داروهای مخدر (اپیوئید (opioid)) شامل هیدرومورفون (hydromorphone)، به‌طور شایعی در درمان درد نوروپاتیک مورد استفاده قرار گرفته، و به لحاظ اثربخشی مورد تایید برخی متخصصین هستند. اکثر مطالعات مروری به بررسی تمامی اوپیوئیدها با هم پرداخته‌اند. این مرور به‌طور خاص شواهد مربوط به هیدرومورفون را در هر دوز و با هر نوع روش مصرف، جست‌وجو کرد. اوپیوئیدهای دیگر در مرورهای جداگانه‌ای بررسی خواهند شد.

این مطالعه بخشی از به‌روزرسانی یک مرور قبلی است، هیدرومورفون برای درد حاد و مزمن که در سال ۲۰۱۳ لغو شد، زیرا نیاز به به‌روزرسانی و تقسیم شدن داشت تا برای شرایط مختلف درد، خاص‌تر باشد. این مرور فقط بر درد نوروپاتیک متمرکز است.

بررسی اثربخشی ضد دردی هیدرومورفون در تسکین درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان، و عوارض جانبی که در اثر استفاده از ‌آ‌ن در کارآزمایی‌های بالینی رخ دادند.

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق CRSO؛ MEDLINE از طریق Ovid؛ و EMBASE از طریق Ovid از آغاز تا ۱۷ نوامبر ۲۰۱۵، همراه با فهرست منابع مقالات و مرورهای بازیابی شده، و دو پایگاه ثبت آنلاین مطالعه، بررسی شدند.

مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو کور (double‐blind) را با مدت زمان دو هفته یا طولانی‌تر وارد کردیم، که به مقایسه هیدرومورفون (با هر دوز، هر روش مصرف، یا هر فرمولاسیون) با دارونما (placebo) یا هر درمان فعال دیگر در مدیریت درد نوروپاتیک مزمن پرداختند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را جست‌وجو کرده، داده‌های مربوط به اثربخشی و عوارض جانبی را استخراج کرده، و مسائل مربوط به کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. هیچ گونه تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی را انجام ندادیم. سطح کیفیت شواهد با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.

جست‌وجوها، هفت مقاله مربوط به چهار مطالعه را شناسایی کردند. ما سه مطالعه را حذف کردیم. یک تجزیه‌و‌تحلیل تعقیبی (post hoc) (ثانویه) از یک مطالعه منتشر شده در چهار گزارش، اثربخشی هیدرومورفون را در تسکین درد نوروپاتیک ارزیابی کرده، واجد شرایط معیارهای ورود بوده، و در مرور گنجانده شد. این تک مطالعه دارای طراحی خروج تصادفی‌سازی شده با ۹۴ شرکت‌کننده بود که با موفقیت از مورفین خوراکی به هیدرومورفون خوراکی با رهش طولانی‌مدت تغییر داده شدند (حدود ۶۰% از شرکت‌کنندگان). سپس این شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به ادامه هیدرومورفون به مدت ۱۲ هفته یا کاهش دوز هیدرومورفون یا دارونما تقسیم شدند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعه به‌طور کلی خوب بود، اما خطر سوگیری را برای داده‌های ناقص پیامد، نامشخص و برای حجم نمونه مطالعه در سطح بالا ارزیابی کردیم.

از آنجایی که فقط یک مطالعه را برای ورود شناسایی کردیم، نتوانستیم هیچ آنالیزی را انجام دهیم. مطالعه وارد شده هیچ یک از پیامدهای اولیه از پیش تعیین شده را گزارش نکرد، که عبارت بود از تعداد شرکت‌کنندگانی که به سطوح متوسط یا قابل‌توجهی از تسکین درد دست یافتند. افزایش کمی بیشتر در میانگین شدت درد برای دارونما در مرحله خروج تصادفی‌سازی شده نسبت به ادامه با هیدرومورفون گزارش شد. همچنین تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش کرد که به دلیل عدم کارآیی درمان در مرحله خروج تصادفی‌سازی شده، از مطالعه کناره‌گیری کردند، که ممکن است نشانگر اثربخشی آن باشد. با این حال، علاوه بر استفاده از یک مطالعه با طراحی خروج تصادفی‌سازی شده، انتخاب غیر معمولی از روش‌های انتساب برای خروج از مطالعه وجود داشت (حدود ۵۰% از شرکت‌کنندگان)؛ شواهد از کیفیت بسیار پائین و ناکافی برای قضاوت در مورد اثربخشی درمان برخوردار بودند. عوارض جانبی حدود نیمی از شرکت‌کنندگان درمان شده را با هیدرومورفون درگیر کرد که شایع‌ترین آنها یبوست و تهوع بود. نسبت مشابهی از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی با دارونما شدند که شایع‌ترین آنها سندرم ترک اوپیوئید بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). اغلب عوارض جانبی با شدت خفیف یا متوسط بودند. با وجود اینکه شرکت‌کنندگان اوپیوئید را به خوبی تحمل کردند، از هر هشت شرکت‌کننده، یک نفر حین دریافت هیدرومورفون در مرحله تبدیل و تیتراسیون، از مطالعه خارج شدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

سطح کیفیت شواهد را به بسیار پائین تنزل دادیم، زیرا فقط یک مطالعه با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان وجود داشت، پیامدهای کارآمدی مفید مداخله را از نظر بالینی گزارش نکردند، و یک آنالیز تعقیبی (post hoc) بود.

شواهد کافی برای حمایت یا رد این گفته وجود نداشت که هیدرومورفون در تسکین درد نوروپاتیک موثر است.

ترکیب دو نوع مختلف از آنالژزیک‌ها با دوز ثابت در یک قرص، بهتر از هر دارویی به تنهایی می‌تواند در رهایی از درد حاد موثر واقع شود. به نظر می‌رسد که این مسئله در مورد ترکیب طیفی از داروها در درمان درد پس از جراحی و سردرد میگرنی صدق می‌کند. یک ترکیب جدید از دکسکتوپروفن (dexketoprofen) (یک داروی غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی) به علاوه ترامادول (tramadol) (یک اوپیوئید) برای درد حاد پس از جراحی تست شده است. این ترکیب هنوز مجوزی برای استفاده ندارد. این مرور یکی از مجموعه مرورهایی است که آنالژزیک‌های خوراکی را برای درد حاد پس از جراحی بررسی کرده است. مرورهای مجزا در دو بررسی اجمالی به همراه هم آورده شده‌اند تا اطلاعات لازم را در مورد اثربخشی و آسیب نسبی مداخلات مختلف نشان دهند.

هدف این مرور، بررسی اثربخشی آنالژزیک‌ها و عوارض جانبی تک‌دوز ثابت دکسکتوپروفن خوراکی به همراه ترامادول برای درد متوسط تا شدید پس از جراحی در بزرگسالان در مقایسه با دارونما (placebo)، با استفاده از روش‌هایی است که اجازه مقایسه با سایر آنالژزیک‌ها را در کارآزمایی‌های استاندارد شده، با استفاده از روش‌ها و پیامدهایی تقریبا یکسان می‌دهد. هدف ثانویه مقایسه این ترکیب با هر یک از آنالژزیک‌های مجزا به تنهایی است.

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ از طریق CRSO؛ MEDLINE via Ovid؛ Embase via Ovid را از ابتدا تا ۳۱ می ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و دو پایگاه ثبت آنلاین کارآزمایی بالینی را نیز جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و دوسو‐کوری را وارد مرور کردیم که تک‌دوز دکسکتوپروفن خوراکی را به علاوه ترامادول برای رهایی از درد حاد پس از جراحی در بزرگسالان به کار برده و آن را با دارونما مقایسه کرده بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور پرداختند و کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای پیامدهای دو‐حالتی، خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNT) را برای دکسکتوپروفن به علاوه ترامادول، در مقایسه با دارونما، با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. اطلاعات شرکت‌کنندگانی را که حداقل ۵۰% کاهش درد از شدیدترین درد ممکن طی شش ساعت داشتند، میانه زمان سپری شده تا استفاده از داروی نجات، و نسبت شرکت‏‌کنندگانی که به داروی نجات نیاز پیدا کردند، جمع‌آوری کردیم. هم‌چنین اطلاعاتی را در مورد حوادث جانبی و تعداد موارد خروج از مرور گردآوری کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تهیه کردیم.

هم‌چنین اطلاعاتی را در مورد تعداد شرکت‏‌کنندگانی که حداقل ۵۰% رهایی از شدیدترین درد ممکن را، طی شش ساعت از مصرف داروی دکسکتوپروفن به تنهایی و ترامادول به تنهایی تجربه کرده بودند، گردآوری کردیم.

سه مطالعه را با ۱۸۵۳ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، شرکت‌کنندگان جراحی دندان عقل، تعویض مفصل ران یا هیسترکتومی (hysterectomy) انجام داده بودند. در کل خطر سوگیری (bias) در این سه مطالعه وارد شده پائین بود؛ اما خطر سوگیری در رابطه با اندازه و حجم مطالعات نامشخص بود. دو مطالعه همه پیامدهای از پیش مشخص شده ما را گزارش نکرده بودند، این امر تجزیه‌وتحلیل ما را با محدودیت مواجه کرد.

نسبت شرکت‌کنندگانی که حداقل ۵۰% کاهش درد طی شش ساعت با مصرف ترکیب ۲۵ میلی‌گرم دکسکتوپروفن به علاوه ۷۵ میلی‌گرم ترامادول داشتند، ۶۶%، در مقایسه با ۳۲% در گروه دارونما بود، NNT برابر ۳,۰ بود (۹۵% CI؛ ۲.۵ تا ۳.۷) (RR: ۲.۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷ تا ۲.۴؛ ۷۴۸ شرکت‌کننده، ۳ مطالعه) (شواهد با کیفیت متوسط). نرخ پاسخ با ۲۵ میلی‌گرم دکسکتوپروفن به تنهایی ۵۳% (RR: ۱.۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱ تا ۱.۴؛ ۷۴۴ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه) و با ترامادول به تنهایی ۴۵% (RR: ۱.۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳ تا ۱.۷؛ ۷۴۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه) (شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شد. سطح کیفیت شواهد را به دلیل برخی ناهمگونی‌ها در نتایج کاهش دادیم.

میانه زمان سپری شده تا استفاده از داروی نجات به طور دقیق قابل تخمین نبود اما حدودا هشت ساعت یا بیشتر بود که نشان دهنده مدت زمان طولانی تاثیر بود (شواهد با کیفیت متوسط). کیفیت شواهد را به این دلیل کاهش دادیم که تخمین دقیق از تاثیر درمان در دو مطالعه با دوز چند‐گانه به علت عدم‐دقت، امکان‌پذیر نبود. شرکت‌کنندگان کمی از داروی نجات با دوزهای بالاتر درمان فعال استفاده کرده بودند (خلاصه آماری محاسبه نشد؛ ۱۲۳ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا داده‌ها از یک مطالعه واحد با تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادهای معدود به دست آمده بودند.

حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی برای فاز تک‌دوز مطالعات هم‌سو و سازگار گزارش نشد. در مطالعه تک‌دوز، ۱۱% از شرکت‌کنندگان حوادث جانبی را با ترکیب دکسکتوپروفن ۲۵ میلی‌گرم به علاوه ترامادول ۷۵ میلی‌گرم تجربه کردند که شامل تهوع خفیف تا متوسط، استفراغ یا سرگیجه می‌شد که برای این داروها معمول است. در گروه دارونما و دوزهای پائین‌تر دارو، نرخ عوارض کمتر بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا داده‌ها از یک مطالعه واحد با تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادهای معدود به دست آمده بودند. اطلاعات مربوط به دوزهای چند‐گانه دارو در سه و پنج روز، از نرخ پائین رویدادهای ناشی از داروهای ترکیبی حمایت کرد. در کل این نرخ‌ها به طور معمول در تمام درمان‌ها کم بود، در مورد ترک مطالعه به دلیل بروز حوادث جانبی یا سایر دلایل نیز هم همین‌طور بود.

تک‌دوز خوراکی ۲۵ میلی‌گرم دکسکتوپروفن به علاوه ۷۵ میلی‌گرم ترامادول سطح خوبی از رهایی از درد را برای افراد بیشتری، نسبت به دارونما یا همین دوز از این دو دارو به تنهایی، به مدت طولانی مهیا می‌کند. میزان این تاثیر شبیه دیگر آنالژزیک‌های مناسب است. نرخ حوادث جانبی کم است.

عدم‐قطعیت نسبتا کمی در مورد دقت نقطه تخمین اثربخشی وجود دارد اما NNT برابر ۳، و هم‌سو و سازگار با دیگر آنالژزیک‌هایی است که موثر شناخته شده و معمولا استفاده می‌شوند.

این مرور جایگزین بخشی از مروری است که پیش‌تر به ارزیابی تاثیر گاباپنتین (gabapentin) بر درد نوروپاتیک (neuropathic pain) و فیبرومیالژی (fibromyalgia) پرداخت، و در حال حاضر به دو مرور جدا از هم برای هر دو وضعیت تقسیم شده است. این مرور فقط تسکین درد را در فیبرومیالژی مورد بررسی قرار خواهد داد.

فیبرومیالژی با درد گسترده‌ای همراه است که بیش از سه ماه طول می‌کشد، و اغلب با نشانه‌هایی مانند خواب ضعیف، خستگی، افسردگی، و کاهش کیفیت زندگی همراه است. فیبرومیالژی در زنان شایع‌تر است.

گاباپنتین یک داروی ضد صرع است که مجوز گسترده‌ای برای تجویز در درمان درد نوروپاتیک دارد. این دارو برای درمان فیبرومیالژی مجوز ندارد، اما معمولا استفاده می‌شود زیرا فیبرومیالژی می‌تواند به همان داروهایی که برای درد نوروپاتیک تجویز می‌شوند، پاسخ دهد.

ارزیابی اثربخشی داروی ضد درد گاباپنتین در درد فیبرومیالژی در بزرگسالان و عوارض جانبی مرتبط با استفاده از آن در کارآزمایی‌های بالینی.

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE را از طریق Ovid و Embase را از طریق Ovid، از زمان آغاز به کار آن‌ها تا ۲۴ می ۲۰۱۶، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده، و نیز پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی بالینی را مورد جست‌وجو قرار دادیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو کور که هشت هفته یا بیشتر طول کشیده و به مقایسه گاباپنتین با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال برای درمان درد فیبرومیالژی در بزرگسالان پرداختند.

دو نویسنده مستقل مطالعه اطلاعات را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. به دنبال استفاده از داده‌های دو حالتی (dichotomous) برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، بودیم. شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تشکیل دادیم.

دو مطالعه گاباپنتین را برای درمان درد فیبرومیالژی تست کردند. یکی در نسخه‌های قبلی مرور شناسایی شد و در اینجا گنجانده می‌شود. مطالعه دیگر را به صورت چکیده کنفرانس با جزئیات ناکافی برای تعیین واجد شرایط بودن شناسایی کردیم؛ این مطالعه در انتظار ارزیابی است. مطالعه وارد شده با مشارکت ۱۵۰ شرکت‌کننده، یک مطالعه ۱۲ هفته‌ای، چند مرکزی، تصادفی‌سازی شده، دوسو کور، کنترل‌شده با دارونما، و گروه موازی با استفاده از آخرین مشاهدات انجام‌شده رو به جلو برای موارد خروج از مطالعه بود. حداکثر دوز مصرفی دارو، ۲۴۰۰ میلی‌گرم در روز بود. سطح خطر کلی سوگیری پائین بود، به جز برای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias).

در پایان کارآزمایی، پیامد کاهش ۵۰% درد نسبت به سطح پایه گزارش نشد. پیامد کاهش ۳۰% درد یا بیشتر در مقایسه با سطح پایه در ۳۸/۷۵ (۴۹%) با گاباپنتین در مقایسه با ۲۳/۷۵ شرکت‌کننده (۳۱%) با دارونما (کیفیت بسیار پائین) به دست آمد. تصور کلی بیمار از تغییر هر دسته از «بهتر» در ۶۸/۷۵ (۹۱%) بیمار با گاباپنتین و ۳۵/۷۵ (۴۷%) بیمار با دارونما (کیفیت بسیار پائین) به دست آمد.

نوزده شرکت‌کننده مطالعه را به دلیل ابتلا به عوارض جانبی متوقف کردند: ۱۲ نفر در گروه گاباپنتین (۱۶%) و ۷ نفر در گروه دارونما (۹%) (کیفیت بسیار پائین). تعداد عوارض جانبی جدی گزارش نشدند، و هیچ موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد (کیفیت بسیار پائین).

فقط شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در دست داریم و به دلیل حجم اندک داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی، در مورد تخمین مزیت و ضرر مداخله بسیار نامطمئن هستیم. برای حمایت یا رد این توصیه که گاباپنتین می‌تواند درد فیبرومیالژی را کاهش دهد، شواهد کافی وجود نداشت.

درد، ویژگی شایع دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان بوده، و این درد برای بسیاری از جوانان مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد در کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درمان درد در کودکان و نوجوانان طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن)، به عنوان علت اصلی موربیدیتی در جهان امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) ناشی از شرایط ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و همچنین سایر دلایل ناشناخته به‌وجود آید.

از دهه ۱۹۷۰ برای تسکین درد و مدیریت درد در بزرگسالان از داروهای ضدافسردگی استفاده شده است. در طول سالیان متمادی، تصور بالینی حاصل از استفاده گسترده از این داروها بر این اصل استوار است که داروهای ضدافسردگی برای تسکین برخی از علائم درد نوروپاتیک مفید هستند، و اینکه اثرات آن‌ها بر تسکین درد با تاثیر آن‌ها بر افسردگی جدا و متفاوت هستند؛ برای مثال، اثرات داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای بر درد ممکن است در دوزهای متفاوت و اغلب پائین‌تر از دوزهای استفاده شده برای افسردگی رخ دهند. آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) یکی از رایج‌ترین داروهایی است که برای درمان درد نوروپاتیک در انگلستان استفاده می‌شود.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی مورد استفاده در درمان دردهای مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی، در هر محیط و شرایطی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid از آغاز تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش تجویز، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه هر نوع داروی ضدافسردگی با دارونما (placebo) یا مقایسه کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

ما چهار مطالعه را با مجموع ۲۷۲ شرکت‌کننده (۶ تا ۱۸ ساله) که مبتلا به درد مزمن نوروپاتیک، سندرم درد منطقه‌ای پیچیده نوع ۱، سندرم روده تحریک‌پذیر، درد شکمی عملکردی، یا سوءهاضمه عملکردی بودند، وارد کردیم. همه مطالعات کوچک بودند. یک مطالعه آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) را در مقابل گاباپنتین (gabapentin) (۳۴ شرکت‌کننده)، دو مطالعه آمی‌تریپتیلین را در مقابل دارونما (۱۲۳ شرکت‌کننده)، و یک مطالعه سیتالوپرام (citalopram) را در مقابل دارونما (۱۱۵ شرکت‌کننده) بررسی کردند. با توجه به فقدان داده‌های موجود، ما قادر به تکمیل هر گونه تجزیه‌و‌تحلیل کمّی نبودیم.

خطر سوگیری (bias) برای چهار مطالعه وارد شده، به دلیل موضوعات مربوط به تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص (خطر پایین تا نامشخص)؛ کورسازی شرکت‌کنندگان، پرسنل، و ارزیابان پیامد (خطر پایین تا نامشخص)؛ گزارش‌دهی نتایج (خطر پایین تا نامشخص)؛ و حجم جمعیت مطالعه (خطر بالا) متفاوت بود. ما حوزه‌های باقی‌مانده، سوگیری ریزش و سایر منابع بالقوه را در معرض خطر پایین سوگیری ارزیابی کردیم.

پیامدهای اولیه

هیچ مطالعه‌ای پیامدهای اولیه ما را در مورد تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده به میزان ۳۰% یا بیشتر یا ۵۰% یا بیشتر، یا درک کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change) گزارش نکرد.

پیامد‌های ثانویه

همه مطالعات عوارض جانبی، را بر اساس تعداد بسیار اندک گزارش شده (۱۱ نفر از ۲۷۲ شرکت‌کننده) اندازه‌گیری کردند. همه عوارض جانبی به جز یک عارضه در گروه‌های درمان فعال (آمی‌تریپتیلین، سیتالوپرام، و گاباپنتین) رخ داد. عوارض جانبی در تمام مطالعات، در سراسر گروه‌های درمان فعال و مقایسه کننده عبارت بودند از یک واکنش خفیف، مانند تهوع، سرگیجه، خواب‌آلودگی، خستگی، و ناراحتی شکمی (شواهد‐کیفیت بسیار پایین).

همچنین تعداد خیلی کمی از شرکت‌کنندگان در همه گروه‌های درمان فعال به جز یک گروه، به دلیل عوارض جانبی از درمان خارج شدند (شواهد‐کیفیت بسیار پایین).

در هیچ یک از مطالعات، هیچ عارضه جانبی جدی گزارش نشد (شواهد‐کیفیت بسیار پایین).

برای دیگر پیامدهای ثانویه ما، داده‌های کمی وجود داشت یا داده‌ای وجود نداشت.

کیفیت شواهد

برای پیامدهایی با داده‌های موجود، ما کیفیت شواهد را با توجه به داده‌های بسیار کم و این واقعیت که تعداد عوارض جانبی کمتر از آن بود که معنی‌دار باشند، تا سه سطح، به سطح بسیار پایین کاهش دادیم.

ما فقط تعداد کمی از مطالعات را با تعداد اندک شرکت‌کننده و داده‌های ناکافی برای تجزیه‌و‌تحلیل شناسایی کردیم.

از آن‌جایی که ما نتوانستیم هیچ متاآنالیزی (meta‐analysis) را انجام دهیم، نمی‌توانیم در خصوص اثربخشی یا آسیب استفاده از داروهای ضدافسردگی برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان نظر بدهیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.

ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده مربوط به بزرگسالان می‌دانیم که برخی از داروهای ضدافسردگی مانند آمی‌تریپتیلین، در برخی از شرایط درد مزمن غیرسرطانی می‌توانند درد را تسکین ببخشند.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا به شمار می‌رود، و برای بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درمان‌های دارویی درد پایدار در کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته، وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیر‐سرطانی و درد سرطانی (با بررسی داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (non‐steroidal anti‐inflammatory drugs)، اوپیوئیدها (opioids)، و پاراستامول (paracetamol))، به منظور مرور شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی در درمان درد در کودکان و نوجوانان، طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن)، به عنوان علت اصلی موربیدیتی در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic))، ناشی از شرایط ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و دیگر دلایل ناشناخته، به وجود آید.

داروهای ضدصرع (ضدتشنج)، که در اصل برای درمان تشنج‌ها در افراد مبتلا به صرع تولید شدند، در سال‌های اخیر در جهت تسکین درد در بزرگسالان مبتلا به بسیاری از شرایط مزمن دردناک مورد استفاده قرار گرفتند و در حال حاضر برای درمان درد مزمن در لیست داروهای ضروری WHO توصیه شده‌اند. عوارض جانبی شناخته شده داروهای ضدصرع از عرق کردن، سردرد، درجه حرارت بالای بدن، حالت تهوع، و دل‌درد تا عوارض جدی‌تر شامل اختلال عملکرد ذهنی یا حرکتی، متغیر بودند.

ارزیابی اثربخشی آنالژزیک و حوادث جانبی داروهای ضدصرع مورد استفاده در درمان درد مزمن غیر‐سرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی، در هر شرایطی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid، و Embase via Ovid از زمان آغاز به کار آنها تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی‌شده و نیز پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده، با یا بدون کورسازی، با هر روش تجویز دارو، مربوط به درمان درد مزمن غیر‐سرطانی در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه هر نوع داروی ضدصرع با دارونما (placebo) یا یک بازوی مقایسه فعال پرداختند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. در صورت در دسترس بودن داده‌ها، برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما شواهد را با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و دو جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

دو مطالعه را با مجموع ۱۴۱ شرکت‌کننده (۷ تا ۱۸ سال) مبتلا به درد مزمن نوروپاتیک، سندرم درد منطقه‌ای کمپلکس نوع ۱ (CRPS‐I؛ complex regional pain syndrome type ۱)، یا فیبرومیالژیا (fibromyalgia) وارد کردیم. یک مطالعه پر‌گابالین (pregabalin) را در برابر دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به فیبرومیالژیا (۱۰۷ شرکت‌کننده)، و مطالعه دیگر گاباپنتین (gabapentin) را در برابر آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) در شرکت‌کنندگان مبتلا به CRPS‐I یا درد نوروپاتیک (۳۴ شرکت‌کننده) بررسی کرد. ما قادر به انجام هیچ گونه تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) نبودیم.

خطر سوگیری (bias) برای دو مطالعه وارد شده، به دلیل موضوعات مربوط به تصادفی‌سازی (خطر پائین تا نامشخص)؛ کورسازی ارزیابان پیامد (خطر پائین تا نامشخص)؛ سوگیری گزارش‌دهی (خطر پائین تا نامشخص)؛ و حجم نمونه جمعیت مطالعه (خطر بالا)، و حمایت مالی صنعت در حوزه «دیگر» (خطر پائین تا نامشخص)، متفاوت بود. ما حوزه‌های باقی‌مانده تولید توالی، کورسازی شرکت‏‌کنندگان و پرسنل، و ریزش نمونه (attrition) را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.

پیامدهای اولیه

یک مطالعه (گاباپنتین ۹۰۰ میلی‌گرم در روز در برابر آمی‌تریپتیلین ۱۰ میلی‌گرم در روز، ۳۴ شرکت‌کننده، به مدت ۶ هفته) پیامدهای اولیه ما را گزارش نکرد.

مطالعه دوم (پر‌گابالین ۷۵ تا ۴۵۰ میلی‌گرم در روز در برابر دارونما ۷۵ تا ۴۵۰ میلی‌گرم در روز، ۱۰۷ شرکت‏‌کننده، به مدت ۱۵ هفته) هیچ تغییر معنی‌داری را در نمرات درد برای تسکین درد به میزان ۳۰% یا بیشتر بین پر‌گابالین ۱۸/۵۴ (۳۳,۳%)، و دارونما ۱۶/۵۱ (۳۱.۴%)، ۰.۸۳ = P (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. این مطالعه همچنین درک کلی بیمار را از تغییر (Patient Global Impression of Change) بر اساس درصد شرکت‌کنندگانی که احساس «بهبود زیاد یا بسیار زیاد» داشتند، با پر‌گابالین معادل ۵۳.۱% و با دارونما معادل ۲۹.۵% گزارش کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

پیامد‌های ثانویه

در یک مطالعه کوچک، حوادث جانبی شایع نبودند: ۲ شرکت‌کننده با مصرف گاباپنتین (۲ حادثه جانبی)؛ ۱ شرکت‌کننده با مصرف آمی‌تریپتیلین (۱ حادثه جانبی) (کارآزمایی ۶ هفته‌ای). مطالعه دوم موارد بیشتری را از حوادث جانبی گزارش کرد: ۳۸ شرکت‌کننده با مصرف پر‌گابالین (۱۶۷ حادثه جانبی)؛ ۳۴ شرکت‌کننده با مصرف دارونما (۱۳۲ حادثه جانبی) (کارآزمایی ۱۵ هفته‌ای) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

در هر دو مطالعه، موارد خروج از مطالعه ناشی از حوادث جانبی نادر بود: پر‌گابالین (۴ شرکت‌کننده)، دارونما (۴ شرکت‌کننده)، گاباپنتین (۲ شرکت‌کننده)، و آمی‌تریپتیلین (۱ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

در هیچ یک از دو مطالعه، حوادث جانبی جدی گزارش نشد. یک مطالعه فقط یک حادثه جانبی جدی را گزارش کرد (کوله‌لیتیازیس (cholelithiasis) و افسردگی ماژور در گروه پر‌گابالین که منجر به بستری شدن در بیمارستان شد) و مطالعه دیگر هیچ موردی را از وقوع حوادث جانبی جدی گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

برای پیامدهای ثانویه باقی‌مانده، داده‌های اندکی وجود داشت یا اصلا داده‌ای پیدا نشد.

کیفیت شواهد

برای پیامدها با داده‌های موجود، کیفیت شواهد را با توجه به داده‌های بسیار اندک و این واقعیت که تعداد عوارض جانبی بسیار کمتر از آن بود که معنی‌دار باشند، تا سه سطح به بسیار پائین کاهش دادیم.

این مرور فقط دو مطالعه کوچک را با داده‌های ناکافی برای تجزیه‌و‌تحلیل شناسایی کرد.

از آن‌جایی که نتوانستیم هیچ متاآنالیزی (meta‐analysis) را انجام دهیم، نمی‌توانیم در خصوص اثربخشی یا آسیب استفاده از داروهای ضدصرع برای درمان درد مزمن غیر‐سرطانی در کودکان و نوجوانان نتیجه‌گیری کنیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به استفاده از ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.

بر اساس انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده در بزرگسالان، می‌دانیم که برخی از داروهای ضدصرع مانند گاباپنتین و پر‌گابالین می‌توانند در شرایط درد مزمن خاص موثر باشند.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا است، و برای بسیاری از جوانان این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد کودکان طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان علت اصلی موربیدیتی در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) ناشی از بیماری‌های ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و سایر دلایل ناشناخته به‌وجود بیاید.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) برای درمان درد، کاهش تب، و خواص ضدالتهابی آن‌ها استفاده می‌شدند. آن‌ها معمولا برای مدیریت درد کودکان استفاده می‌شوند. استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی در حال حاضر در کشورهای غربی مجاز هستند، اما برای نوزادانی که کمتر از سه ماه دارند، تائید نشده‌اند. عوارض جانبی اصلی شامل نارسایی کلیوی و مشکلات دستگاه گوارش است. عوارض جانبی شایع در کودکان شامل اسهال، سردرد، حالت تهوع، یبوست، راش، سرگیجه و درد شکمی است.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی NSAIDهایی که برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر محیطی استفاده می‌شوند.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid، و Embase via Ovid را از آغاز تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی‌شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان، برای مقایسه هر نوع NSAID با دارونما (placebo) یا مقایسه‌کننده فعال.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما GRADE را ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

ما هفت مطالعه را با مجموع ۱۰۷۴ شرکت‌کننده (۲ تا ۱۸ ساله) مبتلا به پلی‌آرتریت نوجوانی مزمن (chronic juvenile polyarthritis) یا آرتریت روماتوئید نوجوانی مزمن (chronic juvenile rheumatoid arthritis) وارد کردیم. هر هفت مطالعه، یک NSAID را با یک مقایسه‌کننده فعال مقایسه کردند. هیچکدام از این مطالعات، مربوط به کنترل دارونما نبودند. هیچ کدام از دو مطالعه، همان نوع از NSAID را با نوع دیگر مقایسه نکرد. ما قادر به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) نبودیم.

خطر سوگیری (bias) متفاوت بود. از نظر تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، ۱ مطالعه در معرض خطر پایین و ۶ مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، ۳ مطالعه در معرض خطر پایین و ۴ مطالعه در معرض خطر نامشخص تا بالای سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی ارزیابان پیامد، تمام مطالعات در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر سوگیری فرسایشی (attrition bias)، ۴ مطالعه در معرض خطر پایین و ۳ مطالعه در معرض خطر نامشخص قرار داشتند. از نظر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، ۴ مطالعه در معرض خطر پایین، ۲ مطالعه در معرض خطر نامشخص ، ۱ مطالعه در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر اندازه، ۳ مطالعه در معرض خطر نامشخص و ۴ مطالعه خط در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر سایر منابع بالقوه سوگیری، ۷ مطالعه در معرض خطر پایین قرار داشتند.

پیامدهای اولیه

سه مطالعه تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده را به میزان ۳۰% یا بیشتر گزارش کردند که تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام (meloxicam) و ناپروکسن (naproxen)، سلکوکسیب (celecoxib) و ناپروکسن، یا رفکوکسیب (rofecoxib) و ناپروکسن نشان ندادند (۰,۰۵ < P) (شواهد با کیفیت پایین).

یک مطالعه که تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده را به میزان ۵۰% یا بیشتر گزارش کرد، تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام با دوز پایین (۰,۱۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) و ملوکسیکام با دوز بالا (۰.۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) در مقایسه با ناپروکسن ۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم (۰.۰۵ < P) نشان نداد (شواهد ‐کیفیت پایین).

یک مطالعه درک کلی بیمار را از تغییر (Patient Global Impression of Change) گزارش کرد، و «بهبود بسیار بالایی» را در ۸۵% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده ایبوپروفن و ۹۰% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آسپیرین نشان داد (شواهد با کیفیت پایین).

پیامد‌های ثانویه

شرکت‌کنندگان یک عارضه جانبی (یک یا بیشتر در هر فرد) مربوط به دارو را گزارش کردند که عبارت بود از: آسپرین (aspirin) ۸۵/۲۰۲؛ فنوپروفن (fenoprofen) ۲۸/۴۹؛ ایبوپروفن (ibuprofen) ۴۰/۴۵؛ ایندومتاسین (indomethacin) ۹/۳۰؛ کتوپروفن (ketoprofen) ۹/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۸/۴۷؛ ناپروکسن ۴۴/۲۰۲؛ روفکوکسیب (rofecoxib) ۴۷/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

شرکت‌کنندگان به علت یک عارضه جانبی ناشی از مصرف دارو از مطالعه خارج شدند: آسپرین ۱۶/۱۲۰؛ سلکوکسیب ۱۰/۱۵۹؛ فنوپروفن ۰/۴۹؛ ایبوپروفن ۰/۴۵؛ ایندومتاسین ۰/۳۰؛ کتوپروفن ۰/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۰/۱۴۷؛ ناپروکسن ۱۷/۲۸۵؛ و روفکوکسیب ۳/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

شرکت‌کنندگانی که دچار یک عارضه جانبی جدی ناشی از مصرف دارو شدند، عبارت بودند از: آسپرین ۱۳/۱۲۰؛ سلکوکسیب ۵/۱۵۹؛ فنوپروفن ۰/۷۹؛ کتوپروفن ۰/۳۰؛ ایبوپروفن ۴/۴۵؛ ایندومتاسین ۰/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۱/۱۴۷؛ ناپروکسن ۱۰/۲۸۵؛ و روفکوکسیب ۰/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

داده‌های بسیار کمی درباره پیامدهای ثانویه باقی‌مانده ما وجود داشت یا داده‌ای وجود نداشت: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ قابلیت پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر؛ و کیفیت زندگی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر.

کیفیت شواهد

ما پیامدهای با کیفیت پایین را دو بار به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه (خطر سوگیری) و عدم دقت کاهش دادیم. ما پیامدهای با کیفیت بسیار پایین را سه بار به دلیل داده‌های اندک، یا این واقعیت که تعداد عوارض بسیار کمتر از آن بود که بتوان آن را معنی‌دار در نظر گرفت، یا هر دو، کاهش دادیم.

ما فقط تعداد کمی از مطالعات را با داده‌های ناکافی برای تجزیه‌و‌تحلیل شناسایی کردیم.

از آنجایی که ما نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم، نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده ازNSAIDها برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر؛ نیاز به ضد درد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.

ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده درباره بزرگسالان می‌دانیم که برخی ازNSAIDها، مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، و آسپرین می‌توانند در برخی از شرایط درد مزمن موثر باشند.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان است، که در بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کنند درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول، به عنوان موارد اولویت‌دار) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد در کودکان و نوجوانان طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان علت اصلی موربیدیتی در کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف قرار گیرد: نوستیسپت (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic)، ایدیوپاتیک (idiopathic)، احشایی (visceral)، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی و درد مزمن شکمی، و دیگر علل ناشناخته.

پاراستامول (استامینوفن) یکی از رایج‌ترین داروهای ضددرد مورد استفاده هم در بزرگسالان و هم در کودکان است. دوز توصیه شده در انگلستان، اروپا، استرالیا و ایالات متحده آمریکا برای کودکان و نوجوانان به‌طور کلی ۱۰ تا ۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در هر ۴ تا ۶ ساعت است، که براساس سن خاص آن‌ها، از ۶۰ میلی‌گرم (۶ تا ۱۲ ماهه) تا ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌گرم (بیش از ۱۲ سال) متغیر است. پاراستامول تنها داروی ضددرد توصیه شده برای کودکان زیر ۳ ماه است. ثابت شده که پاراستامول در دوز مناسب و کنترل شده ایمن است، با این وجود در صورت دوز بیش از حد یا مصرف بیش از حد در کودکان، عوارض جانبی بالقوه پاراستامول شامل نارسایی کبد و کلیه است.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی پاراستامول (استامینوفن) مورد استفاده برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر شرایطی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه کاکرین برای مطالعات آنلاین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از آغاز تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان که به مقایسه پاراستامول با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. در صورت وجود داده، ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما برای ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و ایجاد یک «جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها» برنامه‌ریزی کردیم.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود به این مرور مناسب نبود.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از پاراستامول برای کودکان مبتلا به درد مزمن غیرسرطانی وجود ندارد.

شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده برای حمایت یا رد استفاده از پاراستامول (استامینوفن) برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از پاراستامول برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.

ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده در بزرگسالان می‌دانیم که پاراستامول می‌تواند در دوزهای خاص، و در شرایط خاص درد (نه همیشه مزمن) موثر باشد.

درد یک ویژگی شایع دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان بوده، و برای بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی درد پایدار در کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان اهمیت زیادی دارد. در حالی که در گذشته، وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیر‐سرطانی و درد سرطانی (با بررسی داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای غیراستروئیدی ضد‐التهابی، اوپیوئیدها، و پاراستامول، به عنوان موارد اولویت‌دار) به منظور ارزیابی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد در کودکان و نوجوانان، طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن)، به عنوان علت اصلی موربیدیتی در کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های مختلف پاتوفیزیولوژیکی قرار گیرد: ناشی از صدمه فیزیکی به بافت‌ها یا نوسیسپتیو (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic)، ایدیوپاتیک (idiopathic)، احشایی (visceral)، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی و درد مزمن شکمی، و دیگر دلایل ناشناخته.

اوپیوئیدها در سراسر دنیا برای درمان درد استفاده می‌شوند. آن‌ها به گیرنده‌های اوپیوئیدی در سیستم عصبی مرکزی (مو (mu)، کاپا (kappa)، دلتا (delta)، و سیگما (sigma)) متصل شده و می‌توانند شامل آگونیست‌ها (agonists)، آنتآگونیست‌ها (antagonists)، آگونیست‌ها‐آنتآگونیست‌های ترکیبی یا آگونیست‌های نسبی باشند. اوپیوئیدها عموما در بسیاری از کشورهای با درآمد بالا در مراکز مراقبت‌های سلامت در دسترس هستند، اما دسترسی به آن‌ها در کشورهای با درآمد پایین و متوسط ممکن است محدود باشد. به‌عنوان مثال، اوپیوئیدهایی که در حال حاضر در انگلستان موجود هستند عبارتند از: بوپرنورفین (buprenorphine)، کدئین (codeine)، فنتانیل (fentanyl)، هیدرومورفون (hydromorphone)، متادون (methadone)، مورفین (morphine)، اکسی‌کودون (oxycodone) و ترامادول (tramadol). اوپیوئیدها در دوزهای مختلف (عمدتا براساس وزن بدن برای بیماران خردسال) و با استفاده از روش‌های تزریقی (parenteral)، از راه مخاط (transmucosal)، از راه پوست (transdermal)، یا به‌صورت خوراکی (آزادسازی فوری یا آزادسازی تعدیل شده) مورد استفاده قرار می‌گیرند. برای دستیابی به تسکین کافی درد در کودکان با استفاده از اوپیوئیدها، با درجه قابل قبولی از عوارض جانبی، روش توصیه شده عبارت است از شروع تجویز با یک دوز پائین‌تر که به تدریج افزایش می‌یابد تا تاثیر خود را در کودک نشان دهد.

ارزیابی اثربخشی آنالژزیک (ضد‐دردی) و حوادث جانبی اپیوئیدهای مورد استفاده برای درمان درد مزمن غیر‐سرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی، در هر شرایطی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) را از طریق کتابخانه کاکرین، MEDLINE را از راه Ovid و Embase را از طریق Ovid از زمان آغاز به کار تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را بررسی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش مصرف، مربوط به درمان درد مزمن غیر‐سرطانی در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه اوپیوئیدها با دارونما (placebo) یا یک بازوی مقایسه کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برنامه‌ریزی کردیم برای محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان، با استفاده از روش‌های استاندارد، از داده‌های دو حالتی استفاده کنیم. برای ارزیابی GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) و ایجاد جدول «خلاصه‌ یافته‌ها» برنامه‌ریزی کردیم.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود به این مرور واجد شرایط نبود.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از اوپیوئیدها در درمان درد مزمن غیر‐سرطانی در کودکان و نوجوانان وجود ندارد.

ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از اوپیوئیدها برای درمان درد مزمن غیر‐سرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.

بر اساس نتایج به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که در بزرگسالان انجام شده، می‌دانیم که برخی از اوپیوئیدها، مانند مورفین و کدئین، می‌توانند در برخی از شرایط خاص درد مزمن موثر باشند.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا است، که در بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درمان‌های دارویی درد پایدار کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود. در گذشته، وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، و فرض بر این بود که کودکان تجربه‌های دردناک را به سرعت فراموش می‌کنند.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد کودکان طراحی کردیم.

سرطان دوران کودکی (و درد مرتبط با آن) به‌عنوان یکی از دلایل اصلی مورتالیتی و موربیدیتی کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یکی از نگرانی‌های اصلی سلامت به حساب می‌آید. در حال حاضر، داده‌های خاص مربوط به مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با کودکان شناسایی نشده‌اند. میزان تمام سرطان‌های دوران کودکی در حال افزایش است؛ برای مثال، در ایالات متحده آمریکا انتظار می‌رود حدود ۱۰۳۸۰ کودک زیر ۱۵ سال تا پایان سال ۲۰۱۶ مبتلا به سرطان تشخیص داده شوند. با این حال، با افزایش میزان بقا، انتظار می‌رود که بیش از ۸۰% از کودکان بیمار مبتلا به سرطان به مدت پنج سال یا بیشتر زنده بمانند، بنابراین شناسایی نیاز به رسیدگی به مدیریت درد در این جمعیت وجود دارد.

درد سرطان در نوزادان، کودکان، و نوجوانان عمدتا دردی ناخوشایند همراه با عوارض منفی طولانی‌مدت است. درد مرتبط با سرطان معمولا به‌طور مستقیم توسط خود تومور به‌وجود می‌آید مانند فشرده شدن عصب یا التهاب اندام‌ها. درد مرتبط با سرطان عموما در اثر پروسیجرهای عمل جراحی، آسیب به عصب ناشی از اشعه یا درمان‌های شیمی‌درمانی، یا موکوزیت اتفاق می‌افتد. با این حال، این مرور بر دردی که به‌طور مستقیم ناشی از خود تومور است، مانند نفوذ آن در عصب، فشرده شدن عصب از خارج، و سایر عوارض التهابی متمرکز است.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) برای درمان درد، کاهش تب، و خواص ضدالتهابی آن‌ها استفاده می‌شوند. آن‌ها معمولا برای مدیریت درد کودکان استفاده می‌شوند. NSAIDها در حال حاضر برای استفاده در کشورهای غربی مجوز دارند، اما برای نوزادان زیر سه ماه مورد تایید نیستند. عوارض جانبی اولیه شامل مشکلات مربوط به دستگاه گوارش و نارسایی احتمالی کلیه در استفاده طولانی‌مدت است. سایر عوارض جانبی در کودکان عبارتند از اسهال، سردرد، تهوع، یبوست، راش، سرگیجه، و درد شکمی.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) که برای درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر شرایطی استفاده می‌شوند.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) از طریق پایگاه ثبت آنلاین مطالعات کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از آغاز تا ۲۱ فوریه ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (randomised trials)، دو سو کور، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه اوپیوئیدها با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی برای محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما برای ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و ایجاد یک «جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها» برنامه‌ریزی کردیم.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود به این مرور مناسب نبود.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از NSAIDها برای درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان وجود ندارد.

شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای حمایت یا رد استفاده از NSAIDها برای درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از NSAIDها برای درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.

رد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان است، و در بسیاری از جوانان، این درد، مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درمان‌های دارویی درد پایدار در کودکان تاکید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود. در گذشته، وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، و فرض بر این بود که کودکان تجربه‌های دردناک را به سرعت فراموش می‌کنند.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیر‐سرطانی و درد سرطانی (با در نظر گرفتن داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی در مدیریت درد کودکان طراحی کردیم.

سرطان دوران کودکی (و درد مرتبط با آن)، به‌ عنوان یکی از دلایل اصلی مورتالیتی و موربیدیتی کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یکی از نگرانی‌های اصلی سلامت محسوب می‌شود. درد سرطان در نوزادان، کودکان، و نوجوانان عمدتا دردی ناخوشایند و همراه با تاثیرات منفی طولانی‌مدت است. درد مرتبط با سرطان معمولا مستقیما توسط خود تومور، با فشرده شدن عصب یا التهاب ارگان‌ها، به‌وجود می‌آید. درد مرتبط با سرطان عموما در اثر پروسیجرهای حول‌وحوش جراحی، آسیب به عصب ناشی از رادیاسیون یا درمان‌های شیمی‌درمانی، یا موکوزیت (mucositis) اتفاق می‌افتد. با این حال، این مرور بر دردی متمرکز است که به‌طور مستقیم ناشی از خود تومور باشد، مانند نفوذ آن در عصب، فشرده شدن عصب از خارج، و سایر عوارض التهابی.

اوپیوئیدها در سراسر جهان برای درمان درد استفاده می‌شوند. اوپیوئیدهایی که در حال حاضر موجود هستند عبارتند از: بوپرنورفین (buprenorphine)، کدئین (codeine)، فنتانیل (fentanyl)، هیدرومورفون (hydromorphone)، متادون (methadone)، مورفین (morphine)، اکسی‌کودون (oxycodone) و ترامادول (tramadol). اوپیوئیدها به‌طور کلی در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته در مراکز مراقبت‌های سلامت در دسترس هستند، اما در کشورهای در حال توسعه ممکن است دسترسی به آن‌ها محدود باشد. برای دستیابی به تسکین کافی درد در کودکان با استفاده از اوپیوئیدها، همراه با درجه قابل قبولی از عوارض جانبی، روش توصیه شده عبارت است از شروع تجویز با یک دوز پائین‌تر که به تدریج افزایش می‌یابد تا تاثیر خود را نشان دهد یا موجب بروز عوارض جانبی غیرقابل قبول در کودک شود.

ارزیابی اثربخشی آنالژزیک، و حوادث جانبی، اوپیوئیدهای مورد استفاده برای درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی، در هر شرایطی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از زمان آغاز به کار آنها تا ۲۲ فوریه ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (RCTs؛ randomised controlled trials)، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش مصرف، مربوط به درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه اوپیوئیدها با دارونما (placebo) یا یک بازوی مقایسه فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن بررسی کردند. ما به دنبال استفاده از داده‌های دو حالتی برای محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، بودیم. استفاده از ارزیابی GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) و ایجاد یک جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را در دستور کار خود داشتیم.

هیچ مطالعه‌ای یافت نشد که قابلیت ورود را به این مرور داشته باشد. مطالعات متعدد، تاثیر اوپیوئیدها را روی بزرگسالان مبتلا به درد مرتبط با سرطان آزمایش کردند، اما نه در شرکت‌کنندگان از زمان تولد تا ۱۷ سالگی.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از اوپیوئیدها در مدیریت و درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان وجود ندارد.

شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده برای حمایت یا رد استفاده از اوپیوئیدها در مدیریت و درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان به دست نیامد. ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از اوپیوئیدها برای درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.

درد نوروپاتیک، ناشی از یک ضایعه یا یک بیماری است که بر سیستم سوماتوسنسوری (somatosensory system) اثر می‌گذارد، ممکن است این درد در اندام مرکزی یا محیطی باشد. درد نوروپاتیک اغلب شامل نشانه‌هایی مانند احساس سوزش یا تیر کشیدن، حساسیت غیر‐طبیعی به محرک‌های بدون درد و افزایش حساسیت به محرک‌های دردناک معمول است. درد نوروپاتیک علامت شایع در بسیاری از بیماری‌های سیستم عصبی است. داروهای مخدر (اپیوئید)، از جمله مورفین (morphine)، معمولا برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شوند. اکثر مرورها تمام اوپیوئیدها را با هم بررسی کردند. این مرور به دنبال شواهد به ویژه مربوط به مورفین بود، سایر اوپیوئیدها در مرورهای جداگانه در نظر گرفته شدند.

ارزیابی اثربخشی ضد‐درد و حوادث جانبی مورفین برای درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان.

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE، و Embase را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از آغاز تا فوریه ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مرورها و پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو‐کور را با طول مدت دو هفته یا بیشتر، برای مقایسه مورفین (با هر روش تجویز) با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگر برای درد نوروپاتیک، با ارزیابی درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده، وارد کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی و سوگیری (bias) بالقوه را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شرکت‌کنندگانی با تسکین قابل ملاحظه درد (حداقل ۵۰% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود بسیار زیاد در مقیاس درک کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC)، یا تسکین درد متوسط بودند (حداقل ۳۰% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود زیاد یا بسیار زیاد در مقیاس PGIC). در جایی که تجزیه‌وتحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، از داده‌های دو‐حالتی برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید (NNT) یا یک پیامد مضر (NNH) بیشتر استفاده کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جداول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

پنج مطالعه تصادفی‌سازی شده، دوسو‐کور، متقاطع را با دوره‌های درمان چهارتا هفت هفته شناسایی کردیم، شامل ۲۳۶ شرکت‌کننده بودند که به طور مناسب دارای درد نوروپاتیک تشخیص داده شدند؛ ۱۵۲ شرکت‌کننده (۶۴%) تمام دوره‌های درمان را کامل کردند. مورفین خوراکی با حداکثر دوز روزانه از ۹۰ میلی‌گرم تا ۱۸۰ میلی‌گرم یا با حداکثر دوز قابل تحمل عیارسنجی شد، و سپس این دوز برای بقیه مطالعه ادامه یافت. شرکت‌کنندگان به مدت حداقل سه ماه درد نوروپاتیک متوسط یا شدید را تجربه کردند. مطالعات وارد شده شامل افراد مبتلا به نوروپاتی دیابتی دردناک، نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، معیارهای نورالژی پس از هرپس، درد در اندام فانتوم (phantom limb) یا درد پس از آمپوتاسیون (postamputation)، و رادیکولوپاتی کمر (lumbar radiculopathy) بود. موارد حذف شده به طور معمول افرادی با سایر اختلالات قابل توجه یا درد ناشی از علل دیگر بودند.

به طور کلی، مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم، اما نگرانی در مورد حجم نمونه بسیار کوچک مطالعه و روش محاسبه استفاده شده برای شرکت‌کنندگانی که از مطالعه خارج شدند، هر دو می‌توانستند منجر به تخمین بیش از حد مزایای درمان و دست کم گرفتن آسیب آن شوند.

برای پیامدهای اولیه مورد نظر برای اثربخشی یا آسیب شواهد ناکافی وجود داشت یا شواهدی وجود نداشت. چهار مطالعه، بهبود تقریبی متوسط درد (هر پیامد مرتبط با درد نشان دهنده بخشی از بهبود)، را در مقایسه مورفین با دارونما در انواع مختلف درد نوروپاتیک گزارش کردند. این داده‌ها را در یک تجزیه‌وتحلیل اکتشافی تجمیع کردیم. بهبودی متوسط در ۶۳% (۸۷/۱۳۸) از شرکت‌کنندگان با مورفین و ۳۶% (۴۵/۱۲۵) با دارونما تجربه شد؛ تفاوت خطر (RD): ۰,۲۷؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۶ تا ۰.۳۸، تجزیه‌وتحلیل اثر‐ثابت) و NNT برابر ۳.۷ بود (۲.۶ تا ۶.۵). کیفیت شواهد را به دلیل تعداد کم عوارض بسیار پائین ارزیابی کردیم؛ اطلاعات موجود اندیکاسیون قابل اطمینانی از تاثیر احتمالی را ارائه نکرد و این احتمال وجود دارد که تفاوت این تاثیر به طور قابل ملاحظه‌ای بسیار زیاد باشد. یک تجزیه‌وتحلیل اکتشافی مشابه برای تسکین درد پایدار در سه مطالعه (۱۷۷ شرکت‌کننده)، تفاوتی بین مورفین و دارونما نشان نداد.

خروج به هر دلیلی در چهار مطالعه در ۱۶% (۲۴/۱۵۲) از شرکت‌کنندگان با مورفین و ۱۲% (۱۶/۱۳۷) با دارونما اتفاق افتاد. RD برابر با ۰,۰۴ بود (۰.۰۴‐ تا ۰.۱۲؛ تجزیه‌وتحلیل اثرات‐تصادفی). حوادث جانبی که متناقض گزارش شده بودند، با مورفین شایع‌تر از دارونما، و اوپیوئیدهای عمومی بود. دو حادثه جانبی جدی وجود داشت: یک حادثه با مورفین و یک حادثه با ترکیبی از مورفین و نورتریپتیلین (nortriptyline). مرگ‌ومیرها گزارش نشده بود. کیفیت این پیامدها به دلیل تعداد محدود شرکت‌کنندگان و عوارض، بسیار پائین ارزیابی شده بود.

شواهد کافی برای حمایت یا رد این گفته که مورفین در هر شرایط درد نوروپاتیک اثربخشی دارد، وجود نداشت.

موم گوش (cerumen)، ترشح طبیعی بدن است که می‌تواند در صورت مسدود کردن کانال گوش، مشکل‌ساز شود. نشانه‌های مرتبط با موم (مانند ناشنوایی و درد) میان شایع‌ترین دلایل بیماران برای مراجعه به بخش مراقبت اولیه با مشکل گوش قرار دارند.

موم بخشی از مکانیسم خود‌ تمیز‐کنندگی (self‐cleaning) گوش است و معمولا به صورت طبیعی بدون ایجاد مشکل از کانال گوش به بیرون رانده می‌شود. هنگامی‌که این مکانیسم به درستی انجام نشود، موم در کانال انباشته شده و می‌تواند فشرده شود؛ ممکن است نیاز به مداخلات برای تحریک تخلیه آن وجود داشته باشد. استفاده از قطره‌های گوشی یکی از این روش‌ها است. مایعات مورد استفاده برای تخلیه و نرم کردن موم از انواع مختلفی هستند: ترکیبات با پایه روغنی (مانند روغن زیتون یا بادام)؛ ترکیبات با پایه آبی (مانند بی‌کربنات سدیم یا خود آب)؛ ترکیبی از آن‌ها یا محلول‌های غیر‌‐آبی و غیر‌‐روغنی مثل کربامید پروکساید (carbamide peroxide) (ترکیب هیدروژن پروکساید‐اوره (hydrogen peroxide‐urea)) و گلیسرول.

ارزیابی اثرات قطره‌های گوشی (یا اسپری‌ها) برای تخلیه یا کمک به تخلیه موم گوش در بزرگسالان و کودکان.

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT کاکرین؛ پایگاه ثبت مطالعات کاکرین؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیش‌تر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر‌ شده و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، ۲۳ مارچ ۲۰۱۸ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آن‌ها یک سرومنولیتیک (cerumenolytic) با عدم درمان، آب یا سالین، یک درمان مایع جایگزین (روغن یا روغن بادام) یا سرومنولیتیک دیگر در بزرگسالان یا کودکان دچار انسداد یا موم گوش فشرده‌ شده مقایسه شدند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد‌های اولیه شامل ۱) نسبتی از بیماران (یا گوش‌ها) با پاک‌سازی کامل موم گوش و ۲) عوارض جانبی (ناراحتی، تحریک‌پذیری یا درد) بودند. پیامد‌های ثانویه عبارت بودند از: میزان پاک‌سازی موم؛ نسبتی از افراد (یا گوش‌ها) با بهبود نشانه‌های ناشی از موم؛ نسبتی از افراد (یا گوش‌ها) که نیاز به مداخله بیشتر برای تخلیه موم دارند؛ موفقیت در تخلیه مکانیکی موم باقیمانده پس از درمان؛ هر عارضه جانبی ثبت‌شده دیگر و هزینه. ما از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جهت ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم؛ که به صورت ایتالیک نشان داده می‌شود.

ما ۱۰ مطالعه را با ۶۲۳ شرکت‌کننده (۹۰۰ گوش) انتخاب کردیم. مداخلات شامل درمان‌هایی با پایه روغنی (تری‌اتانول‌آمین پلی‌پپتید (triethanolamine polypeptide)، روغن بادام، بنزوکائین (benzocaine)، کلروبوتانول (chlorobutanol))، درمان‌هایی با پایه آبی (دوکوزات سدیم (docusate sodium)، کربامید پروکساید، فنازون (phenazone)، کولین سالیسیلات (choline salicylate)، پروکساید اوره (urea peroxide)، پتاسیم کربنات)، سایر مقایسه‌گرهای فعال (مانند سالین یا آب به‌تنهایی) و عدم درمان بودند. نه مورد از مطالعات، بیش از ۱۵ سال طول کشیدند.

خطر سوگیری (bias) کلی در طول ۱۰ مطالعه وارد شده، پائین یا نامشخص بود.

پیامد اولیه: نسبت بیماران (یا گوش‌ها) با پاک‌سازی کامل موم گوش

شش مطالعه (۳۶۰ مطالعه؛ ۴۹۱ گوش)، داده‌های کمّی ارائه کرده و در متاآنالیز ما گنجانده شدند.

درمان فعال در مقابل عدم درمان

فقط یک مطالعه این مقایسه را مورد توجه قرار داد. نسبتی از گوش‌ها با پاک‌سازی کامل موم گوش پس از پنج روز درمان در گروه درمان فعال (۲۲%) در مقایسه با گروه عدم درمان (۵%) بالاتر بود (خطر نسبی (RR): ۴,۰۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۰ تا ۱۶.۸۰؛ یک مطالعه؛۱۱۷ گوش؛ NNTB = ۸) (شواهد با کیفیت پائین).

درمان فعال در برابر آب یا سالین

ما هیچ شواهدی را از تفاوت در نسبتی از بیماران (یا گوش‌ها) با پاک‌سازی کامل موم گوش هنگام مقایسه گروه درمان فعال با گروه آب یا سالین نیافتیم (RR: ۱,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۷۵؛ سه مطالعه؛ ۲۱۳ شرکت‌کننده؛ ۲۵۷ گوش) (شواهد با کیفیت پائین). دو مطالعه از قطره‌ها به مدت پنج روز استفاده کردند، اما یک مطالعه فقط قطره‌ها را برای ۱۵ دقیقه تجویز کرد. زمانی که این مطالعه را از تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت خارج کردیم، نتیجه را تغییر نداد.

آب یا سالین در مقابل عدم درمان

این مقایسه فقط در یک مطالعه که در بالا ذکر شد، انجام شد (درمان فعال در برابر عدم درمان) و هیچ شواهدی را از تفاوت در نسبتی از گوش‌های با پاک‌سازی کامل موم در مقایسه آب یا سالین با عدم درمان پس از پنج روز وجود نداشت (RR: ۴,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱۷.۶۲؛ یک مطالعه؛ ۷۶ گوش) (شواهد با کیفیت پائین).

درمان فعال A در مقابل درمان فعال B

مطالعات تکی زیادی، مقایسه‌های سر‐به‐سر (head‐to‐head) را بین دو درمان فعال ارزیابی کردند. ما هیچ شواهدی را از برتری یکی در مقابل دیگری نیافتیم.

تجزیه‌و‌تحلیل زیر‌گروه درمان‌های فعال با پایه روغنی در مقابل درمان‌های فعال با پایه غیر‌‐روغنی

ما شواهدی را از اختلاف در این پیامد در مقایسه درمان‌های با پایه روغنی با درمان‌های فعال با پایه غیر‐روغنی پیدا نکردیم.

پیامد اولیه: عوارض جانبی: ناراحتی، التهاب یا درد

فقط هفت مطالعه برای سنجش این پیامد برنامه‌ریزی و آن را گزارش کردند. فقط دو مورد (۱۴۱ شرکت‌کننده؛۱۷۶ گوش) داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه دادند. شواهدی از تفاوت چشمگیر در تعداد عوارض جانبی بین انواع قطره‌های گوشی در این دو مطالعه وجود نداشت. ما پنج مطالعه باقیمانده را به صورت روایت‌گونه (narrative) خلاصه کردیم. همه رخدادها خفیف بوده و در کم‌تر از ۳۰ شرکت‌کننده میان هفت مطالعه گزارش شدند (شواهد با کیفیت پائین).

پیامدهای ثانویه

سه مطالعه، عوارض جانبی «دیگر» را گزارش کردند (تعداد مطالعات برنامه‌ریزی‌شده برای گزارش این موضوع، نامشخص است). اطلاعات موجود محدود بوده و شامل گزارش‌های گاه‌به‌گاه از سرگیجه، بوی نامطبوع، وزوز گوش و کاهش شنوایی بود. اختلاف معناداری بین گروه‌ها گزارش نشد. هیچ مورد اورژانسی یا عوارض جانبی جدی در هیچ‌کدام از ۱۰ مطالعه ذکر نشد.

اطلاعات بسیار محدودی درباره پیامدهای ثانویه باقیمانده ما وجود داشت یا اطلاعاتی به دست نیامد.

اگرچه هدف تعدادی از مطالعات، ارزیابی این موضوع بود که یک نوع سرومنولیتیک مؤثر‌تر از دیگری است یا خیر، هیچ شواهدی با کیفیت بالا وجود ندارد که یک نتیجه‌گیری قاطع را امکان‌پذیر سازد و این پاسخ نامشخص باقی می‌ماند.

یک مطالعه تکی نشان می‌دهد که ریختن قطره‌های گوشی به مدت پنج روز می‌تواند منجر به احتمال بیش‌تر پاک‌سازی کامل موم نسبت به عدم درمان شود. با این حال، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که یک نوع درمان فعال، مؤثرتر از دیگری است و هیچ شواهدی از تفاوت در اثربخشی بین درمان‌های فعال با پایه روغنی و با پایه آبی وجود نداشت.

شواهدی که نشان دهد استفاده از سالین یا آب به‌تنهایی بهتر یا بدتر از سرومنولیتیک‌های تولید‌شده تجاری است، وجود ندارد. هم‌چنین هیچ شواهدی حاکی از بهتر بودن استفاده از سالین یا آب به‌تنهایی نسبت به عدم درمان در دست نیست.

کودکانی که تحت پروسیجرهای جراحی در مراکز سرپایی و بستری قرار می‌گیرند، در معرض خطر ابتلا به درد حاد قرار دارند. داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (NSAIDs) می‌توانند درد متوسط تا شدید را بدون ایجاد بسیاری از عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئیدها کاهش دهند. با این حال، NSAIDها ممکن است منجر به خونریزی، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش، و تاخیر بالقوه در بهبود زخم و استخوان شوند. تجویز داخل وریدی کتورولاک (ketorolac) برای درد پس از جراحی در کودکان، در بسیاری از کشورها تایید نشده، اما به‌طور معمول در طبابت بالینی تجویز می‌شود.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی کتورولاک برای درد پس از جراحی در کودکان.

ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را بدون اعمال محدودیت زبانی، تا نوامبر ۲۰۱۷، جست‌وجو کردیم: CENTRAL (کتابخانه کاکرین، شماره ۱۰؛ ۲۰۱۷)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مرورها، و مقالات بازیابی شده را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای را وارد کردیم که اثربخشی آنالژزیک کتورولاک (با هر دوزی و از طریق هر مسیری) را با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگر، در درمان درد پس از جراحی در شرکت‌کنندگان صفر تا ۱۸ سال پس از هر نوع جراحی، مقایسه کردند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌هارا برای ورود در این مرور در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما تجزیه‌وتحلیل کارآزمایی‌ها را در دو گروه انجام دادیم؛ کتورولاک در برابر دارونما، و کتورولاک در برابر اوپیوئید. با این حال، تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی محدودی را انجام دادیم. ما کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

ما ۱۳ مطالعه را وارد کردیم که شامل ۹۲۰ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند. ناهمگونی قابل‌توجهی میان طراحی‌های مطالعه، از جمله بازوهای مقایسه‌کننده (دارونما، اوپیوئید، NSAID دیگر، یا رژیم متفاوتی از کتورولاک)، رژیم‌های دوزبندی دارو (روش‌ها و زمان‌بندی تجویز، دوز تکی در برابر دوز چندگانه)، روش‌های ارزیابی پیامد، و انواع جراحی وجود داشت. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه از ۳۵۶ روز تا ۱۳,۹ سال متغیر بود. اغلب مطالعات دوز ۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم (به صورت رژیم دوز تکی یا دوز چندگانه) یا ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم (دوز تکی و ۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم برای دوزهای بعدی) را انتخاب کردند. یک مطالعه مداخلات را حین جراحی انجام داد؛ و بقیه مطالعات مداخلات را پس از جراحی، اغلب پس از گزارش شرکت‌کننده از بروز درد متوسط تا شدید، اعمال کردند.

داده‌های کافی برای انجام متاآنالیز برای هر یک از پیامدهای اولیه ما وجود نداشت: شرکت‌کنندگان با حداقل ۵۰% تسکین درد؛ یا میانگین شدت درد پس از جراحی. چهار مطالعه به‌صورت جداگانه، با مقایسه کتورولاک و دارونما، کاهش شدت درد را که از نظر آماری قابل توجه بود، نشان دادند، اما این مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته و خطرات مختلف سوگیری (bias) داشتند، که عمدتا به دلیل داده‌های ناقص پیامد و حجم نمونه‌های کوچک آنها بود.

ما داده‌های محدودی را برای پیامدهای ثانویه در شرکت‌کنندگانی که نیاز به داروی نجات و مصرف اوپیوئید داشتند، پیدا کردیم. پیش از این، تفاوت روشنی را بین کتورولاک و دارونما ندیدیم؛ ۷۴ نفر از ۱۳۵ (۵۵%) شرکت‌کننده دریافت‌کننده کتورولاک در برابر ۸۱ نفر از ۱۲۷ (۶۴%) شرکت‌کننده دریافت‌کننده دارونما به ضددرد نجات در واحد مراقبت پس از بیهوشی (PACU) نیاز پیدا کردند (نسبت خطر (RR): ۰,۸۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۱ تا ۱.۰۰؛ P = ۰.۰۵؛ ۴ مطالعه، ۲۶۲ شرکت‌کننده). برای مصرف اوپیوئید در PACU، تفاوت روشنی را بین کتورولاک و دارونما مشاهده نکردیم (P = ۰.۶۱). برای دوره زمانی صفر تا ۴ ساعت پس از تجویز مداخلات، شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده کتورولاک نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما، ۱.۵۸ میلی‌گرم کمتر از معادل‌های مورفین داخل وریدی دریافت کردند (۹۵% CI؛ ۲.۵۸‐ میلی‌گرم تا ۰.۵۷‐ میلی‌گرم؛ P = ۰.۰۰۲؛ ۲ مطالعه، ۱۲۹ شرکت‌کننده). با این حال، ما در مورد تاثیر مهم کتورولاک بر مصرف اوپیوئید مطمئن نیستیم، زیرا داده‌ها پراکنده و نتایج ناسازگار و متناقض بودند. فقط یک مطالعه داده‌های مربوط به مصرف اوپیوئید را در مقایسه میان کتورولاک و اوپیوئید گزارش کرد. در هر نقطه زمانی، تفاوت روشنی بین کتورولاک و گروه اوپیوئید دیده نشد. هیچ داده‌ای برای ارزیابی این پیامد برای مقایسه کتورولاک با یک NSAID دیگر وجود نداشت.

داده‌های کافی وجود نداشتند تا به ما اجازه دهند تجزیه‌وتحلیل میزان کلی حوادث جانبی یا حوادث جانبی جدی را انجام دهیم. اگرچه اکثر حوادث جانبی جدی در کسانی که کتورولاک دریافت کردند، خونریزی بود، تعداد وقوع حوادث بسیار پایین‌تر از آن بود که بتوان در مورد افزایش خطر خونریزی در افرادی که کتورولاک را حین جراحی دریافت می‌کنند، نتیجه‌گیری کرد. در مقایسه کتورولاک و دارونما، افزایشی در میزان رویدادها برای هر حادثه جانبی خاص، چه در تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی چه در مطالعات واحد، وجود نداشت که دارای اهمیت آماری باشد. در مقایسه کتورولاک با اوپیوئیدها یا سایر NSAIDها، داده‌های بسیار کمی برای نتیجه‌گیری در مورد میزان عوارض به دست آمد. در نهایت، خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی در همه گروه‌ها نادر بود، که نشان‌دهنده ماهیت حاد چنین مطالعاتی است.

ما کیفیت شواهد را برای همه پیامدها برای هر مقایسه (دارونما یا فعال)، به دلیل مسائل مربوط به خطر سوگیری در مطالعات مجزا، عدم دقت، ناهمگونی میان مطالعات، و تعداد کلی بسیار اندک شرکت‌کنندگان و عوارض، در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.

با توجه به کمبود داده‌ها برای پیامدهای اولیه، و شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای پیامدهای ثانویه، اثربخشی و ایمنی کتورولاک در درمان درد پس از جراحی در کودکان نامشخص بود. شواهد کافی برای حمایت یا رد استفاده از آن وجود نداشت.