جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) همه مداخلات برای مدیریت بالینی تهوع و استفراغ در اوایل بارداری، تا هفته ۲۰ بارداری.
چهل‐یک مطالعه، شامل ۵۴۴۹ زن، معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. این کارآزمایی‌ها مداخلات بسیاری را از جمله طب فشاری، آکوستیمولیشن (acustimulation)، طب سوزنی، زنجبیل، بابونه، روغن لیمو، روغن نعناع، ویتامین B۶ و چندین داروی ضد‐استفراغ را پوشش دادند. هیچ مطالعه‌ای شامل رژیم غذایی و دیگر مداخلات سبک زندگی وجود نداشت. شواهد در مورد اثربخشی طب فشاری P۶، طب فشاری گوش (auricular) و آکوستیمولیشن نقطه P۶ محدود بود. طب سوزنی (P۶ یا سنتی) هیچ فایده قابل‌توجهی را برای زنان در دوران بارداری نشان نداد. استفاده از محصولات زنجبیل ممکن است برای زنان مفید باشد، اما شواهد اثربخشی آن محدود بوده و هم‌سو و سازگار نبود، اگرچه سه مطالعه اخیر از زنجبیل نسبت به دارونما حمایت می‌کنند. فقط شواهد محدودی از کارآزمایی‌ها برای حمایت از تجویز عوامل دارویی از جمله ویتامین B۶، داکسی‌لامین‐پیریدوکسوئین و دیگر داروهای ضد‐تهوع برای تسکین تهوع و استفراغ خفیف یا متوسط وجود داشت. اطلاعات کمی در مورد پیامدهای نامطلوب مادر و جنین و پیامدهای روانی، اجتماعی یا اقتصادی به دست آمد.
به دلیل ناهمگونی در شرکت‌کنندگان مطالعه، مداخلات، گروه‌های مقایسه و پیامدهای اندازه‌گیری یا گزارش‌شده، نتوانستیم یافته‌های مطالعات را برای اکثر پیامدها تجمیع کنیم. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات وارد شده متغیر بود. خطر سوگیری مرتبط با سوگیری عملکرد، سوگیری تشخیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) برای اکثر مطالعات پائین بود. خطر سوگیری انتخاب برای بسیاری از مطالعات نامشخص بوده و تقریبا نیمی از مطالعات همه پیامدهای از پیش تعیین شده را به‌طور کامل یا واضح گزارش نکردند.
مداخلات برای مدیریت بالینی تهوع و استفراغ در اوایل بارداری
حالت تهوع، و استفراغ در اوایل بارداری بسیار شایع بوده و می‌تواند برای زنان بسیار ناراحت‌کننده و آزاردهنده باشد. درمان‌های زیادی برای زنان مبتلا به «بیماری صبحگاهی» در دسترس است، از جمله داروها و درمان‌های مکمل و جایگزین. به دلیل نگرانی‌هایی که مصرف داروها ممکن است بر رشد جنین تاثیر منفی بگذارد، این مرور با هدف بررسی اینکه این درمان‌ها موثر و بی‌خطر هستند یا خیر، انجام شد.
این مرور فاقد شواهدی با کیفیت بالا برای حمایت از هر توصیه‌ای در مورد مداخلات مورد استفاده بود. تعداد ۴۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را بررسی کردیم که شامل ۵۴۴۹ زن در اوایل بارداری بود. این مطالعات اثربخشی بسیاری از درمان‌ها را، از جمله طب فشاری روی نقطه P۶ روی مچ دست، آکوستیمولیشن (acustimulation)، طب سوزنی، زنجبیل، بابونه، ویتامین B۶، روغن لیمو، روغن نعناع و چندین دارو که برای کاهش تهوع یا استفراغ استفاده می‌شوند، مورد بررسی قرار دادند. برخی از مطالعات فایده‌ای را در بهبود علائم تهوع و استفراغ برای زنان نشان دادند، اما به‌طور کلی اثرات ناسازگار و محدود بود. به‌طور کلی، مطالعات دارای خطر پائین سوگیری مربوط به کورسازی و گزارش‌دهی در مورد همه شرکت‌کنندگان حاضر در مطالعات بودند. با این حال، برخی از جنبه‌های مطالعات به‌طور ناقص گزارش شدند، به گونه‌ای که نحوه تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه‌ها مشخص نبود و همه نتایج به‌طور کامل و واضح گزارش نشدند. اکثر مطالعات روش‌های مختلفی برای اندازه‌گیری نشانه‌های تهوع و استفراغ داشتند و بنابراین، نمی‌توانیم این یافته‌ها را با هم بررسی کنیم. تعداد کمی از مطالعات پیامدهای نامطلوب مادر و جنین را گزارش کردند و اطلاعات بسیار کمی در مورد اثربخشی درمان‌ها برای بهبود کیفیت زندگی زنان وجود داشت.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چهار کارآزمایی را شامل ۱۱۹۰ زن وارد مرور کردیم. کورسازی زنان و کارکنان نسبت به مداخله امکان‌پذیر نبود، اما برای دیگر حوزه‌های «خطر سوگیری»، این مطالعات با خطر پائین یا نامشخص سوگیری ارزیابی شدند.
در مقایسه با مدیریت انتظاری، هیچ تاثیر آشکاری از القای زایمان برای ماکروزومی مشکوک بر خطر زایمان سزارین (خطر نسبی (RR): ۰,۹۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۶ تا ۱.۰۹؛ ۱۱۹۰ زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا انجام زایمان با ابزار (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۱۳؛ ۱۱۹۰ زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. احتمال بروز دیستوشی شانه (RR: ۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۹۸؛ ۱۱۹۰ زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و شکستگی (از هر نوعی) (RR: ۰,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۰.۷۹؛ ۱۱۹۰ زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا) در گروه القای زایمان کاهش یافت. هیچ تفاوت بارزی بین گروه‌ها برای آسیب شبکه بازویی وجود نداشت (دو عارضه در گروه کنترل در یک کارآزمایی گزارش شد، شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهد محکمی در خصوص وجود هرگونه تفاوت بین گروه‌ها برای معیارهای آسفیکسی نوزادان مشاهده نشد؛ نمره آپگار پائین نوزاد در پنج‐دقیقه (کمتر از هفت) یا PH پائین خون بند ناف (به ترتیب، RR: ۱,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۹.۰۲؛ ۸۵۸ نوزاد؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین ؛ و RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۲.۲۲؛ ۸۱۸ نوزاد؛ یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
میانگین وزن نوزاد هنگام تولد در گروه القای زایمان پائین‌تر بود، اما برای این پیامد میزان ناهمگونی بین مطالعات چشمگیر بود (تفاوت میانگین (MD): ۱۷۸,۰۳‐ گرم؛ ۹۵% CI؛ ۳۱۵.۲۶‐ تا ۴۰.۸۱‐؛ ۱۱۹۰ نوزاد؛ چهار مطالعه؛ I۲ = ۸۹%). در یک مطالعه با استفاده از داده‌های مربوط به ۸۱۸ زن، میزان پارگی پرینه درجه سوم و چهارم در گروه القا افزایش یافت (RR: ۳,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۱۳.۱۷).
برای پیامدهایی که با استفاده از روش GRADE ارزیابی شدند، تصمیمات خود را در خصوص کاهش رتبه شواهد، بر خطر بالای سوگیری (bias) به دلیل عدم کورسازی و عدم‐دقت در تخمین اثرگذاری استوار کردیم.
القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی، خطری برای آسیب شبکه بازویی نداشت، اما توان مطالعات وارد شده برای نشان دادن تفاوت برای چنین رویداد نادری محدود بود. همچنین تخمین وزن جنین پیش از زایمان اغلب دقیق نیست، بنابراین بسیاری از زنان ممکن است دچار نگرانی بی‌مورد شوند و انجام بسیاری از موارد القای زایمان ضرورت نخواهند داشت. با این وجود، القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی به کاهش میانگین وزن نوزاد و کمتر شدن موارد شکستگی و دیستوشی شانه نوزاد به هنگام تولد منجر می‌شود. مشاهده غیر‐منتظره از افزایش آسیب پرینه در گروه القای زایمان و یافته معقول اما با اهمیت نامطمئن از افزایش استفاده از فوتوتراپی (phototherapy) در بزرگ‌ترین کارآزمایی را نیز باید در نظر داشت.
یافته‌های حاصل از کارآزمایی‌های موجود در این مرور نشان می‌دهند که برای پیشگیری از بروز یک شکستگی، لازم است تا در ۶۰ زن القای زایمان صورت بگیرد. از آنجا که به نظر نمی‌رسد القای زایمان تغییری در نرخ زایمان به روش سزارین یا زایمان با کمک ابزار ایجاد کند، احتمالا این روش بین بسیاری از زنان رایج است. در وضعیت‌هایی که در آن متخصصان زنان و زایمان می‌توانند به‌طور معقولی درباره ارزیابی اسکن خودشان از وزن جنین مطمئن باشند، باید فواید و مضرات القا در دوران ترم یا نزدیک به آن برای جنین مشکوک به ماکروزومی با والدین نوزاد در میان گذاشته شود.
ممکن است برخی از والدین و پزشکان احساس کنند که شواهد از پیش موجود، برای انجام عمل القا قانع‌کننده است، اما دیگران ممکن است به‌طور موجهی با این مساله موافق نباشند. ضروری است در خصوص القای زایمان در مدت کوتاهی پیش از دوران ترم برای ماکروزومی مشکوک جنین، کارآزمایی‌های بیشتری انجام شود. چنین کارآزمایی‌هایی باید روی تصحیح زمان درست برای القای زایمان و بهبود دقت تشخیص ماکروزومی تمرکز داشته باشند.
القای زایمان در اواخر بارداری یا نزدیک به آن برای نوزادان مشکوک به بزرگ بودن جثه (ماکروزومی)
موضوع چیست؟
نوزادانی که جثه بسیار بزرگی دارند (یا به ماکروزومی مبتلا هستند، یعنی هنگام تولد وزنی بیش از ۴۰۰۰ گرم دارند) ممکن است تولدی دشوار و گاه توام با تروما داشته باشند. یک پیشنهاد برای کاهش این تروما القای زایمان زودرس است، پیش از آنکه نوزاد بیش از حد بزرگ شود. تخمین وزن نوزاد پیش از تولد دشوار است و چندان دقیق نیست. تخمین‌های بالینی بر احساس رحم و اندازه‌گیری ارتفاع فوندوس رحم استوار هستند. هر دو دستخوش نوسانات قابل‌توجهی می‌شوند. اولتراسوند هم دقیق نیست، بنابراین نوزادان مشکوک به بزرگی جثه، ممکن است هنگام زایمان تشخیص داده نشوند. این موضوع ممکن است باعث نگرانی والدین شود.
چرا این موضوع مهم است؟
اگر القای زایمان بسیار زود انجام گیرد، ممکن است به تولد نوزادان زودرس با ارگان‌های نابالغ منجر شود.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
چهار کارآزمایی را یافتیم که در آنها به بررسی القای زایمان در زنانی پرداخته شد که در هفته ۳۷ تا ۴۰ بارداری بوده و نوزاد آنان به داشتن جثه بزرگ مشکوک بود. در مجموع ۱۱۹۰ زن باردار غیر‐دیابتی حضور داشتند. شواهد مربوط را تا ۳۱ اکتبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم. کیفیت مطالعات در سطح متوسط یا خوب بود، هرچند کورسازی زنان و کارکنان ارائه‌دهنده مراقبت نسبت به اینکه زنان به کدام گروه اختصاص داده می‌شوند، امکان‌پذیر نبود. این امر ممکن است خطر سوگیری را مطرح کند.
این یافته‌ها به چه معنا هستند؟
در گروه القای زایمان، تعداد تولد‌هایی که در آن شانه نوزاد گیر کرده (دیستوشی شانه) یا یک استخوان شکسته می‌شد (معمولا ترقوه که بدون هیچ پیامدی به خوبی بهبود می‌یابد) کاهش یافته بود. کیفیت شواهد برای دیستوشی شانه در سطح متوسط و برای شکستگی در سطح بالا ارزیابی شد. تفاوت بارزی بین گروه‌هایی مشاهده نشد که در آنها آسیب به شبکه اعصابی که سیگنال‌ها را از ستون فقرات به شانه، بازو و دست نوزاد می‌فرستد (آسیب شبکه بازویی (brachial plexus)) (شواهد با کیفیت پائین به دلیل تعداد بسیار ناچیز عوارض پیش‌آمده) یا بروز علائمی دال بر نبود اکسیژن کافی در زمان تولد گزارش شده باشد. روش القای زایمان، میانگین وزن نوزادان را به هنگام تولد تا ۱۷۸ گرم کاهش داد. کارآزمایی‌ها هیچ تفاوتی را در تعداد زنانی که زایمان سزارین یا زایمان با کمک ابزار داشتند، نشان ندادند. شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه تعداد بیشتری از زنان در گروه القای زایمان دچار آسیب شدید در ناحیه پرینه شدند. ما چنین نتیجه‌گیری می‌کنیم که ظاهرا القای زایمان اندکی پیش از دوران ترم مزایایی در بر دارد، اما در عین حال ممکن است مضراتی را نیز ایجاد کند. هنگامی که شک به بزرگ بودن بیش از حد جثه نوزاد وجود داشته باشد، باید با پدر و مادر نوزاد در مورد گزینه القای زایمان گفت‌وگو شود.
با اینکه ممکن است برخی از والدین و پزشکان شواهد موجود را برای توجیه القای زایمان کافی بدانند، دیگران ممکن است چنین نظری نداشته باشند. به منظور یافتن بهترین زمان برای القای زایمان در اواخر دوران بارداری و چگونگی بهبود دقت در تشخیص ماکروزومی به انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا نیاز است.
خلاصه تصویری برخی از نتایج این مرور را می‌توان در اینجا (روی نسخه وب و برای نسخه قابل چاپ) یافت.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
بارداری چند قلویی یک عامل خطر قوی برای زایمان زودرس است و بیش از ۵۰ درصد از زنان با یک حاملگی دو قلویی قبل از هفته ۳۷ بارداری، زایمان می‌کنند. نوزادانی که زودرس متولد می‌شوند، در معرض خطر فزاینده بسیاری از پیامدهای نامطلوب سلامت قرار دارند و بیش از نیمی از موارد مرگ‌ومیر کلی پری‌ناتال را تشکیل می‌دهند. پروژسترون به‌طور طبیعی در بدن تولید می‌شود و در حفظ بارداری نقش دارد، گرچه مشخص نیست که تجویز پروژستوژن‌ها در زنان با بارداری چند قلویی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، موثر و ایمن است یا خیر.
از زمان انتشار این مرور جدید در شماره ۱۰، ۲۰۱۷، ما یک مطالعه (El‐Refaie ۲۰۱۶) را از مطالعات وارد شده به مطالعات در انتظار طبقه‌بندی، در انتظار توضیح در مورد داده‌های مطالعه، منتقل کردیم.
ما ۱۶ کارآزمایی را وارد کردیم، که همه آنها پروژسترون واژینال یا داخل عضلانی (IM) را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند و در مجموع شامل ۴۵۴۸ زن بودند. خطر سوگیری برای اکثر مطالعات وارد شده کم بود، به غیر از سه مطالعه که کورسازی ناکافی، یا از دست رفتن قابل‌توجه در پیگیری یا هر دو را داشتند یا به خوبی گزارش نشده بودند که بتوان در مورد آنها قضاوت کرد. ما کیفیت شواهد را پائین تا بالا درجه‌بندی کردیم با کاهش رتبه برای ناهمگونی آماری، محدودیت‌های طراحی در برخی از مطالعات که در فراهم کردن داده‌ها مشارکت داشتند، و عدم دقت در برآورد اثر.
۱ پروژسترون داخل عضلانی در مقابل عدم درمان یا دارونما
زنان بیشتری در گروه پروژسترون داخل عضلانی در مقایسه با دارونما در کمتر از ۳۴ هفته بارداری زایمان کردند (خطر نسبی (RR): ۱,۵۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۶ تا ۲.۲۶؛ تعداد زنان = ۳۹۹؛ مطالعات = ۲؛ شواهد با کیفیت پایین). اگر چه بروز مرگ پری‌ناتال در گروه پروژسترون بالاتر بود، عدم قطعیت قابل‌توجهی پیرامون برآورد اثر و ناهمگونی بالا بین مطالعات وجود داشت (متوسط RR؛ ۱,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۳.۵۱؛ تعداد نوزادان = ۳۰۸۹؛ تعداد مطالعات = ۶؛ I۲ = ۷۱%؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادران یا ناتوانی عمده تکامل عصبی را در پیگیری دوران کودکی گزارش نکرد.
هیچ تفاوت روشن بین گروهی در هر یک از دیگر پیامدهای مادری یا نوزادی وجود نداشت (تولد زودرس کمتر از ۳۷ هفته (RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۱۳؛ تعداد زنان = ۲۰۱۰؛ تعداد مطالعات = ۵؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ تولد زودرس کمتر از ۲۸ هفته (RR: ۱.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۵۵؛ تعداد زنان = ۱۹۲۰؛ تعداد مطالعات = ۵؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ وزن تولد نوزاد کمتر از ۲۵۰۰ گرم (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۸؛ تعداد نوزادان = ۴۰۷۱؛ تعداد مطالعات = ۵؛ I۲ = ۷۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط))). هیچ پیامد دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.
۲ پروژسترون واژینال در مقابل عدم درمان یا دارونما براساس دوز
تفاوت‌های روشن بین گروهی در بروز زایمان زودرس قبل از ۳۴ هفته (متوسط RR؛ ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۲۳؛ تعداد زنان = ۱۵۰۳؛ تعداد مطالعات = ۵؛ I۲ = ۳۶%؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت. اگر چه زایمان‌های کمتری قبل از ۳۴ هفته در گروه پروژسترون رخ داد، CIها خط عدم تاثیر را قطع کردند. بروز مرگ پری‌ناتال در گروه پروژسترون بالاتر بود، هرچند عدم قطعیت قابل‌توجهی در برآورد اثر وجود داشت و کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود (RR؛ ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۲.۰۶؛ تعداد نوزادان = ۲۲۸۷؛ تعداد مطالعات = ۳؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادران یا ناتوانی عمده تکامل عصبی را در پیگیری دوران کودکی گزارش نکرد.
هیچ تفاوت روشن بین گروهی در هر یک از دیگر پیامدهای مادری یا نوزادی وجود نداشت (تولد زودرس کمتر از ۳۷ هفته (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۰۶؛ تعداد زنان = ۱۵۹۷؛ تعداد مطالعات = ۶؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ تولد زودرس کمتر از ۲۸ هفته (RR: ۱,۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۹۷؛ تعداد زنان = ۱۳۴۵؛ تعداد مطالعات = ۳؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ وزن تولد نوزاد کمتر از ۲۵۰۰ گرم (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۷؛ تعداد نوزادان = ۲۶۴۰؛ تعداد مطالعات = ۳؛ I۲ = ۶۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط))). هیچ موردی از پیامدهای دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.
برای پیامدهای ثانویه، ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها نیافتیم، به جز برای زایمان سزارین که زنان دریافت کننده پروژسترون واژینال به اندازه افرادی که در گروه دارونما بودند، زایمان سزارین نداشتند (اگر چه تفاوت بین گروه‌ها بزرگ نبود (۸%) (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۰.۹۸؛ تعداد زنان = ۱۹۱۹؛ تعداد مطالعات = ۵؛ I۲ = ۰%). ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها برای هر یک از پیامدهای نوزادی نیافتیم، به جز برای تهویه مکانیکی، که نوزادان کمتری که مادران آنها پروژسترون واژینال دریافت کرده بودند، به آن نیاز پیدا کردند (RR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۹۴؛ تعداد نوزادان = ۲۶۹۵؛ تعداد مطالعات = ۴).
به‌طور کلی، برای زنان با بارداری چند قلویی، تجویز پروژسترون (IM یا واژینال) به نظر نمی‌رسد با کاهش خطر زایمان زودرس یا بهبود پیامدهای نوزادی همراه باشد.
تحقیقات آینده می‌تواند روی متاآنالیز جامع اطلاعات فردی شرکت‌کنندگان از جمله تمام داده‌های موجود مربوط به تجویز پروژسترون IM و واژینال در زنان با بارداری چند قلویی، قبل از توجه به نیاز به انجام کارآزمایی‌ها در زیرگروهی از زنان پرخطر (به عنوان مثال، زنان با بارداری چند قلویی و طول سرویکس کوتاه که در اولتراسوند شناسایی می‌شود) تمرکز داشته باشند.
تجویز پرناتال پروژستوژن‌ها در پیشگیری از زایمان زودرس در زنان با بارداری چند قلویی
موضوع چیست؟
بیش از نیمی از زنان با بارداری دو قلویی قبل از هفته ۳۷ حاملگی زایمان می‌کنند (زایمان زودرس) و زنان با بارداری سه قلو حتی بیشتر احتمال زایمان زودرس دارند. نوزادانی که زودرس متولد می‌شوند، احتمال بیشتری برای مردن یا داشتن مشکلات سلامت در مقایسه با نوزادان متولد شده در زمان ترم دارند. پروژسترون به‌طور طبیعی در بدن تولید می‌شود و به حفظ و بقای بارداری کمک می‌کند.
از زمان انتشار این مرور جدید در شماره ۱۰، ۲۰۱۷، ما یک مطالعه (El‐Refaie ۲۰۱۶) را از مطالعات وارد شده به مطالعات در انتظار طبقه‌بندی، در انتظار توضیح در مورد داده‌های مطالعه، منتقل کردیم.
چرا این موضوع مهم است؟
مشخص نیست که آیا تجویز پروژسترون (با تزریق، خوراکی یا با شیاف‌ها یا ژل‌های واژینال) برای زنان با بارداری چند قلویی در طول بارداری، برای زنان و نوزادان آنها مفید است یا مضر.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
ما برای شواهد در ۱ نوامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم و ۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل ۴۵۴۸ زن برای ورود در این مرور شناسایی کردیم.
در مطالعاتی که زنان پروژسترون را با تزریق به داخل عضله در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) دریافت کردند، زنان بیشتری در گروه پروژسترون قبل از هفته ۳۴ بارداری نوزاد خود را به دنیا آوردند (شواهد با کیفیت پایین ). هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌ها در احتمال مرگ نوزاد قبل یا بلافاصله پس از تولد (شواهد با کیفیت پایین ) وجود ندارد. هیچ مطالعه‌ای گزارش نکرد که آیا زنی فوت کرد یا هیچ کودکی مشکلات یا ناتوانی طولانی‌مدت تکاملی داشتند. به نظر می‌رسد تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین زنان دریافت کننده پروژسترون یا دارونما برای دیگر پیامدهای مهم، مانند تولد زودرس قبل از ۳۷ هفته (شواهد با کیفیت بالا )؛ تولد زودرس قبل از ۲۸ هفته (شواهد با کیفیت متوسط ) یا وزن موقع تولد نوزاد کمتر از ۲۵۰۰ گرم (شواهد با کیفیت متوسط) وجود داشته باشد. هیچ پیامد دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.
در مطالعاتی که در آنها زنان پروژسترون واژینال دریافت کردند، ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت بین زنان دریافت کننده پروژسترون یا دارونما در تولد زودرس قبل از ۳۴ هفته (شواهد با کیفیت پایین ) وجود داشته باشد؛ اگر چه تولدهای کمتری قبل از ۳۴ هفته در گروه پروژسترون رخ داد، این یافته ممکن است براساس شانس رخ داده باشد. تعداد مرگ‌ومیر نوزادان قبل یا بلافاصله پس از تولد در هر دو گروه مشابه بود (شواهد با کیفیت پایین ). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادری یا پیامدهای طولانی‌مدت‌تر را برای نوزادان گزارش نکرد. ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین زنان دریافت کننده پروژسترون واژینال در مقابل دارونما برای دیگر پیامدهای مهم (زایمان زودرس قبل از ۳۷ هفته (شواهد با کیفیت متوسط )؛ تولد زودرس قبل از ۲۸ هفته (شواهد با کیفیت پائین ) یا وزن موقع تولد نوزاد کمتر از ۲۵۰۰ گرم (شواهد با کیفیت متوسط) وجود داشته باشد. هیچ پیامد دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد. برای پیامدهای دیگر، ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها نیافتیم، به جز برای زایمان سزارین که زنان دریافت کننده پروژسترون واژینال به اندازه افرادی که در گروه دارونما بودند، زایمان سزارین نداشتند (اگر چه تفاوت بین گروه‌ها بزرگ نبود (۸%)). نوزادان کمتری که مادران آنها پروژسترون واژینال دریافت کرده بودند، به کمک مکانیکی برای تنفس نیاز داشتند.
ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که پروژسترون خوراکی را بررسی کرده باشد.
این به چه معنا است؟
به‌طور کلی، برای زنان با بارداری چند قلویی، درمان با پروژسترون (یا داخل عضلانی یا واژینال) به نظر نمی‌رسد منجر به کاهش احتمال زایمان زودرس یا بهبود پیامدها برای نوزادان شود.
تحقیقات آینده می‌توانند روی بررسی اطلاعات در مورد زنان تکی که در مطالعات شرکت می‌کنند تمرکز کنند، به طوری که همه چیز در مورد درمان‌های داخل عضلانی و واژینال پروژسترون در زنان با بارداری چند قلویی با هم در نظر گرفته شوند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. آنها دقت داده‌ها را کنترل کردند.
ما کیفیت شواهد مربوط به مقایسه‌های اصلی را برای موارد زیر با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم:
‐ پیامدهای اولیه برای مادران: یعنی، اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (hypertensive disorders of pregnancy)، زایمان سزارین، دیابت نوع ۲؛ و
‐ پیامدهای اولیه برای کودکان: یعنی، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (large‐for‐gestational age)، مورتالیتی پری‌ناتال؛ مرگ‌ومیر یا عوارض موربیدیتی جدی، ناتوانی عصبی دوران کودکی/بزرگسالی.
‐ پیامدهای ثانویه برای مادران: یعنی، القای زایمان (induction of labour)، ترومای پرینه (perineal trauma)، افسردگی پس از زایمان، حفظ وزن پس از زایمان یا بازگشت به وزن پیش از بارداری؛ و
‐ پیامدهای ثانویه برای کودکان: یعنی، هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia)، چاقی دوران کودکی/بزرگسالی، دیابت نوع ۲ دوران کودکی/بزرگسالی.
ما ۱۱ RCT (شامل ۱۰ RCT و یک qRCT) را وارد کردیم که ۱۲۷۲ زن مبتلا به GDM را در کشورهای با سطح درآمد متوسط به بالا یا سطح درآمد بالا تصادفی‌سازی کردند؛ این کارآزمایی‌ها را در معرض خطر سوگیری (bias) متوسط تا بالا در نظر گرفتیم. RCTها را تحت پنج مقایسه ارزیابی کردیم. به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه، عدم‐دقت و ناهمگونی، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهایی را که با استفاده از GRADE ارزیابی شدند، کاهش دادیم. سه کارآزمایی از طرف شرکای تجاری تولید کننده گلوکومتر، حمایت مالی شدند یا وسیله را دریافت کردند، یا هر دو را.
مقایسه‌های اصلی
تله‌مدیسین (telemedicine) در برابر مراقبت استاندارد برای پایش گلوکز (پنج RCT): ما تفاوت‌های مشخصی بین گروه‌های تله‌مدیسین و مراقبت استاندارد برای مادر مشاهده نکردیم:
‐ پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) یا هیپرتانسیون ناشی از بارداری (خطر نسبی (RR): ۱,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۹ تا ۳.۲۰؛ ۲۷۵ شرکت‌کننده؛ چهار RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
‐ زایمان سزارین (میانگین RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۵۳؛ ۴۷۸ شرکت‌کننده؛ ۵ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و
‐ القای زایمان (RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۷۷؛ ۴۷ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
یا برای کودک، برای:
‐ اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۲.۶۴؛ ۲۲۸ شرکت‌کننده؛ ۳ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
‐ مرگ‌ومیر یا عوارض موربیدیتی جدی (RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۶۶؛ ۵۷ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و
‐ هیپوگلیسمی نوزادان (RR: ۱,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۲.۷۲؛ ۱۹۸ شرکت‌کننده؛ ۳ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در دو RCT مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت (۱۳۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پایش توسط خود فرد (self‐monitoring) در برابر پایش دوره‌ای گلوکز (دو RCT): ما هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌های پایش توسط خود فرد و پایش دوره‌ای گلوکز برای مادر مشاهده نکردیم:
‐ پره‐اکلامپسی (RR: ۰,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۳.۴۹؛ ۵۸ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و
‐ زایمان سزارین (میانگین RR: ۱,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۲.۲۷؛ ۴۰۰ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
یا برای کودک، برای:
‐ مورتالیتی پری‌ناتال (RR: ۱,۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۱۱.۲۴؛ ۴۰۰ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
‐ اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۳۷؛ ۴۰۰ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و
‐ هیپوگلیسمی نوزادان (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۰۶؛ ۳۹۱ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت پائین).
سیستم پایش مداوم گلوکز (continuous glucose monitoring system; CGMS) در برابر پایش گلوکز توسط خود فرد (دو RCT): ما هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌های CGMS و پایش توسط خود فرد برای مادر مشاهده نکردیم، برای:
‐ زایمان سزارین (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۲۰؛ ۱۷۹ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
یا برای کودک، برای:
‐ اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: ۰,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۰۵؛ ۱۰۶ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و
‐ هیپوگلیسمی نوزادان (RR: ۰,۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۷۸؛ ۱۷۹ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در دو RCT مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت (۱۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مقایسه‌های دیگر
انتقال از طریق مودم در برابر تلفن برای پایش گلوکز (یک RCT): هیچ یک از پیامدهای اولیه مرور در این کارآزمایی گزارش نشده بود.
پایش گلوکز پس از هر وعده غذایی در برابر پیش از هر وعده غذایی (یک RCT): ما تفاوت‌های واضحی بین گروه‌های پایش گلوکز پس از هر وعده غذایی در برابر پیش از هر وعده غذایی برای مادر مشاهده نکردیم، برای:
‐ پره‐اکلامپسی (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۶.۶۸؛ ۶۶ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT)؛
‐ زایمان سزارین (RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۱.۲۹؛ ۶۶ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT)؛ و
‐ ترومای پرینه (RR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۱.۲۹؛ ۶۶ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT)؛
یا برای کودک، برای:
‐ هیپوگلیسمی نوزادان (RR: ۰,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۱۰؛ ۶۶ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT).
نوزادان متولد شده با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری کمتری در مادران گروه پایش گلوکز پس از هر وعده غذایی در برابر پیش از هر وعده غذایی وجود داشت (RR: ۰,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۷۸؛ ۶۶ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT).
شواهد به دست آمده از ۱۱ RCT که روش‌ها یا شرایط مختلف پایش گلوکز را برای GDM ارزیابی می‌کنند، تفاوت‌های واضحی برای پیامدهای اولیه یا سایر پیامدهای ثانویه ارزیابی شده در این مرور نشان ندادند.
با این حال، شواهد موجود به دلیل تعداد کم RCTها برای مقایسه‌های ارزیابی شده، حجم نمونه کوچک، و کیفیت روش‌شناسی متغیر RCTها محدود است. شواهد بیشتری برای ارزیابی تاثیرات روش‌ها یا شرایط مختلف پایش گلوکز برای GDM بر پیامدهای مادران و کودکان آنها، از جمله استفاده و هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت مورد نیاز است. RCTهای آینده باید گردآوری و گزارش پیامدهای استانداردی را که در این مرور ارائه شدند، مورد توجه قرار دهند.
روش‌ها و شرایط مختلف پایش گلوکز برای زنان مبتلا به دیابت بارداری در طول دوران بارداری
موضوع چیست؟
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) عدم تحمل گلوکز است که منجر به غلظت بالای گلوکز (قند) در خون (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) می‌شود که در دوران بارداری شروع می‌شود یا برای اولین بار تشخیص داده می‌شود. پایش سطوح گلوکز خون راه مهمی برای حفظ کنترل غلظت قند خون است. روش‌های مختلف متعددی برای پایش گلوکز خون وجود دارد که می‌توانند در شرایط مختلف انجام شوند (به عنوان مثال در خانه یا بیمارستان)، اما مشخص نیست که بهترین راه برای محدود کردن عوارض سلامت برای زنان و نوزادان آنها کدام است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM در طول دوران بارداری بیشتر در معرض ابتلا به پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (وضعیت خطرناکی که با فشار خون بالا تشخیص داده می‌شود) قرار دارند، که باعث القای زایمان می‌شود، این زنان در طول زایمان از تروما در ناحیه پرینه (perineum) رنج می‌برند، یا نوزاد خود را از طریق زایمان سزارین به دنیا می‌آورند. نوزادان آنها به احتمال زیاد در زمان زایمان اندازه بدن بزرگ‌تری نسبت به سن بارداری دارند، قند خون پائین دارند (هیپوگلیسمی)، و از عوارض منجر به مرگ‌ومیر رنج می‌برند. این زنان و نوزادان آنها بیشتر احتمال دارد که در معرض عوارض طولانی‌مدت سلامت، از جمله دیابت نوع ۲ قرار بگیرند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
منابع علمی پزشکی را در سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم و ۱۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل ۱۲۷۲ زن مبتلا به GDM و نوزادان آنها را وارد کردیم. سه کارآزمایی توسط شرکای تجاری پشتیبانی شده بودند.
ما پنج مقایسه مختلف را وارد کردیم:
۱) تله‌مدیسین (telemedicine) (انتقال اطلاعات غلظت گلوکز از خانه به متخصصان مراقبت سلامت برای مرور) در برابر مراقبت استاندارد (مرور رو‐در‐رو در یک کلینیک/بیمارستان) (پنج RCT)؛
۲) پایش گلوکز توسط خود فرد (در خانه) در برابر پایش دوره‌ای گلوکز (تعداد دفعات کمتر در ویزیت رو‐در‐رو) (دو RCT)؛
۳) استفاده از سیستم پایش گلوکز مداوم (continuous glucose monitoring system; CCMS) در برابر تعداد دفعات کمتر پایش گلوکز توسط خود فرد (دو RCT)؛
۴) تکنولوژی مودم (انتقال اطلاعات غلظت گلوکز به طور مستقیم از گلوکومتر به متخصصان مراقبت سلامت) در برابر انتقال تلفنی اطلاعات غلظت گلوکز (یک RCT)؛
۵) پایش گلوکز بعد از هر وعده غذایی (بعد از غذا) در برابر پیش از هر وعده غذایی (پیش از غذا) (یک RCT).
تله‌مدیسین در برابر مراقبت استاندارد برای پایش گلوکز (یک RCT): تفاوت‌های واضحی بین زنان در گروه‌های مراقبت تله‌مدیسین و مراقبت استاندارد برای پره‐اکلامپسی یا هیپرتانسیون، زایمان سزارین یا القای زایمان، یا برای نوزادان آنها برای متولد شدن با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، بروز موربیدیتی جدی، یا داشتن هیپوگلیسمی وجود نداشت. در دو RCT که درباره مرگ‌ومیر نوزادان بود، موردی گزارش نشد.
پایش توسط خود فرد در برابر پایش دوره‌ای گلوکز (دو RCT):بین زنان گروه‌های پایش توسط خود فرد و پایش دوره‌ای گلوکز برای پره‐اکلامپسی یا زایمان سزارین، یا برای مرگ‌ومیر نوزادانشان، تولد با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، یا پیشرفت هیپوگلیسمی تفاوت بارزی وجود نداشت.
CGMS در برابر پایش گلوکز توسط خود فرد (دو RCT): بین زنان در گروه‌های CGMS و پایش توسط خود فرد برای زایمان سزارین، یا برای نوزادانی که با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری به دنیا می‌آیند، یا برای پیشرفت هیپوگلیسمی تفاوت بارزی وجود نداشت. موردی از مرگ‌ومیرهای نوزادی در دو RCT وجود نداشت.
انتقال اطلاعات از طریق مودم در برابر تلفن برای پایش گلوکز (یک RCT): این RCT هیچ کدام از پیامدهایی را که ما مهم در نظر گرفته بودیم گزارش نکرد.
پایش گلوکز پس از هر وعده غذایی در برابر پیش از هر وعده غذایی (یک RCT): تفاوت بارزی بین زنان در گروه‌های پایش گلوکز پس از هر وعده غذایی و پیش از هر وعده غذایی برای پره‐اکلامپسی، زایمان سزارین یا ترومای پرینه (perineal trauma)، یا برای توسعه هیپوگلیسمی در نوزادان وجود نداشت. نوزادان متولد شده در زنان گروه پایش گلوکز پس از هر وعده غذایی نسبت به گروه پایش گلوکز پیش از هر وعده غذایی کمتر احتمال داشت که با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری متولد شوند.
کیفیت شواهد برای یافته‌های بالا پائین یا بسیار پائین بود. هیچ کدام از این ۱۱ RCT افسردگی پس از زایمان، حفظ وزن پس از زایمان، بازگشت به وزن پیش از بارداری، یا پیشرفت دیابت نوع ۲ را برای زنان؛ یا ناتوانی، چاقی یا پیشرفت دیابت نوع ۲ را برای نوزادان همانند کودکان یا بزرگسالان گزارش نکردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
پایش گلوکز خون یک استراتژی مهم برای مدیریت GDM است، با این وجود هنوز مشخص نیست که کدام روش‌ها بهترین هستند. شواهد قطعی به دست آمده از RCTها برای هدایت عمل هنوز در دسترس نیستند، با این حال طیف وسیعی از روش‌ها مورد بررسی قرار گرفته‌اند. تعداد کمی از RCTها مداخلات مشابه یا همان مداخلات را مقایسه کردند، RCTها کوچک بوده و یافته‌های محدودی را گزارش کردند. RCTهای بزرگ‌تر، و به خوبی طراحی شده، برای ارزیابی تاثیرات روش‌ها و شرایط مختلف پایش گلوکز خون برای زنان مبتلا به GDM به منظور بهبود پیامدها برای زنان و نوزادان آنها در کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت مورد نیاز هستند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
در کل هفت کارآزمایی کوچک را با ۱۴۲۰ زن وارد کردیم. یک کارآزمایی که شامل ۷۲۶ زن بود، توسط این نسخه به‌روز شناسایی و روش دو مرحله‌ای در برابر یک مرحله‌ای بررسی شد. این کارآزمایی‌ها دارای خطرات متغیر سوگیری بودند و تعداد پیامدهای کمی را گزارش دادند. شش پیامد جهت ارزیابی کیفیت با استفاده از GRADE از قبل تعیین شد: تست تحمل گلوکز خوراکی (oral glucose tolerance test; OGTT) حدود ۷۵ گرم در برابر OGTT حدود ۱۰۰ گرم، داده‌ها فقط برای ارزیابی یک پیامد (تشخیص دیابت بارداری) در دسترس بودند. یک کارآزمایی سه روش مختلف برای ارائه گلوکز را مقایسه کرد: یک آب‌نبات (۳۹ زن)، نوشیدنی پلیمر گلوکز ۵۰ گرمی (۴۰ زن) و یک نوشیدنی مونومر ۵۰ گرمی (۴۳ زن). نتایج گزارش شده توسط این کارآزمایی را به صورت مقایسه‌های جداگانه وارد کرده‌ایم. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هزینه‌های خدمات سلامت را گزارش ندادند.
ما شش مقایسه اصلی را مورد بررسی قرار دادیم.
۷۵ گرم OGTT در برابر ۱۰۰ گرم OGTT (۱ کارآزمایی، ۲۴۸ زن): زنانی که ۷۵ گرم OGTT دریافت کردند دارای نسبت خطر (relative risk) بیشتری برای تشخیص ابتلا به GDM بودند (خطر نسبی (RR): ۲,۵۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۶ تا ۶.۷۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای برای پیامدهای دیگر از پیش تعیین شده زیر برای ارزیابی GRADE گزارش نشد: زایمان سزارین، ماکروزومی > ۴,۵ کیلوگرم یا بر اساس تعریف ارائه شده در کارآزمایی، دیابت نوع ۲ طولانی‌مدت مادر و دیابت نوع ۲ طولانی‌مدت نوزاد و هزینه‌های اقتصادی.
آب‌نبات در برابر نوشیدنی مونومر گلوکز ۵۰ گرمی (۱ کارآزمایی، ۶۰ زن): اکثر زنانی که به جای گلوکز مونومر، آب‌نبات دریافت کردند، طعم آب‌نبات را ترجیح دادند (RR: ۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۸۶) و گلوکز ۱ ساعت با آب‌نبات کمتر بود. در سایر پیامدهای گزارش شده (عوارض جانبی مادران) تفاوتی وجود نداشت. هیچ یک از پیامدهای نوزادان یا پیامدهای اولیه مرور گزارش نشد.
نوشیدنی پلیمر گلوکز ۵۰ گرمی در برابر نوشیدنی مونومر گلوکز ۵۰ گرمی (۳ کارآزمایی، ۲۳۹ زن): تفاوت میانگین (MD) در بارداری هنگام زایمان ۰,۸۰‐ هفته بود (۱ کارآزمایی؛ ۱۰۰ زن؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۹‐ تا ۰.۰۹). در نوشیدنی پلیمر گلوکز عوارض جانبی کمتر شایع بود (۱ کارآزمایی؛ ۶۳ زن؛ RR: ۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۵۹)، و تفاوت قابل توجهی در مقبولیت طعم وجود نداشت (۱ کارآزمایی؛ ۶۳ زن؛ RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۲۹). در مقایسه با نوشیدنی مونومر گلوکز ۵۰ گرمی، تعداد کمتری از زنان در گروه نوشیدنی پلیمر گلوکز ۵۰ گرمی تهوع را گزارش کردند (۱ کارآزمایی؛ ۶۶ زن؛ RR: ۰.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۷۸). هیچ معیاری از موربیدیتی مادران یا پیامدهای نوزادان گزارش نشد.
غذای گلوکز ۵۰ گرمی در برابر نوشیدنی گلوکز ۵۰ گرمی (۱ کارآزمایی، ۳۰ زن): زنانی که گلوکز را به جای یک نوشیدنی، در غذای خود دریافت کردند عوارض جانبی کمتری را گزارش دادند (RR: ۰,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۵۶). تفاوت واضحی بین تعداد زنانی که نیاز به تست بیشتر داشتند، وجود نداشت (RR: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۵۵). هیچ معیار دیگری از موربیدیتی مادران یا پیامد برای نوزاد یا پیامدهای اولیه مرور گزارش نشد.
۷۵ گرم OGTT بر اساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت (WHO) در برابر ۷۵ گرم OGTT طبق معیارهای انجمن دیابت آمریکا (American Diabetes Association; ADA) (۱ کارآزمایی، ۱۱۶ زن): هیچ تفاوت واضحی در پیامدهای وارد شده بین زنانی که ۷۵ گرم OGTT دریافت کردند و با استفاده از معیارهای مبتنی بر توصیه‌های WHO (۱۹۹۹) تشخیص داده شدند و زنانی که ۷۵ گرم OGTT دریافت کردند و با استفاده از معیارهای توصیه شده در ADA (سال ۱۹۷۹) تشخیص داده شدند، وجود نداشت. پیامدهای اندازه‌گیری شده شامل تشخیص دیابت بارداری (RR: ۱,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۳.۲۵)، زایمان سزارین (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۳۵)، ماکروزومی تعریف شده به صورت > صدک ۹۰ام به وسیله سونوگرافی یا وزن هنگام تولد بیش از ۴۰۰۰ گرم (RR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۲.۷۹)، مرده‌زایی (RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱۱.۶۸) و تولد به کمک ابزار (RR: ۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۳.۹۴) بود. هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشد.
رویکرد دو مرحله‌ای (۵۰ گرم تست چالش گلوکز خوراکی و به دنبال آن ۱۰۰ گرم OGTT معیار کارپنتر و کاستان (Carpenter and Coustan criteria)) در برابر رویکرد یک مرحله‌ای (معیار جهانی ۷۵ گرم OGTT طبق ADA) (۱ کارآزمایی، ۷۲۶ زن): زنان تخصیص داده شده به روش دو مرحله‌ای در مقایسه با زنان تخصیص داده شده به روش یک مرحله‌ای خطر ابتلا به GDM کمتری را در هفته‌های ۱۱ تا ۱۴ بارداری داشتند (RR: ۰,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۹۵). پیامد اولیه یا ثانویه دیگری گزارش نشد.
استراتژی‌های مختلف برای تشخیص دیابت ملیتوس بارداری (GDM) برای بهبود سلامت مادران و نوزادان
موضوع چیست؟
هدف ما بررسی و مقایسه روش‌های مختلف تشخیص دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) بود. تمام مطالعات مرتبط را تا ژانویه ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم.
چرا این موضوع مهم است؟
در هر ۱۰۰ زن، بین هفت تا ۲۴ زن باردار به GDM مبتلا می‌شوند. GDM زمانی است که توانایی فرآیند و هضم کربوهیدرات به درستی وجود ندارد، که منجر به قند خون بالا (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) می‌شود. GDM می‌تواند منجر به افزایش خطر بروز مشکلات در زمان زایمان برای مادر و نوزاد او شود. درمان می‌تواند این خطرات را کاهش دهد و بنابراین تشخیص دقیق بیماری به این معنی است که برای بهبود سلامت مادران و نوزادان آنها می‌توان از درمان استفاده کرد.
هدف استراتژی‌های مختلف تست، تشخیص GDM است. ما می‌خواستیم استراتژی‌های مختلف را مقایسه کنیم، برای اینکه ببینیم چگونه آنها بر سلامت زنان و نوزادانشان تاثیر می‌گذارند و هزینه استراتژی‌های خدمات سلامت را ارزیابی کنیم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
هفت کارآزمایی را به دست آوردیم. در مجموع ۱۴۲۰ زن در کشورهای در ترکیه، مکزیک، نیجریه، نیوزیلند، کانادا و ایالات متحده آمریکا حضور داشتند. بین کارآزمایی‌ها، رویکردها و معیارهای مختلف تست‌ها مورد ارزیابی قرار گرفت، زیرا تست‌های تشخیصی مختلف شامل بارهای مختلف تست تحمل گلوکز خوراکی، یک نوشیدنی گلوکز، یک آب‌نبات و مواد غذایی با قند بالا وجود داشت. این اقلام برای خوردن/نوشیدن به زنان داده شدند و سپس از یک تست خون برای اندازه‌گیری قند خون و یک پرسشنامه استفاده شد. در برخی از کارآزمایی‌ها، از زنان خواسته شده بود که از شب پیش ناشتا باشند.
پیامدهای اصلی که مورد بررسی قرار گرفت، فراوانی تشخیص، بروز زایمان سزارین، زایمان به کمک ابزار و به صورت واژینال، و بروز ماکروزومی (بزرگ‌تر از وزن طبیعی هنگام تولد) در نوزادان بود. پیامدهای دیگر شامل طیف گسترده‌ای از جمله عوارض جانبی تست‌ها، ترجیحات مادران و سلامت نوزادان می‌شد.
تعدادی نقطه ضعف میان مطالعات وجود داشت: متدولوژی مشخص نبود و شکاف‌های مهمی در داده‌ها وجود داشت. مطالعات در این مرور شواهد کافی برای هدایت فعالیت‌های بالینی و سیاست‌های سلامت در مورد شناسایی زنان مبتلا به GDM را فراهم نمی‌کند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در رابطه با اینکه کدام استراتژی برای تشخیص GDM بهتر است نامطمئن هستیم، زیرا ما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. برای تشخیص بهترین روش برای شناسایی زنان مبتلا به GDM لازم است کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگی انجام شود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
تعداد ۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با داده‌های مربوط به ۱۲,۰۸۰ زن وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در کشورهای سراسر جهان، و در شرایطی با سطح پائین منابع و سطح بالای منابع انجام شدند. در شرایطی با سطح پائین منابع، زنان دریافت‌کننده مراقبت معمول ممکن بود پس از ترخیص زودهنگام از بیمارستان هیچ مراقبت بیشتر پس از زایمان را دریافت نکنند.
مداخلات و شرایط کنترل در سراسر مطالعات بسیار متفاوت بودند. کارآزمایی‌ها بر سه نوع مقایسه متمرکز بودند که در زیر به تفصیل توضیح داده شده است. در همه مطالعات وارد شده به جز چهار مورد، مراقبت پس از زایمان در منزل توسط متخصصان مراقبت سلامت ارائه شد. هدف تمام مداخلات ارزیابی گسترده بهزیستی (well‐being) مادران و نوزادان، و ارائه آموزش و پشتیبانی بود. اگرچه برخی از مداخلات اهداف خاص‌تری داشتند از جمله تشویق تغذیه با شیر مادر، یا ارائه حمایت عملی.
برای بسیاری از پیامدهای ما فقط یک یا دو مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند، و نتایج در کل متناقض بودند. همه مطالعات در چندین حوزه خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) داشتند.
دفعات زیادتر در مقابل دفعات کمتر ویزیت در منزل (پنج مطالعه، ۲۱۰۲ زن)
شواهد در مورد اینکه ویزیت در منزل تاثیری بر مورتالیتی مادر و نوزاد دارد یا خیر، بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). میانگین نمرات افسردگی پس از زایمان بر اساس مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبرگ (edinburgh postnatal depression scale; EPDS) ممکن است با ویزیت‌های بیشتر در منزل اندکی بالاتر (بدتر) باشد اگرچه تفاوت موجود در نمرات از نظر بالینی معنی‌دار نبود (تفاوت میانگین (MD): ۱,۰۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۵ تا ۱.۷۹؛ دو مطالعه، ۷۶۷ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). دو تجزیه‌وتحلیل جداگانه نتایج متضادی را برای رضایت مادر نشان دادند (هر دو شواهد با قطعیت پائین)؛ یک تجزیه‌وتحلیل نشان داد که ویزیت‌های کمتر ممکن است مزیتی به همراه داشته باشند، اگرچه ۹۵% CI فقط خط عدم‐تاثیر مداخله را قطع کرد (خطر نسبی (RR): ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۲؛ دو مطالعه، ۸۶۲ زن). با این حال، در مطالعه دیگری، حمایت بیشتر ارائه شده توسط ویزیت‌کنندگان سلامت با افزایش میانگین نمرات رضایت همراه بود (MD: ۱۴.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۸.۴۳ تا ۲۰.۹۷؛ یک مطالعه، ۲۸۰ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). استفاده از خدمات مراقبت سلامت نوزادان ممکن است با ویزیت‌های بیشتر در منزل کاهش یافته (RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۶۴؛ چهار مطالعه، ۱۳۶۵ نوزاد) و احتمالا تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش هفته افزایش می‌یابد (RR: ۱.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۳۶؛ سه مطالعه، ۹۶۰ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). بروز موربیدیتی جدی نوزادان تا شش ماه در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد.
مدل‌های مختلف مراقبت پس از زایمان (سه مطالعه، ۴۳۹۴ زن)
در یک RCT خوشه‌ای که به مقایسه مراقبت معمول با مراقبت فردی‌شده توسط ماماها پرداخت، که تا سه ماه پس از زایمان تمدید شد، ممکن بود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی نوزادان وجود داشته باشد (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۱۲؛ یک مطالعه، ۶۹۶ نوزاد). نسبتی از زنان با نمره EPDS ≥ ۱۳ در چهار ماه احتمالا با مراقبت فردی‌شده کاهش می‌یابد (RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۰.۸۶؛ یک مطالعه، ۱۲۹۵ زن). یک مطالعه نشان می‌دهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین ویزیت‌های در منزل و غربالگری تلفنی از نظر موربیدیتی نوزادان تا ۲۸ روز وجود دارد (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۱۲؛ یک مطالعه، ۶۹۶ زن). در یک مطالعه متفاوت، هیچ تفاوتی بین ترویج تغذیه با شیر مادر و ویزیت‌های روتین از نظر نرخ تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش ماه وجود نداشت (RR: ۱.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۲.۶۹؛ یک مطالعه، ۶۵۶ زن).
مراقبت پس از زایمان در منزل در برابر مراقبت مبتنی بر امکانات (هشت مطالعه، ۵۱۷۹ زن)
شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ افسردگی پس از زایمان در ۴۲ روز پس از زایمان و همچنین در نرخ اندازه‌گیری شده در مقیاس EPDS در ۶۰ روز وجود داشته باشد. رضایت مادر از مراقبت پس از زایمان می‌تواند با ویزیت در منزل بهتر باشد (RR: ۱,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۶۲؛ سه مطالعه، ۲۳۶۸ زن). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد ویزیت‌های مراقبت انجام‌شده در بخش اورژانس نوزادان یا بستری مجدد نوزادان (RR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۳۸؛ سه مطالعه، ۳۲۵۷ زن) یا تغذیه انحصاری با شیر مادر در دو هفته (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۸؛ ۱ مطالعه، ۵۱۳ زن) وجود داشت.
ویزیت در منزل در ابتدای دوره پس از تولد نوزاد
موضوع چیست؟
مشکلات سلامت برای مادر و نوزاد معمولا در هفته‌های پس از زایمان اتفاق می‌افتد یا بروز می‌کند. مشکلات سلامت مادران عبارتند از هموراژی پس از زایمان (یعنی از دست دادن خون بیش از حد)، تب و عفونت، درد شکم و کمردرد، ترشحات غیر‐طبیعی (ترشحات واژینال شدید یا بدبو)، ترومبوآمبولی (thromboembolism) (لخته خونی)، و عوارض مجاری ادراری (ناتوانی در کنترل ادرار)، و همچنین مشکلات سلامت روحی و روانی مانند افسردگی پس از زایمان. همچنین ممکن است مادران برای برقراری شیردهی به حمایت نیاز داشته باشند. نوزادان در معرض خطر مرگ‌ومیر ناشی از عفونت (نوزادان ممکن است به شدت تحت تاثیر عفونت‌ها قرار گیرند)، آسفیکسی (asphyxia) (مشکلات تنفسی، ناشی از کمبود اکسیژن)، و زایمان زودرس (زودتر از موعد مقرر به دنیا می‌آیند) قرار دارند.
چرا این موضوع مهم است؟
ویزیت در منزل توسط متخصصان سلامت یا حامیان غیر‐متخصص در ابتدای دوره پس از زایمان می‌تواند از طولانی‌شدن مشکلات سلامت، و تاثیرات آن بر زنان، نوزادان، و خانواده‌های آنها پیشگیری کند. این مرور برنامه‌های مختلف ویزیت در منزل را در هفته‌های پس از تولد مورد بررسی قرار داد.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
تعداد ۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با داده‌های مربوط به ۱۲,۰۸۰ زن وارد کردیم. برخی از کارآزمایی‌ها بر آزمایش‌های فیزیکی مادر و نوزاد متمرکز بودند، در حالی که دیگر کارآزمایی‌ها حمایت از تغذیه با شیر مادر را ارائه کردند، و یک کارآزمایی شامل ارائه حمایت عملی با کمک مراقبت در منزل و مراقبت از کودک بود. کارآزمایی‌ها هم در کشورهای ثروتمند و هم کم‐درآمدی انجام شدند که در آن زنان دریافت‌کننده مراقبت معمول ممکن بود در ابتدای دوره ترخیص از بیمارستان مراقبت پس از زایمان بیشتری را دریافت نکرده باشند.
کارآزمایی‌ها بر سه نوع مقایسه متمرکز شدند: برنامه‌های ویزیت در منزل پس از زایمان به میزان زیاد در برابر کم (پنج مطالعه)، برنامه‌های مربوط به روش‌های مختلف مراقبت (سه مطالعه)، و چکاپ‌های پس از زایمان در منزل در برابر چکاپ‌های بیمارستانی (هشت مطالعه). در همه مطالعات وارد شده به جز چهار مورد، مراقبت پس از زایمان در منزل توسط متخصصان مراقبت سلامت ارائه شد. برای بسیاری از پیامدها، فقط یک یا دو مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند. در کل، نتایج ما متناقض بودند.
شواهد در مورد اینکه ویزیت در منزل باعث کاهش مرگ‌ومیرهای نوزادان یا مشکلات جدی سلامت مادران می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن بود. سلامت جسمانی و روانی زنان با برنامه‌های فشرده‌تر ویزیت در منزل بهبود نیافت، اگرچه یک مطالعه نشان داد مراقبت‌های فردی بیشتر باعث بهبود سلامت روان زنان شده و در دو مطالعه سطح رضایت مادر اندکی بهتر بود. به‌طور کلی، اگر مادران پس از زایمان، ویزیت در منزل بیشتری دریافت کنند کمتر احتمال دارد که نوزادان به مراقبت پزشکی بیشتری نیاز داشته باشند. ویزیت در منزل بیشتر ممکن است زنان بیشتری را به تغذیه انحصاری نوزادان خود با شیر مادر تشویق کند و باعث می‌شود زنان رضایت بیشتری از مراقبت پس از زایمان خود داشته باشند. پیامدهای مختلفی که در مطالعات مختلف گزارش شدند، چگونگی اندازه‌گیری پیامدها، و تغییرات قابل‌توجه در مداخلات و شرایط کنترل در مطالعات از محدودیت‌های این مرور بودند. مطابق معیارهای GRADE، سطح قطعیت شواهد به‌طور کلی پائین یا بسیار پائین است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
افزایش تعداد ویزیت‌های انجام شده در منزل پس از زایمان ممکن است سلامت نوزاد و تغذیه انحصاری را با شیر مادر افزایش داده و دریافت مراقبت‌های فردی بیشتر می‌تواند پیامدهای مربوط به زنان را بهبود ببخشد. پیش از اینکه بتوان یک برنامه خاص را برای مراقبت پس از زایمان توصیه کرد، انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
نوزده کارآزمایی شامل ۱۰,۶۶۷ زن وارد شدند. ارزیابی دقیق خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها به دلیل گزارش‌دهی ناقص دشوار بود. کیفیت هیچ یک از شواهد مربوط به پیامدهای اصلی ما بالا درجه‌بندی نشد. کیفیت شواهد به علت اطلاعات ازدست‌رفته در مورد روش‌های کارآزمایی، عدم دقت در تخمین خطر و ناهمگونی کاهش یافت. هجده مطالعه از این مطالعات استفاده از اولتراسوند داپلر شریان بند ناف نوزاد متولد نشده را با عدم استفاده از داپلر یا کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography; CTG) مقایسه کردند. یکی از کارآزمایی‌های جدید اخیر، بررسی داپلر سایر عروق خونی جنین (ductus venosus) را با CTG کامپیوتری مقایسه کرد.
استفاده از اولتراسوند داپلر شریان بند ناف در بارداری پر‐خطر با مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال کمتری همراه بود (خطر نسبی (RR): ۰,۷۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۲ تا ۰.۹۸؛ ۱۶ مطالعه؛ ۱۰,۲۲۵ نوزاد؛ ۱.۲% در برابر ۱.۷%؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (NNT): ۲۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱۰۳ تا ۴۳۵۲؛ شواهد با درجه‌بندی متوسط). نتایج مربوط به مرده‌زایی با نرخ کلی مرگ‌ومیر پری‌ناتال هم‌سو و سازگار بود، هر چند تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای این پیامد وجود نداشت (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۰۴؛ ۱۵ مطالعه؛ ۹۵۶۰ نوزاد؛ شواهد با درجه‌بندی پائین). جایی که از اولتراسوند داپلر استفاده شده بود، القای زایمان کمتر (میانگین RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۰.۹۹؛ ۱۰ مطالعه؛ ۵۶۳۳ زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با درجه‌بندی متوسط) و زایمان‌های سزارین کمتری (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۰.۹۷؛ ۱۴ مطالعه؛ ۷۹۱۸ زن؛ شواهد با درجه‌بندی متوسط) وجود داشت. پیگیری طولانی‌مدت قابل مقایسه درباره نوزادان در معرض اولتراسوند داپلر در دوران بارداری در زنان در معرض افزایش خطر عوارض، وجود نداشت.
هیچ تفاوتی در زایمان واژینال (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۱۴؛ چهار مطالعه؛ ۲۸۱۳ زن)، یا در نمرات پنج دقیقه‌ای آپگار کمتر از هفت (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۲۴؛ هفت مطالعه؛ ۶۳۲۱ نوزاد؛ شواهد با درجه‌بندی پائین) وجود نداشت. داده‌های مربوط به موربیدیتی جدی نوزادان به علت ناهمگونی زیاد بین سه مطالعه‌ای که آن را گزارش کردند (۱۰۹۸ نوزاد) تجمیع نشدند (شواهد با درجه‌بندی بسیار پائین).
استفاده از داپلر برای ارزیابی تغییرات زودهنگام و دیرهنگام در مجرای سیاهرگی (ductus venosus) در محدود کردن رشد اولیه جنین با تفاوت معنی‌دار در مرگ‌ومیر پری‌ناتال پس از تصادفی‌سازی مرتبط نبود. با این حال، بهبود پیامد طولانی‌مدت عصبی در کوهورتی از نوزادان که در آنها محرک زایمان شامل تغییرات دیرهنگام در مجرای سیاهرگی یا ناهنجاری‌هایی در CTG کامپیوتری دیده می‌شود، گزارش شد.
اولتراسوند داپلر عروق جنین در بارداری‌های در معرض افزایش خطر عوارض
موضوع چیست؟
بیشتر نوزادان در کشورهای با سطح درآمد بالا در رحم به خوبی رشد می‌کنند. با این حال، هنگامی که مادر به یک مشکل پزشکی مانند دیابت، فشار خون بالا، مشکلات قلبی یا کلیوی دچار شود، یا جفت (placenta) به خوبی رشد نکند، ممکن است بر رشد کودک اثر بگذارد. همچنین گاهی اوقات نوزادان به دلایلی که به‌طور کامل درک نمی‌شوند، به خوبی رشد نمی‌کنند. نوزادان با رشد ضعیف بیشتر احتمال دارد که دچار عوارض شوند، در نتیجه این نوزادان بیمار می‌شوند یا می‌میرند. اولتراسوند داپلر (Doppler ultrasound) تغییرات الگوی جریان خون را در دوران نوزادی تشخیص می‌دهد. این تغییرات ممکن است نوزادانی را که دارای مشکلاتی هستند شناسایی کند.
چرا این موضوع مهم است؟
اگر نوزادان دارای مشکلات تکاملی شناسایی شوند، مداخلاتی مانند زایمان زودرس ممکن است به پیشگیری از بیماری و مرگ‌ومیر جدی کمک کنند. با این حال، استفاده از اولتراسوند داپلر می‌تواند مداخلاتی را مانند زایمان سزارین افزایش دهد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را در مارچ ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. ۱۹ کارآزمایی را شامل بیش از ۱۰,۰۰۰ زن یافتیم. هجده مورد از این مطالعات استفاده از اولتراسوند داپلر شریان بند ناف نوزاد متولد نشده را با عدم استفاده از داپلر یا کاردیوتوکوگرافی ((cardiotocography; CTG)، گاهی اوقات پایش الکترونیک جنین نامیده می‌شود) مقایسه کردند. یک کارآزمایی اخیر دیگر، بررسی داپلر سایر عروق خونی جنین (ductus venosus) را با CTG کامپیوتری (تغییرات کوتاه‐مدت) مقایسه کرد.
کیفیت شواهد به دست آمده از مطالعات وارد شده به دلیل گزارش‌دهی ناقص روش‌ها و عدم قطعیت یافته‌ها، متوسط تا بسیار پائین ارزیابی شدند؛ زمانی که قدرت شواهد پائین یا بسیار پائین است، به این معنی است که پژوهش‌های آینده ممکن است این نتایج را تغییر دهند و ما نمی‌توانیم به آنها اطمینان داشته باشیم.
نتایج نشان داد که اولتراسوند داپلر شریان بند ناف ممکن است تعداد نوزادانی را که می‌میرند کاهش دهد، و ممکن است منجر به کاهش زایمان‌های سزارین و القای زایمان شود. تفاوت واضحی در تعداد مرده‌زایی، زایمان با کمک فورسپس یا وانتوز ( ventouse)، یا نوزادان با نمره آپگار پنج دقیقه‌ای پائین پس از تولد وجود نداشت. یافته‌های مربوط به مشکلات جدی در نوزادان در مطالعات مختلف هم‌سو و سازگار نبود. در نوزادان دارای محدودیت رشد، زمانی که تصمیم در مورد زایمان بر مبنای تغییرات مجرای سیاهرگی دیرهنگام یا ناهنجاری‌های CTG کامپیوتری گرفته شد، به نظر می‌رسد که این امر پیامدهای قابل توسعه طولانی‌مدت (دو سال) را بهبود می‌بخشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به نظر می‌رسد اولتراسوند داپلر در بارداری‌های پر‐خطر، تعداد نوزادانی را که می‌میرند کاهش می‌دهد و همچنین ممکن است منجر به کاهش مداخلات زایمانی شود. با این حال، کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین بود. مطالعات بیشتر با کیفیت بالا با پیگیری طولانی‌مدت به ما کمک خواهند کرد تا بیشتر مطمئن شویم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۱۰ کارآزمایی را یافتیم (۲۳ گزارش) که در آنها آموزش و حمایت از شیردهی در زنان با دو قلویی یا چند‐قلویی بررسی شده بود. کیفیت شواهد مخلوط بود، خطر سوگیری عمدتا بالا یا نامشخص بود. کورسازی زنان یا پرسنل در تخصیص گروه برای این مداخله مشکل است، بنابراین در همه مطالعات خطر بالای سوگیری عملکرد و خطر بالا یا نامشخص سوگیری تشخیص وجود داشت. در این کارآزمایی‌ها ۵۷۸۷ زن ثبت‌نام کرده بودند ( شامل ۵۱۲ زنی که به عنوان بخشی از یک کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده مصاحبه شده بودند)؛ از این تعداد، فقط داده‌های دو مطالعه با ۴۲ زن مد نظر قرار گرفت که دو قلویی یا چند‐قلویی داشتند. هیچ یک از مطالعات به طور خاص برای زنان با بیش از یک نوزاد طراحی نشده و پیامدها برای چند‐قلویی به طور مجزا برای هر نوزاد گزارش نشده بود. به دلیل کمبود شواهد و قالبی که در آنها داده‌ها گزارش شده بود، یک توصیف روایت‌گونه (narrative) از داده‌ها ارائه شد، هیچ تجزیه‌وتحلیلی در این مرور صورت نگرفت و ما قادر نبودیم شواهد را رتبه‌بندی کنیم ( با استفاده از رویکرد GRADE).
در دو کارآزمایی داده‌هایی درباره زنان چند‐قلو وجود داشت که این مقایسه‌ها در آنها انجام شده بود: مقایسه ویزیت پرستار در خانه در برابر مراقبت معمول (۱۵ زن)، مقایسه مشاوره تلفنی در برابر مراقبت معمول (۲۷ زن). تعداد زنانی که شیردهی را آغاز کرده بودند گزارش شده بود (همه ۱۵ زن در یک مطالعه و ۲۵ زن از ۲۷ زن در مطالعه دیگر). توقف شیردهی پیش از چهار تا شش هفته پس از زایمان، توقف تغذیه انحصاری با شیر مادر پیش از چهار تا شش هفته پس از زایمان، توقف هر نوع شیردهی پیش از شش ماه پس از زایمان و توقف تغذیه انحصاری با شیر مادر پیش از شش ماه پس از زایمان، به طور صریح گزارش نشده بود، داده‌های موجود برای نتیجه‌گیری معنادار از داده‌های بقا کافی نبودند.
توقف دوشیدن شیر توسط خود مادر پیش از چهار تا شش هفته پس از زایمان وتوقف دوشیدن شیر توسط خود مادر پیش از شش ماه پس از زایمان گزارش نشده بود. معیارهای رضایت مادر در یک مطالعه با ۱۵ زن گزارش شده بود اما داده‌ها برای نتیجه‌گیری کردن معنادار کافی نبودند؛ هیچ پیامد ثانویه دیگری برای زنان چند‐قلو در هر یک از مطالعات گزارش نشده بود. هیچ حادثه جانبی گزارش نشد.
آموزش و حمایت از شیردهی برای زنان با دو قلویی یا چند‐قلویی
موضوع چیست؟
شیر مادر مزایای بسیاری دارد، برخی از این مزایا شامل حفاظت نوزاد در مقابل بیماری‌های التهابی روده، ریه‌ها یا گوش‌ها و همچنین حفاظت نوزاد در برابر مشکلات سلامت طولانی‐مدت مانند دیابت و چاقی است، همچنین شیر مادر موجب بهبود قوای شناختی می‌شود و مادر را در برابر سرطان پستان محافظت می‌کند. نرخ شیر مادر در زنانی با چند‐قلویی نسبت به زنان با تک‌قلویی پائین‌تر است. با این حال چالش‌هایی برای شیر مادر در چند‐قلویی (دو قلو، سه قلو یا بیشتر) وجود دارد. آموزش و حمایت، تعداد زنانی را که از شیر مادر برای نوزادانشان استفاده کرده‌اند افزایش داده و مدت استفاده از شیر مادر را برای یک نوزاد ترم و سالم بهبود بخشیده است. این آموزش و حمایت می‌تواند توسط مراقبین غیر‐حرفه‌ای یا متخصصان سلامت ارائه شود. می‌تواند هنگام بارداری یا پس از زایمان انجام شود.
مادرانی که چند‐قلویی داشته‌اند ممکن است با چالش‌های زیادی برای شیر دادن به نوزادانشان روبه‌رو باشند و در نتیجه نیازمند توصیه‌ها و حمایت‌های اضافی هستند. لازم است که در دفعات متعدد شیر دهند، نیازهای بالقوه متفاوت نوزادان را هماهنگ کنند یا لازم است شیر خود را بدوشند و تغذیه بچه‌ها را با روش‌های مختلف، انجام دهند. احتمال بیشتری وجود دارد که مادران زایمان زودرس داشته باشند و نوزادانشان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری شوند، این عوامل می‌تواند باعث تاخیر در شروع شیردهی یا توقف شیردهی شود.
چرا این موضوع مهم است؟
شیر مادر به سلامت و رشد نوزاد کمک می‌کند. زایمان بیش از یک نوزاد در یک بارداری چالش‌هایی را برای شیر دادن مادر ایجاد می‌کند. همچنین احتمال دارد مادران این نوزادان از گزینه‌های دیگر مانند دوشیدن شیر توسط خود مادران، استفاده از شیر مادر اهدا کننده یا غنی‌سازی شیر و روش‌های متفاوت تغذیه کمکی استفاده کنند. برخی مادران ممکن است شیر دوشیده شده مادر را ترجیح دهند چون آنها می‌توانند درباره حجم شیر برای تغذیه مطمئن باشند و همچنین با این روش می‌توانند به دیگران اجازه دهند تا در شیردهی نوزادانشان کمک کنند. ما می‌خواستیم دریابیم که آموزش و حمایت به شیردهی مادران با چند‐قلویی کمک می‌کند یا خیر.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در ۳۰ جون ۲۰۱۶ و ۱ جولای ۲۰۱۶ به جست‌وجو پرداختیم و ۱۰ مطالعه (۲۳ گزارش) را برای ورود به این مرور یافتیم. تمام مطالعات آموزش و حمایت را برای همه مادران انجام داده بودند و اختصاص به مادران با چند‐قلویی نداشت، این نکته موضوعات روش‌شناسی را برای بررسی اختصاصی تولدهای چند‐قلویی مطرح می‌کند. کارآزمایی‌ها ۵۷۸۷ زن را ثبت‌نام کرده بودند (این ثبت‌نام شامل ۵۱۲ زنی که به عنوان بخشی از یک کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده مصاحبه شده بودند نیز می‌شد). تعداد نوزادان از بارداری‌های چند‐قلویی پائین بود و هیچ یک از مطالعات تعداد کافی را از نوزادان ارائه نمی‌داد تا اطلاعاتی را درباره چگونگی کارکرد مداخلات برای مادران با چند‐قلویی فراهم کند. چندین مشکل نیز با چگونگی انجام مطالعات وجود داشت از جمله اینکه زنان می‌دانستند در گروهی قرار دارند که حمایت را دریافت می‌کند.
نویسندگان دو مطالعه یافته‌های خودشان را درباره زنان با چند‐قلویی برای ما فرستادند (۴۲ زن به‌طور کلی). کارآزمایی‌ها این موارد را مقایسه کرده بودند: ویزیت پرستار در خانه در برابر مراقبت معمول (۱۵ زن)، مشاوره تلفنی در برابر مراقبت معمول (۲۷ زن). آنها تعداد زنانی را که تغذیه انحصاری با شیر مادر یا تغذیه با شیر مادر را پیش از چهار هفته پس از زایمان و پیش از شش ماه متوقف کرده بودند، بررسی کردند و هیچ بهبودی آشکاری با مداخله وجود نداشت. همه ۱۵ زن در یک مطالعه و ۲۵ زن از ۲۷ زن در مطالعه دیگر شیر دادن را شروع کرده بودند. اطلاعاتی درباره دوشیدن شیر توسط خود مادر از پستان‌ها وجود نداشت. معیارهای پیامد دیگری که گزارش شده بود عبارت بود از: معیار رضایت مادر در یک مطالعه با ۱۵ زن که البته این تعداد برای نتیجه‌گیری کردن کافی نبودند. هیچ حادثه جانبی گزارش نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما نتوانستیم هیچ نتیجه‌گیری از شواهد ارائه شده توسط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره اثر کمکی آموزش و حمایت در مادران با چند‐قلویی انجام دهیم. هیچ یک از مطالعات برای بررسی آموزش یا حمایت متناسب با زنان با چند‐قلویی طراحی نشده بود. پژوهش بیشتری لازم است تا نشان دهد چه انواعی از آموزش و حمایت می‌تواند به مادران با چند‐قلویی در شیر دادن به نوزادانشان کمک کند. داده‌های این نوع مطالعات باید برای زایمان‌های چند‐قلویی در یک روش مناسب ارائه و تجزیه‌وتحلیل شوند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۱۲ RCTs را شامل ۱۰۱۶ زن وارد کردیم. مطالعات در معرض خطر کلی سوگیری متوسط تا بالا بودند، و ما درجه شواهد را عمدتا به دلیل نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری در مطالعات ارائه دهنده داده‌ها و عدم دقت تخمین اثر، کاهش دادیم. جراحی‌های انجام شده عبارت بودند از هیسترکتومی (هشت مطالعه) و ساکروکولپوپکسی (سه مطالعه). علاوه بر این، یک کارآزمایی درمان جراحی را آندومتریوز مورد بررسی قرار داد که شامل رزکسیون یا هیسترکتومی بود. در میان مطالعاتی که زنان تحت جراحی‌های هیسترکتومی قرار گرفتند، دو مطالعه شامل بیماری بدخیم (سرطان آندومتر)؛ و بقیه درگیر بیماری‌های غیربدخیم بودند.
• RAS در مقابل CLS (هیسترکتومی)
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است تفاوتی اندک یا هیچ تفاوتی در نرخ هر گونه عوارضی بین RAS و CLS (خطر نسبی (RR): ۰,۹۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۴ تا ۱.۵۹؛ شرکت‌کنندگان = ۵۸۵؛ مطالعات = ۶؛ I² = ۵۱%)، نرخ عوارض حین جراحی (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۳.۵۶؛ ؛ شرکت‌کنندگان = ۴۸۷؛ مطالعات = ۵؛ I² = ۲۸%)، عوارض پس از جراحی (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱.۵۹؛ شرکت‌کنندگان = ۵۳۳؛ مطالعات = ۵; I۲ = ۵۱%) و تزریق خون (RR: ۲,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۸.۲۳؛ شرکت‌کنندگان = ۳۴۵؛ مطالعات = ۴؛ I۲ = ۰%)) وجود داشته باشد. با توجه به نرخ عوارض، تفاوت آماری بین زیرگروه‌های بیماری بدخیم و غیربدخیم وجود نداشت. پیامدهای بقا برای زنان مبتلا به بیماری بدخیم گزارش نشده است.
میانگین زمان کل جراحی در بازو RAS نسبت به بازوی CLS به‌طور متوسط بیشتر بود (تفاوت میانگین (MD): ۴۱,۱۸ دقیقه، ۹۵% CI؛ ۶.۱۷‐ تا ۸۸.۵۳؛ شرکت‌کنندگان = ۱۴۸؛ مطالعات = ۲؛ I² = ۸۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و میانگین طول مدت اقامت در بیمارستان با RAS نسبت به CLS اندکی کوتاه‌تر بود (MD؛ ۰.۳۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳‐ تا ۰.۰۷‐؛ شرکت‌کنندگان = ۱۹۲؛ مطالعات = ۲؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
• RAS در مقابل CLS (ساکروکولپوپکسی)
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ هر گونه عوارضی بین زنان تحت ساکروکولپوپکسی توسط RAS یا CLS وجود دارد (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۴.۲۴؛ شرکت‌کنندگان = ۱۸۶؛ مطالعات = ۳؛ I² = ۷۸%)؛ و نه در عوارض حین عمل (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۷.۵۹؛ شرکت‌کنندگان = ۱۰۸؛ مطالعات = ۲؛ I² = ۴۷%). شواهدی با قطعیت پائین در مورد عوارض پس از جراحی نشان می‌دهند این امر ممکن است با RASبالاتر باشد (RR: ۳.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۱ تا ۹.۵۶؛ مطالعات = ۱؛ شرکت‌کنندگان = ۶۸). محققان انتقال خون و مرگ‌ومیر تا ۳۰ روز را گزارش نکردند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که RAS ممکن است با افزایش زمان جراحی مرتبط باشد (MD: ۴,۵۳ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۱۲.۰۶ تا ۶۸.۹۹؛ شرکت‌کنندگان = ۱۸۶؛ مطالعات = ۳؛ I² = ۷۳%). شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی بین دو روش از نظر طول مدت اقامت (MD: ۰.۲۶ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵‐ تا ۰.۶۷؛ شرکت‌کنندگان = ۱۰۸؛ مطالعات = ۲ ؛ I² = ۰%) وجود دارد.
• RAS در مقابل جراحی باز شکمی (هیسترکتومی)
دو مطالعه با ۲۰ و ۹۶ شرکت‌کننده مبتلا به بیماری‌های بدخیم و غیربدخیم، به مقایسه RAS با جراحی باز پرداختند. برای اکثر پیامدها، فقط یک مطالعه داده‌ها را ارائه کرده بود، و اکثر شواهد قطعیت بسیار پائینی داشتند. شواهدی با قطعیت پائین از مطالعه‌ای میان زنان مبتلا به سرطان آندومتر نشان می‌دهد که در مقایسه با جراحی باز، ممکن است میزان گره‌های لنفاوی به دست آمده با RAS کمتر باشد (MD: ‐۸,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۹۷‐ تا ۱.۰۳‐)، ممکن است زمان جراحی طولانی‌تر باشد (۲۳۳ دقیقه (محدوده ۱۶۶ تا ۳۲۰ دقیقه) در مقایسه با ۱۸۷ دقیقه (محدوده ۱۰۹ تا ۳۰۰))، ممکن است مدت اقامت در بیمارستان کوتاه‌تر باشد (میانگین ۲ روز [۱ تا ۵] در مقابل ۵ روز [۴ تا ۹]؛ P < ۰.۰۰۱)، و ممکن است هزینه‌های کلی کمتر باشد (MD: ‐۱۵۶۸.۰۰ دلار آمریکا؛ ۹۵% CI؛ ۳۱۰۰.۷۵‐ تا ۳۵.۲۵‐). پیامدهای بقا گزارش نشده بودند.
• RAS در مقابل CLS برای اندومتریوز
یک مطالعه واحد با داده‌هایی برای ۷۳ زن در این مقایسه گنجانده شد؛ زنان مبتلا به اندومتریوز تحت جراحی‌های مختلف، از رزکسیون نسبتا جزئی اندومتر تا هیسترکتومی، قرار گرفتند. بسیاری از زنانی که در این مطالعه وارد شدند، پیش از این نیز برای وضعیت دیگری تحت جراحی قرار گرفته بودند. برای اکثر پیامدها نرخ رویداد کم بود، و حجم نمونه برای شناسایی تفاوت‌های بالقوه بین گروه‌ها کافی نبود.
استفاده از تکنولوژی کامپیوتر یا روباتیک برای کمک به جراحان در انجام عمل جراحی زنان
این مرور به‌روزشده در اصل توسط دو مرور جداگانه کاکرین در مورد عمل جراحی با کمک ربات برای بیماری‌های خوش‌خیم و بدخیم زنان حمایت شده است.
سوال
جراحی لاپاراسکوپیک (سوراخ کلید (keyhole)) به‌طور گسترده‌ای در زنان مورد استفاده قرار می‌گیرد. جراحی با کمک ربات (robot‐assisted surgery; RAS) نوع نسبتا جدیدی از جراحی لاپاروسکوپیک است که اجازه می‌دهد تا جراح برای انجام جراحی از یک کنسول کامپیوتری که دور از بیمار قرار گرفته، از طریق بازوهای مکانیکی کنترل از راه دور متصل شده به میز جراحی، استفاده کند. RAS در حال حاضر در چندین کشور برای جراحی زنان، خصوصا برای هیسترکتومی (درآوردن رحم) استفاده می‌شود، و گزارش شده که برای میومکتومی (خارج کردن فیبروئیدهای رحمی)، آناستوموز دوباره لوله‌های رحمی (اتصال دو انتهای یک لوله فالوپ برای بازگرداندن باروری)، ساکروکولپوپکسی (sacrocolpopexy) (ترمیم افتادگی طاق واژن، زمانی که قسمت بالایی واژن به سمت پایین می‌رود)، و روش‌های دیگر برای بیماری خوش‌خیم (غیرسرطانی) مفید است. این روش برای درمان زنان مبتلا به سرطان‌های زنان، به‌خصوص سرطان‌های آندومتر (مخاط رحم) و دهانه رحم نیز استفاده می‌شود. با این حال، مزایا و آسیب‌های ناشی از RAS در مقابل روش‌های جراحی استاندارد به وضوح تعیین نشده‌اند.
ما این مرور را چگونه انجام دادیم؟
ما مطالعات را با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی و مکاتبه با محققان کارآزمایی‌های ثبت‌شده شناسایی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را از هر مطالعه گردآوری کردند. ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم. ما داده‌ها را از مطالعات فردی مشابه در آنالیزها تجمیع کردیم، و انواع مختلف جراحی‌ها را به صورت جداگانه بررسی کردیم (هیسترکتومی، ساکروکولپوپکسی یا جراحی برای اندومتریوز).
یافته‌های کلیدی
ما ۱۲ مطالعه را شامل ۱۰۱۶ زن نیازمند عمل جراحی برای بیماری زنان وارد کردیم. مطالعات در معرض خطر کلی سوگیری (bias) متوسط تا بالا بودند. جراحی‌های انجام شده عبارت بودند از هیسترکتومی (هشت مطالعه) و ساکروکولپوپکسی (سه مطالعه). علاوه بر این، یک کارآزمایی درمان جراحی را آندومتریوز مورد بررسی قرار داد که شامل رزکسیون یا هیسترکتومی بود. ما در مورد اینکه RAS یا جراحی لاپاراسکوپیک مرسوم (conventional laparoscopic surgery; CLS) دارای نرخ کلی عوارض پایین‌تری باشد، مطمئن نیستیم، زیرا شواهد جمع‌آوری شده قطعیت پائین‌تری داشتند. زمان سپری شده تا انجام جراحی، میان مطالعاتی که این پیامد را گزارش دادند، به‌طور قابل توجهی متفاوت است، بنابراین تفسیر نتایج دشوار است، و اگرچه شواهد پیشنهاد می‌کنند که مدت زمان بستری در بیمارستان با RAS اندکی کمتر است (یک سوم روز)، ما شواهد را به بسیار نامطمئن در نظر گرفتیم و مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
برای روش‌های ساکروکولپوپکسی، شواهد کلی نشان می‌دهند که هیچ تفاوت روشنی در نرخ هرکدام از عوارض با RAS در مقایسه با CLS وجود ندارد، اما شواهد قطعیت پائینی داشتند. فقط یک مطالعه عوارض پس از جراحی را گزارش کرد، که در گروه RAS بالاتر بود (شواهد با قطعیت پائین). RAS با افزایش متوسطی در زمان جراحی در ارتباط بود ۴۰,۵۳ دقیقه در گروه RAS (شواهد با قطعیت پائین)، اما این نتایج احتمالا قابل اعتماد نیستند، چرا که تنوع بسیاری بین مطالعات وجود داشت. ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که نشان می‌دهند تفاوت کم یا عدم تفاوت بین RAS و CLS از نظر مدت زمان اقامت در بیمارستان برای این روش وجود دارد.
دو مطالعه کوچک حین استفاده از RAS در مقابل جراحی شکمی باز به هیسترکتومی نگاه کردند؛ با این حال، اغلب یافته‌ها برای هرگونه نتیجه گیری بسیار نامطمئن بودند. به‌طور مشابه، یک مطالعه با داده‌هایی برای ۷۳ زن، به RAS در مقابل CLS برای جراحی اندومتریوز نگاه کرد؛ زنان مبتلا به اندومتریوز به دلایل مختلفی تحت عمل جراحی قرار گرفتند، از رزکسیون نسبتا جزئی اندومتر گرفته تا هیسترکتومی؛ بسیاری از زنان در این مطالعه پیش از این به دلایل دیگری تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند و حجم نمونه برای نشان دادن تفاوت‌های احتمالی بین تکنیک‌های جراحی ناکافی بود.
نتیجه‌گیری‌ها
نرخ عوارض (در طول و پس از عمل جراحی) برای RAS ممکن است شبیه به CLS باشد؛ با این حال، شواهد به‌طور کلی کیفیت/قطعیت پائینی داشتند. شواهد در مورد استفاده از آن برای عمل جراحی سرطان زنان بیشتر نامشخص است زیرا ما هیچ شواهد مقایسه‌ای را در مورد عود سرطان یا بقا پس از عمل جراحی سرطان پیدا نکردیم. همانطور که RAS بستگی به مهارت و تجربه جراح دارد و یک تکنولوژی گران‌قیمت است، ارزیابی اثربخشی و ایمنی آن به‌طور مستقل چالش‌هایی را ارائه می‌دهد.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
این مطالعه مروری شامل ۹ مطالعه است: هفت مورد، گلیومای درجه‐پائین و دو مورد از گلیوما درجه ۳ بودند. در مجموع شامل ۲۴۰۶ شرکت‌کننده بودند، اما ریزش زیادی در نمونه‌ها وجود داشت و داده‌های پیامد برای تعداد کمی از افراد در ارزیابی‌های نهایی مطالعه موجود بود. در هفت مورد از ۹ مطالعه، شرکت‌کنندگان وارد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شدند که در آنها، پیگیری بلندمدت‌تری در زیرمجموعه‌ای از افرادی انجام شد که بدون پیشرفت بیماری زنده مانده بودند. به دلیل فقدان کورسازی و فرسایش زیاد، خطر سوگیری متوسط تا بالا بود و در دو مطالعه مشاهده‌ای خطر بالای سوگیری انتخاب وجود داشت. کمبود داده‌ها و خطر سوگیری بدین معنی بود که قطعیت شواهد در سطح پائین تا بسیار پائین بود. ما به دلیل تنوع در مداخلات و پیامدها نتوانستیم نتایج را در متاآنالیز ترکیب کنیم.
مطالعات پنج مقایسه زیر را مورد بررسی قرار دادند.
پرتودرمانی در مقایسه با هیچ درمان کمکی
دو مطالعه مشاهده‌ای داده‌ها را در این زمینه ارائه دادند. در ۱۲ سال پیگیری در یک مطالعه، خطر اختلال شناختی (که به صورت نواقص ناتوانی شناختی در حداقل ۵ مورد از ۱۸ مورد آزمایش‌های عصبی‌روانی تعریف شد) در گروه پرتودرمانی بیشتر بود (خطر نسبی (RR): ۱,۹۵؛ %۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۲ تا ۳.۷۱؛ n = ۶۵)؛ در پنج تا شش سال اختلاف بین گروه‌ها، اهمیت آماری به دست نیامد (RR: ۱.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۲.۰۶؛ n = ۱۹۵). در مطالعه دیگری، یک نفر در گروه پرتودرمانی دچار اختلال شناختی (وخامت قابل‌توجه در هشت مورد از ۱۲ تست عصبی‌روانی) در مدت دو سال در مقایسه با هیچ موردی از گروه کنترل (اطمینان از شواهد بسیار پائین) شد.
با توجه به نمرات عصبیشناختی، در یک مطالعه گزارش شد که گروه پرتودرمانی در مقایسه با گروه بدون پرتودرمانی، در برخی از آزمون‌ها به‌طور معنی‌داری میانگین نمرات بدتری را نشان دادند؛ با این حال، داده‌های خام فقط برای یافته‌های معنی‌دار ارائه شد. در مطالعه دوم، هیچ اختلاف روشنی در هیچ یک از پیامدهای مختلف شناختی در دو سال (n = ۳۱) و چهار سال (n = ۱۵) وجود نداشت (اطمینان از شواهد بسیار پائین).
پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی
یک RCT، داده‌های مربوط به اختلال شناختی را تا سه سال و بدون تفاوت مشخص بین بازوها ارائه داد (RR: ۱,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۵.۷۰؛ n = ۱۱۷) (شواهد با قطعیت پائین).
پرتودرمانی با دوز بالا در مقابل پرتودرمانی با دوز پائین
فقط یکی از دو مطالعه که این مقایسه را گزارش دادند، داده‌ها را ارائه کرده و در دو یا پنج سال هیچ تفاوت مشخصی بین بازوهای پرتودرمانی با دوز بالا و پائین (شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
پرتودرمانی مرسوم در مقابل پرتودرمانی استریوتاکتیک کانفورمال (stereotactic conformal) (تطبیقی)
یک مطالعه که شامل افراد جوان بود، داده‌های محدودی را از زیرگروه سنی ۱۶ تا ۲۵ سال ارائه داد. تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال عصبیشناختی در پنج سال پس از درمان دو نفر از ۱۲ نفر حاضر در بازوی مرسوم در مقابل هیچ یک از ۱۱ نفر در بازوی پرتودرمانی استریوتاتیک کانفورمال بودند (RR: ۴,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۸۶.۷۲؛ n = ۲۳؛ شواهد با قطعیت پائین).
شیمی‌پرتودرمانی در مقابل پرتودرمانی
دو RCT برای اختلال شناختی مورد آزمایش قرار گرفتند. یکی، اختلال شناختی را به صورت کاهش بیش از ۳ امتیاز در نمره MMSE در مقایسه با خط پایه تعریف کرده و داده‌ها را از سال دوم (۱۱۰ شرکت‌کننده)، سال سوم (۹۱ شرکت‌کننده)، و سال پنجم (۵۷ شرکت‌کننده) پیگیری گزارش کرد، و هیچ تفاوتی بین دو بازو در هر مقطع زمانی وجود نداشت. مطالعه دوم داده‌های خام را گزارش نکرد اما نمرات MMSE را طی بیش از پنج سال، در ۱۲۶ شرکت‌کننده در دو سال، ۱۱۰ شرکت‌کننده در سه سال، ۶۹ شرکت‌کننده در چهار سال و ۵۳ شرکت‌کننده در ۵ سال اندازه‌گیری کرد. نویسندگان نتیجه گرفتند که هیچ تفاوتی در نمرات MMSE بین دو بازوی مطالعه وجود ندارد (P = ۰,۴۷۵۲) (شواهد با قطعیت پائین).
دو RCT پیامدهای کیفیت زندگی (quality of life; QoL) را برای این مقایسه گزارش کردند. یکی از این کارآزمایی‌ها، هیچ اختلافی را در نمرات Brain ‐ QoL بین بازوهای مطالعه طی یک دوره پیگیری ۵ ساله گزارش نکرد (P = ۰,۲۷۶۷؛ هیچ داده خامی ارائه نشد و مخرج‌ها بیان نشدند). کارآزمایی دیگری گزارش داد که نتایج بلندمدت QoL مرتبط با سلامت (health‐related QoL) هیچ تفاوتی را بین بازوها نشان ندادند اما داده‌های خام برای نمرات کلی HRQoL ارائه نشد (شواهد با قطعیت پائین).
ما هیچ داده مقایسه‌ای را در مورد نارسایی اندوکرین پیدا نکردیم؛ ما قصد داشتیم تا یک تفسیر مختصر اقتصادی تهیه کنیم اما هیچ مطالعه مرتبط اقتصادی را برای ورود پیدا نکردیم.
اثرات بلندمدت پرتودرمانی برای درمان گلیوما روی عملکرد مغز
پیشینه
گلیوماها، تومورهای مغزی هستند که می‌توانند بسیار تهاجمی باشند و طی چند ماه منجر به مرگ بیمار شوند؛ با این حال، افراد مبتلا به گلیومای کمتر تهاجمی (گلیومای درجه‐پائین (low‐grade gliomas)) می‌توانند برای چند سال زنده بمانند. بیشتر افراد با عمل جراحی درمان می‌شوند و همچنین ممکن است پرتودرمانی را با یا بدون شیمی‌درمانی دریافت کنند. با این وجود، پرتودرمانی می‌تواند به بافت سالم مغز آسیب برساند، و ما از اثرات بلندمدت احتمالی پرتودرمانی روی عملکرد مغز، مانند حافظه، ارتباطات، تمرکز و سرعت تفکر (تحت عنوان عصبیشناختی) به اندازه کافی اطلاعات نداریم. پیشرفت تومور همچنین می‌تواند باعث اختلال در عملکرد مغز شود. در این مطالعه مروری ما به بررسی اثرات بلندمدت پرتودرمانی روی مغز در بزرگسالان مبتلا به گلیومای کمتر تهاجمی پرداختیم که حداقل دو سال پس از دریافت درمان، زنده مانده بودند.
روش‌ها و نتایج
ما برای تحقیقات مرتبط تا ۱۴ نوامبر ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. ما فقط مطالعاتی را با یک گروه کنترل انتخاب کردیم (به‌طور مثال مطالعاتی که شامل گروه‌هایی از افراد بود که پرتودرمانی را دریافت کرده یا نکرده بودند، یا انواع مختلف یا دوزهای مختلفی را از پرتودرمانی دریافت کرده بودند). این مرور شامل ۹ مطالعه تحقیقاتی است که اطلاعات مربوط به عصب‌شناختی بلندمدت یا پیامدهای کیفیت زندگی را بیشتر در بین افراد مبتلا به گلیوما با درجه‐پائین جمع‌آوری کرده‌اند. در مجموع ۲۴۰۶ شرکت‌کننده در این مطالعات شرکت داشتند. این مطالعات به بررسی پنج مقایسه مختلف از جمله پرتودرمانی در مقابل عدم انجام پرتودرمانی، پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی، پرتودرمانی با دوز بالا در مقابل پرتودرمانی با دوز پائین، انواع مختلف پرتودرمانی و پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی توام با پرتودرمانی پرداخته بودند. برخی شواهد نشان دادند که پرتودرمانی در مقایسه با عدم پرتودرمانی ممکن است خطر اختلال شناختی را بعد از جراحی، افزایش دهد؛ با این حال، این مرور و شواهد برای مقایسه‌های دیگر قانع‌کننده نبودند. این امر تا حدی به این دلیل بود که بسیاری از افراد، یا به این دلیل که فوت کرده بودند یا اینکه بیماری آنها پیشرفت کرده بود، مورد پیگیری قرار نگرفتند و بنابراین شواهد نتیجه‌گیری ضعیف بود.
هیچ مطالعه‌ای اثرات پرتودرمانی را روی عملکرد هورمون‌های مرتبط مقایسه نکرد. ما قصد داشتیم تفسیر اقتصادی کوتاهی برای خلاصه کردن اطلاعات در مورد این که آیا مداخلات نشان دهنده استفاده مناسب از خدمات سلامت هستند یا خیر، تهیه کنیم اما هیچ مطالعه‌ای را در این رابطه پیدا نکردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
خطر بدتر شدن بلندمدت در عملکرد مغز همراه با پرتودرمانی برای درمان گلیومای کمتر تهاجمی نامشخص است. تحقیقات بیشتر در مورد گزینه‌های درمانی گلیوما باید عوارض جانبی هورمونی و شناختی بالقوه بلندمدت، هزینه‌ها و ارزش پول صرف شده را ارزیابی کنند.
| صفحه ۱ از ۱ |
