جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مصرف آمفتامین‌ها در درمان ADHD در کودکان و نوجوانان.
تعداد ۲۳ کارآزمایی (۸ کارآزمایی گروه موازی (parallel‐group) و ۱۵ کارآزمایی متقاطع (cross‐over)) را، با ۲۶۷۵ کودک سه تا ۱۷ سال، وارد کردیم. همه مطالعات آمفتامین ها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. مدت زمان مطالعه از ۱۴ روز تا ۳۶۵ روز متغیر بود، که اکثریت آنها کمتر از شش ماه به طول انجامیدند. بیشتر مطالعات در ایالات متحده انجام شدند؛ سه مطالعه در سراسر اروپا صورت گرفتند. تعداد ۱۱ مطالعه وارد شده را به دلیل روش‌های کورسازی (blinding) ناکافی، در نظر نگرفتن موارد خروج از مطالعه و حذف از آنالیز، و عدم ارائه گزارش از تمامی پیامدهای تعریف‌شده قبلی، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم. تعداد ۱۲ مطالعه باقی‌مانده را به دلیل ارائه گزارش ناکافی، با خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. آمفتامین‌ها موجب بهبود شدت نشانه اصلی ADHD بر اساس رتبه‌بندی والدین (SMD: ‐۰,۵۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۶‐ تا ۰.۲۷‐؛ ۷ مطالعه؛ ۱۲۴۷ کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، معلمان (SMD: ‐۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳‐ تا ۰.۲۷‐؛ ۵ مطالعه؛ ۷۴۵ کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت پائین) و پزشکان (SMD: ‐۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۲‐ تا ۰.۳۶‐؛ ۳ مطالعه؛ ۸۱۳ کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) شدند. از سوی دیگر، زمانی که کودکان آمفتامین مصرف کردند، نسبت پاسخ‌دهندگان به درمان که بر اساس مقیاس برداشت کلی بالینی از بهبودی (Clinical Global Impression ‐ Improvement; CGI‐I) رتبه‌بندی شد، بیشتر بود (RR: ۳.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۸ تا ۴.۵۵؛ ۹ مطالعه؛ ۲۲۰۷ کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده شامل کاهش اشتها، بی‌خوابی/مشکل در به خواب رفتن، درد شکم، تهوع/استفراغ، سردرد و اضطراب بود. آمفتامین‌ها با نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگانی همراه بودند که دچار کاهش اشتها (RR: ۶,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۸ تا ۱۵.۴۶؛ ۱۱ مطالعه؛ ۲۴۶۷ کودک/نوجوان)، بی‌خوابی (RR: ۳.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۲ تا ۶.۸۳؛ ۱۰ مطالعه؛ ۲۴۲۹ کودک/نوجوان)، و درد شکم (RR: ۱.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۲.۰۰؛ ۱۰ مطالعه؛ ۲۱۵۵ کودک/نوجوان) شدند. علاوه بر این، نسبتی از کودکان که دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند، در گروه آمفتامین بیشتر بود (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸ تا ۱.۴۴؛ ۶ مطالعه؛ ۱۷۴۲ کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت پائین).
آنالیزهای زیر گروه را برای محصولات آمفتامین (دگزامفتامین، لیزدگزامفتامین، نمک آمفتامین مخلوط)، فرمولاسیون آزادسازی آمفتامین (طولانی‌اثر در برابر کوتاه‌اثر)، و منبع بودجه مالی (صنعت در برابر غیر صنعت) انجام دادیم. تفاوت‌های میان گروهی از نظر نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار کاهش اشتها شدند، در هر دو زیر گروه محصولات آمفتامین (P < ۰,۰۰۰۰۱) و فرمولاسیون آزادسازی آمفتامین (P value = ۰.۰۰۸)، همچنین برای رتنشن (retention) در زیر گروه فرمولاسیون آزادسازی آمفتامین (P value = ۰.۰۳) مشاهده شد.
نقش آمفتامین‌ها در درمان اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی در کودکان و نوجوانان
پیشینه
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک مشکل شایع در کودکان و نوجوانان است. ADHD با بی‌توجهی (به راحتی دچار حواس پرتی شدن، ناتوانی در تمرکز روی یک کار و وظیفه)، تحریک‌پذیری (بی‌حوصلگی، تحرک مداوم) و بیش‌فعالی (بی‌تابی، بدون فکر کردن عمل کردن) مشخص می‌شود. یکی از شایع‌ترین درمان‌ها برای مدیریت ADHD، کلاس دارویی آمفتامین‌ها است که گروهی هستند از داروهای محرک. تصور می‌شود که آنها شدت نشانه‌های مرتبط با ADHD را کاهش می‌دهند.
سوال مطالعه مروری
آیا درمان با آمفتامین‌ها به منظور کاهش نشانه‌های اصلی ADHD در مقایسه با دیگر کودکان و نوجوانانی که هیچ دارویی دریافت نمی‌کنند یا با داروی تقلبی (دارونما (placebo)) درمان می‌شوند، برای کودکان و نوجوانان (زیر ۱۸ سال) با تشخیص ADHD مزیتی دارد؟
ویژگی‌های مطالعه
در جون ۲۰۱۵، تعداد ۲۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTها: نوعی بررسی علمی که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) را شناسایی کردیم که شامل ۲۶۷۵ کودک و نوجوان در سنین میان سه و ۱۷ سال بودند. این مطالعات آمفتامین‌ها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. سه نوع مختلف آمفتامین مورد بررسی قرار گرفتند: دگزامفتامین (dexamphetamine)، لیزدگزامفتامین (lisdexamphetamine) و نمک آمفتامین مخلوط. طول دوره مطالعات وارد شده از ۱۴ تا ۳۶۵ روز متغیر بود. این RCTها در ایالات متحده و اروپا انجام شدند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که آمفتامین‌ها در بهبود نشانه‌های اصلی ADHD در کوتاهمدت موثر هستند، اما همچنین با خطر بالاتر ابتلا به عوارض جانبی مانند مشکلات خواب، کاهش اشتها و درد معده همراهی داشتند. هیچ شواهدی را نیافتیم دال بر اینکه یک نوع آمفتامین بهتر از دیگری است، میان آمفتامین‌هایی که در مدت زمان طولانی‌تری عمل می‌کنند در برابر مواردی که در مدت زمان کوتاه‌تری عمل می‌کنند، هیچ تفاوتی را مشاهده نکردیم.
کیفیت شواهد
به دلیل مشکلات موجود در طراحی آنها و تفاوت‌های زیاد میان مطالعات، کیفیت مطالعات وارد شده در سطح پائین تا بسیار پائین بود. انجام RCTهایی با طراحی خوب و گزارش‌دهی شفاف با طول دوره بیشتر مورد نیاز است، بنابراین ممکن است تاثیرات طولانی‌مدت (هم مثبت و هم منفی) آمفتامین‌ها را بهتر درک کنیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
بیست‌وپنج مطالعه که در ۱۵ گروه مقایسه‌ای معیارهای ورود را داشتند، به صورت زیر طبقه‌بندی شدند: موانع برای از دست دادن گرما (۱۸ مطالعه)؛ منابع گرمایی خارجی (سه مطالعه)؛ و ترکیبی از مداخلات (چهار مطالعه).
موانع برای از دست دادن حرارت
پوشش‌ها یا کیسه‌های پلاستیکی در برابر مراقبت معمول
پوشش‌های پلاستیکی درجه حرارت هسته بدن را هنگام ورود به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) یا دو ساعت پس از تولد بهبود بخشید (میانگین تفاوت (MD): ۰,۵۸ درجه سانتی‌گراد؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۰ تا ۰.۶۶؛ ۱۳ مطالعه؛ ۱۶۳۳ نوزاد) و نوزادان کمتری هنگام پذیرش در NICU یا تا دو ساعت پس از تولد مبتلا به هیپوترمی شدند (خطر نسبی (RR) معمول: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۷۲؛ کاهش خطر (RD) معمول: ۰.۲۵‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹‐ تا ۰.۲۰‐؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): ۴؛ (۹۵% CI؛ ۴ تا ۵؛ ۱۰ مطالعه؛ ۱۴۱۷ نوزاد). خطر ابتلا به هیپرترمی هنگام پذیرش در NICU یا تا دو ساعت پس از تولد در نوزادان گروه دارای پوشش افزایش یافت (RR معمول: ۳.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۵ تا ۷.۴۴؛ RD معمول: ۰.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۰.۰۶؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر اضافی (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): ۲۵؛ (۹۵% CI؛ ۱۷ تا ۵۰؛ ۱۲ مطالعه؛ ۱۵۲۳ نوزاد)، اما در کل، تعداد کمی از نوزادان دریافت کننده پوشش پلاستیکی در خارج از محدوده نورموترمیک قرار داشتند (RR معمول: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۰.۸۱؛ RD معمول: ۰.۲۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶‐ تا ۰.۱۵‐؛ NNTB: ۵؛ (۹۵% CI؛ ۴ تا ۷؛ پنج مطالعه؛ ۱۰۴۸ نوزاد).
شواهد برای نشان دادن اینکه پوشش‌ها یا کیسه‌های پلاستیکی به طور قابل‌توجهی خطر مرگومیر را در طول مدت بستری در بیمارستان یا سایر موربیدیتی‌های عمده را، به جز کاهش خطر خونریزی ریوی، کاهش می‌دهند، کافی نبود.
شواهد مربوط به شیوه‌های مربوط به جایگزینی در این رویکرد کلی هنوز در حال ظهور است و بر اساس یافته‌های فقط یک یا دو مطالعه کوچک بنا شده‌اند.
منابع گرمایی خارجی
شواهد مربوط به اثربخشی منابع گرمایی خارجی، از جمله مراقبت پوست‐به‐پوست (skin‐to‐skin care; SSC) در مقابل مراقبت معمول (یک مطالعه؛ ۳۱ نوزاد) و تشک حرارتی در مقابل مراقبت معمول (دو مطالعه؛ ۱۲۶ نوزاد) در حال پیدایش هستند.
نشان داده شد که SSC در کاهش خطر هیپوترمی در مقایسه با مراقبت‌های انکوباتور معمولی برای نوزادان با وزن ≥ ۱۲۰۰ و ≤ ۲۱۹۹ گرم هنگام تولد اثربخش است (RR: ۰,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۶۴؛ RD: ‐۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴‐ تا ۰.۲۷‐؛ NNTB: ۲؛ (۹۵% CI؛ ۱ تا ۴). تشک‌های حرارتی (ترانس‌وارمر) به‌طور قابل‌توجهی نوزادان ≤ ۱۵۰۰ گرم را گرم نگه داشتند (MD؛ ۰.۶۵ درجه سانتی‌گراد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۹۴) و میزان بروز هیپوترمی را هنگام پذیرش در NICU، بدون هیچ تفاوت معنی‌داری از نظر خطر هیپرترمی، کاهش دادند.
ترکیب مداخلات
دو مطالعه (۷۷ نوزاد) تشک‌های حرارتی را در مقابل پوشش یا کیسه‌های پلاستیکی برای نوزادان با سن بارداری ۲۸ ≤ هفته مقایسه کردند. محققان هیچ تفاوت معنی‌داری را از نظر درجه حرارت هسته بدن یا در بروز هیپوترمی، هیپرترمی، یا درجه حرارت هسته بدن در خارج از دامنه نورموترمیک هنگام پذیرش در NICU گزارش نکردند.
دو مطالعه اضافی (۱۱۹ نوزاد) به مقایسه تشک‌های حرارتی در مقابل کیسه‌های پلاستیکی به‌تنهایی برای نوزادان با سن بارداری < ۳۱ هفته پرداختند. متاآنالیز این دو مطالعه، بهبود دمای هسته بدن را هنگام پذیرش در NICU یا تا دو ساعت پس از تولد نشان داد، اما افزایش هیپرترمی را نیز نشان داد. داده‌ها هیچ تفاوتی را در خطر داشتن درجه حرارت هسته بدن در خارج از محدوده نورموترمیک هنگام پذیرش در NICU و همچنین در خطر موربیدیتی‌های گزارش شده دیگر نشان ندادند.
مداخلات برای پیشگیری از هیپوترمی هنگام زایمان در نوزادان پره‌ترم و/یا کم‌وزن هنگام تولد
سوال مطالعه مروری: در مورد اثربخشی و ایمنی مداخلات طراحی شده برای پیشگیری از هیپوترمی در نوزادان پره‌ترم و/یا کم‌وزن هنگام تولد در ۱۰ دقیقه نخست پس از تولد در اتاق زایمان، در مقایسه با مراقبت حرارتی معمول یا هر نوع مداخله(های) واحد یا ترکیبی از مداخلات چه می‌دانیم؟
پیشینه: پیشگیری از دمای پائین بدن هنگام تولد نوزادان پره‌ترم و کم‌وزن هنگام تولد ممکن است برای بقا و پیامدهای طولانی‌مدت مهم باشد. نوزادان برای حفظ دمای بدن، به ویژه در ۱۲ ساعت اول زندگی، به کمک خارجی وابسته هستند. برای نوزادان آسیب‌پذیر متولد شده در دوران پره‌ترم یا با وزن پائین هنگام تولد، دمای پائین بدن (هیپوترمی) به صورت غیر‐طبیعی یک مساله جهانی است که در همه مناطق دیده می‌شود و با عوارض مختلفی از جمله مرگومیر همراه است. اقدام پیشگیرانه با کاهش از دست دادن گرما و/یا ایجاد گرما از طریق منابع خارجی گرما انجام شده است. گام‌های پیشگیرانه به طور مرتب شامل اطمینان از وجود یک اتاق زایمان گرم؛ خشک کردن بلافاصله پس از تولد، به ویژه سر؛ پیچیدن در پتوهای خشک از پیش گرم شده (از جمله سر)؛ سطوح از پیش گرم شده؛ و حذف هوای سرد (وسایل تولید جریان هوای سرد) است.
تاریخ جست‌وجو: ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در CENTRAL (شماره ۵، ۲۰۱۶)؛ MEDLINE (از ۱۹۶۶ تا ۳۰ جون ۲۰۱۶)؛ Embase (از ۱۹۸۰ تا ۳۰ جون ۲۰۱۶) و (CINAHL) the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature ( از ۱۹۸۲ تا ۳۰ جون ۲۰۱۶) استفاده کردیم. همچنین پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
نتایج کلیدی: این مرور ۲۵ مطالعه را شامل ۲۴۳۳ کودک شناسایی کرد؛ محققان در ۱۰ دقیقه اول زندگی برای پیشگیری از مشکلات ناشی از هیپوترمی، از اقدامات پیشگیرانه بیشتر استفاده کردند. استفاده از پوشش‌های پلاستیکی، تشک‌های گرم و تماس پوست‐به‐پوست نسبت به اقدام پیشگیرانه معمول، نوزادان را گرم‌تر (و در محدوده‌های دمای طبیعی بدن) نگه می‌دارد. با این حال، باید مراقب بود، به خصوص هنگامی که این روش‌ها برای پیشگیری از اثر ناخواسته بیش از حد گرم کردن نوزادان، که ممکن است مضر باشد، ترکیب می‌شوند. محدودیت‌ها عبارتند از تعداد اندک نوزادان و مطالعات انتخاب شده در برخی از گروه‌های مقایسه‌ای؛ تنوع در روش‌ها و تعاریف مورد استفاده برای دمای طبیعی بدن و مراقبت معمول و تفاوت در مواد مورد استفاده.
اگر چه این مرور تأیید کرد که برخی از این اقدامات در پیشگیری از هیپوترمی موثر هستند، نتایج همه مطالعات کاهشی را در مرگومیر نشان نمی‌دهند و فقط بهبودی محدودی در عوارض کوتاهمدت یا بیماری‌های معمول مرتبط با سرد شدن مشاهده شد. یافته‌ها نشان می‌دهند که هیپوترمی به جای اینکه یک علامت مستقیم باشد، احتمالا علامتی برای پیامدهای ضعیف‌تر، به ویژه در نوزادان نارس و کوچک‌تر است. نویسندگان مرور توصیه می‌کنند که برای تشخیص تغییرات در بیماری‌های نادرتر، مطالعات آینده باید به اندازه کافی بزرگ باشند، این بیماری‌ها را به همان شکل توصیف کنند تا بتوانند آنها را در حین مطالعات ترکیب کرده و باید بر عوارض بلندمدت‌تر تمرکز داشته باشند.
کیفیت شواهد: به طور کلی برای گروه اصلی مقایسه (پوشش‌ها و کیسه‌های پلاستیکی در برابر مراقبت معمول)، نسبتا مطمئن هستیم که نتایج کارآزمایی و نتیجه‌گیری‌ها قابل اعتماد هستند. در سراسر گروه‌های مقایسه‌ای باقی‌مانده، برای اینکه بتوانیم به طور قطعی قضاوت کنیم، شواهد کافی وجود ندارد، عمدتا به این دلیل که تعداد مطالعات و حجم نمونه‌ها کوچک هستند.
در مقایسه پوشش‌ها یا کیسه‌های پلاستیکی در مقابل مراقبت معمول برای گرم نگه داشتن نوزادان پره‌ترم و کم‌وزن هنگام تولد، شواهد را برای پیامدهای کلیدی متوسط ارزیابی کردیم. با توجه به پیامدهای گزارش شده در مورد تنظیم دمای بدن نوزادان، معتقدیم که برخی از کارآزمایی‌های کوچک نشان می‌دهند مداخلاتی که این نوزادان را گرم‌تر نگه نداشته، منتشر نشده‌اند، یافته‌های این مطالعات مورد توافق نبوده، یا شواهد مبتنی بر تعداد کمی از مطالعات یا عوارض بودند. برای عوارض عمده آسیب مغزی و خونریزی داخل ریه‌ها (خونریزی ریوی)، تعداد عوارض بیش از حد کم بود یا یافته‌ها فقط بر اساس یک مطالعه بنا شدند. ما معتقدیم که برخی از کارآزمایی‌های کوچک گزارش کننده مرگومیر منتشر نشده‌اند؛ با این حال بعید است که یافته‌های مرور را تحت تأثیر قرار دهند.
| صفحه ۱ از ۱ |
