹۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۶۷‐ تا ۰.۱۳‐؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت پائین؛ ۱۴.۱% کاهش در «میانگین» دوره بستری در بیمارستان). مداخلات رادیولوژیکال اضافی، درد، و کیفیت زندگی در این مطالعه گزارش نشده بودند.
تخلیه زودهنگام درن در برابر تخلیه دیرهنگام آن
یک کارآزمایی را شامل ۱۱۴ شرکت‌کننده با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی در گروه خروج زودهنگام درن (N =۵۷) و گروه خروج دیرهنگام درن (N = ۵۷) قرار داده شده بودند، وارد مرور کردیم. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از گروه‌ها وجود نداشت. خروج زودهنگام درن ممکن است به میزان اندکی موربیدیتی (۳۸,۶% با خروج زودهنگام درن در برابر ۶۱.۴% با خروج دیرهنگام درن؛ RR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۹۳؛ شواهد با کیفیت پائین)، طول دوره بستری در بیمارستان (MD: ‐۲.۱۰ روز؛ ۹۵% CI؛ ۴.۱۷‐ تا ۰.۰۳‐؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ۲۱.۵% کاهش متوسط طول دوره بستری در بیمارستان) و هزینه‌های بیمارستانی (EUR ‐ ۲۰۶۹.۰۰:MD؛ ۹۵% CI؛ ۳۸۷۲.۲۶‐ تا ۲۶۵.۷۴؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ۱۷.۰% کاهش در متوسط هزینه‌های بیمارستانی) را کاهش دهد. ما درباره اینکه خروج زودهنگام درن پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم (۰% در برابر ۱.۸%؛ RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۸.۰۱؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). عفونت داخل شکمی، عفونت ناشی از زخم، مداخلات رادیولوژیکال اضافی، درد و کیفیت زندگی در این مطالعه گزارش نشده بودند.
استفاده از درن پس از جراحی پانکراس
سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از درن (drain) می‌تواند عوارض پس از جراحی را پس از جراحی پانکراس کاهش دهد؟
پیشینه
استفاده از درن‌های جراحی پس از جراحی پانکراس اجباری شده است. با وجود این، نقش درن در کاهش عوارض پس از جراحی پانکراس (که با عنوان عوارض پس از جراحی شناخته می‌شود) بحث‌برانگیز است.
ویژگی‌های مطالعه
برای شناسایی تمامی مطالعات مرتبط و با طراحی خوب، تا نوامبر ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. شش مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (آزمایشی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی بین دو یا چند مداخله تخصیص داده می‌شوند، به طوری که احتمالا مداخله کنترل یا عدم مداخله را دربرگرفته و نتایج مقایسه می‌شوند) را وارد مرور کردیم. شش مطالعه، ۱۳۸۴ شرکت‌کننده‌ای را که تحت جراحی پانکراس قرار گرفته بودند، دربرمی‌گرفتند. چهار مطالعه از این شش مطالعه، ۱۱۱۰ شرکت‌کننده را برای استفاده از درن (تعداد شرکت‌کنندگان = ۵۶۰) یا عدم استفاده از آن (N = ۵۵۰) تصادفی‌سازی کرده بودند. یک کارآزمایی ۱۷۰ شرکت‌کننده را برای استفاده از درن فعال (درن‌ها با فشار ساکشن پائین یا بالا؛ N = ۸۲) و استفاده از درن غیر‐فعال (درن‌های بدون ساکشن؛ N = ۷۸) تصادفی‌سازی کرده بود. یک کارآزمایی ۱۱۴ شرکت‌کننده با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی (عارضه‌ای که در طول آن پانکراس از روده مجاور (nearby gut) جدا شده و سپس مجددا برای فراهم کردن امکان ورود آنزیم پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی به داخل سیستم گوارشی متصل می‌شود) را برای خروج زودهنگام درن (N = ۵۷) یا خروج دیرهنگام درن (N = ۵۷) تصادفی‌سازی کرده بود.
نتایج کلیدی
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر مرگ‌ومیر در ۳۰ روز (۱,۵% با درن‌ها در برابر ۲.۳% بدون درن‌ها)، عوارض کل (۶۱.۷% در برابر ۵۹.۷%)، یا طول دوره بستری در بیمارستان (۱۴.۳ روز در برابر ۱۳.۸ روز) بین گروه‌های استفاده از درن و عدم استفاده از درن وجود داشته است. استفاده از درن احتمالا به میزان اندکی مرگ‌ومیر را در ۹۰ روز (۰.۸% در برابر ۴.۲%) کاهش داده است. ما درباره اینکه استفاده از درن عفونت‌های شکمی (۷.۹% در برابر ۸.۲%)، یا نیاز به مداخلات رادیولوژیکال اضافی را برای عوارض پس از جراحی (۱۰.۹% در برابر ۱۲.۱%) کاهش داده یا خیر، نامطمئن هستیم. استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از درن، ممکن است منجر به بروز عفونت‌های ناشی از زخم (۹.۸% در برابر ۹.۹%)، نیاز به پروسیجرهای باز اضافی برای عوارض پس از جراحی (۹.۴% در برابر ۷.۱%) و نمرات کیفیت زندگی (۱۰۵ امتیاز در برابر ۱۰۴ امتیاز) مشابهی شود. یک عارضه مرتبط با درن (آسیب دیدگی لوله درناژ) در گروه استفاده کننده از درن وجود داشت (۰.۲%).
درن‌های فعال در مقایسه با استفاده از درن‌های غیر‐فعال ممکن است منجر به نرخ‌های مرگ‌ومیر در ۳۰ روز (۱,۲% با درن فعال در برابر ۰% با درن غیر‐فعال) و عوارض کلی (۲۲.۰% در برابر ۳۲.۱%) مشابهی شوند. ما درباره اینکه درن‌های فعال عفونت‌های داخل شکمی (۰% در برابر ۲.۶%)، عفونت‌های ناشی از زخم (۶.۱% در برابر ۹.۰%)، یا نیاز به پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی (۱.۲% در برابر ۷.۷%) کاهش داده یا خیر، نامطمئن هستیم. درن‌های فعال ممکن است به میزان اندکی طول دوره بستری را در بیمارستان کاهش دهند (۱۴.۱% کاهش در «میانگین» دوره بستری در بیمارستان).
هیچ مرگ‌ومیری در هیچ یک از گروه‌ها در یک مطالعه کوچک که به بررسی خروج زودهنگام درن در برابر خروج دیرهنگام درن پرداخته بود، وجود نداشت. خروج زودهنگام درن ممکن است عوارض کلی (۳۸,۶% با خروج زودهنگام درن در برابر ۶۱.۴% با خروج دیرهنگام درن)، طول دوره بستری در بیمارستان (۲۱.۵% کاهش در «میانگین» دوره بستری در بیمارستان) و هزینه‌های بیمارستانی (۱۷.۰% کاهش در «میانگین» هزینه‌های بیمارستانی) را کاهش دهد. ما درباره اینکه خروج زودهنگام درن نیاز به پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی کاهش داده یا خیر، نامطمئن بودیم (۰% در برابر ۱.۸%).
اینکه استفاده روتین از درن روی کاهش مرگ‌ومیر در ۳۰ روز، یا عوارض پس از جراحی تاثیری داشته یا خیر، نامشخص بود. درناژ روتین شکمی احتمالا به میزان اندکی مرگ‌ومیر را در ۹۰ روز کاهش داده است. به نظر می‌رسد که درن‌های فعال نسبت به درن‌های غیر‐فعال، با ترخیص زودهنگام از بیمارستان رابطه داشته و به نظر می‌رسد که خروج زودهنگام درن نسبت به خروج دیرهنگام آن برای افراد با خطر فیستول پانکراس پس از جراحی بهتر باشد.
کیفیت شواهد
تمامی مطالعات دارای خطر سوگیری (bias) بالایی بودند (پیشنهاد می‌کند که احتمال دارد مزایا بیش از میزان واقعی آنها یا مضرات کمتر از میزان واقعی آنها، تخمین زده شده باشند). در مجموع، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط، متغیر بود.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
تعداد ۱۴ RCT را در این مرور گنجاندیم که شامل ۱۹۸۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند، و استفاده از سیلانت فیبرین را در برابر عدم استفاده از آن برای مکان‌های مختلف مقایسه کردند: تقویت بسته ماندن استامپ (هشت کارآزمایی)، تقویت آناستوموز پانکراس (پنج کارآزمایی)، یا انسداد مجرای اصلی پانکراس (دو کارآزمایی). شش RCT در مراکز تکی؛ دو مورد در مراکز دوگانه؛ و شش مورد در مراکز چندگانه انجام شدند. یک RCT در استرالیا؛ یک مورد در اتریش؛ دو مورد در فرانسه؛ سه مورد در ایتالیا؛ یک مورد در ژاپن؛ دو مورد در هلند؛ دو مورد در کره جنوبی؛ و دو مورد در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از ۵۰,۰ تا ۶۶.۵ سال متغیر بود. همه RCTها با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس پس از انجام پانکراتکتومی دیستال
هشت RCT را که شامل ۱۱۱۹ شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم: ۵۵۹ شرکت‌کننده پس از انجام پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy)به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۵۶۰ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF (خطر نسبی (RR): ۰,۹۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۳ تا ۱.۲۱؛ ۵ مطالعه، ۱۰۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و موربیدیتی کلی پس از جراحی ( RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۴۸؛ ۴ مطالعه، ۸۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۹۹ نفر (۱۵۵ تا ۲۵۶ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۲۱۲ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که از هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (نسبت شانس (OR) پتو: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۱.۲۹؛ ۷ مطالعه، ۱۰۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و طول کل مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): ۰.۹۹ روز، ۹۵% CI؛ ۱.۸۳‐ تا ۳.۸۲؛ ۲ مطالعه، ۳۷۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است نرخ جراحی مجدد را اندکی کاهش دهد (RR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۹۰؛ ۳ مطالعه، ۶۲۳ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی جدی در پنج مطالعه (۷۳۲ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت آناستوموز پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی
پنج RCT را با مجموع ۵۱۹ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۲۴۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۲۷۱ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF (RR: ۱,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۲.۴۸؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱.۰۶؛ ۵ مطالعه، ۵۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به جراحی مجدد (RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۶۶؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هزینه کلی بیمارستان (MD؛ ۱۴۸۹.۰۰‐ دلار آمریکا؛ ۹۵% CI؛ ۳۲۵۶.۰۸‐ تا ۲۷۸.۰۸؛ ۱ مطالعه، ۱۲۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۳۰ نفر (۷۰ تا ۲۴۰ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۹۷ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت هم در موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۱۹؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) هم در کل مدت زمان بستری در بیمارستان (MD: ‐۰.۳۳ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۰‐ تا ۱.۶۳؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. عوارض جانبی جدی در دو مطالعه (۱۹۴ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی
دو RCT را شامل ۳۵۱ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۱۸۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی به‌طور تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۱۶۳ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۳.۱۳؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۰۲؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ جراحی مجدد (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۴۱؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان شود (میانه (median): ۱۶ تا ۱۷ روز در برابر ۱۷ روز؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). بروز عوارض جانبی جدی فقط در یک مطالعه گزارش شد (۱۶۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین): بیشتر شرکت‌کنندگانی که از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس استفاده کردند، در دوره پیگیری سه ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت فیبرین در برابر ۱۰.۸% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۹ شرکت‌کننده) و دوره پیگیری ۱۲ ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت فیبرین در برابر ۱۴.۵% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۱۲ شرکت‌کننده) مبتلا به دیابت ملیتوس شدند. این مطالعات POPF، کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.
آیا چسب جراحی از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی (نشت مایع از پانکراس) پیشگیری کرده و باعث افزایش میزان بهبودی پس از جراحی می‌شود؟
پیام‌های کلیدی
‐ چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی، در افرادی که تحت برداشتن دم پانکراس قرار می‌گیرند، ایجاد کند.
‐ ما نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در افرادی که تحت برداشتن سر پانکراس قرار می‌گیرند، دارد یا خیر.
‐ هم‌چنین نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر در افرادی که تحت هر یک از این جراحی‌های پانکراس قرار می‌گیرند، بر جای می‌گذارد یا خیر.
فیستول پانکراس پس از جراحی چیست؟
فیستول پانکراس پس از جراحی یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی است که ممکن است به دنبال انجام جراحی ماژور برای درمان سرطان یا التهاب پانکراس ایجاد شود. پانکراس یک غده گوارشی است که پشت قسمت فوقانی معده قرار دارد. فیستول زمانی رخ می‌دهد که استامپ پانکراس یا اتصال مجدد میان پانکراس و روده مجاور به درستی بهبود نمی‌یابد و باعث نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت شکمی می‌شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد.
از این امر چگونه پیشگیری می‌شود؟
«چسب» جراحی (surgical glue) ‐ که به آن «چسب بافت جراحی» نیز می‌گویند ‐ محصولی است که از خون انسان یا حیوان گرفته شده و برای بستن زخم‌ها و کمک به کنترل خونریزی در جراحی‌های مختلف استفاده می‌شود. چسب جراحی در سال‌های اخیر برای پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس استفاده شده است. با این حال، اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن در این نوع جراحی هنوز نامطمئن است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از چسب در پیشگیری از فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس در هر شرایط مراقبتی موثر است یا خیر. به موارد زیر نگاه کردیم:
‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ وجود هرگونه تاثیرات مضر یا ناخواسته؛
‐ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده؛
‐ هزینه بیمارستان؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از چسب جراحی را با عدم استفاده از آن در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در مجموع، ۱۴ مطالعه را با ۱۹۸۹ شرکت‌کننده پیدا کردیم. مطالعات را به سه گروه مقایسه تقسیم کردیم، زیرا افراد در این مطالعات تحت سه نوع مختلف جراحی پانکراس قرار گرفتند که به کاربردهای مختلفی از چسب جراحی نیاز داشتند.
مقایسه ۱
تعداد ۸ مطالعه را با ۱۱۱۹ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت عمل برداشتن «دم (tail)» پانکراس قرار گرفتند. در این عمل، چسب جراحی به منظور استامپ پانکراس استفاده شد. در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:
‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ کلی عوارض.
چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن ممکن است نرخ نیاز به جراحی بیشتر را تا حدودی کاهش دهد. هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مطالعات وجود نداشت. با این حال، نمی‌دانیم که استفاده از آن تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.
این ۸ مطالعه در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده و هزینه بیمارستان گزارشی را ارائه نکردند.
مقایسه ۲
تعداد ۵ مطالعه را با ۵۱۹ شرکت‌کننده یافتیم که تحت جراحی برداشتن «سر (head)» پانکراس قرار گرفتند. در این جراحی، جراحان میان استامپ پانکراس و روده کوچک اتصال ایجاد می‌کنند، و برای تقویت این اتصال از چسب جراحی استفاده می‌شود. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ هزینه بیمارستان.
در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.
هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مقایسه وجود نداشت. این مطالعات در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.
مقایسه ۳
دو مطالعه را با ۳۵۱ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت برداشتن «سر» پانکراس قرار گرفتند، و از چسب جراحی برای مهر و موم کردن مجرای اصلی پانکراس استفاده شد. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر.
چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است بروز تاثیرات ناخواسته (دیابت ملیتوس) را برای این بیماران افزایش دهد. هم‌چنین، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان ایجاد می‌کند.
این دو مطالعه در مورد نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی، هزینه بیمارستان، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند، و همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد موضوعات مورد نظر ارائه نکردند. برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج پیامدها وجود ندارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای دستیابی به مطالعاتی که تا مارچ ۲۰۲۳ منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
| صفحه ۱ از ۱ |
