نقص غضروف زانو اغلب ناتوان‌کننده است و زمینه را برای ابتلا به استئوآرتریت مهیا می‌کند. میکروشکستگی (microfracture)، دریل کردن (drilling)، موزاییک‌پلاستی (mosaicplasty)، و پیوند آلوگرافت (allograft transplantation) چهار گزینه درمان جراحی هستند که به‌طور فزاینده‌ای در سراسر جهان انجام می‌شوند. تاثیرات نسبی روش‌های مختلف را بررسی کردیم.

بررسی تاثیرات نسبی (فواید و مضرات) مداخلات مختلف جراحی (میکروشکستگی، دریل کردن، موزاییک‌پلاستی و پیوند آلوگرافت) برای درمان نقص غضروف جدا شده از زانو در بزرگسالان.

این منابع را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ CENTRAL؛ EMBASE؛ MEDLINE؛ SPORTDiscus؛ LILACS؛ پایگاه ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها تا فوریه ۲۰۱۶.

هر کارآزمایی تصادفی‌سازی شده یا شبه‐تصادفی‌سازی شده که در آن، مداخلات جراحی (میکروشکستگی، دریل کردن، موزاییک‌پلاستی و پیوند آلوگرافت) برای درمان نقص غضروف جدا شده از زانو در بزرگسالان، ارزیابی شدند.

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به گزینش مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. تاثیرات مداخله با استفاده از خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌‏های پیوسته (continuous data)، با ۹۵% فاصله اطمینان (CI)، بررسی شدند. هرجا که ممکن بود، داده‌ها با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed‐effect model) در هم ادغام شدند.

سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‎ شده را وارد کردیم که در آنها موزاییک‌پلاستی در برابر میکروشکستگی برای درمان نقص غضروف جدا شده در بزرگسالان مقایسه شد. دو کارآزمایی، تک مرکزی بوده و دیگری در سه مرکز انجام شد. این کارآزمایی‌های کوچک، نتایج مربوط به ۱۳۳ شرکت‌کننده را گزارش دادند، که ۷۹ نفر (%۵۹) مرد بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این سه کارآزمایی از ۲۴,۴ تا ۳۲.۳ سال گزارش شد. همه مطالعات، ضایعات غضروفی درجه ۳ و ۴ (مطابق با طبقه‌بندی انجمن بین‌المللی ترمیم غضروف (International Cartilage Repair Society; ICRS)) را وارد کردند. ناحیه دارای نقص (defect area)، مساحتی را بین ۱.۰ تا ۶.۰ cm² درگیر کرد؛ میانگین مساحت دارای نقص در کل این سه کارآزمایی برابر با ۲.۸ سانتی‌متر مربع بود. هیچ کارآزمایی‌ای با موضوع پیوند آلوگرافت یا دریل کردن شناسایی نشد.

همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری عملکرد و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) ارزیابی شدند. کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها در حد بسیار پائین ارزیابی کردیم. برای پیامدهای مجزا، سطح کیفیت شواهد را تا یک یا دو سطح به علت خطر سوگیری، تا یک سطح برای غیر مستقیم بودن (indirectness) (داده‌ها فقط از یک کارآزمایی تک مرکزی استخراج شدند)؛ یک یا دو سطح به علت عدم دقت (imprecision) (گستردگی فواصل اطمینان و کافی نبودن تعداد عوارض)؛ و یک سطح به دلیل وجود عدم سازگاری که بازتاب دهنده ناهمگونی (heterogeneity) بود، کاهش دادیم. این امر بدین معنا است که درباره برآوردها برای همه پیامدها تردید بسیاری داریم.

شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی تک مرکزی (۵۷ شرکت‌کننده، فقط شامل ورزشکاران) در دست است، که استفاده از موزاییک‌پلاستی به نمرات بالاتر عملکرد زانو بر اساس گزارش خود بیمار (احتمالا نمره ذهنی ارزیابی زانو بر اساس IKDC ۲۰۰۰) در مقایسه با میکروشکستگی (محدوده ۰ تا ۱۰۰؛ نمره بالاتر = عملکرد بهتر) در یک سال پیگیری (MD؛ ۱۰,۲۹ به نفع موزاییک‌پلاستی؛ ۹۵% CI؛ ۷.۸۷ تا ۱۲.۷۱) منجر شد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از همان کارآزمایی نشان داد که این تاثیر در طولانی‌مدت طی ۱۰ سال پیگیری همچنان ادامه یافت. با این حال، شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از دو کارآزمایی دیگر (۷۲ شرکت‌کننده) نشان داد که بر اساس گزارش خود بیمار که از طریق نمره لیشُلم (Lysholm) (محدوده ۰ تا ۱۰۰؛ نمره بیشتر = عملکرد بهتر) به دست آمد، تفاوت ناچیزی در عملکرد بیمار بین دو گروه در پیگیری طولانی‌مدت وجود دارد (MD؛ ۱.۱۰‐ به نفع میکروشکستگی؛ ۹۵% CI؛ ۴.۵۴‐ تا ۲.۳۳). یک کارآزمایی (۲۵ شرکت‌کننده) با شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که میان دو گروه از لحاظ کیفیت زندگی یا درد در پیگیری طولانی‌مدت، تفاوت معناداری وجود ندارد. نتایج تجمعی در خصوص شکست درمان ‐ عمدتا عود نشانه‌ها ‐ در پیگیری طولانی‌مدت (از ۶.۳ تا ۱.۴ سال) در سه کارآزمایی (۱۲۹ شرکت‌کننده) به نفع موزاییک‌پلاستی (۱۰/۶۴ در برابر ۲۰/۶۵؛ RR: ۰.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۰.۹۰) گزارش شد. بر اساس خطر منطقی (illustrative)، یعنی ۳۷۹ مورد شکست درمان در هر ۱۰۰۰ بیمار تحت درمان با میکروشکستگی، شواهدی با کیفیت بسیار پائین در دست است، مبنی بر اینکه شکست درمان با موزاییک‌پلاستی در ۲۰۱ بیمار کمتر (۹۵% CI؛ ۳۸ تا ۲۸۸ مورد کمتر) ممکن است رخ دهد. هر سه کارآزمایی نمرات فعالیت را گزارش کردند، اما به دلیل ناهمگونی بارز آماری و بالینی، نتایج امتیاز طولانی‌مدت Tegner را ادغام نکردیم. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه (۵۷ شرکت‌کننده) در خصوص نمرات بالای Tegner (که نشان‌دهنده فعالیت بیشتر است)، طی پیگیری میان‌مدت و طولانی‌مدت در گروه موزاییک‌پلاستی در دست است؛ با این حال، تفاوت میان گروه‌ها ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد. در دو کارآزمایی دیگر، شواهدی با کیفیت بسیار پائین در خصوص وجود تفاوت معنادار بین این دو گروه در نمرات مربوط به فعالیت به دست آمد.

هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده در مورد پیوند آلوگرافت یا دریل کردن نیافتیم. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از RCTها که موزاییک‌پلاستی را با میکروشکستگی مقایسه کردند، برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات نسبی این دو مداخله برای درمان نواقص غضروف جدا شده از زانو در بزرگسالان کافی نیست. توجه داشته باشیم که شکست درمان، همراه با عود نشانه‌ها در هر دو روش رخ داد. به منظور تعیین بهترین گزینه جراحی در درمان نواقص غضروف جدا شده از زانو، به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است. ما پیشنهاد می‌کنیم که بیشترین نیاز به انجام RCT‌های چند مرکزی برای مقایسه روش‌های بازسازی (موزاییک‌پلاستی در مقابل پیوند آلوگرافت) برای ضایعات بزرگ استئوکندرال و روش‌های ترمیمی (میکروشکستگی در مقابل دریل کردن) برای ضایعات غضروفی کوچک، وجود دارد.

پارگی‌های رباط‌های صلیبی قدامی (anterior cruciate ligament; ACL) آسیب جدی زانو هستند که اغلب از طریق جراحی به روش بازسازی به کمک آرتروسکوپی همراه با پیوند تاندون‌های پاتلا یا همسترینگ (patella or hamstrings tendons) درمان می‌شوند. شواهد مربوط به انتخاب تکنیک بازسازی ACL را به کمک آرتروسکوپی مرور کردیم، از این نظر که باید شامل یک برش (تونل فمورال ایجاد شده از داخل مفصل زانو تحت تجسم آرتروسکوپی) یا دو‐برشی (تونل فمورال ایجاد شده از خارج به داخل مفصل زانو) باشد.

ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) تکنیک‌های تک‐برشی در برابر دو‐برشی برای بازسازی ACL به کمک آرتروسکوپی در بزرگسالان.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، علوم سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov، فهرست منابع، و چکیده‌های مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو ۱۶ آگوست ۲۰۱۷ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و بالینی شبه‐تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) که به ارزیابی تکنیک‌های تک‐برشی در برابر دو‐برشی برای بازسازی ACL با کمک آرتروسکوپی در بزرگسالان پرداختند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را جست‌وجو و وارد کرده و به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات واجد شرایط پرداختند. با استفاده از مدل اثر‐ثابت، تجمیع محدودی را از داده‌ها در نظر گرفتیم.

پنج کارآزمایی (چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و یک کارآزمایی شبه‌‐تصادفی‌سازی شده) را وارد کردیم که در مجموع به ارزیابی ۳۲۰ شرکت‌کننده پرداختند که عمدتا ۲۰ سال سن داشتند. تمام شرکت‌کنندگان تحت عمل بازسازی ACL با پیوند تاندون پاتلا قرار داشتند. هر پنج کارآزمایی وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری، به‌ویژه سوگیری عملکرد قرار داشتند. بر اساس این محدودیت‌ها و کمبود داده‌های موجود که منجر به عدم دقت در تخمین اثرگذاری شد، کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها بسیار پائین قضاوت کردیم. این بدان معنی است که در مورد یافته‌های این مرور نامطمئن هستیم.

شواهد با کیفیت بسیار پائینی را یافتیم که هیچ تفاوت بالینی مهمی را بین دو تکنیک از نظر عملکرد زانو که توسط بیمار گزارش شد، معیار استفاده شده در نمره‌دهی زانوی لیشولم (Lysholm knee score) (مقیاس ۰ تا ۱۰۰: بهترین پیامد)، در پیگیری کوتاه‌‐مدت (۳ ماه) (تفاوت میانگین (MD): ۲,۷۳ به نفع تکنیک تک‐برش؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲.۷۰‐ تا ۸.۱۵؛ ۷۹ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه)؛ میان‌مدت (۱۲ ماه) (MD: ‐۳.۶۸ به نفع تکنیک دو‐برشی؛ ۹۵% CI؛ ۶.۶۱‐ تا ۰.۷۵‐؛ ۷۹ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه)، و طولانی‌مدت نشان ندادند. داده‌های موجود برای پیگیری طولانی‌مدت (۲ تا ۵ سال) با توجه به تعداد شرکت‌کنندگان با نمرات عالی لیشولم بیان شد (۹۰ امتیاز یا بیشتر)؛ هیچ تفاوتی را بین دو گروه نیافتیم (۴۲/۴۵ در برابر ۳۶/۴۰؛ خطر نسبی (RR): ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۱۸؛ ۱ مطالعه). هیچ داده‌ای برای اندازه‌گیری کیفیت زندگی یا برای تعداد کلی شرکت‌کنندگانی که یک حادثه جانبی در آنها رخ داده، وجود نداشت. شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در خصوص تفاوت‌های کوچک میان‌گروهی از نظر حوادث جانبی فردی مانند عفونت، سفتی زانو، عمل مجدد، و شکست گرافت نیافتیم.

شواهد با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه (۵۹ شرکت‌کننده) یافتیم که تفاوت کمی را بین دو گروه از نظر سطوح فعالیت‌های اندازه‌گیری شده با استفاده از نمرات تگنر (Tegner scores) (مقیاس ۰ تا ۱۰: بالاترین فعالیت ورزشی) در دو سال نشان داد (MD: ‐۰,۸۰ به نفع تکنیک دو‐برشی؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۰‐ تا ۰.۳۰). شواهد با کیفیت بسیار پائین از چهار مطالعه وجود داشت که حداقل تفاوت بین‌گروهی را در تعداد شرکت‌کنندگان با عملکرد اندازه‌گیری شده نرمال یا تقریبا نرمال زانو (مقیاس ارزیابی اهداف کمیته اسناد بین‌المللی زانو) در پیگیری متوسط (به معنی ۱۲ تا ۲۸ ماه) نشان داد: (۵۶/۷۸ در برابر ۶۳/۸۹؛ RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۲۱؛ ۱۶۷ شرکت‌کننده).

شواهد با کیفیت بسیار پائین و فقدان شواهد به این معنی است که ما مطمئن نیستیم که تکنیک‌های بازسازی ACL با کمک آرتروسکوپی تک‐برشی در مقایسه با تکنیک‌های دو‐برشی از لحاظ عملکرد فردی کوتاه‌‐مدت، میان‌مدت، یا طولانی‌مدت، کیفیت زندگی، پیامدهای جانبی، سطوح فعالیت، و عملکرد عینی رتبه‌بندی شده زانو، منجر به نتایج بهتر، بدتر، یا مشابهی می‌شود. شواهد فقط برای بازسازی ACL تک‐باندلی با استفاده از پیوند تاندون پاتلا در دسترس بود.

با توجه به اولویت‌های انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با کیفیت بالا در رابطه با تکنیک‌های بازسازی ACL، مهم است که ناکافی بودن شواهد موجود برای اطلاع از این مقایسه کلیدی ذکر شود.