جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۳۵ مطالعه را وارد کردیم که ۱۶ داروی NSAID مختلف را مورد بررسی قرار داده و شامل ۵۱۳۶ زن بودند (هیچ یک از آنها شیردهی نداشتند). مطالعات بین سال‌های ۱۹۶۷ و ۲۰۱۳ منتشر شدند. خطر سوگیری ناشی از تولید تصادفی توالی، پنهانسازی تخصیص و کورسازی محققان پیامد عموما نامشخص تا ضعیف گزارش شدند، اما شرکت‌کنندگان و مراقبان کورسازی شدند، و داده‌های پیامد عموما کامل بودند. به دلیل وجود خطر سوگیری، مشکوک بودن به وجود سوگیری انتشار و عدم دقت به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان، سطح قطعیت شواهد را پائین برآورد کردیم.
NSAID در مقابل دارونما
در مقایسه با زنانی که با دارونما درمان شدند، زنان بیشتری در گروه دریافت‌کننده تک‐دوز NSAID به تسکین مناسب درد در چهار ساعت (خطر نسبی (RR): ۱,۹۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۶۴ تا ۲.۲۳؛ ۱۰ مطالعه؛ ۱۵۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و در شش ساعت (RR: ۱.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۹ تا ۲.۱۷؛ ۱۷ مطالعه؛ ۲۰۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دست یافتند، اگرچه اطمینان کمتری به این اثرات در شش ساعت داریم. طی چهار ساعت پس از تجویز دارو، زنان دریافت‌کننده NSAID در مقایسه با زنان درمان‌شده با دارونما، احتمالا کمتر نیاز به دریافت داروهای ضد‐درد بیشتر پیدا کردند (RR: ۰,۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۵۸؛ ۴ مطالعه، ۴۸۶ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است طی شش ساعت پس از تجویز اولیه دارو، کمتر نیاز به دریافت داروهای ضد‐درد بیشتر داشتند (RR: ۰,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۴۰؛ ۱۰ مطالعه، ۱۰۱۲ زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک مطالعه گزارش داد که هیچ موردی از وقوع عارضه جانبی در چهار ساعت پس از مصرف دارو (۹۰ زن) مشاهده نشد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی مادر بین NSAIDها و دارونما طی شش ساعت پس از مصرف دارو وجود داشته باشد (RR: ۱,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۲.۷۰؛ ۱۳ مطالعه، ۱۳۸۸ زن، شواهد با قطعیت پائین). چهارده مورد عارضه جانبی مادر در گروه NSAID (خواب‌آلودگی (۵)، ناراحتی شکمی (۲)، ضعف (۱)، سرگیجه (۲)، سردرد (۲)، اپی‌گاسترالژی (epigastralgia) با شدت متوسط (۱)، نامشخص (۱)) و هشت مورد عارضه در گروه دارونما (خواب‌آلودگی (۲)، سبکی سر (۱)، تهوع (۱)، درد کمر (۱)، سرگیجه (۱)، درد اپی‌گاستر (۱)، نامشخص (۱)) گزارش شد، اگر چه تمام مطالعات، عوارض جانبی را ارزیابی نکردند. عوارض جانبی نوزادان در هیچ یک از مطالعات بررسی نشدند.
NSAID در مقابل پاراستامول
NSAIDها در مقایسه با پاراستامول ممکن است منجر به تسکین کافی درد در زنان طی چهار ساعت شوند (RR: ۱,۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۲.۲۲؛ ۳ مطالعه، ۳۴۲ زن، شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین NSAIDها و پاراستامول در تسکین کافی درد طی شش ساعت (RR: ۱.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۵.۴۷؛ ۲ مطالعه، ۹۹ زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در نیاز به دریافت داروهای ضد‐درد بیشتر طی چهار ساعت (RR: ۰,۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۱.۱۳؛ ۱ مطالعه، ۷۳ زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) پس از تجویز دارو وجود داشته باشد. NSAIDها در مقایسه با پاراستامول ممکن است خطر نیاز به دریافت داروهای ضد‐درد بیشتر را طی شش ساعت کاهش دهند (RR: ۰.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۶۷؛ ۱ مطالعه، ۵۹ زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه گزارش داد که هیچ موردی از عوارض جانبی مادر طی چهار ساعت پس از مصرف دارو (۲۱۰ زن) مشاهده نشد. شش ساعت پس از مصرف دارو، مطمئن نیستیم که تفاوتی بین گروه‌ها در تعداد عوارض جانبی مادر (RR: ۰,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۲.۰۸؛ ۳ مطالعه، ۳۰۰ زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، با یک مورد خارش بینی در گروه NSAID و یک مورد خواب‌آلودگی در گروه پاراستامول، وجود داشته باشد. عوارض جانبی مربوط به نوزادان در هیچ یک از مطالعات وارد شده ارزیابی نشدند.
مقایسه‌های NSAIDهای مختلف یا دوزهای متفاوت از یک نوع دارو، هیچ تفاوتی را در اثربخشی مداخله بر هر یک از معیارهای پیامد اولیه نشان نداد؛ با این حال، داده‌های کمی درباره برخی NSAIDها در دسترس بودند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده پیامدهای ثانویه از پیش تعریف‌شده این مرور را گزارش نکردند.
در زنانی که شیردهی نداشتند و زنان مبتلا به درد پایدار پرینه، NSAIDها (در مقایسه با گروه دارونما یا پاراستامول) تسکین درد بیشتری را برای درد حاد پرینه پس از زایمان فراهم کرد و تعداد کمتری از زنان به تجویز داروهای ضد‐درد بیشتر نیاز پیدا کردند، اما عدم‐قطعیت همچنان باقی است، زیرا شواهد قطعیت پائین یا بسیار پائینی داشتند. با این حال، خطر سوگیری (bias) برای بسیاری از مطالعات نامشخص بود، عوارض جانبی اغلب مورد بررسی قرار نگرفتند و زنان شیرده در مطالعات وارد نشدند. در حالی که این مرور نشانه‌هایی را از تاثیر احتمالی مداخله ارائه می‌دهد، در نتیجه‌گیری‌های ما عدم‐قطعیت وجود دارد. دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد، گنجاندن مطالعاتی با خطر بالای سوگیری و ناهمگونی در یافته‌های مطالعات فردی بود.
مطالعات آینده می‌توانند عوارض جانبی NSAIDها را، از جمله عوارض نوزادی و سازگاری NSAIDها را با شیردهی، بررسی کرده، و دیگر پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری را ارزیابی کنند. پژوهش‌های آینده می‌تواند زنان را با و بدون ترومای پرینه، از جمله پارگی‌های پرینه، بررسی کنند. باید مطالعاتی با کیفیت بالا برای ارزیابی بیشتر اثربخشی NSAIDها در مقابل پاراستامول و تاثیر درمان‌های چند‐گانه انجام شوند.
تاثیر داروهای ضد‐التهابی در تسکین درد پرینه پس از زایمان
موضوع چیست؟
پس از زایمان، بسیاری از زنان دچار درد در ناحیه پرینه، منطقه بین مقعد و واژن، می‌شوند. این مطالعه مروری کاکرین این سوال را مطرح کرد که می‌توان این درد را با تجویز یک دوز از داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (non‐steroidal anti‐inflammatory drugs; NSAIDs)، مانند آسپیرین یا ایبوپروفن، کاهش داد.
چرا این موضوع مهم است؟
دردی که برخی از زنان پس از زایمان در ناحیه پرینه دچار آن می‌شوند، به‌ویژه اگر پرینه در طول زایمان پاره شده یا نیاز به بریده شدن پیدا کند (تحت عنوان اپی‌زیوتومی (episiotomy)، می‌تواند حاد باشد. حتی یک زن بدون پارگی یا عمل جراحی، اغلب دچار درجاتی از ناراحتی در ناحیه پرینه خود می‌شود، که می‌تواند تحرک و هم‌چنین توانایی او را برای مراقبت از نوزاد خود تحت تاثیر قرار دهد. این مطالعه مروری مربوط است به بخشی از یک سری مطالعات مروری پیرامون اثربخشی داروهای مختلف برای تسکین درد پرینه بلافاصله پس از زایمان. به‌طور خاص به بررسی NSAIDهایی مانند آسپرین و ایبوپروفن می‌پردازیم.
چه شواهدی را یافتیم؟
تعداد ۳۵ مطالعه را با ۵۱۳۶ زن یافتیم که ۱۶داروی NSAID مختلف (آسپرین، ایبوپروفن و غیره) را مورد بررسی قرار دادند. مطالعات را تا ۹ دسامبر ۲۰۱۹ وارد کردیم. مطالعاتی را که یافتیم، فقط زنان مبتلا به ترومای پرینه و غیر‐شیرده را وارد کردند. مطالعاتی که بین سال‌های ۱۹۶۷ و ۲۰۱۳ انجام شدند، حجم نمونه کوچکی داشتند.
مطالعات نشان دادند که مصرف تک‐دوز از یک NSAID در مقایسه با دارونما (قرص ساختگی) یا عدم‐درمان در زنان غیر‐شیرده مبتلا به ترومای پرینه هنگام زایمان، ممکن است در چهار ساعت پس از مصرف دارو، درد را بیشتر تسکین دهد (شواهد با قطعیت پائین). مطمئن نیستیم که بین NSAID و دارونما در دستیابی به تسکین کافی درد در شش ساعت تفاوتی وجود داشته باشد.
زنانی که یک تک‐دوز را از NSAID دریافت کردند، در مقایسه با زنانی که با دارونما درمان شدند یا هیچ درمانی را دریافت نکردند، احتمالا کمتر به تسکین بیشتر درد در چهار ساعت (شواهد با قطعیت متوسط) پس از مصرف دارو نیاز پیدا کردند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین NSAIDها و دارونما برای زنان نیازمند به تسکین بیشتر درد در شش ساعت وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). همه مطالعات عوارض جانبی داروها را ارزیابی نکردند، اما برخی به عوارض جانبی مادران مانند خواب‌آلودگی، سردرد، ضعف، حالت تهوع، ناراحتی معده اشاره داشتند. شواهد در مورد تفاوت در عوارض جانبی مادران بین NSAIDها و دارونما در شش ساعت پس از تجویز دارو بسیار نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه کوچک (۹۰ زن) گزارش داد که هیچ موردی از عوارض جانبی مادر طی چهار ساعت پس از تجویز رخ نداد. هیچ یک از مطالعات، عوارض جانبی احتمالی را در نوزاد اندازه‌گیری نکردند.
هم‌چنین ممکن است یک NSAID بهتر از پاراستامول در تسکین درد طی چهار ساعت پس از تجویز دارو باشد. مطمئن نیستیم که تفاوتی بین NSAID و پاراستامول در دستیابی به تسکین کافی درد طی شش ساعت یا در تعداد زنانی که چهار ساعت پس از تجویز دارو به تسکین بیشتر درد نیاز پیدا می‌کنند، وجود داشته باشد. زنان دریافت‌کننده NSAID در مقایسه با زنان درمان شده با پاراستامول، کمتر احتمال دارد به تسکین بیشتر درد طی شش ساعت پس از تجویز دارو نیاز پیدا کنند. یک مطالعه گزارش داد که هیچ موردی از عوارض جانبی مادر طی چهار ساعت رخ نداد (۲۱۰ زن). سه مطالعه کوچک، عوارض جانبی مادران را طی شش ساعت پس از تجویز دارو گزارش کردند، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین این گروه‌ها وجود داشته باشد. عوارض جانبی نوزاد در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشد و تمام مطالعات، زنان شیرده را حذف کردند.
مقایسه‌های NSAIDهای مختلف و دوزهای متفاوت از یک نوع NSAID، هیچ تفاوت بارزی را پیرامون اثربخشی آنها در هیچ یک از پیامدهای اصلی اندازه‌گیری‌شده در این مطالعه مروری نشان ندادند. با این حال، داده‌های کمی درباره برخی از NSAIDها در دسترس قرار داشتند.
هیچ‌یک از مطالعات وارد شده، هیچ یک از پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری را گزارش نکردند، از جمله: بستری شدن طولانی‐مدت در بیمارستان یا بستری مجدد در بیمارستان به علت درد پرینه؛ شیردهی؛ درد پرینه در شش هفته پس از تولد نوزاد؛ دیدگاه‌های زنان، افسردگی پس از زایمان یا میزان ناتوانی ناشی از درد پرینه.
این نتایج به چه معنا هستند؟
برای زنان غیر‐شیرده، یک تک‐دوز از NSAID ممکن است بهتر از دارونما یا پاراستامول برای تسکین درد پرینه در چهار ساعت باشد. بروز عوارض جانبی جدی گزارش نشد، اما همه مطالعات این موضوع را بررسی نکردند. برای زنان شیرده، هیچ اطلاعاتی وجود ندارد و این زنان باید به دنبال کمک باشند، زیرا برخی از NSAIDها برای مصرف در زنان شیرده توصیه نمی‌شوند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
هیچ کارآزمایی جدیدی را در این نسخه به‌روز شده وارد نکردیم. چهار کارآزمایی را شامل بیش از ۱۳,۰۰۰ زن که در کشور انگلستان و ایرلند به اجرا درآمده بودند، و زنان در شرف زایمان (in labour) را دربرمی‌گرفتند، وارد مرور کردیم. سه کارآزمایی توسط بیمارستان‌ها، جایی که کارآزمایی‌ها در آنجا به اجرا درآمده بودند، و یک کارآزمایی توسط دولت اسکاتلند تامین مالی شده بودند. بیانیه بی‌طرفی (declarations of interest) در دو کارآزمایی تدوین نشده بود؛ دو کارآزمایی باقی‌مانده به وجود این بیانیه اشاره نکرده بودند. در مجموع، مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی شدند. نتایج گزارش شده در مرور انجام شده در سال ۲۰۱۲ بودن تغییر باقی ماند.
اگرچه از یک معیار سخت‌گیرانه ۰,۰۵ > P دارای اهمیت آماری استفاده نشد، دادهها هم‌سو و سازگار بودند، به طوری که زنانی که به صورت تصادفی به گروه CTG پذیرش گماشته شدند نسبت به زنانی که در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین قرار گرفته بودند، به طور میانگین، دارای احتمال بالاتری برای افزایش بروز زایمان سزارین بودند (خطر نسبی (RR): ۱.۲۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۴۴ تا ۱.۰۰؛ ۴ کارآزمایی، ۱۱,۳۳۸ زن؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوت شفافی به لحاظ میانگین اثر درمان میان کارآزمایی‌های وارد شده میان زنان گماشته شده در گروه CTG پذیرش و زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین در زایمان واژینال با کمک ابزار (in instrumental vaginal birth)؛ (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۰.۹۵؛ ۴ کارآزمایی، ۱۱,۳۳۸ زن؛ I² = ۳۸%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نرخ مورتالیتی پری‌ناتال؛ (RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۳.۴۷ تا ۰.۳۰؛ ۴ کارآزمایی، ۱۱,۳۳۹ نوزاد؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
زنان گماشته شده در گروه CTG پذیرش نسبت به زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین، به طور میانگین، دارای نرخ‌های بالاتری از پایش الکترونیک مستمر جنین (continuous electronic fetal monitoring)؛ (RR: ۱,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۸ تا ۱.۱۴؛ ۳ کارآزمایی، ۱۰,۷۵۳ زن؛ I² = ۷۹%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نمونه‌گیری خون جنین (RR:۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۵ تا ۱.۱۳؛ ۳ کارآزمایی، ۱۰,۷۵۷ زن؛ I² = ۰%) بودند. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در رابطه با سایر معیارهای پیامد ثانویه شامل بروز و شدت آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (فقط بروز گزارش شده بود) (RR: ۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۳.۹۰ تا ۰.۳۷؛ ۲۳۶۷ نوزاد؛ ۱ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و بروز تشنج در دوره نوزادی (RR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۱ تا ۰.۳۲؛ ۸۰۵۶ نوزاد؛ ۱ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای در رابطه با ناتوانی شدید تکامل سیستم عصبی (severe neurodevelopmental disability) ارزیابی شده در ۱۲ ماهگی یا بیشتر به لحاظ سنی گزارش نشده بود.
برخلاف استفاده مستمر از CTG پذیرش در برخی شرایط بالینی، ما هیچ شواهدی مبنی بر مزیت استفاده از این روش برای زنان با خطر پائین پذیرش شده برای زایمان به دست نیاوردیم.
علاوه بر این، احتمال این وجود دارد که CTG پذیرش نرخ زایمان سزارین را تا حدود ۲۰% افزایش دهد. دادهها برای تشخیص تفاوت‌های مهم احتمالی در رابطه با مورتالیتی پری‌ناتال دارای قدرت کافی نبودند. با وجود این، احتمال اینکه کارآزمایی یا متاآنالیزی (meta‐analysis) از قدرت کافی برای تشخیص این اختلافات برخوردار باشد، وجود ندارد. یافته‌های به دست آمده از این مرور از توصیه‌ها مبنی بر عدم استفاده از CTG پذیرش در زنان پذیرش شده با خطر پائین برای زایمان حمایت می‌کند. زنان بهتر است نسبت به این مهم آگاه باشند که استفاده از CTG پذیرش احتمالا با افزایش بروز زایمان سزارین بدون وجود شواهدی مبنی بر مزیت این روش رابطه دارد.
کیفیت شواهد به دلیل عدم‐دقت، ناهمگونی و عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل از سطح متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. تمامی چهار کارآزمایی وارد شده در کشورهای اروپای غربی به اجرا درآمده بودند. یک مطالعه اضافه در حال انجام است.
سودمندی یافته‌های حاصل از این مرور برای کشورهای در حال توسعه به فعالیت‌های پایش FHR بستگی خواهد داشت. با وجود این، نبود مزیت برای این روش و مضرات احتمالی نسبت داده شده به CTG پذیرش در پاسخ به سوالاتی در خصوص نقش CTG پذیرش، این موضوع را به موضوع معنی‌داری برای کشورها تبدیل خواهد کرد.
مطالعات آتی که به ارزیابی تاثیرات CTG پذیرش می‌پردازند بهتر است ورود زنان پذیرش شده را با علائم زایمان و پیش از تشخیص رسمی موعد زایمان به مرور لحاظ کنند. این مطالعه می‌تواند یک کوهورت از زنانی را که اخیرا CTGهای پذیرش داشته‌اند و در کارآزمایی‌های اخیر وارد نشده‌اند در بر گیرد.
مقایسه پایش الکترونیک ضربان قلب نوزاد در زنان پذیرش شده برای زایمان با استفاده از کاردیوتوکوگرافی (CTG) با پایش متناوب
موضوع چیست؟
زمانی که زنان سالم با خطر بارداری پائین در بخش زایمان پذیرش می‌شوند، کاردیوتوکوگرافی (cardiotocograph; CTG) یا سمع متناوب ضربان قلب جنین (listening to the fetal heart rate; FHR) برای یک دقیقه به دنبال یک انقباض (contraction) باعث بهبود پیامدهای مربوط به مادر و نوزادانشان می‌شود یا خیر؟
چرا این موضوع مهم است؟
پایش FHR یکی از شایع‌ترین روش‌ها برای بررسی بهزیستی نوزاد است. دو مورد از شایع‌ترین روش‌های پایش FHR، گوش دادن به ضربان قلب با استفاده از استتوسکوپ جنینی (fetal stethoscope)، پینارد (Pinard) (یک دستگاه خاص ترومپت‌شکل)، دستگاه سونوگرافی داپلر دستی (hand‐held Doppler ultrasound device) (تحت عنوان سمع متناوب (intermittent auscultation)) یا با یک ماشین مانیتورینگ الکترونیکی جنینی (electronic fetal monitoring (EFM) machine) تحت عنوان CTG است که نسخه چاپی ضربان قلب نوزاد و انقباض‌های مادر را تولید می‌کند.
CTG پذیرش یک تست با استفاده شایع است که برای یک مدت زمان کوتاه، معمولا ۲۰ دقیقه، FHR و فعالیت رحم را زمانی که زنی با علائم زایمان در بخش زایمان پذیرش می‌شود، رکورد می‌کند. CTG پذیرش با هدف آزمون و شناسایی نوزادانی که در طول زایمان در معرض خطر ناشی از کمبود اکسیژن قرار می‌گرفتند، مطرح شد. این نوزادان می‌توانستند با استفاده از EFM پیوسته پایش شده، یا ممکن بود از یک مداخله به موقع از جمله به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین مزیت ببرند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما CTG پذیرش را با سمع متناوب FHR در زنانی که در بخش زایمان پذیرش شده بودند، مقایسه کردیم. تا ۳۰ نوامبر ۲۰۱۶ برای دستیابی به شواهد مورد نیاز به جست‌وجو پرداختیم، اما هیچ مطالعه جدیدی برای این نسخه به‌روز شده از مرور (که قبلا در سال ۲۰۱۲ منتشر شده بود) نیافتیم. این مرور چهار مطالعه را دربر می‌گیرد و یک مطالعه دیگر هم وجود دارد که تاکنون به پایان نرسیده است. مطالعات وارد شده (که در انگلستان و ایرلند به اجرا درآمده بودند) بیش از ۱۳,۰۰۰ زن را با خطر بارداری پائین دربرمی‌گرفتند. سه کارآزمایی توسط بیمارستان‌های محل اجرای کارآزمایی و یک کارآزمایی توسط دولت اسکاندیناوی تامین مالی شده بودند.
زنان گماشته شده در گروه CTG پذیرش نسبت به زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب احتمالا بیشتر در معرض زایمان سزارین قرار داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوتی در تعداد زایمان‌های واژینال با کمک ابزار (instrumental vaginal births) (شواهد با کیفیت پائین) یا تعداد نوزادانی که در طول زایمان یا در فاصله کوتاهی بعد از زایمان می‌مردند (شواهد با کیفیت متوسط) میان زنان گماشته شده در دو گروه وجود نداشت. CTG پذیرش با افزایش استفاده از EFM مستمر (با استفاده از یک الکترود متصل شده روی جمجمه نوزاد) (شواهد با کیفیت پائین) و نمونه‌گیری از خون جنین (یک نمونه خون کوچک که از جمجمه نوزاد گرفته می‌شود) در طول زایمان رابطه داشت. هیچ تفاوتی در سایر پیامدهای اندازه‌گیری شده از جمله پارگی مصنوعی غشاء (artificial rupture of the membranes)، تحریک/ تشدید زایمان (augmentation of labour)، استفاده از اپیدورال (epidural)، آسیب به مغز نوزاد به دلیل کمبود اکسیژن (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا ابتلای نوزاد به غش (fits) و تشنج (seizures) بلافاصله بعد از زایمان (شواهد با کیفیت پائین) بین گروه‌ها وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای مشکلات جدی مربوط به مغز یا رشد و تکامل سیستم عصب مرکزی بعد از سن یک سالگی نوزاد را، در صورت وقوع، گزارش نکرده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگرچه بسیاری از بیمارستان‌هایی که CTGها را روی زنانی که با علائم زایمان در بیمارستان پذیرش می‌شوند به اجرا درمی‌آورند، ما هیچ شواهدی مبنی بر مزیت این کار برای زنان با خطر بارداری پائین به دست نیاوردیم. به این نتیجه رسیدیم که CTGهای پذیرش ممکن است تعداد زنانی را که تحت زایمان سزارین قرار می‌گیرند، تا حدود ۲۰% افزایش دهد.
مطالعات وارد شده برای نشان دادن برتری هر یک از CTGهای پذیرش یا سمع متناوب در تضمین ایمنی نوزادان، تعداد کافی از زنان را در مطالعه وارد نکرده بودند. با وجود این، مطالعات برای نشان دادن اینکه کدام یک از این روش‌های برای تضمین ایمنی نوزادان بهتر است، باید به اندازه کافی بزرگ باشند. بر اساس این مرور، زنان باردار با خطر بارداری پائین که تحت CTG پذیرش قرار می‌گیرند می‌توانند با احتمال بیشتری در معرض زایمان سزارین قرار گیرند. مزایای حاصل از CTG برای این دسته از زنان با اطمینان همراه نیست.
تمامی مطالعات وارد شده در کشورهای توسعه یافته اروپای غربی به اجرا درآمده بودند. یافته‌های حاصل از مرور ممکن است برای افراد متعلق به کشورهای بسیار متفاوت یا کشورهایی که از روش‌های مانیتورینگ FHR متفاوتی استفاده می‌کنند، مفید نباشد. با وجود این، کشورهایی که از CTGهای پذیرش استفاده می‌کنند بهتر است چرایی استفاده از این روش را مورد سوال قرار دهند، زیرا مزایای شفافی به نفع استفاده از CTGهای پذیرش وجود ندارد و استفاده از این روش ممکن است به واسطه قرار دادن زنان در معرض زایمان سزارین به ایشان صدمه بزند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
فقط یک مطالعه را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. این مطالعه یک کارآزمایی آینده‌نگر، متقاطع دوسو‐کور بود که تاثیر مترونیدازول (metronidazole) سیستمیک را با دارونما (placebo) بر بوی زخم‌های بدخیم مقایسه کرد. نه شرکت‌کننده به کار گرفته شدند که مبتلا به زخم قارچی و زخم‌هایی بودند که بوی بدی داشتند و شش شرکت‌کننده از آنها مراحل مداخله و کنترل (دارونما) کارآزمایی را کامل کردند. هر مرحله چهارده روز، با فاصله زمانی چهارده روزه (دوره پاک‌شدگی (washout period)) بین تجویز مترونیدازول و دارونما ادامه یافت.
این مطالعه، در مقایسه مترونیدازول و دارونما، دو پیامد اولیه از پیش تعیین شده این مرور را گزارش کرد (بوی بد و عوارض جانبی درمان) ولی هیچ یک از پیامدهای ثانویه از پیش تعیین شده این مرور را گزارش نکرد.
بوی بد
میانگین نمرات بوی بد برای گروه مترونیدازول ۱,۱۷ (انحراف معیار (standard deviation; SD): ۱.۶۰) و برای گروه دارونما ۳.۳۳؛ (SD: ۰.۸۲) بود. مشخص نیست که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک با تفاوت در بوی بد مرتبط بودند یا خیر (۱ مطالعه با ۶ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۲.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۳.۶‐ تا ۰.۷۲‐)؛ زیرا کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین بود. این مطالعه با توجه به خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) (۳۳% از دست دادن پیگیری) و عدم دقت بسیار جدی به دلیل حجم نمونه کوچک، کاهش یافت.
عوارض جانبی
عوارض جانبی درمان در گروه مداخله یا گروه کنترل توسط نویسندگان کارآزمایی گزارش نشده بود.
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در درمان زخم‌های بدخیم
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را بر زخم‌های بدخیم مرور کردیم. ما به دنبال شواهدی درباره عوارض جانبی احتمالی این درمان، و تاثیر آن بر کیفیت زندگی و سایر نشانه‌ها بودیم.
پیشینه
زخم‌های بدخیم در افرادی که سرطان پیشرفته دارند رخ می‌دهد. این زخم‌ها معمولا در شش ماه آخر عمر، در محل یا در نزدیکی محل تومور رشد می‌کنند. این زخم‌ها هنگامی رخ می‌دهند که تومور گسترش می‌یابد و پوست و رگ‌های خونی اطراف آن را درگیر می‌کند، و موجب پارگی آنها می‌شود. این ناحیه به دلیل جریان خون ضعیف نیروی خود را از دست می‌دهد، و در نهایت بافت‌ها می‌میرند، و منجر به بروز زخم بدخیم می‌شوند. این نوع زخم ممکن است بسیار دردناک باشد، بو بدهد، و می‌تواند خونریزی کرده یا مایع از آن ترشح شود. این نشانه‌ها ممکن است برای افراد مبتلا به سرطان پیشرفته بسیار سخت باشد. درمان زخم‌های بدخیم به‌طور معمول منجر به التیام زخم نمی‌شود، اما نشانه‌هایی را که بر کیفیت زندگی افراد تاثیر می‌گذارد محدود می‌کند.
آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که با عفونت‌های باکتریال مبارزه می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک بر تمام بدن تاثیر می‌گذارند. آنها می‌توانند از طریق دهان به صورت قرص یا از راه‌های دیگر مانند تزریق استفاده شوند. ما به دنبال شواهدی مبنی بر این بودیم که بدانیم آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک می‌توانند از بدتر شدن زخم‌های بدخیم پیشگیری کرده، و به کاهش بو، درد و سایر عوارض مرتبط با این زخم‌ها کمک کنند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در مارچ ۲۰۱۷ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را جست‌وجو کردیم که به بررسی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک بر زخم‌های بدخیم پرداختند. فقط یک کارآزمایی را مربوط به سال ۱۹۸۴ یافتیم، که اثربخشی آنتی‌بیوتیک مترونیدازول (metronidazole) را با دارونما (placebo) (قرص شکر) در شش شرکت‌کننده مبتلا به زخم‌های بدخیم ناشی از سرطان پستان مقایسه کرد. این کارآزمایی یک کارآزمایی متقاطع بود، به این معنی که شرکت‌کنندگان هم درمان تست شده و هم درمان مقایسه‌ای را، در نقاط زمانی مختلف، با رعایت فاصله زمانی برای اطمینان از اینکه تاثیرات درمان اول پیش از ارائه درمان دوم از بین رفته، دریافت کردند. این دوره «پاک‌شدگی (washout period)» نامیده می‌شود. در یک کارآزمایی در این مرور، نیمی از شرکت‌کنندگان ابتدا آنتی‌بیوتیک را به مدت ۱۴ روز مصرف کردند، و نیمی از آنها دارونما دریافت کردند. سپس هر دو گروه پیش از مبادله (متقاطع) ۱۴ روز بدون دارو داشتند و درمان جایگزین را به مدت ۱۴ روز دریافت کردند.
نتایج کلیدی
مشخص نیست که اگر مترونیدازول به صورت خوراکی (از طریق دهان) به صورت قرص مصرف شود، بوی زخم‌های بدخیم را بدون هیچ گونه عوارض جانبی کاهش می‌دهد. اثربخشی آن در ارتباط با پیامدهای دیگر مانند درد یا کیفیت زندگی در این کارآزمایی اندازه‌گیری نشده بود. هیچ تغییری در اندازه یا ظاهر تومورهای شرکت‌کنندگان گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
اینکه مترونیدازول هنگامی که به صورت خوراکی به شکل قرص مصرف می‌شود، بوی زخم‌های بدخیم را کاهش می‌دهد نامطمئن است، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. این شواهد از یک مطالعه بسیار کوچک با نقص‌های جدی در طراحی مطالعه به دست آمد، و پژوهش بیشتر که شامل افراد بیشتری با انواع مختلف سرطان باشد مورد نیاز است. کارآزمایی‌هایی مورد نیاز هستند که به دنبال این باشند که چگونه آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند بر پیامدهای دیگر مانند کیفیت زندگی، تسکین درد و کاهش خونریزی یا ترشح زخم تاثیر بگذارند.
این خلاصه به زبان ساده تا مارچ ۲۰۱۷ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع ۱ یا نوع ۲) با نرخ بالایی از پیامدهای جانبی مادر و نوزاد روبه‌رو می‌شوند. دستورالعمل‌های بالینی معمول به دلیل افزایش مورتالیتی پری‌ناتال در طول سه ماهه سوم بارداری، از زایمان الکتیو، در زمان ترم یا نزدیک ترم حمایت می‌کنند.
این مرور جایگزین مرور قبلی است که در سال ۲۰۰۱ منتشر شد و «زنان باردار دیابتی» را وارد کرد، که اکنون به دو مرور تقسیم شده است. این مرور فعلی بر زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع ۱ یا نوع ۲) و بخش دوم مرور نیز بر زنان مبتلا به دیابت بارداری متمرکز است.
هیچ کارآزمایی منتشر شده واجد شرایطی را برای ورود به این مرور شناسایی نکردیم.
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم که به بررسی این نکته پرداخته بود که مدیریت انتظاری بروز زایمان سزارین را در بارداری‌های بدون عارضه در زنان مبتلا به دیابت بارداری (نیازمند انسولین) و مبتلا به دیابت پیش از بارداری کاهش می‌دهد یا خیر. با این حال، داده‌های به دست آمده از این کارآزمایی منتشر شده تفاوتی بین دیابت پیش از بارداری و دیابت بارداری نشان نداد، بنابراین ما این کارآزمایی را از مرور خارج کردیم.
در غیاب شواهد، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای سلامت مرتبط با زایمان برنامه‌ریزی شده، در دوره ترم یا نزدیک ترم، در مقایسه با رویکرد انتظاری برای زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری نتیجه‌گیری کنیم.
این مرور نشان می‌دهد که نیاز فوری به کارآزمایی‌های با کیفیت بالا برای ارزیابی اثربخشی زایمان برنامه‌ریزی شده در دوران بارداری ترم یا نزدیک ترم برای زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع ۱ یا نوع ۲) در مقایسه با رویکرد انتظاری وجود دارد.
زایمان برنامه‌ریزی شده در زمان ترم یا نزدیک ترم در بهبود پیامدهای سلامت در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری و نوزادان آنها
موضوع چیست؟
هدف از این مرور کاکرین پی‌بردن به این مساله بود که برنامه‌ریزی برای زایمان انتخابی در دوره ترم بارداری یا نزدیک ترم، در مقایسه با انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان، بر سلامت زنان مبتلا به دیابت و نوزادان آنها تاثیر می‌گذارد یا خیر. این مرور بر زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت بودند متمرکز شد (دیابت پیش از بارداری). زایمان الکتیو با القای زایمان یا زایمان سزارین انجام شد، و «زمان ترم یا نزدیک ترم» به معنای هفته ۳۷ تا ۴۰ بارداری است.
برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبط را (تاریخ جست‌وجو: ۱۵ آگوست ۲۰۱۷)، با هدف گردآوری و تجزیهوتحلیل آنها با یکدیگر جست‌وجو کردیم.
چرا این موضوع مهم است؟
هنگامی که زنان مبتلا به دیابت (نوع ۱ یا نوع ۲) باردار می‌شوند نسبت به زنانی که مبتلا به دیابت نیستند در معرض خطر بالاتری برای عوارض قرار دارند. برای مثال، نوزادان آنها ممکن است بزرگ‌تر باشند و در هفته‌های آخر بارداری در معرض خطر مرگ‌ومیر بیشتری قرار داشته باشند. به علت این خطرات، بسیاری از متخصصان بالینی توصیه کرده‌اند که زنان مبتلا به دیابت، در زمان ترم یا نزدیک ترم (از هفته ۳۷ تا ۴۰ بارداری)، به جای انتظار برای آغاز خودبه‌خودی زایمان یا انتظار تا هفته ۴۱ بارداری، اگر همه شرایط خوب باشد، زایمان انتخابی (معمولا القای زایمان) داشته باشند. روش القا معایبی دارد از جمله افزایش بروز زایمان با کمک فورسپس (forceps) یا ونتوز (ventouse)، و زنان اغلب زایمان القایی را زایمان دشواری توصیف می‌کنند. زایمان سزارین یک جراحی ماژور است که می‌تواند منجر به از دست دادن خون، عفونت و افزایش احتمال بروز مشکلات مرتبط با زایمان‌های پی‌درپی شود. زایمان زودرس می‌تواند احتمال مشکلات تنفسی نوزادان را افزایش دهد. مهم است که بدانیم کدام رویکرد زایمان در پیامدهای سلامت زنان مبتلا به دیابت پیش از بارداری و نوزادان آنها تاثیر بهتری دارد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
هیچ مطالعه‌ای را که به سوال خاص ما پرداخته باشد، پیدا نکردیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگر مطالعات تصادفی‌سازی موجود نباشند، ما نمی‌توانیم بگوییم که زنان مبتلا به دیابت پیش از بارداری و نوزادان آنها در صورت داشتن زایمان برنامه‌ریزی شده (القای زایمان یا زایمان سزارین در هفته ۳۷ تا ۴۰ بارداری) در مقایسه با انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان یا انتظار تا هفته ۴۱ بارداری، اگر همه چیز خوب باشد، پیامدهای سلامت بهتری را تجربه می‌کنند. برای پاسخ به این سوال پژوهش‌های بیشتری لازم است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
دیابت بارداری (gestational diabetes) نوعی دیابت است که در دوران بارداری رخ می‌دهد. زنان مبتلا به این نوع دیابت احتمال بیشتری دارد که دچار پیامدهای ناخوشایند سلامت مانند پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) یا پلی‌هیدرآمینوس (polyhydramnios) شوند. هم‌چنین نوزادان این مادران احتمال بیشتری دارد که عوارض مضر سلامت مانند ماکروزومی (macrosomia) (وزن بیشتر از ۴۰۰۰ گرم هنگام تولد) و اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (وزن هنگام تولد بالای ۹۰ درصد وزن محاسبه شده برای سن بارداری) داشته باشد. دستورالعمل‌های بالینی در حال حاضر از زایمان الکتیو (elective)، در زمان ترم یا نزدیک آن، در زنان مبتلا به دیابت بارداری، برای کاهش عوارض پری‌ناتال (perinatal)، به ویژه عوارض مربوط به ماکروزومی، حمایت می‌کنند.
این مرور جایگزین مرور قبلی است که در سال ۲۰۰۱ منتشر شد و «زنان باردار دیابتیک» را وارد کرد، اکنون به دو مرور تقسیم شده است. این مرور کنونی بر زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری و بخش دوم آن بر زنان مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع ۱ یا نوع ۲) متمرکز هستند.
یافته‌های این مرور مبتنی بر یک کارآزمایی واحد شامل ۴۲۵ زن مبتلا به دیابت بارداری است. این کارآزمایی، القای زایمان را با مدیریت انتظاری (انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان بدون در نظر گرفتن مسائل مربوط به مادر یا جنین که ممکن است زایمان را ناگزیر کند) در زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری در زمان ترم مقایسه کرد. به طور کلی خطر سوگیری را در اکثر دامنه‌ها پائین ارزیابی کردیم، به غیر از سوگیری عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias) (برای پیامد پرینیوم سالم)، که آنها را در معرض خطر بالا ارزیابی کردیم. این یک کارآزمایی برچسب‐باز (open‐label) بود، و زنان و متخصصان مراقبت سلامت کور نشده بودند.
تفاوت‌های واضحی بین زنان تصادفی‌سازی شده برای القای زایمان و زنان تصادفی‌سازی شده برای مدیریت انتظاری از نظر مورتالیتی مادر یا موربیدیتی جدی مادر (خطر نسبی (RR): ۱,۴۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۵ تا ۸.۷۶؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن)؛ زایمان سزارین (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۷۷؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن)؛ یا زایمان واژینال خودبه‌خودی (RR: ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۴۶؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن) وجود نداشت. برای پیامد اولیه مربوط به مورتالیتی مادر یا موربیدیتی جدی مادر، در هیچ یک از گروه‌ها مرگ‌ومیر و موربیدیتی جدی مادر مرتبط با پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه وجود نداشت. کیفیت شواهد موجود برای این پیامدها، به طور عمده به دلیل اینکه این مطالعه در برخی از دامنه‌ها دارای خطر بالای سوگیری بود و به دلیل عدم‐دقت در تخمین اثرگذاری، بسیار پائین ارزیابی شد.
در ارتباط با پیامدهای اولیه نوزادی، در هیچ یک از گروه‌ها، مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت. کیفیت شواهد مربوط به این پیامد، عمدتا به علت خطر بالای سوگیری و عدم‐دقت در تخمین‌های اثرگذاری بسیار پائین قضاوت شد. تفاوت‌های واضحی در پیامدهای نوزادان بین زنان تصادفی‌سازی شده برای القای زایمان و زنان تصادفی‌سازی شده برای مدیریت انتظاری وجود نداشت: دیستوشی شانه (shoulder dystocia) (RR: ۲,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۲۸.۲۱؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۰۲؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
تفاوت‌های واضحی بین زنان تصادفی‌سازی شده برای القای زایمان و زنان تصادفی‌سازی شده برای مدیریت انتظاری در خونریزی بعد از زایمان (RR: ۱,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۲.۵۴؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن)؛ پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (RR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۸.۷۶؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن)؛ و پرینیوم سالم (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۴۳؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن) وجود نداشت. هیچ نوزادی دچار ترومای زایمان نشد، بنابراین نتوانستیم در مورد تاثیر مداخله بر پیامدهای آسیب مغزی نخاعی و شکستگی استخوان هنگام زایمان نتیجه‌گیری کنیم. نوزادان زنان گروه القای زایمان در مقایسه با نوزادان زنان گروه مدیریت انتظاری بیشترین بروز هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinaemia) نوزادی (یرقان (jaundice)) را داشتند (RR: ۲.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۵.۴۶؛ یک کارآزمایی؛ ۴۲۵ زن).
ما داده‌ای را در مورد پیامدهای از پیش تعیین شده زیر برای این مرور نیافتیم: افسردگی پس از زایمان، رضایت مادر، طول مدت بستری پس از زایمان (مادر)، اسیدمی (acidaemia)، خونریزی داخل جمجمه، انسفالوپاتی هیپوکسیک‐ایسکمیک (hypoxia ischaemic encephalopathy)، اندازه کوچک بدن برای سن بارداری، طول مدت بستری پس از زایمان (نوزاد) و هزینه خدمات.
نویسندگان این کارآزمایی اذعان می‌کنند که این کارآزمایی به دلیل پیامدهای اولیه مربوط به زایمان سزارین دارای توان آزمون کافی نیست. نویسندگان کارآزمایی و این مرور خاطرنشان می‌سازند که فواصل اطمینان محدوده وسیعی را نشان می‌دهند، بنابراین نتیجه‌گیری قطعی را نامناسب می‌سازد.
زایمان برنامه‌ریزی شده در زمان ترم یا نزدیک آن برای زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری و نوزادان آنها
موضوع چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این است که بدانیم برنامه‌ریزی زایمان الکتیو در زمان بارداری ترم یا نزدیک ترم، در مقایسه با انتظار برای شروع زایمان خودبه‌خودی، بر سلامت زنان مبتلا به دیابت بارداری و سلامت نوزادانشان تاثیر می‌گذارد یا خیر. زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده به معنای القای زایمان یا زایمان سزارین است، و «در زمان ترم یا نزدیک آن» به معنای هفته ۳۷ تا ۴۰ بارداری است. برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبط را که تا آگوست ۲۰۱۷ انجام شدند گردآوری و مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به دیابت بارداری (عدم تحمل گلوکز در دوران بارداری) و نوزادان آنها در معرض افزایش خطر عوارض سلامت قرار دارند (برای مثال فشار خون بالا، نوزادان بزرگ‌تر). به دلیل عوارضی که گاهی اوقات با تولد یک نوزاد بزرگ همراه بود، بسیاری از پزشکان توصیه کرده‌اند که زنان مبتلا به دیابت بارداری به جای انتظار برای شروع زایمان خودبه‌خودی، یا انتظار تا پایان هفته ۴۱ بارداری، اگر همه چیز خوب باشد، زایمان الکتیو (معمولا یک القای زایمان) یا نزدیک ترم (بارداری ۳۷ تا ۴۰ هفته) داشته باشند. القا دارای معایبی است از جمله افزایش زایمان با کمک فورسپس یا ونتوز (ventouse)، و اغلب زنان مقابله با القای زایمان را دشوار می‌دانند. زایمان سزارین یک جراحی مهم است که می‌تواند منجر به از دست دادن خون، عفونت و افزایش احتمال بروز مشکلات برای زایمان بعدی شود. زایمان زودهنگام می‌تواند احتمال مشکلات تنفسی نوزادان را افزایش دهد. مهم است که بدانیم کدام رویکرد زایمان تاثیر بهتری بر پیامدهای سلامت مربوط به زنان مبتلا به دیابت بارداری و نوزادان آنها دارد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
جست‌وجوی ما یک کارآزمایی را شناسایی کرد که شامل ۴۲۵ زن و نوزاد آنها بود. در این کارآزمایی، ۲۱۴ زن در زمان ترم، القای زایمان داشتند، ۲۱۱ زن دیگر منتظر شروع خودبه‌خودی زایمان بودند.
یافته‌های این کارآزمایی هیچ تفاوتی را بین نوزادان زنان هر دو گروه در رابطه با تعداد نوزادان با اندازه بزرگ بدن، گیر کردن شانه نوزاد هنگام زایمان یا نوزادان مبتلا به مشکلات تنفسی، قند خون پائین و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به طور برجسته‌ای نشان نداد. هیچ نوزادی در کارآزمایی، دچار ترومای زایمان نشد. در گروهی از زنان که زایمان آنها به صورت القایی انجام شده بود، موارد بیشتری از بروز یرقان در نوزادان وجود داشت. تفاوت بارزی بین زنان هر یک از گروه‌ها در رابطه با مشکلات جدی سلامت زنان، زایمان سزارین، زایمان واژینال با کمک ابزار، خونریزی پس از زایمان، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه و پرینیوم سالم وجود نداشت. در هیچ گروهی مرگ‌ومیرهای مادران گزارش نشد. لازم به ذکر است که اغلب شواهد دارای کیفیت بسیار پائین توصیف شدند.
پیامدهای زیر گزارش نشده بود: افسردگی پس از زایمان، رضایت مادر، طول مدت بستری پس از زایمان (مادر)، نوزادان با اسید خون بالا، خونریزی مغزی در کودک، سایر مشکلات مغزی نوزادان، نوزادان با اندازه کوچک بدن برای سن بارداری و طول مدت بستری کودک پس از زایمان.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی وجود ندارد که به وضوح مشخص کند تفاوت‌هایی بین پیامدهای سلامت در زنان مبتلا به دیابت بارداری و نوزادان آنها هنگامی که زایمان الکتیو انجام می‌شود، در مقایسه با انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان یا انتظار تا هفته ۴۱ بارداری، اگر همه چیز خوب باشد، وجود دارد یا خیر. برای پاسخ به این سوال، پژوهش‌های بیشتری لازم است.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۲۱ مطالعه تصادفی‌سازی شده را شامل ۱۶۹۰ مراقب وارد کردیم؛ ۱۹ مطالعه، مداخلات حمایتی تلفنی و مراقبت معمول را مقایسه کردند که داده‌های ۱۸ مورد از این مطالعات، برای تجزیهوتحلیل استفاده شدند. دو مطالعه به مقایسه مداخلات حمایتی حرفه‌ای تلفنی و غیر‐تلفنی پرداختند. سن مراقبین در تمامی مطالعات بین ۱۹ و ۸۷ سال متغیر بود. اکثر شرکت‌کنندگان زن (> ۷۰,۵۳%) و در دو کارآزمایی فقط شامل زنان بودند. بیشتر مراقبین اعضای خانواده بودند، که تحصیلات آنها در سطح راهنمایی یا دبیرستان یا معادل تعداد سال‌های تحصیل بود. همه مراقبان در جامعه مستقر بودند. خطر کلی سوگیری برای اکثر مطالعات بالا بود.
نتایج نشان دادند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات حمایتی تلفنی و مراقبت معمول برای پیامد اولیه یعنی کیفیت زندگی در پایان مداخله (SMD: ‐۰,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴‐ تا ۰.۱۹؛ ۴ مطالعه؛ ۳۶۴ مراقب) (شواهد با قطعیت متوسط) یا بار بیماری در پایان مداخله (SMD: ‐۰.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰‐ تا ۰.۰۷؛ ۹ مطالعه؛ ۷۸۸ مراقب) (شواهد با قطعیت پائین) وجود دارد. در یک مطالعه که در آن کیفیت زندگی در پایان مداخله به‌صورت نقل قول گزارش شد، یافته‌ها حاکی از آن است که مداخله حمایت تلفنی ممکن است در مقایسه با مراقبت معمول، منجر به کیفیت زندگی اندکی بهتر شود. دو مطالعه دیگر در مورد بار مراقب به‌صورت نقل قول گزارش شد؛ یک مطالعه گزارش داد که مداخلات حمایتی تلفنی ممکن است باعث کاهش بار شوند، در مطالعه دیگر، هیچ تغییری را در گروه مداخله در مقایسه با مراقبت معمول گزارش نشد.
به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین برای این پیامد، در مورد اثرات مداخلات حمایتی تلفنی بر افسردگی مراقب در پایان مداخله مطمئن نیستیم (SMD: ‐۰,۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۹ مطالعه؛ ۷۹۲ مراقب). افسردگی در سه مطالعه به‌صورت نقل قول گزارش شد. یک مطالعه گزارش داد که مداخله ممکن است افسردگی مراقب را در پایان مداخله کاهش دهد، اما این تاثیر در پیگیری کوتاه‌مدت پایدار نبود. دو مطالعه دیگر گزارش دادند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین حمایت تلفنی و مراقبت معمول برای افسردگی در پایان مداخله وجود داشته باشد. شش مطالعه رضایت از مداخله را اندازه‌گیری کردند اما داده‌های مقایسه‌ای را گزارش نکردند. هر شش مطالعه، نمرات بالایی را از رضایت از مداخله گزارش کردند. هیچ گونه عوارض جانبی، از جمله خودکشی یا افکار خودکشی، توسط هیچ‌یک از مطالعات وارد شده اندازه‌گیری و گزارش نشد.
تجزیهوتحلیل ما نشان داد که در پایان مداخله، پس از مداخلات حمایتی فقط تلفنی در مقایسه با مراقبت معمول، اضطراب مراقب ممکن است اندکی کاهش یابد (MD: ‐۶,۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۱.۶۸‐ تا ۰.۳۲‐؛ ۱ مطالعه؛ ۶۱ مراقب) و آمادگی مراقب اندکی بهبود یابد (SMD: ۰.۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۶۴؛ ۲ مطالعه؛ ۲۰۸ مراقب). یافته‌ها نشان دادند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات حمایتی تلفنی و مراقبت معمول برای تمام پیامدهای زیر در پایان مداخله وجود داشته باشد: حل مساله، فعالیت اجتماعی، شایستگی مراقب، مدیریت، استرس، دانش، سلامت فیزیکی، خود‐کارآمدی، عملکرد خانواده و رضایت از حمایت‌ها (عملی یا اجتماعی). هم‌چنین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مداخلات حمایتی تلفنی برای کیفیت زندگی و بار در پیگیری کوتاه‌مدت یا برای بار و افسردگی در پیگیری میان‌مدت وجود داشته باشد.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای هر یک از پیامدهای گزارش شده در مطالعاتی که به مقایسه مداخلات حمایتی حرفه‌ای تلفنی و غیر‐تلفنی پرداختند، یافت نشد. ما از تاثیرات مداخلات حمایتی تلفنی در مقایسه با مداخلات حمایتی غیر‐تلفنی برای بار و افسردگی مراقب در پایان مداخله مطمئن نیستیم. هیچ مطالعه‌ای در مورد کیفیت زندگی یا رضایت از مداخله گزارش نشد و عوارض جانبی در دو مطالعه‌ای که به گزارش این مقایسه پرداختند، گزارش نشد.
مداخلات تلفنی برای ارائه حمایت آموزشی و روانیاجتماعی از مراقبین
پیشینه
مراقبین ارائه دهنده مراقبت به اعضای خانواده، دوست، یا همسایه، با این نقش به طرق مختلف روبه‌رو می‌شوند. برخی از مراقبین ممکن است خود را در نقش مراقبتی بیابند که برای آن آمادگی کافی ندارند و حمایت حرفه‌ای برای آنها ضروری است. این مرور به بررسی این موضوع پرداخت که آیا مداخلات حمایتی تلفنی ارائه شده توسط متخصصان مراقبت‌های سلامت دارای منافع مثبتی در طیف وسیعی از پیامدها از جمله کیفیت زندگی، بار (burden) (تجربه فشار یا بار (load))، کسب مهارت (به‌عنوان مثال حل مساله)، سلامت روان‌شناختی (مانند افسردگی)، دانش، سلامت فیزیکی، عملکرد خانواده، رضایت، یا هزینه، برای مراقبین بدون حقوق در جامعه هستند یا خیر. مداخله حمایتی تلفنی، مداخله‌ای است که از طریق تلفن ارائه می‌شود و به منظور ارائه دانش، مشاوره، یا کمک به مراقبین امکان‌پذیر است تا بتوانند تندرستی خود یا شخصی را که مراقب او هستند، مدیریت کنند. این، روشی است که برای ارائه حمایت، صرف‌نظر از موقعیت جغرافیایی، به آسانی در دسترس است. مطالعاتی که حمایت تلفنی را با مراقبت معمول یا با مداخلات حمایتی حرفه‌ای غیر‐تلفنی مقایسه کردند، در این مرور وارد شدند.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۲۱ مطالعه را شامل ۱۶۹۰ ارائه دهنده مراقبت که از افرادی با طیف وسیعی از بیماری‌های تشخیص داده شده مراقب می‌کردند، وارد کردیم. سن مراقبین بین ۱۹ و ۸۷ سال متغیر بود. بیشتر آنها زن و مراقب یک عضو خانواده بودند. اکثریت آنها همسران، به‌ویژه زنان بودند، به جز یک مطالعه که عمدتا بر کودکان بالغ متمرکز بود. بیشتر مراقبین دارای تحصیلات بالاتر از متوسطه بودند. هجده مطالعه، منابع مالی معتبری را گزارش کردند.
نتایج اصلی
نوزده مطالعه (۱۸ مطالعه در ارائه دادهها مشارکت داشتند)، مداخلات حمایتی تلفنی و مراقبت معمول را مقایسه کردند. مداخلات حمایتی تلفنی در مقایسه با مراقبت معمول احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی مراقبین (۴ مطالعه؛ ۳۶۴ مراقب) دارند و ممکن است تاثیر اندکی بر بار (۹ مطالعه؛ ۷۸۸ مراقب) در زمان تکمیل مداخله داشته باشند. اگرچه ممکن است اضطراب، اندکی کاهش یابد و آمادگی مراقبت پس از مداخله، اندکی بهبود یابد، در مورد تاثیرات آن بر افسردگی مطمئن نیستیم، و به‌طور کلی، مداخلات تلفنی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدهای ارزیابی شده در این مرور داشته باشند. رضایت زیادی از مداخله در شش مطالعه‌ای که این پیامد را اندازه‌گیری کردند، گزارش شد اما هیچ داده مقایسه‌ای را از گروه‌های مراقبت معمول گزارش نشد.
دو مطالعه مداخلات حمایتی تلفنی و غیر‐تلفنی را با یکدیگر مقایسه کردند. ممکن است شواهدی اندک یا عدم شواهد از تاثیر حمایت تلفنی در مقایسه با مداخلات حمایتی غیر‐تلفنی برای هر پیامد گزارش شده وجود داشته باشد. هیچ‌گونه عوارض جانبی در هیچ‌یک از مطالعات وارد شده، اندازه‌گیری و گزارش نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در میان پیامدها، بسیار پائین تا متوسط ارزیابی شد، بنابراین اطمینان به این یافته‌ها کاهش یافت. بسیاری از این نتایج مبتنی بر داده‌هایی حاصل از مطالعات تکی با تعداد شرکت‌کنندگان معدودی بود. برای تعیین اثرات مداخلات حمایتی تلفنی، مطالعات بزرگ‌تر و با طراحی خوب مورد نیاز هستند.
| صفحه ۱ از ۱ |
