اختلالات طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) شامل اختلال اوتیستیک، اختلال آسپرگر (Asperger) و اختلال تکاملی فراگیر (pervasive developmental disorder) بوده ‐ و نه اختلالاتی که به صورت دیگری طبقه‌بندی نشده‌اند (PPD‐NOS). آنتی‌سایکوتیک‌ها به عنوان مداخله دارویی برای درمان تحریک‌پذیری مربوط به ASD استفاده می‌شوند. آریپیپرازول (aripiprazole) که یک آنتی‌سایکوتیک آتیپکال نسل سوم است، داروی جدیدی است با مکانیسم عمل منحصربه‌فرد و متفاوت با دیگر داروهای آنتی‌سایکوتیک. این مطالعه، به‌روز شده مطالعه مروری است که پیش از این در کاکرین برای بررسی بی‌خطری (safety) و اثربخشی آریپیپرازول در مبتلایان به ASD، در سال ۲۰۱۱، منتشر شد (Ching ۲۰۱۱).

ارزیابی بی‌خطری و اثربخشی داروی آریپیپرازول به عنوان درمان دارویی در مبتلایان به ASD.

در اکتبر ۲۰۱۵، در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و هفت بانک اطلاعاتی دیگر، هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی، جست‌وجو کردیم. برای یافتن رکوردهای منتشر شده در سال ۱۹۹۰ یا پس از آن جست‌وجو کردیم، زیرا در این سال آریپیپرازول در دسترس قرار گرفت.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از آریپیپرازول (تجویز خوراکی و در هر دوزی) در مقابل دارونما (placebo) برای درمان افراد مبتلا به ASD.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب و ارزیابی و آنالیز داده‌ها پرداختند. در مواردی که امکان داشت، از متاآنالیز (meta‐analysis) برای پیامدهای اولیه و ثانویه استفاده کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی ( G rades of R ecommendation, A ssessment, D evelopment and E valuation; GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت کلی شواهد استفاده شد.

سه کارآزمایی را وارد این مطالعه مروری کردیم. دو مورد از آنها در مطالعه چاپ شده قبلی حضور داشتند، و نتایج یک مطالعه دیگر که به صورت کنترل شده با دارونما انجام شد و متوقف شده بود، به آنها اضافه شد. اگرچه برای مطالعات انجام شده در همه گروه‌های سنی جست‌وجو کردیم، فقط مطالعاتی را با حضور کودکان و جوانان یافتیم. کارآزمایی‌های وارد شده در بیشتر حوزه‌ها خطر پائین سوگیری (bias) داشتند. فقط در یک مطالعه خطر بالای سوگیری ناشی از داده‌های ناتمام پیامد وجود داشت. کیفیت کلی شواهد را برای اکثر پیامدها در سطح متوسط ​​ارزیابی کردیم.

دو RCT با روش‌های انجام مشابه، استفاده از آریپیپرازول را به مدت هشت هفته در ۳۱۶ کودک/نوجوان مبتلا به ASD ارزیابی کردند. متاآنالیز نتایج مطالعه نشان داد که در کودکان/نوجوانان مصرف‌کننده آریپیپرازول نسبت به کودکان/نوجوانانی که دارونما دریافت کردند، میانگین بهبودی ۶,۱۷‐ امتیازی در Aberrant Behavior Checklist (ABC) ‐ زیر‐مقیاس تحریک‌پذیری (Irritability) (۹۵% فواصل اطمینان (CIs): ۹.۰۷‐ تا ۳.۲۶‐، دو مطالعه، ۳۰۸ کودک/نوجوان، شواهد با کیفیت متوسط)، ۷.۹۳‐ امتیاز در ABC ‐ زیر‐مقیاس بیش‌فعالی (Hyperactivity) (۹۵% CI؛ ۱۰.۹۸‐ تا ۴.۸۸‐، دو مطالعه، ۳۰۸ کودک/نوجوان، شواهد با کیفیت متوسط) و ۲.۶۶‐ امتیاز در ABC ‐ زیر‐مقیاس استرئوتایپی (Stereotypy) (۹۵% CI؛ ۳.۵۵‐ تا ۱.۷۷‐، دو مطالعه، ۳۰۸ کودک/نوجوان، شواهد با کیفیت متوسط) دیده شد. از نظر عوارض جانبی، کودکان/نوجوانان مصرف‌کننده آریپیپرازول افزایش وزن بیشتر، با میانگین افزایش ۱.۱۳ کیلوگرم نسبت به دارونما، داشته (۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۵۴، دو مطالعه، ۳۰۸ کودک/نوجوان، شواهد با کیفیت متوسط)، و خطر نسبی (RR) بالاتری را برای آرام‌بخشی (RR: ۴.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۸ تا ۱۱.۶۰، دو مطالعه، ۳۱۳ کودک/نوجوان، شواهد با کیفیت متوسط) و لرزش (RR: ۱۰.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۷۶.۶۳، دو مطالعه، ۳۱۳ کودک/نوجوان، شواهد با کیفیت متوسط) نشان دادند. یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما و متوقف شده نشان داد که ۳۵% از کودکان/نوجوانان که برای ادامه درمان با دارو انتخاب شدند، دچار عود نشانه‌های تحریک‌پذیری شدند، این میزان عود در گروه دارونما ۵۲% گزارش شد (نسبت خطر (HR): ۰.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۱۲؛ ۸۵ کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت پائین).

هر سه مطالعه توسط Bristol‐Myers Squibb (Princeton, NJ) و Otsuka Pharmaceutical Company, Ltd (Tokyo, Japan)، و پشتیبانی ویراستاری ارائه شده توسط Ogilvy Healthworld Medical Education و Bristol‐Myers Squibb حمایت شدند.

شواهد به دست آمده از دو RCT نشان داد که آریپیپرازول می‌تواند به عنوان یک درمان کوتاه‌مدت برای برخی جنبه‌های رفتاری ناشی از ASD در کودکان/نوجوانان موثر واقع شود. بعد از این مداخله درمانی کوتاه‌مدت، کودکان/نوجوانان، تحریک‌پذیری و بیش‌فعالی کمتر و رفتارهای کلیشه‌ای (اعمال تکراری و بی‌هدف) کمتری را نشان دادند. با این حال، عوارض جانبی قابل‌توجهی، مانند افزایش وزن، تسکین‌بخشی، ترشح آب دهان و لرزش، باید در نظر گرفته شوند. یک مطالعه طولانی‌مدت متوقف شده نشان داد که نرخ عود میان کودکان/نوجوانان تصادفی‌سازی‌ شده برای ادامه آریپیپرازول در مقابل کودکان/نوجوانان تصادفی‌سازی‌ شده برای دریافت دارونما تفاوتی نداشت، به این معنی که ارزیابی مجدد مصرف آریپیپرازول پس از یک دوره تثبیت نشانه‌های تحریک‌پذیری ضروری است. مطالعات موجود در این مرور از معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش چهارم (DSM‐IV) (APA ۲۰۰۰) برای تشخیص ASD استفاده کردند؛ با این حال، معیارهای تشخیصی برای ASD با انتشار پنجمین ویرایش DSM؛ (DSM‐۵) در سال ۲۰۱۳ (APA ۲۰۱۳) به‌طور قابل‌توجهی تغییر کرد.

این یک نسخه به‌روز از مرور اصلی کاکرین است که در شماره ۴، ۲۰۱۱ منتشر شد.

اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) جزو شایع‌ترین اختلالات روانپزشکی هم‌زمان است که اختلالات تیک را پیچیده می‌کند. داروهایی که معمولا برای درمان نشانه‌های ADHD استفاده می‌شوند عبارتند از محرک‌هایی مانند متیل‌فنیدیت (methylphenidate) و آمفتامین (amphetamine)؛ غیر‐محرک‌هایی مانند اتوموکسیتین (atomoxetine)؛ داروهای ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressants)؛ و آگونیست‌های آلفا (alpha agonists). آگونیست‌های آلفا برای درمان تیک نیز استفاده می‌شود. با توجه به اثر نشانه‌های ADHD بر کودک مبتلا به اختلال تیک، درمان ADHD اغلب از اولویت بیش‌تری نسبت به مدیریت دارویی تیک برخوردار است. با این حال، چندین دهه، متخصصان بالینی برای درمان کودکان مبتلا به ADHD و تیک‌ها، به دلیل ترس از بدتر شدن تیک خود، مایل به استفاده از محرک‌ها بودند.

ارزیابی تاثیرات درمان‌های فارماکولوژیک برای ADHD در کودکان مبتلا به اختلالات همزمان تیک در نشانه‌های ADHD و تیک.

در سپتامبر ۲۰۱۷، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و ۱۲ بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم. دو پایگاه ثبت کارآزمایی را نیز جست‌وجو کرده و برای مطالعات در حال انجام و منتشر نشده با متخصصین در این زمینه تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، دوسو‐کور، کنترل شده مربوط به هر درمان فارماکولوژیکی را برای ADHD که به ویژه در کودکان مبتلا به اختلالات همزمان تیک استفاده می‌شد، وارد کردیم. طرح‌های مطالعه گروه‐موازی و متقاطع را وارد کردیم.

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم، که در آن دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را وارد کردند، داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، و کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) طبقه‌بندی کردند.

در این مرور هشت کارآزمایی تصادفی‎سازی و کنترل شده (چهار کارآزمایی از نوع کارآزمایی‌های متقاطع بودند) را با ۵۱۰ شرکت‌کننده (۴۴۳ پسر و ۶۷ دختر) وارد کردیم. شرکت‌کنندگان در این مطالعات، کودکانی بودند که هم مبتلا به ADHD بودند و هم اختلال مزمن تیک داشتند. تمام مطالعات در ایالات متحده امریکا انجام گرفت و طول مدت آنها بین سه تا ۲۲ هفته متغیر بود. پنج مطالعه از هشت مطالعه از سازمان‌های خیریه، یا سازمان‌های دولتی، یا هر دو حمایت مالی دریافت کردند. یک مطالعه توسط تولید کننده دارو تامین مالی شد. دو مطالعه دیگر منبع مالی را مشخص نکردند. خطر سوگیری مطالعات وارد شده برای کورسازی پائین؛ برای تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پائین یا نامشخص؛ و برای گزارش‌دهی پیامد انتخابی پائین یا بالا بود. به دلیل ناهمگونی بالینی قابل توجه و مشکلات مربوط به واحد تجزیه‌و‌تحلیل قادر به ترکیب هیچ یک از مطالعات در متاآنالیز (meta‐analysis) نبودیم.

چندین کارآزمایی، عوامل متعددی را مورد ارزیابی قرار دادند. داروهای ارزیابی شده عبارت بودند از: متیل‌فنیدیت، کلونیدین (clonidine)، دسیپرامین (desipramine)، دکستروآمفتامین (dextroamphetamine)، گوانفاسین (guanfacine)، اتوموکستین (atomoxetine)، و دپرنیل (deprenyl). در درمان ADHD در کودکان مبتلا به تیک، برای متیل‌فنیدیت، اتوموکستین و کلونیدین شواهدی با کیفیت پائین و برای دسیپرامین، دکستروآمفتامین، گوانفاسین و دپرنیل شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت. تمام مطالعات، به استثنای مطالعه استفاده کننده از دپرنیل، بهبود را در نشانه‌های ADHD گزارش کردند. نشانه‌های تیک در کودکان درمان شده با گوانفاسین، دسیپرامین، متیل‌فنیدات، کلونیدین و ترکیبی از متیل‌فنیدیت و کلونیدین نیز بهبود یافت. در یک مطالعه، تیک سبب محدود شدن افزایش بیشتر دوز متیل‌فنیدیت شد. در یک مطالعه به نظر می‌رسد که دکستروآمفتامین تیک را بدتر می‌کند، اگرچه طول مدت این مطالعه محدود به سه هفته شد. سرکوب اشتها یا کاهش وزن با متیل‌فنیدیت، دکستروآمفتامین، اتوموکستین و دسیپرامین همراه بود. بی‌خوابی با متیل‌فنیدیت و دکستروآمفتامین و آرام‌سازی با کلونیدین مرتبط بود.

به دنبال جست‌وجوی به‌روز شده مطالعات بالقوه مرتبط، ما هیچ مطالعه جدیدی نیافتیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشته باشند و بنابراین نتیجه‌گیری‌های ما تغییر نکرده است.

به نظر می‌رسد که متیل‌فنیدیت، کلونیدین، گوانفاسین، دسیپرامین و اتوموکستین نشانه‌های ADHD را در کودکان مبتلا به تیک کاهش می‌دهند، گرچه کیفیت شواهد موجود پائین تا بسیار پائین بود. اگرچه نشان داده شده که محرک‌ها، تیک را در بسیاری از افراد مبتلا به اختلالات تیک بدتر می‌کنند، با این حال، ممکن است در موارد فردی تیک را تشدید کنند. در این موارد، درمان با آگونیست‌های آلفا (alpha agonists) یا اتوموکستین ممکن است یک جایگزین باشند. اگرچه شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد دسیپرامین ممکن است تیک و ADHD را در کودکان بهبود ببخشد، نگرانی‌های ایمنی احتمالا استفاده از آن را در این جمعیت هم‌چنان محدود خواهد کرد.