جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این یک نسخه به‌روزشده از مرور کاکرین اصلی است که در اکتبر ۲۰۱۳ تحت عنوان «سوماتریپتان (sumatriptan) به‌علاوه ناپروکسن (naproxen) در درمان حملات حاد میگرنی در بزرگسالان» منتشر شد.
میگرن یک وضعیت ناتوان‌کننده شایع بوده و برای فرد، خدمات سلامت و جامعه بار (burden) به حساب می‌آید. این وضعیت زنان را دو تا سه برابر بیشتر از مردان تحت تأثیر قرار می‌دهد، و در محدوده سنی ۳۰ تا ۵۰ سال شایع است. درمان‌های موثر در درمان آن، شامل کلاس‌های دارویی تریپتان (triptan) و غیراستروئیدی ضدالتهابی (non‐steroidal anti‐inflammatory) است. این داروها مکانیسم‌های مختلف عملکردی دارند و ترکیب آنها ممکن است باعث تسکین بهتر درد شود. در حال حاضر سوماتریپتان و ناپروکسن به صورت ترکیبی برای درمان حاد میگرن در دسترس قرار دارند.
برای این به‌روزرسانی، یک مطالعه جدید (۴۳ شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم، اما هیچ داده‌ای را برای تجزیه‌و‌تحلیل فراهم نکرد. این مرور شامل ۱۳ مطالعه بود که از سوماتریپتان ۸۵ میلی‌گرم یا ۵۰ میلی‌گرم به همراه ناپروکسن ۵۰۰ میلی‌گرم در درمان حملات میگرنی با شدت خفیف، متوسط یا شدید استفاده کردند. دوازده مطالعه داده‌هایی را برای آنالیزها ارائه دادند: ۳۶۶۳ شرکت‌کننده درمان ترکیبی، ۳۶۸۲ بیمار دارونما، ۹۶۴ مورد سوماتریپتان، و ۹۸۲ بیمار ناپروکسن دریافت کردند. ما فقط یک مطالعه کوچک را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) برای هر یک از معیارهای ارزیابی شده شناسایی کردیم؛ آن هم در آنالیزها شرکت داده نشد.
به‌طور کلی، درمان ترکیبی بهتر از دارونما برای پیامدهای اولیه عاری از درد شدن و تسکین سردرد طی دو ساعت بود. NNT برای عاری از درد شدن در دو ساعت معادل ۳,۱ (۹۵% فاصله اطمینان: ۲.۹ تا ۳.۵) بود، زمانی که شدت درد در زمان تجویز دارو، خفیف گزارش شد (۵۰% پاسخ به سوماتریپتان به‌علاوه ناپروکسن در مقایسه با ۱۸% با دارونما)، و معادل ۴.۹ (۴.۳ تا ۵.۷) بود، زمانی که شدت درد در زمان تجویز دارو، متوسط تا شدید گزارش شد (۲۸% با سوماتریپتان به‌علاوه ناپروکسن در مقایسه با ۸% با دارونما) (شواهد با کیفیت بالا). استفاده از سوماتریپتان ۵۰ میلی‌گرم، به جای ۸۵ میلی‌گرم، در ترکیب باعث تغییر معنی‌داری در نتیجه نشد. برای رسیدن به پاسخ‌های عاری از درد شدن طی دو ساعت و در طول ۲۴ ساعت پس از دوز دارو، تجویز زودهنگام درمان، هنگامی که شدت درد هنوز خفیف بود، به‌طور معنی‌داری بهتر از درمان درد در زمانی بود که شدت درد، متوسط تا شدید گزارش شد. شدت حوادث جانبی عمدتا در سطح خفیف یا متوسط بوده و بندرت منجر به انصراف از درمان شدند؛ آنها با درمان ترکیبی شایع‌تر از درمان با دارونما (شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شدند.
در صورتی که داده‌ها امکان مقایسه مستقیم را داشتند، درمان ترکیبی نسبت به مونوتراپی، روش درمانی برتر بود، اما عوارض جانبی با ناپروکسن شیوع کمتری از سوماتریپتان داشت (شواهد کیفیت متوسط).
سوماتریپتان به‌علاوه ناپروکسن در درمان حملات حاد میگرنی در بزرگسالان
حرف آخر
در مطالعاتی که پیدا کردیم، ترکیب سوماتریپتان (sumatriptan) به‌علاوه ناپروکسن (naproxen) در درمان حملات میگرنی مفید بود. این ترکیب درمانی خیلی بهتر از استفاده از سوماتریپتان به‌تنهایی نبود، اما بسیار بهتر از تجویز ناپروکسن به‌تنهایی بود. هنگامی که داروها زودهنگام مصرف شدند، زمانی که درد خفیف بود، حملات با موفقیت بیشتری درمان شدند.
پیشینه
میگرن یک وضعیت پیچیده با انواع مختلفی از نشانه‌ها است. این وضعیت زنان را دو تا سه برابر بیشتر از مردان تحت تأثیر قرار می‌دهد، و در محدوده سنی ۳۰ تا ۵۰ سال شایع است. ویژگی اصلی این وضعیت برای بسیاری از افراد، سردرد دردناک است. نشانه‌های دیگر شامل اختلال و تاری دید؛ حساسیت به نور، صدا و بو؛ احساس بیماری؛ و استفراغ است.
برای درمان سردردهای میگرنی، هم از کلاس داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs) و هم تریپتان (triptan) استفاده می‌شود. این مرور به بررسی چگونگی عملکرد ناپروکسن (یک NSAID) و سوماتریپتان (یک تریپتان) در ترکیب با یکدیگر می‌پردازد. قرص ترکیبی در اکثر کشورها در دسترس نیست، اما قرص‌های جداگانه به‌طور گسترده‌ای موجود بوده و می‌توانند با هم مصرف شوند.
ویژگی‌های مطالعه
در ۲۸ اکتبر ۲۰۱۵، ما به دنبال کارآزمایی‌های بالینی بودیم که سوماتریپتان را به‌علاوه ناپروکسن در درمان سردرد میگرنی در بزرگسالان استفاده کردند. برای افراد، ترکیبی از سوماتریپتان و ناپروکسن، فقط سوماتریپتان، فقط ناپروکسن، یا دارونما (placebo) (قرص ساختگی) تجویز شد. بیماران و متخصصان سلامت که از آنها مراقبت می‌کردند، نمی‌دانستند که شرکت‌کنندگان چه درمانی را دریافت کرده‌اند.
نتایج کلیدی
ما ۱۳ مطالعه را پیدا کردیم، که از این تعداد ۱۲ مورد (با حدود ۹۳۰۰ نفر) اطلاعاتی را در مورد چگونگی عملکرد درمان ترکیبی ارائه دادند.
ترکیب درمانی سوماتریپتان به‌علاوه ناپروکسن برای تسکین حملات حاد میگرنی در بزرگسالان بهتر از دارونما بود. هنگامی که درمان در زمان خفیف بودن سردرد آغاز شد، ۵ مورد از هر ۱۰ (۵۰%) بیمار تحت درمان با این ترکیب دارویی، در مقایسه با حدود ۲ مورد از هر ۱۰ (۱۸%) بیمار درمان شده با دارونما، ظرف ۲ ساعت عاری از درد بودند. تقریبا ۶ مورد از هر ۱۰ (۵۸%) بیمار مبتلا به درد متوسط یا شدید که تحت درمان با ترکیب دارویی قرار گرفتند، در مقایسه با ۳ مورد از هر ۱۰ (۲۷%) بیمار درمان شده با دارونما، ظرف ۲ ساعت عاری از درد بودند یا شدت درد آنها به سطح خفیف تنزل پیدا کرد. این ترکیب دارویی همچنین بهتر از همان دوز از هر کدام از داروها بود که به‌تنهایی برای این افراد تجویز می‌شد. نتایج عبارت بودند از ۵ مورد از هر ۱۰ (۵۲%) فرد درمان شده با سوماتریپتان به‌تنهایی یا حدود ۴ مورد از هر ۱۰ (۴۴%) بیمار تحت درمان با ناپروکسن به‌تنهایی.
این ترکیب درمانی برای تسکین سایر نشانه‌های میگرن (تهوع، حساسیت به نور یا صدا) و از بین رفتن توانایی عملکرد طبیعی، بهتر از دارونما یا هر کدام از داروها به‌تنهایی بود. عوارض جانبی سرگیجه، سوزن سوزن شدن یا سوزش پوست، خواب‌آلودگی (somnolence)، حالت تهوع، سوء هاضمه (dyspepsia)، خشکی دهان و ناراحتی در قفسه سینه، با سوماتریپتان (به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی) بیشتر از دارونما یا ناپروکسن گزارش شد. این عوارض معمولا با شدت خفیف تا متوسط بوده و به ندرت منجر به خروج بیماران از مطالعات شدند.
کیفیت شواهد
این مطالعات با استانداردهای بالایی انجام شده و عموما به اندازه کافی بزرگ بودند تا نتایج موثقی را ارائه دهند، به‌طوری که بیشتر نتایج برای اثربخشی از کیفیت بالایی برخوردار بودند. به دلیل وقوع اندک حوادث، کیفیت نتایج برای حوادث جانبی به سطح متوسط کاهش یافت.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مرور، بخشی از یک مرور کاکرین قبلی را با عنوان «نقش پرگابالین برای درمان درد شدید و مزمن در بزرگسالان» به‌روز می‌کند (Moore ۲۰۰۹) و فقط درد فیبرومیالژی (fibromyalgia) را در نظر می‌گیرد.
داروهای ضد‐صرع برای مدیریت درد از دهه ۱۹۶۰ توصیه شده‌اند. پرگابالین (pregabalin) یک داروی ضد‐صرع است که برای مدیریت درد مزمن از جمله فیبرومیالژی به کار می‌رود. پاسخ پرگابالین در کاهش درد مزایای عمده‌ای برای سایر نشانه‌ها به همراه دارد و کیفیت زندگی و عملکرد را در افراد با موقعیت‌های دردناک مزیت بهبود می‌بخشد.
جست‌وجوهای ما به پیدا شدن دو مطالعه جدید منتشر شده با طراحی کلاسیک، و یک مطالعه منتشر شده جدید دیگر با طراحی enriched enrolment randomised withdrawal (EERW) انجامید.
هشت مطالعه را وارد کردیم. پنج مورد از آنها (۳۲۸۳ شرکت‌کننده) طراحی کلاسیک داشتند که شرکت‌کنندگان در ابتدای مطالعه برای دریافت پرگابالین (با دوزهای ۱۵۰، ۳۰۰، ۴۵۰، یا ۶۰۰ میلی‌گرم در روز) یا دارونما (placebo) تصادفی‌سازی شده بودند و برای رسیدن به ثبات ۸ تا ۱۳ هفته به درمان ادامه داده بودند. هیچ مطالعه‌ای از گروه‌های مقایسه فعال استفاده نکرده بود. مطالعات، خطر پائین سوگیری داشتند، البته به غیر از آخرین مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر، (last observation carried forward; LOCF) که نسبت دادن به تجزیه‌و‌تحلیل پیامدهای اولیه، ممکن است اثر درمان را بیش از آنچه هست تخمین بزند.
پرگابالین تعداد شرکت‌کنندگانی را که مزیت قابل توجه برده بودند، افزایش داد (حداقل ۵۰% کاهش درد بعد از ۱۲ یا ۱۳ هفته ثبات درمان ( دوز ۴۵۰ میلی‌گرم: RR: ۱,۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴ تا ۲.۱؛ ۱۸۷۴ شرکت‌کننده، ۵ مطالعه، شواهد با کیفیت بالا)). مزیت زیاد با دوز ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم در حدود ۱۴% از شرکت‌کنندگان با دارونما حاصل شد اما حدود ۹% بیشتر در گروه پرگابالین با دوز ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم (۲۲% تا ۲۴%) بود (شواهد با کیفیت بالا). پرگابالین تعداد شرکت‌کنندگانی را که مزیت متوسطی را تجربه کردند، افزایش داد (حداقل ۳۰% کاهش شدت درد بعد از ۱۲ یا ۱۳ هفته از ثبات درمان) (دوز ۴۵۰ میلی‌گرم: RR: ۱.۵؛ ۹۵% CI؛ (۱.۳ تا ۱.۷)؛ ۱۸۷۴ شرکت‌کننده، ۵ مطالعه، شواهد با کیفیت بالا). مزیت متوسط با پرگابالین دوز ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم در ۲۸% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده دارونما تجربه شد، اما حدود ۱۱% بیشتر در گروه پرگابالین با دوز ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم (۳۹% تا ۴۳%) رخ داد ( شواهد با کیفیت بالا). بزرگی تاثیر مشابهی با استفاده از PGIC به صورت «بهبود بسیار زیاد» و «بهبود زیاد یا بسیار زیاد» رخ داد. NNTها برای این پیامدها در طیفی بین ۷ تا ۱۴ قرار داشتند (شواهد با کیفیت بالا).
یک مطالعه کوچک (با ۱۷۷ شرکت‌کننده) مصرف شبانه را با مصرف دو بار در روز پرگابالین مقایسه کرد و عنوان کرد که تفاوتی در تاثیر مشاهده نمی‌شود.
دو مطالعه (با ۱۴۹۲ شرکت‌کننده شروع کننده مطالعه با دوز تیتراسیون، ۶۸۷ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) با طراحی EERW که در آن دوزی که رهایی از درد خوبی بعد از تیتراسیون ایجاد کرده بود به طور تصادفی، دوسو‐کور، در دو گروه برای ادامه درمان به مدت ۱۳ یا ۲۶ هفته قرار گرفتند؛ یکی با دوز موثر دارو ( ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم پرگابالین روزانه) یا دیگری با تیتراسیون پائین به عنوان دارونما. پیامد مربوط به پاسخ درمانی نگهدارنده (maintained therapeutic response; MTR) را بدون خروج از درمانی که مزیت متوسطی ایجاد می‌کند، محاسبه کردیم. از اینها، ۴۰% با پرگابالین MTR داشتند و ۲۰% با دارونما (شواهد با کیفیت بالا). NNT معادل ۵ بود اما وقتی با توجه به جمعیت نرمالیزه تست می‌شد به ۱۲ می‌رسید. حدود ۱۰% از جمعیت به پیامد MTR دست یافتند و این مشابه نتایجی بود که از مطالعاتی با طراحی کلاسیک گرفته شده بود. برای MTR هیچ گونه نگرانی عنوان نشد.
اکثر شرکت‌کنندگان (۷۰% تا ۹۰%) در تمام گروه‌های درمان دچار حوادث جانبی شدند. حوادث جانبی خاص در گروه پرگابالین نسبت به گروه دارونما شایع‌تر بود و شامل سرگیجه، خواب‌آلودگی، اضافه وزن و ادم محیطی با تعداد افراد مورد نیاز برای آسیب به ترتیب ۳,۷؛ ۷.۴؛ ۱۸ و ۱۹ برای همه دوزها بود (شواهد با کیفیت بالا). حوادث جانبی جدی بین گروه‌های درمان فعال و دارونما تفاوتی نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). خروج از درمان به هر علتی، در گروه پرگابالین نسبت به گروه دارونما، فقط در دوز ۶۰۰ میلی‌گرم در مطالعات با طراحی کلاسیک شایع‌تر بود. خروج به علت حوادث جانبی در گروه پرگابالین ۱۰% بیشتر از دارونما بود؛ اما به علت عدم اثربخشی حدود ۶% پائین‌تر بود (شواهد با کیفیت بالا).
پرگابالین برای درمان درد در بزرگسالان مبتلا به فیبرومیالژی
حرف آخر
این مطالعه شواهد با کیفیت بالایی ارائه کرد که از توصیه به مصرف پرگابالین (pregabalin) روزانه با دوزهای ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم، برای کاهش قابل قبول درد در ۱ نفر از ۱۰ فرد مبتلا به درد متوسط یا شدید ناشی از فیبرومیالژی (fibromyalgia) حمایت کند. کاهش درد با بهبود در دیگر نشانه‌ها مانند کیفیت زندگی و توانایی عملکرد همراه است.
پیشینه
فیبرومیالژی یک اختلال است که با درد و حساسیت لمسی (tenderness) پایدار و گسترده، مشکلات خواب و خستگی تشخیص داده می‌شود. ضد‐دردهای معمول مثل پاراستامول (paracetamol) و ایبوپروفن (ibuprofen) معمولا موثر واقع نمی‌شوند. داروهای ضد‐صرع یا ضد‐افسردگی به طور معمول برای برخی افراد مبتلا به فیبرومیالژی و دیگر دردهای مزمنی (درد پایدار و طولانی‌مدت) که منشا آسیب عصبی دارند، موثر واقع می‌شوند. پرگابالین دارویی ضد‐صرع است که مجوز را برای درمان فیبرومیالژی در برخی نقاط جهان مخصوصا در امریکا دارد.
این مرور، یک نسخه به‌روز از مرور اصیلی است که در سال ۲۰۰۹ منتشر شده و تاثیرات پرگابالین را بر انواع درد بررسی کرده است. در این مرور ما فقط درد ناشی از فیبرومیالژی را مد نظر قرار دادیم. مرور اولیه نشان داده بود که پرگابالین در نسبت کوچکی از افراد مبتلا به فیبرومیالژی موثر واقع می‌شود. این شبیه همه درمان‌های فیبرومیالژی تا به امروز است و برای دردهای مزمن عمومیت دارد. منظور ما از تاثیر شامل هم میزان زیاد رهایی از درد است و هم توانایی استفاده از دارو به مدت طولانی بدون عوارض جانبی غیر‐قابل تحمل.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی که به دنبال تاثیر پرگابالین در بزرگسالان مبتلا به درد متوسط یا شدید ناشی از فیبرومیالژی بودند، جست‌وجو کردیم. درمان باید حداقل هشت هفته طول می‌کشید. شواهد تا مارچ ۲۰۱۶ به‌روز است.
هشت مطالعه معیارهای ورود را داشتند، که سه مطالعه برای این نسخه به‌روز جدید بودند. پنج مطالعه ۳۲۸۳ شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده بود که فورا از درمان با پرگابالین یا دارونما (placebo) استفاده کرده بودند. دو مطالعه، ۶۸۷ نفر از ۱۴۹۲ شرکت‌کننده را که پاسخ خوبی به درمان داشتند و می‌توانستند دارو مصرف کنند مشخص کرد و آنها را برای ادامه درمان با پرگابالین یا دارونما تصادفی‌سازی کردند. کیفیت مطالعه بالا بود. یک مطالعه دیگر وجود داشت که داده قابل استفاده‌ای در اختیارمان نگذاشت.
نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت بالا نشان دادند که ۱ نفر از ۱۰ نفری که درد متوسط یا شدید به علت ابتلا به فیبرومیالژی دارند، کاهش درد قابل قبولی را در درد به میزان یک سوم تا نصف در مصرف ۱۲ تا ۲۶ هفته دارو تجربه کردند. این پیامد نشان می‌دهد که دارو موثر واقع شده است. دوز پرگابالین بین ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم روزانه بود.
عوارض جانبی در ۸ یا ۹ نفر از هر ۱۰ نفر رخ داد، اغلب وقتی که دارو در حال تنظیم دوز بود. عوارض جانبی خاص عبارت بودند از سرگیجه (۱ نفر از هر ۴ شرکت‌کننده)، خواب‌آلودگی (۱ نفر از هر ۷ شرکت‌کننده)، اضافه وزن (۱ نفر از ۱۸ شرکت‌کننده)، ادم محیطی (۱ از ۱۹ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت بالا). عوارض جانبی جدی در گروه پرگابالین شایع‌تر از گروه دارونما نبود و حدودا ۱ یا ۲ نفر را از هر ۱۰۰ نفر گرفتار کرد. حدودا ۱ نفر بیشتر از هر ۱۰ شرکت‌کننده گروه پرگابالین، درمان را به علت عوارض جانبی ترک کرد و ۱ نفر کمتر از ۱۷ شرکت‌کننده در گروه پرگابالین مطالعه را به علت عدم اثربخشی درمان ترک کردند.
کیفیت شواهد
شواهد عمدتا از کیفیت بالایی برخوردار بودند، به این معنی که ما بسیار مطمئن هستیم که تاثیر واقعی نزدیک به تخمین تاثیر ارائه شده در این مرور است. نگرانی در مورد مدیریت اطلاعات در شرایطی که افراد تحت مطالعه از مطالعات خارج شده بودند با سایر اطلاعات تعدیل شد؛ که نشان می‌داد نتایج در اثر خارج شدن افراد به میزان مهمی دست‌خوش تغییر نشده است.
| صفحه ۱ از ۱ |
