جستجو در مقالات منتشر شده


۶ نتیجه برای Vibhuti S Shah
نقش ملین‌های گلیسیرین برای پیشگیری یا درمان عدم تحمل تغذیه در نوزادان بسیار کم‌‐وزن هنگام تولد
Jasim Anabrees، Vibhuti S Shah، Ahlam AlOsaimi، Khalid AlFaleh،
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
چکیده
پیشینه
عدم تحمل تغذیه یک مشکل بالینی شایع میان نوزادان نارس است. این مساله ممکن است یک علامت اولیه از انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis)، سپسیس (sepsis) یا دیگر مشکلات جدی مربوط به دستگاه گوارش یا ممکن است ناشی از نارس بودن روده با عبور با تاخیر مکونیوم باشد. ملین‌های گلیسیرین، با عمل کردن به صورت یک عامل دهیدراته کننده اسمزی و افزایش فشار اسمزی روده، عبور مکونیوم را تحریک می‌کند؛ این ملین‌ها انقباض رکتوم را تحریک کرده و با این کار به طور بالقوه، بروز عدم تحمل تغذیه را کاهش می‌دهند.
اهداف
این مطالعه جهت ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری ملین گلیسیرین (تنقیه/شیاف) برای پیشگیری یا درمان عدم تحمل غذایی در نوزادان بسیار کم‌‐وزن هنگام تولد (very low birth weight; VLBW) صورت گرفته است.
روش های جستجو
در این مطالعه، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۴؛ ۲۰۱۵)؛ MEDLINE؛ EMBASE و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) را جست‌وجو کردیم. در این زمینه، تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، بدون محدودیت زبانی جست‌وجو شد. هم‌چنین منابع مطالعات شناسایی شده و مرورهای انجام شده درباره موضوع این مطالعه جست‌وجو کرده و برای یافتن مقالات بیشتر به صورت دستی جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی نگهداری شده توسط مؤسسه ملی سلامت ایالات متحده (US National Institutes of Health) (در www.clinicaltrials.gov) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی اروپایی (european trial registries) را برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را که در آنها نوزادان نارس با سن بارداری (gestational age; GA) زیر ۳۲ هفته و/یا دارای وزن کمتر از ۱۵۰۰ گرم در زمان تولد وارد مطالعه کرده بودند، برای این مطالعه در نظر گرفته شده است. کارآزمایی‌هایی را وارد مرور کردیم که در آنها ملین گلیسیرین تجویز شده و حداقل یک پیامد بالینی از پیش تعیین شده اندازه‌گیری شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
در این مرور از روش‌های استاندارد مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) و گروه نوزادان در کاکرین، برای ارزیابی کیفیت روش‌شناسی استفاده شده در کارآزمایی‌ها، برای گردآوری داده‌ها و آنالیز آنها استفاده شد.
نتایج اصلی
تعداد سه کارآزمایی شناسایی شد که در آنها استفاده از ملین گلیسیرین پروفیلاکتیک در نوزادان نارس بررسی شده بود. هیچ کارآزمایی که استفاده درمانی از ملین گلیسیرین را برای عدم تحمل غذایی ارزیابی کرده باشد، یافت نشد. مرور‌ حاضر نشان داد که اجرای برنامه پروفیلاکتیک ملین گلیسیرین، مدت زمان لازم تا رسیدن به تغذیه کامل روده‌ای را کاهش نمی‌دهد و بر پیامدهای ثانویه، از جمله طول مدت زمان بستری، مورتالیتی و وزن در زمان ترخیص، تاثیری ندارد. برنامه پروفیلاکتیک ملین گلیسیرین منجر به شکست تعداد کمتری از نوزادان در دفع مدفوع طی ۴۸ ساعت اول تولد شد. در کارآزمایی‌های وارد شده هیچ موردی از عوارض جانبی گزارش نشده است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد موجود در این مرور درباره ملین گلیسیرین، از استفاده روزمره از ملین گلیسیرین پروفیلاکتیک به عنوان یک عمل بالینی پشتیبانی نمی‌کند. برای تایید یا رد اثربخشی و بی‌خطری ملین گلیسیرین برای پیشگیری یا درمان عدم تحمل تغذیه در نوزادان VLBW، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده

نقش ملین‌های گلیسیرین برای پیشگیری یا درمان عدم تحمل تغذیه در نوزادان بسیار کم‌‐وزن هنگام تولد

سوال مطالعه مروری: آیا ملین گلیسیرین (تنقیه/شیاف) برای پیشگیری یا درمان عدم تحمل غذایی در نوزادان بسیار کم‌‐وزن هنگام تولد (very low birth weight; VLBW)، بی‌خطر و موثر است؟

پیشینه: نوزادان نارس در معرض خطر عدم تحمل غذایی هستند. عواملی که منجر به عدم تحمل غذایی در نوزادان می‌شود، بسیار بوده و شامل تحرک نارس روده و افزایش ویسکوزیته مکونیوم (viscosity of meconium) است. افزایش عبور مدفوع اول (مکونیوم) ممکن است توانایی نوزادان نارس را به تحمل غذا افزایش داده و مدت زمان لازم را برای دریافت مایعات داخل وریدی کاهش دهد.

ویژگی‌های مطالعه: در این مرور، سه مطالعه شناسایی شد که در آنها استفاده از شیاف گلیسیرین برای پیشگیری از عدم تحمل غذایی در نوزادان نارس بررسی شده بود.

یافته‌های کلیدی: نتایج این مرور نشان داد که تنقیه گلیسیرین داده شده به نوزادان نارس به صورت پروفیلاکتیک، نه مدت زمان تغذیه با غذای کامل را کاهش می‌دهد و نه مدت زمان تخلیه آن را. با این حال، داده‌های موجود بسیار محدودتر از آن است که بتوان بر اساس آنها به یک نتیجه‌گیری قوی دست یافت.

نتیجه‌گیری‌ها: شواهد موجود در این مرور درباره ملین گلیسیرین، از استفاده روزمره پروفیلاکتیک از ملین گلیسیرین به عنوان یک عمل بالینی پشتیبانی نمی‌کند. برای تایید یا رد اثربخشی و بی‌خطری ملین گلیسیرین برای پیشگیری یا درمان عدم تحمل تغذیه در نوزادان VLBW، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.


نقش تغذیه با شیر مادر در مدیریت درمانی درد پروسیجرال در نوزادان بعد از دوره نوزادی
Denise Harrison، Jessica Reszel، Mariana Bueno، Margaret Sampson، Vibhuti S Shah، Anna Taddio، Catherine Larocque، Lucy Turner،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) نشان می‌دهند که شیر دادن به نوزادان تازه متولد شده حین انجام پروسیجرهای دردناک، درد را کاهش می‌دهد. مکانیسم‌ها چند‐عاملی بوده و شامل مکیدن، تماس پوست به پوست، گرم کردن، تکان دادن، صدا و بوی مادر، و احتمالا اوپیوئیدهای اندوژن موجود در شیر مادر است.
اهداف
تعیین تاثیر تغذیه با شیر مادر بر درد ناشی از پروسیجر در نوزادان پس از دوره نوزادی (۲۸ روز ابتدای زندگی) تا یک سالگی، در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (placebo)، نگه داشتن نوزاد توسط والدین، تماس پوست با پوست، شیر دوشیده شده مادر، شیر خشک، تغذیه با شیشه شیر، محلول‌هایی با طعم شیرین (مثل ساکاروز یا گلوکز)، پرت کردن حواس نوزاد، یا مداخلات دیگر.
روش های جستجو
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا ۱۸ فوریه ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE از جمله In‐Process و سایر استنادات نمایه نشده (OVID)؛ Embase (OVID)؛ PsycINFO (OVID)؛ و CINAHL (EBSCO)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های بالینی (mRCT)؛ ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/) برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام.
معیارهای انتخاب
RCTها و شبه‐RCTهایی را وارد کردیم که شامل نوزادان ۲۸ روزه پس از زایمان تا ۱۲ ماه و تغذیه شده با شیر مادر حین انجام پروسیجر دردناک بودند. مقایسه کننده‌ها نیز وارد شدند، اما محدود به مصرف خوراکی آب، محلول‌هایی با طعم شیرین، شیر دوشیده شده یا شیر خشک، عدم مداخله، استفاده از پستانک‌، وضعیت‌دهی به نوزاد، در آغوش گرفتن، پرت کردن حواس، استفاده از داروی بیهوشی موضعی، و مراقبت پوست به پوست نبودند. پروسیجرها نیز وارد شدند اما به این موارد محدود نشدند: تزریق زیر‐جلدی یا داخل عضلانی، سوراخ کردن ورید (venipuncture)، جای‌گذاری لوله داخل وریدی، خون گیری از پاشنه پا، و خون گیری از انگشت دست. محدودیت‌های زبانی را اعمال نکردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از پروسیجرهای روش‌شناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به این مرور در نظر گرفتند، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. معیارهای پیامد اصلی عبارت بودند از شاخص‌های رفتاری یا فیزیولوژیکی و نمرات ترکیبی درد، هم‌چنین پیامدهای بالینی مهم دیگری که توسط نویسندگان مطالعات وارد شده گزارش شدند. داده‌ها را برای قابل مقایسه‌ترین پیامدها، و داده‌هایی را که از حداقل دو مطالعه به دست آمدند، تجمیع کردیم. از تفاوت میانگین (MD) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی برای پیامدهای پیوسته که با مقیاس‌های مشابه اندازه‌گیری شدند، استفاده کردیم. برای پیامدهای پیوسته اندازه‌گیری شده با مقیاس‌های مختلف، تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) و ۹۵% CIs مرتبط با آن‌ها را تجمیع کردیم. برای پیامدهای دو حالتی، برنامه‌ریزی کردیم که عوارض بین گروه‌ها را در طول مطالعات با استفاده از خطر نسبی (RR) و ۹۵% CIs تجمیع کنیم. با این حال، چون مطالعات کافی پیامدهای دو حالتی را گزارش نکردند، چنین عوارضی را تجمیع نکردیم. شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
نتایج اصلی

ده مطالعه را که در کل شامل ۱۰۶۶ نوزاد بودند، وارد کردیم. تمامی مطالعات حین انجام واکسیناسیون در اوایل دوران کودکی انجام شدند. از آنجا که نمی‌توان نسبت به مداخله شیردهی کورسازی را انجام داد، همه مطالعات را با خطر بالای سوگیری برای کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل ارزیابی کردیم. نه مطالعه را با خطر پائین سوگیری برای داده‌های پیامد ناقص ارزیابی کردیم. علاوه بر این، نه مطالعه را نیز در معرض خطر بالای سوگیری برای کورسازی ارزیابی پیامد در نظر گرفتیم. به دلیل فقدان اطلاعات، خطر سوگیری مرتبط با تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، و گزارش‌دهی انتخابی را در بیشتر مطالعات نامشخص طبقه‌بندی کردیم.

پیامد اولیه ما درد بود. تغذیه با شیر مادر، پاسخ‌های رفتاری درد (طول مدت گریه و نمرات درد) را در طول دوره واکسیناسیون در مقایسه با عدم درمان، آب خوراکی، و مداخلات دیگری مانند در آغوش گرفتن نوزاد، گلوکز خوراکی، داروی بی‌حسی موضعی، ماساژ دادن، و وپاکولانت (vapocoolant) کاهش داد. تغذیه با شیر مادر تغییرات ایجاد شده را در شاخص‌های فیزیولوژیکی، مانند ضربان قلب، به‌طور پیوسته‌ای کاهش نداد. داده‌ها را برای طول دوره گریه از ۶ مطالعه (تعداد = ۵۴۷ نوزاد) تجمیع کردیم. تغذیه با شیر مادر در مقایسه با آب خوردن یا عدم درمان منجر به کاهش ۳۸ ثانیه‌ای در زمان گریه شد (MD: ‐۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۵۰‐ تا ۲۶‐؛ ۰,۰۰۰۰۱ > P). کیفیت شواهد بر اساس معیار GRADE برای این پیامد در سطح متوسط بود، چون بیشتر نوزادان ۶ ماهه یا کوچک‌تر بودند، و ممکن است پیامدها برای نوزادان در طول دوره ایمونیزاسیون ۱۲ ماهه متفاوت باشد. داده‌ها را برای نمرات درد از پنج مطالعه (تعداد = ۳۱۰ نوزاد) تجمیع کردیم. تغذیه با شیر مادر با کاهش ۱.۷ امتیازی در نمرات استاندارد شده درد همراه بود (SMD: ‐۱.۷؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲‐ تا ۱.۳‐)؛ این شواهد را با کیفیت متوسط در نظر گرفتیم زیرا داده‌ها عمدتا مربوط به نوزادان کوچک‌تر از ۶ ماهه بود. ما توانستیم داده‌های مربوط به ضربان قلب را به دنبال تزریقات فقط برای دو مطالعه (۱۸۶ = n) تجمیع کنیم؛ این شواهد را به دلیل داده‌های ناکافی با کیفیت پائین در نظر گرفتیم. هیچ تفاوتی بین گروه شیردهی و کنترل وجود نداشت (MD: ‐۳.۶؛ ۲۳‐ تا ۱۶).

چهار مورد از ۱۰ مطالعه بیش از دو بازوی مطالعه داشتند. تغذیه با شیر مادر در کاهش مدت زمان گریه یا نمرات درد در طول واکسیناسیون در مقایسه با: دکستروز ۲۵% و کرم بی‌حسی موضعی (EMLA)، وپاکولانت، آغوش مادر و ماساژ، موثرتر بود.

هیچ ‌یک از مطالعات وارد شده حوادث جانبی را گزارش نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
براساس ۱۰ مطالعه وارد شده در این مرور، نتیجه می‌گیریم که تغذیه با شیر مادر به کاهش درد در طول واکسیناسیون در نوزادان پس از دوره نوزادی کمک می‌کند. تغذیه با شیر مادر، به طور پیوسته‌ای، پاسخ‌های رفتاری مدت زمان گریه و نمرات ترکیبی درد را در طول و پس از واکسیناسیون کاهش داد. هر چند، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد شیردهی تاثیری در پاسخ‌های فیزیولوژیکی داشته است. هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مرور شامل جمعیت نوزادان بستری شده در بیمارستان و تحت سایر پروسیجرهای شکافتن پوست نبودند. اگرچه تعمیم نتایج مرور به این جمعیت امکان‌پذیر است، انجام مطالعات بیشتر در مورد بررسی اثربخشی، امکان‌سنجی، و مقبولیت مداخله در این جمعیت ضروری است.
خلاصه به زبان ساده

آیا تغذیه با شیر مادر درد حین واکسیناسیون را در نوزادان ۱ تا ۱۲ ماه کاهش می‌دهد؟

حرف آخر

ما دریافتیم که تغذیه با شیر مادر قبل و حین انجام تزریق‌های واکسیناسیون به کاهش درد در بیشتر نوزادان تا سن یک سالگی کمک کرد.

پیشینه

برای واکسیناسیون نوزادان در اوایل دوران کودکی و مراقبت‌های پزشکی در طول بیماری‌های دوران کودکی از تزریق با سوزن استفاده می‌شود. انجام این تزریقات ضروری، اما دردناک هستند. آن‌ها باعث ایجاد دیسترس در نوزادان و اغلب والدین/مراقبان آن‌ها شده، و در آینده می‌توانند منجر به اضطراب و ترس از تزریق با سوزن شوند. شیردهی در طول انجام تست‌های خون در نوزادان تازه متولد شده، درد را کاهش می‌دهد. تغذیه با شیر مادر، اگر امکان‌پذیر و شدنی باشد، ممکن است به راحتی نوزادان نیز کمک کرده و درد آن‌ها را پس از دوران نوزادی و در دوران کودکی کاهش دهد.

ویژگی‌های مطالعه

در فوریه ۲۰۱۶، برای یافتن مطالعاتی که به ارزیابی اثربخشی شیردهی نوزادان ۱ تا ۱۲ ماه در طول تزریق با سوزن پرداختند، منابع علمی پزشکی را جست‌وجو کردیم. اثربخشی تغذیه را با شیر مادر در کاهش درد (نمره‌دهی با زمان گریه و نمرات درد)، با نگه داشتن، صاف خواباندن نوزادان، یا دادن آب یا مایعات شیرین مقایسه کردیم. ما ۱۰ مطالعه را با مجموع ۱۰۶۶ نوزاد یافتیم. همه مطالعات به بررسی این موضوع پرداختند که شیردهی منجر به کاهش درد در طول واکسیناسیون می‌شود یا خیر.

‌نتایج کلیدی

تغذیه با شیر مادر، گریه نوزادانی را که واکسن زدند، کاهش داد. به‌طور میانگین، نوزادان تغذیه شده با شیر مادر ۳۸ ثانیه کمتر از نوزادانی که از شیر مادر تغذیه نکردند، گریه کردند (۶ مطالعه؛ ۵۴۷ نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و نمرات درد به‌طور قابل توجهی پائین‌تر بود (۵ مطالعه؛ ۳۱۰ نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط).

هیچ مطالعه‌ای بروز آسیب را گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما نمی‌توانیم در مورد خطر آسیب برای نوزادان سالمی که حین واکسیناسیون با شیر مادر تغذیه می‌کنند، نتیجه‌گیری کنیم.

رو به جلو: اگر مادران شیردهی داشته باشند، این امر می‌تواند در صورت امکان در واکسیناسیون نوزادان مورد توجه قرار بگیرد. شواهد بیشتری لازم است تا مشخص شود شیردهی به نوزادان بزرگ‌تر و نوزادان در بیمارستان در طول خون‌گیری یا انجام پروسیجرهایی مانند قرار دادن قطره میکروست (drip) کمک کننده است یا خیر.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد برای طول مدت گریه و نمرات درد متوسط بود. بیشتر مطالعات شامل نوزادان کوچک‌تر ۱ تا ۶ ماهه بود. انجام پژوهش بیشتری شامل نوزادان بزرگ‌تر تا ۱۲ ماه، ممکن است نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهد. علاوه بر این، این مطالعات تاثیرات تغذیه را با شیر مادر در طول واکسیناسیون مورد ارزیابی قرار دادند. ما نمی‌دانیم که تغذیه با شیر مادر به نوزادان بیمار ۱ تا ۱۲ ماهه بستری در بیمارستان در طول نمونه‌گیری خون یا قرار دادن قطره میکروست (drip) کمک می‌کند یا خیر.


مکمل آرژینین برای پیشگیری از انتروکولیت نکروزان در نوزادان نارس
Prakeshkumar S Shah، Vibhuti S Shah، Lauren E Kelly،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
کاهش غلظت نیتریک اکسید، به‌عنوان یکی از مکانیسم‌های احتمالی سلولی در انتروکولیت نکروزان (NEC) مطرح شده است. آرژینین می‌تواند به‌عنوان یک پیش‌ماده برای تولید نیتریک اکسید در بافت‌ها عمل کرده و ممکن است مکمل آرژینین، به پیشگیری از NEC کمک کند.
اهداف
هدف، بررسی تأثیر مکمل آرژینین (تجویز‌شده از هر راه) بر بروز NEC در نوزادان نارس و انجام تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر‌گروه بر مبنای دوز آرژینین و سن حاملگی شرکت‌کنندگان (≤ ۳۲ هفته، > ۳۲ هفته).
روش های جستجو
ما برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین ( CENTRAL، Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره ۴، ۲۰۱۶)؛ MEDLINE از طریق PubMed (از ۱۹۶۶ تا ۱۲ می ۲۰۱۶)، Embase (از ۱۹۸۰ تا ۱۲ می ۲۰۱۶) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از ۱۹۸۲ تا ۱۲ می ۲۰۱۶)، از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مروری نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. ما همچنین پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و شبه‌تصادفی مربوط به مقایسه مکمل آرژینین (تجویز‌شده به‌صورت خوراکی یا تزریقی برای حداقل هفت روز، همراه با آن‌چه که یک نوزاد می‌تواند از منبعی خوراکی یا تزریقی دریافت کند) با دارونما یا عدم درمان.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما کیفیت روش‌شناختی کارآزمایی‌ها را از طریق به‌کارگیری اطلاعات کسب‌شده از گزارش‌های مطالعه و ارتباط شخصی با نویسندگان مطالعه ارزیابی کردیم. ما داده‌های پیرامون پیامد‌های مربوط را استخراج کرده و اندازه اثر را در صورت امکان به‌صورت خطر نسبی (RR)، اختلاف خطر (RD) و تفاوت میانگین (MD) برآورد و گزارش کردیم. ما از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما سه مطالعه مناسب را انتخاب کردیم که شامل مجموعاً ۲۸۵ نوزاد (۱۴۰ نفر آرژینین دریافت کردند) از سه کشور بود. ما کیفیت روش‌شناختی کلی مطالعات منتخب را خوب ارزیابی کردیم. ما در میان نوزادان نارسی که در گروه آرژینین بودند در مقایسه با گروه دارو‌نما، کاهش معناداری را از نظر آماری در خطر ابتلا به NEC (هر مرحله‌ای) مشاهده کردیم (RR: ۰,۳۸؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۲۳ تا ۰.۶۴؛ I۲ = ۲۷٪) (RD: ۰,۱۹ - ؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۲۸ - تا ۰.۱۰ - ؛ I۲ = ۰٪) و کیفیت شواهد را متوسط رده‌بندی کردیم. تعداد افرادی که باید درمان شوند تا یک نفر منفعت ببرد (NNTB) برای پیشگیری از ابتلا به NEC (هر مرحله‌ای)، ۶ بود (۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۴ تا ۱۰). نتایج مطالعه، بیانگر کاهش چشمگیر خطر ایجاد NEC مرحله ۱ (RR: ۰,۳۷؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۱۵ تا ۰.۹۰؛ I۲ = ۵۲٪) (RD: ۰,۰۷ - ؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۱۴ - تا ۰.۰۱ - ؛ I۲ = ۰٪) و NEC مرحله ۳ (RR: ۰,۱۳؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۰۲ تا ۱.۰۳؛ I۲ = ۰٪) (RD: ۰,۰۵ - ؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۰۹ - تا ۰.۰۱ - ؛ I۲ = ۸۹٪) از لحاظ آماری در گروه آرژینین در قیاس با گروه شاهد بود؛ کیفیت شواهد، متوسط بود.
مکمل آرژینین با کاهش قابل‌توجه در مرگ مرتبط با NEC ارتباط داشت (RR: ۰,۱۸؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۰۳ تا ۱.۰۰؛ I۲ = ۰٪) (RD: ۰,۰۵ - ؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۰۹ - تا ۰.۰۱ - ؛ I۲ = ۸۷٪). یافته‌ها نشان‌دهنده ناهمگونی بالینی در میزان مرگ‌و‌میر بود. مرگ‌و‌میر ناشی از هر علتی، تفاوت معناداری میان آرژینین و گروه‌های شاهد یا عدم درمان نداشت (RR: ۰,۷۷؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۴۱ تا ۱.۴۵؛ I۲ = ۴۲٪) (RD: ۰,۰۳ - ؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان (CI): ۰,۱۰ - تا ۰.۰۴؛ I۲ = ۷۹٪). محققان هیچ عوارض جانبی قابل‌ توجهی، از جمله افت فشار خون یا تغییرات در هموستاز گلوکز که به‌طور مستقیم وابسته به آرژینین باشد، نیافتند. داده‌های پیگیری از یک کارآزمایی، بیانگر هیچ اختلاف چشمگیری از نظر آماری در پیامد‌های جانبی در ۳۶ ماهگی کودکان نبود (فلج مغزی، تاخیر شناختی (cognitive delay)، نابینایی دو‌طرفه (bilateral blindness) یا کم‌شنوایی نیازمند سمعک). محدودیت یافته‌های کنونی، اندازه نمونه کلی نسبتاً کوچک بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تجویز آرژینین برای نوزادان نارس ممکن است از ابتلا به NEC پیشگیری کند. از آن‌جایی که اطلاعات از طریق سه کارآزمایی کوچک شامل ۲۸۵ شرکت‌کننده فراهم شده بودند، این داده‌ها در حال حاضر برای تأیید یک توصیه عملکردی ناکافی هستند. نیاز به یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده چند‌مرکزی که متمرکز بر بروز NEC به‌ویژه در مراحل شدید‌تر (۲ و ۳) باشد، وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده
افزودن آرژینین برای پیشگیری از انتروکولیت نکروزان در نوزادان نارس
موضوع چیست؟
انتروکولیت نکروزان (NEC) یک بیماری است که التهاب در آن، دستگاه گوارش (GI) نوزاد را تخریب می‌کند. نرخ NEC از ۴% تا ۲۲% در نوزادان با وزن تولد بسیار کم متفاوت است. انتروکولیت نکروزان می‌تواند به علت نارسی نوزاد، فقدان جریان خون به دستگاه GI و تخریب سطح (موکوز) ناشی از عفونت یا تغذیه با شیر خشک باشد. بدن برای محافظت از دستگاه GI، یک ترکیب طبیعی -نیتریک اکسید- را از آمینواسید آرژینین می‌سازد. غلظت آرژینین پلاسما در نوزادان با وزن تولد بسیار کم و نوزادان نارس مبتلا به NEC، پائین گزارش شده است. افزودن آرژینین اضافه به محلول تغذیه ممکن است از NEC پیشگیری کند.

اهمیت این موضوع چیست؟
NEC می‌تواند منجر به آسیب پایدار روده، نیاز به جراحی‌های متعدد، بستری در بیمارستان طولانی، مرگ و افزایش هزینه‌ها برای نظام سلامت شود.

چه شواهدی پیدا کردیم؟
نویسندگان این مطالعه مروری، منابع را جست‌وجو کردند تا مطالعات کنترل‌شده‌ای را بیابند که اثربخشی و ایمنی مکمل آرژینین را ارزیابی کرده باشند. افزودن آرژینین اضافی به تغذیه یک نوزاد نارس، خطر NEC را در سه مطالعه با کیفیت خوب که شامل ۲۸۵ نوزاد متولدشده در کمتر از هفته ۳۴ حاملگی بودند، کاهش داده بود. شش نوزاد تحت درمان قرار گرفته بود که یکی از آن‌ها از درمان سود برده بود. پژوهشگران هیچ عارضه جانبی چشمگیری را که مستقیماً مرتبط با آرژینین بسیار زیاد در ۲۸ روز نخست زندگی باشد، گزارش نکرده بودند. یک مطالعه، عدم تأخیر رشد طولانی‌مدت (۳۶ ماهه) را ذکر کرده بود. اثرات احتمالی مکمل آرژینین شامل کاهش فشار خون و تغییرات در کنترل قند خون است.

این نتایج به چه معنی است؟
مکمل آرژینین می‌تواند شیوع و شدت NEC را در نوزادان نارس کاهش دهد. نتایج محدود بود‌؛ زیرا مطالعات فقط دربرگیرنده بیماران اندکی بود. نیاز به یک مطالعه بزرگ که شامل نوزادانی از مراکز چندگانه باشد، وجود دارد تا این یافته‌ها تایید شوند.

نقش تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در پیشگیری از بروز بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌‐وزن هنگام تولد
Vibhuti S Shah، Arne Ohlsson، Henry L Halliday، Michael Dunn،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
بیماری مزمن ریوی (chronic lung disease; CLD) همچنان یک عارضه شایع در نوزادان پره‌ترم باقی‌ مانده‌ است. شواهد روزافزونی وجود دارد که نشان می‌دهند التهاب نقش مهمی را در بیماری‌زایی آن بازی می‌کند. با توجه به خواص ضد‐التهابی قوی کورتیکواستروئید‌ها، این دسته از داروها یک استراتژی جذاب مداخله درمانی به شمار می‌آیند. با این حال، نگرانی‌های روزافزونی در مورد تاثیرات کوتاه‐‌مدت و بلند‐مدت تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک وجود دارد. از نظر تئوری، تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است باعث ایجاد تاثیرات مفیدی روی سیستم ریوی با خطر کمتری از عوارض جانبی سیستمیک نامطلوب شوند.
اهداف
تعیین تاثیر آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای نوزادان پره‌ترم با وزن هنگام تولد تا ۱۵۰۰ گرم (VLBW) در دو هفته اول پس از تولد به منظور پیشگیری از بروز CLD، که با نیاز به اکسیژن مکمل در هفته ۳۶ پس از قاعدگی (postmenstrual age; PMA) مشخص می‌شوند.
روش های جستجو
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‐تصادفی‌سازی شده که با جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۱۲؛ ۲۰۱۵) در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو در ۵ ژانویه ۲۰۱۶)، MEDLINE (۱۹۶۶ تا ۵ ژانویه ۲۰۱۶)، Embase (۱۹۸۰ تا ۵ ژانویه ۲۰۱۶)، CINAHL (۱۹۸۲ تا ۵ ژانویه ۲۰۱۶)، فهرست منابع کارآزمایی‌های منتشر شده و چکیده‌های منتشر شده در Pediatric Research یا به صورت الکترونیکی در وب‌سایت‌های انجمن‌های آکادمیک اطفال (۱۹۹۰ تا می ۲۰۱۶) شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را با محوریت آغاز درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی طی دو هفته اول زندگی در نوزادان پره‌ترم VLBW وارد کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها را با توجه به پیامدهای بالینی زیر بررسی کردیم: CLD در ۲۸‐روزگی یا هفته ۳۶ از PMA؛ مورتالیتی؛ تجمیع پیامدهای مرگ‌ومیر یا CLD در ۲۸‐روزگی یا در هفته ۳۶ از PMA؛ نیاز به تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک؛ عدم موفقیت در جدا کردن نوزاد از دستگاه طی ۱۴ روز؛ و عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها. تمام داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Review Manager (RevMan) ۵ مورد تجزیه‌و تحلیل قرار گرفتند. متاآنالیز‌ها با استفاده از نسبت خطر (relative risk) و تفاوت خطر (relative risk; RD)، همراه با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) آنها انجام شدند. اگر RD معنی‌دار بود، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) محاسبه شد. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
براساس GRADE، کیفیت مطالعات در سطح متوسط قرار داشت. سه کارآزمایی دیگر در این به‌روزرسانی وارد شدند. مرور حاضر شامل تجزیه‌وتحلیل داده‌های مبتنی بر ۱۰ کارآزمایی واجد شرایط بود که ۱۶۴۴ نوزاد را بررسی کردند. تفاوت معنی‌داری در بروز CLD در هفته ۳۶ از PMA در مقایسه استروئید استنشاقی در برابر گروه دارونما (placebo) (۵ کارآزمایی، ۴۲۹ نوزاد) میان تمام نوزادان تصادفی‌سازی شده دیده نشد (RR معمول: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۵۲؛ RD معمول: ۰.۰۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷‐ تا ۰.۰۶). برای این پیامد ناهمگونی وجود نداشت (I² برای RR معمول = ۱۱%؛ I² برای RD معمول = ۰%). کاهش قابل توجهی در بروز CLD در هفته ۳۶ از PMA، میان بازماندگان (۶ کارآزمایی، ۱۰۸۸ نوزاد) دیده شد (RR معمول: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۰.۹۳؛ RD معمول: ۰.۰۷‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳‐ تا ۰.۰۲‐؛ NNTB: ۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۸ تا ۵۰). کاهش چشمگیری در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا CLD در هفته ۳۶ از PMA میان نوزادان تصادفی‌سازی شده وجود داشت (۶ کارآزمایی؛ ۱۲۸۵ نوزاد) (RR معمول: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۰.۹۹؛ RD معمول: ۰.۰۶‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱‐ تا ۰.۰۰‐) (۰.۰۴ = P)؛ NNTB: ۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۹ تا بی‌نهایت). برای هر یک از این تجزیه‌وتحلیل‌ها ،ناهمگونی قابل توجهی دیده نشد (I² = ۰%). در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه کنترل در یک مطالعه، نرخ پائین‌تری از نیاز به لوله‌گذاری مجدد مشاهده شد. تفاوت‌ها در عوارض کوتاه‌‐مدت بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود و تفاوتی در حوادث جانبی در پیگیری طولانی‌‐مدت گزارش نشد. پیگیری طولانی‌‐مدت نوزادانی که در مطالعه به کار گرفته شدند، توسط Bassler ۲۰۱۵ در حال انجام است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس این مرور به‌روز شده، شواهد روزافزونی از کارآزمایی‌های مرور شده وجود دارد که تجویز زودهنگام استروئیدهای استنشاقی برای نوزادان VLBW، در کاهش بروز مرگ‌ومیر یا CLD در هفته ۳۶ از PMA، هم در همه نوزادان تصادفی‌سازی شده و هم در بازماندگان، موثر هستند. با وجود اهمیت آماری، ارتباط بالینی هنوز مورد سوال باقی مانده، زیرا حد بالایی CI برای پیامد مرگ‌ومیر یا CLD در هفته ۳۶ از PMA، بی‌نهایت است. نتایج پیگیری طولانی‌‐مدت مطالعه Bassler ۲۰۱۵ ممکن است بر نتیجه‌گیری‌های این مرور تاثیر بگذارند. انجام مطالعات بیشتر برای تشخیص نسبت خطر/مزیت روش‌های مختلف تجویز و برنامه‌های دوزبندی این داروها مورد نیاز است. مطالعات باید هر دو مزایای کوتاه‌‐مدت و بلند‐مدت و عوارض جانبی استروئیدهای استنشاقی را با توجه خاص به پیامدهای تکامل سیستم عصبی گزارش دهند.
خلاصه به زبان ساده

نقش تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در پیشگیری از بروز بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌‐وزن هنگام تولد

سوال مطالعه مروری
آیا آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای نوزادان پره‌ترم با وزن هنگام تولد تا ۱۵۰۰ گرم در دو هفته اول پس از زایمان، از وقوع بیماری مزمن ریوی که با نیاز به دریافت اکسیژن مکمل در ۳۶ هفته پس از سن قاعدگی مشخص می‌شود، پیشگیری می‌کند؟

پیشینه
نوزادان پره‌ترم که نیاز به حمایت تنفسی دارند اغلب دچار بیماری مزمن ریه می‌شوند. تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت این امر باشد. مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی به صورت خوراکی یا از طریق وریدی این التهاب را کاهش می‌دهند. با این حال، استفاده از این داروها با عوارض جانبی جدی مانند فلج مغزی (مشکلات حرکتی) و تاخیر رشد و تکامل همراه است. ممکن است استفاده از فرم استنشاقی استروئیدها، به‌طوری که دارو مستقیما به ریه برسد، عوارض جانبی را کاهش دهند. این مرور به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که نوزادان پره‌ترم دریافت کننده استروئیدها یا دارونما (placebo) (داروی غیر‐فعال) را به صورت استنشاقی، در حالی که از حمایت تنفسی برخوردار بودند، مقایسه کردند. شواهدی از قبل موجود نبود مبنی بر اینکه استفاده زودهنگام از استروئید‌های استنشاقی باعث کاهش بروز بیماری مزمن ریوی می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه
با جست‌وجو در منابع علمی تا ۵ ژانویه ۲۰۱۶، ۱۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده وارد شدند که ۱۶۴۴ نوزاد را وارد کردند.

منابع تامین مالی مطالعه
از هیچ‌گونه حمایت مالی صنعت برای مطالعات وارد شده اطلاع نداریم.

نتایج کلیدی
در این به‌روزرسانی مرور، نرخ بیماری مزمن ریوی در هفته ۳۶ پس از قاعدگی، کاهش معنی‌داری را نشان نداد. کاهش قابل توجهی در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی در هفته ۳۶ پس از قاعدگی میان همه نوزادان تصادفی‌سازی شده و میان بازماندگان مشاهده شد. اگرچه این نتایج قابل‌ توجه و معنی‌دار بودند، فاصله اطمینان بالایی بی‌نهایت بود (یعنی باید همه نوزادان را با استروئید استنشاقی درمان کنیم تا از مرگ یک کودک یا ابتلا به یک مورد بیماری مزمن ریوی در هفته ۳۶ پس از قاعدگی پیشگیری شود). این مساله در طبابت بالینی قابل قبول نیست. نرخ کمتری از نیاز به لوله‌گذاری مجدد (نیاز به قرار دادن لوله داخل راه هوایی) در گروه استروئید در مقایسه با گروه کنترل در یک مطالعه بزرگ، ذکر شد. تفاوت‌های موجود در عوارض کوتاه‌‐مدت و بلند‐مدت بین گروه‌ها اهمیت آماری نداشتند. نتایج پیگیری طولانی‌‐مدت یک مطالعه بزرگ هنوز اعلام نشده است.

کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد خوب بود.


کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند
Sachin S Shah، Arne Ohlsson، Henry L Halliday، Vibhuti S Shah،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD; bronchopulmonary dysplasia) یکی از دلایل مهم مرگ‌ومیر و موربیدیتی در نوزادان پره‌ترم است و التهاب نقش مهمی ‌در بیماری‌زایی آن دارد. استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است روند التهابی را، بدون نیاز به استفاده از غلظت بالای استروئید سیستمیک و خطر کمتر اثرات جانبی، تعدیل کند. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که در سال ۲۰۱۲ منتشر شد (Shah ۲۰۱۲). ما به تازگی مرور مرتبطی را با عنوان «کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای درمان دیسپلازی برونکلوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله می‌شوند» به‌روزرسانی کردیم.
اهداف
تعیین تاثیر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک که برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا BPD در نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله می‌شوند، طی ۷ روز اول زندگی آغاز شد.
روش های جستجو
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۱، ۲۰۱۷)؛ MEDLINE via PubMed (۱۹۶۶ تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۷)؛ Embase (۱۹۸۰ تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۷) و CINAHL (۱۹۸۲ تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۷) استفاده کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه‌‐تصادفی شده جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی در برابر سیستمیک (بدون در نظر گرفتن دوز و مدت زمان آن) پرداختند که طی هفت روز اول زندگی، در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد آغاز شد که دریافت کننده ونتیلاسیون کمکی بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌های مربوط به پیامدهای بالینی با استفاده از Review Manager استخراج و تجزیه‌و‌تحلیل شدند. در صورت مناسب بودن، متاآنالیز (meta‐analysis) با استفاده از خطر نسبی (RR) معمول، تفاوت خطر (RD) معمول و تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD) انجام شد. متاآنالیزها با استفاده از خطر نسبی معمول، تفاوت خطر (RD) معمول و تفاوت میانگین وزن‌دهی شده با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) انجام شد. اگر RD دارای اهمیت آماری بود، تعداد افراد مورد نیاز برای رسیدن به مزیت یا تعداد افراد مورد نیاز برای اجتناب از آسیب محاسبه شد. ما کیفیت شواهدی را که با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند، بررسی کردیم.
نتایج اصلی

ما دو کارآزمایی را وارد کردیم که شامل ۲۹۴ نوزاد بود. هیچ مطالعه جدیدی برای به‌روزرسانی سال ۲۰۱۷ وارد نشد. تفاوت در میزان بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی بین نوزادان دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی یا سیستمیک دارای اهمیت آماری نبود (RR: ۱,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۳۵؛ RD: ۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷‐ تا ۰.۱۶؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۷۸ = N). تفاوت بین گروه‌ها از لحاظ میزان بروز BPD در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی بین بازماندگان دارای اهمیت آماری نبود (RR: ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۹۰؛ RD: ۰.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۲۴؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۰۶ = N). تفاوت در پیامدهای BPD در سن ۲۸ روز‌گی، مرگ‌ومیر در ۲۸ روز‌گی یا ۳۶ هفته پس از قاعدگی و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD در ۲۸ روز بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود (۲ کارآزمایی؛ ۲۹۴ = N). مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک (MD معمول: ۴ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲ تا ۸؛ ۲ کارآزمایی؛ ۲۹۴ = N؛ ۰% = I²) و همچنین مدت زمان دریافت اکسیژن مکمل (MD معمول: ۱۱ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲ تا ۲۰؛ ۲ کارآزمایی؛ ۲۹۴ = N؛ ۳۳% = I²) به‌طور معنی‌داری طولانی‌تر بود.

میزان بروز هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) با استفاده از استروئیدهای استنشاقی ‌به‌طور معنی‌داری پایین‌تر بود (RR: ۰,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۷۱؛ RD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷‐ تا ۰.۱۴‐؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۷۸ = N؛ NNTB: ۴؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۷ برای اجتناب از وقوع هیپرگلیسمی در یک نوزاد). میزان مجرای شریانی باز در گروه دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی افزایش یافت (RR: ۱.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۳ تا ۲.۱۷؛ RD: ۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۳۳؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۷۸ = N؛ NNTB: ۵؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۱۰). در یک زیرمجموعه از نوزادان زنده مانده در انگلستان و ایرلند، تفاوت معنی‌داری در پیامدهای رشد و تکامل در ۷ سالگی وجود نداشت. با این حال، خطر پایین تشخیص آسم تا ۷ سالگی در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک وجود داشت (N = ۴۸) (RR: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۰.۹۴؛ RD: ‐۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸‐ تا ۰.۰۵‐؛ NNTB: ۳؛ ۹۵% CI؛ ۲ تا ۲۰).

کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، متوسط تا پایین بود. سطح شواهد با توجه به اصول طراحی (خطر سوگیری (bias))، سازگاری (ناهمگونی) و دقت تخمین‌ها، کاهش یافت.

هر دو مطالعه کمک‌های مالی دریافت کردند و صنعت به آنها اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) را برای انجام مطالعه بزرگ‌تر ارائه کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد استروئید‌های استنشاقی زودهنگام، مزایای مهمی‌ را نسبت به استروئید‌های سیستمیک در مدیریت نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور ایجاد می‌کنند. بر اساس این مرور نمی‌توان استروئیدهای استنشاقی را نسبت به استروئیدهای سیستمیک به عنوان بخشی از روش درمانی استاندارد برای نوزادان پره‌ترم که ونتیله شده‌اند، توصیه کرد. از آنجا که ممکن است عوارض جانبی کمتری نسبت به استروئیدهای سیستمیک داشته باشند، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری در مورد استروئیدهای استنشاقی مورد نیاز است تا بتوان نسبت خطر/مزیت تکنیک‌های مختلف ارائه درمان، برنامه‌های دوزبندی و اثرات درازمدت را با توجه ویژه به پیامد تکامل سیستم عصبی نشان داد.
خلاصه به زبان ساده

کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند

سوال مطالعه مروری

هدف اولیه، مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بود که طی اولین هفته زندگی برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (تعریف شده به صورت نیاز به دریافت اکسیژن مکمل در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی) در نوزادان استفاده کننده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی با وزن هنگام تولد ≤ ۱۵۰۰ گرم یا سن بارداری ≤ ۳۲ هفته آغاز شد.

پیشینه

نوزادان پره‌ترم که نیاز به حمایت تنفسی دارند، اغلب دچار دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شوند. تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت آن باشد. داروهای کورتیکواستروئیدی هنگامی ‌که به صورت خوراکی یا از طریق وریدی تجویز می‌شوند، این التهاب را کاهش می‌دهند، اما استفاده از کورتیکواستروئیدها با اثرات جانبی جدی همراه است. استفاده از کورتیکواستروئیدها با فلج مغزی (مشکل حرکتی) و تاخیر در رشد و تکامل همراه است. مصرف استروئیدهای استنشاقی، به نحوی که دارو مستقیما به ریه برسد، ممکن است اثرات جانبی را کاهش دهد.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که در آنها نوزادان پره‌ترم دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی با نوزادان دریافت کننده استروئیدهای سیستمیک (از طریق وریدی یا خوراکی) مقایسه شدند، در حالی که ونتیلاسیون مکانیکی دریافت می‌کردند. ما دو کارآزمایی را وارد کردیم که شامل ۲۹۴ نوزاد بود. یک مطالعه ۲۷۸ نوزاد و مطالعه دیگر ۱۶ نوزاد را وارد کرد. هیچ مطالعه جدیدی برای به‌روزرسانی سال ۲۰۱۷ وارد نشد.

هر دو مطالعه کمک‌های مالی دریافت کردند و صنعت به آنها اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) را برای انجام مطالعه بزرگ‌تر ارائه کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.

نتایج کلیدی

هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد استروئیدهای استنشاقی در مقایسه با استروئید‌های سیستمیک از پیامد اولیه مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری پیشگیری می‌کنند. تعداد روزهایی که نوزاد نیاز به حمایت ونتیلاسیون مکانیکی یا دریافت اکسیژن اضافی داشت، در نوزادان دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی در برابر نوزادان دریافت کننده استروئیدهای سیستمیک افزایش یافت. این پیامدها در هر دو کارآزمایی گزارش شد. در گروه دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی، میزان مجرای شریانی باز (عدم موفقیت در بستن مجرای شریانی، یک شانت شریانی در دوران جنینی، پس از تولد) افزایش یافت. در مقایسه با گروه استروئیدی سیستمیک، میزان قند خون بالا در گروه استروئید استنشاقی کمتر بود. این پیامدهای ثانویه فقط در یک کارآزمایی (کارآزمایی بزرگ‌تر) گزارش شد. در یک زیر‐نمونه با ۵۲ کودک در سن ۷ سالگی هیچ تفاوتی در پیامدهای طولانی‌مدت پیگیری شده بین گروه‌های استروئید استنشاقی و استروئید سیستمیک وجود نداشت، حتی در یک نمونه کوچکتر با ۴۸ نوزاد، پیامد «تشخیص هرگونه ابتلا به آسم تا هفت سالگی» در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک به‌طور معنی‌داری پایین‌تر بود.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، متوسط تا پایین بود.


کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در درمان دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند
Sachin S Shah، Arne Ohlsson، Henry L Halliday، Vibhuti S Shah،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که در سال ۲۰۱۲ منتشر شد. یک مرور مرتبط، با عنوان «کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند» نیز به‌روزرسانی شده است. با وجود استفاده از استروئید‌ها در زمان پیش از زایمان و درمان با سورفاکتانت پس از زایمان برای کاهش بروز و شدت سندرم دیسترس تنفسی، دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) یک مشکل جدی و شایع در میان نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد است. با توجه به خواص ضدالتهابی کورتیکواستروئیدها، آنها به‌طور گسترده‌ای برای درمان یا پیشگیری از BPD استفاده می‌شوند. با این حال، استفاده از استروئید‌های سیستمیک با عوارض جانبی جدی کوتاه‌مدت و بلندمدت همراه است. تجویز کورتیکواستروئیدها به صورت موضعی از طریق دستگاه تنفسی ممکن است منجر به اثرات سودمند روی سیستم ریوی با اثرات جانبی سیستمیک نامطلوب کمتری شود.
اهداف
مقایسه اثربخشی تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک برای نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور با وزن هنگام تولد ≤ ۱۵۰۰ گرم یا سن بارداری ≤ ۳۲ هفته پس از ۷ روز‌گی بر بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی.
روش های جستجو
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۱، ۲۰۱۷)، MEDLINE via PubMed (از ۱۹۶۶ تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۷)؛ Embase (از ۱۹۸۰ تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۷)، و CINAHL (از ۱۹۸۲ تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۷) استفاده کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را نیز برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه‌‐تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه درمان کورتیکواستروئید استنشاقی در برابر سیستمیک (بدون در نظر گرفتن دوز و مدت زمان) پرداختند که پس از اولین هفته زندگی در نوزادان وابسته به ونتیلاتور بسیار کم‌وزن هنگام تولد آغاز شد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
نتایج اصلی

ما ۳ کارآزمایی را وارد کردیم که در مجموع شامل ۴۳۱ شرکت‌کننده بودند و به مقایسه کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک برای درمان BPD پرداختند. هیچ کارآزمایی جدیدی برای به‌روزرسانی ۲۰۱۷ وارد نشد.

اگرچه یک مطالعه نوزادان را در < ۷۲ ساعت (N = ۲۹۲) زندگی آنها تصادفی‌سازی کرد، درمان هنگامی شروع شد که نوزادان به سن ۱۵ روز‌گی رسیدند. در این مطالعه بزرگ‌تر، مرگ‌ومیرها از نقطه تصادفی‌سازی و قبل از آغاز درمان وارد شدند. دو مطالعه (۱۳۹ = N) درمان را در ۱۲ تا ۲۱ روزگی نوزادان تصادفی‌سازی و آغاز کردند.

۲ کارآزمایی، تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌ها از لحاظ پیامد اولیه گزارش نکردند: بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی میان تمامی نوزادان تصادفی‌سازی شده. تخمین‌ها برای بزرگترین کارآزمایی عبارت بود از خطر نسبی (RR): ۱,۰۴؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۶ تا ۱.۲۶)، تفاوت خطر (RD): ۰.۰۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۹‐ تا ۰.۱۵)؛ (شواهد با کیفیت متوسط). تخمین‌ها برای سایر کارآزمایی‌های گزارش دهنده پیامد اولیه عبارت بود از RR: ۰.۹۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۰۵)، RD: ‐۰.۰۶؛ (۹۵% CI؛ ۰.۱۷‐ تا ۰.۰۵)؛ (شواهد با کیفیت پایین).

پیامدهای ثانویه که شامل داده‌های به دست آمده از هر سه کارآزمایی بود، تفاوت معنی‌داری را در مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی یا اکسیژن مکمل، طول مدت بستری در بیمارستان، یا بروز هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)، هیپرتانسیون (hypertension)، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis)، خونریزی دستگاه گوارشی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی یا عفونت خون اثبات شده از طریق کشت (culture‐proven sepsis) نشان نداد (شواهد با کیفیت متوسط تا پایین).

در یک زیرمجموعه از ۷۵ نوزاد زنده مانده که از انگلستان و ایرلند ثبت‌نام شدند، تفاوت‌های معناداری در پیامدهای تکاملی در ۷ سالگی بین گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه کمک‌های مالی دریافت کرد و صنعت، اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده بودسوناید (budesonide) استنشاقی و دارونما را برای همان مطالعه فراهم کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد کورتیکواستروئیدهای استنشاقی نسبت به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در مدیریت نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور دارای مزایای ویژه‌ای هستند. شواهدی از تفاوت در اثربخشی یا پروفایل‌های حوادث جانبی برای استروئید‌های استنشاقی در برابر استروئید‌های سیستمیک وجود نداشت.

یک سیستم ارائه بهتر که ارائه انتخابی استروئیدهای استنشاقی را به آلوئول‌ها تضمین کند، ممکن است منجر به اثرات بالینی مفید بدون افزایش حوادث جانبی شود.

برای حل این مسئله، انجام مطالعاتی برای شناسایی نسبت خطر/مزیت تکنیک‌های مختلف ارائه و برنامه‌های دوزبندی برای تجویز این داروها مورد نیاز هستند. اثرات درازمدت استروئیدهای استنشاقی، با توجه ویژه به پیامدهای مربوط به تکامل سیستم عصبی، در مطالعات آینده باید مورد توجه قرار گیرند.

خلاصه به زبان ساده

کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در درمان دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند

سوال مطالعه مروری

مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک تجویز شده برای نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور با وزن تولد ≤ ۱۵۰۰ گرم یا سن بارداری ۳۲ ≤ هفته پس از ۷ روز‌گی در بروز بیماری مزمن ریوی در سن اصلاح شده ۳۶ هفته پس از قاعدگی.

پیشینه

نوزادان پره‌ترم (نوزادان متولد شده قبل از زمان ترم، هفته ۴۰ بارداری) اغلب نیاز به حمایت تنفسی (ونتیلاتور) دارند. نوزادانی که برای یک دوره طولانی‌مدت نیازمند حمایت تنفسی مکانیکی تهاجمی ‌(کارگذاری یک لوله تنفسی در مجرای نای) هستند، اغلب مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شوند (تعریف شده به صورت نیاز به دریافت اکسیژن اضافی در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی). تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت آن باشد. داروهای کورتیکواستروئیدی باعث کاهش التهاب و تورم در ریه‌ها می‌شوند، اما می‌توانند عوارض جانبی جدی داشته باشند. استفاده از کورتیکواستروئید با فلج مغزی (مشکل حرکتی) و تاخیر در رشد همراه است. استروئیدهای استنشاقی، به‌طوری که دارو مستقیما به ریه‌ها برسد، به عنوان راهی برای محدود کردن عوارض جانبی مورد آزمایش قرار گرفته‌اند.

تاریخ جست‌وجو

۲۳ فوریه ۲۰۱۷.

ویژگی‌های مطالعه

تمامی سه کارآزمایی وارد شده تصادفی‌سازی شدند، اما روش کورسازی معیار مداخله و پیامد متفاوت بود. داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی (۱۳۹ نوزاد ثبت‌نام شده) ترکیب شد چرا که آنها نوزادان بین ۱۲ و ۲۱ روزه را ثبت‌نام کردند، اما داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی (۲۹۲ نوزاد ثبت‌نام شده) به‌طور جداگانه گزارش شد، زیرا محققان نوزادان با سن کمتر از ۷۲ ساعت را تصادفی‌سازی کردند. زمان‌بندی اندازه‌گیری پیامدها میان مطالعات متغیر بود بنابراین ترکیب چندین نتیجه مناسب نبود. در یک مطالعه تمام موارد مرگ‌ومیری که رخ داد، از زمان تصادفی‌سازی نوزادان و نه از زمان شروع درمان، گزارش شد بنابراین تعداد نوزادانی که در این مطالعه فوت کردند، زیاد بود.

یک مطالعه کمک‌های مالی دریافت کرد و صنعت، اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده را از افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) برای همان مطالعه فراهم کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.

نتایج کلیدی

شواهد به دست آمده از دو مطالعه با ۳۷۰ نوزاد که بین ۱۲ تا ۲۱ روزگی تصادفی‌سازی شدند و در فراهم کردن داده‌های مربوط به پیامد اولیه این مرور مشارکت داشتند، نشان دادند که استروئیدهای استنشاقی تجویز شده پس از ۷ روزگی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک، بروز مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) را در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی کاهش نداد. شواهد حاصل از یک مطالعه واحد که در آن نوزادان با سن کمتر از ۷۲ ساعت تصادفی‌سازی شدند، تفاوتی را در میزان بروز مرگ‌ومیر یا BPD نشان نداد.

شواهد به دست آمده از سه مطالعه با ۴۳۱ نوزاد که در بررسی پیامدهای ثانویه استفاده شدند، نشان داد که استروئیدهای استنشاقی تجویز شده پس از ۷ روز‌گی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک، میزان بروز BPD را در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی، هیپرگلیسمی، هیپرتانسیون، مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون، مدت زمان دریافت اکسیژن مکمل‌، طول مدت بستری در بیمارستان، خونریزی داخل بطنی درجه III‐IV، لوکومالاسی پری‌ونتریکولار، انتروکولیت نکروزان، خونریزی دستگاه گوارشی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی مرحله > ۳، عفونت خون اثبات شده از طریق کشت یا بروز عوارض جانبی را به‌طور قابل توجهی تغییر نداد.

پروفایل‌های مربوط به حوادث جانبی برای استروئیدهای استنشاقی در برابر استروئیدهای سیستمیک متفاوت نبود اما برخی از عوارض بالقوه درمان استروئیدی گزارش نشده‌اند. تحقیقات بیشتری لازم است تا نشان دهد که هر فرمی از استفاده معمول از استروئید‌ها موجب بهبود کلی سلامت برای کودکان در معرض خطر ابتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شود یا خیر.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد (با توجه به معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) متوسط تا پایین بود.


صفحه ۱ از ۱