جستجو در مقالات منتشر شده


۴ نتیجه برای Tianjing Li
استفاده از استاتین‌ها در مدیریت درمانی دژنراسیون ماکولار وابسته به سن
Peter Gehlbach، Tianjing Li، Elham Hatef،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age‐related macular degeneration; AMD)، یک اختلال پیش‌رونده و با شروع دیرهنگام مربوط به ماکولا (macula) است که دید مرکزی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری، علت اصلی نابینایی را در افراد بالای ۶۵ سال در کشورهای صنعتی تشکیل می‌دهد. شواهد جدید اپیدمیولوژیکی، ژنتیکی، و آسیب‌شناختی نشان داده‌اند که AMD در تعدادی از عوامل خطر با تصلب شرایین (atherosclerosis) مشترک است، و منجر به این فرضیه شده که استاتین‌ها ممکن است تاثیرات محافظتی در AMD داشته باشند.
اهداف
هدف این مرور، ارزیابی اثربخشی استاتین‌ها در مقایسه با دیگر درمان‌ها، عدم درمان، یا دارونما (placebo) در به تاخیر انداختن شروع و پیشرفت AMD بود.
روش های جستجو
در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (شماره ۳؛ ۲۰۱۶)، MEDLINE Ovid؛ Ovid MEDLINE In‐Process and Other Non‐Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه ۱۹۴۶ تا مارچ ۲۰۱۶)، EMBASE (ژانویه ۱۹۸۰ تا مارچ ۲۰۱۶)، پایگاه اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه ۱۹۸۲ تا مارچ ۲۰۱۶)، PubMed (ژانویه ۱۹۴۶ تا مارچ ۲۰۱۶)، متا رجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده ( m RCT)؛ ( www.controlled-trials.com ) (آخرین جست‌وجو در ۵ جون ۲۰۱۴)، ClinicalTrials.gov؛ ( www.clinicaltrials.gov) ، و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) ( www.who.int/ictrp/search/en ) جست‌وجو کردیم. از هیچ محدودیت زمانی یا زبانی در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم. آخرین بار بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در ۳۱ مارچ ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‏‌های شبه‐تصادفی‏‌سازی‏ شده مربوط به مقایسه استاتین‌ها با دیگر درمان‌ها، عدم درمان، یا دارونما، در افرادی که مبتلا به مراحل اولیه AMD تشخیص داده شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را از نظر معیارهای ورود به مطالعه بررسی کرده، داده‌ها را خلاصه کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. به دلیل وجود ناهمگونی (heterogeneity) در مداخلات و پیامدها میان مطالعات وارد شده، متاآنالیز (meta‐analysis) را انجام ندادیم.
نتایج اصلی

دو RCT با مجموع ۱۴۴ شرکت‌کننده، دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند. هر دو کارآزمایی، سیمواستاتین (simvastatin) را با دارونما در افراد مسن (بالاتر از ۵۰ یا ۶۰ سال) با خطر بالای ابتلا به AMD (وجود دروسن (drusen) در معاینه) مقایسه کردند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود، زیرا سطح کیفیت تمام پیامدها را به خاطر محدودیت‌ها در طراحی کارآزمایی‌ها و ارائه گزارش ناکافی از پیامدها، کاهش دادیم. کارآزمایی بزرگ‌تر، با ۱۱۴ شرکت‌کننده، در استرالیا انجام شده و از دوز بالاتر سیمواستاتین (۴۰ میلی‌گرم روزانه) به مدت سه سال استفاده کرد. شرکت‌کنندگان و کارکنان مطالعه در این کارآزمایی به میزان کافی ماسکه (masked) شدند، اگرچه داده‌های ۳۰% از شرکت‌کنندگان ظرف سه سال پیگیری از دست رفته بودند. کارآزمایی کوچک‌تر، با ۳۰ شرکت‌کننده، در ایتالیا انجام گرفته و از دوز پائین‌تر سیمواستاتین (۲۰ میلی‌گرم) به مدت سه ماه استفاده کرد. این کارآزمایی، جزئیات کافی را برای ارزیابی خطر سوگیری گزارش نکرد.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها، تغییر را در حدت بینایی گزارش نکردند. شواهدی با کیفیت پائین از کارآزمایی کوچک‌تر، با ۳۰ شرکت‌کننده، تفاوت آماری معنی‌داری را میان گروه‌های سیمواستاتین و دارونما در مقادیر حدت بینایی ظرف سه ماه از درمان (اعشار حدت بینایی در گروه سیمواستاتین: ۰,۲۱ ± ۰.۵۶ و در گروه دارونما: ۰.۱۹ ± ۰.۴۰) یا ۴۵ روز پس از تکمیل درمان (اعشار حدت بینایی در گروه سیمواستاتین: ۰.۲۰ ± ۰.۵۰ و در گروه دارونما ۰.۱۹ ± ۰.۴۸ بود) نشان نداد. عدم وجود تفاوت در حدت بینایی، به وسیله وضعیت عدسی یا شبکیه قابل توضیح نبود، زیرا حین و پس از دوره درمان برای هر دو گروه، بدون تغییر باقی ماندند.

آنالیزهای مقدماتی از ۴۲ شرکت‌کننده‌ای که پیگیری ۱۲ ماه را در کارآزمایی بزرگ‌تر کامل کردند، تفاوت آماری معنی‌داری را بین گروه‌های سیمواستاتین و دارونما از نظر حدت بینایی، نمره دروسن یا عملکرد بصری نشان نداد (تخمین اثر و فاصله‌های اطمینان در دسترس نبودند). داده‌های کامل برای این پیامدها در طول پیگیری سه‌سال، گزارش نشدند. پس از سه سال، شواهدی با کیفیت پائین نشان دهنده تاثیر نامعلوم سیمواستاتین بر کاهش پیشرفت AMD در قیاس با دارونما بود که البته نامطمئن است (نسبت شانس (OR): ۰,۵۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۳ تا ۱.۰۹).

یک کارآزمایی، پیامدهای عوارض جانبی را گزارش نکرد. کارآزمایی دوم هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها از لحاظ عوارض جانبی مانند مرگ‌ومیر، دردهای عضلانی، و هپاتیت حاد گزارش نکرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد به دست آمده از RCTهای موجود کنونی، برای نتیجه‌گیری درباره نقش داشتن استاتین‌ها در پیشگیری یا تاخیر در شروع یا پیشرفت AMD، ناکافی هستند.
خلاصه به زبان ساده

استفاده از استاتین‌ها به منظور تاخیر در شروع و پیشرفت دژنراسیون ماکولار وابسته به سن

سوال مطالعه مروری
تاثیرات استاتین‌ها بر تاخیر در شروع و پیشرفت دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (AMD) چیست؟

پیشینه
AMD یک بیماری پیش‌رونده مربوط به ماکولا (ماکولا بخشی است در پشت چشم که بر دید مرکزی تاثیر می‌گذارد) است. AMD، علت اصلی نابینایی در افراد بالای ۶۵ سال در کشورهای صنعتی است. مطالعات نشان داده‌اند که برخی از عواملی که ممکن است به بیماری قلبی و سکته‌های مغزی منجر شوند با آنهایی که ممکن است به AMD بی‌انجامند، یکسان هستند. استاتین‌ها، نوعی از داروها هستند که هدفشان کاهش سطح کلسترول خون است. از آنجایی که استاتین‌ها در پیشگیری از سکته‌های مغزی بسیار موثر هستند، این احتمال وجود دارد که برای AMD نیز نقش محافظتی داشته باشند.

ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی (با مجموع ۱۴۴ شرکت‌کننده) را در این مطالعه مروری انتخاب کردیم. شرکت‌کنندگان شامل مردان و زنانی بودند که، اغلب آنان بیش از ۵۰ سال سن، و حدت بینایی خوبی داشتند. شرکت‌کنندگان با تشخیص AMD یا مشکوک به ابتلا به مراحل اولیه AMD بودند. هر دو کارآزمایی، سیمواستاتین را با دارونما مقایسه کردند. کارآزمایی بزرگ‌تر با ۱۱۴ شرکت‌کننده، که در استرالیا انجام شد، از دوز بالاتر ۴۰ میلی‌گرم در روز استفاده کرده و دوره درمان سه ساله داشت. کارآزمایی کوچک‌تر، با ۳۰ شرکت‌کننده که در ایتالیا صورت گرفت، از دوز پائین‌تر ۲۰ میلی‌گرم در روز استفاده کرده و دوره درمان سه ماهه داشت. شواهد ارائه شده در این مطالعه مروری تا مارچ ۲۰۱۶ به‌روزرسانی شد.

نتایج کلیدی
هیچ‌ یک از کارآزمایی‌ها، برای تعیین اینکه استاتین‌ها در تاخیر در شروع یا پیشرفت AMD موثر هستند یا خیر، شواهد کافی را ارائه ندادند. اطلاعاتی درباره پیامدهای مرتبط با بینایی، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی وجود نداشت.

کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد، پائین بود. در کارآزمایی کوچک‌تر، تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده و دوره درمانی کوتاه‌مدت، ممکن است برای تشخیص تاثیرات استاتین‌ها بر AMD که در طول زمان ایجاد می‌شود، کافی نباشند. در کارآزمایی بزرگ‌تر، ۳۰% از شرکت‌کنندگان در ملاقات پیگیری سه ساله شرکت نکردند و این میزان از داده‌های ازدست‌رفته، مانع از گرفتن هرگونه نتیجه‌گیری قابل اعتماد برای این کارآزمایی شد.


روش‌های کاهش خونریزی حین رزکسیون کبد (liver resection): یک متاآنالیز شبکه‌ای
Elisabetta Moggia، Benjamin Rouse، Constantinos Simillis، Tianjing Li، Jessica Vaughan، Brian R Davidson، Kurinchi Selvan Gurusamy،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
رزکسیون کبد یک جراحی بزرگ با مورتالیتی و موربیدیتی چشم‌گیر است. متخصصان روش‌های مختلفی را برای کاهش خونریزی، کاهش نیاز به ترانسفیوژن، و کاهش موربیدیتی حین رزکسیون الکتیو کبد تست کرده‌اند. این روش‌ها شامل موارد زیر است: رویکردهای مختلف (رویکرد جدید در برابر رویکرد قدیمی)، استفاده از اهدای خون اتولوگ (autologous)، مداخلات قلبی‌ریوی مثل هیپوونتیلاسیون (hypoventilation)، فشار پائین ورید مرکزی، روش‌های مختلف قطع پارانشیم (parenchymal transection)، روش‌های مختلف مدیریت سطح raw کبد، روش‌های مختلف انسداد عروقی، و مداخلات مختلف دارویی. یک جراح فقط از یکی از روش‌های این هفت طبقه‌بندی‌ها استفاده می‌کند. بهترین روش برای کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن در افرادی که برای رزکسیون کبد عمل می‌شوند، مشخص نیست.
اهداف

بررسی تاثیرات مداخلات مختلف برای کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن خون حین رزکسیون الکتیو کبد.

روش های جستجو
برای این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و Science Citation Index Expanded را تا سپتامبر ۲۰۱۵ به جهت شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو و فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (بدون توجه به وضعیت زبان، کورسازی، یا انتشار) را وارد مرور کردیم که روش‌های مختلف کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن خون را در افراد تحت رزکسیون کبدی مقایسه می‌کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را گردآوری کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از حیطه‌های کاکرین بررسی کردیم. با استفاده از روش Markov chain Carlo در WinBUGS ۱,۴، به دنبال دستورالعمل‌های موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) برای اسناد راهبردی واحد حمایتی تصمیمِ بهتر، یک متاآنالیز شبکه‌ای بیزی (Bayesian) انجام دادیم. نسبت شانس (OR) را با ۹۵% بازه‌های قابل قبول (CrI) برای پیامدهای دو‐حالتی، تفاوت میانگین (MD) را با ۹۵% CrI) برای پیامدهای پیوسته، و نسبت میزان را با ۹۵% CrI برای پیامدهای شمارشی (count outcome)، با استفاده از یک مدل اثر‐ثابت یا مدل اثرات‐تصادفی بر اساس مدل مناسب (model‐fit) محاسبه کردیم. کیفیت شواهد را با سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
۶۷ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با مجموع ۶۱۹۷ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها خطر سوگیری بالایی داشتند. از مجموع ۵۷۷۱ شرکت‌کننده از ۶۴ کارآزمایی که داده‌هایی را برای یک یا چند پیامد مورد نظر ارائه کرده بودند، وارد این مرور شدند. هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در اکثر مقایسه‌ها وجود نداشت، و اگر وجود داشت، در کارآزمایی‌های کوچک با حجم نمونه کم بود. فقط شواهدی را که در بیش از یک کارآزمایی بود، خلاصه کردیم. از میان پیامدهای اولیه، تنها موردی که شواهدی مبنی بر تفاوت از بیش از یک کارآزمایی تحت مقایسه زوجی داشت، در تعداد عوارض جانبی (عوارض) بود که با سیلر تشریح رادیوفرکوئنسی بیشتر از روش گیره‐خراش بود (نسبت میزان: ۱,۸۵، ۹۵% CrI؛ ۱.۰۷ تا ۳.۲۶؛ ۲۵۰ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). میان پیامدهای ثانویه، تفاوت‌هایی که از بیش از یک کارآزمایی با مقایسه زوجی پیدا کردیم، فقط به صورت زیر بودند: (نسبت) ترانسفیوژن خون در گروه با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به گروه رقیق‌سازی (haemodilution) نورموولمیک حاد به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بالاتر بود (OR: ۳.۱۹؛ ۹۵% CrI؛ ۱.۵۶ تا ۶.۹۵؛ ۲۰۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ میزان ترانسفیوژن خون (گلبول قرمز) در گروه سیلانت فیبرینی (fibrin sealant group) نسبت به گروه کنترل پائین‌تر بود (MD: ‐۰.۵۳ واحد؛ ۹۵% CrI؛ ۱.۰۰‐ تا ۰.۰۷‐؛ ۱۲۲ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ میزان ترانسفیوژن خون (پلاسمای منجمد تازه) در گروه سلولز اکسید شده نسبت به گروه سیلانت فیبرینی بیشتر بود (MD: ۰.۵۳ واحد؛ ۹۵% CrI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۷۱؛ ۸۰ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ از دست دادن خون (MD: ‐۰.۳۴ لیتر؛ ۹۵% CrI؛ ۰.۴۶‐ تا ۰.۲۲‐؛ ۲۳۷ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت کل بستری (MD: ‐۲.۴۲ روز؛ ۹۵% CrI؛ ۳.۹۱‐ تا ۰.۹۴‐؛ ۱۹۷ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و مدت جراحی (MD: ‐۱۵.۳۲ دقیقه؛ ۹۵% CrI؛ ۲۹.۰۳‐ تا ۱.۶۹‐؛ ۱۹۲ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل پائین‌تر بود. برای مقایسه‌های دیگر، شواهد حاکی از تفاوت یا بر اساس کارآزمایی‌های کوچک واحد بود یا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت‌ها وجود نداشت. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا زمان لازم برای بازگشت به کار را گزارش نکردند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کمبود داده به این معنی است که نمی‌توانیم فرضیات گذری و ناسازگاری را برای اکثر تجزیه‌وتحلیل‌ها بررسی کنیم. وقتی مقایسه‌های مستقیم و غیر‐مستقیم وجود داشت، متاآنالیز شبکه‌ای، تخمین‌های اثرگذاری بیشتری را برای مقایسه‌ها، زمانی که مقایسه‌های مستقیم وجود نداشت، به وجود می‌آورد. اما، کمبود داده، اطمینان به نتایج متاآنالیز شبکه‌ای را کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که بر کبد با استفاده از سیلر قطع کننده رادیوفرکوئنسی ممکن است نسبت به روش گیره‐خراش با عوارض جانبی بیشتری همراه باشد. هم‌چنین شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که نسبت افرادی که به ترانسفیوژن خون نیاز پیدا می‌کنند، با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به رقیق‌سازی خون نرموولمیک حاد به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بیشتر است؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که میزان ترانسفیوژن خون (گلبول قرمز) در سیلانت فیبرینی نسبت به کنترل کمتر بود؛ میزان ترانسفیوژن خون (پلاسمای منجمد تازه) با گلوکز اکسید شده نسبت به سیلانت فیبرینی بیشتر بود؛ و از دست دادن خون، مدت کل بستری، و مدت عمل با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل کمتر بود. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد استفاده از وسایل مخصوص برای رزکسیون کبد در کاهش مورتالیتی، موربیدیتی، یا نیاز به ترانسفیوژن خون مفید است (شواهد با کیفیت بسیار پائین). سیلر قطع کننده رادیوفرکوئنسی نباید خارج از کارآزمایی‌های بالینی انجام شود، زیرا شواهد با کیفیت پائینی برای افزایش ضرر بدون شواهدی از مزایا وجود دارد. به علاوه، باید توجه داشت که حجم نمونه کوچک و بازه‌های قابل قبول گسترده بود، و نمی‌توان مزیت یا ضرر قابل توجه یک روش خاص رزکسیون کبد را منتفی دانست.
خلاصه به زبان ساده

روش‌های جراحی برای کاهش خونریزی حین رزکسیون کبد

پیشینه

بسیاری از موارد رشد سرطانی و غیر‐سرطانی که در کبد ایجاد می‌شود، با برداشتن بخشی از کبد (رزکسیون کبد) درمان می‌شود، این روش یک جراحی ماژور پُر‐خطر برای ابتلا به عوارضی شامل خونریزی حین باز کردن بافت کبدی است. متخصصان روش‌های بسیاری را برای کاهش خونریزی حین عمل رزکسیون کبد تست کرده‌اند. این روش‌ها شامل موارد زیر است: کاهش فشار در وریدهای کبد (فشار پائین ورید مرکزی)، کاهش میزان هوایی که به ریه‌ها وارد و خارج می‌شود (هیپوونتیلاسیون (hypoventilation)) با هدف کاهش فشار ورید مرکزی، روش‌های مختلف رزکسیون کبد، برای مثال، بدون نیاز به وسیله خاص یا استفاده از امواج اولتراسوند یا فرکانس بالا (رادیوفرکوئنسی)، استفاده از چسب برای کاهش خونریزی از سطح رزکسیون، انسداد منبع خونرسانی به کبد حین جراحی، فرایندی به نام انسداد عروق که می‌تواند به صورت ممتد یا متناوب انجام شود. به علاوه، درمان‌های طبی که لخته‌های خونی را تسهیل می‌کند، می‌تواند خونریزی را کاهش دهد. معمولا یک جراح از یک یا چند روش برای کاهش خونریزی حین جراحی کبد استفاده می‌کند. بهترین روش شناسایی نشده است. با جست‌وجوی منابع علمی شامل مطالعات مناسب که تا سپتامبر ۲۰۱۵ گزارش شده بودند، به دنبال شناسایی بهترین روش کاهش خونریزی حین جراحی کبد به جست‌وجو پرداختیم. از روش‌های آماری مخصوص، یعنی متاآنالیزهای شبکه‌ای، برای مقایسه درمان‌های مختلف باهم در مقایسه با روش مرسوم مقایسه دو درمان کاکرین در یک زمان، استفاده کردیم، زیرا که راهکارهای درمانی مختلفی وجود دارد.

ویژگی‌های مطالعه

۶۷ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با مجموع ۶۱۹۷ شرکت‌کننده که مناسب معیارهای ورود ما بودند، گردآوری کردیم. اما، توانستیم فقط ۵۷۷۱ شرکت‌کننده را از ۶۴ کارآزمایی انتخاب کنیم، به دلیل اینکه پژوهشگران یا باقی شرکت‌کنندگان را در تجزیه‌وتحلیل وارد نکرده یا اینکه پیامدهای مورد نظر را گزارش نکرده بودند.

منابع تامین مالی مطالعات: ۲۴ کارآزمایی (۳۵,۸%) توسط بخش‌هایی تامین اعتبار شدند، که هیچ منفعت اقتصادی در صورت کسب نتیجه مثبت نداشتند. کارآزمایی‌های باقی‌مانده از هر یک از طرف‌هایی که از نتایج مطالعه سود مالی می‌بردند، بودجه دریافت کردند یا بودجه را گزارش نکردند.

کیفیت شواهد

همه کارآزمایی‌ها خطر سوگیری (bias) بالایی داشتند، یعنی اینکه پژوهشگران ممکن است مزایا را بیش از حد تخمین زده باشند یا اینکه ضررهای یک روش را به دلیل روشی که مطالعه در آن انجام می‌شود، کمتر از حد واقعی آن تخمین بزنند. بسیاری از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان کمی داشتند، به این دلیل، احتمال اشتباه زیاد بوده است. کیفیت کلی شواهد، در سطح پائین یا بسیار پائین بود.

نتایج کلیدی

هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در اکثر مقایسه‌ها وجود نداشت، و اگر وجود داشت، در کارآزمایی‌های کوچک با حجم نمونه کم بود. چنین شواهدی نامعتبر هستند. بنابراین، فقط به شواهدی اشاره می‌کنیم که در بیش از یک کارآزمایی وجود داشت. از پیامدهای اولیه، تنها موردی که شواهدی از تفاوت وجود داشت، در تعداد عوارض جانبی بود که با سیلر تشریح رادیوفرکوئنسی بیشتر از روش گیره‐خراش بود. از پیامدهای ثانویه، شواهد مربوط به تفاوت فقط در موارد زیر وجود داشت:

ترانسفیوژن خون (درصد): ترانسفیوژن در گروه فشار پائین ورید مرکزی نسبت به رقیق‌سازی خون نرموولمیک حاد (رقیق کردن خون با دادن مایعات حین جراحی) به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بیشتر بود.

میزان ترانسفیوژن خون: میزان ترانسفیوژن در گروه سیلانت فیبرینی (نوعی چسب که روی سطح کبد مالیده می‌شود) نسبت به گروه کنترل کمتر بود.

ترانسفیوژن خون (پلاسمای منجمد تازه ‐ جزئی از خون): میزان تزریق پلاسمای منجمد تازه در گروه سلولز اکسید شده (نوع دیگری از چسب که روی سطح برش خورده کبد مالیده می‌شود) نسبت به گروه سیلانت فیبرینی بیشتر بود.

از دست دادن خون، مدت بستری در بیمارستان، و مدت عمل: از دست دادن خون، مدت بستری در بیمارستان، و مدت عمل در گروه فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل کمتر بود.

برای مقایسه‌های دیگر، شواهد حاکی از تفاوت یا بر اساس کارآزمایی‌های کوچک واحد بود یا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت‌ها وجود نداشت. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا زمان لازم برای بازگشت به کار را گزارش نکردند. هیچ شواهدی برای پشتیبانی از اینکه استفاده از وسایل مخصوص برای رزکسیون کبد مزیتی دارند یا خیر، وجود ندارد.


درمان برای مننژیت کریپتوکوکی مرتبط با HIV
Mark W Tenforde، Adrienne E Shapiro، Benjamin Rouse، Joseph N Jarvis، Tianjing Li، Ingrid Eshun‐Wilson، Nathan Ford،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
مننژیت کریپتوکوکی (cryptococcal meningitis) یک عفونت شدید قارچی است که عمدتا در شرایطی با نقص ایمنی پیشرفته اتفاق می‌افتد و همچنان یکی از علل عمده مرگ‌ومیر مرتبط با HIV در سراسر جهان به‌شمار می‌آید. بهترین درمان القایی برای کاهش مرگ‌ومیر ناشی از مننژیت کریپتوپوکوکال مرتبط با HIV نامشخص است، به ویژه در شرایطی با منابع محدود که در آن مدیریت سمیت‌های مرتبط با دارو در ارتباط با داروهای ضد‐قارچ قوی‌تر یک چالش محسوب می‌شود.
اهداف
ارزیابی بهترین درمان القایی در کاهش مرگ‌ومیر ناشی از مننژیت کریپتوکوکی مرتبط با HIV؛ مقایسه پروفایل‌های اثرات جانبی درمان‌های مختلف.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، (Ovid)Embase؛ (MEDLINE (PubMed؛ CENTRAL؛ (LILACS (BIREME؛ ایندکس مدیکوس آفریقایی (African Index Medicus) و ایندکس مدیکوس مناطق آسیای جنوب شرقی (IMSEAR) را از ۱ ژانویه ۱۹۸۰ تا ۹ جولای ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. همچنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)؛ ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN registry؛ و خلاصه‌ مقالات کنفرانس‌های انتخاب‌ شده، منتشر شده بین ۱ جولای ۲۰۱۴ و ۹ جولای ۲۰۱۸ را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که درمان‌های القایی ضد‐قارچی مورد استفاده را برای اولین اپیزود از مننژیت کریپتوکوکی مرتبط با HIV مقایسه کردند. مقایسه‌ها می‌توانستند شامل درمان‌های مختلف فردی یا ترکیبی، یا همان درمان‌های ضد‐قارچ با دوره‌های القایی متفاوت باشد (کمتر از دو هفته یا دو یا چند هفته، دومی استاندارد مراقبت فعلی است). داده‌ها را بدون در نظر گرفتن سن، منطقه جغرافیایی، یا دوز دارویی انتخاب کردیم. محدودیت زبانی را مشخص نکردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و خلاصه‌های مقالات شناسایی شده را توسط استراتژی جست‌وجو غربالگری کردند. متون کامل مطالعات بالقوه مناسب را برای ارزیابی واجد شرایط بودن به دست آوردیم و داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده استخراج کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از مرگ‌ومیر در ۲ هفته، ۱۰ هفته و ۶ ماه، میانگین نرخ پاک‌سازی مایع مغزی‌نخاعی از قارچ در دو هفته نخست درمان، و رخدادهای آزمایشگاهی درجه سه یا چهار Division of AIDS (DAIDS). با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی، خطر نسبی (RR) تجمعی و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای دو حالتی و میانگین تفاوت (MD) و ۹۵% CI را برای پیامدهای پیوسته تعیین کردیم. برای مقایسه مستقیم مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته، قطعیت شواهد را، با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. ما متاآنالیز شبکه‌ای (network meta‐analysis) را با استفاده از متارگرسیون چند‐متغیره انجام دادیم. تفاوت‌های درمان (RR و ۹۵% CI) را مدل‌سازی کرده و رتبه‌بندی درمان‌ها را برای پیامدهای مرگ‌ومیر در دو هفته و ۱۰ هفته با استفاده از سطح زیر منحنی رتبه‌بندی تجمعی (surface under the cumulative ranking curve; SUCRA) تعیین کردیم. انتقال‌پذیری را از طریق مقایسه توزیع تعدیل‌کننده‌های اثر بین مطالعات، ناهمگونی محلی را از طریق یک رویکرد تقسیم گره (node‐splitting approach)، و تناقض کلی را با استفاده از مدل‌سازی اثر متقابل طراحی بر اساس درمان (design‐by‐treatment interaction modelling) بررسی کردیم. برای متاآنالیز شبکه‌ای، یک سیستم GRADE اصلاح شده را برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته مورد استفاده قرار دادیم.
نتایج اصلی

ما ۱۳ مطالعه واجد شرایط را انتخاب کردیم که ۲۴۲۶ شرکت‌کننده را وارد و ۲۱ مداخله را مقایسه کردند. تمام مطالعات بین بزرگسالان انجام شده، و تمام مطالعات به جز دو مطالعه در شرایط با منابع محدود انجام شد، از جمله ۱۱ مورد از ۱۲ مطالعه با داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته.

در مقایسه‌های جفتی (pairwise comparison) مستقیم که به ارزیابی مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته پرداختند، یک مطالعه از چهار کشور جنوب صحرای آفریقا داده‌ها را برای چند مقایسه کلیدی فراهم کرد. در ۱۰ هفته این داده‌ها نشان دادند افرادی که در ۸ تا ۱۴ روز، پس از فلوکونازول (fluconazole; FLU)، رژیم یک هفته‌ای آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات (amphotericin B deoxycholate; AmBd) و فلوسیتوزین (flucytosine; ۵FC) را دریافت کردند، مرگ‌ومیر کمتری را در مقایسه با (۱): دو هفته AmBd و ۵FC (RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۹۳؛ ۲۲۸ شرکت‌کننده، ۱ مطالعه)؛ (۲): دو هفته AmBd و FLU (RR: ۰.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۸۶؛ ۲۲۷ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه)؛ (۳): یک هفته AmBd با دو هفته FLU (RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۲؛ ۲۲۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) و (۴): دو هفته ۵FC و FLU (RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۹۹؛ ۳۳۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) داشتند. شواهد برای هر یک از این مقایسه‌ها، دارای قطعیت متوسط بود. برای پیامدهای دیگر، این رژیم کوتاه یک‌هفته‌ای AmBd و۵FC دارای پاک‌سازی قارچی مشابه (MD؛ ۰.۰۵ log۱۰ CFU/میلی‌لیتر/روز؛ ۹۵% CI؛ ۰,۰۲‐ تا ۰.۱۲؛ ۱۸۶ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) همچنین خطر کمتر آنمی درجه سه یا چهار (RR: ۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۰.۶۰؛ ۲۲۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) در مقایسه با رژیم دو هفته‌ای AmBd و و۵FC بودند.

برای مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته، یک مقایسه دو هفته‌ای از ۵FC و FLU با دو هفته AmBd و ۵FC (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۲۳؛ ۳۴۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) یا دو هفته AmBd و FLU (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۱۳؛ ۳۳۹ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) با شواهدی با قطعیت متوسط برای هر دو مقایسه، تفاوتی را در میزان مرگ‌ومیر نشان نداد.

هنگامی ‌که ترکیب دو هفته‌ای AmBd و۵FC با AmBd به‌تنهایی مقایسه شد، داده‌های گردآوری شده، مرگ‌ومیر کمتری را در ۱۰ هفته نشان دادند (RR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۰.۹۵؛ ۲۳۱ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).

هنگامی ‌که ترکیب دو هفته‌ای AmBd وFLU با AmBd به‌تنهایی مقایسه شد، بر اساس داده‌های گردآوری شده، تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته وجود نداشت (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۱.۶۲؛ ۳۷۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).

بر اساس یک متاآنالیز شبکه‌ای، با رتبه‌بندی ۸۸ درصدی SUCRA کلی، یک هفته درمان با AmBd و ۵FC و به دنبال آن FLU در روزهای ۸ تا ۱۴ بهترین رژیم القای درمان پس از مقایسه با ۱۱ رژیم دیگر برای مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در شرایط با منابع محدود، درمان یک هفته‌ای مبتنی بر AmBd و ۵FC برای درمان مننژیت کریپتوکوکی مرتبط با HIV، احتمالا برتر از سایر رژیم‌ها است. یک رژیم کاملا خوراکی دو هفته‌ای با ۵FC و FLU می‌تواند جایگزین برای شرایطی باشد که AmBd در دسترس نبوده یا درمان داخل وریدی نمی‌تواند به آسانی تجویز شود. ما منفعتی را برای مرگ‌ومیر در ترکیب دو هفته‌ای AmBd و FLU در مقایسه با AmBd تنها نیافتیم. با توجه به نبود داده‌های مربوط به مطالعات بین کودکان و داده‌های محدود به دست آمده از کشورهای با درآمد بالا، یافته‌های ما راهنمایی محدودی را برای درمان این وضعیت در این بیماران و این شرایط ارائه می‌دهد.
خلاصه به زبان ساده

درمان برای مننژیت کریپتوکوکی مرتبط با HIV

هدف این مرور چیست؟

هدف از این مرور کاکرین یافتن بهترین درمان برای کاهش خطر مرگ‌ومیر ناشی از مننژیت کریپتوکوکی در افراد مبتلا به HIV مثبت بود. نویسندگان مرور کاکرین داده‌های به دست آمده را از کارآزمایی‌های بالینی مربوط به پاسخ این سوال تجزیه‌وتحلیل کرده و ۱۳ مطالعه مرتبط را یافتند.

پیام‌های کلیدی

درمان اولیه کوتاه‌مدت‌تر با یک هفته ترکیب آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات (amphotericin B deoxycholate) و فلوسیتوزین (flucytosine) احتمالا منجر به کاهش خطر مرگ‌ومیر نسبت به درمان طولانی‌تر با دو هفته ترکیب آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات و فلوسیتوزین می‌شود که به‌طور مرسوم در دستورالعمل‌های درمانی توصیه شده است. درمان کوتاه‌مدت‌تر ممکن است منجر به پاک‌سازی مشابهی در عفونت با سمیت کمتر نسبت به داروهای مورد استفاده برای درمان شود. در جایی که آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات نمی‌تواند ارائه شود، دو هفته ترکیب فلوسیتوزین با فلوکونازول (fluconazole) احتمالا گزینه درمانی خوبی است. با توجه به نبود داده‌های مربوط به مطالعات بین کودکان و داده‌های محدود به دست آمده از کشورهای با درآمد بالا، یافته‌های ما راهنمایی محدودی را برای درمان این وضعیت در این بیماران و این شرایط ارائه می‌دهد.

چه موضوعی در این مرور بررسی شد؟

مننژیت کریپتوکوکی مرتبط با HIV یک عفونت شدید قارچی در مغز و غشاهای اطراف آن است که منجر به ۱۵% مرگ‌ومیر مرتبط با HIV در سراسر جهان می‌شود. عفونت عمدتا در افراد مبتلا به HIV/AIDS پیشرفته رخ می‌دهد و بیشترین مرگ‌ومیر ناشی از مننژیت کریپتوکوکی در کشورهای با منابع محدود دیده می‌شود. درمان شامل درمان ضد‐قارچ اولیه و به دنبال آن درمان مداوم با فلوکونازول خوراکی است. دستورالعمل‌های قبلی، دو هفته ترکیب آمفوتریسین B داخل وریدی و فلوسیتوزین خوراکی را به عنوان بهترین درمان موجود توصیه کرده‌اند. با این حال، با توجه به هزینه بالای درمان و دسترسی محدود به این داروهای ضد‐قارچ قوی و همچنین چالش در مدیریت سمیت داروهای معمول، کشورهای با منابع محدود اغلب از درمان‌های کمتر موثر مانند فلوکونازول خوراکی به‌تنهایی استفاده می‌کنند.

نویسندگان مرور داروهای ضد‐قارچ مختلفی را مقایسه کردند که برای درمان اولیه مننژیت کریپتوکوکی مرتبط با HIV مورد استفاده قرار گرفت تا بهترین درمان را برای کاهش خطر مرگ تعیین کنند. چندین کارآزمایی بالینی اخیر که در این مرور انتخاب شدند، دوره‌های اولیه درمان کوتاه‌مدت‌تر یا درمان‌های کاملا خوراکی را برای مننژیت‌های کریپتوکوکی به منظور کاهش سمیت دارو و بهبود توان مالی در کشورهایی با منابع محدود که بیشترین عفونت در آنها رخ می‌دهد، مورد مطالعه قرار دادند.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

۱۳ مطالعه ۲۴۲۶ شرکت‌کننده را انتخاب و به‌طور مستقیم ۲۱ درمان مختلف را مقایسه کردند. تمام مطالعات بین بزرگسالان انجام شده، و تمام مطالعات به جز دو مطالعه در شرایط با منابع محدود انجام شد، از جمله ۱۱ مورد از ۱۲ مطالعه با داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته. یک مطالعه بزرگ اخیر که بین بزرگسالان در چهار کشور آفریقایی انجام شد، به ۱۰ مورد از این مقایسه‌ها کمک کرد. این مطالعه نشان داد که یک هفته ترکیب آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات داخل وریدی و فلوسیتوزین خوراکی به دنبال فلوکونازول در مقایسه با دو هفته ترکیب آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات و فلوسیتوزین احتمالا باعث کاهش مرگ‌ومیر در ۱۰ هفته می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط). میزان کاهش قارچ اندازه‌گیری شده در مایع مغزی‌نخاعی بین گروه‌های درمان متفاوت نبود اما مصرف کوتاه‌مدت‌تر آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات و فلوسیتوزین با خطر کمتری از سمیت‌های تهدید کننده زندگی همراه بود که از طریق تست خون اندازه‌گیری شد. این نتایج نشان می‌دهد که درمان کوتاه‌مدت‌تر یک هفته‌ای با آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات و فلوسیتوزین احتمالا بهتر از دو هفته درمان با آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات و فلوسیتوزین است.

در این مطالعه مشابه، یک هفته مصرف آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات و فلوسیتوزین نسبت به ترکیب فلوسیتوزین خوراکی و فلوکونازول احتمالا منجر به کاهش خطر مرگ‌ومیر شد (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، خطر مرگ بین فلوسیتوزین خوراکی و فلوکونازول و دو هفته آمفوتریسین B دی‌اکسی‌کولات و فلوسیتوزین مشابه بود (شواهد با قطعیت متوسط). در جایی که درمان با آمفوتریسین B داخل وریدی در دسترس نباشد یا نتوان به آسانی به بیمار ارائه کرد، این مطالعه نشان می‌دهد که درمان ترکیبی با فلوسیتوزین خوراکی و فلوکونازول یک درمان جایگزین خوب است.

با توجه به کمبود داده‌های مناسب از مطالعات بین کودکان، و داده‌های محدود به دست آمده از کشورهای با درآمد بالا، یافته‌های ما راهنمایی محدودی را برای درمان این بیماران و این شرایط ارائه می‌دهند.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

نویسندگان مرور در ابتدا مطالعات را تا ۹ جولای ۲۰۱۸ جست‌وجو کردند.


نقش جراحی بای‌پس ترابکولار Ab interno با استفاده از iStent برای گلوکوم زاویه باز
Jimmy T Le، Amanda K Bicket، Lin Wang، Tianjing Li،
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
چکیده
پیشینه
گلوکوم عامل اصلی نابینایی غیر‐قابل بازگشت در سراسر جهان است. در مراحل اولیه، گلوکوم منجر به از دست دادن پیشرونده بینایی محیطی (peripheral vision) می‌شود؛ در مراحل بعدی، باعث از دست دادن بینایی مرکزی منجر به نابینایی می‌شود. افزایش فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) تنها عامل خطرساز قابل اصلاح شناخته شده برای گلوکوم است. تکنیک‌های جراحی کم‌تهاجمی‌تر گلوکوم (minimally invasive glaucoma surgical; MIGS)، مانند جراحی بای‌پس ترابکولار ab interno با iStent (Glaukos Corporation؛ Laguna Hills؛ CA؛ USA)؛ به‌عنوان یک روش درمانی جدید برای گلوکوم مطرح شده‌اند. با این حال، اثربخشی MIGS برای بی‌نیاز نگه داشتن افراد از «به‌کار بردن قطره» (یعنی عدم اجبار به استفاده از قطره‌های چشمی برای کنترل IOP) و پیامدهای دیگر نامطمئن است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی جراحی بای‌پس ترابکولار ab interno با iStent (یا تزریق iStent) برای گلوکوم زاویه باز در مقایسه با درمان دارویی معمول، لیزر یا جراحی.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات گروه چشم و بینایی در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را در تاریخ ۱۷ آگوست ۲۰۱۸ جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ شماره ۷؛ ۲۰۱۸ بود)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO). هیچ گونه محدودیت تاریخی یا زبانی را اعمال نکردیم. فهرست منابع گزارش‌های به دست آمده را از مطالعات وارد شده جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که iStent یا تزریق iStent را با درمان دارویی، درمان لیزری، جراحی مرسوم گلوکوم (ترابکولکتومی (trabeculectomy) یا سایر پروسیجرهای MIGS مقایسه کردند. RCTهایی را وارد کردیم که iStent یا تزریق iStent را در ترکیب با فاکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) با فاکوامولسیفیکاسیون به‌تنهایی مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند و داده‌ها را از گزارش‌های RCT‌های وارد شده با استفاده از فرم جمع‌آوری داده‌های الکترونیکی استخراج کردند.
نتایج اصلی

هفت مورد RCT را وارد کردیم (۷۶۵ چشم از ۷۶۴ شرکت‌کننده؛ محدوده هر مطالعه ۳۳ تا ۲۳۹ شرکت‌کننده) که iStent را در افراد مبتلا به گلوکوم زاویه باز ارزیابی کردند. هم‌چنین ۱۳ مطالعه را شناسایی کردیم که در حال انجام یا در انتظار انتشار نتایج هستند. بیشتر شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده، زنان (۴۱۷/۷۶۴ (۵۵%) شرکت‌کننده) و در سنین بالا (محدوده سنی: ۴۹ تا ۸۹ سال) بودند. اغلب کارآزمایی‌ها را در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری ارزیابی کردیم: چهار کارآزمایی، روش تولید توالی تصادفی یا پنهان‌سازی تخصیص را به روشنی گزارش نکردند؛ پنج کارآزمایی کورسازی‌ نشده و به‌صورت برچسب‐باز بودند، که ما آنها را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص ارزیابی کردیم. هر هفت کارآزمایی از شرکت Glaukos حمایت مالی دریافت کردند. قطعیت شواهد را بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.

چهار RCT به مقایسه iStent همراه با فاکوامولسیفیکاسیون با فاکوامولسیفیکاسیون به‌تنهایی پرداختند. خلاصه تخمینی که ما از دو مورد از چهار RCT به دست آوردیم، نشان داد که شرکت‌کنندگان در گروه iStent همراه با فاکوامولسیفیکاسیون، ۱,۳۸ بار بیشتر از افراد گروه فاکوامولسیفیکاسیون به‌تنهایی احتمال دارد که بین شش تا ۱۸ ماه از قطره استفاده نکنند (خطر نسبی (RR): ۱.۳۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۸ تا ۱.۶۳؛ I۲ = ۶۷%). هم‌چنین داده‌های به دست آمده از دو RCT نشان داد که iStent همراه با فاکوامولسیفیکاسیون در مقایسه با فاکوامولسیفیکاسیون به‌تنهایی ممکن است کاهش اندکی را در تعداد قطره‌های کاهش دهنده IOP ایجاد کند (تفاوت میانگین (MD): ۰,۴۲‐ قطره؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰‐ تا ۰.۲۳‐). این موضوع که تفاوتی از لحاظ میانگین کاهش IOP نسبت به خط پایه وجود داشت یا خیر، نامطمئن است (بدون متاآنالیز).

دو RCT به مقایسه درمان با استفاده از iStent و درمان دارویی پرداختند؛ یک مورد از دو کارآزمایی از تزریق iStent استفاده کرد. دو کارآزمایی را از نظر بالینی و روش‌شناسی، ناهمگون تعیین کردیم و متاآنالیز را انجام ندادیم؛ با این حال، محققان هر دو کارآزمایی گزارش دادند که در گروه درمان، بیش از ۹۰% از شرکت‌کنندگان، در مقایسه با هیچ یک از شرکت‌کنندگان در گروه‌های درمان دارویی، در شش تا ۱۸ ماه نیاز به استفاده از قطره نداشتند.

یک RCT، درمان با یک iStent را در برابر دو iStent در برابر سه iStent مقایسه کرد. تفاوتی از لحاظ شرکت‌کنندگانی که در ۳۶ ماه یا کم‌تر نیاز به قطره نداشتند، وجود نداشت؛ با این حال، در پیگیری طولانی‌مدت (یعنی در ۴۲ ماه) شرکت‌کنندگان در گروه درمان با یک iStent کمتر از گروه‌های درمانی با دو iStent (RR: ۰,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۵) یا سه iStent (RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۳) احتمال داشت که نیاز به استفاده از قطره نداشته باشند. این مطالعه میانگین تغییر را در تعداد قطره‌های کاهش دهنده IOP گزارش نکرد.

نوع و زمان عوارض گزارش شده توسط RCT متغیر بود. نسبت‌های مشابهی از شرکت‌کنندگان تحت درمان با iStent همراه با فاکوامولسیفیکاسیون و افراد تحت فاکوامولسیفیکاسیون به‌تنهایی نیاز به جراحی گلوکوم ثانویه داشتند. هیچ کدام از RCT‌ها یافته‌های مرتبط با کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند درمان با iStent ممکن است منجر به افزایش نسبت شرکت‌کنندگانی شود که نیاز به قطره ندارند یا به کنترل بهتر IOP در کوتاه‌‐مدت، میان‌مدت یا طولانی‌مدت دست یافتند. نتایج به دست آمده از ۱۳ مطالعه با نتایجی که هنوز در دسترس نیستند، ممکن است مزایای درمان افراد را با iStent توضیح دهد. علاوه بر این، مطالعات آینده درباره MIGS باید معیارهای کیفیت زندگی و پیامدهایی را در نظر بگیرند که توانایی افراد را برای انجام فعالیت‌های وابسته به بینایی منعکس می‌کنند.
خلاصه به زبان ساده

تاثیر استفاده از iSttent برای گلوکوم زاویه باز

هدف این مطالعه مروری چه بود؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم ایمپلنت یک یا چند iStent یا دستگاه‌های تزریق iStent («iStentها»)، در مقایسه با درمان‌های معمول دارویی، لیزری یا جراحی، می‌تواند افراد مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه را از استفاده از قطره‌های گلوکوم بی‌نیاز کند (یعنی آنها را «بدون نیاز به قطره» نگه دارد). قطره‌های گلوکوم برای کنترل فشار مایع درون چشم افراد استفاده می‌شود (فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) نامیده می‌شود). هم‌چنین میانگین تغییر از خط پایه در تعداد قطره‌های گلوکوم مورد نیاز برای کنترل IOP، میانگین تغییر از خط پایه (یعنی پیش از درمان) در IOP و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را که توسط محققان مطالعه تعریف شد، مورد بررسی قرار دادیم. همه پیامدها را در نقاط زمانی کوتاه‌‐مدت (کم‌تر از شش ماه)، میان‌مدت (شش تا ≤ ۱۸ ماه)، طولانی‌مدت (بیش‌تر از ۱۸ ماه و ≤ ۳۶ ماه) و بیش از ۳۶ ماه مورد بررسی قرار دادیم. برای پاسخ به این سوال، همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTها؛ مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) مرتبط را گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم و هفت RCT را یافتیم که به ارزیابی iStentها پرداختند.

پیام‌های کلیدی
شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نشان دادند درمان با iStentها ممکن است منجر به نسبت بالاتری از افرادی شود که در نقاط زمانی میان‌مدت از استفاده از قطره بی‌نیاز شوند یا کنترل بهتری بر IOP خود داشته باشند. هیچ کدام از هفت RCT این موضوع را مورد بررسی قرار ندادند که چگونه iStent کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار داده و گزارش‌دهی عوارض بسیار متغیر بود. در حال حاضر، با توجه به ناهمگونی نتایج و خطر سوگیری (bias) در مطالعات مرتبطی که تا به امروز منتشر شدند، تصمیم‌گیری‌های کار بالینی باید بر اساس قضاوت ارائه دهنده و ترجیحات بیمار باشد.

ما در این مطالعه مروری چه چیزی را مورد بررسی قرار دادیم؟
گلوکوم، گروهی از بیماری‌های چشمی است که باعث آسیب غیر‐قابل بازگشت به عصب بینایی در چشم می‌شود. اگر درمان نشود، گلوکوم می‌تواند منجر به نابینایی شود. افزایش IOP تنها عامل خطرساز شناخته شده برای گلوکوم زاویه باز است، که شایع‌ترین شکل گلوکوم است. اولین انتخاب درمان‌های معمول برای گلوکوم زاویه باز شامل مداخلات دارویی (مانند قطره‌های گلوکوم) یا لیزر است. جراحی، که دارای پروفایل خطر بالاتری است، زمانی ارائه می‌شود که گلوکوم، علی‌رغم درمان با دارو یا لیزر، پیشرفت کند.

پروسیجرهای جراحی کم‌تهاجمی‌تر گلوکوم شامل ایمپلنت دستگاه‌هایی مانند iStent است. آنها به‌عنوان یک جایگزین ایمن‌تر برای جراحی‌های استاندارد گلوکوم در افراد مبتلا به اشکال خفیف تا متوسط گلوکوم زاویه باز پیشنهاد شده‌اند. iStent ایجاد یک «بای‌پس» بین اتاق‌های جلوی چشم و مسیر درناژ طبیعی آن است. این بای‌پس جریان خروج مایعات را از چشم افزایش می‌دهد، که می‌تواند IOP و نیاز به استفاده از قطره‌های گلوکوم را برای کنترل IOP کاهش دهد.

نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بود؟
چهار RCT را شناسایی کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان برای درمان با iStentها در ترکیب با جراحی کاتاراکت (فاکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) نامیده می‌شود) یا فاکوامولسیفیکاسیون به‌تنهایی تصادفی‌سازی شدند. علاوه بر این، ما دو RCT را شناسایی کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان برای درمان با iStentها یا برای مداخلات دارویی تصادفی‌سازی شدند. هم‌چنین یک RCT را شناسایی کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان برای درمان با یک iStent، با دو iStent، یا با سه iStent تصادفی‌سازی شدند. تولید کننده iStent، بودجه و حمایت مالی را برای تمامی ‌RCT‌های این مرور تامین کرد.

بر اساس شواهد با کیفیت پائین، ما متوجه شدیم که شرکت‌کنندگان دریافت کننده iStent همراه با جراحی کاتاراکت بیش‌تر احتمال داشت که بی‌نیاز از قطره باشند و ممکن است با کاهش نسبتا اندکی در تعداد قطره‌های گلوکوم استفاده شده در روز برای کنترل IOP در میان‌مدت در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی کاتاراکت به‌تنهایی قرار گرفتند، روبه‌رو شوند؛ با این حال، تفاوتی در میانگین تغییر از خط پایه در IOP بین این دو گروه وجود نداشت.

با توجه به ناهمگونی قابل توجه، ما تجزیه‌و‌تحلیل دو مطالعه‌ای را که به مقایسه درمان با iStent با درمان دارویی پرداختند، انجام ندادیم. محققان آن دو مطالعه گزارش کردند که در مقایسه با بیش از ۹۰% از افراد گروه‌های درمانی iStent، هیچ یک از شرکت‌کنندگان در گروه درمان دارویی در ۱۲ ماه گذشته بی‌نیاز از قطره نبودند. داده‌ها نشان دادند که از نظر کنترل IOP، درمان افراد با دو یا سه iStent ممکن است موثرتر از درمان با یک iStent باشد.

هیچ کدام از هفت مطالعه وارد شده در این مرور اطلاعاتی را درباره کیفیت زندگی ارائه نکردند و تفاوت‌های موجود در پیامدها یا عوارض جانبی بین گروه‌های درمان، به دلیل عوارض پائین گزارش شده و اثربخشی متغیر، نامطمئن بود.

این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا ۱۷ آگوست ۲۰۱۸ منتشر شدند.


صفحه ۱ از ۱