جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۴ مطالعه (۷۱۹ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم. داروهای آنتی‌سایکوتیک مورد مطالعه عبارت بودند از ریسپریدون (risperidone)، الانزاپین (olanzapine)، کوئتیاپین (quetiapine)، لاموتریژین (lamotrigine)، آریپیپرازول (aripiprazol)، هالوپریدول (haloperidol) و رزرپین (reserpine). در مقایسه به عمل آمده از داروهای آنتی‌سایکوتیک در برابر دارونما (placebo)، ما دریافتیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک میزان خروج از مطالعه را کاهش دادند، هشت مطالعه؛ ۳۹۷ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR)؛ ۰,۷۵؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۷ تا ۰.۵۷)؛ شواهد با کیفیت متوسط. در رابطه با هیچ یک از سایر پیامدهای اولیه بررسی شده هیچ تفاوت معناداری پیدا نکردیم: تعداد شرکت‌کنندگان استفاده کننده از کوکائین در طول دوره درمان دو مطالعه؛ ۹۱ شرکت‌کننده: RR: ۱.۰۲؛ (۹۵% CI؛ ۱.۶۲ تا ۰.۶۵؛ پرهیز مستمر از استعمال مواد مخدر، سه مطالعه؛ ۱۳۹ شرکت‌کننده: RR: ۱.۳۰؛ (۹۵% CI؛ ۲.۳۲ تا ۰.۷۳؛ عوارض جانبی، شش مطالعه؛ ۲۹۱ شرکت‌کننده: RR: ۱.۰۱؛ (۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۰.۹۳؛ ولع مصرف، چهار مطالعه؛ ۲۴۰ شرکت‌کننده: RR: ۰.۱۳؛ (۱.۳۵ تا ۱.۰۸‐). برای تمامی این مقایسه‌ها، کیفیت شواهد را در سطح پائین ارزیابی کردیم.
مقایسه‌های انجام شده در رابطه با داروهای واحد در برابر دارونما یا در برابر یک داروی دیگر در تعداد محدودی از کارآزمایی‌ها با حجم نمونه کوچک به اجرا درآمده‌اند که این خود قابلیت اطمینان نتایج به دست آمده را محدود می‌کند. میان این مقایسه‌ها، به نظر می‌رسد کوئتیاپین به تنهایی در کاهش مصرف کوکائین، بهتر از دارونما عمل کرده بود، این کاهش بر اساس گرم در هفته اندازه‌گیری شده بود: تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۴‐؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۲‐ تا ۰.۱۶‐)، دلارهای هزینه شده آمریکا در هفته: MD: ‐۵۳.۸۰؛ (۹۵% CI؛ ۹۷.۸۵‐ تا ۹.۷۵‐)، ولع مصرف: MD: ‐۱.۲۳؛ (۹۵% CI؛ ۲.۱۹‐ تا ۰.۲۷‐)، اما نتایج به دست آمده از تنها یک مطالعه با تعداد ۶۰ شرکت‌کننده به دست آمده بودند.
محدودیت‌های اصلی مطالعات، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پُر‐خطر (۴۰% از مطالعات وارد شده)، کیفیت گزارش‌دهی پائین به ویژه در رابطه با خطر سوگیری انتخاب، عملکرد و سوگیری تشخیص بودند که ما آنها را در رابطه با ۷۵% تا ۸۰% از مطالعات به صورت قرار داشتن در وضعیت خطر نامشخص ارزیابی کردیم. به علاوه، اکثر مطالعات وارد شده نتایج مربوط به پیامدهای مهم، از جمله عوارض جانبی، یا مصرف کوکائین در طول دوره درمان و ولع مصرف را گزارش نکرده بودند که این خود از امکان وارد کردن آنها به آنالیزهای آماری پیشگیری می‌کرد.
داروهای آنتی‌سایکوتیک برای درمان وابستگی به کوکائین
پیشینه
وابستگی به کوکائین معمولا با مشکلات پزشکی، روانی و اجتماعی برای سلامت فردی و عمومی رابطه داشته و منجر به بروز مشکلاتی برای اجتماع می‌شود. مصرف کنندگان در انتشار بیماری‌های عفونی از جمله ایدز (AIDS)، هپاتیت و سل (tuberculosis) و همچنین ارتکاب جرم، خشونت و قرار دادن نوزادان در معرض داروهای مخدر نقش دارند. مصرف داروهایی مانند ضد‐افسردگی (antidepressants)، ضد‐تشنج (anticonvulsants) و آگونیست‌های دوپامین (dopamine agonists) برای درمان سوء‌مصرف یا وابستگی به کوکائین توسط شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین حمایت نمی‌شود. مصرف عوامل آنتی‌سایکوتیک (antipsychotic) نیز بررسی شده‌اند، به ویژه به دلیل آنکه کوکائین می‌تواند موجب تحریک توهم و پارانویا (روان‌گسیختگی) شود که تقلیدی است از حالت جنون و بیماری‌های روانی.
ویژگی‌های مطالعه
دو نویسنده مرور، ۱۴ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل ۷۱۹ بزرگسال را شناسایی کردند. یک مطالعه در ایتالیا و مابقی مطالعات در آمریکا انجام شده بودند. این مطالعات هر دو محیط‌های بستری و سرپایی را در بر می‌گرفتند و دارای یک دوره زمانی ۱۴ تا ۱۶۸ روزه (به طور میانگین ۸۰ روز) بودند. یازده کارآزمایی که شرکت‌کنندگان را برای دریافت یک داروی آنتی‌سایکوتیک یا دارونما (placebo) به صورت تصادفی تقسیم کرده بودند، از داروهای آنتی‌سایکوتیک زیر استفاده کرده بودند: ریسپریدون (risperidone) (سه مطالعه؛ ۱ تا ۴ میلی‌گرم/روز و یک مطالعه با تزریق ریسپریدون طولانی‐اثر با دوز ۲۵ میلی‌گرم/۱۴ روز)، الانزاپین (olanzapine) (سه مطالعه؛ ۲,۵ تا ۲۰ میلی‌گرم/روز)، کوئتیاپین (quetiapine) (دو مطالعه؛ ۴۰۰ تا ۸۰۰ میلی‌گرم/روز)، لاموتریژین (lamotrigine) (یک مطالعه؛ ۴۰۰ میلی‌گرم/روز)، رزرپین (reserpine) (یک مطالعه؛ ۵۰ میلی‌گرم/روز). سه کارآزمایی به مقایسه دو دارو پرداخته بودند: الانزاپین (۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر هالوپریدول (haloperidol) (۱۰ میلی‌گرم/روز)، الانزاپین (۲۰ میلی‌گرم/روز) در برابر ریسپریدون (۹ میلی‌گرم/روز) و آریپیپرازول (aripiprazol) (۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر روپیرینول (ropirinol) (۴.۵ میلی‌گرم/روز).
نتایج کلیدی
مطالعات وارد شده از ابزارها یا روش‌های متفاوتی برای ارزیابی پیامدهای مورد نظر استفاده کرده بودند که این امر امکان ترکیب داده‌ها را برای ما محدود می‌کرد. زمانی که ما نتایج مربوط به تمامی کارآزمایی‌ها را برای مقایسه هر نوع داروی آنتی‌سایکوتیک با دارونما گروه‌بندی کردیم، دریافتیم که آنتی‌سایکوتیک‌ها به تدریج ماندگاری افراد باقی‌مانده تحت درمان را افزایش دادند اما آنها در کاهش مصرف کوکائین در طول دوره درمان (دو مطالعه)، پرهیز پایدار از مصرف مواد (سه مطالعه)، یا کاهش ولع مصرف کوکائین (چهار مطالعه) اثربخش نبودند. مقایسه‌های واحد بین هر دارو در برابر دارونما یا در برابر یک داروی دیگر در تعداد کمی از کارآزمایی‌ها با حجم نمونه‌های کوچک به اجرا درآمده بودند، که این امر قابلیت اطمینان نتایج را محدود می‌کرد. با وجود این، میان این مقایسه‌ها به نظر می‌رسید که تنها کوئتیاپین نسبت به دارونما عملکرد بهتری در کاهش مصرف کوکائین و ولع مصرف داشته است، اما نتایج تنها از یک مطالعه با ۶۰ شرکت‌کننده به دست آمده بودند. اطلاعات درباره مقبولیت درمان از نظر عوارض جانبی، خودداری از مصرف کوکائین و نشانه‌های منجر به خروج از درمان محدود بود. در مجموع، هیچ شواهدی نیافتیم که از استفاده بالینی داروهای آنتی‌سایکوتیک در درمان وابستگی به کوکائین حمایت کند.
کیفیت شواهد
محدودیت‌های اصلی مطالعات وارد شده عبارت بودند از بالا بودن تعداد افرادی که از ادامه شرکت در مطالعات انصراف دادند و عدم گزارش‌دهی شفاف روش‌های مورد استفاده برای اجرای مطالعات. به علاوه اینکه تعداد شرکت‌کنندگان کم بود و از روش‌های متفاوتی برای اندازه‌گیری و گزارش‌دهی نتایج استفاده کرده بودند که این امر امکان ترکیب داده‌ها را برای ما محدود می‌کرد. در مجموع، کیفیت شواهد را درباره موارد خروج از مطالعه در سطح متوسط و درباره سایر پیامدها در سطح پائین قضاوت کردیم. شواهد تا ۱۵ جولای ۲۰۱۵ به‌روز است.
تامین منابع مالی و تضاد منافع گزارش شده از سوی مطالعات
اکثر کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور از محل منابع صنعتی تامین مالی شده بودند یا به دلیل عقد قراردادهای مشارکت متفاوت با صنایع دارویی، دارای تضاد منافع اعلام شده از سوی بعضی از پژوهشگران بودند. تنها پنج مورد از ۱۴ کارآزمایی وارد شده به مرور گزارش کرده بودند که منحصرا از محل منابع غیر‐صنعتی تامین مالی شده و از این تعداد تنها یک کارآزمایی (Grabowski ۲۰۰۴) به افشای عدم تضاد منافع از سوی نویسندگان پرداخته بود. مطالعه دیگری (Brown ۲۰۱۲) تضاد منافع تعدادی از نویسندگان را گزارش کرده بود و سه مطالعه (Levin ۱۹۹۹، Reid ۲۰۰۵ and Winhusen ۲۰۰۷) تضاد منافع نویسندگان را افشا نکرده بودند. یکی از کارآزمایی‌های وارد شده (Meini ۲۰۱۰) اطلاعات مربوط به منابع تامین مالی را گزارش نکرده بود، اما عدم وجود تضاد منافع میان نویسندگان را بیان کرده بود. هشت مطالعه دیگر وارد شده به این مرور از سوی صنعت (Brown ۲۰۱۰; Hamilton ۲۰۰۹; Kampman ۲۰۰۳) یا از طریق ترکیبی از گرنت‌های صنعتی و غیر‐صنعتی (Akerele ۲۰۰۷; Loebl ۲۰۰۸; Smelson ۲۰۰۴; Smelson ۲۰۰۶; Tapp ۲۰۱۵) تامین مالی شده بودند، در حالی که سه مورد از این هشت مطالعه (Brown ۲۰۱۰; Hamilton ۲۰۰۹; Kampman ۲۰۰۳) تضاد منافع میان نویسندگان را افشا کرده بودند و مابقی در رابطه با این موضوع اعلامیه‌ای نداشتند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (از طریق CRSLive)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MBASE؛ CINAHL و Web of Science و PsycINFO را از ابتدا تا نوامبر ۲۰۱۵ جستوجو کردیم. همچنین مطالعات در حال انجام و منتشرنشده را از طریق ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov ) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) ( apps.who.int/trialsearch ) جستوجو کردیم.
تمامی جست‌وجوها شامل منابع علمی غیر از زبان انگلیسی هم بودند. منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط با موضوع و مطالعات واردشده را به صورت دستی جستوجو کردیم.
در کل ۵۲ کارآزمایی (۶۹۲۳ شرکت‌کننده) را وارد این مطالعه مروری کردیم.
مداخلات روانی‌اجتماعی که در این مطالعات به کار گرفته شدند، عبارت بودند از: درمان شناختی رفتاری (۱۹ مطالعه)، مدیریت وابستگی (۲۵ مطالعه)، مصاحبه انگیزشی (۵ مطالعه)، درمان بین‌فردی (۳ مطالعه)، درمان سایکودینامیک (۱ مطالعه)، تسهیل ۱۲ مرحله‌ای (۴ مطالعه).
اغلب این مطالعات از نظر خطر سوگیری انتخاب (selection bias)، نامشخص بودند؛ امکان کورسازی (blinding) پرسنل و شرکت‌کنندگان در این نوع مداخلات وجود نداشت، به همین دلیل در این مطالعات خطر بالایی برای سوگیری عملکرد (performance bias) از نظر پیامدهای سابجکتیو دیده شد؛ اکثر مطالعات مشخص نکردند که محققان ارزیابی‌کننده پیامد کورسازی شده بودند یا خیر. بعید بود که پیامدهای عینی تحت تاثیر عدم انجام کورسازی قرار گرفته بودند.
مقایسه‌های صورت‌گرفته از این قرار بودند: هرگونه مداخله روانی‌اجتماعی در برابر عدم مداخله (۳۲ مطالعه)، هر نوعی از مداخله روانی‌اجتماعی در برابر TAU (۶ مطالعه)، و یک نوع مداخله روانی‌اجتماعی در مقابل نوع دیگری از مداخله روانی‌اجتماعی (۱۳ مطالعه). پنج مورد از مطالعات واردشده هیچ داده سودمندی را برای ورود به سنتز آماری ارائه نکردند.
ما متوجه شدیم که، هر نوعی از درمان روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم مداخله: نرخ خروج بیماران را از گروه درمانی کاهش داد (خطر نسبی (RR): ۰,۸۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۶ تا ۰.۹۱‐؛ ۲۴ مطالعه؛ ۳۳۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ منجر به افزایش وضعیت پرهیز پایدار در پایان دوره درمان نشد (RR: ۲.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷‐ تا ۳.۵۹‐؛ ۸ مطالعه؛ ۱۲۴۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ افزایش معناداری را در پرهیز مداوم در پیگیری طولانی‌مدت ایجاد نکرد (RR: ۲.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۵.۸۶‐؛ ۴ مطالعه؛ ۳۲۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ افزایش معناداری را در طولانی‌ترین دوره پرهیز بر جای گذاشت : (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۶۳؛ ۱۰ مطالعه؛ ۱۳۵۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). با این حال، باید در نظر داشت در اغلب مطالعاتی که در این مقایسه در نظر گرفته شدند، درمان خاص روانی‌اجتماعی که در بازوی آزمایش بررسی شد، به درمان معمول اضافه شد یا به درمان خاص روانی‌اجتماعی دیگر یا درمان دارویی، که هر دو گروه آن را دریافت کردند. بنابراین، بسیاری از گروه‌های کنترل در این مقایسه واقعا بدون درمان نبودند. از آنجایی که دریافت هر میزانی از درمان، به معنای عدم درمان نیست، می‌توان نتیجه گرفت که در کل، تاثیر درمان روانی‌اجتماعی ممکن است در صورتی که به همراه یک درمان روانی‌اجتماعی دیگر یا درمان معمول اعمال شود، کمتر از زمانی باشد که در شرکت‌کنندگان درمان‌نشده اعمال شود؛ این می‌تواند به معنای تاثیر کمتر مداخلات درمانی روانی‌اجتماعی در حضور درمان‌های دیگر باشد.
هر نوعی از درمان روانی‌اجتماعی در مقایسه با TAU، باعث کاهش نرخ خروج بیماران از مطالعه شد (RR: ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۰.۸۹؛ ۶ مطالعه؛ ۵۱۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، در پایان درمان، افزایشی را در پرهیز مداوم ایجاد نکرد (RR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۷۲؛ ۲ مطالعه؛ ۲۲۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، افزایش معناداری را در پرهیز مداوم در پیگیری طولانی‌مدت نیز ایجاد نکرد (MD؛ ۳.۱۵‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱۰.۳۵‐ تا ۴.۰۵؛ ۱ مطالعه؛ ۱۱۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه به ارزیابی پیامد پرهیز مداوم در پیگیری طولانی‌مدت نپرداخت.
مطالعات اندکی وجود داشتند که به مقایسه دو یا بیش از دو مداخله روانی‌اجتماعی پرداخته، و اغلب حجم نمونه کم و ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه در انواع مداخلات ارزیابی‌شده داشتند. هیچ کدام نتایج قابل توجهی را گزارش نکردند.
هیچ‌یک از مطالعات آسیبی را که مرتبط با مداخلات روانی‌اجتماعی باشد، گزارش نکردند.
افزودن درمان روانی‌اجتماعی به درمان‌های معمول (که معمولا با مشاوره گروهی یا مدیریت فردی صورت گرفت) احتمالا نرخ خروج بیماران را کاهش داده، و طولانی‌ترین دوره پرهیز را افزایش داد. همینطور ممکن است تعداد افرادی را که به پرهیز طولانی‌مدت در انتهای درمان رسیدند، افزایش دهد، گرچه شاید در طولانی‌ترین دوره پیگیری این‌طور نباشد. امیدوارکننده‌ترین رویکرد روانی‌اجتماعی که به درمان معمول اضافه می‌شود، احتمالا مدیریت وابستگی است. با این حال، رویکردهای دیگری هم بودند که در مطالعات کوچکی آنالیز شدند، بنابراین نمی‌توانیم این احتمال را نادیده بگیریم که دلیل معنادار نبودن نتایج، شاید این عدم دقت (imprecision) باشد. هر نوعی از مداخله روانی‌اجتماعی در مقایسه با TAU، ممکن است باعث پایبندی به درمان شود، اما شاید پرهیز را در پایان درمان یا طولانی‌ترین زمان پرهیز، بهبود نبخشد.
بیشتر مطالعات در امریکا انجام شده و این می‌تواند در تعمیم نتایج محدودیت ایجاد کند زیرا تاثیر مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است قویا تحت تاثیر فرهنگ و بافت اجتماعی جامعه قرار داشته باشد. نتایج این مرور نتوانستند به بسیاری از سوالات پاسخ بگویند، از جمله اینکه کدام مداخله روانی‌اجتماعی می‌تواند موثرترین باشد.
مطالعات آینده باید مستقیما مدیریت وابستگی را با دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی مقایسه کنند.
مداخلات روانی‌اجتماعی برای افراد دارای سوء مصرف کوکائین و آمفتامین
سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری، شواهدی را درباره تاثیر مداخلات روانی‌اجتماعی، که شامل استراتژی‌های متعددی می‌شوند، بررسی کردیم که با هدف تغییر رفتار و حمایت از اشخاصی انجام شدند که دچار آسیب‌های ناشی از مصرف، سوء مصرف یا وابستگی به کوکائین یا آمفتامین، از جمله MDMA (ecstasy)، بودند.
پیشینه
در سطح جهان، کوکائین و آمفتامین دو مورد از مهم‌ترین داروهای روان‌گردان هستند. طبق آخرین برآوردها در سطح دنیا، بیش از ۰,۳۵% بزرگسالان، کوکائین و ۰.۷% آمفتامین را حداقل یک‌بار در سال گذشته مصرف کرده‌اند. از نظر شیوع، آمفتامین‌ها پس از حشیش (cannabis) به عنوان رایج‌ترین نوع مواد مخدر غیرقانونی در سراسر جهان در رتبه دوم قرار دارند.
هم وابستگی به کوکائین و هم آمفتامین، با پیامدهای منفی در روابط اجتماعی، و مشکلات جسمانی و روانی بسیاری مرتبط هستند، که شامل هذیان و توهم، بیماری‌های قلبی‌عروقی، ابتلا به AIDS و هپاتیت ویروسی، و عفونت‌های منتقله از راه روابط جنسی، می‌شوند. رابطه نزدیکی میان مصرف مواد مخدر، مثل کراک (crack)، کوکائین، آمفتامین‌ها، با سوء‌استفاده جنسی، جنایت و خشونت‌های بین‌فردی وجود دارد.
به نظر می‌رسد درمان‌های دارویی به تنهایی در این شرایط مفید واقع نمی‌شوند، به همین دلیل یافتن مداخلات روانی‌اجتماعی‌ای که بتواند باعث افزایش پرهیز یا کاهش فراوانی مصرف آنها شوند، ارزشمند است.
تاریخ جستوجو
شواهد تا نوامبر ۲۰۱۵ به‌روز بود.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد ۵۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (مطالعاتی که در آنها اشخاص به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان و کنترل وارد می‌شوند) را در این مرور بررسی کردیم.
به‌طور متوسط، مداخلات به مدت ۱۶ هفته انجام شده، و محققان آنها را به مدت ۶ تا ۱۲ ماه پیگیری کردند.
این مطالعات روش‌های مختلفی را به عنوان مداخله روانی‌اجتماعی به کار بردند: درمان شناختی رفتاری (۱۹ مطالعه)، مدیریت وابستگی (۲۵ مطالعه)، مصاحبه انگیزشی (۵ مطالعه)، درمان بین‌فردی (۳ مطالعه)، درمان سایکودینامیک (۱ مطالعه)، تسهیل ۱۲ مرحله‌ای (۴ مطالعه).
چهل و یک مطالعه در آمریکا، چهار مطالعه در اسپانیا، سه مطالعه در استرالیا، و دو مطالعه در سوئیس و دو مطالعه در انگلیس، انجام شدند. تعداد ۶۹۲۳ شرکت‌کننده را با میانگین سنی ۳۶ سال وارد کردیم، که ۶۳% آنها مرد بودند. مقایسه‌ها به این شکل صورت گرفتند: هرگونه مداخله روانی‌اجتماعی در برابر عدم مداخله (۳۲ مطالعه)، هرگونه مداخله روانی‌اجتماعی در برابر درمان معمول (TAU) (۶ مطالعه) و یک مداخله روانی‌اجتماعی در مقابل یک مداخله روانی‌اجتماعی دیگر (۱۳ مطالعه). پنج مورد از مطالعات واردشده هیچ داده مفیدی را برای ورود به سنتز آماری ارائه نکردند.
نتایج کلیدی
ما متوجه شدیم که، مداخله روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم مداخله، ممکن است پایبندی به درمان را افزایش داده و باعث افزایش پرهیز مداوم در پایان درمان شود؛ با این حال، برخی افراد ممکن است ماه‌های زیادی را پس از اتمام درمان پاک نمانند. در نهایت، دریافتیم افرادی که تحت مداخلات روانی‌اجتماعی خاص قرار داشتند، برای مدت طولانی‌تری بدون استفاده از محرک‌ها پاک باقی ماندند. با این حال، اکثریت قریب به اتفاق مطالعاتی را که بررسی کردیم، یک درمان روانی‌اجتماعی خاص را که به درمان معمول اضافه شد، ارزیابی کردند یا آن را با یک درمان روانی‌اجتماعی یا دارویی خاص مقایسه کردند. بنابراین گروه‌های کنترل واقعا بدون درمان نبودند. این می‌تواند باعث کم برآورد کردن این حقیقت شود که مداخلات روانی‌اجتماعی تا چه حد موثر بوده‌اند.
ما دریافتیم که، هر درمان روانی‌اجتماعی در مقایسه با TAU، احتمالا پایبندی به درمان را افزایش می‌دهد اما ممکن است پرهیز را در پایان درمان بهبود نبخشیده و به شرکت‌کنندگان کمک نکند تا برای مدت طولانی‌تری پاک باقی بمانند.
ما نتوانستیم بر اساس مقایسه‌های مستقیم نتیجه‌گیری کنیم که موثرترین درمان روانی‌اجتماعی کدام است. بیشتر مطالعات در ایالات متحده انجام شدند، و این می‌تواند تعمیم‌پذیری یافته‌ها را محدود کند، زیرا تاثیرات درمان‌های روانی‌اجتماعی می‌توانند به شدت تحت تاثیر بافت اجتماعی و قومیت قرار گیرند.
هیچ‌یک از مطالعات آسیبی را که مرتبط با مداخلات روانی‌اجتماعی باشد، گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای پایبندی به درمان متوسط، اما برای پرهیز پائین بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
برنامههای سرسوزن سرنگ و درمان جایگزینی اوپیوئید برای پیشگیری از انتقال هپاتیت C در افرادی که مواد مخدر تزریق میکنند
برنامههای سرسوزن سرنگ (needle syringe programmes; NSP) و درمان جایگزینی اوپیوئید (opioid substitution therapy; OST) مداخلات اولیه برای کاهش انتقال هپاتیت C (یا hepatitis C; HCV) در افرادی هستند که مواد مخدر تزریق میکنند. شواهد خوبی برای اثربخشی NSP و OST در کاهش رفتار پر‐خطر تزریق و شواهدی از اثربخشی NSP و OST در کاهش خطر ابتلا به HIV وجود دارد، اما شواهد مربوط به اثربخشی NSP و OST برای پیشگیری از ابتلا به HCV ضعیف است.
۲۸ مطالعه (۲۱ مطالعه منتشر شده و ۷ مطالعه منتشر نشده) را شناسایی کردیم: ۱۳ مطالعه از آمریکای شمالی، ۵ مطالعه از انگلیس، ۴ مطالعه از اروپا، ۵ مطالعه از استرالیا و ۱ مطالعه از چین، این مطالعات شامل ۱۸۱۷ مورد بروز عفونت HCV و ۸۸۰۶,۹۵ فرد ـ سال پیگیری است. بروز HCV در مطالعات ۰.۰۹ تا ۴۲ مورد در ۱۰۰ فرد ـ سال بود. فقط در دو مطالعه خطر سوگیری کلی متوسط بود، در حالی که ۱۷ مطالعه خطر جدی و ۷ مطالعه خطر حاد داشتند؛ برای دو مجموعه داده منتشر نشده، اطلاعات کافی به جهت بررسی سوگیری وجود نداشت. از آنجایی که هیچ کدام از تاثیرات مداخلات، حاصل شواهد RCT نبود، کیفیت شواهد را معمولا پائین در نظر گرفتیم. شواهدی پیدا کردیم که نشان می‌داد OST کنونی، خطر گرفتن HCV را به اندازه ۵۰% کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): ۰.۵۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۰ تا ۰.۶۳؛ I۲ = ۰%؛ ۱۲ مطالعه در همه مناطق، ۶۳۶۱ = N)، اما کیفیت شواهد پائین بود. تاثیر مداخله در تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت با کنار گذاشتن مقالات و مجموعه داده‌های منتشر نشده، خطر سوگیری را به صورت حاد نشان داد. شواهدی از اثر متفاوت با نسبت شرکت‌کنندگان زن در نمونه پیدا کردیم، اما تفاوتی در منطقه جغرافیایی، ماده مخدر اصلی مصرفی، یا تاریخچه‌ای از بی‌خانمانی یا زندانی بودن میان نمونه‌های مطالعه پیدا نشد.
به طور کلی، بر اساس پنج مطالعه از آمریکای شمالی و اروپا با ۳۵۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان داد پوشش NSP بالا خطر ابتلا به HCV را کاهش نداد (RR: ۰,۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۶۱) با ناهمگونی بالا (I۲ = ۷۷%). بعد از طبقه‌بندی بر اساس منطقه، پوشش NSP در اروپا با کاهش ۷۶% در خطر گرفتن HCV همراه بود (RR: ۰,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۶۲) با ناهمگونی کمتر (I۲ =۰%). از سه مطالعه با ۳۲۴۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین حاکی از اثر پوشش بالای NSP به همراه OST پیدا کردیم، که نشان می‌داد باعث کاهش ۷۴% در خطر ابتلا به HCV می‌شود (RR: ۰,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۸۹).
مداخلاتی برای کاهش عفونت هپاتیت C در افرادی که مواد تزریق میکنند
سوال مطالعه مروری
پژوهشی روی تاثیر برنامههای سرسوزن سرنگ (needle syringe programmes; NSP) و برنامه جایگزینی اوپیوئید (opioid substitution treatment; OST) در کاهش خطر ابتلا به ویروس هپاتیت C انجام دادیم.
پیشینه
حدود ۱۱۴,۹ میلیون نفر در دنیا با هپاتیت C زندگی میکنند و هر ساله ۳ تا ۴ میلیون فرد جدید به این ویروس مبتلا می‌شوند. خطر اصلی برای گرفتن عفونت استفاده مشترک از سرسوزن یا سرنگ است. تقریبا نیمی از افرادی که مواد تزریق میکنند، هپاتیت C دارند. تهیه وسایل تزریق استریل از راه NSPها، به‌اشتراک‌گذاری وسایل تزریق را کاهش می‌دهد. OST از راه دهان داده می‌شود و فراوانی تزریق و کارهای تزریقی ناایمن را کاهش می‌دهد. بررسی کردیم که NSP و OST، به تنهایی یا با هم، در کاهش شانس ابتلا به هپاتیت C در افرادی که مواد تزریق میکنند، موثر است یا خیر.
تاریخ جستوجو
شواهد تا نوامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
۲۸ پژوهش را در اروپا، استرالیا، آمریکای شمالی و چین شناسایی کردیم. به طور میانگین در مطالعات، نرخ عفونت جدید هپاتیت C در هر سال برای هر ۱۰۰ نفر، ۰,۱۹ بود. داده‌های حاصل از ۱۱,۰۷۰ فردی که مواد تزریق می‌کردند و در زمان شروع مطالعه مبتلا به هپاتیت C نبودند، در این تجزیه‌و‌تحلیل ترکیب شد. از این نمونه، که ۳۲% زن بودند، ۵۰% اوپیوئید تزریق می‌کردند، ۵۱% مصرف روزانه داشتند، و ۴۰% بی‌خانمان بودند. محل تامین منابع مالی این مطالعه شامل موسسه‌های زیر بود: برنامه پژوهشی سلامت عمومی موسسه ملی پژوهش‌های سلامت (NIHR)، واحد پژوهشی مراقبت سلامت در ارزیابی مداخلات و کمیسیون پیشگیری از مواد مخدر و برنامه اطلاعاتی اروپا (DIPP) و درمان به عنوان پیشگیری در اروپا: پیش‌بینی‌های مدلی.
نتایج کلیدی
استفاده کنونی از OST (که به صورت استفاده در زمان مطالعه یا درون شش ماه گذشته تعریف شده است) ممکن است خطر ابتلا به HCV را به اندازه ۵۰% کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که پوشش بالای NSP (که به صورت حضور منظم در یک NSP تعریف می‌شود یا اینکه همه تزریق‌ها با یک سرسوزن یا سرنگ جدید انجام شود) خطر گرفتن هپاتیت C را در همه مطالعات کاهش می‌دهد یا خیر، اما شواهدی از مطالعات اروپایی وجود دارد که نشان می‌دهد پوشش بالای NSP ممکن است خطر عفونت HCV را به اندازه ۷۶% کاهش دهد. استفاده ترکیبی از پوشش بالای NSP و OST ممکن است خطر ابتلا به HCV را به اندازه ۷۴% کاهش دهد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از متوسط تا پائین بود، به این دلیل که هیچ مطالعه‌ای از طراحی استاندارد طلایی یعنی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده استفاده نکرده بود.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۱۲ RCT (۱۱۲۸ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم. تمامی مطالعات به جز سه مطالعه کمتر از ۱۰۰ شرکت‌کننده را به کار گرفته بودند. وابستگی به الکل در شرکت‌کنندگانی که الکل می‌نوشیدند، بر اساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM) IV یا معیار طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها‐ویرایش دهم (ICD‐۱۰)، محقق شده بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان ۴۸ سال بود، و تعداد مردان (۶۹%) نسبت به زنان بیشتر بود. تمامی مطالعات به استثنای یک مطالعه که باکلوفن را در برابر آکامپروسیت (acamprosate) ارزیابی کرده بود، باکلوفن را با دارونما مقایسه کرده بودند. مطالعات وارد شده به مرور باکلوفن را در دوزهای مختلف (از ۱۰ میلی‌گرم در روز تا ۱۵۰ میلی‌گرم در روز) بررسی کرده بودند. در تمامی مطالعات به استثنای یکی از آنها، شرکت‌کنندگان در هر دو گروه باکلوفن و دارونما، درمان روانی‌اجتماعی یا مشاوره را با شدت‌های متنوع دریافت کرده بودند.
خطر سوگیری انتخاب، عملکرد، تشخیص (پیامد ذهنی (subjective outcome))، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی را در اکثر مطالعات در سطح پائین قضاوت کردیم.
ما هیچ تفاوتی را بین باکلوفن و دارونما از نظر پیامدهای اولیه نیافتیم: عود‐بازگشت به هر یک از انواع نوشیدنی (RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۴؛ ۵ مطالعه؛ ۷۸۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ فراوانی مصرف به واسطه درصد روزهای پرهیز (MD: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۱۱.۵۱‐ تا ۱۲.۲۹؛ ۶ مطالعه؛ ۴۶۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و فراوانی مصرف به واسطه درصد روزهای مصرف سنگین در پایان درمان (MD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۵ تا ۱.۷۶؛ ۳ مطالعه؛ ۱۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک حادثه جانبی (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۱۰؛ ۴ مطالعه؛ ۴۳۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ نرخ انصراف از ادامه درمان در پایان دوره درمان (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۲۶؛ ۸ مطالعه؛ ۹۷۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و انصراف از ادامه درمان به دلیل حوادث جانبی (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۲.۰۷؛ ۷ مطالعه؛ ۹۱۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
شواهدی را یافتیم مبنی بر اینکه باکلوفن میزان مصرف را افزایش می‌دهد (میزان نوشیدن به ازای هر روزی که الکل مصرف می‌شود) (MD: ۱,۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۲ تا ۱.۷۷؛ ۲ مطالعه؛ ۷۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
میان پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوتی از نظر تمایل شدید (craving) به مصرف (MD: ‐۱,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۸ تا ۴.۰۳؛ ۵ مطالعه؛ ۴۶۹ شرکت‌کننده) و اضطراب (SMD: ‐۰.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴‐ تا ۰.۲۸؛ ۵ کارآزمایی؛ ۵۰۹ شرکت‌کننده) وجود نداشت. ما دریافتیم که باکلوفن افسردگی را افزایش داده بود (SMD: ۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۰.۴۸؛ ۳ مطالعه؛ ۳۸۷ شرکت‌کننده).
در رابطه با حوادث جانبی خاص، دریافتیم که باکلوفن این موارد را افزایش داده بود: سرگیجه (RR: ۲,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۳.۷۴؛ ۷ مطالعه؛ ۸۵۸ شرکت‌کننده)، خواب‌آلودگی/آرام‌سازی (RR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۱.۹۶؛ ۸ مطالعه؛ ۹۴۶ شرکت‌کننده)، بی‌حسی (RR: ۴.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۱ تا ۸.۶۷؛ ۴ مطالعه؛ ۵۹۳ شرکت‌کننده) و اسپاسم/سفتی عضلات (RR: ۱.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۳.۴۸؛ ۳ مطالعه؛ ۵۵۱ شرکت‌کننده). برای سایر حوادث جانبی باقی‌مانده، تفاوت‌های معنی‌داری را بین باکلوفن و دارونما نیافتیم.
در مورد مقایسه در برابر آکامپروسیت، ما فقط توانستیم داده‌های مربوط به یک پیامد، تمایل شدید به مصرف، را استخراج کنیم. برای این پیامد، ما دریافتیم که باکلوفن در مقایسه با آکامپروسیت تمایل شدید به مصرف را افرایش داده بود (MD: ۱۴,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۱۲.۷۲ تا ۱۶.۵۲؛ ۱ مطالعه؛ ۴۹ شرکت‌کننده).
نقش باکلوفن برای اختلال مصرف الکل
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی باکلوفن (baclofen) برای درمان افراد مبتلا به اختلال مصرف الکل (alcohol use disorder; AUD) که در حال حاضر نیز مبادرت به نوشیدن الکل میکنند، را با هدف دستیابی و باقی ماندن بر پرهیز (abstinence) (توقف نوشیدن الکل) یا کاهش مصرف الکل مرور کردیم.
AUD و اختلالات مرتبط با الکل جزء متداول‌ترین اختلالات روانی است که منجر به بروز مشکلات خاص جسمانی، خلق‌وخو، یادگیری و حافظه شده و برای سلامت و بهزیستی (well‐being) نیز عواقبی به دنبال دارد. سوء مصرف الکل یکی از بزرگ‌ترین خطر‌های سلامت در سراسر دنیا است، که منجر به ۲۰% تا ۳۰% از موارد سرطان مری، بیماری کبد، صرع، تصادفات وسایل نقلیه، خودکشی و سایر جراحات عمدی می‌شود.
برای سال‌های متمادی، درمان اصلی برای AUD استراتژی‌های روانی‌اجتماعی بوده‌اند، اما استفاده از درمان‌های روانی‌اجتماعی به تنهایی موفقیت محدودی داشت. نسبت بالایی از افراد مبتلا به AUD هرگز به درمان پاسخ نمی‌دهند و افرادی هم که به درمان پاسخ می‌دهند، در بلندمدت در حالت پرهیز (alcohol‐free) باقی نمی‌مانند. داروها، از جمله باکلوفن، می‌تواند نقش مهمی در درمان افراد مبتلا به AUD ایفا کند.
تاریخ جستوجو
شواهد تا ژانویه ۲۰۱۸ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۱۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان یا کنترل تخصیص داده می‌شوند)، را با ۱۱۲۸ شرکت‌کننده یافتیم. به طور میانگین، مداخلات حدود پنج ماه به طول انجامیده بودند، در حالی که پژوهشگران شرکت‌کنندگان را برای ۴ تا ۵۲ ماه پیگیری کرده بودند. پنج مطالعه در ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه در هر یک از کشورهای استرالیا، فرانسه، آلمان، هند، اسرائیل، ایتالیا و نیوزلند به اجرا درآمده بودند.
مطالعات، باکلوفن را در دوزهای مختلف (از ۱۰ میلی‌گرم تا ۱۵۰ میلی گرم در روز) بررسی کرده بودند و در برخی موارد، دوزها در طول درمان افزایش داده شده بودند. هیچ یک از مطالعات سایر داروها یا سایر درمان‌ها را به درمان با باکلوفن اضافه نکرده بودند. تمامی مطالعات به استثنای یک مطالعه که باکلوفن را با آکامپروسیت (acamprosate) با دوز ۶۶۶,۶۶ میلی‌گرم به صورت سه مرتبه در روز به مدت سه ماه مقایسه کرده بود، باکلوفن را با دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند.
نتایج کلیدی
باکلوفن در مقایسه با دارونما، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل بروز حوادث جانبی (عوارض جانبی) از ادامه درمان انصراف داده بودند یا تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل دچار یک حادثه جانبی شده بودند، ایجاد کرده بود. این دارو احتمالا تفاوت کمی در تعداد شرکت‌کنندگانی ایجاد می‌کند که مجددا مصرف الکل را شروع می کنند، نه در میزان مصرف و نه در دفعات مصرف. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درصد روز‌هایی که افراد بدون مصرف الکل باقی می‌مانند، ایجاد کند.
ممکن است مقدار استفاده را که بر اساس تعداد دفعات نوشیدن به ازای روزهای نوشیدن اندازه‌گیری شده، افزایش دهد.
ما دریافتیم که باکلوفن حوادث جانبی مانند افسردگی، سرگیجه (vertigo)، خواب‌آلودگی (somnolence)، بی‌حسی (numbness) و سفتی عضله را افزایش می‌دهد اما تفاوت‌های معنی‌داری را بین باکلوفن و دارونما برای سایر حوادث جانبی نیافتیم.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد (اینکه ما چقدر می‌توانیم درباره قابلیت اعتماد شواهد مطمئن باشیم) برای نتایج مربوط به تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک حادثه جانبی و درباره افراد انصراف داده از مطالعات به هر دلیل یا انصراف به دلیل بروز حوادث جانبی بالا بود. قطعیت شواهد برای نتایج مربوط به تعداد افراد با رجوع دوباره به هر نوع نوشیدنی و تعداد روزها با نوشیدن سنگین متوسط بود. اما برای نتایج مربوط به نوشیدن به ازای هر یک از روزهای نوشیدن و درصد روزهای پرهیز، پائین بود.
| صفحه ۱ از ۱ |
