زایمان فوری جنین نارس با توازن خون‌رسانی مشکوک (suspected compromise) ممکن است خطر آسیب ناشی از هیپوکسی داخل رحمی (intrauterine hypoxia) را کاهش دهد. با این حال، هم‌چنین ممکن است خطرات ناشی از نارس بودن را افزایش دهد.

بررسی تاثیرات زایمان فوری در برابر زایمان تاخیری در نوزادان نارس دارای توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی در نوزادان، مادران و پیامدهای طولانی‌مدت.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (۳۰ اپریل ۲۰۱۶) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که سیاست زایمان فوری را با زایمان دیرهنگام یا مدیریت انتظاری در جنین‌های نارس دارای توازن خون‌رسانی رحمی مشکوک مقایسه کردند. کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که طراحی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده داشتند، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند، اما هیچ کدام شناسایی نشد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن به مطالعه و خطر سوگیری (bias) ارزیابی، داده‌ها را استخراج و دقت آنها بررسی کردند.

یک کارآزمایی را شامل ۵۴۸ زن (۵۸۸ نوزاد) در این مرور انتخاب کردیم. زنانی با سن حاملگی بین ۲۴ و ۳۶ هفته شرکت کردند. این مطالعه در ۱۳ کشور اروپایی، بین سال‌های ۱۹۹۳ و ۲۰۰۱ صورت گرفت. تفاوت در میانه تصادفی‌سازی برای مداخله زایمان، بین زایمان فوری و دیرهنگام، چهار روز بود (میانه: ۰,۹ (دامنه بین‐چارکی (IQR): ۰.۴ تا ۱.۳) روز برای زایمان فوری، میانه: ۴.۹ (IQR: ۲.۰ تا ۱۰.۸) روز در گروه دارای تاخیر).

هیچ تفاوت روشنی در پیامدهای اولیه درباره افزایش مورتالیتی پری‌ناتال (خطر نسبی (RR): ۱,۱۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۷ تا ۲.۰۴؛ یک کارآزمایی، ۵۸۷ نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) یا پیامد ترکیبی درباره مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دو سالگی یا پس از آن (RR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۷۵؛ یک کارآزمایی، ۵۷۳ نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) در مقایسه زایمان فوری با زایمان دیرهنگام وجود نداشت. نتایج برای این پیامدها هم از نطر مزیت و هم از نظر آسیب، هم‌سو و سازگار بودند. بیشتر نوزادان گروه زایمان فوری ونتیله شده به مدت بیش از ۲۴ ساعت قرار گرفتند (RR: ۱,۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۰ تا ۱.۹۷؛ یک کارآزمایی، ۵۷۶ نوزاد). هیچ تفاوتی بین گروه‌های زایمان فوری و دیرهنگام از نظر پیامد مورتالیتی نوزادی (مرده‌زایی ، مورتالیتی نوزادی ، مورتالیتی پس از نوزادی (postneonatal) ترخیص در بیش از ۲۸ روز )، موربیدیتی نوزادی فردی یا نشانه‌های موربیدیتی نوزادی (با pH بند ناف کمتر از ۷,۰۰ ، آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه ،تشنج ، خونریزی داخل بطنی یا خونریزی ماتریکس ژرمینال (germinal matrix haemorrhage) ، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) و لکومالسی اطراف بطن (periventricular leucomalacia) یا ونتریکولومگالی (ventriculomegaly)) وجود نداشت.

برخی از پیامدهای مهم، پذیرش نوزاد خاص در بخش مراقبت‌های شدید یا مرکز مراقبت‌های ویژه نوزادان و سندرم زجر تنفسی گزارش نشده بود. حتی با وجود اینکه بیماری‌های فردی گزارش شده بودند، به دلیل خطر دوبار شماری نوزادان دارای بیش از یک موربیدیتی، قادر به محاسبه میزان‌های ترکیبی موربیدیتی جدی نوزادان نیستیم.

بیشتر کودکان در گروه زایمان فوری در دو سالگی یا پس از آن دچار فلج مغزی می‌شوند (RR: ۵,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۳ تا ۲۶.۰۲؛ یک کارآزمایی، ۵۰۷ کودک). با این حال، هیچ تفاوتی در اختلال عصبی در دو سالگی یا پس از آن (RR: ۱,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۳.۴۱؛ یک کارآزمایی، ۵۰۷ کودک)، در مرگ‌ومیر در دو سالگی یا پس از آن (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۶۳؛ یک کارآزمایی، ۵۷۳ کودک) ، در مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دوران کودکی (شش تا ۱۳ سال) ؛ (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱.۴۰؛ یک کارآزمایی، ۳۰۲ کودک) وجود نداشت. زنان بیشتری در گروه زایمان فوری، نسبت به گروه زایمان دیرهنگام، زایمان از طریق سزارینداشتند (RR: ۱,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۱.۲۴؛ یک کارآزمایی، ۵۴۷ زن؛شواهد با کیفیت بالا). داده‌ها درباره هیچ یک از پیامدهای مادر در دسترس نبود.

چند ضعف روش‌شناسی در مطالعه وجود داشت و سطح شواهد برای پیامدهای اولیه برای زایمان سزارین در سطح بالا و برای مورتالیتی پری‌ناتال افزایش یافته و مرگ‌ومیر یا معلولیت در دو سالگی و پس از آن، در سطح متوسط درجه‌بندی شد. به دلیل اینکه فواصل اطمینان مربوط به این پیامدها گسترده بود، شواهد مربوط به آنها دست کم گرفته شدند و با مزیت و زیان قابل ملاحظه آن هم‌سو و سازگار بود. سوگیری ممکن است توسط چندین عامل مطرح شود: با توجه به ماهیت مداخله، کورسازی امکان‌پذیر نباشد؛ یا داده‌های مربوط به پیگیری دوران کودکی به دلیل ریزش نمونه (attrition) ناقص باشند؛ یا هیچ تعدیلی در تجزیه‌و‌تحلیل‌های غیر‐مستقل یا وابسته نوزادان با بارداری‌های چند‐قلویی (۳۹ مورد از ۵۴۸ بارداری) وجود نداشته باشد. این مطالعه، تنها دلایل مربوط به توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی را انتخاب کرد که درباره زایمان فوری با عدم‐قطعیت ارائه شده بودند، در نتیجه نتایج باید با احتیاط تفسیر شود.

در حال حاضر شواهد کافی در مورد مزایا و مضرات زایمان فوری در مقایسه با زایمان دیرهنگام (با تاخیر) در رابطه با توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی در حاملگی نارس برای ارائه توصیه‌های قطعی وجود ندارد. فقدان کارآزمایی‌هایی که به این سوال بپردازند، وجود دارد و محدودیت‌های یک کارآزمایی انتخاب شده بدان معنی است که باید در تفسیر و تعمیم یافته‌ها احتیاط شود. پژوهش بیشتری برای هدایت عملکرد بالینی مورد نیاز است.

اگر چه کارآزمایی انتخاب شده نسبتا بزرگ است، دارای توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت‌های مورتالیتی نوزادان نیست. این کارآزمایی، هیچ یک از پیامدهای مادر به غیر از حالت زایمان یا ارزیابی رضایت مربوط به زایمان یا پیامدهای اقتصادی را گزارش نکرد. قابلیت کاربرد یافته‌ها با توجه به عوامل متعدد محدود بود: زنان دارای طیف گسترده‌ای از عوارض زایمانی و سنین بارداری انتخاب شدند و تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر‐گروه، در حال حاضر محدود بود. پیشرفت در تکنیک‌های ارزیابی داپلر، ممکن است توازن خون‌رسانی‌های شدید را با دقت بیشتری تشخیص دهد و به تصمیم‌گیری در مورد زمان زایمان کمک کند. نمی‌توان مزایای بالقوه‌ای برای زایمان معوق در دوره‌های طولانی‌تر یا کوتاه‌تر تصور کرد.

هرجا درباره اینکه زایمان یک جنین نارس دارای توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی، عدم‐قطعیت وجود دارد، به نظر می‌رسد هیچ مزیتی در رابطه با زایمان فوری وجود نداشته باشد. زایمان با تاخیر تا زمانی که نتایج تست بدتر شوند یا بارداری با زایمان مقبول افزایش یابد، می‌تواند پیامدها را برای مادر و نوزاد بهبود بخشد.

برای هدایت عمل بالینی نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا برای مقایسه زایمان فوری و با تاخیر در شرایط توازن خون‌رسانی مشکوک جنین در بارداری‌های نارس وجود دارد. کارآزمایی‌های آینده باید تمام پیامدهای مهم را گزارش کنند و باید دارای توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت‌های موربیدیتی و مورتالیتی مادران و نوزادان باشند.