بیماری قلبی‌عروقی شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر در جهان است. به‌طور مرسوم، برنامه‌های بازتوانی قلبی مرکز درمانی‐محور پس از بروز حوادث قلبی با هدف ریکاوری و پیشگیری از بیماری قلبی بیشتر، به بیماران ارائه می‌شوند. ارائه برنامه‌های بازتوانی قلبی در منزل و تحت حمایت فناوری، در تلاش برای گسترش دسترسی و مشارکت، به ویژه در طول همه‌گیری SARS‐CoV‐۲، مطرح شده‌اند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که پیش از این در سال‌های ۲۰۰۹؛ ۲۰۱۵ و ۲۰۱۷ منتشر شد.

مقایسه تاثیر انجام بازتوانی قلبی در منزل (که ممکن است شامل مداخلات دیجیتال/تله‌هلث یا سلامت از راه دور (telehealth) باشد) و انجام بازتوانی تحت نظارت در مرکز درمانی بر مورتالیتی و موربیدیتی، ظرفیت ورزشی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عوامل خطرساز قلبی قابل اصلاح در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی.

در ۱۶ سپتامبر ۲۰۲۲، جست‌وجوهای انجام‌شده را در مرور قبلی کاکرین از طریق جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ PsycINFO (Ovid) و CINAHL (EBSCO) به‌روز کردیم. همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و نیز مرورهای سیستماتیک قبلی و فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که انجام بازتوانی قلبی در مرکز درمانی (مانند بیمارستان، مراکز ورزشی/اجتماعی) را با انجام برنامه‌ها در منزل (± پلتفرم‌های دیجیتال/تله‌هلث) در بزرگسالان مبتلا به انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری، نارسایی قلبی، یا کسانی که تحت ریواسکولاریزاسیون (revascularisation) قرار گرفته بودند، مقایسه کردند .

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام منابع شناسایی‌شده را بر اساس معیارهای ورود از پیش تعریف شده، برای گنجاندن غربالگری کردند. اختلاف نظرها از طریق بحث یا به وسیله نویسنده سوم مرور حل‌وفصل شدند. دو نویسنده به صورت جداگانه داده‌های پیامد و ویژگی‌های مطالعه را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. درجه قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.

سه کارآزمایی جدید را برای این به‌روزرسانی وارد کردیم، که مجموع آنها به ۲۴ کارآزمایی رسید، آنها در کل ۳۰۴۶ شرکت‌کننده تحت بازتوانی قلبی را تصادفی‌سازی کردند. نه مطالعه دیگر شناسایی شدند که در انتظار طبقه‌بندی هستند. انجام جست‌وجوی دستی در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی تا ۱۶ سپتامبر ۲۰۲۲، تعداد ۱۴ مورد کارآزمایی بالینی دیگر را نشان داد ‐ این موارد در حال انجام هستند. شرکت‌کنندگان سابقه انفارکتوس میوکارد حاد، ریواسکولاریزاسیون، یا نارسایی قلبی داشتند. با اینکه شواهد کمی از خطر بالای سوگیری (bias) وجود داشت، تعدادی از مطالعات جزئیات کافی را برای ارزیابی خطر بالقوه سوگیری ارائه ندادند؛ به ویژه، جزئیات مربوط به تولید و پنهان‌سازی توالی تخصیص تصادفی و کورسازی (blinding) ارزیابی پیامد ضعیف گزارش شدند.

هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان انجام بازتوانی قلبی در منزل و مبتنی بر مرکز درمانی در پیامدهای اولیه تا ۱۲ ماه پیگیری مشاهده نشد: مورتالیتی کلی (خطر نسبی [RR]: ۱,۱۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان [CI]؛ ۰.۶۵ تا ۲.۱۶؛ ۱۶۴۷ شرکت‌کننده؛ ۱۲ مطالعه/۱۴ مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا ظرفیت ورزش (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): ۰.۱۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴‐ تا ۰.۰۴؛ ۲۳۴۳ شرکت‌کننده؛ ۲۴ مطالعه/۲۸ مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین). اکثر شواهد (N = ۷۱؛ ۷۷ مقایسه برای نمره کل یا دامنه) تفاوت قابل توجهی را در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت تا ۲۴ ماه پیگیری میان انجام بازتوانی قلبی در منزل و مبتنی بر مرکز درمانی نشان ندادند. به‌طور کلی طول دوره کارآزمایی‌ها کوتاه بود، فقط سه مطالعه پیامدها را تا پس از ۱۲ ماه گزارش دادند (ظرفیت ورزش: SMD: ۰.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱‐ تا ۰.۲۳؛ ۱۰۷۴ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). سطح مشابهی از تکمیل کارآزمایی (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۰۸؛ ۲۶۳۸ شرکت‌کننده؛ ۲۲ مطالعه/۲۶ مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین) میان شرکت‌کنندگان در منزل و در مرکز درمانی وجود داشت. هزینه‌ها به ازای هر بیمار در برنامه‌های مبتنی بر مرکز درمانی و منزل مشابه بودند.

این نسخه به‌روز شده از نتیجه‌گیری‌های قبلی پشتیبانی می‌کند که نشان دادند اشکال بازتوانی قلبی در منزل (± پلتفرم‌های دیجیتال/تله‌هلث) و بازتوانی قلبی مبتنی بر مرکز درمانی که به‌طور رسمی توسط کارکنان بخش مراقبت سلامت پشتیبانی شدند، به یک اندازه در بهبود پیامدهای بالینی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در بیماران پس از انفارکتوس میوکارد یا ریواسکولاریزاسیون یا بیماران مبتلا به نارسایی قلبی موثر بودند. این یافته از گسترش مستمر برنامه‌های بازتوانی قلبی مبتنی بر منزل تحت نظارت متخصص مراقبت سلامت (± پلتفرم‌های دیجیتال/تله‌هلث) پشتیبانی می‌کند، به ویژه در زمینه همه‌گیری جهانی SARS‐CoV‐۲ که دسترسی حضوری بیماران را به خدمات سلامت بیمارستانی و اجتماعی بسیار محدود کرد، اهمیت دارد.

در جایی که مراکز قادر به ارائه برنامه‌های تحت نظارت مبتنی بر مرکز درمانی و در منزل هستند، در نظر گرفتن اولویت‌های فردی بیماران مناسب به نظر می‌رسد. پایگاه شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که از استفاده از مدل‌های ترکیبی حمایت می‌کند که عناصر ارائه بازتوانی قلبی مبتنی بر مرکز درمانی و منزل را ترکیب می‌کند، اگرچه در محدوده این مرور گنجانده نشد.

داده‌های بیشتری برای تعیین موارد زیر مورد نیاز است: (۱) می‌توان تاثیرات کوتاه‌مدت ارائه مدل‌های بازتوانی قلبی مبتنی بر منزل/دیجیتال‐تله‌هلث و بازتوانی قلبی مبتنی بر مرکز درمانی را در یک دوره طولانی‌مدت‌تر تایید کرد یا خیر؛ (۲) اثربخشی بالینی و بی‌خطری (safety) نسبی برنامه‌های مبتنی بر منزل برای دیگر بیماران قلبی، برای مثال، جراحی دریچه خلفی و فیبریلاسیون دهلیزی، چیست.

بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش می‌تواند برای بزرگ‌سالان مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی یا افرادی که فیبریلاسیون دهلیزی آن‌ها درمان شده، سودمند باشد. فیبریلاسیون دهلیزی توسط ریز‐مدارهای ورود مجدد (micro re‐entry circuits) درون بافت دهلیزی ایجاد می‌شود، که به فعالیت بی‌نظم سریع در دهلیزها می‌انجامد.

فواید و مضرات برنامه‌های بازتوانی مبتنی بر ورزش، به‌تنهایی یا همراه با یک مداخله دیگر، در مقایسه با گروه کنترل بدون تمرینات ورزشی، شامل بزرگ‌سالانی که در حال حاضر مبتلا به AF هستند، یا AF آن‌ها درمان شده است.

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم؛ CENTRAL و Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ PsycINFO Ovid؛ Web of Science Core Collection Thomson Reuters؛ CINAHL EBSCO؛ LILACS Bireme؛ و سه پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی در ۱۴ جولای ۲۰۱۶. هم‌چنین کتاب‌شناختی‌های مربوط به مرورهای سیستماتیک مرتبط را که طی جست‌وجوها شناسایی شدند، بررسی کردیم. هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs)را وارد کردیم که مداخلات مبتنی بر ورزش را مورد تحقیق قرار داده و با گروه‌های کنترل عدم انجام ورزش مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که شامل بزرگ‌سالان ۱۸ سال یا بالاتر مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی بوده، یا در دوره پس از درمان فیبریلاسیون دهلیزی قرار داشتند.

دو نویسنده به‌طور جداگانه داده‌ها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از دامنه‌های ترسیم شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات ارزیابی کردیم. ناهمگونی بالینی و آماری را از طریق بازبینی دیداری نمودارهای انباشت (forest plot)، و با استفاده از آماره‌های Chi² و I² استاندارد، ارزیابی کردیم. متاآنالیزها را با به‌کارگیری مدل‌های اثرات‐ثابت و اثرات‐تصادفی به اجرا درآوردیم؛ هم‌چنین از تفاوت‌های میانگین استاندارد شده در جایی بهره بردیم که مقیاس‌های مختلفی برای پیامدهای مشابه به‌ کار رفتند. خطر خطاهای تصادفی را با تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis; TSA) ارزیابی کرده و از متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت شواهد استفاده کردیم، و آن را در جدول «خلاصه یافته‌ها» گزارش دادیم.

شش RCT را با مجموع ۴۲۱ بیمار مبتلا به انواع مختلف فیبریلاسیون دهلیزی وارد کردیم. تمام کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۲۰۰۶ و ۲۰۱۶ انجام شده و دارای دوره پیگیری کوتاه‌‐مدت (هشت هفته تا شش ماه) بودند. خطر سوگیری (bias) در محدوده خطر بالا تا پائین قرار داشت. برنامه‌های مبتنی بر ورزش در چهار کارآزمایی متشکل از هر دو نوع ورزش‌های هوازی و تمرین‌های مقاومتی، در یک کارآزمایی شامل چی‌ـ‌گونگ (Qi‐gong) (حرکات کُند و فرح‌بخش)، و در یک کارآزمایی دیگر متشکل از تمرین عضله تنفسی بود.

شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد مورتالیتی از شش کارآزمایی نشان داد تفاوت آشکاری در میزان مرگ‌ومیر بین گروه‌های انجام و عدم انجام ورزش وجود ندارد (نسبت خطر (relative risk): ۱,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۶ تا ۱۵.۷۸؛ ۴۲۱ شرکت‌کننده؛ I² = ۰%؛ ۲ مورد مرگ‌ومیر). شواهدی با کیفیت بسیار پائین از پنج کارآزمایی بالینی، تفاوت آشکاری را برای وقوع عوارض جانبی جدی بین گروه‌ها نشان نداد (RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۰۵؛ ۳۸۱ شرکت‌کننده؛ I² = ۰%؛ ۸ عارضه). شواهدی با کیفیت پائین از دو کارآزمایی هیچ تفاوت آشکاری را در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بر اساس جزء فیزیکی Short Form‐۳۶ (SF‐۳۶) (تفاوت میانگین (MD): ۱.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۰‐ تا ۶.۴۲؛ ۲۲۴ شرکت‌کننده؛ I² = ۶۹%)، یا جزء ذهنی SF‐۳۶؛ (MD: ۱.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸‐ تا ۴.۴۶؛ ۲۲۴ شرکت‌کننده؛ I² = ۰%) نشان نداد. ظرفیت انجام ورزش با استفاده از کار انباشته شده، یا حداکثر توان (وات (Watt))، که با استفاده از ارگومتر دوچرخه‌ای، یا از طریق آزمون پیاده‌روی شش‐دقیقه‌ای، یا سنجش اوج حجم اکسیژن (VO۲ peak) در تست ارگواسپیرومتری (ergospirometry) به دست آمد، ارزیابی شد. شواهدی با کیفیت متوسط از دو مطالعه به دست آمد که نشان داد برنامه بازتوانی مبتنی بر ورزش بیشتر از عدم انجام ورزش، ظرفیت ورزش کردن را، بر اساس میزان حداکثری VO۲، افزایش داد (MD: ۳.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۶.۱۵؛ ۲۰۸ شرکت‌کننده؛ I² = ۰%)؛ و شواهدی با کیفیت بسیار پائین از چهار مطالعه حاکی از آن بود که برنامه بازتوانی مبتنی بر ورزش بیشتر از عدم انجام ورزش، ظرفیت ورزش‌ کردن را، بر مبنای آزمون پیاده‌روی شش‐دقیقه‌ای، افزایش داد (MD: ۷۵.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۰۰ تا ۱۳۷.۵۳؛ ۲۷۲ شرکت‌کننده؛ I² = ۸۵%). هنگامی که ابزارهای مختلف ارزیابی را با هم ترکیب کردیم، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از شش کارآزمایی پیدا کردیم، مبنی بر این‌که برنامه بازتوانی مبتنی بر ورزش بیشتر از عدم انجام ورزش ظرفیت ورزش‌ کردن را افزایش می‌دهد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۲۶؛ ۳۵۹ شرکت‌کننده؛ I² = ۶۵%). در مجموع، سطح کیفیت شواهد برای پیامدها از متوسط تا بسیار پائین بود.

با توجه به تعداد اندک بیماران تصادفی‌سازی شده و پیامدها، نتوانستیم تاثیر واقعی برنامه بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش را بر مورتالیتی یا عوارض جانبی جدی تعیین کنیم. شواهد هیچ تاثیر مرتبط بالینی را بر کیفیت زندگی مربوط با سلامت نشان نداد. در نتیجه ادغام داده‌ها، تاثیر مثبتی روی پیامد جایگزین ظرفیت ورزش فیزیکی مشخص شد، اما به دلیل تعداد کم بیماران و کیفیت متوسط تا بسیار پائین شواهد پایه، نتوانستیم از اندازه تاثیر آن مطمئن شویم. به منظور ارزیابی فواید و مضرات برنامه بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش در بزرگ‌سالان مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و تاثیر آن بر پیامدهای مربوط به بیمار، به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا در آینده نیاز است.