نرخ بالای بارداری ناخواسته و سقط جنین در زنان جوان، نشانگر افزایش نیاز به دسترسی به خدمات ضد‐بارداری جدید است. در آفریقای سیاه (Sub‐Saharan Africa، کشورهای جنوب صحرای آفریقا) نرخ زایمان در افراد ۱۵ تا ۱۹ ساله، ۱۲۱ در ۱۰۰۰ است. در کشور آمریکا، در سال ۲۰۱۰، ۶% نوجوانان ۱۹‐۱۵ ساله باردار شدند. بیشتر بارداری‌هایی که در زنان زیر ۲۵ ساله اتفاق می‌افتد، ناخواسته هستند.

هدف از این مرور، شناسایی آن دسته از مداخلات کوتاه آموزشی برای بهبود وضعیت استفاده از روش‌های ضد‐بارداری در جوانان است، که اجرای آنها در یک کلینک یا مراکز بهداشتی مشابه با منابع محدود، مقدور و میسر است.

مطالعات ثبت شده تا تاریخ ۷ مارچ ۲۰۱۶ در پایگاه‌های CENTRAL؛ PubMed؛ POPLINE؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP به جست‌وجو پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای افراد یا خوشه‌ها (clusters) به همراه مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده (NRS) مد نظر قرار دادیم. افراد جوان تا سن ۲۵ سال در نظر گرفته شدند.

طول مدت مداخله برای اجرا در یک کلینیک، باید به اندازه کافی کوتاه می‌بود، یعنی در حدود یک تا سه جلسه ۱۵ تا ۶۰ دقیقه‌ای به همراه مدت زمان بالقوه لازم برای پیگیری. استراتژی باید بر یک یا چند روش موثر پیشگیری از بارداری تاکید می‌کرد. پیامدهای اولیه ما، بارداری و استفاده از وسایل ضد‐بارداری بود.

عناوین و چکیده مطالعاتی را که حین جست‌وجوها شناسایی شدند، ارزیابی کردیم. یکی از نویسندگان، داده‌ها را استخراج و در نرم‌افزار Review Manager وارد کرد و نویسنده‌ای دیگر دقت انجام این فرآیند را تحت نظر قرار داد. مطالعات هم‌چنین، از نظر کیفیت روش‌شناسی بررسی شدند.

برای پیامدهای دو‐حالتی، نسبت شانس (OR) را به روش منتل‐هنزل (Mantel‐Haenszel) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای متغیرهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) با ۹۵% CI مقایسه شدند. برای RCTهای خوشه‌ای، از معیارهای تعدیل شده (adjusted measure) استفاده کردیم، که غالبا ORهای گزارش شده توسط محققان مطالعه بود. برای NRS هم، که نیاز به کنترل نقش عوامل مخدوش‌شدگی داشتند، از معیارهای تعدیل شده‌ای استفاده شد که در آنها گزارش شده بود. با توجه به تنوع و ناهمگونی موجود بین مداخلات و معیارهای پیامد، متاآنالیز (meta‐analysis) انجام ندادیم.

۱۱ مطالعه پیدا شدند که بین سال‌های ۱۹۸۳ تا ۲۰۱۵ منتشر شده و تعداد شرکت‌کنندگان در آنها مجموعا ۸۳۳۸ نفر بود. از آنها، ده مورد در کشور آمریکا و یک مورد در کشور چین انجام شده بودند. تمرکز ما روی تاثیرات مداخلات انجام شده، بر پیامدهای اولیه بود. پنج مطالعه تاثیر مداخله را بر استفاده از روش‌های ضد‐بارداری تا حدودی نشان دادند. در یکی از سه RCTای که در آنها روشی نوآورانه در مشاوره بررسی شده بود، تاثیر مداخله تا حدودی نشان داده شد. بعد از یک سال، استفاده کارآمد از روش‌های ضد‐بارداری، در نوجوانانی که تحت مشاوره تکاملی (developmental counseling) قرار گرفتند، بیشتر از افرادی بود که به شیوه استاندارد مشاوره گرفتند (OR: ۴۸,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۵.۹۶ تا ۳۹۲.۶۳).

سه مطالعه از ابزارهای سمعی/بصری در کنار مشاوره بهره برده بودند، که در دو مورد تاثیر این مداخلات در استفاده از روش‌های ضد‐بارداری نشان داده شده بود. در یک NRS که شرکت‌کنندگان آن مردان جوان ۱۵ تا ۱۸ سال بودند، نمایش اسلاید‌های آموزشی در همراهی با مشاوره سلامت باروری استفاده شد. در این مطالعه، بعد از یک سال، گروه مداخله در مقابل گروهی که مراقبت استاندارد قبلی را دریافت می‌کردند، در بررسی آخرین مقاربت بیشتر از روش‌های کارآمد ضد‐بارداری استفاده کرده بودند، هم‌چنین استفاده از قرص‌های ضد‐بارداری خوراکی (oral contraceptives; OCs) در شریک جنسی آنها بیشتر بود (OR تعدیل ‌شده گزارش شده به ترتیب: ۱,۵۱ و ۱.۶۶). در مطالعه‌ای دیگر در زنان ۲۰ ساله، در کنار مراقبت استاندارد قبلی، از یک برنامه رایانه‌ای برای تصمیم‌گیری بهتر در مورد روش‌های ضد‐بارداری استفاده شده بود. بعد از یک سال، تعداد کمتری از زنان گروه مداخله در مقایسه با گروهی که فقط مشاوره می‌گرفتند از قرص‌های ضد‐بارداری استفاده نکرده بودند (۳.۴% در برابر ۸.۸%؛ ۰.۰۵ = P گزارش شد).

در سه RCT شرکت‌کنندگان بعد از مشاوره به صورت تلفنی پیگیری شدند که در یکی از آنها تاثیر این مداخله در استفاده زنان ۱۶ تا ۲۴ ساله از روش‌های ضد‐بارداری نشان داده شد. زنان گروه مداخله در این مطالعات که بعد از مشاوره به صورت تلفنی هم به استفاده از روش‌های ضد‐بارداری ترغیب شدند، گزارش بیشتری از استفاده هم‌سو و سازگار از OC نسبت به گروهی که از مراقبت استاندارد بهره می‌برد، دادند، در سه ماه (OR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۱.۸۷) و بعد از شش ماه (OR: ۱.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۱.۸۷). هم چنین بعد از سه ماه گزارش استفاده از کاندوم (condom) در آخرین مقاربت نیز در این گروه مداخله بیشتر بود (OR: ۱.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۲.۰۳).

در دو کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌‌سازی شده به ارائه دهندگان خدمات در زمینه روش‌های ضد‐بارداری و نحوه مشاوره دادن، آموزش‌هایی داده شد. در یک کارآزمایی، تاثیر استفاده از این خدمات جامع ضد‐بارداری، روی زنان تا سن ۲۵ سال که به دنبال انجام سقط جنین مشاوره می‌گرفتند، تست شد. بعد از شش ماه گروه استفاده کننده از خدمات جامع ضد‐ بارداری، در قیاس با گروهی که مراقبت‌های استاندارد را می‌گرفتند، گزارش بیشتری از استفاده از روش‌های کارآمد ضد‐بارداری (OR تعدیل شده گزارش شده: ۲,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۳.۹۸) و هم‌چنین استفاده هم‌سو و سازگار و صحیح از کاندوم داشتند (OR تعدیل شده گزارش شده: ۵.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۳.۳۹ تا ۹.۵۳).

مطالعات کمی استراتژی‌های کوتاه‌مدت را در افراد جوان تست کردند. بین این مطالعات ناهمگونی‌های زیادی بین سن و شرایط زندگی شرکت‌کنندگان وجود داشت. از پنج مطالعه‌ای که تاثیر مداخله را نشان دادند، یک مورد شواهد با کیفیت متوسطی را ارائه داد، چهار مطالعه دیگر شواهد با کیفیت پائین داشتند. استراتژی‌های مرتبط با ارائه خدمات فشرده و کامل‌تر می‌توانند از تاثیر بیشتری برخوردار باشند، اما طبعا اجرای آنها برای شمار زیادی از کلینیک‌ها دشوار خواهد بود.

استفاده صریح از تئوری در پژوهش، به گسترش پایه‌های دانش کمک می‌کند. تئوری‌ها و مدل‌های بسیاری در کارآزمایی‌های مربوط به پیشگیری از HIV و مداخلات مربوط به پیشگیری از ابتلا به بیماری‌های منتقله از راه جنسی (sexually transmitted infection; STI) به‌کار رفته‌اند. حیطه رفتار سلامت از بسیاری تئوری‌ها یا مدل‌های تغییر استفاده می‌کند. با این حال، بسیاری از مداخلات آموزشی که برای پیشگیری از بارداری استفاده می‌شوند، هیچ مبانی نظری صریحی ندارند.

بررسی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که برای اطلاع‌رسانی در مورد روش‌های پیشگیری از بارداری و تشویق یا بهبود استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری یک رویکرد نظری را آزمایش کردند.

تا ۱ نوامبر ۲۰۱۶، به دنبال یافتن کارآزمایی‌های واجد شرایطی در PubMed؛ CENTRAL؛ Web of Science؛ POPLINE؛ و ClinicalTrials.gov؛ و ICTRP بودیم که مداخلات تئوری‐محور را برای بهبود استفاده از ضد‐بارداری‌ها بررسی کردند. در مرور اولیه، برای پیدا کردن کارآزمایی‌های بیشتر به محققان نامه نوشتیم.

کارآزمایی‌های وارد شده، مداخلات تئوری‐محور را در جهت بهبود استفاده از عوامل پیشگیری از بارداری بررسی کردند. مداخلات به استفاده از یک یا چند روش در پیشگیری از بارداری پرداختند. گزارش‌ها شواهدی را ارائه دادند که مداخله بر اساس یک تئوری یا مدل خاص بوده است. پیامد اولیه عبارت بود از بارداری و انتخاب یا استفاده از روش ضد‐بارداری.

عناوین و چکیده‌های شناسایی‌شده را در جست‌وجوها ارزیابی کردیم. یک نویسنده داده‌ها را استخراج و آن‌ها را وارد نرم‌افزار Review Manager کرد؛ نویسنده دوم دقت مطالعات را تائید کرد. آن‌ها را از نظر کیفیت روش‌شناسی ارزیابی کردیم.

برای پیامدهای دو‐حالتی تعدیل نشده (unadjusted dichotomous)، نسبت شانس (OR) منتل‐هنزل (Mantel‐Haenszel) را با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌‌سازی شده خوشه‌ای از روش‌های مختلف محاسبه، مانند مدل‌سازی چند‐سطحی، برای انجام خوشه‌بندی استفاده کردند. اکثر گزارش‌ها اطلاعاتی را برای محاسبه حجم نمونه موثر ارائه ندادند. بنابراین، نتایجی را ارائه کردیم که توسط محققان گزارش شدند. به دلیل گوناگونی مداخلات و معیارهای پیامد، متاآنالیز را انجام ندادیم.

ما ۱۰ مطالعه جدید را اضافه کردیم تا در کل ۲۵ مطالعه داشته باشیم. پنج مورد از آن ها خارج از آمریکا انجام شدند. پانزده مورد طراحی تصادفی‌سازی داشته و ۱۰ مورد با خوشه‌های تصادفی‌سازی به انجام رسیدند. این قسمت روی نه کارآزمایی با شواهدی با کیفیت بالا یا متوسط و یک تاثیر مداخله متمرکز است. پنج مورد بر اساس تئوری اجتماعی شناختی و با هدف پیشگیری از بارداری نوجوانان انجام شدند که یک تا دو سال طول کشیدند. مقایسه بین مراقبت معمول و آموزش صورت گرفت. مادران نوجوان با یک برنامه مبتنی بر منزل، در دو سال بارداری دوم را کمتر گزارش کردند (OR: ۰,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۰۰). دوازده ماه پس از اجرای از یک برنامه مبتنی بر مدرسه، گروه مداخله بیشتر احتمال داشت که از یک روش موثر پیشگیری از بارداری استفاده کرده (OR تعدیل شده: ۱.۷۶ ± خطای استاندارد (SE): ۰.۲۹) و در آخرین مقاربت از کاندوم استفاده کرده باشد (OR تعدیل شده: ۱.۶۸ ± SE؛ ۰.۲۵). در مدارس جایگزین، پس از پنج ماه، گروه مداخله میزان استفاده از کاندوم را طی آخرین مقاربت بیشتر گزارش کردند (OR تعدیل شده گزارش شده: ۲.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۳.۵۶). پس از اجرای یک برنامه کاهش خطر مبتنی بر مدرسه، در سه ماه، گروه مداخله کمتر احتمال داشت که در آخرین مقاربت از کاندوم استفاده نکرده باشد (OR تعدیل شده: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۹۶). گروه اجتناب از خطر (متمرکز بر پرهیز (abstinence)) کمتر احتمال داشت که این کار را در ۱۵ ماه انجام دهد (OR: ۰.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۰.۸۵). طی ۲۴ ماه پس از اجرای برنامه مدیریت مورد (case management) و رهبری‐همتا (peer‐leadership)، گروه مداخله استفاده مداوم را از داروهای ضد‐بارداری هورمونی (نسبت خطر (relative risk) تعدیل شده: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۱.۵۸)، کاندوم (RR: ۱.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۸ تا ۱.۹۴)، و روش‌های دوگانه (RR: ۱.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۸۵) بیشتر گزارش کردند.

چهار مورد از نه کارآزمایی مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing; MI) را آزمودند. در سه مطالعه، گروه‌های مقایسه، جزوه‌هایی را دریافت کردند. گروه MI در نه ماه، استفاده موثر را از روش پیشگیری از بارداری بیشتر گزارش کرد (OR: ۲,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۷ تا ۲.۸۳). در دو مطالعه، گروه MI کمتر احتمال داشت که به ترتیب، طی سه ماه (OR: ۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۷۷) و چهار ماه (OR: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۹۸) استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری غیر‐موثر را گزارش کند. در کارآزمایی چهارم، گروه MI بیشتر از گروه بدون مشاوره استاندارد برای استفاده از یک روش پیشگیری از بارداری برگشت‌پذیر طولانی‐اثر (long‐acting reversible contraception; LARC) تا یک ماه (OR: ۳.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۶ تا ۱۱.۶۸) و سه ماه (OR: ۳.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۱۰.۷۱) اقدام کردند.

کیفیت کلی شواهد در حد متوسط بود. کارآزمایی‌های مبتنی بر تئوری شناختی اجتماعی بر نوجوانان متمرکز بود و به‌ صورت جلسات متعدد ارائه شد. افرادی که از مصاحبه انگیزشی استفاده کردند شامل طیف وسیعی از سنین می‌شدند، اما از جمعیت خاصی بودند. کشورهایی با منابع محدود نیاز به انجام مداخلات موثر و متناسب با شرایط و مشتریان معمول خود دارند. گزارش‌ها می‌توانستند در مورد چگونگی استفاده از تئوری‌ها برای طراحی و اجرای مداخلات واضح‌تر باشند.

چاقی در سراسر جهان به ابعاد اپیدمی رسیده است. اثربخشی ضد‐بارداری‌های هورمونی ممکن است با تغییرات متابولیک در چاقی یا توده بدنی یا چربی بدنی بیشتر مرتبط باشد. ضد‐بارداری‌های هورمونی شامل کنتراسپتیوهای خوراکی (OC)، قابل تزریق، ایمپلنت‌ها، ضد‐بارداری‌های هورمونی داخل‐‌رحمی (IUC)، پچ ترانس‌درمال، و حلقه واژینال هستند. با توجه به شیوع اضافه‐وزن و چاقی، تاثیر سلامت عمومی هر اثری بر اثربخشی کنتراسپتیو می‌تواند قابل‌توجه باشد.

ارزیابی اثربخشی کنتراسپتیو‌های هورمونی در پیشگیری از بارداری در زنان دارای اضافه‌‐وزن یا زنان چاق، در مقابل زنانی که شاخص توده بدنی (BMI) یا وزن کمتری دارند.

تا ۴ آگوست ۲۰۱۶ مطالعات مرتبط را در PubMed (MEDLINE)؛ CENTRAL؛ POPLINE؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات مرتبط را برای شناسایی مطالعات دیگر بررسی کردیم. برای مرور اولیه، با محققان تماس گرفتیم تا مطالعات منتشرشده یا منتشرنشده بیشتر را بیابیم.

تمام طراحی‌های مطالعه واجد شرایط بودند. مطالعه می‌توانست هر نوعی را از ضد‐بارداری‌های هورمونی ارزیابی کرده باشد. گزارش‌ها باید شامل اطلاعاتی درباره شیوه‌های خاص ضد‐بارداری مورد استفاده می‌بودند. پیامد اولیه، بارداری بود. زنان دارای اضافه‐‌وزن یا چاق، به کمک آنالیز حد آستانه (cut off) برای وزن یا BMI (کیلوگرم/متر^۲) مشخص شدند.

دو نویسنده مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. یکی داده‌ها را وارد RevMan کرده و دیگری دقت آن‌ها را بررسی کرد. مقایسه‌های اصلی میان زنان دارای اضافه‐‌وزن یا چاق و زنان با وزن یا BMI کمتر بود. کیفیت شواهد را با کمک مقیاس ارزیابی کیفیت نیوکاسل‐اتاوا (Newcastle‐Ottawa Quality Assessment Scale) ارزیابی کردیم. در صورت امکان، نرخ‌های جداول زندگی را وارد کردیم. هم‌چنین وقتی آنها تنها نتایج موجود بودند، از نرخ‌های بارداری، خطر نسبی (RR)، یا نسبت میزان (rate ratio) تعدیل نشده (unadjusted) استفاده کردیم. برای پیامدهای دو‐حالتی، نسبت شانس را با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.

با ۸ مطالعه افزوده‌شده در این به‌روزرسانی، ۱۷ مطالعه با مجموع ۶۳,۸۱۳ زن معیارهای ورود را داشتند. بر ۱۲ مطالعه تمرکز کردیم که شواهدی را با کیفیت بالا، متوسط یا پائین ارائه کردند. اغلب آن‌ها، نشان‌دهنده خطر بالاتر بارداری بین زنان دارای اضافه‐‌وزن یا چاق نبودند. از پنج مطالعه COC، دو مورد حاکی از ارتباط BMI با بارداری اما از جهات گوناگون بود. با OC حاوی نورتیندرون استات و اتینیل استرادیول (EE)، خطر بارداری برای زنان دارای اضافه‐وزن، یعنی BMI ≥ ۲۵ در مقابل زنانی با BMI < ۲۵ بیشتر بود (نسبت خطر (relative risk) گزارش شده: ۲,۴۹، ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۶.۱۳). در مقابل، یک کارآزمایی که از OC با لوونورژسترول و EE استفاده کرد، حاکی از شاخص پرل (Pearl Index) ۰ (صفر) برای زنان چاق (BMI ≥ ۳۰) در برابر ۵.۵۹ برای زنان غیر‐چاق (BMI < ۳۰) بود. کارآزمایی مشابهی، پچ ترانس‌درمال حاوی لوونورژسترول و EE را آزمایش کرد. در گروه پچ، زنان چاق در زیر‐گروه «مطابق با درمان» شاخص پرل گزارش شده بالاتری نسبت به زنان غیر‐چاق داشتند (۴.۶۳ در مقابل ۲.۱۵). از پنج مطالعه ایمپلنت، دو مورد که ایمپلنت شش‐کپسولی لوونورژسترول را بررسی کردند، بیانگر تفاوت‌هایی در بارداری بر اساس وزن زنان بودند. یک مطالعه نشان داد وزن بالاتر با نرخ بارداری بیشتر در ترکیب سال‌های ۶ و ۷ مرتبط است (P گزارش‌شده < ۰.۰۵). در مطالعه دیگر، نرخ بارداری در سال ۵ فقط در گروه‌های با وزن کمتر تفاوت داشت (P گزارش‌شده < ۰.۰۱) و دربرگیرنده زنان با وزن ۷۰ کیلوگرم یا بیشتر نبود.

آنالیز داده‌های حاصل از دیگر روش‌های پیشگیری از بارداری، حاکی از عدم‐ارتباط بارداری با اضافه‐‌وزن یا چاقی بود. آن‌ها شامل دپو مدروکسی پروژسترون استات (زیر‐جلدی)، لوونورژسترول IUC، ایمپلنت لوونورژسترول دو‐میله‌ای (two‐rod)، و ایمپلنت اتونوژسترل بودند.

به‌طور کلی این شواهد نشان‌دهنده رابطه میان BMI یا وزن بیشتر و اثربخشی ضد‐بارداری‌های هورمونی نبود. با این حال، مطالعات اندکی را برای اکثر شیوه‌های پیشگیری از بارداری یافتیم. مطالعاتی که از BMI، به‌جای وزن تنها استفاده کردند، اطلاعاتی را درباره ارتباط ترکیب بدن با کارایی ضد‐بارداری‌ها فراهم آوردند. روش‌های ضد‐بارداری که در این مطالعه بررسی شدند، طبق رژیم‌های توصیه‌شده در میان موثرترین‌ها قرار داشتند.

کیفیت کلی این شواهد را برای اهداف این مرور، در سطح پائین در نظر گرفتیم. گزارش‌های جدیدتر، شواهدی را با کیفیت متفاوت ارائه کردند، در شرایطی که کیفیت مطالعات قدیمی‌تر، عمدتا پائین بود. برای بسیاری از کارآزمایی‌ها، کیفیت برای هدف اصلی‌شان بالاتر از مقایسه‌های غیر‐تصادفی‌سازی‌شده در اینجا است. محققان باید انجام تعدیل را برای مخدوش‌شدگی احتمالی مرتبط با BMI یا اثربخشی ضد‐بارداری در نظر داشته باشند. مطالعات جدید‌تر، شامل نسبت بزرگتری از زنان دارای اضافه‐‌وزن یا چاق بودند، که به ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی ضد‐بارداری‌های هورمونی در این گروه‌ها کمک می‌کنند.

خدمات پیشگیری از بارداری می‌توانند اهداف تنظیم خانواده زنان مبتلا به HIV را همراه با پیشگیری از انتقال بیماری از مادر به فرزند، برآورده سازند. به علت درمان آنتی‌رترووایرال، بقای افراد مبتلا به HIV افزایش یافته، و زنان HIV‐مثبت بیشتری ممکن است تمایل به بچه‌دار شدن داشته باشند. مداخلات رفتاری، شامل ارائه مشاوره یا آموزش، می‌توانند به زنان کمک کنند تا یک شیوه ضد‐بارداری مناسب را انتخاب و استفاده کنند.

به صورت نظام‌مند مطالعاتی را بررسی کردیم که مداخلات رفتاری را در زنان HIV‐مثبت برای آگاهی از انتخاب روش پیشگیری از بارداری، تشویق به استفاده از ضد‐بارداری‌ها یا، ترویج پیروی از یک رژیم پیشگیری از بارداری در نظر گرفتند.

تا ۲ آگوست ۲۰۱۶، در MEDLINE؛ CENTRAL؛ Web of Science؛ POPLINE؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP جست‌وجو کردیم. برای مرور اولیه، فهرست منابع و گزارش‌های منتشرنشده پروژه را بررسی کرده و با محققان در این زمینه تماس گرفتیم.

مطالعات، مداخله رفتاری را به منظور بهبود استفاده از روش‌های ضد‐بارداری برای تنظیم خانواده (family planning; FP) ارزیابی کردند. مقایسه می‌توانست با یک مداخله رفتاری دیگر، مراقبت معمول، یا عدم‐مداخله انجام شده باشد. همچنین مطالعاتی را در نظر گرفتیم که زنان HIV‐مثبت را با زنان HIV‐منفی مقایسه کردند. مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم.

پیامدهای اولیه شامل بارداری و استفاده از روش‌های ضد‐بارداری، مثل اتخاذ یک شیوه جدید یا بهبود استفاده یا ادامه شیوه کنونی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از آگاهی از اثربخشی روش‌های پیشگیری از بارداری و تمایل (attitude) به پیشگیری از بارداری یا یک روش ضد‐بارداری خاص بودند.

دو نویسنده به‌طور مستقل داده‌ها را استخراج کردند. یک نویسنده داده‌ها را وارد RevMan کرده و دیگری دقت آن‌ها را بررسی کرد. ما RCT‌ها را بر مبنای اصول توصیه‌شده ارزیابی کردیم. برای مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده، کیفیت شواهد را با به‌کارگیری مقیاس ارزیابی کیفیت نیوکاسل‐اتاوا (Newcastle‐Ottawa Quality Assessment Scale) سنجیدیم. با توجه به نیاز به کنترل عوامل مخدوش‌کننده در مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی، در صورت امکان از برآوردهای تعدیل‌شده حاصل از مدل‌ها استفاده کردیم. در جایی که تحلیل‌های تعدیل‌شده (adjusted analyses) را در اختیار نداشتیم، نسبت شانس (OR) را با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. به دلیل تنوع در طراحی مطالعات و مداخله‌ها، متاآنالیز را انجام ندادیم.

با سه گزارش جدید، ۱۰ مطالعه از هفت کشور آفریقایی واجد معیارهای انتخاب ما بودند. هشت مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شامل ۸۹۸۰ شرکت‌کننده بودند. دو RCT خوشه‌ای ۷۱۳۶ شرکت‌کننده از ۳۶ مرکز داشتند. سه مطالعه، یک مداخله خاص FP را در برابر مراقبت معمول، سه مطالعه، خدمات FP را همراه با خدمات HIV، و چهار مورد، پیامدها را برای زنان HIV‐مثبت و HIV‐منفی مقایسه کردند.

مداخله خاص در چهار مطالعه که شواهدی را با کیفیت بالا یا متوسط ارائه دادند، با استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری یا بارداری مرتبط بود. مطالعه‌ای از نیجریه، خدمات بهبودیافته FP را در مقابل خدمات FP پایه سنجید. تمام مراکز دارای خدمات یکپارچه FP و HIV بودند. احتمال استفاده از یک شیوه پیشگیری از بارداری نوین در زنانی که خدمات بهبودیافته را دریافت کردند، بیش از زنان تحت خدمات پایه بود (OR: ۲,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۱ تا ۴.۷۲). یک کارآزمایی خوشه‌ای که در کنیا انجام گرفت، خدمات یکپارچه FP و HIV را با ارجاع استاندارد به کلینیک FP جداگانه قیاس کرد. زنان تحت دریافت خدمات یکپارچه، تمایل بیشتری به استفاده از شیوه‌های ضد‐بارداری موثرتر داشتند (OR تعدیل ‌شده: ۱.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۲.۶۳). یک RCT خوشه‌ای دیگر، پیشگیری از HIV و مداخله FP را با مراقبت معمول در کنیا، نامیبیا و تانزانیا مقایسه کرد. در زنان تانزانیایی، احتمال به‌کارگیری روش‌های پیشگیری از بارداری بسیار موثر در مراکز مداخله خاص بیشتر بود (OR تعدیل ‌شده: ۲.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۴.۱۰). آن‌ها مقاربت محافظت‌نشده (بدون استفاده از کاندوم) را در آخرین رابطه جنسی خود کمتر گزارش کردند (OR تعدیل ‌شده: ۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۴۰). احتمال گزارش هرگونه مقاربت محافظت‌نشده طی دو هفته گذشته توسط زنان در این سه کشور، در مراکز دارای مداخله ویژه کمتر بود (OR تعدیل ‌شده: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۹۹). یک مطالعه در ساحل عاج، خدمات FP و HIV را ادغام کرد. زنان HIV‐مثبت در قیاس با زنان HIV‐منفی، بروز پائین‌تری را از بارداری ناخواسته نشان دادند، اما این امر در مورد بارداری کلی صدق نمی‌کرد (۱.۰۷ در مقابل ۲.۳۸؛ P گزارش‌شده: ۰.۰۲۳).

از سال ۲۰۰۹، مطالعات بر استفاده از روش‌های جدید یا موثرتر پیشگیری از بارداری تمرکز کرده‌اند. در گزارش‌های اخیر، آموزش شیوه‌های FP و مشاوره رایج‌تر بود، که ممکن است تاثیر مداخله را تقویت کرده و توانایی برآورده کردن نیازهای مراجعان را بهبود بخشد. سطح کیفیت شواهد حاصل از مطالعات جدیدتر، متوسط و کیفیت مطالعات مربوط به دهه ۱۹۹۰، پائین بود.

پژوهش‌های مقایسه‌ای دربرگیرنده مشاوره پیشگیری از بارداری برای زنان HIV‐مثبت، محدود بودند. موضوع FP، نیازمند راه‌های بهتری برای کمک به انتخاب روش ضد‐بارداری مناسب و ادامه به‌کارگیری این روش در زنان است. نیاز به بهبود شیوه‌های مشاوره، به خصوص در محیط‌هایی با منابع محدود، مانند کلینیک‌هایی که روی افراد مبتلا به HIV متمرکز هستند، وجود دارد.

در سراسر جهان، روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری یکی از محبوب‌ترین روش‌های پیشگیری از بارداری برگشت‌پذیر هستند. علی‌رغم نرخ‌های بالای اثربخشی با استفاده کامل، نرخ‌های اثربخشی با استفاده معمول برای روش‌های کوتاه‌‐مدت مانند دارو‌های خوراکی و قابل تزریق پیشگیری از بارداری، بسیار پائین‌تر هستند. به میزان زیادی، این تفاوت‌ها نشان دهنده مشکلاتی در رابطه با پایبندی مداوم به رژیم پیشگیری از بارداری و نرخ پائین تداوم است. استفاده درست از روش‌های پیشگیری از بارداری برای اطمینان از اثربخشی برای کاهش بارداری ناخواسته ضروری است.

تعیین اثربخشی استراتژی‌های هدفمند برای بهبود پایبندی و ادامه، روش‌های هورمونی کوتاه‌‐مدت برای پیشگیری از بارداری در مقایسه با مراقبت‌ معمول تنظیم خانواده.

ما تا جولای ۲۰۱۸ به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی زیر پرداختیم (بدون محدودیت‌های زبانی): پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۷، ۲۰۱۸)؛ PubMed via MEDLINE؛ POPLINE؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP).

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استراتژی‌هایی هدفمند را برای تسهیل پایبندی و ادامه روش‌های هورمونی کوتاه‌‐مدت پیشگیری از بارداری (مانند دارو‌های پیشگیری از بارداری خوراکی (oral contraceptives; OCs))، دپوت مدروکسی‌پروژسترون استات (DMPA یا Depo‐Provera) تزریقی، حلقه داخل واژن یا ‌پچ ترانس‌درمال) را با مراقبت معمول تنظیم خانواده در زنان واقع سنین باروری که به دنبال پیشگیری از بارداری هستند، مقایسه کردند.

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل ادامه یا قطع استفاده از روش پیشگیری از بارداری، میزان قطع مصرف به علت حوادث جانبی (اختلالات قاعدگی و سایر حوادث جانبی) و پایبندی به روش مورد استفاده بودند که بر اساس قرص‌های ازدست‌رفته و تزریق‌های به موقع/با تاخیر مشخص شد. بارداری یک پیامد ثانویه بود.

ما ۱۰ RCT را که شامل ۶۲۴۲ زن بودند، وارد کردیم. شش کارآزمایی مشاوره مستقیم بین فردی را با استفاده از تماس‌های متعدد مشاوره‌ای یا چند‐جزئی در طول یک جلسه ارائه کردند. چهار کارآزمایی، یادآور‌های متمرکز (intensive) را برای قرار ملاقات‌ها یا دوز بعدی ارائه کردند، که دو مورد از این کارآزمایی‌ها اطلاعات آموزشی سلامت اضافی و هم‌چنین یادآور‌ها را ارائه کردند. تمام کارآزمایی‌ها «مراقبت معمول» را به عنوان یک مقایسه قرار دادند.

قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بود از خطر سوگیری (bias) (همراه با گزارش‌دهی ضعیف جزئیات روش‌شناسی، عدم کورسازی و داده‌های پیامد ناقص)، ناهمگونی، غیر‐مستقیم بودن و عدم دقت.

ادامه روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری

این‌که مشاوره متمرکز، ادامه روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری را در مقایسه با مراقبت‌ معمول بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (OR: ۱,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۱.۵۴؛ ۲۶۲۴ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ I^۲ = ۷۹%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد پیشنهاد کردند: اگر احتمال ادامه یافتن درمان با مراقبت‌ معمول ۳۹% باشد، احتمال ادامه یافتن درمان با مشاوره متمرکز بین ۴۱% تا ۵۰% خواهد بود. OR تجمعی کلی، ادامه بهبود را نشان داد، اما، زمانی که بر اساس روش پیشگیری از بارداری طبقه‌بندی شد، نتایج مثبت محدود به DMPA شد.

این‌که یادآور‌ها (+/‐ اطلاعات آموزشی) تداوم روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری را در مقایسه با مراقبت‌ معمول بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن است (OR: ۱,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۱.۷۳؛ ۹۳۳ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I^۲ = ۶۹%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد پیشنهاد کردند: اگر احتمال ادامه با مراقبت معمول ۵۲% باشد، احتمال ادامه با یادآور‌ها بین ۵۲% تا ۶۵% خواهد بود.

قطع درمان به علت حوادث جانبی

شواهد پیشنهاد کردند که مشاوره ممکن است با کاهش نرخ قطع درمان ناشی از حوادث جانبی در مقایسه با مراقبت‌ معمول، با نرخ پائین‌تر قطع ناشی از اختلالات قاعدگی همراه باشد (OR: ۰,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۳۷؛ ۳۵۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سایر حوادث جانبی ایجاد کند (OR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۴۷؛ ۳۵۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد پیشنهاد کردند: اگر احتمال قطع درمان با مراقبت‌ معمول به علت اختلالات قاعدگی ۳۲% باشد، احتمال قطع درمان با مشاوره متمرکز بین ۵% تا ۱۵% خواهد بود و اگر احتمال قطع درمان با مراقبت‌ معمول به علت سایر حوادث جانبی ۵۵% باشد، احتمال قطع درمان با مشاوره متمرکز بین ۳۰% تا ۶۴% خواهد بود.

قطع درمان میان کارآزمایی‌هایی که استفاده از یادآور‌ها (+/‐ اطلاعات آموزشی) را بررسی کردند، گزارش نشد.

پایبندی

پایبندی میان کارآزمایی‌هایی که استفاده از مشاوره متمرکز را بررسی کردند، گزارش نشد.

میان کارآزمایی‌هایی که یادآور‌ها (+/‐اطلاعات آموزشی) را مورد بررسی قرار دادند، هیچ شواهد قطعی در مورد تفاوت در پایبندی که به صورت قرص‌های ازدست‌رفته (MD: ۰,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۲‐ تا ۲.۸۲؛ ۷۳ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا به صورت تزریق‌های به موقع (OR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۲۹؛ ۳۵۰ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین) تعریف شد، وجود نداشت. شواهد پیشنهاد کردند: اگر احتمال پایبندی به روش مورد استفاده که به صورت تزریق‌های به موقع مشخص شد، با مراقبت‌ معمول ۵۰% باشد، احتمال پایبندی به روش مورد استفاده که به صورت تزریق‌های به موقع مشخص شد، با یادآورها بین ۳۵% تا ۵۶% خواهد بود.

بارداری

شواهد قطعی در مورد تفاوت در نرخ بارداری بین مشاوره متمرکز و مراقبت‌ معمول وجود نداشت (OR: ۱,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۵۷؛ ۱۹۸۵ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد پیشنهاد کردند: اگر احتمال بارداری با مراقبت معمول ۱۸% باشد، احتمال بارداری با مشاوره بین ۱۸% و ۲۵% خواهد بود.

بارداری میان کارآزمایی‌هایی که استفاده از یادآور‌ها (+/‐ اطلاعات آموزشی) را بررسی کردند، گزارش نشد.

علی‌رغم اهمیت این موضوع، از زمان انجام آخرین مرور در سال ۲۰۱۳ (نه مطالعه) مطالعه‌ای منتشر نشده‌ و فقط یک مطالعه در سال ۲۰۱۹ اضافه شد که نه نتایج را تغییر داد و نه قطعیت شواهد را بهبود بخشید.

به طور کلی، قطعیت شواهد مربوط به استراتژی‌های بهبود پایبندی و ادامه پیشگیری از بارداری پائین است. مشاوره‌ها و یادآور‌های متمرکز (با یا بدون اطلاعات آموزشی) ممکن است در مقایسه با مراقبت معمول تنظیم خانواده، با بهبود ادامه روش‌های هورمونی کوتاه‌‐مدت پیشگیری از بارداری همراه باشد. با این وجود، با توجه به قطعیت پائین شواهد، این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود. کارآزمایی‌های وارد شده از انواع روش‌های هورمونی کوتاه‌‐مدت پیشگیری از بارداری استفاده کردند که ممکن است ناهمگونی بالای مطالعات را توضیح دهد. اثربخشی راهبرد‌ها برای بهبود پایبندی امکان‌پذیر است و ادامه استفاده از آن وابسته به روش هدفمند پیشگیری از بارداری باشد. گزارش‌های محدودی از پیامدهای عینی قابل اندازه‌گیری (مانند دستگاه پایش الکترونیکی) میان مطالعات وارد شده وجود داشت. تعاریف استاندارد شده و معیارهای پایبندی و اصطلاحات هم‌سو و سازگار برای توصیف مداخلات و مقایسه‌ها برای کارآزمایی‌های آینده مزیتی در پی خواهد داشت. پژوهش بیش‌تر نیازمند مطالعات بزرگ‌تر، پیگیری به مدت حداقل یک سال و گزارش‌دهی بهبود یافته متدولوژی کارآزمایی هستند.