لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) درمانی است برای قدرت پائین باروری غیرقابل توضیح، اما تهاجمی، پُرهزینه و همراه با خطرات.

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از IVF در برابر مدیریت انتظار، تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI) تحریک نشده و IUI به همراه تحریک تخمدان با استفاده از گنادوتروپین‌ها (gonadotropins)، کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC)، یا لتروزول (letrozole) در بهبود پیامدهای بارداری.

بانک‌های اطلاعاتی زیر را از ابتدا تا نوامبر ۲۰۲۱، بدون محدودیت در زبان نگارش مقاله، جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL. فهرست منابع مقالات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که اثربخشی IVF را برای مدیریت بالینی قدرت پائین باروری غیرقابل توضیح با مدیریت انتظار، IUI تحریک نشده، و IUI تحریک شده مقایسه کردند.

روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.

IVF در برابر مدیریت انتظار (دو RCT)

ما مطمئن نیستیم که IVF موجب بهبود نرخ زنده‌زایی (live birth rate; LBR) و نرخ بارداری بالینی (clinical pregnancy rate; CPR) در مقایسه با مدیریت انتظار می‌شود یا خیر (نسبت شانس (OR): ۲۲,۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲.۵۶ تا ۱۸۹.۳۷؛ ۱ RCT؛ ۵۱ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ OR: ۳.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۹.۸؛ ۲ RCT؛ ۸۶ زن؛ I ^۲ = ۸۰%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). عوارض جانبی گزارش نشدند. با فرض ۴% LBR و ۱۲% CPR با مدیریت انتظار، این میزان با IVF، به ترتیب، معادل ۸,۸% تا ۹% و ۱۳% تا ۵۸% خواهد بود.

IVF در برابر IUI تحریک نشده (دو RCT)

IVF ممکن است LBR را در مقایسه با IUI تحریک نشده بهبود بخشد (OR: ۲,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۹ تا ۵.۱۲؛ ۲ RCT؛ ۱۵۶ زن؛ I ^۲ = ۶۰%؛ شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان IVF و IUI برای نرخ بارداری چند قلویی (multiple pregnancy rate; MPR) (OR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۲۷.۲۹؛ ۱ RCT؛ ۴۳ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نرخ سقط جنین (OR: ۱.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۲۱.۲۵؛ ۱ RCT؛ ۴۳ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر. هیچ مطالعه‌ای در مورد سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) گزارشی را ارائه نداد. با فرض ۱۶% LBR؛ ۳% MPR و ۶% نرخ سقط جنین با IUI تحریک نشده، این پیامدها با IVF، به ترتیب، معادل ۱۸.۵% تا ۴۹%؛ ۰.۱% تا ۴۶% و ۰.۹% تا ۵۸% خواهد بود.

IVF در برابر IUI + تحریک تخمدان با گنادوتروپین (۶ RCT)؛ CC (۱ RCT)، یا لتروزول (بدون RCT)

آنالیز طبقه‌بندی شده بر اساس وضعیت قبل از درمان بود.

زنان بدون سابقه درمانی

ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در LBR میان IVF و IUI + گنادوتروپین (۱ IVF تا ۲ تا ۳ چرخه IUI: OR: ۱,۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۶۱؛ ۳ RCT؛ ۷۳۱ زن؛ I ^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ۱ IVF تا ۱ چرخه IUI: OR: ۱,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۲.۹۲؛ ۲ RCT؛ ۲۲۱ زن؛ I ^۲ = ۵۴%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یا میان IVF و IUI + CC (OR: ۲,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۶.۵۵؛ ۱ RCT؛ ۱۰۳ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. با فرض ۴۲% LBR با IUI + گنادوتروپین (۱ IVF تا ۲ تا ۳ چرخه IUI) و ۲۶% LBR با IUI + گنادوتروپین (۱ IVF تا ۱ چرخه IUI)؛ LBR با IVF معادل ۳۹% تا ۵۴% و ۲۴% تا ۵۱% خواهد بود. با فرض ۱۵% LBR با IUI + CC؛ LBR با IVF معادل ۱۵% تا ۵۴% خواهد بود.

ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در CPR میان IVF و IUI + گنادوتروپین (۱ IVF تا ۲ تا ۳ چرخه IUI: OR: ۱,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۵۹؛ ۳ RCT؛ ۷۳۱ زن؛ I ^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ۱ IVF تا ۱ چرخه IUI: OR: ۴,۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۶ تا ۱۱.۳۵؛ ۱ RCT؛ ۱۰۳ زن؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یا میان IVF و IUI + CC (OR: ۳.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۱ تا ۸.۴۹؛ ۱ RCT؛ ۱۰۳ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. با فرض ۴۸% CPR با IUI + گنادوتروپین (۱ IVF تا ۲ تا ۳ چرخه IUI) و ۱۷% با IUI + گنادوتروپین (۱ IVF تا ۱ چرخه IUI)؛ CPR با IVF معادل ۴۴% تا ۶۰% و ۲۸% تا ۷۰% خواهد بود. با فرض ۲۱% CPR با IUI + CC؛ CPR با IVF معادل ۲۹% تا ۶۹% خواهد بود.

ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ بارداری چند قلویی (MPR) میان IVF و IUI + گنادوتروپین (۱ IVF تا ۲ تا ۳ چرخه IUI: OR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱.۷۷؛ ۳ RCT؛ ۷۳۱ زن؛ I ^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ۱ IVF تا ۱ چرخه IUI: OR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۵۸؛ ۲ RCT؛ ۲۲۱ زن؛ I ^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یا میان IVF و IUI + CC (OR: ۲,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۲.۴۱؛ ۱ RCT؛ ۱۰۲ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد.

ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در OHSS میان IVF و IUI + گنادوتروپین با ۱ IVF تا ۲ تا ۳ چرخه IUI وجود داشته باشد (OR: ۶,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱۳۴.۵۹؛ ۱ RCT؛ ۲۰۷ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در OHSS با ۱ IVF تا ۱ چرخه IUI دیده شود (OR: ۱.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۴.۱۶؛ ۲ RCT؛ ۲۲۱ زن؛ I ^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان IVF و IUI + CC وجود داشته باشد (OR: ۱,۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۹.۵۷؛ ۱ RCT؛ ۱۰۲ زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در نرخ سقط جنین میان IVF و IUI + گنادوتروپین با ۱ IVF تا ۲ تا ۳ چرخه IUI وجود داشته باشد (OR: ۰,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۳.۰۴؛ ۱ RCT؛ ۲۰۷ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت با ۱ IVF تا ۱ چرخه IUI دیده شود (OR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۳.۰۲؛ ۱ RCT؛ ۱۰۳ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان IVF و IUI + CC وجود داشته باشد (OR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۴.۰۵؛ ۱ RCT؛ ۱۰۲ زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

در زنانی که قبلا با IUI + CC تحت درمان بودند

IVF ممکن است LBR را در مقایسه با IUI + گنادوتروپین‌ها بهبود بخشد (OR: ۳,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۲ تا ۶.۵۷؛ ۱ RCT؛ ۲۸۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). با فرض ۲۲% LBR با IUI + گنادوتروپین، LBR با IVF معادل ۳۹% تا ۶۵% خواهد بود.

IVF ممکن است CPR را در مقایسه با IUI + گنادوتروپین‌ها بهبود بخشد (OR: ۱۴,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۷.۵۷ تا ۲۶.۳۸؛ ۱ RCT؛ ۲۸۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). با فرض ۳۰% CPR با IUI + گنادوتروپین، CPR با IVF معادل ۷۶% تا ۹۲% خواهد بود.

IVF ممکن است LBR را در مقایسه با IUI تحریک نشده بهبود بخشد. داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا کیفیت شواهد کلی پائین بود.

آگونیست‌های هورمون آزادکننده گنادوتروپین (gonadotrophin‐releasing hormone agonists; GnRHa) به‌طور معمول در سیکل‌های فناوری کمک باروری (assisted reproduction technology; ART) برای پیشگیری از پیک هورمون لوتئین کننده (luteinising hormone) حین تحریک تحت کنترل تخمدان (controlled ovarian hyperstimulation; COH)، پیش از بازیابی برنامه‌ریزی شده تخمک، استفاده می‌شوند، از این رو شانس تولد زنده نوزاد را به حداکثر می‌رسانند.

بررسی تاثیر پروتکل‌های مختلف GnRHa به عنوان درمان کمکی در COH در زنانی که تحت سیکل‌های ART قرار می‌گیرند.

بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز به کار تا اپریل ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین (شماره ۳؛ ۲۰۱۵)، MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام. همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که هر دو پروتکل GnRHa مورد استفاده را در سیکل‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) در زنان نابارور مقایسه کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و اطلاعات را استخراج کردند. پیامد اولیه در قالب تعداد تولد زنده یا تداوم بارداری به ازای هر زن/زوج تصادفی‌سازی شده، اندازه‌گیری شد. پیامدهای ثانویه به صورت تعداد بارداری‌های بالینی، تعداد تخمک‌های بازیابی‌شده، دوز گنادوتروپین‌های مورد استفاده، عوارض جانبی (شکست بارداری، تحریک بیش از حد تخمدان، کنسل شدن سیکل، و پیک‌های پیش از موقع هورمون لوتئین کننده) و هزینه و قابلیت پذیرش رژیم‌ها تعریف شدند. به جهت محاسبه نسبت شانس (OR) برای متغیرهای دو حالتی (dichotomous) و تفاوت‌های میانگین (MD) برای متغیرهای پیوسته (continuous)، با ۹۵% فاصله‌های اطمینان (CI)، داده‌ها را باهم ترکیب کردیم. با استفاده از آماره I²، ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) را بررسی کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای مقایسه‌های اصلی با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.

تعداد ۳۷ RCT (۳۸۷۲ زن) را وارد کردیم، که یکی از آنها در حال انجام، و یکی در انتظار طبقه‌بندی بود. این کارآزمایی‌ها نه مقایسه مختلف را میان پروتکل‌ها انجام دادند. بیست RCT پروتکل‌های کوتاه‌مدت و بلندمدت را مقایسه کردند. فقط ۱۹ مورد از ۳۷ کارآزمایی، تولد زنده یا تداوم بارداری را گزارش کردند.

هیچ شواهد قطعی دال بر وجود تفاوت میان پروتکل طولانی‌مدت و کوتاه‌مدت در نرخ‌های تولد زنده یا تداوم بارداری وجود نداشت (OR: ۱,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۸۱؛ ۱۲ RCT؛ ۹۷۶ زن؛ I² = ۱۵%؛ شواهد با کیفیت پائین). یافته‌های ما نشان می‌دهند در یک جمعیت که تولد زنده یا تداوم بارداری با استفاده از پروتکل کوتاه‌مدت در ۱۴% زنان دیده می‌شود، این میزان با پروتکل طولانی‌مدت، میان ۱۳% و ۲۳% خواهد بود. شواهدی از افزایش نرخ بارداری بالینی با پروتکل طولانی‌مدت به دست آمد (OR: ۱.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸ تا ۱.۹۲؛ ۲۰ RCT؛ ۱۶۴۳ زن؛ I² = ۲۷%؛ شواهد با کیفیت متوسط).

در مقایسه میان پروتکل‌های GnRHa و موارد زیر، هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان گروه‌ها از لحاظ نرخ‌های تولد زنده یا تداوم بارداری وجود نداشت: پروتکل طولانی‌مدت در مقابل بسیار کوتاه‌مدت (OR: ۱,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۴.۳۶؛ یک RCT؛ ۱۵۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، پروتکل فاز فولیکولار طولانی‌مدت در مقابل لوتئال طولانی‌مدت (OR: ۱.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۴.۱۰؛ یک RCT؛ ۲۲۳ زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، توقف مصرف GnRHa در مقابل ادامه استفاده از آن (OR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱.۳۳؛ سه RCT؛ ۲۹۰ زن؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، کاهش دوز GnRHa در برابر همان دوز (OR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۵۲؛ چهار RCT؛ ۴۰۷ زن؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، توقف مصرف GnRHa در مقابل ادامه مصرف آن پس از تجویز گنادوتروپین کوریونیک انسانی (human chorionic gonadotrophin; HCG) در پروتکل طولانی‌مدت (OR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۱.۶۴؛ یک RCT؛ ۱۸۱ زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، و زمانی که تزریق GnRHa پیش از تحریک تخمدان، به مدت دو هفته در مقابل سه هفته طول کشید (OR: ۱.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۲.۶۸؛ یک RCT؛ ۸۵ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای اولیه برای دیگر مقایسه‌ها، گزارش نشدند.

در رابطه با عوارض جانبی، اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری، به جز نرخ توقف سیکل، وجود نداشت. زمانی که یک پروتکل طولانی‌مدت با یک پروتکل کوتاه‌مدت مقایسه شد، هیچ شواهد قطعی از وجود تفاوت در نرخ توقف سیکل به دست نیامد (OR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۵۵؛ ۱۱ RCT؛ ۱۰۲۶ زن؛ I² = ۴۲%؛ شواهد با کیفیت پائین). این یافته پیشنهاد می‌کند در جمعیتی که در آن با استفاده از پروتکل کوتاه‌مدت، توقف سیکل در ۹% زنان رخ می‌دهد، با پروتکل طولانی‌مدت این میزان توقف میان ۵.۵% و ۱۴% خواهد بود.

سطح کیفیت شواهد، متوسط تا پائین بود. محدودیت‌های اصلی در این شواهد عبارت بودند از عدم ارائه گزارش از تولد زنده و تداوم بارداری، گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام در مطالعات اولیه، و یافته‌های غیردقیق به دلیل نبود اطلاعات. فقط ۱۰ مورد از ۳۷ مطالعه، طی ۱۰ سال اخیر انجام شدند.

زمانی که پروتکل‌های طولانی‌مدت و کوتاه‌مدت GnRHa مقایسه شدند، هیچ شواهد قطعی را از تفاوت در نرخ‌های تولد زنده یا تداوم بارداری پیدا نکردیم، اما شواهدی با کیفیت متوسط از نرخ‌های بالاتر بارداری بالینی در گروه پروتکل طولانی‌مدت به دست آمد. هیچ یک از آنالیز‌های دیگر، شواهدی را دال بر وجود تفاوت در پیامدهای تولد یا بارداری میان پروتکل‌های مقایسه‌شده نشان ندادند. شواهد کافی دال بر نتیجه‌گیری در مورد عوارض جانبی وجود نداشت.

پاسخ تخمدان به تحریک حین لقاح آزمایشگاهی (in‐vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intra‐cytoplasmic sperm injection; ICSI)، نقش مهمی در تعیین نرخ‌های زنده‌زایی (live birth) ایفا می‌کند. درمان‌های کمکی (adjuvant treatments) در طول تحریک تخمدان که شیوه‌های عمل متفاوتی دارند، برای بهبود پاسخ تخمدان به تحریک و پیامد IVF استفاده می‌شوند. گلوکوکورتیکوئیدها (glucocorticoids; GC) دسته‌ای از هورمون‌های استروئیدی هستند که به صورت تکی یا در ترکیب با سایر رژیم‌های تحریکی به منظور بهبود تشکیل فولیکول و نرخ بارداری استفاده می‌شوند. با این حال، عدم‐قطعیت قابل‌ توجهی درباره این موضوع باقی مانده که تجویز گلوکوکورتیکوئید حین تحریک تخمدان تا هنگام بازیابی تخمک در بهبود نرخ زنده‌زایی در زنان تحت IVF/ICSI، بهتر از عدم مصرف گلوکوکورتیکوئید است یا خیر.

تعیین ایمنی و اثربخشی گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک در طول تحریک تخمدان برای چرخه‌های IVF و ICSI.

ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و PsycINFO را از آغاز تا ۱۰ اکتبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با پژوهشگران در این زمینه تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه درمان کمکی با گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک در طول تحریک تخمدان برای چرخه‌های IVF یا ICSI را در برابر عدم درمان کمکی وارد کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامد اولیه ما، زنده‌زایی بود. پیامدهای ثانویه شامل بارداری بالینی، بارداری چند‐قلویی، سقط جنین، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) و عوارض جانبی بود. نسبت‌های شانس (ORs) را با ۹۵% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کرده و داده‌ها را با به کارگیری یک مدل اثر‐ثابت، تجمیع کردیم. کیفیت این شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

چهار مورد RCT را، شامل ۴۱۶ زن، در این مرور وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها، مکمل گلوکوکورتیکوئید را حین تحریک IVF با دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند. دو مورد از این مطالعات، دارای نوعی داده بودند که نمی‌توانستیم آنها را وارد تجزیه‌و‌تحلیل کنیم، بنابراین نتایج متشکل از داده‌های فقط دو کارآزمایی (۳۱۰ زن) بود. داده‌ها برای پیامد زنده‌زایی در فقط ۲۱۲ زن در دسترس بود، زیرا مطالعه بزرگ‌تر دارای داده‌های موجود از فقط یک مرکز مطالعاتی بود.

یکی از مطالعات، توصیف ناکافی از روش‌های تصادفی‌سازی ارائه کرده بود،؛ اما دیگری دارای خطر پائین سوگیری در تمام حوزه‌ها بود. کیفیت شواهد برای همه پیامدها، عمدتا به دلیل عدم‐دقت، حجم کوچک نمونه‌ها و تعداد کم رویدادها در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد.

شواهد برای تعیین اینکه تفاوتی میان این گروه‌ها در نرخ زنده‌زایی وجود دارد یا خیر، کافی نبود (OR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۲.۵۸؛ ۲ RCT؛ n = ۲۱۲؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین). یافته‌های ما نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی با دارونما، ۱۵% در نظر گرفته شود، این احتمال پس از دریافت مکمل بین ۷% و ۳۱% خواهد بود. شواهد قطعی حاکی از تفاوت در نرخ بارداری بالینی وجود نداشت (OR: ۱,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۲.۹۰؛ ۲ RCT؛ n = ۳۱۰؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین ). این شواهد حاکی از این است که اگر احتمال بارداری بالینی با دارونما، ۲۴% فرض شود، این احتمال بعد از درمان با مکمل گلوکوکورتیکوئید، بین ۲۳% و ۴۷% خواهد بود. هم‌چنین شواهد برای تعیین اینکه تفاوتی بین این گروه‌ها از لحاظ نرخ بارداری چند‐قلویی (OR: ۳,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۹۱.۶۰؛ ۱ RCT؛ n = ۲۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) یا نرخ سقط جنین (OR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱۸.۵۷؛ ۱ RCT؛ n = ۲۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. هیچ یک از این مطالعات، OHSS یا عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند.

ایمنی و اثربخشی تجویز گلوکوکورتیکوئید در زنانی که تحت تحریک کنترل شده بیش از حد تخمدان برای چرخه‌های IVF/ICSI (تا روز بازیابی تخمک) قرار دارند، به علت تعداد کم مطالعات و نرخ پائین رویدادها، نامشخص است. در حالی که احتمالا گلوکوکورتیکوئیدها، نرخ بارداری بالینی را افزایش می‌دهند، ممکن است بر زنده‌زایی تاثیر نداشته یا تاثیر اندکی داشته باشند. نیاز به پژوهش‌های بیشتری وجود دارد.

گونادوتروپین‌ها (gonadotropins) داروهایی هستند که اغلب برای تحریک کنترل شده تخمدان (controlled ovarian stimulation) در لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) استفاده می‌شوند. با این حال، این داروها گران و تهاجمی بوده، و با خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) همراه هستند. درخواست‌های اخیر برای رژیم‌های بیماردوستانه (patient‐friendly regimens) بیش‌تر باعث افزایش علاقه به استفاده از کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC) و مهارکننده‌های آروماتاز با یا بدون گونادوتروپین‌ها برای کاهش بار تزریق هورمونی شد. در حال حاضر این سوال که آیا رژیم‌های استفاده کننده از CC یا مهارکننده‌های آروماتاز مانند لتروزول (letrozole; Ltz) به اندازه استفاده از گونادوتروپین‌ها به‌تنهایی موثر هستند، نامشخص مانده است.

تعیین اثربخشی و ایمنی رژیم‌های دارویی از جمله داروهای القایی خوراکی (مانند کلومیفن سیترات یا لتروزول) در مقابل رژیم‌های گونادوتروپین به‌تنهایی برای تحریک کنترل شده تخمدان در IVF یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم ‌(intracytoplasmic sperm injection; ICSI).

ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (در ژانویه ۲۰۱۷ جست‌وجو شد)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL CRSO)؛ MEDLINE (۱۹۴۶ تا ژانویه ۲۰۱۷)؛ Embase (۱۹۸۰ تا ژانویه ۲۰۱۷) و فهرست منابع مقالات مرتبط. ما هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov/) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/trialsearch/Default.aspx) را جست‌وجو کردیم. مجموعه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بود از نرخ تولد زنده (live‐birth rate; LBR) و OHSS.

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل مناسب بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) آنها را مورد بررسی قرار دادند. ما خطر نسبی (RR) و نسبت‌ شانس (OR) Peto را با ۹۵% فاصله اطمینان (CIs) برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. جمعیت کلی زنان تحت درمان با IVF را تجزیه‌و‌تحلیل کردیم و (به صورت تجزیه‌و‌تحلیل جداگانه) و زنان به عنوان پاسخ‌دهندگان ضعیف شناخته شدند. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

در این مرور به‌روزشده ۲۷ مطالعه را وارد کردیم. بسیاری از کارآزمایی‌های جدید در این مرور به‌روزشده پاسخ‌دهندگان ضعیف را انتخاب و پروتکل‌های Ltz را ارزیابی کردند. متاآنالیز را با استفاده از داده‌های به دست آمده از ۲۲ مطالعه شامل ۳۵۹۹ شرکت‌کننده انجام دادیم. کیفیت شواهد برای مقایسه‌های مختلف از پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی در کیفیت شواهد عبارت بود از خطر سوگیری ناشی از گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه، و عدم دقت.

در جمعیت عمومی ‌زنان تحت IVF، مشخص نیست که تجویز CC یا Ltz با یا بدون گونادوتروپین‌ها در مقایسه با استفاده از گونادوتروپین‌ها همراه با آگونیست‌ها یا آنتاگونیست‌های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین (gonadotropin‐releasing hormone; GnRH) منجر به تفاوت در تولد زنده (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۲۷؛ ۴ RCT؛ ۴۹۳ = n؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نرخ بارداری بالینی (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۱۶؛ ۱۲ RCT؛ ۱۹۹۸ = n؛ I^۲ = ۳%؛ شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود یا خیر. این بدان معنی است که برای یک کلینیک معمول با ۲۳% LBR با استفاده از یک رژیم آگونیست GnRH، انتظار می‌رود که تغییر پروتکل به CC یا Ltz منجر به LBRهایی بین ۱۵% و ۳۰% شود. پروتکل‌های کلومیفن سیترات یا Ltz با کاهش میزان بروز OHSS همراه بود (Peto OR: ۰,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۴۱؛ ۵ RCT؛ ۱۰۶۷ = n؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین). این بدان معنی است که برای یک کلینیک معمول با ۶% شیوع OHSS ناشی از رژیم GnRH، انتظار می‌رود که تغییر پروتکل به CC یا Ltz منجر به بروز OHSS بین ۰,۵% و ۲.۵% شود. ما شواهدی را از افزایش نرخ توقف سیکل با پروتکل CC در مقایسه با گونادوتروپین‌ها در پروتکل‌های GnRH یافتیم (RR: ۱.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۳ تا ۲.۴۵؛ ۹ RCT؛ ۱۷۸۴ = n؛ I^۲ = ۶۱%؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت متوسط در مورد کاهش میانگین تعداد استفاده از آمپول‌ها، و میانگین تعداد اووسیت‌های گردآوری شده با CC با یا بدون گونادوتروپین‌ها در مقایسه با گونادوتروپین‌ها در پروتکل‌های آگونیست GnRH وجود داشت، هرچند که داده‌ها برای ترکیب بیش از حد ناهمگون بودند.

به‌طور مشابه، در جمعیت پاسخ‌دهندگان ضعیف، مشخص نیست که تفاوتی در نرخ تولد زنده (RR: ۱,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۲.۷۹؛ ۲ RCT؛ ۳۵۷ = n؛ I^۲ = ۳۸%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا بارداری بالینی (RR: ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۱۲؛ ۸ RCT؛ ۱۴۶۲ = n؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) پس از CC یا Ltz با یا بدون گونادوتروپین در مقابل پروتکل‌های گونادوتروپین و GnRH وجود داشت یا خیر. این بدان معنی است که برای یک کلینیک معمولی با ۵% LBR در پاسخ‌دهندگان ضعیف با استفاده از یک پروتکل GnRH، انتظار می‌رود که تغییر پروتکل به CC یا Ltz منجر به بازده LBRها بین ۲% و ۱۴% شود. شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که نشان داد پروتکل‌های CC یا Ltz با افزایش نرخ توقف سیکل همراه بود (RR:۱,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸ تا ۱.۸۱؛ ۱۰ RCT؛ ۱۶۰۱ = n؛ I^۲ = ۶۴%؛ شواهد با کیفیت پائین) و شواهد با کیفیت متوسط کاهش میانگین تعداد آمپول‌های گونادوتروپین استفاده شده و میانگین تعداد اووسیت‌های گردآوری شده را نشان داد، هرچند که داده‌ها برای ترکیب بیش از حد ناهمگون بودند. اثرات جانبی این پروتکل‌ها ضعیف گزارش شد. علاوه بر این، داده‌های مربوط به ناهنجاری‌های جنینی پس از استفاده از پروتکل‌های CC یا Ltz وجود ندارند.

ما هیچ شواهد قطعی را نیافتیم که نشان دهند کلومیفن سیترات یا لتروزول با یا بدون گونادوتروپین‌ها، متفاوت از گونادوتروپین‌ها در پروتکل‌های آگونیست یا آنتاگونیست GnRH با توجه به اثرات آنها بر نرخ تولد زنده یا بارداری، یا در جمعیت عمومی ‌زنان تحت درمان IVF یا در زنانی که پاسخ‌دهندگان ضعیفی بودند، است. استفاده از کلومیفن یا لتروزول منجر به کاهش میزان گونادوتروپین مورد نیاز و بروز OHSS شد. با این حال، استفاده از کلومیفن سیترات یا لتروزول ممکن است با افزایش قابل‌توجهی در بروز توقف سیکل، و هم‌چنین کاهش میانگین تعداد اووسیت‌های بازیابی شده در جمعیت کلی IVF و پاسخ‌دهندگان ضعیف همراه باشد. پیش از اینکه آنها به‌طور معمول در طبابت بالینی وارد شوند، باید کارآزمایی‌های تصادفی‌شده بزرگ‌تر و با کیفیت بالا برای رسیدن به یک نتیجه‌گیری کلی انجام شوند.

روش‌های متنوعی برای آرام‌سازی و آنالژزی (conscious sedation and analgesia; CSA) در طول بازیابی اووسیت برای کمک‌‐باروری (assisted reproduction) استفاده شده‌اند. انتخاب عامل دارویی تحت تاثیر کیفیت داروهای آرام‌سازی و آنالژزیک و ملاحظات مربوط به تاثیرات زیان‌بار احتمالی بر پیامدهای تولید مثل قرار داشته است.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی روش‌های مختلف آرام‌سازی و آنالژزی برای تسکین درد و پیامدهای بارداری در زنانی که تحت بازیابی اووسیت از طریق ترانس‌واژینال قرار می‌گیرند.

در نوامبر ۲۰۱۷ پایگاه ثبت تخصصی زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع را چک کرده و برای دستیابی به مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه روش‌ها و پروتکل‌های مختلف استفاده از آرام‌سازی آگاهانه و آنالژزی در طول بازیابی اووسیت پرداخته بودند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از درد حین و پس از جراحی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، رضایت‌مندی بیمار، عوارض جانبی آنالژزیک و عوارض پس از جراحی.

ما ۲۴ RCT (۳۱۶۰ زن) را در پنج مقایسه وارد مرور کردیم. مقایسه‌های مهم را در زیر گزارش می‌کنیم. کیفیت شواهد عمدتا به دلیل گزارش‌دهی ضعیف و عدم دقت، به طور کلی پائین یا بسیار پائین بود.

۱. CSA در برابر سایر مداخلات فعال

تمامی شواهد برای این مقایسه دارای کیفیت بسیار پائین بود.

CSA در برابر CSA به علاوه طب سوزنی (acupuncture) یا طب سوزنی الکتریکی (electroacupuncture)

داده‌ها نشان‌ می‌دهند که CSA به علاوه طب سوزنی (تفاوت میانگین (MD): ۱,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۸ تا ۱.۸۲؛ ۶۲ زن) یا طب سوزنی الکتریکی (MD: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۳ تا ۳.۷۷؛ ۶۲ زن) در تسکین درد حین جراحی روی مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) ۰ تا ۱۰ اثربخش‌تر هستند.

داده‌ها هم‌چنین نشان می‌دهند که CSA به علاوه طب سوزنی (MD: ‐۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۱.۳۰؛ ۶۱ زن) یا طب سوزنی الکتریکی (MD: ۲.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۰ تا ۲.۸۰؛ ۶۱ زن) در تسکین درد پس از جراحی (۰ تا ۱۰ VAS) اثربخش‌تر هستند.

شواهد برای نشان دادن اینکه نرخ‌های بارداری بالینی بین CSA و CSA به علاوه طب سوزنی تفاوت داشته یا خیر، کافی نیست (نسبت شانش (OR): ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۱.۸۶؛ ۶۱ زن). CSA به تنهایی ممکن است با بارداری‌های کم‌تری نسبت به CSA به علاوه طب سوزنی الکتریکی همراه باشد (OR: ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۶۶؛ ۶۱ زن).

شواهد برای نشان دادن اینکه تفاوتی از لحاظ نرخ‌های استفراغ بین CSA و CSA به علاوه طب سوزنی (OR: ۱,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۵.۸۸؛ ۶۲ زن) یا طب سوزنی الکتریکی (OR: ۱.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۳.۵۸؛ ۶۲ زن) وجود داشته یا خیر، کافی نبود.

نویسندگان کارآزمایی‌ها هیچ گونه داده قابل استفاده‌ای را برای سایر پیامدهای مورد نظر مطالعه ارائه نکرده بودند.

CSA در برابر داروهای بی‌حسی عمومی (general anaesthesia)

تسکین درد پس از جراحی در گروه CSA بیشتر بود (۰ تا ۳ لیکرت: تفاوت میانگین (MD): ۱,۹؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۴ تا ۱.۵۶؛ یک RCT؛ ۵۰ زن).

شواهد برای نشان دادن اینکه نرخ‌های بارداری بالینی بین گروه‌ها مختلف بوده یا خیر، کافی نبود (OR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۲.۳۵؛ دو RCT؛ ۱۰۸ زن؛ I^۲ = ۰%).

شواهد برای نشان دادن اینکه نرخ‌های استفراغ (OR: ۰,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۲.۷۵؛ یک RCT؛ ۵۰ زن) یا انسداد راه هوایی (OR: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۲۲؛ یک RCT؛ ۵۸ زن،) بین گروه‌ها مختلف بوده یا خیر، کافی نبود. تعداد زنان کم‌تری در گروه CSA به ماسک ونتیلاسیون احتیاج پیدا کرده بودند (OR: ۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۲۰؛ یک RCT؛ ۵۸ زن).

شواهد هم‌چنین برای نشان دادن اینکه گروه‌ها به لحاظ نرخ رضایتمندی متفاوت هستند یا خیر، کافی نبود (OR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۴.۰۴؛ دو RCT؛ ۱۰۸ زن؛ I^۲ = ۳۴%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

نویسندگان کارآزمایی‌ها هیچ داده قابل استفاده‌ای را برای پیامدهای مورد نظر مطالعه ارائه نکرده بودند.

۲. CSA + بلوک پاراسرویکال (PCB) در برابر سایر مداخلات

CSA + PCB در برابر طب سوزنی الکتریکی + PCB

نمرات درد حین عمل در گروه CSA + PCB کم‌تر بودند (۰ تا ۱۰ در VAS: MD: ‐۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳‐ تا ۰.۳۹‐؛ ۷۸۱ زن؛ I^۲ = ۷۶%؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهد کافی برای نشان دادن اینکه نرخ‌های بارداری بالینی بین گروه‌ها مختلف بود یا خیر، وجود نداشت (OR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۲۹؛ ۷۸۳ زن؛ I^۲ = ۹%؛ شواهد با کیفیت پائین).

نویسندگان کارآزمایی‌ها هیچ گونه داده قابل استفاده‌ای را برای سایر پیامدهای مورد نظر مطالعه ارائه نکرده بودند.

CSA + PCB در برابر داروی بی‌حسی عمومی

شواهد برای نشان دادن اینکه نمرات درد پس از جراحی بین گروه‌ها متفاوت بودند یا خیر، کافی نبود (۰ تا ۱۰ در VAS: MD: ‐۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۱.۱۱؛ ۵۰ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

شواهد کافی برای نشان دادن اینکه نرخ‌های بارداری بالینی بین گروه‌ها مختلف بود یا خیر، وجود نداشت (OR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۲.۲۶؛ ۵۱ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

نویسندگان کارآزمایی‌ها هیچ گونه داده قابل استفاده‌ای را برای سایر پیامدهای مورد نظر مطالعه ارائه نکرده بودند.

CSA + PCB در برابر داروی بی‌حسی نخاعی (spinal anaesthesia)

نمرات درد پس از جراحی در گروه CSA + PCB بالاتر بودند (۰ تا ۱۰ در VAS: MD: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱.۵۶؛ ۳۶ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

شواهد کافی برای نشان دادن اینکه نرخ‌های بارداری بالینی بین گروه‌ها مختلف بود یا خیر، وجود نداشت (OR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۳.۶۵؛ ۳۸ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

نویسندگان کارآزمایی‌ها هیچ گونه داده قابل استفاده‌ای را برای سایر پیامدهای مورد نظر مطالعه ارائه نکرده بودند.

CSA + PCB در برابر PCB

شواهد کافی برای نشان دادن اینکه نرخ‌های بارداری بالینی (OR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۹۶؛ ۱۵۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا رضایتمندی (OR: ۱.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۳.۸۹؛ ۱۵۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) بین گروه‌ها مختلف بود یا خیر، وجود نداشت.

نویسندگان کارآزمایی‌ها هیچ گونه داده قابل استفاده‌ای را برای سایر پیامدهای مورد نظر مطالعه ارائه نکرده بودند.

CSA + PCB در برابر CSA به تنهایی

شواهد کافی برای نشان دادن اینکه نرخ‌های بارداری بالینی بین گروه‌ها مختلف بود یا خیر، وجود نداشت (OR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۳۶؛ یک RCT؛ ۱۰۰ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نرخ‌های تهوع و استفراغ پس از جراحی در گروه CS + PCB پائین‌تر بودند (OR: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۹۷؛ دو RCT؛ ۱۴۰ زن؛ I^۲ = ۴۰%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

نویسندگان کارآزمایی‌ها هیچ گونه داده قابل استفاده‌ای را برای سایر پیامدهای مورد نظر مطالعه ارائه نکرده بودند.

شواهد از برتری یک روش یا تکنیک خاص بر روش یا تکنیک دیگر از نظر آرام‌سازی و آنالژزی برای تسکین درد حین و پس از بازیایی اووسیت، حمایت نمی‌کند. استفاده همزمان از داروی آرام‌سازی در ترکیب با آنالژزی از جمله مخدرها (opiates) و تسهیل شده از طریق بلوک پاراسرویکال (paracervical block) یا تکنیک‌های طب سوزنی (acupuncture)، در مقایسه با استفاده از یک مودالیتی به تنهایی، درد را بهتر تسکین می‌دهد. شواهد کافی برای اینکه به طور قطعی نشان دهند هر یک از مداخلات بر نرخ‌های بارداری تاثیرگذار بوده یا خیر، وجود نداشت. تمامی تکنیک‌های مرور شده با درجه بالایی از رضایتمندی بیمار رابطه داشتند. ترجیحات زنان و دسترس‌پذیری منابع برای انتخاب گزینه درمانی برای تسکین درد، بهتر است در عمل مورد توجه قرار بگیرد.

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) در ۴% تا ۷% از همه زنان در سنین باروری و ۵۰% از زنان با قدرت پائین باروری رخ می‌دهد. قدرت پائین باروری، ۱۵% تا ۲۰% از زوج‌هایی را که برای آبستن شدن تلاش می‌کنند تحت تاثیر قرار می‌دهد. نسبت قابل توجهی از این زنان در نهایت نیاز به فناوری کمک‌‐باروری (assisted reproductive technology; ART) دارند. لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یکی از فناوری‌های کمک‌‐باروری است که برای افزایش شانس دستیابی به بارداری به کار می‌رود. تحریک تکامل و رشد فولیکول پیش از بازیابی تخمک برای روش استاندارد IVF ضروری است که طی آن تعداد زیادی از شیوه‌های مختلف ترکیبی گنادوتروپین‌ها با آگونیست یا آنتاگونیست هورمون آزاد‌ کننده گنادوتروپین (gonadotrophin‐releasing hormone; GnRH) استفاده می‌شوند. در زنان مبتلا به PCOS، دوز‌های بالای فیزیولوژیکی (supra‐physiological) از گنادوتروپین‌ها که برای تحریک کنترل شده تخمدان (controlled ovarian hyperstimulation; COH) مصرف می‌شوند، اغلب منجر به پاسخ اغراق‌آمیز تخمدان می‌شود که به وسیله تکامل گروه بزرگی از فولیکول‌ها با کیفیت ناجور، بازیابی تخمک‌های نابالغ و افزایش خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) مشخص می‌شود. یک مداخله بالقوه موثر برای زنان با قدرت پائین باروری مرتبط با PCOS، برداشت زود‌هنگام تخمک‌های نابالغ در مرحله ژرمینال‐وزیکل (germinal‐vesicle) و پس از آن، بلوغ آزمایشگاهی (in vitro maturation; IVM) است. تاکنون، تنها داده‌های موجود، از مطالعات مشاهده‌ای و کارآزمایی‌های بالینی غیر‌‐تصادفی‌سازی شده استنتاج شده‌اند.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی IVM و به دنبال آن، IVF یا ICSI در برابر IVF یا ICSI متعارف میان زنان مبتلا به PCOS که تحت کمک‌‐باروری قرار می‌گیرند.

این دومین نسخه به‌روز شده از این مرور است. ما جست‌وجو را در ۱۷ اپریل ۲۰۱۸ انجام دادیم.

این جست‌وجو با کمک متخصص اطلاعات گروه زنان و باروری در کاکرین برای همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر ‌نشده طراحی شده بود.

پایگاه ثبت‌ تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL از طریق پایگاه ثبت مرکزی مطالعات آنلاین کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی برای کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت شده و بانک اطلاعاتی Open Grey برای منابع علمی خاکستری از اروپا جست‌وجو کردیم. جست‌وجو‌های بیش‌تری را در دستور‌العمل‌های ارزیابی و درمان باروری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) انجام دادیم. فهرست منابع مرور‌های سیستماتیک مرتبط و RCT‌ها، همراه با PubMed و Google برای هر کارآزمایی جدیدی که هنوز در بانک‌های اطلاعاتی اصلی فهرست نشده بود، به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

همه RCT‌ها با هدف انجام IVM پیش از IVF یا ICSI در مقایسه با IVF یا ICSI متعارف برای زنان نابارور مبتلا به PCOS، صرف‌نظر از زبان و کشور مبدا.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، داده‌ها را از مطالعات استخراج و برای تماس با نویسندگان مطالعات تلاش کردند تا داده‌های گمشده را بیابند. پیامد‌های اولیه ما، تولد زنده به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده و سقط جنین بود. تجزیه‌و‌تحلیل آماری را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager ۵ انجام دادیم. کیفیت شواهد را با بهره‌گیری از روش‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

دو RCT مناسب را برای ورود در این مرور و شش کارآزمایی در حال انجام را که هنوز نتایج را گزارش نکرده بودند، یافتیم. هر دو مطالعه وارد شده به صورت چکیده در کنفرانس‌های بین‌المللی منتشر شده بودند.

هر دو مطالعه در معرض خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا برای اکثر هفت دامنه ارزیابی شده قرار داشتند. مشکلات شایع، گزارش‌دهی مبهم شیوه‌های مطالعه و عدم کورسازی بود. محدودیت‌های اصلی در کیفیت کلی شواهد، خطر سوگیری بالا و عدم دقت جدی بود.

هیچ داده‌ای درباره پیامد‌های اولیه این مرور یعنی تولد زنده به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده و سقط جنین وجود نداشت.

هر دو مطالعه نرخ بارداری بالینی را گزارش کرده بودند: شواهدی از تاثیر بین IVM و IVF به نفع قبلی یافتیم (نسبت شانس: ۳,۱۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان: ۱.۰۶ تا ۹.۰۰؛ ۷۱ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بروز OHSS در هر دو مطالعه در هر دو گروه صفر بود.

هیچ داده‌ای برای دیگر پیامد‌های تعیین شده در این مرور وجود نداشت.

با آن‌که اطلاعات امیدوار‌ کننده‌ای در مورد روش بلوغ آزمایشگاهی (IVM) منتشر شده، متاسفانه هم‌چنان هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به‌طور مناسب اجرا شده باشند، وجود ندارد که بر اساس آن هر گونه توصیه عملی را درباره IVM پیش از لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) برای زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک انجام داد. در مورد پیامد‌های ثانویه ما، شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که بارداری بالینی با IVM در مقایسه با IVF بیش‍‌تر است، در حالی که بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان در هر دو مطالعه در هر دو گروه صفر بود. در انتظار نتایج شش کارآزمایی در حال انجام هستیم و مشتاقانه شاهد افزایش شواهد بیش‌تر از کارآزمایی‌های با کیفیت خوب در این زمینه هستیم.