جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی تاثیرات درمان نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی.
RCTهایی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان و نوجوانان بوده و درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی را به این دو شکل مقایسه کردند.
۱. آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی (مثل متادون (methadone)، مورفین (methadone)، اکسی‌کدون (oxycodone)، لوو‐آلفا‐استیل‌متادول (levo‐alpha‐acetylmethadol; LAAM) یا کدئین) در برابر آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی دیگر یا آگونیست‌های نسبتا اوپیوئیدی (بوپرنورفین (buprenorphine)) به عنوان درمان نگهدارنده.
۲. آگونیست‌های کاملا یا نسبتا اوپیوئیدی نگهدارنده در برابر درمان‌های آگونیست غیر‐اوپیوئیدی (سم‌زدایی، آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی بدون درمان آگونیستی اوپیوئیدی).
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم.
هشت RCT را که دارای معیارهای ورود بودند، شناسایی کردیم (۷۰۹ شرکت‌کننده). چهار مطالعه را یافتیم که درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین را مقایسه کردند، و چهار مطالعه که به مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با کاهش تدریجی دوز آن (علاوه بر درمان روان‌شناختی) یا با درمان نگهدارنده غیر‐اوپیوئیدی پرداختند.
شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه حاکی از وجود تفاوت بین متادون و بوپرنورفین به نفع متادون از لحاظ مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید در پایان درمان (خطر نسبی (RR): ۰,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۸ تا ۰.۸۶؛ ۱۶۵ شرکت‌کننده)، و شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه حاکی از وجود تفاوت به نفع متادون از لحاظ حفظ درمان (RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۴۳؛ ۳۷۹ شرکت‌کننده) پیدا کردیم. شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین از نظر میزان مصرف مواد اندازه‌گیری شده با غربالگری دارو در ادرار در پایان دوره درمان وجود ندارد (RR: ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۱۷؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده) و شواهدی با قطعیت متوسط از یک مطالعه حاکی از عدم تفاوت در تعداد روزهای مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): ۱.۴۱ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۳۷ روز کمتر تا ۰.۵۵ روز بیشتر؛ ۱۲۹ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت بین متادون و بوپرنورفین از لحاظ عوارض جانبی به دست آمد (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۹۳؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده).
شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه به دست آوردیم که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی، از نظر کمتر بودن تعداد تست‌های دارویی اوپیوئیدی مثبت ادرار در پایان دوره درمان، حمایت کردند (RR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۸۴؛ ۲۷۰ شرکت‌کننده)، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین از چهار مطالعه هیچ تفاوتی را در مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید در ۳۰ روز گذشته در پایان دوره درمان نشان ندادند (RR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۰۱؛ ۲۷۶ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم وجود تفاوت در تعداد روزهای استفاده غیر‐مجاز از اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۱۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷‐ تا ۰.۰۹؛ ۲۰۵ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از چهار مطالعه به نفع استفاده از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی در حفظ درمان وجود داشت (RR: ۳.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۳ تا ۵.۲۷؛ ۳۳۳ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی بین درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین و درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی به دست آمد (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۳.۴۸؛ ۲۵۲ شرکت‌کننده).
نقطه ضعف اصلی در کیفیت داده‌ها، استفاده از مطالعه با طراحی برچسب‐باز و تفاوت در نرخ پیگیری بین بازوهای درمانی بود.
شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین از استفاده از درمان دارویی نگهدارنده آگونیست، برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی حمایت کردند. متادون یا بوپرنورفین در برخی از پیامدها تفاوتی نداشتند، اگرچه در پیامدهای حفظ درمان و مصرف خود‐گزارشی مواد، برخی از نتایج به نفع متادون بود. به نظر می‌رسد درمان نگهدارنده با بوپرنورفین موثرتر از درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی هستند.
در کل به دلیل وجود شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین و حجم نمونه کوچک، این امکان وجود دارد که پژوهش‌های آینده این یافته‌ها را تغییر دهند.
داروهای نگهدارنده اوپیوئیدی برای درمان وابستگی به داروهای اوپیوئیدی کاهش‌دهنده درد
پیام‌های کلیدی
۱. متادون (methadone) نسبت به بوپرنورفین (buprenorphine) ممکن است افراد بیشتری را تحت درمان نگه دارد.
۲. افراد، مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت.
۳. درمان نگهدارنده بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه می‌دارد و ممکن است بهتر از درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید باشد.
وابستگی به داروهای ضد‐درد اوپیوئیدی چیست؟
استفاده از اوپیوئیدهای دارویی (داروهایی که برای درمان درد استفاده می‌شوند) به‌طور فاجعه‌باری در برخی نقاط دنیا از اواسط دهه ۱۹۹۰ در حال افزایش است. با افزایش مصرف، تعداد افرادی که به دنبال درمان وابستگی (اعتیاد) به اوپیوئیدهای دارویی هستند نیز افزایش یافته است. امروزه، بیشتر دستورالعمل‌های بالینی درمانی براساس پژوهشی که روی افراد وابسته به هروئین (نوعی اوپیوئید شدیدا اعتیادآور) انجام شده، به رشته نگارش درآمده‌اند. افرادی که از اوپیوئیدهای دارویی استفاده می‌کنند ممکن است با افرادی که هروئین مصرف می‌کنند، از نظر موارد مهمی مانند شیوع بالای درد مزمن و نشانه‌های سلامت روان متفاوت باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این مرور به دنبال مقایسه تفاوت درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی (یعنی درمان‌هایی مثل متادون یا بوپرنورفین که برای حداقل ۳۰ روز جهت کمک به فرد برای کاهش مصرف داروهای غیر‐مجاز تجویز می‌شوند) برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی است. هم‌چنین نتایج حاصل از درمان نگهدارنده را با درمان‌های کوتاه‐مدت مانند سم‌زدایی (حذف دارو از بدن) یا درمان‌های روان‌شناختی (مانند گفتاردرمانی، مشاوره) مقایسه کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را تا ژانویه ۲۰۲۲ مورد بررسی قرار دادیم. در نهایت هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان یا کنترل قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم که ۷۰۹ فرد بزرگسال و نوجوان وابسته به اوپیوئیدهای دارویی را در بر می‌گرفتند. هفتاد درصد افراد حاضر در مطالعات، مرد و با میانگین سنی ۳۲,۰ سال بودند. میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان‌های مختلف نگهدارنده اوپیوئیدی را مقایسه کردند (چهار مطالعه که متادون را با بوپرنورفین مقایسه کردند) ۲۱ هفته و میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان نگهدارنده (چهار مطالعه که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین استفاده کرده بودند) را با سم‌زدایی، یک آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی مقایسه کردند، ۱۴ هفته بود. هفت مورد از هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه در ایران انجام شدند.
پیامدهای اصلی که بررسی کردیم مصرف اوپیوئید و ترک زودهنگام درمان بود.
بودجه هفت مطالعه توسط موسسه ملی سلامت آمریکا تامین شد، در یکی از مطالعات منبع تامین مالی گزارش نشد. پنج مطالعه گزارش کردند که یک شرکت دارویی، داروهای مطالعه را تامین کرده بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که هنگام مقایسه متادون با درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین، متادون ممکن است افراد بیشتری را نسبت به بوپرنورفین تحت درمان نگه دارد. افراد مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین وجود نداشت. هنگام مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با دیگر درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی مانند سم‌زدایی، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی مانند نالترکسون (naltrexone) یا درمان‌های روان‌شناختی، بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه داشته و ممکن است در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید بهتر باشد.
محدودیت‌های شواهد چه بودند؟
در کل، سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. همه مطالعات افراد را به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار دادند اما شرکتکنندگان و پژوهشگران می‌دانستند که شرکتکنندگان چه دارویی می‌گیرند که این می‌تواند باعث سوگیری (bias) در نتایج و کم شدن کیفیت شواهد شود. در برخی از مطالعات، بسیاری از افراد مطالعه را به پایان نرساندند، این امر منجر به مقدار معنی‌داری از داده‌های ازدست‌رفته می‌شود که ممکن است نتایج را دچار سوگیری کند. در برخی از مطالعات، نتایج ازدست‌رفته در یک بازوی مطالعه بیشتر از بازوی دیگر بود. بیشتر مطالعات طراحی مشابهی داشتند و نتایج آنها با روش‌هایی گردآوری شدند که اجازه می‌داد پیامدهای اصلی مصرف اوپیوئید و تعداد افرادی که مطالعه را تا انتها ادامه دادند، قابل مقایسه باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه ۲۰۲۲ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
مصرف کانابیس (cannabis) در سراسر دنیا شایع و گسترده است. در حال حاضر هیچ یک از درمان‌های دارویی برای درمان اختلالات مصرف کانابیس مورد تایید قرار نگرفته‌اند.
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در کتابخانه کاکرین در شماره ۱۲، سال ۲۰۱۴ منتشر شد.
ما ۲۱ RCT را شامل ۱۷۵۵ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۱۸ مطالعه بزرگسالان (میانگین سنی ۲۲ تا ۴۱ سال) را وارد کردند؛ سه مطالعه افراد جوان (میانگین سنی ۲۰ سال) را هدف قرار دادند. اکثر شرکتکنندگان (۷۵%) مرد بودند. این مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) عملکرد، سوگیری تشخیص و گزارش‌دهی انتخابی پیامد بودند. یک مطالعه در معرض خطر سوگیری انتخاب، و سه مطالعه در معرض خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند.
تمام مطالعات مقایسه داروی فعال و دارونما را انجام دادند. داروها، همانند پیامدهای گزارش شده، متنوع بودند، و این امر محدوده تجزیه‌و‌تحلیل را محدود کرد.
احتمال پرهیز از مصرف مواد در پایان درمان با ترکیبات ۹Δ‐ تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) نسبت به دارونما بیشتر نبود (خطر نسبی (RR): ۰,۹۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۰.۶۴ تا ۱.۵۲؛ ۳۰۵ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضد‐افسردگی مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI)، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد‐تشنج (anticonvulsants) و تثبیت کننده‌های خلقوخو (mood stabilisers)، بوسپیرون (buspirone) و N‐ استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، هیچ تفاوتی از نظر احتمال پرهیز از مصرف کانابیس در پایان درمان در مقایسه با دارونما وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
شواهد کیفی مبنی بر کاهش شدت نشانه‌های ترک مصرف با ترکیبات THC در مقایسه با دارونما به دست آمد. برای دیگر درمان‌های دارویی، این پیامد یا بررسی نشد، یا هیچ‌گونه تفاوت معنی‌داری را گزارش نکرد.
احتمال بروز عوارض جانبی با ترکیبات THC (RR؛ ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۱۷؛ ۳۱۸ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه)، یا N‐ استیل سیستئین (RR؛ ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۲۳؛ ۴۱۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) در مقایسه با دارونما بیشتر نبود (شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، بوسپیرون و N‐ استیل سیستئین، هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما به دست نیامد (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
هیچ تفاوتی از نظر احتمال ترک درمان به علت ابتلا به عوارض جانبی با ترکیبات THC، داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو، بوسپیرون و N‐ استیل سیستئین در مقایسه با دارونما دیده نشد (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
هیچ تفاوتی از نظر احتمال تکمیل درمان با ترکیبات THC، داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپیرون در مقایسه با دارونما (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین)، یا با N‐ استیل سیستئین در مقایسه با دارونما (RR؛ ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۲۱؛ ۴۱۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده نشد. به نظر می‌رسد که داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو احتمال تکمیل دوره درمان را کاهش می‌دهند (RR؛ ۰.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۹۲؛ ۱۴۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد موجود درباره گاباپنتین (gabapentin) (داروی ضد‐تشنج)، اکسی‌توسین (نوروپپتید (neuropeptide)) و اتموکسیتین (atomoxetine) برای تخمین اثربخشی کافی نبودند.
شواهد کاملی برای تمامی درمان‌های دارویی بررسی شده وجود ندارد، و کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها پائین یا بسیار پائین بود. یافته‌ها حاکی از آن هستند که داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، بوپروپیون (bupropion)، بوسپیرون و اتموکسیتین احتمالا دارای ارزش کمی در درمان وابستگی به مصرف کانابیس هستند. با توجه به محدود بودن شواهد مربوط به اثربخشی، ترکیبات THC را باید همچنان به صورت تجربی، و با تاثیرات مثبت اندک بر نشانه‌های ترک و میل زیاد به مصرف، در نظر گرفت. قدرت شواهد مربوط به داروی ضد‐تشنج گاباپنتین، اکسی‌توسین و N‐ استیل سیستئین ضعیف است، اما این داروها همچنان ارزش بررسی بیشتر را دارند.
استفاده از داروها در درمان وابستگی به مصرف کانابیس
پیشینه
استفاده از کانابیس (cannabis) نسبتا شایع بوده و در سراسر دنیا متداول است. تقاضای درمان از سوی مصرف‌کنند‌گان کانابیس در اکثر مناطق دنیا رو به افزایش است. تلاش برای جرم‌زدایی (decriminalise) یا قانونی کردن مصرف کانابیس در برخی کشورها احتمالا منجر به ادامه یافتن این روند می‌شود. در حال حاضر هیچ دارویی وجود ندارد که به‌طور خاص برای درمان مصرف کانابیس به کار رود. این مرور به دنبال ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای مورد استفاده برای درمان وابستگی به مصرف کانابیس بود.
تاریخ جستوجو
در مارچ ۲۰۱۸ به جستوجو در منابع علمی پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۲۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص می‌یابند) را شامل ۹۰۹ شرکت‌کننده درمان شده با داروهای فعال، و ۸۴۶ شرکت‌کننده تحت درمان با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، شناسایی کردیم. ویژگی‌های کلیدی وابستگی به مصرف مواد مخدر عبارتند از مصرف اجباری (compulsive use)، از دست دادن کنترل برای مصرف و نشانه‌های قطع مصرف هنگام ترک مواد مخدر. این مرور شامل مطالعاتی بود که در آنها شرکتکنندگان به عنوان وابسته توصیف شده یا احتمال می‌رفت که به خاطر مصرف کانابیس به صورت چند روز در هفته، یا روزانه، دچار وابستگی شوند.
میانگین سنی شرکتکنندگان در مطالعات مجزا از ۲۲ سال تا ۴۱ سال متغیر بود، به استثنای سه مطالعه که روی افراد جوان متمرکز شده بودند. اغلب (۷۵%) شرکتکنندگان مطالعه مرد بودند. بیشتر (۱۶ مورد) مطالعات در ایالات متحده آمریکا، سه مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در کانادا و یک مطالعه در اسرائیل انجام شدند. مطالعات طیف گسترده‌ای را از داروها برای کاهش نشانه‌های ترک مصرف کانابیس و برای تشویق به توقف یا کاهش مصرف کانابیس بررسی کردند.
چهار مطالعه داروهای خود را از شرکت دارویی تولید کننده دریافت کردند، اما هیچ‌یک از آنها توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی نشدند. یک مطالعه منبع تامین مالی یا دارویی خود را گزارش نکرد.
نتایج کلیدی
در مورد پیامد پرهیز (abstinence) از مصرف مواد در پایان دوره درمان، محصولات ۹Δ‐ تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC؛ عنصر اصلی تشکیل دهنده کانابیس) احتمالا اثربخش نبود؛ داروهای ضد‐افسردگی با عنوان مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI)، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، دارویی به نام بوسپیرون (buspirone) و دارویی به نام N‐ استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، نیز ممکن است موثر نباشند؛ و درباره تاثیر داروهای ضد‐تشنج (anticonvulsants) و تثبیت کننده‌های خلقوخو (mood stabilisers) مطمئن نیستیم.
برای پیامد تکمیل دوره برنامه‌ریزی‌شده درمان، محصولات THC، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو ممکن است اثربخش نباشند، درباره تاثیر داروهای ضد‐افسردگی SSRI مطمئن نبودیم، و N‐ استیل سیستئین از تکمیل درمان حمایت نکرد. استفاده از داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو ممکن است احتمال ترک زودهنگام درمان را توسط افراد افزایش دهند.
ترکیبات THC و N‐ استیل سیستئین در مقایسه با دارونما (placebo) به احتمال زیاد منجر به بروز عوارض جانبی نمی‌شوند، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپیرون در مقایسه با دارونما منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری نمی‌شوند، و درباره داروهای ضد‐افسردگی SSRI مطمئن نبودیم.
بر اساس نتایج پژوهش فعلی، تمام داروها باید همچنان تجربی یا آزمایشی در نظر گرفته شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها در این مرور در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت، زیرا هر دارو توسط تعداد کمی از مطالعات (از یک مطالعه تا چهار مطالعه) بررسی شدند، هر مطالعه تعداد اندکی شرکت‌کننده داشت، میان یافته‌ها ناهمگونی‌هایی مشاهده شد، و به دلیل خروج شرکتکنندگان مطالعه از درمان، خطر سوگیری (bias) وجود داشت.
| صفحه ۱ از ۱ |
