افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله انتهایی (end‐stage kidney disease; ESKD)، نرخ بالایی از عوارض قلبی‌عروقی دارند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در رابطه با درمان‌های پائین آورنده سطح هموسیستئین (homocysteine)، کاهشی را در نرخ عوارض قلبی‌عروقی در جمعیت عمومی نشان نمی‌دهند. اما، افراد مبتلا به بیماری کلیوی مقدار هموسیستئین بالایی دارند و ممکن است مکانیسم‌های متفاوتی از بیماری قلبی‌عروقی داشته باشند. ما یک مرور سیستماتیک انجام دادیم تا تاثیرات درمان‌های پائین آورنده هموسیستئین خون را در افراد مبتلا به ESKD بررسی کنیم.

ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان پائین آورنده هموسیتئین (فولیک اسید، ویتامین B_۶، ویتامین B_۱۲) روی مورتالیتی به هر علتی و نرخ عوارض قلبی‌عروقی در بیماران با ESKD.

پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا ۲۵ ژانویه ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم و این کار را از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از جست‌وجوی واژگان مرتبط با این مرور انجام دادیم.

مطالعاتی را انتخاب کردیم که در آنها حداقل ۱۰۰ فرد مبتلا به ESKD در سال پیگیری شده بودند، در این مطالعات تاثیرات درمان‌هایی بررسی شده بود که ویژگی‌ پائین آورندگی هموسیستئین را دارند.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده استخراج کردند. پیامد اولیه، مورتالیتی ناشی از عوارض قلبی‌عروقی بود. پیامدهای ثانویه عبارت ‌بودند از: مورتالیتی به هر علتی، بروز بیماری قلبی‌عروقی (انفارکتوس قلبی کشنده و غیر‐کشنده و ریواسکولاریزاسیون عروق کرونر (coronary revascularization)، بیماری مغزی‌عروقی (استروک و ریواسکولاریزاسیون مغزی‌عروقی)، بیماری عروق محیطی (آمپوتاسیون اندام تحتانی)، بیماری ترومبوآمبولیک وریدی (ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی) ترومبوز مسیر دیالیز (dialysis access) و حوادث جانبی. تاثیرات درمان های کاهنده هموسیستئین بر پیامدها با متاآنالیز انجام شده با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی ارزیابی شد. تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه از پیش تعیین شده و حساسیت انجام شد.

ما شش مطالعه را وارد کردیم که داده‌های مربوط به ۲۴۵۲ شرکت‌کننده مبتلا به ESKD را گزارش کرده بودند. مداخلات بررسی شده، اسید فولیک با یا بدون ویتامین‌های دیگر (ویتامین B_۶، ویتامین B_۱۲) بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان ۴۸ تا ۶۵ سال بود و نسبت شرکت‌کنندگان مرد از ۵۰% تا ۹۸% متفاوت بود.

درمان پائین آورنده هموسیستئین احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی دارد (۴ مطالعه؛ ۱۱۸۶ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۲۲). شواهدی از ناهمگونی میان مطالعات وارد شده وجود نداشت (I² = ۰%). درمان پائین آورنده هموسیتئین تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی یا هر پیامد ثانویه دیگر در این مرور دارد. تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه از پیش تعیین شده و تجزیه‌وتحلیل حساسیت تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را نشان دادند. حوادث جانبی گزارش شده کم و خفیف بود و افزایشی نیز در بروز حوادث جانبی ناشی از درمان‌های پائین آورنده هموسیتئین وجود نداشت (۳ مطالعه؛ ۱۲۴۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۷ تا ۰.۵۱؛ I^۲ = ۰%). به طور کلی ارزیابی مطالعات مشخص کرد که در خطر پائین سوگیری (bias) هستند و شواهدی از سوگیری انتشار وجود نداشت.

درمان‌های پائین آورنده سطح هموسیتئین تاثیری بر کاهش مورتالیتی (قلبی‌عروقی و به هر علتی) یا عوارض مغزی‌عروقی میان افراد مبتلا به ESKD نداشتند.

پیوند کلیه، مدیریت ارجح برای بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه (end stage kidney disease; ESKD) است. با این حال، این وضعیت اغلب با بدتر شدن دیابت یا شروع جدید آن بغرنج می‌شود. بی‌خطری (safety) و اثربخشی عوامل پائین‌ آورنده قند خون پس از پیوند کلیه تا حد زیادی ناشناخته مانده است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین بار در سال ۲۰۱۷ منتشر شد.

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری عوامل پائین‌ آورنده قند خون در درمان دیابت از قبل موجود و دیابت با شروع جدید در افرادی که تحت پیوند کلیه قرار گرفته‌اند.

از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ ۱۶ ژانویه ۲۰۲۰ جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه‐RCTها و مطالعات متقاطع (cross‐over) واجد شرایط ورود به این مرور بودند که به‌طور سر‐به‐سر (head‐to‐head) رژیم‌های فعال پائین‌ آورنده قند خون یا رژیم فعال را با دارونما (placebo)/مراقبت استاندارد در بیمارانی مقایسه کردند که پیوند کلیه دریافت کرده و مبتلا به دیابت بودند.

چهار نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن و کیفیت مطالعه پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای پیوسته به‌ صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) پس از درمان بیان شدند. عوارض جانبی به ‌صورت تفاوت‌های خطر (risk difference; RD) مطلق پس از درمان بیان شدند. پیامدهای بالینی دو‐حالتی در قالب خطرات نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) ارائه شدند.

ده مطالعه (۲۱ رکورد، ۶۰۳ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) وارد مرور شدند ‐ سه مطالعه بیشتر (پنج رکورد) از زمان انجام آخرین مرور. چهار مطالعه به مقایسه انسولین‐درمانی با شدت بیشتر و کمتر با هم پرداختند؛ دو مطالعه مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز‐۴ (یا DPP‐۴) را با دارونما مقایسه کردند؛ یک مطالعه مهار کننده‌های DPP‐۴ را با انسولین گلارژین مقایسه کرد؛ یک مطالعه مهار کننده‌های انتقال همزمان سدیم‐گلوکز ۲ (SGLT۲) را با دارونما؛ و دو مطالعه گلیتازون را همراه با انسولین با انسولین‐درمانی تنها مقایسه کرد. اکثر مطالعات دارای خطر نامشخص تا بالای سوگیری (bias) بودند. هیچ مطالعه‌ای به بررسی تاثیرات استفاده از بی‌گوآنیدها (biguanides)، گلینیدها (glinides)، آگونیست‌های GLP‐۱ یا سولفونیل‌اوره‌ها (sulphonylureas) نپرداخت.

مشخص نیست انسولین‐درمانی با شدت بیشتر در مقایسه با انسولین‐درمانی با شدت کمتر، تاثیری بر بقای پیوند یا گرافت (۴ مطالعه، ۳۰۱ شرکت‌کننده: RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۳.۹۴؛ I^۲ = ۴۹%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عملکرد تاخیری گرافت (۲ مطالعه، ۱۵۳ شرکت‌کننده: RR: ۰,۶۳؛ ۰.۴۲ تا ۰.۹۳؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، HbA۱c (۱ مطالعه، ۱۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، قند خون ناشتا (۱ مطالعه، ۲۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مارکرهای عملکرد کلیه (۱ مطالعه، ۲۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر (به هر علتی) (۳ مطالعه، ۲۰۸ شرکت‌کننده، RR: ۰,۶۸؛ ۰.۲۹ تا ۱.۵۸؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هیپوگلیسمی (۴ مطالعه، ۳۰۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و قطع مصرف دارو به دلیل بروز عوارض جانبی (۱ مطالعه، ۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دارد یا خیر.

مشخص نیست مهار کننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با دارونما، تاثیری بر هیپوگلیسمی و قطع مصرف دارو می‌گذارند یا خیر (۲ مطالعه، ۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، مهار کننده‌های DPP‐۴ ممکن است HbA۱c و قند خون ناشتا را کاهش دهند اما تاثیری بر مارکرهای عملکرد کلیه ندارند (۱ مطالعه، ۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

مشخص نیست مهار کننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با انسولین گلارژین، تاثیری بر HbA۱c، قند خون ناشتا، هیپوگلیسمی یا قطع درمان به دلیل بروز عوارض جانبی دارند یا خیر (۱ مطالعه، ۴۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

مهار کننده‌های SGLT۲ در مقایسه با دارونما، احتمالا تاثیری بر بقای پیوند کلیه نمی‌گذارند (۱ مطالعه، ۴۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است HbA۱c را بدون تاثیر بر قند خون ناشتا و eGFR طولانی‌‐مدت کاهش دهند (۱ مطالعه، ۴۴ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). مهار کننده‌های SGLT۲ احتمالا خطر هیپوگلیسمی را افزایش نمی‌دهند، و شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر قطع مصرف دارو به دلیل بروز حوادث جانبی داشته باشند. با این حال، همه شرکت‌کنندگانی که مصرف مهار کننده‌های SGLT۲ را قطع کردند، دچار عفونت‌های مجاری ادراری شدند (۱ مطالعه، ۴۴ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).

مشخص نیست که گلیتازون‌های اضافه شده به انسولین در مقایسه با انسولین‐درمانی به‌تنهایی، تاثیری بر HbA۱c یا مارکرهای عملکرد کلیه دارند یا خیر (۱ مطالعه، ۶۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، گلیتازون‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر قند خون ناشتا (۲ مطالعه، ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و قطع مصرف دارو به دلیل بروز عوارض جانبی (۱ مطالعه، ۶۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشند.

هیچ مطالعه‌ای با محوریت مهار کننده‌های DPP‐۴، یا گلیتازون‌ها گزارشی را از تاثیرات آن‌ها بر بقای پیوند یا گرافت، عملکرد تاخیری گرافت یا مرگ‌ومیر (به هر علتی) ارائه نکرد.

اثربخشی و بی‌خطری عوامل کاهش ‌دهنده قند خون در درمان دیابت از قبل موجود و دیابت با شروع جدید در گیرندگان پیوند کلیه جای بحث دارد. شواهد به‌ دست آمده از مطالعات موجود که به بررسی تاثیر انسولین‐درمانی با شدت زیاد، مهار کننده‌های DPP‐۴، مهار کننده‌های SGLT و گلیتازون‌ها پرداخته‌اند، عمدتا دارای قطعیت پائین تا بسیار پائین است. برای بررسی و مقایسه بی‌خطری و اثربخشی عوامل فعلی کاهش دهنده قند خون در جمعیت گیرنده پیوند کلیه، انجام RCTهایی با کورسازی مناسب، در مقیاس بزرگ‌تر و با کیفیت بالاتر مورد نیاز است.

دیابت شایع‌ترین علت بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD)) است. هر دو وضعیت به‌طور شایعی با هم وجود دارند. تغییرات گلوکومتابولیک و دیالیز همزمان در دیابت و CKD منجر به ایجاد چالش کاهش گلوکز شده و خطر هیپوگلیسمی را افزایش می‌دهد. عوامل کاهنده گلوکز عمدتا در مطالعات انجام شده روی افراد مبتلا به عملکرد کلیه نزدیک به نرمال بررسی شده‌اند. توصیف دانش موجود درباره عوامل کاهنده گلوکز برای هدایت درمان مهم است.

بررسی اثربخشی و ایمنی انسولین و سایر مداخلات دارویی برای کاهش سطوح گلوکز در افراد مبتلا به دیابت و CKD.

تا ۱۲ فوریه ۲۰۱۸ از طریق برقراری ارتباط با متخصصین اطلاعات با استفاده از کلید‐واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مطالعه مروری، در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTها که به بررسی مقایسه‌های سر‐به‐سر (head‐to‐head) رژیم‌های فعال از درمان کاهنده گلوکز یا رژیم فعال در مقایسه با دارونما (placebo)/درمان استاندارد در افراد مبتلا به دیابت و CKD (نرخ فیلتراسیون گلوکومرولار برآورد شده (estimated glomerular filtration rate; eGFR) کمتر از ۶۰ mL/min/۱,۷۳ m^۲) برای ورود به مطالعه مروری، واجد شرایط مورد نظر ما بودند.

چهار نویسنده مرور به صورت مستقل از هم به ارزیابی مقبولیت مطالعات، خطر سوگیری (bias)، و کیفیت داده‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) بعد از درمان بیان شدند. عوارض جانبی به صورت اختلافات خطر (risk difference; RD) قطعی پس از درمان بیان شدند. پیامدهای بالینی دو حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.

چهل‌وچهار مطالعه (۱۲۸ رکورد، ۱۳,۰۳۶ شرکت‌کننده) وارد مطالعه مروری شدند. نه مطالعه مهارکننده‌های انتقال همزمان سدیم گلوکز‐۲ (sodium glucose co‐transporter‐۲ (SGLT۲)) را با دارونما؛ ۱۳ مطالعه مهارکننده‌های دی‌پپتیدیل پپتیداز ‐ ۴ (dipeptidyl peptidase‐۴ (DPP‐۴)) را با دارونما؛ ۲ مطالعه آگونیست‌های پپتید‐۱ شبیه گلوکاگون (glucagon‐like peptide‐۱ (GLP‐۱)) را با دارونما؛ ۸ مطالعه درمان با گلیتازون‌ها (glitazones) را با درمان بدون گلیتازون‌؛ یک مطالعه درمان با گلیناید (glinide) را با درمان بدون گلیناید؛ و ۴ مطالعه استفاده از انواع مختلف انسولین را با دوزها یا روش‌های مصرف مختلف با یکدیگر مقایسه کردند. به علاوه، ۲ مطالعه سیتاگلیپتین (sitagliptin) را با گلیپیزاید (glipizide)؛ و ۱ مطالعه هر یک از سیتاگلیپتین را با انسولین، گلیتازارها (glitazars) را با پیوگلیتازون (pioglitazone)، ویلداگلیپتین (vildagliptin) با سیتاگلیپتین (sitagliptin)، لیناگلیپتین (linagliptin) را با ووگلیبوز (voglibose)، و آلبیگلوتاید (albiglutide) را با سیتاگلیپتین مقایسه کردند. بیشتر مطالعات به دلیل سوگیری در تامین مالی و ریزش نمونه (attrition bias) خطر بالایی از سوگیری داشته و با خطر نامشخص بودن سوگیری تشخیص روبه‌رو بودند.

مهارکننده‌های SGLT۲ در مقایسه با دارونما، احتمالا HbA۱c؛ (۷ مطالعه؛ ۱۰۹۲ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۲۹‐%؛ ۰.۳۸‐ تا ۰.۱۹‐، (۳.۲‐ میلی‌مول/لیتر، ۴.۲‐ تا ۲.۲‐؛ I^۲ = ۰%)، قند خون ناشتا (FBG) (۵ مطالعه؛ ۸۵۵ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۴۸‐ میلی‌مول/لیتر؛ ۰.۷۸‐ تا ۰.۱۹‐؛ I^۲ = ۰%)، فشار خون سیستولیک (BP) (۷ مطالعه؛ ۱۱۹۸ شرکت‌کننده: MD؛ ۴,۶۸‐ میلی‌متر جیوه؛ ۶.۶۹‐ تا ۲.۶۸‐؛ I^۲ = ۴۰%)، فشار خون دیاستولیک (BP) (۶ مطالعه؛ ۱۱۴۲ شرکت‌کننده: MD؛ ۱,۷۲‐ میلی‌متر جیوه، ۲.۷۷‐ تا ۰.۶۶‐؛ I^۲ = ۰%)، نارسایی قلبی (۳ مطالعه، ۲۵۱۹ شرکت‌کننده: RR: ۰,۵۹؛ ۰.۴۱ تا ۰.۸۷؛ I^۲= ۰%) و هیپرکالمی (۴ مطالعه؛ ۲۷۸۸ شرکت‌کننده: RR: ۰,۵۸؛ ۰.۴۲ تا ۰.۸۱؛ I^۲ = ۰%) را کاهش می‌دهد؛ اما احتمالا عفونت‌های تناسلی (۷ مطالعه؛ ۳۰۸۶ شرکت‌کننده: RR: ۲,۵۰؛ ۱.۵۲ تا ۴.۱۱؛ I^۲ = ۰%) و کراتینین (۴ مطالعه؛ ۸۴۸ شرکت‌کننده: MD؛ ۳,۸۲ میکرومول/لیتر؛ ۱.۴۵ تا ۶.۱۹؛ I^۲ = ۱۶%) را افزایش می‌دهد (تمامی اثرات مبتنی بر شواهدی با قطعیت متوسط). مهارکننده‌های SGLT۲ ممکن است وزن (۵ مطالعه؛ ۱۰۲۹ شرکت‌کننده: MD؛ ۱,۴۱‐ کیلوگرم؛ ۱.۸‐ تا ۱.۰۲‐؛ I^۲ = ۲۸%) و آلبومینوری (MD؛ ۸,۱۴‐ میلی‌گرم/میلی‌مول کراتینین؛ ۱۴.۵۱‐ تا ۱.۷۷‐؛ I^۲ = ۱۱%؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند. مهارکننده‌های SGLT۲ ممکن است تاثیری کوچک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، هیپوگلیسمی، آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) و عفونت مجاری ادراری (شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. اینکه مهارکننده‌های SGLT۲ تاثیری روی مرگ‌ومیر، بیماری کلیوی مرحله آخر (end‐stage kidney disease; ESKD)، هیپوولمی، شکستگی‌ها، کتواسیدوز دیابتی، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی دارد یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

مهارکننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با دارونما ممکن است HbA۱c؛ (۷ مطالعه، ۸۶۷ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۶۲‐%؛ ۰.۸۵‐ تا ۰.۳۹‐؛ (۶.۸‐ میلی‌مول/لیتر)؛ ۹.۳‐ تا ۴.۳‐؛ I^۲ = ۵۹%) را کاهش دهد اما ممکن است تاثیری کوچک یا عدم تاثیر روی FBG (شواهد با قطعیت پائین) بگذارند. مهارکننده‌های DPP‐۴ احتمالا دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (۲ مطالعه، ۵۸۹۷ شرکت‌کننده: RR: ۰,۹۳؛ ۰.۷۷ تا ۱.۱۱؛ I^۲ = ۰%) و وزن (۲ مطالعه، ۲۱۰ شرکت کننده: MD؛ ۰,۱۶ کیلوگرم؛ ۰.۵۸‐ تا ۰.۹۰؛ I^۲ = ۲۹%؛ شواهد با قطعیت متوسط) باشند. مهارکننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با دارونما ممکن است اثر کوچکی روی نارسایی قلبی، عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی، و نارسایی کبدی (شواهد با قطعیت پائین) داشته یا اصلا تاثیری نداشته باشند. اینکه مهارکننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با دارونما روی eGFR، هیپوگلیسمی، پانکراتیت، سرطان پانکراس، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی اثرگذار هستند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

آگونیست‌های GLP‐۱ در مقایسه با دارونما، احتمالا HbA۱c؛ (۷ مطالعه؛ ۸۶۷ شرکت‌کننده: MD؛ ۰,۵۳‐%؛ ۱.۰۱‐ تا ۰.۰۶ (۵.۸‐ میلی‌مول/لیتر؛ ۱۱.۰‐ تا ۰.۷‐؛ I^۲ = ۴۱%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و وزن (شواهد با قطعیت پائین) را کاهش می‌دهند. آگونیست‌های GLP‐۱ ممکن است اثر کوچکی روی EGFR، هیپوگلیسمی، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی (شواهد با قطعیت پائین) داشته یا اصلا اثری نداشته باشند. اینکه آگونیست‌های GLP‐۱ منجر به کاهش FBG، افزایش نشانه‌های مربوط به دستگاه گوارش، یا تاثیرگذاری روی خطر پانکراتیت شوند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

اینکه گلیتازون‌ها در مقایسه با دارونما روی HbA۱c؛ FBG، مرگ‌ومیر، وزن بدن و خطر بروز هپیوگلیسمی اثرگذار هستند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

سیتاگلیپتین در مقایسه با گلیپیزاید احتمالا هیپوگلیسمی را کاهش می‌دهد (۲ مطالعه؛ ۵۵۱ شرکت‌کننده: RR: ۰,۴۰؛ ۰.۲۳ تا ۰.۶۹؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با قطعیت متوسط). سیتاگلیپین در مقایسه با گلیپیزاید ممکن است دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی HbA۱c؛ FBG، وزن بدن و eGFR باشند (شواهد با قطعیت پائین). اینکه سیتاگلیپتین در مقایسه با گلیپیزاید روی مرگ‌ومیر یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی اثرگذار است یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در رابطه با انواع، دوزها و روش‌های مختلف استفاده از انسولین و سایر مقایسه‌های سر‐به‐سر فقط مطالعات تکی در دسترس بودند، بنابراین نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری‌ای از آنها به عمل آورد.

شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی عوامل کاهنده گلوکز در دیابت و CKD محدود است. مهارکننده‌های SGLT۲ و آگونیست‌های GLP‐۱ احتمالا برای کاهش گلوکز خون سودمند بوده و مهارکننده‌های DPP‐۴ ممکن است برای کاهش گلوکز سودمند باشند. به علاوه، مهارکننده‌های SGLT۲ احتمالا BP، نارسایی قلبی، و هیپرکالمی را کاهش داده، اما عفونت‌های ژنیتال را افزایش و کراتینین را به میزان اندکی افزایش می‌دهد. پروفایل ایمنی برای آگونیست‌های GLP‐۱ با عدم قطعیت همراه است. هیچ‌گونه نتیجه‌گیری بیش‌تری درباره سایر گروه‌های عوامل کاهنده گلوکز شامل انسولین نمی‌توان به عمل آورد. برای کمک به هدایت انتخاب‌های درمانی در جهت کاهش گلوکز در دیابت و CKD به انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا نیاز است.