جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
۱۴۳۲ منبع را شناسایی دادیم که پس از غربالگری، ۶۰ مطالعه را در آنالیز کیفی نهایی گنجاندیم. از میان آنها، ۵۴ مطالعه (شامل ۳۰۲۱ بیمار) در آنالیز کمّی هم گنجانده شدند. با توجه به آنالیزهای اولیه برای پیامدهای اولیه (بهبودی کوتاه‐مدت)، اکثر مطالعات شامل درمان‌های روانشناختی عبارت بودند از CBT (۳۲ مطالعه) و به دنبال آن BT (۱۲ مطالعه)، PT (۱۰ مطالعه)، CT (سه مطالعه)، SP (سه مطالعه) و PD (دو مطالعه).
کیفیت شواهد برای کلیت شبکه در تمام پیامدها در سطح پائین بود. کیفیت شواهد با توجه به پیامد برای CBT در برابر NT؛ CBT در برابر SP و CBT در برابر PD پائین تا بسیار پائین بودند. اکثریت مطالعات وارد شده در مورد خطر سوگیری (bias) با توجه به روند تصادفی‌سازی وضعیت نامشخصی داشتند. ما دریافتیم که تقریبا نیمی از مطالعات وارد شده دارای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری تشخیص پُر‐خطر بودند. همچنین پیامد انتخابی سوگیری گزارش‌دهی را یافتیم و شدیدا به سوگیری انتشار مشکوک شدیم. در نهایت، دریافتیم که تقریبا نیمی از مطالعات وارد شده در خطر بالای سوگیری ناشی از تعصب پژوهشگران قرار دارند.
در مجموع به نظر می‌رسید که شبکه به خوبی اتصال یافته، اما به طور کلی فاقد توان تشخیص هر گونه ناهمگونی مهم بین شواهد مستقیم و غیر‐مستقیم بود. شواهد نشانگر برتری درمان‌های روانی بر حالت‌های WL بود، اگرچه این یافته‌ها با شواهد تاثیرات مطالعه کوچک (small study effects; SSE) تشدید می‌شد. NMAها برای بهبودی ST، پاسخ ST و پیشرفت ST در یک مقیاس پیوسته حاکی از وجود شواهد خوب تکرار شونده به نفع CBT بود؛ همچنین برخی شواهد پراکنده اما مرتبط به نفع PD و SP، در مقایسه با سایر درمان‌ها بود. در مورد انصراف ST؛ PD و ۳W تحمل‌پذیری بهتری نسبت به سایر روش‌های روان‌درمانی در کوتاه‐مدت نشان داده شد. در طولانی‐مدت، CBT و PD بالاترین سطح بهبودی/پاسخ را نشان دادند که پیشنهاد کننده این موضوع است که تاثیرات این دو درمان با توجه به سایر روش‌های روان‌درمانی، ممکن است باثبات‌تر باشند. با این حال، تمام تفاوت‌های ذکر شده بین درمان‌های فعال باید با توجه به این نکته تفسیر شوند که در بسیاری از موارد اندازه تاثیرگذاری کوچک و/یا نتایج غیر‐دقیق بوده است.
روش‌های روان‌درمانی برای درمان اختلال هراس با یا بدون آگورافوبیا
چرا این مرور مهم است؟
افراد بسیاری از اختلال پانیک (panic disorder) رنج می‌برند. اختلال پانیک می‌تواند به تنهایی یا همراه با آگورافوبیا (agoraphobia) رخ دهد. افراد با تجربه اختلال پانیک دچار حملات پانیک تکرار شونده می‌شوند. در طول حمله پانیک افراد احساس شروع ناگهانی ترس شدید در کنار یک سری نشانه‌های جسمانی مانند ضربان تند قلب، درد قفسه سینه، تعریق، لرزش، احساس سبکی سر، گُرگرفتگی، سوزش معده، غش و تنگی نفس دارند. افراد مبتلا به آگورافوبیا دچار احساس ترس شدید از بروز یک حمله پانیک گسترش یابنده در موقعیتی که فرار از آن، مشکل یا شرم‌آور است، می‌شوند. این ترس اغلب به اجتناب از چنین موقعیت‌هایی منجر می‌شود.
بسیاری از انواع مختلف گفتگودرمانی (talking therapies) برای درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا استفاده می‌شود. با این حال مشخص نیست که گفتگودرمانی‌های خاص موثرتر از شیوه‌های دیگر درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا هستند یا خیر. در این مرور، اثربخشی انواع مختلف گفتگودرمانی را مقایسه کردیم.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
افراد مبتلا به اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا.
دوستان و خانواده افراد مبتلا به اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا.
پزشکان عمومی، روانپزشکان و روانشناسان.
متخصصانی که در مراکز خدمات سلامت روان بزرگسالان کار می‌کنند.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
آیا هیچ کدام از روش‌های روان‌درمانی وارد شده در مرور موثرتر از سایر روش‌ها می‌باشند و بهتر از روش‌های دیگر در کاهش سریع نشانه‌های پانیک/آگورافوبیا تحمل می‌شوند؟
آیا هر کدام از روش‌های روان‌درمانی وارد شده در مرور، رسیدن به پیامدهای بهتری را یک سال پس از خاتمه آن تضمین می‌کنند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا ۱۶ مارچ ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم تا تمام مطالعات (به ویژه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) مربوط به نقش گفتگودرمانی در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا را بیابیم. برای انتخاب شدن در این مرور، مطالعات باید حتما شامل افراد با تشخیص قطعی اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا می‌بودند.
ما ۶۰ مطالعه را در این مرور گنجاندیم. پنجاه‌وچهار مورد از مطالعات وارد شده (شامل ۳۰۲۱ شرکت‌کننده) در آنالیزهای عددی استفاده شدند. نویسندگان مرور، کیفیت کلی مطالعات را پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
نتایج حاصل از این مرور نشان می‌دهد که به طور کلی گفتگودرمانی موثرتر از عدم درمان است. هیچ شواهد قوی برای حمایت از یک شیوه گفتگودرمانی نسبت به سایر درمان‌های اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا در بزرگسالان وجود ندارد. با این حال، برخی شواهد با کیفیت پائین به نفع درمان شناختی رفتاری (CBT)، درمان روان‌پویشی و روان‌درمانی حمایتی در مقایسه با سایر درمان‌های گفتگومحور برای بهبودی کوتاه‐مدت و کاهش کوتاه‐مدت نشانه‌ها هستند. نتایج مربوط به روان‌درمانی حمایتی باید به هر حال به دلیل مقدار کم شواهد موجود در مورد این نوع درمان با احتیاط تفسیر شوند. از سوی دیگر، فراتر از شواهد مرتبط به اثربخشی، درمان روان‌پویشی هم نتایج امیدوار کننده‌ای از نظر تحمل‌پذیری نشان داد: به عنوان یک راه برای ارزیابی اینکه چگونه افراد به خوبی گفتگودرمانی را تحمل می‌کنند، نرخ انصراف در کوتاه‐مدت را ارزیابی کردیم. ما دریافتیم که در درمان‌های روان‌پویشی و موج سوم CBT، میزان انصراف کمتر است که نشان می‌دهد افراد این درمان‌ها را بهتر از سایر درمان‌ها تحمل می‌کنند.
در گام بعدی باید چه اقدامی صورت گیرد؟
انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا لازم است تا بتوان به طور کامل اثربخشی شیوه‌های گوناگون گفتگودرمانی را مقایسه کرد. به طور خاص، مطالعات جدید بیشتری که مقایسه درمان‌های گفتگومحور CBT، درمان روان‌پویشی و روان‌درمانی حمایتی را در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، مقایسه کنند، مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۶ مطالعه را با مجموع ۹۶۶ شرکت‌کننده وارد مرور فعلی کردیم. هشت مورد از مطالعات در اروپا، چهار مورد در آمریکا، دو مورد در خاورمیانه و یک مورد در آسیای جنوبی به اجرا درآمده بودند.
هیچ یک از مطالعات بهبودی/پاسخ به درمان در طولانی‐مدت را گزارش نکرده بودند (طولانی‐مدت به معنای شش ماه یا بیشتر از زمان شروع درمان بود).
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان روش‌های روان‌درمانی و مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) به لحاظ بهبودی کوتاه‐مدت (RR: ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۱۷؛ ۶ مطالعه؛ ۳۳۴ شرکت‌کننده) یا پاسخ به درمان کوتاه‐مدت (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۸۶؛ ۵ مطالعه؛ ۲۷۷ شرکت‌کننده) وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان روش‌های روان‌درمانی و SSRIها به لحاظ مقبولیت درمان که بر اساس موارد انصراف از درمان به هر دلیل اندازه‌گیری شده بود، وجود نداشت (RR: ۱.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۲.۲۲؛ ۶ مطالعه؛ ۳۳۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان روش‌های روان‌درمانی و داروهای ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressants) به لحاظ بهبودی کوتاه‐مدت (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۰۹؛ ۳ مطالعه؛ ۲۲۹ شرکت‌کننده)، پاسخ به درمان در کوتاه‐مدت (RR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۱۰؛ ۴ مطالعه؛ ۲۷۰ شرکت‌کننده) یا انصراف از درمان به هر دلیل (RR: ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۳۰؛ ۵ مطالعه؛ ۴۳۰ شرکت‌کننده) وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان روش‌های روان‌درمانی و سایر داروهای ضد‐افسردگی به لحاظ بهبودی کوتاه‐مدت (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱.۶۷؛ ۳ مطالعه، ۱۳۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و اینکه روش‌های روان‌درمانی نسبت به داروهای ضد‐افسردگی، پاسخ به درمان در کوتاه‐مدت (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۳۷؛ ۳ مطالعه؛ ۱۲۸ شرکت‌کننده) یا توقف درمان به هر دلیلی (RR: ۱.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۲.۶۵؛ ۳ مطالعه؛ ۱۸۰ شرکت‌کننده) را به صورت معناداری افزایش یا کاهش داده، وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان روش‌های روان‌درمانی و بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) به لحاظ بهبودی کوتاه‐مدت (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۶۵؛ ۳ مطالعه؛ ۹۵ شرکت‌کننده)، پاسخ به درمان کوتاه‐مدت (RR: ۱.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۳.۵۸؛ ۲ مطالعه؛ ۶۹ شرکت‌کننده)، یا انصراف از درمان به هر دلیل (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۲.۳۶؛ ۳ مطالعه؛ ۱۱۶ شرکت‌کننده) وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان روش‌های روان‌درمانی و هر یک از داروهای ضد‐افسردگی به تنهایی یا داروهای ضد‐افسردگی به صورت ترکیبی با بنزودیازپین‌ها به لحاظ بهبودی کوتاه‐مدت (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۰۵؛ ۱۱ مطالعه؛ ۶۶۳ شرکت‌کننده) و پاسخ به درمان کوتاه‐مدت (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۱۸؛ ۱۲ مطالعه؛ ۸۰۰ شرکت‌کننده) وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین)، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان روش‌های روان‌درمانی و هر یک از داروهای ضد‐افسردگی به تنهایی یا داروهای ضد‐افسردگی به صورت ترکیبی با بنزودیازپین‌ها به لحاظ مقبولیت درمانی که بر اساس انصراف از درمان به هر دلیلی اندازه‌گیری شده بود (RR: ۱.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۵۱؛ ۱۳ مطالعه؛ ۹۰۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. خطر سوگیری انتخاب و گزارش‌دهی به طور گسترده‌ای نامشخص بود. آنالیز زیر‐گروه و حساسیت از پیش برنامه‌ریزی شده که به کارآزمایی‌های طولانی‐مدت، کنترل شده به لحاظ کیفیت، یا روش‌های روان‌درمانی فردی محدود می‌شدند، نشان دادند که در مورد برخی پیامدها، داروهایی ضد‐افسردگی ممکن است نسبت به روش‌های روان‌درمانی اثربخش‌تر باشند.
هیچ داده‌ای که به مقایسه میان روش‌های روان‌درمانی و مهار کننده‌های بازجذب سروتونین ‐ نوراپی‌نفرین (serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors; SNRIs) و عوارض جانبی پس از آن مربوط باشد، وجود نداشت.
شواهد به دست آمده در این مرور اغلب غیر‐دقیق بودند. ارجحیت هر یک از روش‌های درمانی بر دیگری به دلیل پائین و بسیار پائین بودن کیفیت شواهد مربوط به اثربخشی کوتاه‐مدت درمان و مقبولیت درمان، نامطمئن است، و هیچ داده‌ای که به گزارش عوارض جانبی مرتبط باشد، در دسترس نبود.
آنالیز حساسیت و بررسی دقیق منابع ناهمگونی، حاکی از سه عامل تاثیرگذار احتمالی بود: کنترل کیفیت روش‌های روان‌درمانی، طول مدت زمان مداخله و فردی بودن روش‌های روان‌درمانی.
توصیه می‌شود مطالعات آتی به بررسی تاثیرات طولانی‐مدت پس از مداخلات یا ادامه درمان و تدارک اطلاعات درباره خطر سوگیری (bias)، به ویژه با توجه به سوگیری انتخاب و گزارش‌دهی بپردازند.
روش‌های روان‌درمانی در برابر دارودرمانی برای اختلال پانیک با یا بدون هراس از مکان‌های شلوغ در بزرگسالان
چرا این مرور مهم است؟
اختلال پانیک (panic disorder) شایع بوده و برای بهزیستی (well‐being) روانی مضر است. روش‌های روان‌درمانی (psychological therapies) و دارودرمانی (داروهای ضد‐افسردگی (antidepressants) یا بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines)) در درمان اختلال پانیک اثربخش هستند. با این حال، هیچ مرور به‌روز شده‌ای درباره ارجحیت و مقبولیت این دو روش درمانی وجود ندارد، و چنین مرور برای بهبود برنامه‌ریزی درمان برای این اختلال ضروری است.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
بیماران بزرگسال، متخصصانی که در واحدهای ارائه خدمات سلامت روان مشغول به کار هستند، و پزشکان عمومی.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور با هدف پاسخ به سوالات زیر طراحی شده است:
• آیا روش‌های روان‌درمانی نسبت به داروهای ضد‐افسردگی یا بنزودیازپین‌ها اثربخش‌تر هستند؟
• آیا روش‌های روان‌درمانی نسبت به داروهای ضد‐افسردگی یا بنزودیازپین‌ها از مقبولیت بیشتری برخوردار هستند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
برای به دست آوردن تمامی کارآزمایی‌های منتشر شده بین سال‌های ۱۹۵۰ و سپتامبر ۲۰۱۵ که به مقایسه روش‌های روان‌درمانی با داروهای ضد‐افسردگی یا بنزودیازپین‌ها برای درمان اختلال پانیک با یا بدون هراس از مکان‌های شلوغ در بزرگسالان پرداخته بودند، بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم. مطالعات برای ورود به این مرور باید از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده می‌بودند و افراد با یک اختلال پانیک تشخیص داده شده را به صورت شفاف با یا بدون هراس از مکان‌های شلوغ (agoraphobia) دربرمی‌گرفتند.
ما ۱۶ مطالعه را با مجموع ۹۶۶ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. کیفیت کلی شواهد به دست آمده از این مطالعات را از بسیار پائین تا متوسط برآورد کردیم.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
ارجحیت یا غیر‐ارجح بودن روش‌های روان‌درمانی بر داروها به لحاظ اثربخشی و مقبولیت درمان نامشخص باقی می‌ماند.
هیچ یک از مطالعات اطلاعاتی درباره اثربخشی طولانی‐مدت و کیفیت زندگی گزارش نکرده بودند.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
نویسندگان مرور توصیه می‌کنند که پژوهش‌های آتی بهتر است از روش‌های روان‌درمانی با نرخ سوگیری کمتر استفاده کرده، پیامدهای طولانی‐مدت را ارزیابی کرده و اطلاعات مربوط به خطر سوگیری مطالعه را گزارش کنند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
مطالعات شناسایی شده برای دستیابی جامع به اهداف این مرور کافی نیستند. اکثر مطالعات از تعداد کمی از شرکت‌کنندگان ثبت‌نام به عمل آورده و داده‌های لازم را برای تمامی پیامدهای تعیین شده در پروتکل فراهم نکرده بودند. به این دلیل اکثر آنالیزها از قدرت کافی برخورد نبوده و این کامل بودن شواهد را در مجموع محدود می‌کند. به طور کلی، بر مبنای نتایج به دست آمده از این مرور، نقش امکان‌پذیر داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها بهتر است توسط پزشکان به صورت فردی مورد بررسی قرار گیرد. انتخاب اینکه کدامیک از داروهای ضد‐افسردگی و/یا بنزودیازپین‌ها تجویز شوند، نمی‌تواند بر اساس نتایج این مرور به تنهایی صورت گیرد و بهتر است در مجموع، بر اساس شواهد به دست آمده از اثربخشی و تحمل‌پذیری داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها شامل داده‌های به دست آمده از مطالعات کنترل شده با دارونما (placebo) صورت پذیرد. همچنین بهتر است داده‌های مربوط به موضوع تحمل‌پذیری طولانی‐مدت مرتبط با مواجهه با داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها با دقت مورد بررسی قرار گیرند.
این مرور نیاز به مطالعات آتی با کیفیت بالا که به مقایسه داروهای ضد‐افسردگی با بنزودیازپین‌ها می‌پردازند، برجسته می‌کند، که بهتر است برای تدارک دسترسی پزشکان به داده‌های مفید و کاربردی، با یک روش‌شناسی دارای استانداردهای بالا به اجرا درآمده و معیارهای پیامدی عمل‌گرایانه را دربرگیرد. داده‌های به دست آمده از این مرور در یک متاآنالیز شبکه‌ای از روش‌های درمان روانی‐فارماکولوژیکی اختلال پانیک وارد خواهد شد، که خوشبختانه اطلاعات مفید بیشتری در رابطه با این موضوع فراهم خواهد کرد.
نقش داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها برای درمان اختلال پانیک در بزرگسالان
چرا این مرور مهم است؟
اختلال پانیک (panic disorder) در جمعیت عمومی شایع است. این اختلال با حملات پانیک، دوره‌هایی از هراس یا اضطراب با یک شروع سریع که در آن نشانه‌های دیگری تجربه می‌شوند (شامل احساسات جسمانی و تفکرات هراسناک)، شناخته می‌شود. درمان اختلال پانیک عبارت است از صحبت‌درمانی (talking therapy) و دارودرمانی که اغلب به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می‌گیرند. شایع‌ترین داروهای تجویزی، داروهای ضد‐افسردگی (antidepressants) و بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) هستند. شواهد در رابطه با اثربخشی مقایسه‌ای این داروها نامشخص است. پی بردن به اثربخشی و مقبولیت داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها در درمان اختلال پانیک مهم است.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
بیماران و پزشکان.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور قصد دارد به سوالات زیر پاسخ دهد:
• اثربخشی داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها در مقایسه با سایر داروهای ضد‐افسردگی و سایر بنزودیازپین‌ها چیست؟
• مقبولیت داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها در مقایسه با سایر داروهای ضد‐افسردگی و سایر بنزودیازپین‌ها چیست؟
• داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها در مقایسه با سایر داروهای ضد‐افسردگی و سایر بنزودیازپین‌ها چه میزان عوارض جانبی به دنبال دارند؟
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
برای به دست آوردن تمامی مطالعات مرتبط که تا سپتامبر ۲۰۱۵ به اجرا درآمده بودند، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم. مطالعات برای ورود به این مرور، باید از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای می‌بودند که به مقایسه روش‌های درمان با داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها در بزرگسالان با تشخیص اختلال پانیک پرداخته بودند. ۳۵ مطالعه را که در مجموع شامل ۵۳۶۵ شرکت‌کننده بودند، وارد این مرور کردیم.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
هیچ تفاوت معنی‌داری میان داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها به لحاظ اثربخشی و میزان تحمل‌پذیری آنها به دست نیاوردیم. اطلاعات کافی برای مقایسه هر نوع تفاوت در رابطه با عوارض جانبی وجود نداشت. با وجود این، یافته‌های ما از طریق این روش‌ها محدود می‌شوند: مطالعات محدودی به هر آنالیز ارتباط پیدا می‌کرد، برخی مطالعات توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی شده بودند، و فقط پیامدهای کوتاه‐مدت مورد بررسی قرار گرفته بودند. کیفیت شواهد در دسترس عمدتا پائین بود، به این معنی که احتمال اینکه پژوهش‌های آتی تاثیر مهمی روی این نتایج داشته باشند، زیاد است.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
بهتر است مطالعات با حجم نمونه بزرگ و خطرات سوگیری (bias) کمتر با مقایسه‌های سربه‌سر (head‐ to‐ head comparisons) به اجرا درآیند. برای تعیین گذرا یا با دوام بودن تاثیر درمان، لازم است پیامدهای طولانی‐مدت مورد بررسی قرار گیرند. توصیه می‌شود کارآزمایی‌ها هر نوع مضرات تجربه شده توسط شرکت‌کنندگان در طول کارآزمایی را بهتر گزارش کنند. به علاوه، این احتمال وجود دارد که یک متاآنالیز شبکه‌ای از روش‌های درمانی روانی‐فارماکولوژیک اختلال پانیک، این موضوع اقناع کننده (compelling issue) را تحت‌الشعاع قرار داده و همچنین با توجه به اثربخشی تطبیقی، امکان ارائه اطلاعات بیشتری را فراهم کند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی برای پیشگیری از سکته مغزی در بیماران فیبریلاسیون دهلیزی مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه
موضوع چیست؟
در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD)، خطر فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) افزایش می‌یابد، این وضعیت می‌تواند باعث سکته مغزی یا آمبولی سیستمیک شود. درمان مرسوم برای پیشگیری از AF، دادن دوزهای تعدیل شده وارفارین (warfarin) است، اما این دارو می‌تواند خطر خونریزی را افزایش دهد، از این‌رو، وارفارین نیاز به پایش درمانی منظم دارد. اخیرا، آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOAC) به عنوان جایگزینی برای وارفارین تولید شده‌اند. شواهد مربوط به درمان با DOAC را در مقایسه با وارفارین برای پیشگیری از سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک در بیماران AF مبتلا به CKD مرور کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما پنج مطالعه پیدا کردیم که تاثیرات DOAC (آپیکسابان (apixaban، دابیگاتران (dabigatran، ادوکسابان (edoxaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban) و دوزهای تعدیل شده وارفارین را با هم مقایسه کرده بودند. ۱۲,۵۴۵ شرکت‌کننده در این پنج مطالعه، مبتلا به AF غیر‐دریچه‌ای و نارسایی متوسط کلیه بودند. این مطالعات داده‌های مربوط به همه پیامدهای ترکیبی سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک را به عنوان پیامد اولیه اثربخشی و رخدادهای خونریزی ماژور را به عنوان پیامد اولیه ایمنی نشان دادند. میانه مدت زمان پیگیری بین ۱,۸ تا ۲.۸ سال بود. شواهد تا آگوست ۲۰۱۷ به‌روز است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
احتمالا DOAC بروز سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک را به عنوان پیامد اولیه اثربخشی در مقایسه با وارفارین کاهش می‌دهد. به علاوه، DOAC ممکن است به میزان کمی بروز خونریزی‌های ماژور را به عنوان پیامد اولیه ایمنی در مقایسه با وارفارین کاهش دهد.
نتیجه‌گیری‌ها
این مرور نشان داد که DOAC برای پیشگیری از همه سکته‌های مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک بدون افزایش خطر خونریزی‌های ماژور در بیماران AF مبتلا به CKD به اندازه وارفارین موثر است. بر اساس GRADE، کیفیت شواهد به دلیل عدم‐دقت برای پیامد اولیه اثربخشی در سطح متوسط و به دلیل نگرانی از وجود ناهمگونی و عدم‐دقت، برای پیامد اولیه ایمنی در سطح پائین قرار گرفت. از آنجایی که نتوانستیم CKD با مرحله G۴ یا G۵ را بررسی کنیم، نتایج این مطالعه عمدتا برای بیماران مبتلا به مرحله G۳ از CKD کاربرد داشت.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
انسداد روده یا ایلئوس پس از عمل که یک اصطلاح پزشکی برای توصیف انسداد عملکردی روده است، عارضه شایعی در بیمارانی است که تحت جراحی شکمی قرار گرفته‌اند. این عارضه به‌وسیله فقدان حرکات روده طبقه‌بندی می‌شود که منجر به تجمع محتویات روده و تاخیر در دفع گاز (passing gas) می‌شود. افراد مبتلا به انسداد روده پایدار پس از عمل، بی‌حرکت هستند، احساس ناراحتی و درد دارند، و در معرض خطر بالای سایر عوارض قرار می‌گیرند. این موضوع باعث طولانی‌شدن بستری در بیمارستان و افزایش هزینه‌های پزشکی می‌شود. Daikenchuto یک طب سنتی ژاپنی است (معروف به Kampo) که ممکن است انسداد روده پس از عمل را کاهش دهد.
سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری بررسی می‌کند که آیا Daikenchuto انسداد روده پس از عمل را در افراد تحت جراحی شکمی کاهش می‌دهد یا خیر؟
ویژگی‌های مطالعه
ما ۷ مطالعه (با ۱۲۰۲ مشارکت‌کننده) را بازیابی کردیم، که مشارکت‌کنندگان به‌طور تصادفی (فقط با شانس) برای دریافت یکی از چندین مداخله بالینی انتخاب شدند، و در آنها Daikenchuto با انواع دیگر داروها، دارونما (placebo) یا بدون درمان مقایسه شد. جست‌وجوها در ۳ جولای ۲۰۱۷ انحام شد. ما زمان اتمام جراحی شکمی تا اولین دفع گاز، زمان لازم تا اولین حرکت روده، زمان تا شروع مصرف منظم غذای جامد، عوارض جانبی مرتبط با Daikenchuto، رضایت بیمار، مداخله مجدد برای برطرف کردن انسداد روده پس از عمل قبل از ترخیص از بیمارستان، و طول مدت بستری شدن را در بیمارستان ارزیابی کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
به‌طور کلی، تعداد اندکی از مشارکت‌کنندگان در هر تجزیه‌وتحلیل وارد شدند. ما نتوانستیم به‌طور کامل زمان جراحی تا اولین دفع گار، تا اولین حرکت روده، تا شروع مصرف منظم غذای جامد، هرگونه عوارض جانبی مربوط به دارو، رضایت بیمار، هرگونه مداخله مجدد برای برطرف کردن انسداد روده پس از عمل قبل از ترخیص از بیمارستان، یا طول مدت بستری را در بیمارستان بررسی کنیم.
کیفیت شواهد برای تمام پیامدهای ارائه شده را از متوسط تا خیلی پائین در نظر گرفتیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
براساس یافته‌های ما، اینکه آیا Daikenchuto حرکت روده را پس از جراحی در افراد تحت جراحی شکمی تسریع می‌کند یا خیر مشخص نیست، و بنابراین تاثیر Daikenchuto در کاهش انسداد روده پس از عمل نیز نامشخص است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ارزیابی اثرات داروهای ضد‐افسردگی برای اختلال پانیک در بزرگسالان، به‌ویژه:
۱. تعیین اثربخشی داروهای ضد‐افسردگی در کاهش علائم اختلال پانیک، با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia)، در مقایسه با دارونما (placebo)؛
۲. مرور مقبولیت ضد‐افسردگی‌ها در اختلال پانیک، با یا بدون آگورافوبیا، در مقایسه با دارونما؛ و
۳. بررسی عوارض جانبی داروهای ضد‐افسردگی در اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، از جمله شیوع عوارض جانبی در مقایسه با دارونما.
چهل‌ویک کارآزمایی تکی شامل ۹۳۷۷ شرکت‌کننده به دست آمدند، که از این تعداد ۸۲۵۲ نفر در ۴۹ بازوی کنترل شده با دارونما (ضد‐افسردگی به‌صورت تک‌درمانی و دارونما به‌تنهایی) در این مرور وارد شدند. به دلیل وجود ناهمگونی، عدم دقت و خطر نامشخص سوگیری (bias) در انتخاب و عملکرد، اغلب مطالعات کیفیت متوسط تا پائینی داشتند.
شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که مزیت ضد‐افسردگی‌ها را به عنوان یک گروه در مقایسه با دارونما، از نظر اثربخشی درمان که با شکست در درمان اندازه‌گیری شد، نشان داد (خطر نسبی (RR): ۰,۷۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۶ تا ۰.۷۹؛ ۶۵۰۰ شرکت‌کننده؛ ۳۰ مطالعه). بزرگی اثر مربوط بود به تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل ۷ (۹۵% CI؛ ۶ تا ۹): یعنی برای سود بردن یک نفر، هفت بیمار باید با داروهای ضد‐افسردگی درمان شوند. هنگامی که انواع مختلف ضد‐افسردگی‌ها را با دارونما مقایسه کردیم، به نتایج مشابهی دست یافتیم.
شواهدی با کیفیت متوسط سودمندی ضد‐افسردگی‌ها را در مقایسه با دارونما با توجه به تعداد خروج از درمان به هر علتی، نشان دادند (RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۰.۹۷؛ ۷۸۵۰ شرکت کننده؛ ۳۰ مطالعه). بزرگی اثر مربوط به NNTB معادل ۲۷ (۹۵% CI؛ ۱۷ تا ۱۰۵): یعنی درمان ۲۷ نفر باعث این می‌شد که یک نفر کمتر، از درمان خارج شود. هنگامی که انواع مختلف کلاس‌های ضد‐افسردگی‌ها در نظر گرفته شدند، TCAها سودمندی بیشتری را نسبت به دارونما نشان دادند، درحالی که بین SSRI و مهار کننده‌های بازجذب سروتونین‐نوراپی‌نفرین (serotonin‐norepinephrine reuptake inhibitor; SNRI) تفاوتی مشاهده نشد.
زمانی که خروج از درمان به علت عوارض جانبی مطرح بود، یعنی چیزی که با اندازه‌گیری تحمل‌پذیری تخمین زده شد، شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌داد، ضد‐افسردگی‌ها در کل نسبت به دارونما کمتر تحمل می‌شوند. مخصوصا TCAها و SSRIها به‌خاطر عوارض جانبی بیشتری که نسبت به دارونما دارند، باعث خروج از درمان بیشتری می‌شوند، به‌طوری که فاصله اطمینان برای SNRI، مهار کننده‌های بازجذب نورآدرنرژیک (noradrenergic reuptake inhibitor; NRI) و دیگر ضد‐افسردگی‌ها گسترده بود و این امکان وجود داشت که تفاوتی وجود نداشته باشد.
مطالعات شناسایی شده به‌طور جامع نتیجه این مرور را مورد توجه قرار می‌دهند.
بر اساس این نتایج، ضد‐افسردگی‌ها برای درمان اختلال پانیک، ممکن است موثرتر از دارونما باشند. کارآمدی را می‌توان با NNTB معادل ۷ نشان داد که نشان‌دهنده این است که نیاز است هفت بیمار با ضد‐افسردگی‌ها درمان شوند تا سودمندی برای یک نفر حاصل شود. ضد‐افسردگی‌ها همچنین ممکن است در مقایسه با دارونما در زمینه تعداد افرادی که از درمان خارج می‌شوند، سودمند باشند، اما در زمینه خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی، سودمندی کمتری دیده شد. هر چند، تحمل‌پذیری بین انواع کلاس‌های دارویی ضد‐افسردگی متفاوت است.
براساس این مرور، انتخاب اینکه ضد‐افسردگی‌ها باید تجویز شوند یا خیر، امکان‌پذیر نیست.
محدودیت‌ها در این نتایج این بود که برخی مطالعات توسط کمپانی‌های دارویی حمایت مالی شده بودند و فقط پیامدهای کوتاه‌مدت ارزیابی شدند.
داده‌های این مرور ممکن است وارد یک متاآنالیز شبکه‌ای از درمان سایکوفارماکولوژی برای افراد مبتلا به اختلال پانیک شود که قرار است اطلاعات مفیدی در این مورد مهیا کند.
نقش داروهای ضد‐افسردگی در مدیریت درمانی افراد بزرگسال مبتلا به اختلال پانیک
چرا این مرور اهمیت دارد؟
اختلال پانیک در جمعیت عمومی شایع است. ویژگی این وضعیت حملات پانیک، دوره‌های ترس یا اضطراب با شروع سریع است که به همراه نشانه‌های مشخص دیگری خود را نشان می‌دهند (شامل علائم جسمی و افکار دلهره‌آور). درمان اختلال پانیک، شامل مداخلات روان‌شناسی و دارویی می‌شود که اغلب به‌صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می‌گیرند. میان مداخلات دارویی، درمان استانداردی که توسط دستورالعمل‌ها توصیه می‌شود کلاس‌های دارویی مختلف ضد‐افسردگی است. شواهد برای موثر بودن و تحمل‌پذیری آنها مبهم است.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افراد مبتلا به اختلال پانیک و پزشکان عمومی.
این مرور قصد دارد به چه سوالی پاسخ دهد؟
ضد‐افسردگی‌ها در مقایسه با درمان ساختگی (که به‌عنوان دارونما (placebo) شناخته می‌شود) برای درمان اختلال پانیک چگونه اثر می‌کنند؟
مقبولیت داروهای ضد‐افسردگی در مقایسه با دارونما، برای درمان اختلال پانیک چگونه است؟
ضد‐افسردگی‌ها در مقایسه با دارونما، چه مقدار اثرات ناخواسته و ناخوشایند (اثرات جانبی) در افراد مبتلا به اختلال پانیک ایجاد می‌کنند؟
این مرور شامل چه مطالعاتی بود؟
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای پیدا کردن همه مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. مطالعات پزشکی وارد شده به این مرور به مقایسه بین ضد‐افسردگی‌ها و دارونما در بزرگسالان مبتلا به اختلال پانیک پرداخته بودند. مطالعات همچنین باید RCT می‌بودند و این به آن معناست که افراد بزرگسال به‌صورت تصادفی (فقط به‌طور شانسی) در گروه‌های دارو یا دارونما قرار گرفته بودند. ما ۴۱ RCT را با تعداد کل ۹۳۷۷ شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم.
شواهد به دست آمده از این مرور به ما چه می‌گویند؟
ما شواهدی را یافتیم که نشان می‌داد داروهای ضد‐افسردگی در اثربخشی و تعداد افرادی که مطالعه را در مراحل اولیه ترک می‌کنند، بهتر از دارونما هستند. با این‌حال، یافته‌های ما همچنین نشان‌داد که ضد‐افسردگی‌ها کمتر از دارونما تحمل می‌شوند و به خاطر بروز عوارض جانبی باعث خروج بیماران از مطالعه می‌شوند. نتایج به علل زیر، محدود بودند: برخی مطالعات توسط کمپانی‌های دارویی حمایت مالی شده، و فقط پیامدهای کوتاه‌مدت مورد ارزیابی قرار گرفته بودند. ما تقریبا داده‌ای را پیدا نکردیم که مربوط به پیامدهای دیگر، مثل عملکرد و کیفیت زندگی باشد. کیفیت شواهد موجود، دامنه‌ای بین بسیار پائین تا بالا داشت.
چه اتفاقی بعد از این باید افتد؟
مطالعاتی با پیامدهای ارزیابی شده در طولانی‌مدت باید انجام شوند تا مشخص شود پیامدها گذرا هستند یا پایدار باقی می‌مانند. کارآزمایی‌ها باید هر آسیب تجربه شده را توسط شرکت‌کنندگان طی کارآزمایی به خوبی گزارش کنند. علاوه بر این، نوعی تحلیل بیشتر که به آن «متاآنالیز شبکه‌ای» می‌گویند باید شامل همه درمان‌های سایکوفارماکولوژی دردسترس برای اختلال پانیک شود تا بتواند چراغ روشن‌گری در این زمینه باشد، همچنین بتواند اطلاعاتی را در زمینه مقایسه کارآیی انواع مداخلات در دسترس، مهیا کند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
اضطراب غالبا با افسردگی همراه است و افزودن بنزودیازپین‌ها به درمان ضد‐افسردگی، یک طبابت معمول برای درمان افراد مبتلا به افسردگی اساسی است. با این وجود، شواهد بیشتری لازم است تا مشخص شود که این درمان ترکیبی نسبت به داروهای ضد‐افسردگی به تنهایی موثرتر است و بیشتر از آنها آسیب‌رسان نیست. نشان داده شده که بنزودیازپین‌ها ممکن است با تجویز طولانی‌مدت، اثر خود را از دست بدهند و استفاده مزمن آنها، خطر وابستگی را به همراه دارد.
این، نسخه به‌روزشده سال ۲۰۱۹ از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال ۲۰۰۱ منتشر و قبلا در سال ۲۰۰۵ به‌روزرسانی شد. این به‌روزرسانی، از پروتکل جدیدی برای مطابقت با جدیدترین دستورالعمل‌های روش‌شناسی کاکرین، با استفاده از ایجاد جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» و ارزیابی‌های سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای کیفیت شواهد پیروی می‌کند.
ما ۱۰ مطالعه را شناسایی کردیم که بین سال‌های ۱۹۷۸ تا ۲۰۰۲ شامل ۷۳۱ شرکت‌کننده منتشر شدند. شش مطالعه از داروهای ضد‐افسردگی سه حلقه‌ای (tricyclic antidepressants; TCAs) استفاده کردند، دو مطالعه از مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) استفاده کردند، یک مطالعه از یک داروی ضد‐افسردگی هتروسیکلیک (heterocyclic) دیگر و یک مطالعه از TCA یا داروی ضد‐افسردگی هتروسیکلیک استفاده کردند.
درمان ترکیبی بنزودیازپین‌ها به‌علاوه داروهای ضد‐افسردگی برای شدت افسردگی در مرحله اولیه (چهار هفته) موثرتر از داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی بود (SMD: ‐۰,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶‐ تا ۰.۰۳‐؛ ۱۰ مطالعه؛ ۵۹۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما هیچ تفاوتی بین درمان‌ها در مرحله حاد (پنج تا ۱۲ هفته) (SMD: ‐۰.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰‐ تا ۰.۰۳؛ ۷ مطالعه؛ ۳۴۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در مرحله پیوسته (بیش از ۱۲ هفته) (SMD: ‐۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶‐ تا ۰.۳۵؛ ۱ مطالعه؛ ۵۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، وجود نداشت. برای پذیرش درمان، هیچ تفاوتی از نظر خروج از درمان به هر دلیلی بین درمان ترکیبی و داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی وجود نداشت (RR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۰۷؛ ۱۰ مطالعه؛ ۷۳۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای پاسخ به درمان در افسردگی، درمان ترکیبی نسبت به داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی در مرحله اولیه موثرتر بود (RR: ۱,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳ تا ۱.۵۸؛ ۱۰ مطالعه؛ ۷۳۱ شرکت‌کننده)، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مرحله حاد (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۳۵؛ ۷ مطالعه؛ ۳۸۳ شرکت‌کننده) یا در مرحله پیوسته (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۲۹؛ ۱ مطالعه؛ ۵۲ شرکت‌کننده) وجود نداشت. از نظر بهبود افسردگی، درمان ترکیبی نسبت به داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی در مرحله اولیه موثرتر بود (RR: ۱.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۱.۹۰؛ ۱۰ مطالعه؛ ۷۳۱ شرکت‌کننده)، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مرحله حاد (RR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۶۳؛ ۷ مطالعه؛ ۳۸۳ شرکت‌کننده) یا در مرحله پیوسته (RR: ۱.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۲.۱۶؛ ۱ مطالعه؛ ۵۲ شرکت‌کننده) وجود نداشت. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین درمان ترکیبی و داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی برای شدت اضطراب در مرحله اولیه (SMD: ‐۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۷‐ تا ۰.۱۴؛ ۳ مطالعه؛ ۱۲۹ شرکت‌کننده) یا در مرحله حاد (SMD: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶‐ تا ۰.۱۰؛ ۳ مطالعه؛ ۱۲۹ شرکت‌کننده) وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای شدت بی‌خوابی را اندازه‌گیری نکرد. از نظر عوارض جانبی، میزان خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی برای درمان ترکیبی پائین‌تر از داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی بود (RR: ۰.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۹۰؛ ۱۰ مطالعه؛ ۷۳۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، شرکت‌کنندگان در گروه درمان ترکیبی حداقل یک مورد عارضه جانبی را بیشتر از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی گزارش کردند (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۲۳؛ ۷ مطالعه؛ ۵۱۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
اکثر حوزه‌های خطر سوگیری در اکثر مطالعات وارد شده نامشخص بودند. تولید توالی تصادفی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، به دلیل کافی نبودن جزئیات گزارش‌شده در اغلب مطالعات واردشده و عدم دسترسی به پروتکل‌های مطالعه مشکل‌ساز بودند. بیشترین محدودیت در کیفیت شواهد مربوط به ریزش نمونه (attrition) بود.
درمان با ترکیبی از داروهای ضد‐افسردگی همراه با بنزودیازپین در بهبود شدت افسردگی، پاسخ به درمان در افسردگی و بهبود افسردگی در مرحله اولیه موثرتر از داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی بود. با این حال، این اثرات در مرحله حاد یا پیوسته باقی نماندند. درمان ترکیبی کمتر از داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی منجر به خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی شد اما درمان ترکیبی با نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگانی همراه بود که حداقل یک عارضه جانبی را گزارش کردند.
باید بین شواهدی با کیفیت متوسط درباره منافع افزودن بنزودیازپین به داروی ضد‐افسردگی در مرحله اولیه، در برابر آسیب‌های احتمالی و با توجه به سایر استراتژی‌های درمانی جایگزین در مواردی که مونوتراپی ضد‐افسردگی ممکن است ناکافی تلقی شوند، تعادل قطعی برقرار شود. ما به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده طولانی‌مدت و واقع‌گرایانه نیاز داریم تا درمان ترکیبی را در مقابل مونوتراپی با داروی ضد‐افسردگی برای افسردگی اساسی مقایسه کنیم.
داروهای ضد‐افسردگی به همراه بنزودیازپین‌ها برای افسردگی اساسی
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
مشخصه افسردگی اساسی، خلق‌و‌خوی افسرده، از دست دادن علاقه یا لذت، کاهش انرژی، خستگی، مشکلاتی در تمرکز، تغییر در اشتها، اختلالات خواب و افکار مرضی مرگ است. افسردگی اغلب با اضطراب همراه است. افسردگی و اضطراب، غالبا در طولانی‌مدت، تاثیرات منفی بر فرد و جامعه دارند.
چه افرادی به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود؟
متخصصان سلامت، از جمله پزشکان عمومی و روانپزشکان؛ افراد مبتلا به افسردگی اساسی و اطرافیان آنها.
هدف این مطالعه مروری پاسخ دادن به چه سوالی است؟
افسردگی اساسی اغلب با ترکیب داروهای ضد‐افسردگی با بنزودیازپین‌ها درمان می‌شود. بنزودیازپین‌ها از خانواده داروهای کاهش‌دهنده اضطراب و خواب‌آور هستند. در این مرور سوال شد که براساس تعداد افرادی که مطالعه را زودهنگام ترک کردند (میزان خروج از مطالعه نامیده می‌شود)، ترکیب داروی ضد‐افسردگی همراه با درمان با بنزودیازپین، در مقایسه با درمان با داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی، بر علائم افسردگی، میزان بهبودی و قابلیت پذیرش این درمان‌ها در بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی تاثیر گذاشته یا خیر.
کدام مطالعات در این مطالعه مروری وارد شدند؟
ما برای یافتن همه مطالعات مرتبط در مورد بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی، به جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیک پرداختیم. برای اینکه مطالعه‌ای وارد این مرور شود، باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بوده باشد، به این معنی که بزرگسالان به‌طور تصادفی (فقط به‌صورت اتفاقی) یا برای دریافت داروهای ضد‐افسردگی به‌علاوه بنزودیازپین‌ها یا برای دریافت داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی اختصاص داده شوند (تاریخ آخرین جست‌وجو ۲۳ می ۲۰۱۹).
ما ۱۰ مطالعه مرتبط را با ۷۳۱ نفر یافتیم که درمان با داروی ضد‐افسردگی همراه با بنزودیازپین را با درمان با داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی مقایسه کردند. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
شواهد حاصل از این مطالعه مروری به ما چه می‌گویند؟
ترکیب داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها در بهبود افسردگی و کاهش نشانه‌های در مرحله اولیه درمان (یک تا چهار هفته) موثرتر از داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی بودند، اما در نقاط زمانی بعدی هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت وجود نداشت. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در قابلیت پذیرش (براساس خروج از مطالعه) در مقایسه بین درمان ترکیبی و داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی وجود نداشت. میزان خروج از مطالعه به دلیل عوارض ناخواسته و نامطلوب (عوارض جانبی) با داروهای ضد‐افسردگی به علاوه بنزودیازپین‌ها در مقایسه با داروهای ضد‐افسردگی به‌تنهایی کمتر بود، اگرچه حداقل یک عارضه جانبی توسط افراد تحت درمان با ترکیبی از داروهای ضد‐افسردگی به‌علاوه بنزودیازپین‌ها، بیشتر گزارش شد.
بعدها باید چه اتفاقی بی‌افتد؟
با توجه به احتمال وابستگی افراد به بنزودیازپین‌ها، مطالعات طولانی‌مدت‌تر جدید برای مقایسه آن‌چه هنگام درمان ترکیبی اتفاق می‌افتد شامل علایم ترک بنزودیازپین پس از یک دوره کوتاه (برای مثال یک ماه)، مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
مشخصه اختلال پانیک یا هراس (panic disorder)، حملات مکرر غیرمنتظره شامل موجی از ترس شدید است که در عرض چند دقیقه به نقطه اوج خود می‌رسد. اختلال پانیک یک اختلال شایع، با شیوع تقریبی ۱% تا ۵% در طول عمر در جمعیت عمومی و شیوع ۷% تا ۱۰% در مراکز مراقبت‌های اولیه است. اتیولوژی (آسیب‌شناسی) آن کاملا درک نشده و احتمالا هتروژن است.
اختلال پانیک با مداخلات روانشناختی و دارویی، که اغلب به‌صورت ترکیبی استفاده می‌شوند، درمان می‌شود. اگرچه بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) اغلب در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند، دستورالعمل‌ها تجویز داروهای ضد‐افسردگی، عمدتا مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs)، را مخصوصا به دلیل بروز پائین‌تر وابستگی و واکنش خروج از مطالعه در مقایسه با بنزودیازپین‌ها، به‌عنوان درمان خط اول برای اختلال پانیک توصیه می‌کنند. با وجود این توصیه‌ها، بنزودیازپین‌ها احتمالا به دلیل شروع سریع عمل آنها، به‌طور گسترده‌ای در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند.
ما ۲۴ مطالعه را با مجموع ۴۲۳۳ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم، که از این تعداد ۲۱۲۴ نفر برای دریافت بنزودیازپین‌ها و ۱۴۷۵ نفر برای دریافت دارونما تصادفی‌سازی شدند. ۶۳۴ شرکت‌کننده باقی‌مانده در کارآزمایی‌های سه‐بازویی برای دریافت درمان‌های فعال دیگر تصادفی‌سازی شدند. کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده را ضعیف ارزیابی کردیم. همه مطالعات را در حداقل سه حوزه، در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. به‌علاوه، ۲۰ مورد از ۲۴ مطالعه وارد شده را در حداقل یک حوزه، در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.
دو پیامد اولیه اثر و مقبولیت درمان، مزیت احتمالی بنزودیازپین‌ها را نسبت به دارونما نشان دادند. خطر نسبی (RR) برآورد شده برای پاسخ به درمان به نفع بنزودیازپین‌ها، ۱,۶۵ بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۳۹ تا ۱.۹۶) که با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) به میزان ۴ (۹۵% CI؛ ۳ تا ۷) مرتبط بود. میزان خروج از درمان میان شرکت‌کنندگان درمان شده با بنزودیازپین‌ها کمتر بود (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۶۴)؛ NNTB برآورد شده ۶ بود (۹۵% CI؛ ۵ تا ۹). کیفیت شواهد را برای هر دو پیامد اولیه پائین ارزیابی کردیم. مزیت احتمالی بنزودیازپین برای بهبودی (RR: ۱.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۸ تا ۱.۸۸) و داده‌های نقطه پایانی برای عملکرد اجتماعی (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): ۰.۵۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵‐ تا ۰.۴۲‐) نیز مشاهده شد، هر دو دارای شواهدی با کیفیت پائین. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای ثانویه دیگر را بسیار پائین ارزیابی کردیم. به استثنای تجزیه‌وتحلیل داده‌های مربوط به نمره تغییر برای افسردگی (SMD: ‐۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸‐ تا ۰.۰۴) و عملکرد اجتماعی (SMD: ‐۰.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸‐ تا ۰.۲۴)، همه تجزیهوتحلیلهای پیامد ثانویه، تاثیری را به نفع بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارونما نشان دادند. با این حال، تعداد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با بنزودیازپین‌ها نسبت به دارونما بالاتر بود (RR: ۱.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۲.۱۵؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه بر این، تجزیه‌وتحلیل ما از عوارض جانبی نشان داد که نسبت بالاتری از شرکت‌کنندگان، دچار حداقل یک عارضه جانبی هنگام درمان با بنزودیازپین‌ها شدند (RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۳۷؛ شواهد با کیفیت پائین).
نقش بنزودیازپین‌ها در مدیریت اختلال پانیک در بزرگسالان
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
اختلال پانیک در جمعیت عمومی شایع است و مشخصه آن حملات مکرر غیرمنتظره پانیک شامل موجی از ترس شدید است که طی چند دقیقه به نقطه اوج خود می‌رسد. آگورافوبیا اغلب پس از یک یا چند حمله پانیک ایجاد می‌شود و ترس از بودن در موقعیتی است که ممکن است فرار از آن مشکل باشد یا در صورت نیاز، هیچ کمکی در دسترس نخواهد بود. اختلال پانیک با مداخلات روانشناختی و داروهایی که اغلب به‌صورت ترکیبی استفاده می‌شوند، درمان می‌شود. اگرچه بنزودیازپین‌ها معمولا به‌عنوان درمان خط اول توصیه نمی‌شوند، اغلب در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند. بنزودیازپین‌ها شروع سریع عملکرد را نشان می‌دهند اما خطر بالای وابستگی و علائم ترک را نیز نشان دادند.
چه کسانی به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود؟
بیماران و پزشکان عمومی.
هدف از این مطالعه مروری پاسخ به کدام سوال‌ها است؟
درمان با بنزودیازپین در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا چقدر موثر است؟
بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارونما در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا چقدر دارای مقبولیت هستند؟
در مقایسه با دارونما، چه تعداد از افراد مبتلا به اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، دچار عوارض جانبی حین درمان با بنزودیازپین‌ها می‌شوند؟
کدام مطالعات وارد مطالعه مروری شدند؟
ما برای یافتن تمام مطالعات مرتبط، به جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی و پایگاه‌های ثبت مطالعات پرداختیم. ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را وارد کردیم که درمان با بنزودیازپین و دارونما را در بزرگسالان با تشخیص اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا مقایسه کردند. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها بیماران و پزشکان نمی‌دانستند کدام درمان را دریافت کرده‌اند. ما ۲۴ مطالعه را با مجموع ۴۲۳۳ شرکت‌کننده در مرور خود وارد کردیم.
شواهد حاصل از این مطالعه مروری به ما چه می‌گویند؟
شواهد پایداری را در مورد مزیت احتمالی بنزودیازپین‌ها در بهبود علائم پانیک و در مورد تعداد شرکت‌کنندگان خارج شده از گروه درمانی یافتیم. علاوه بر این، بنزودیازپین‌ها ممکن است عملکرد اجتماعی را بیش از دارونما بهبود ببخشند. با این وجود، ممکن است شرکت‌کنندگان بیشتری هنگام درمان با بنزودیازپین‌ها به دلیل عوارض جانبی بیشتر از مطالعه خارج شده و دچار حداقل یک عارضه جانبی شوند. در طراحی مطالعات وارد شده، چندین محدودیت شدید را یافتیم. به‌عنوان مثال، به‌نظر می‌رسد که حداقل در برخی از مطالعات، شرکت‌کنندگان و پزشکان قادر خواهند بود حدس بزنند به کدام بازوی درمانی اختصاص داده شدند، بنابراین ممکن است برخی از کارآزمایی‌ها به درستی کورسازی نشده باشند. این محدودیت‌ها ممکن است منجر به برآورد بیش از حد اثر درمان شوند. محدودیت عمده دیگر این است که مطالعات وارد شده ما، فقط مطالعات کوتاه‌مدت بودند و خطرات وابستگی و نشانه‌های ترک درمان را منعکس نکردند. علاوه بر این، مشخص نیست که این اثر پس از پایان درمان حفظ می‌شود یا خیر.
بعدها باید چه اتفاقی بی‌افتد؟
باید مطالعات طولانی‌مدت با کیفیت بالا انجام شوند تا مشخص شود که می‌توان منافع درمان را حفظ کرد و این منافع را جزء اثرات انصراف و خطر وابستگی قرار داد یا خیر. با این حال، بعید است که نتیجه‌گیری‌های کلی در مورد اثربخشی کوتاه‌مدت و وابستگی بالقوه به بنزودیازپین‌ها تغییر کنند. بنابراین مقایسه‌ها با سایر درمان‌های فعال از جمله روان‌درمانی، به‌عنوان مثال در درمان متاآنالیزهای چند‐درمانی، ممکن است برای آگاهی از اقدام بالینی مناسب‌تر باشند.
| صفحه ۱ از ۱ |
