درد پس از جراحی به دلیل خطر فزاینده موربیدیتی و مورتالیتی همواره به عنوان یک موضوع قابل توجه به لحاظ مدیریت درد حول‌وحوش زمان انجام جراحی باقی مانده است. بوپیواکائین لیپوزومی (liposomal bupivacaine) یک داروی آنالژزیک (analgesic) است که از بوپیواکائین هیدروکلراید (bupivacaine hydrochloride) محصور شده درون لایه‌های دوگانه متعدد لیپیدی غیر‐متحدالمرکز (multiple, non‐concentric lipid bi‐layers) تشکیل شده و روش جدیدی است برای تجویز پایدار دارو.

ارزیابی اثربخشی آنالژزیک و عوارض جانبی انفیلتراسیون (infiltration) بوپیواکائین لیپوزومی بر بلوک عصب محیطی در مدیریت درد پس از جراحی.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مربوط به بلوک عصب محیطی را با بوپیواکائین لیپوزومی در مدیریت درد پس از جراحی شناسایی کردیم. به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (شماره ۱؛ ۲۰۱۶)؛ Ovid MEDLINE (۱۹۴۶ تا هفته ۱ ژانویه ۲۰۱۶)؛ Ovid MEDLINE In‐Process (۱۴ ژانویه ۲۰۱۶)؛ EMBASE (۱۹۷۴ تا ۱۳ ژانویه ۲۰۱۶)، ISI Web of Science (۱۹۴۵ تا ۱۴ ژانویه ۲۰۱۶)، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده پرداختیم. هم‌چنین از طریق منابع اینترنتی به جست‌وجوی مطالعات منتشر نشده پرداخته، و برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو ۱۵ ژانویه ۲۰۱۶ بود.

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، دوسو‐کور، کنترل شده با دارونما (placebo) یا کنترل شده به صورت فعال مربوط به تجویز تک‐دوز بوپیواکائین لیپوزومی برای بلوک عصب محیطی در بزرگ‌سالان ۱۸ سال یا بالاتر که تحت جراحی الکتیو (elective) در هر نوع سایت جراحی قرار گرفتند. کارآزمایی‌ها را در صورتی وارد مرور کردیم که دارای حداقل دو گروه مقایسه برای بلوک عصب محیطی توسط بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با دارونما یا سایر انواع داروهای آنالژزیک بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود به این مرور، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و استخراج داده‌ها پرداختند. برای تجزیه‌وتحلیل‌ها از تکنیک‌های آماری استاندارد توصیف شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات، با کمک Review Manager ۵ استفاده کردیم. با وجود ناکافی بودن داده‌ها برای اطمینان یافتن از دستیابی به پاسخ معنی‌دار به لحاظ بالینی، تصمیم به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) گرفتیم؛ به همین ترتیب جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را به شکل روایت‌گونه (narrative) تهیه کردیم و هر جا امکان‌پذیر بود کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار دادیم.

هفت مطالعه را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. سه مورد به عنوان مطالعات تکمیل شده (یا خاتمه یافته (terminated)) ثبت شدند، اما هیچ نتایجی را منتشر نکردند. از چهار مطالعه باقی‌مانده (با ۲۹۹ شرکت‌کننده): دو مورد به بررسی بلوک صفحه عرضی شکمی (transversus abdominis plane; TAP)، یک مورد به ارزیابی بلوک عصب پشتی پینایل (dorsal penile nerve) و یک مورد به بررسی بلوک مچ پا (ankle) با بوپیواکائین لیپوزومی پرداختند. مطالعه‌ای که به بررسی بلوک مچ پا با بوپیواکائین لیپوزومی پرداخت یک کارآزمایی فاز II افزایش دوز (dose‐escalating)/کاهش دوز (de‐escalating) بود که داده‌های تجمیع شده را ارائه کرد، به همین دلیل نتوانستیم از آنها در تجزیه‌وتحلیل خود استفاده کنیم.

مطالعات، پیامد اولیه، یعنی نمره تجمعی درد بین ۰ تا ۷۲ ساعت، و پیامدهای ثانویه، یعنی میانگین نمره درد در ۱۲، ۲۴، ۴۸، ۷۲ یا ۹۶ ساعت را گزارش نکردند. یک مطالعه هیچ تفاوتی را از نظر میانگین نمره درد در طول اولین، دومین، و سومین دوره ۲۴ ساعته پس از جراحی در شرکت‌کنندگان دریافت‎کننده بلوک TAP با بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با عدم بلوک TAP گزارش نکرد. دو مطالعه انجام شده روی افراد تحت جراحی لاپاروسکوپی با بلوک TAP، که به بررسی دوز تجمعی اوپیوئید پس از جراحی پرداخت، یافته‌های متضادی را گزارش کردند. یکی از آنها میزان مصرف تجمعی اوپیوئید کمتری را بین ۰ و ۷۲ ساعت در مقایسه با بلوک TAP با بوپیواکائین هیدروکلراید شناسایی کرد و دیگری هیچ تفاوتی را در طول اولین، دومین، و سومین دوره ۲۴ ساعته پس از جراحی در مقایسه با عدم بلوک TAP به دست نیاورد. هیچ مطالعه‌ای مدت زمان سپری شده را تا اولین تزریق اوپیوئید پس از جراحی یا درصد عدم نیاز به اوپیوئید را در طول ۷۲ ساعت اول گزارش نکرد. هیچ مطالعه‌ای تجزیه‌وتحلیل اقتصادی سلامت یا معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار (به غیر از درد) را گزارش نکرد. نویسندگان مرور به دنبال داده‌های مربوط به عوارض جانبی بودند اما هیچ موردی در دسترس نبود، با وجود این، انصراف از ادامه شرکت در مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی گزارش نشد.

با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را بسیار پائین در نظر گرفته و هر گونه تخمینی از تاثیر مداخله بسیار نامطمئن دانستیم و انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما به تخمین این تاثیر خواهد داشت. تمامی مطالعات به دلیل کوچک بودن حجم نمونه (کمتر از ۵۰ شرکت‌کننده در هر بازو) دارای سوگیری پُر‐خطر بودند که این موضوع باعث عدم‐قطعیت در مورد تخمین اثرگذاری شد. به علاوه، ناهمگونی میان نتایج و کم بودن داده‌ها منجر به کاهش بیشتر در سطح کیفیت داده‌ها شد.

کمبود شواهد از ارزیابی تجویز اثربخشی بوپیواکائین لیپوزومی در بلوک عصب محیطی پیشگیری کرد. در حال حاضر داده‌های کافی برای حمایت یا رد استفاده از بوپیواکائین لیپوزومی در بلوک عصب محیطی به منظور مدیریت درد پس از جراحی وجود ندارند. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر داشته و احتمالا آن را تغییر می‌دهند.

علی‌رغم وجود تکنیک‌های چند‐وجهی ضد‐درد، درد حاد پس از جراحی هم‌چنان یک نیاز برآورده نشده سلامت باقی ‌مانده، و تا سه‐چهارم افرادی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، درد قابل توجهی را تحمل می‌کنند. بوپیواکائین لیپوزومی (liposomal bupivacaine) یک داروی آنالژزیک حاوی بوپیواکائین هیدروکلراید (bupivacaine hydrochloride) محصور شده درون لایه‌های دوگانه لیپیدی غیر‐متحدالمرکز متعدد (multiple, non‐concentric lipid bi‐layers) بوده و روش جدیدی را برای تسکین پایدار درد ارائه می‌دهد.

بررسی اثربخشی ضد‐دردی و عوارض جانبی انفیلتراسیون بوپیواکائین لیپوزومی در محل جراحی در جهت مدیریت درد پس از جراحی.

در ۱۳ ژانویه ۲۰۱۶، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In‐Process؛ Embase؛ ISI Web of Science و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده پرداختیم. گزارش‌های کارآزمایی‌های بالینی و خلاصه‌ای را از مطالعات منتشر شده و منتشر نشده از منابع اینترنتی به ‌دست آوردیم، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، دوسو‐کور، کنترل‌ شده با دارونما (placebo) یا کنترل‌ شده به‌ صورت فعال با حضور بزرگسالان ۱۸ سال یا بالاتر که تحت عمل جراحی الکتیو (elective) در هر قسمتی از بدن قرار گرفتند، در صورتی واجد شرایط ورود به مرور بودند که نفوذ بوپیواکائین لیپوزومی را در محل جراحی با دارونما یا سایر انواع ضد‐درد مقایسه کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. تجزیه‌وتحلیل داده‌ها را با استفاده از تکنیک‌های آماری استاندارد، همان‌طور که در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات توصیف شدند، با استفاده از Review Manager ۵,۳ انجام دادیم. ما برنامه‌ریزی کردیم که متاآنالیز را انجام داده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را برای هر مقایسه ایجاد کنیم، با این حال، داده‌ها برای اطمینان از دست‌یابی به پاسخ بالینی معنی‌دار کافی نبودند. همینطور، دو جدول «خلاصه یافته‌ها» را در فرمت روایت‌گونه (narrative) تهیه کردیم. هر کجا که امکان‌پذیر بود، کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما نه مطالعه (۱۰ گزارش، ۱۳۷۷ شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. چهار کارآزمایی فاز II افزایش/کاهش دوز دارو، که برای ارزیابی و نشان دادن اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخله طراحی شدند، داده‌های ترکیب شده‌ای را ارائه کردند که نتوانستیم از آن‌ها استفاده کنیم. از پنج مطالعه باقیمانده که بازو‐موازی بودند (۹۶۵ شرکت‌کننده)، دو مطالعه با دارونما (placebo) کنترل شده و سه مطالعه از انفیلتراسیون بی‌حسی موضعی بوپیواکائین هیدروکلراید به عنوان کنترل استفاده کردند. با استفاده از ابزار کاکرین، بیش‌تر مطالعات را کلا در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) قضاوت کردیم؛ با این‌ حال، دو مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی و چهار مطالعه به دلیل حجم نمونه (کم‌تر از ۵۰ شرکت‌کننده در هر بازوی درمان) در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.

سه مطالعه (۵۵۱ شرکت‌کننده)، پیامد اولیه شدت تجمعی درد را در طول ۷۲ ساعت پس از جراحی گزارش کردند. بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با دارونما، از زمان پایان جراحی (۰ ساعت) تا ۷۲ ساعت پس از آن، با نمره پائین‌تر تجمعی درد همراه بود (یک مطالعه، کیفیت بسیار پائین). در مقایسه با بوپیواکائین هیدروکلراید، دو مطالعه تفاوتی را برای این پیامد نشان ندادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، با این حال به دلیل تفاوت‌های موجود در افراد تحت جراحی و نوع پروسیجر جراحی (افزایش حجم پستان در مقابل آرتروپلاستی زانو)، متاآنالیز را انجام ندادیم.

هیچ موردی از عارضه جانبی جدی مرتبط با استفاده از بوپیواکائین لیپوزومی گزارش نشد و هیچ یک از پنج مطالعه، خروج بیماران را از مطالعه به دلیل عوارض جانبی مرتبط با دارو گزارش نکردند (شواهد با کیفیت متوسط).

یک مطالعه، میانگین نمره درد مرتبط با بوپیواکائین لیپوزومی را در مقایسه با بوپیواکائین هیدروکلراید در ۱۲ ساعت، کم‌تر گزارش کرد، اما در ۲۴، ۴۸ یا ۷۲ ساعت پس از جراحی گزارشی را ارائه نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

دو مطالعه (۳۸۲ شرکت‌کننده) زمان طولانی‌تری را تا نیاز به تزریق اولین دوز از داروهای اوپیوئیدی پس از جراحی در مقایسه با دارونما گزارش کردند (شواهد با کیفیت پائین).

دو مطالعه (۳۲۵ شرکت‌کننده)، کل مصرف داروهای اوپیوئیدی را در ۷۲ ساعت نخست پس از جراحی گزارش دادند: یک مطالعه مصرف کم‌تری را از کل داروهای اوپیوئیدی برای بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با دارونما گزارش کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یک مطالعه تفاوتی را در مقایسه با بوپیواکائین هیدروکلراید نشان نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

سه مطالعه (۴۹۲ شرکت‌کننده) درصد شرکت‌کنندگانی را که در ۷۲ ساعت نخست پس از جراحی به تجویز داروهای اوپیوئیدی نیاز نداشتند، گزارش کردند. یکی از دو مطالعه با مقایسه بوپیواکائین لیپوزومی و دارونما، تعداد بیش‌تری را از شرکت‌کنندگان دریافت ‌کننده بوپیواکائین لیپوزومی نشان داد که پس از جراحی نیازی به دریافت داروهای اوپیوئیدی نداشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه دیگر، یکی در مقابل دارونما و دیگری در مقابل بوپیواکائین هیدروکلراید، تفاوتی را در نیاز به تجویز داروهای اوپیوئیدی نشان ندادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). با توجه به وجود ناهمگونی قابل توجه بین مطالعات (I^۲ = ۹۲%)، نتایج را تجمیع نکردیم.

تمامی مطالعات وارد شده بروز عوارض جانبی را طی ۳۰ روز پس از جراحی گزارش کردند، تهوع، یبوست و استفراغ شایع‌ترین آنها بودند. از پنج مطالعه با طراحی بازو‐موازی، هیچ‌کدام به‌ غیر از درد، پیامدهای ارزیابی‌های اقتصاد سلامت یا موارد گزارش ‌شده را توسط بیمار، انجام نداده یا گزارش نکردند.

با استفاده از رویکرد GRADE، سطح کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. محدودیت اصلی، پراکندگی داده‌ها برای پیامدهای مورد نظر بود. علاوه ‌بر این، تعدادی از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند که منجر به کاهش بیش‌تر سطح کیفیت شواهد شدند.

به‌نظر می‌رسد که استفاده از بوپیواکائین لیپوزومی در محل جراحی در مقایسه با دارونما، درد پس از جراحی را کاهش می‌دهد، با این ‌حال، در حال حاضر شواهدی محدود، برتری آن را نسبت به بوپیواکائین هیدروکلراید نشان نمی‌دهد. هیچ گزارشی درباره عوارض جانبی جدی مرتبط با دارو وجود نداشت و هیچ مطالعه‌ای خروج بیماران را از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی مرتبط با دارو گزارش نکرد. به‌طور کلی، به دلیل کیفیت و حجم پائین شواهد، اطمینان ما به تخمین تاخیر مداخله محدود است و تاثیر واقعی آن ممکن است به‌طور قابل‌ توجهی با برآورد ما تفاوت داشته باشد.