جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
IPD برای حداقل یک پیامد از این مرور برای ۱۲,۳۹۱ نفر از کل ۱۷,۹۶۱ شرکتکننده واجد شرایط (۶۹% از دادههای کل) از ۳۶ مورد از ۷۷ کارآزمایی واجد شرایط (۴۷% از کل کارآزمایی‌ها) ارائه شد. به دلایل مختلفی از جمله عدم توانایی در تماس با نویسنده یا حامی برای درخواست داده، دادههای گم شده یا در دسترس نبودن دادهها، هزینه و منابع مورد نیاز برای آماده‌سازی دادههای غیر‐قابل پیش‌بینی، قدرت محلی یا محدودیت‌های خاص کشور، نتوانستیم IPD برگرفته از ۴۱ کارآزمایی باقیمانده را در تجزیهوتحلیل وارد کنیم.
ما توانستیم تخمین‌های اثرگذاری درمان مستقیم را بین نیم و دو سوم از مقایسه‌ها در طول پیامدهای مرور محاسبه کنیم، با این حال برای بسیاری از مقایسه‌ها، دادهها فقط به وسیله یک کارآزمایی واحد یا تعداد کمی شرکتکننده تامین شد، بنابراین فاصله اطمینان تخمین‌ها گسترده بود.
متاآنالیز شبکهای نشان داد که پیامد اولیه «زمان تا ترک درمان اختصاص یافته» برای افراد مبتلا به تشنجهای پارشیال؛ لوتیراستام به طور قابل توجهی (از نظر آماری) بهتر از درمان خط‐اول فعلی کاربامازپین و دیگر درمان فعلی خط‐اول لاموتریژین بهتر از سایر درمان‌ها (جدای از لوتیراستام) عمل کرد؛ کاربامازپین به طور معنی‌داری بهتر از گاباپنتین و فنوباربیتون عمل کرد (شواهد با کیفیت بالا). برای افراد مبتلا به تشنجهای با شروع جنرالیزه، درمان خط‐اول سدیم والپروات به طور معنی‌داری بهتر از کاربامازپین، توپیرامات و فنوباربیتون عمل کرد (شواهد با کیفیت متوسط تا بالا). علاوه بر این، برای هر دو تشنجهای با شروع پارشیال و جنرالیزه، اولین درمان مجاز، فنوباربیتون، به نظر می‌رسد بدتر از سایر درمان‌ها عمل کند (شواهد با کیفیت متوسط تا بالا).
متاآنالیز شبکهای همچنین نشان داد که برای پیامدهای ثانویه «زمان تا بهبودی ۱۲ ماهه تشنج» و «زمان تا بهبودی شش ماهه تشنج»، تفاوت‌های کمی برای انواع تشنج پارشیال و جنرالیزه وجود داشت (شواهد با کیفیت متوسط تا بالا). برای پیامدهای ثانویه «زمان تا اولین تشنج»، برای افراد با تشنجهای پارشیال؛ فنوباربیتون به طور معنی‌داری بهتر از درمان‌های خط‐اول کاربامازپین و لاموتریژین و کاربامازپین به طور معنی‌داری بهتر از سدیم والپروات، گاباپنتین و لاموتریژین عمل کرد. فنی‌توئین همچنین به طور معنی‌داری بهتر از لاموتریژین عمل کرد (شواهد با کیفیت بالا). به طور کلی، درمان‌های اولیه مجاز (فنی‌توئین و فنوباربیتون) بهتر از سایر درمان‌ها برای هر دو نوع تشنج عمل کردند (شواهد با کیفیت متوسط تا بالا).
به طور کلی، شواهد مستقیم و تخمین‌های متاآنالیز شبکهای از لحاظ عددی مشابه و هم‌سو و سازگار با فواصل اطمینان از هم‌پوشانی اندازه تاثیرگذاری بودند.
شایع‌ترین حوادث جانبی گزارش شده در همه داروها خواب‌آلودگی/خستگی، سردرد یا میگرن، اختلالات گوارشی، سرگیجه/ضعف و بثورات یا اختلالات پوستی بودند.
مونوتراپی با داروی ضد‐صرع (درمان با تک‌دارو) برای صرع
پیشینه
صرع یک اختلال نورولوژیکی شایع است که تخلیه الکتریکی غیر‐طبیعی از مغز در آن، موجب تشنجهای مکرر میشود. ما دو نوع از تشنجهای صرعی را در این مرور، بررسی کردیم: تشنجهای پارشیال که در یک منطقه از مغز شروع میشوند و تشنجهای تونیک‐کلونیک با شروع جنرالیزه که به طور هم زمان در هر دو نیمکره مغزی شروع میشوند.
برای حدود ۷۰% از افراد مبتلا به صرع، تشنجها میتوانند کنترل شوند و برای اکثریت، تشنجها با یک داروی ضد‐صرع کنترل میشوند. در حال حاضر در UK، دستورالعمل‌های موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) برای برزگسالان و کودکان کاربامازپین (carbamazepine) یا لاموتریژین (lamotrigine) را به عنوان اولین گزینه‌های درمان برای افراد مبتلا به تشنجهای پارشیال تازه تشخیص داده شده و سدیم والپروات (sodium valproate) برای افراد مبتلا به تشنجهای جنرالیزه تونیک‐کلونیک (generalised tonic‐clonic seizures) که به تازگی تشخیص داده شده، توصیه میکند؛ با این حال، طیفی از سایر درمان‌های دارویی ضد‐صرع در دسترس هستند.
انتخاب اولین داروی ضد‐صرع برای یک فرد مبتلا به تشنجهای تازه تشخیص داده شده از اهمیت زیادی برخوردار است و باید با توجه به شواهد با کیفیت بالا در مورد اثربخشی داروها در کنترل تشنجها و اینکه با عوارض جانبی همراه هستند یا خیر، انتخاب شوند. همچنین مهم است که داروهای مناسب برای انواع تشنجها با یکدیگر مقایسه شوند.
روش‌های جست‌وجو در مطالعه مروری
داروهای ضد‐صرع مورد نظر این مرور کارمابازپین، فنی‌توئین (phenytoin)، سدیم والپروات (sodium valproate)، فنوباربیتون (phenobarbitone)، اکس‌کاربازپین (oxcarbazepine)، لاموتریژین، گاباپنتین (gabapentin)، توپیرامات (topiramate)، لوتیراستام (levetiracetam) و زونیسامید (zonisamide) بودند. در این مرور، ما شواهد برگرفته را از ۷۷ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با دو یا بیشتر از داروهای مورد نظر بر اساس چگونگی اثربخشی داروها در کنترل تشنجها (یعنی اینکه افراد عود تشنج داشتند یا دوره‌های طولانی بدون تشنج (بهبودی) داشتند) و چگونگی قابل تحمل بودن عوارض جانبی داروها، ارزیابی کردیم. ما توانستیم دادههای ۱۲,۳۹۱ نفر از ۳۶ مورد از ۷۷ کارآزمایی را ترکیب کنیم؛ برای ۵۵۷۰ نفر از ۴۱ کارآزمایی باقیمانده، دادهها برای استفاده در این مرور در دسترس نبودند.
دو نوع تجزیهوتحلیل در این مرور انجام دادیم؛ نخست، هر جا که داروهای جفتی مستقیما در کارآزماییهای بالینی مقایسه شده بودند، دادههای موجود را ترکیب کردیم و دوم، یک تجزیهوتحلیل برای ترکیب همه اطلاعات از کارآزماییهای بالینی در سراسر «شبکهای» از ۱۰ دارو انجام دادیم. این تجزیهوتحلیل به ما اجازه داد داروها را در شبکهای مقایسه کنیم که پیش از این با هم در کارآزماییهای بالینی مقایسه نشده بودند.
نتایج کلیدی
از میان ۴۵ مقایسه جفتی (pairwise comparison) ممکن از ۱۰ داروی مورد نظر در این مرور، دادههای کارآزماییهای بالینی فقط برای بیش از نیمی از این مقایسه‌ها در دسترس بودند اما برای بسیاری فقط یک کارآزمایی، مقایسه دو دارو را انجام داده که این مقایسه شامل افراد زیادی نبوده است.
تجزیهوتحلیل «شبکهای» ما نشان داد که قدیمی‌ترین داروها در این شبکه (فنوباربیتون و فنی‌توئین) از نظر کنترل تشنج گزینه‌های بهتری نسبت به سایر داروها بودند اما این داروهای قدیمی از نظر نگهداشت طولانی‐مدت (ترک درمان) در مقایسه با داروهای جدیدتر مانند لاموتریژین و لوتیراستام بدتر بودند.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده در تمام داروها خواب‌آلودگی یا خستگی، سردرد یا میگرن، اختلالات گوارشی (ناراحتی معده)، سرگیجه یا ضعف و بثورات یا اختلالات پوستی بود.
کیفیت شواهد
این مرور شواهدی را با کیفیت بالا برای افراد مبتلا به تشنجهای پارشیال و شواهد با کیفیت متوسط تا بالا را برای افراد مبتلا به تشنجهای جنرالیزه تونیک‐کلونیک ارائه میکند، همچنین اطلاعات کمتری برای برخی از داروهای مورد نظر برای افراد مبتلا به انواع تشنجها در دسترس است.
نتیجه‌گیری‌ها
نتایج این مرور از دستورالعمل‌های NICE حمایت میکند که کاربامازپین و لاموتریژین به عنوان اولین گزینه‌های درمانی برای افراد مبتلا به تشنجهای با شروع پارشیال مناسب هستند و همچنین نشان میدهد که لوتیراستام ممکن است یک درمان مناسب باشد. نتایج این مرور همچنین از استفاده از سدیم والپروات به عنوان درمان خط‐اول برای افراد مبتلا به تشنجهای جنرالیزه تونیک‐کلونیک، حمایت میکند و همچنین نشان میدهد که لاموتریژین و لوتیراستام ممکن است جایگزین‌های مناسبی باشند، به خصوص برای افراد باردار یا کسانی که قصد باردار شدن دارند و کسانی که سدیم والپروات ممکن است برای آنها گزینه درمانی مناسبی نباشد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، مطالعات منتشر شده را تا تاریخ ۲۷ جولای ۲۰۱۶ جست‌وجو کردند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل منابع شناسایی شده از جست‌وجوهای جامع در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی، جست‌وجوهای دستی در مجلات مربوطه و کتاب‌های چکیده مقالات کنفرانس‌ها بود. تاریخ آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه فیبروز سیستیک: ۱۲ اکتبر ۲۰۲۰.
همچنین Clinicaltrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی برای شناسایی کارآزماییهای منتشر نشده یا در حال انجام جست‌وجو شدند. تاریخ آخرین جست‌وجو: ۸ فوریه ۲۰۲۱.
در جست‌وجوهای انجام شده، ۷۴ کارآزمایی شناسایی شد که از میان آنها، ۱۹ کارآزمایی (۲۵۶۵ شرکتکننده) معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. ۱۵ کارآزمایی به مقایسه دورناز آلفا با دارونما یا عدم تجویز دورناز آلفا (۲۴۴۷ شرکتکننده)؛ دو کارآزمایی دورناز آلفا روزانه را با سالین هیپرتونیک (۳۲ شرکتکننده).؛ یک کارآزمایی به مقایسه دورناز آلفای روزانه با سالین هیپرتونیک و دورناز آلفای یک روز در میان ( ۴۸ شرکتکننده)؛ یک کارآزمایی به مقایسه دورناز آلفا با مانیتول (mannitol) و ترکیبی از هر دو دارو (۳۸ شرکتکننده) پرداختند. مدت زمان انجام کارآزمایی‌ها از شش روز تا سه سال متغیر بود.
دورناز آلفا در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
دورناز آلفا احتمالا حجم بازدمی اجباری را در یک ثانیه (FEV۱) در یک ماه (چهار کارآزمایی؛ ۲۴۸ شرکتکننده)، سه ماه (یک کارآزمایی؛ ۳۲۰ شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، شش ماه (یک کارآزمایی؛ ۶۴۷ شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا) و دو سال (یک کارآزمایی؛ ۴۱۰ شرکتکننده) بهبود بخشید. شواهدی محدود با کیفیت پائین نشان داد که درمان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کند. کاهش در تعداد تشدیدهای حملات ریوی با دورناز آلفا در کارآزمایی‌ها تا دو سال دیده شد (شواهد با کیفیت متوسط). یک کارآزمایی که هزینه مراقبت‌ها را، از جمله هزینه‌های دورناز آلفا، بررسی کرد، نشان داد که صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی با تجویز دورناز آلفا، ۱۸% تا ۳۸% از هزینه‌های دارویی را جبران کرده است.
دورناز آلفا: روزانه در مقابل یک روز در میان
یک کارآزمایی متقاطع (۴۳ کودک) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان رژیم‌های درمانی برای عملکرد ریه، کیفیت زندگی یا تشدیدهای حملات ریوی یافت (شواهد با کیفیت پائین).
دورناز آلفا در مقایسه با دیگر داروهایی که پاک‌سازی راه‌های هوایی را بهبود می‌بخشند
نتایج این مقایسه‌ها مختلط بودند. یک کارآزمایی (۴۳ کودک) بهبودی بیشتری را در FEV۱ با دورناز آلفا در مقایسه با سالین هیپرتونیک (شواهد با کیفیت پائین) نشان داد، و یک کارآزمایی (۲۳ شرکتکننده) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عملکرد ریه بین دورناز آلفا و مانیتول یا دورناز آلفا و دورناز آلفا همراه با مانیتول (شواهد با کیفیت پائین) یافت. یک کارآزمایی (۲۳ شرکتکننده) با مقایسه دورناز آلفا با دورناز آلفا همراه با مانیتول (شواهد با کیفیت پائین)، تفاوت را در بهبود کیفیت زندگی به نفع دورناز آلفا یافت؛ دیگر مقایسه‌ها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در این پیامد نشان دادند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ کارآزمایی‌ای در هیچ مقایسه‌ای، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر تعداد تشدیدهای حملات ریوی گزارش نکرد (شواهد با کیفیت پائین).
زمانی‌که همه مقایسه‌ها ارزیابی شدند، دورناز آلفا در مقایسه با دیگر درمان‌ها، به‌طور معنی‌داری عوارض جانبی بیشتری را، به جز تغییر صدا و راش، ایجاد نکرد.
نقش دورناز آلفا، یک داروی استنشاقی، در درمان بیماری‌های ریوی در فیبروز سیستیک
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد تاثیر استفاده از دورناز آلفا استنشاقی در درمان بیماری‌های ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک مرور کردیم.
پیشینه
فیبروز سیستیک یک وضعیت ارثی است که بر حرکت نمک در سراسر سلول‌های بدن، مثلا، بر غدد عرق، راه‌های هوایی، پانکراس و سیستم تناسلی مردانه، تاثیر می‌گذارد. بیماری ریوی شایع‌ترین علت مرگومیر در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک است و اگرچه متوسط امید به زندگی این بیماران در طول ۳۰ سال گذشته افزایش یافته، در کشورهای توسعه‌یافته و ثروتمند هنوز ۴۸,۵ سال گزارش میشود. افراد مبتلا به فیبروز سیستیک به دلیل تشکیل مخاط ضخیم در ریه‌ها که باعث عفونت و التهاب میشود، دچار بیماری مزمن ریوی میشوند. دورناز آلفا (dornase alfa) برای رقیق کردن این مخاط توسعه یافته، تا خارج کردن آن از ریه‌ها از طریق سرفه کردن، برای بیماران آسان‌تر باشد؛ این کار به‌نوبه‌خود، باید تعداد دفعات عفونت و میزان التهاب را کاهش داده و از بیماری‌های مزمن ریوی پیشگیری کند.
تاریخ جست‌وجو
به‌روز بودن شواهد تا: ۱۲ اکتبر ۲۰۲۰.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۱۹ کارآزمایی را با مجموع ۲۵۶۵ شرکتکننده مبتلا به فیبروز سیستیک وارد کردیم؛ پانزده کارآزمایی (۲۴۴۷ شرکتکننده) به مقایسه دورناز آلفا با دارونما (placebo) (درمان ساختگی بدون هیچگونه داروی فعال) یا عدم استفاده از آن پرداختند؛ دو کارآزمایی (۳۲ فرد) استفاده روزانه را از دورناز آلفا با سالین هیپرتونیک مقایسه کردند؛ یک کارآزمایی (۴۸ شرکتکننده) استفاده روزانه را از دورناز آلفا با سالین هیپرتونیک و استفاده یک روز در میان از آن مقایسه کرد؛ و یک کارآزمایی (۳۸ شرکتکننده) به مقایسه دورناز آلفا با مانیتول و ترکیبی از هر دو دارو پرداخت. بیمارانی از تمام گروه‌های سنی (نوزادان تا بزرگسالان) در این کارآزمایی‌ها که از شش روز تا سه سال به طول انجامیدند، شرکت کردند.
نتایج اصلی
دورناز آلفا در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
ما دریافتیم که دورناز آلفا در مقایسه با دارونما یا عدم دریافت درمان، عملکرد ریه را در عرض یک ماه احتمالا بهبود می‌بخشد و این میزان بهبودی در کارآزماییهای طولانی‌تر از شش ماه تا دو سال نیز مشاهده شد (هشت کارآزمایی؛ ۱۷۰۸ شرکتکننده). همچنین تشدید حملات ریوی (شعله‌ور شدن التهاب ریه) کمتری در این کارآزماییهای طولانی‌مدت‌تر وجود داشت. یک کارآزمایی دریافت که استفاده از دورناز آلفا منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها از ۱۸% تا ۳۸% از هزینه‌های دارویی میشود.
دورنازآلفا ‐ روزانه در مقابل یک روز در میان
یک کارآزمایی (۴۳ کودک) نشان داد که تفاوتی میان برنامههای درمانی برای عملکرد ریوی، کیفیت زندگی یا تشدید حملات ریوی وجود نداشت.
دورناز آلفا در مقایسه با دیگر داروهایی که پاک‌سازی راه‌های هوایی را بهبود می‌بخشند
نتایج حاصل از کارآزمایی‌هایی که دورناز آلفا را با سالین هیپرتونیک یا مانیتول مقایسه کردند، مختلط بودند. یک کارآزمایی (۴۳ کودک) بهبود بیشتری را در عملکرد ریوی با استفاده از دورناز آلفا در مقایسه با سالین هیپرتونیک نشان داد و یک کارآزمایی (۲۳ شرکتکننده) تفاوتی را در عملکرد ریه میان دورناز آلفا و مانیتول یا دورناز آلفا و ترکیب دورناز آلفا و مانیتول نیافت. در یک کارآزمایی (۲۳ شرکتکننده) نمرات کیفیت زندگی با دورناز آلفا به‌تنهایی در مقایسه با ترکیب دورناز آلفا و مانیتول بهتر بودند؛ مقایسه‌های داروهای دیگر هیچ تفاوتی را میان درمان‌ها برای کیفیت زندگی نیافتند. هیچ کارآزمایی‌ای در هیچ مقایسه درمانی، هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها در تعداد تشدیدهای حملات ریوی نیافت.
در کل، هیچ موردی از عوارض جانبی جدی گزارش نشد، و فقط راش و تغییر در صدا بیشتر در کسانی مشاهده شد که دورناز آلفا مصرف کردند. با این حال، با توجه به شواهد موجود، به‌طور قطع مشخص نیست که دورناز آلفا بهتر از سایر داروها مانند سالین هیپرتونیک و مانیتول باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌هایی که به مقایسه دورناز آلفا با دارونما یا عدم درمان پرداختند، برای نتایج عملکرد ریه در سطح متوسط تا بالا بود، اما فقط یک کارآزمایی بالینی، هرگونه تغییر را در کیفیت زندگی گزارش داد، بنابراین شواهد برای این پیامد محدود است.
همچنین، تعداد اندکی کارآزمایی وجود داشت که به مقایسه برنامههای مختلف درمانی دورناز آلفا (به عنوان مثال، یک بار در روز در مقابل دو بار در روز) یا مقایسه دورناز آلفا با داروهای دیگر که به پاک‌سازی ترشحات کمک می‌کنند، بپردازند، بنابراین شواهد موجود محدود و دارای کیفیت پائین است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که پیش از این در سال ۲۰۱۶ منتشر شد.
عدم توافق قابل‌توجهی درباره خطر عود به دنبال نخستین تشنج صرعی بدون عامل برانگیزنده (unprovoked) وجود دارد. تصمیم در مورد اینکه آغاز درمان با داروهای ضد صرع پس از نخستین تشنج، باید براساس اطلاعات درباره اندازه کاهش خطر تشنجهای بعدی، تاثیر بر بهبودی طولانی‌مدت تشنج، و خطر عوارض جانبی آن صورت گیرد.
پس از حذف مقالات غیر مرتبط، شش مطالعه (یازده گزارش) برای ورود به مرور انتخاب شدند. در دو مطالعه بزرگ، دادههای هر شرکتکننده برای متاآنالیز (meta‐analysis) در دسترس بودند.
سوگیری انتخاب (selection bias) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قابل منتفی شدن در چهار مطالعه کوچکتر نبودند، اما دو مطالعه بزرگتر گزارشی را از نرخ ریزش نمونه و روش‌های کافی تصادفی‌سازی و پنهان‌‌سازی تخصیص (allocation concealment) ارائه دادند. فقط در یک کارآزمایی کوچک از طراحی دوسو کور (double‐blind) استفاده شد و کارآزماییهای دیگر کورسازی نشده بودند؛ با این حال، بسیاری از عودها تشنجهای جنرالیزه شده تونیک‐کلونیک بودند، نوعی تشنج که به راحتی قابل تشخیص است.
شرکت‌کنندگانی که برای دریافت درمان فوری تصادفی‌سازی شدند، در مقایسه با کنترل‌ها، دارای احتمال کمتری از برگشت بیماری طی یک سال (RR: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۵۸، ۶ مطالعه، ۱۶۳۴ شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، و طی پنج سال (RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۰.۸۹؛ ۲ مطالعه، ۱۲۱۲ شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بوده و احتمال بهبودی فوری پنج ساله در آنها بالاتر بود (RR: ۱.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۵۴؛ ۲ مطالعه، ۱۲۱۲ شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا). با این حال، هیچ تفاوتی میان درمان فوری و کنترل از لحاظ بهبودی پنج سال در هر زمانی وجود نداشت (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۲۱؛ ۲ مطالعه، ۱۲۱۲ شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا). داروهای ضد صرع تاثیری بر مورتالیتی کلی پس از وقوع نخستین تشنج نداشتند (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۹۵؛ ۲ مطالعه، ۱۲۱۲ شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا). درمان نخستین تشنج در مقایسه با تعویق درمان، با افزایش قابل‌توجه خطر عوارض جانبی همراه بود (RR: ۱.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۳ تا ۱.۷۹؛ ۲ مطالعه، ۱۲۱۲ شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت شواهد مربوط به ارتباط خطر بالاتر بروز عوارض جانبی ناشی از درمان نخستین تشنج را در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، در سطح متوسط تا پائین ارزیابی کردیم، به ترتیب (RR: ۱۴.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۳ تا ۱۰۸.۷۶؛ ۱ مطالعه، ۱۱۸ شرکتکننده) و (RR: ۴.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۲۱.۹۳؛ ۱ مطالعه، ۲۲۸ شرکتکننده).
درمان فوری با داروهای ضد صرع در برابر دارونما، تعویق درمان، یا عدم درمان در مدیریت درمانی وقوع نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده
پیشینه
درمان با داروی ضد صرع به دنبال وقوع نخستین تشنج، همچنان یک موضوع بحث‌برانگیز است. در این مرور، شواهد مربوط به تاثیرات درمان فوری را با داروهای ضد صرع در مقایسه با کنترل (دارونما (placebo) [یک درمان ساختگی غیر فعال]، درمان تاخیری یا عدم درمان)، بر عود تشنج، بهبودی تشنج، عوارض جانبی و مورتالیتی (مرگومیر) را خلاصه کردیم.
شواهد تا ماه می ۲۰۱۹ به‌روز است.
روش‌های انجام مطالعه
جست‌وجوی ما در منابع علمی منجر به یافتن شش مطالعه (یازده گزارش) شد که شامل کودکان، بزرگسالان، یا هر دو گروه، مبتلا به نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده از هر نوع (پارشیال، جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده) بودند. آنها درمان فوری را با داروهای ضد صرع پس از وقوع نخستین تشنج در برابر تعویق (تاخیر) درمان، دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. برخی از مطالعات، روش‌های انجام خود یا تعداد افرادی را که از مطالعه خارج شدند، به روشنی توصیف نکردند. در پنج مورد از شش مطالعه، شرکت‌کنندگان، متخصصان بالینی و پژوهشگران درگیر در مطالعات می‌دانستند که شرکت‌کنندگان به کدام گروه‌ها (درمان فوری یا تاخیری) اختصاص یافتند. با این حال، از آنجا که بیشتر عودهای تشنج، تشنجهای جنرالیزه شده تونیک‐کلونیک بودند، نوعی تشنج که به راحتی قابل تشخیص است، فکر نمی‌کنیم دانستن اینکه شرکت‌کنندگان در چه گروهی حضور داشتند، نتایج را تحت تاثیر قرار داده باشد.
نتایج
شرکت‌کنندگانی که برای درمان فوری تصادفی‌سازی شدند در مقایسه با کنترل‌ها، دارای احتمال کمتری از عود تشنج در یک و پنج سال بودند (شواهد با قطعیت بالا)، اگرچه هیچ تفاوتی بین درمان فوری و کنترل از لحاظ بهبودی پنج ساله در هر زمانی وجود نداشت.
درمان فوری ارتباطی با مورتالیتی کلی صرع پس از وقوع نخستین تشنج نداشت (شواهد با قطعیت بالا)، اما درمان نخستین تشنج با افزایش قابل‌توجهی در خطر بروز عوارض جانبی همراه بود. قطعیت شواهد مربوط به عوارض جانبی، متوسط تا پائین همراه با گزارش‌های مختلف از پیامد در مطالعات وارد شده بود؛ شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که درمان فوری ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری نسبت به درمان تاخیری شود، اما مشخص نیست که درمان فوری در مقایسه با دارونما یا عدم درمان باعث بروز عوارض جانبی بیشتری خواهد شد یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
به نظر می‌رسد درمان نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده، خطر بازگشت بیماری را کاهش میدهد اما بر پیش‌آگهی طولانی‌مدت از صرع تاثیری ندارد. با این حال، درمان احتمالا با افزایش خطر عوارض جانبی همراه است. تصمیم برای درمان نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده، باید شخصی‌سازی شده و بر اساس عوامل بالینی، قانونی و اجتماعی‌فرهنگی صورت گیرد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
مرگ ناگهانی غیر‐منتظره در صرع (Sudden Unexpected Death in Epilepsy; SUDEP) به صورت یک مرگ ناگهانی، غیر‐منتظره، با داشتن شاهد یا بدون شاهد، غیر‐تروماتیک یا غیر‐غرق شدن در افراد مبتلا به صرع، با یا بدون شواهدی از تشنج، به جز status epilepticus تائید شده و در افرادی که معاینه پس از مرگ، علت ساختاری یا توکسیکولوژی را برای مرگ نشان نمی‌دهد، تعریف میشود. بروز SUDEP معادل ۱ تا ۲ مورد در هر ۱۰۰۰ بیمار‐سال گزارش شده و نشان‌دهنده شایع‌ترین علت مرگومیر مربوط به صرع است. حضور و فراوانی تشنجهای تونیک‐کلونیک جنرالیزه (GTCS)، جنس مذکر، سن پائین در اولین حمله تشنج، طول مدت صرع، و چند‐دارویی (polytherapy)، همگی عوامل پیش‌بینی کننده خطر SUDEP هستند. در حال حاضر پاتوفیزیولوژی دقیق SUDEP ناشناخته است، اگرچه به نظر می‌رسد GTCS ناشی از اختلال عملکرد قلبی، تنفسی، و ساقه مغز احتمالا در این امر دخیل هستند. انتخاب مناسب درمان دارویی ضد‐صرع میتواند حدود ۷۰% از بیماران را عاری از تشنج کند. با این حال، حدود یک‐سوم بیماران، با وجود دریافت چند دارو، مقاوم به دارو باقی خواهند ماند. ادامه تشنجها، بیماران را در معرض خطر SUDEP، افسردگی، و کیفیت پائین‌تر زندگی قرار میدهد. استراتژی‌های پیشگیرانه برای SUDEP عبارتند از کاهش وقوع GTCS با ارجاع به‌موقع برای ارزیابی پیش از جراحی در افراد مبتلا به صرع ضایعه‌ای (lesional) و مشاوره در مورد معیارهای سبک زندگی؛ تشخیص دیسترس قلبی‌تنفسی از طریق مشاهده بالینی و دستگاه‌های نظارت بر تشنج، ضربان قلب و تنفس؛ پیشگیری از انسداد راه هوایی از طریق نظارت شبانه و استفاده از بالش ایمنی؛ کاهش هیپوونتیلاسیون مرکزی از طریق تحریک فیزیکی، و بهبود مکانیسم‌های سروتونرژیک تنظیم تنفسی با استفاده از مصرف مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ و کاهش آدنوزین و اوپیوئیدهای اندوژن مغز که القاءکننده دپرسیون مغز و ساقه مغز هستند.
ما ۱۲۷۷ رکورد را از بانک‌های اطلاعاتی و راهبردهای جست‌وجو شناسایی کردیم. تعداد ۱۰ رکورد بیشتر را با جست‌وجو در منابع دیگر (جست‌وجوی دستی) یافتیم. تعداد ۴۶۹ رکورد تکراری را حذف و ۸۱۸ رکورد (عناوین و چکیده مقالات) را برای گنجاندن در مرور بررسی کردیم. ۷۸۵ رکورد را براساس عناوین و چکیده مقالات حذف کرده و متن کامل ۳۳ مقاله را ارزیابی کردیم. تعداد ۲۹ مطالعه را کنار گذاشتیم: هشت مطالعه مداخلات را برای پیشگیری از SUDEP ارزیابی نکردند؛ هشت مطالعه، مقالات مروری و مطالعات غیر‐بالینی بودند؛ پنج مطالعه حساسیت دستگاه‌ها را برای شناسایی GTCS اندازه‌گیری کردند، اما SUDEP را مستقیما اندازه نگرفتند؛ شش مطالعه عوامل خطر را برای SUDEP مورد بررسی قرار دادند، اما مداخلات را برای پیشگیری از SUDEP بررسی نکرده و دو مطالعه گروه کنترل نداشتند.
یک مطالعه کوهورت و سه مطالعه مورد‐شاهدی را با خطر سوگیری (bias) جدی تا بحرانی (critical) وارد کردیم. مطالعه کوهورت آینده‌نگر ۶‐ماه هیچ اثر قابل‌توجهی را از ارائه اطلاعات SUDEP به بیماران بر پایبندی به مصرف دارو و کیفیت زندگی، اضطراب و سطوح افسردگی مشاهده نکرد. این مطالعه بسیار کوتاه‐مدت بود، و بدون مشاهده مرگومیر در هر دو گروه، که نمی‌توان تاثیر محافظتی را از آن تعیین کرد. دو مطالعه مورد‐شاهدی یک اثر محافظتی را برای نظارت شبانه در برابر SUDEP گزارش کردند. با این حال با توجه به ناهمگونی قابل‌توجه، نتایج را نمی‌توان در متاآنالیز ترکیب کرد. یک مطالعه با ۱۵۴ مورد SUDEP و ۶۱۶ نفر کنترل، نسبت شانس (OR) تعدیل‌نشده‌ای را معادل ۰,۳۴ (۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۰.۵۳؛ P < ۰.۰۰۰۱) گزارش کرد. همان مطالعه نشان داد که تاثیر محافظتی مداخله، مستقل از کنترل تشنج بود، بدین معنا که نظارت شبانه فقط یک نشانگر جایگزین از کنترل تشنج نیست. مطالعه مورد‐شاهدی دوم با ۴۸ مورد SUDEP و ۲۲۰ نفر کنترل، OR تعدیل‌نشده‌ای را معادل ۰.۰۸ (۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۰.۲۷؛ P < ۰.۰۰۰۱) گزارش کرد. مطالعه مورد‐شاهدی سوم در بیماران مرکز اقامتی مراقبت که بررسی‌های فیزیکی را با فاصله بیش از ۱۵ دقیقه از هم در طول شب دریافت کردند، هیچ اثر محافظتی را برای نظارت شبانه بیشتر (چک‌های فیزیکی با فاصله هر < ۱۵ دقیقه؛ استفاده از دستگاه‌های شنیداری؛ برقراری شرایط مراکز شبانه‌روزی و استفاده از حسگرهای بستر) نشان نداد. با این حال همان مطالعه تفاوت بین مراکز را نشان داد: مرکز اقامتی با پائین‌ترین سطح نظارت بیشترین میزان بروز SUDEP را داشت. مطالعات مورد‐شاهدی در مورد نمرات کیفیت زندگی یا افسردگی و اضطراب گزارشی را ارائه ندادند.
درمان‌ها برای پیشگیری از وقوع مرگ ناگهانی غیر‐منتظره در صرع (SUDEP)
پیشینه
مرگ ناگهانی غیر‐منتظره در صرع (SUDEP) به صورت یک مرگ ناگهانی، غیر‐منتظره، با داشتن شاهد یا بدون شاهد، غیر‐تروماتیک یا غیر‐غرق شدن در افراد مبتلا به صرع، با یا بدون شواهدی از تشنج صرعی، و برای افرادی که معاینه پس از مرگ نشان میدهد هیچ علت دیگری برای مرگ وجود ندارد، تعریف میشود. SUDEP شایع‌ترین علت مرگ مرتبط با صرع است، با حدود ۱ تا ۲ مورد مرگومیر در هر ۱۰۰۰ بیمار در هر سال. تصور میشود تشنجهای مکرر، به ویژه تشنجهای convulsive (به اصطلاح تشنجهای تونیک‐کلونیک جنرالیزه (GTCS))، جنسیت مرد، سن جوان در زمان اولین تشنج، مدت زمان طولانی صرع، و مصرف داروهای ضد‐صرع متعدد، خطر SUDEP را افزایش می‌دهند؛ در حال حاضر علت دقیق SUDEP ناشناخته است، با این حال، تصور میشود مرتبط با نارسایی قلبی، مشکلات تنفسی، و آسیب‌های مغزی به دنبال GTCS باشد.
با رژیم درمانی درست ضد‐صرع، حدود ۷۰% از افراد مبتلا به صرع میتوانند عاری از همه تشنجها شوند. با این حال، حدود یک‐سوم از افراد مبتلا به صرع، با وجود مصرف داروهای ضد‐صرع متعدد، همچنان دچار تشنج میشوند. ادامه تشنجها، بیماران را در معرض خطر SUDEP قرار داده و میتواند با افسردگی و کیفیت پائین‌تر زندگی همراه باشد. اعمال استراتژی‌ها به منظور تلاش برای پیشگیری از وقوع SUDEP عبارتند از کاهش تعداد GTCS در بیمار (با در نظر گرفتن عمل جراحی صرع یا ایجاد تغییرات در سبک زندگی)، بررسی مشکلات قلبی و تنفسی در طول و پس از وقوع تشنجها، نظارت بر بیماران در شب یا استفاده از بالش‌های ایمنی برای پیشگیری از بروز مشکلات تنفسی. داروهایی که باعث افزایش ماده شیمیایی سروتونین مغز و کاهش مواد شیمیایی آدنوزین و اوپیوئیدهای مغز میشوند نیز ممکن است به پیشگیری از بروز مشکلات تنفسی کمک کنند.
هدف
بررسی اثربخشی درمان‌های طراحی‌شده برای پیشگیری از وقوع SUDEP.
روش‌های انجام مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کرده و برای پیدا کردن مطالعات تصادفی‌سازی شده یا نشده (مشاهده‌ای) برای مرور، با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از: تعداد موارد مرگومیر ناشی از SUDEP؛ تعداد مرگ‌های دیگر که مربوط به SUDEP نبودند؛ تغییرات در اضطراب، افسردگی، و کیفیت زندگی؛ و تعداد موارد بستری در بیمارستان.
شواهد تا فوریه ۲۰۱۹ به‌روز است.
نتایج
از ۸۱۸ رکورد پیدا شده در جست‌وجوها، توانستیم چهار مطالعه مشاهده‌ای را وارد کنیم. چندین مطالعه را یافتیم که میزان حساسیت دستگاه‌ها را در تشخیص GTCS در شب اندازه‌گیری کردند، اما این مطالعات SUDEP را اندازه نگرفتند و بنابراین به این مرور مرتبط نیستند.
سه مطالعه بررسی کردند که حضور یک فرد ناظر در اتاق‌خواب با بیمار و استفاده از اقدامات احتیاطی ویژه‌ای مثل چک کردن منظم بیمار در طول شب یا استفاده از یک دستگاه شنیداری، از وقوع SUDEP پیشگیری می‌کنند یا خیر. دو مورد از سه مطالعه‌ای که شامل ۲۰۲ فردی بودند که در اثر SUDEP فوت کردند و ۸۳۶ فرد مبتلا به صرع که زنده بودند، دریافتند که این اقدامات از وقوع SUDEP پیشگیری میکند. مطالعه سوم با ۶۰ مورد مرگ ناشی از SUDEP و ۲۴۰ نفر کنترل، این موضوع را بررسی کرد که افزایش نظارت در طول شب برای بیماران در دو واحد اقامتی و بررسی‌های منظم بیشتر که شامل استفاده از مانیتورهای تخت و دستگاه‌های شنیداری بود، مانع از وقوع SUDEP میشوند یا خیر. این مطالعه هیچ اثر پیشگیرانه بیشتری را نشان نداد. با این حال همان مطالعه نشان داد که مرکز با بیشترین تعداد موارد مرگومیر ناشی از SUDEP، پائین‌ترین سطح نظارت را داشت. مطالعات در مورد تغییرات اضطراب، افسردگی، کیفیت زندگی و تعداد موارد بستری در بیمارستان گزارشی را ارائه نکردند.
مطالعه چهارم نگاهی به تاثیر ارائه اطلاعات به افراد مبتلا به صرع در مورد SUDEP کرد و اینکه این روش، باعث بهبود مصرف داروی ضد‐صرع و تاثیر بر خلق‌وخو و اضطراب بیمار میشود یا خیر. این مطالعه بیماران را به مدت شش ماه پس از اینکه به آنها اطلاعات داده شد (یا خیر) دنبال کرد و هیچ گونه تاثیری را بر مصرف دارو یا خلق‌وخو و اضطراب آنها نشان نداد. هیچ موردی از مرگومیر در این مطالعه وجود نداشت، بنابراین تاثیر ارائه اطلاعات و اثر آن بر خطر SUDEP ناشناخته است.
قطعیت شواهد
ما اطمینان حاصل کردیم که قطعیت شواهد به دست آمده از این مرور بسیار پائین بوده و مطالعات وارد شده تصادفی‌سازی نشده بودند و اطلاعات مربوط به اقدامات نظارتی برای پیشگیری از وقوع SUDEP برای حدود ۴۰% از افراد درون مطالعاتی که دچار SUDEP نشدند، موجود نبود.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین و محدود شده یافتیم که نظارت در شب مانع از وقوع SUDEP میشود. انجام تحقیقات بیشتر برای شناسایی اینکه درمان‌های دیگر، مانند دستگاه‌های تشخیص تشنج، بالش ایمنی، و مداخلات دارویی که روی سروتونین، آدنوزین، و اوپیوئیدها در مغز کار می‌کنند، در پیشگیری از SUDEP در افراد مبتلا به صرع موثر هستند یا خیر، مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
صرع یک بیماری نورولوژیکی بسیار شایع است که به وسیله تشنجهای مکرر بدون عامل برانگیزنده با اتیولوژی‌های مختلف مشخص میشود. اگر چه داروهای ضد‐صرع موجب بهبودی بالینی در اغلب افراد میشوند، حدود یک‐سوم از بیمارانی که مبتلا به صرع مقاوم به دارو هستند، دچار موربیدیتی و مورتالیتی قابل‌توجهی میشوند، و حتی افرادی که با مصرف داروهای ضد‐صرع از نظر بالینی بهبود می‌یابند، اغلب نشانه‌های ایاتروژنیک (iatrogenic) را گزارش می‌کنند. معرفی درمان‌های غیر‐تهاجمی و موثرتر برای این جمعیت همچنان مورد نیاز است. در تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال (transcranial magnetic stimulation; TMS)، از کویل‌های الکترومغناطیسی برای تحریک یا مهار نورون‌ها استفاده میشود، این روش با پالس‌های تکراری در فرکانس پائین، موجب ایجاد تاثیر مهاری میشود که میتواند تحریک‌پذیری قشر مغز را در ارتباط با صرع کاهش دهد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل کاکرین است که در سال ۲۰۱۶ منتشر شد.
جست‌وجوی اولیه منجر به یافتن ۲۷۴ رکورد از بانک‌های اطلاعاتی شد که پس از آن، هفت مطالعه برای ورود به مرور انتخاب شدند. آخرین جست‌وجو ۱۷۹ رکورد جدید را از بانک‌های اطلاعاتی شناسایی کرد که پس از ارزیابی در برابر معیارهای ورود و خروج، یک مطالعه دیگر انتخاب شد. این هشت مطالعه وارد شده (۲۴۱ شرکتکننده) همه از نوع کارآزماییهای تصادفی‌سازی شده بودند؛ هفت مورد از مطالعات کورسازی شدند. اطلاعات روش‌شناسی و طراحی مطالعات وارد شده نامشخص بودند، به ویژه اطلاعات مربوط به روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌‌سازی تخصیص. به دلیل تفاوت‌های موجود در طراحی مطالعات، قادر به ترکیب نتایج حاصل از کارآزمایی‌ها در تجزیهوتحلیل نبودیم.
برای بهروزرسانی فعلی، دو مورد از هشت مطالعه تجزیهوتحلیل شده، کاهش نرخ تشنج را نسبت به خط پایه نشان دادند که دارای اهمیت آماری بود (به ترتیب؛ ۷۲% و ۷۸,۹% کاهش تشنج در هر هفته نسبت به نرخ آن در خط پایه)، در حالی که شش مطالعه دیگر تفاوتی را در فراوانی تشنج به دنبال درمان rTMS در مقایسه با کنترل‌کننده‌ها نشان ندادند که دارای اهمیت آماری باشد (شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه کیفیت زندگی را ارزیابی کرد و دریافت که تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان، بهبودی را در نمرات کیفیت زندگی با درمان‌های فعال در مقایسه با درمان ساختگی نشان دادند، اما این مطالعه فقط شامل هفت شرکتکننده بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
چهار مطالعه به ارزیابی نقطه پایانی ثانویه، یعنی میانگین تعداد افراد مبتلا به دیس‌شارژهای صرع، پرداختند، که سه مورد از آنها کاهش قابل‌توجهی را در دیس‌شارژها پس از درمان فعال rTMS نشان دادند. عوارض جانبی در مطالعات شایع نبوده و عموما شامل سردرد، سرگیجه و وزوز گوش بودند؛ با این حال افزایش در فراوانی تشنج در تعداد کمی از افراد رخ داد. کارآزماییهای وارد شده هیچ تغییر قابل‌توجهی را در استفاده از دارو گزارش نکردند. خطر کلی سوگیری (bias) پائین یا نامشخص بوده، و سطح قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود.
تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال برای درمان صرع
پیشینه
صرع یک بیماری نورولوژیکی شایع است که به شکل‌های مختلفی ظاهر میشود. بسیاری از افراد مبتلا به صرع با استفاده از داروهای ضد‐صرع به کنترل تشنج رضایت‌بخشی دست می‌یابند. اما، حدود یک‐سوم از این بیماران با وجود مصرف داروها، مبتلا به تشنجهای مکرر و کنترل‌نشده میشوند یا نمی‌توانند عوارض جانبی این داروها را تحمل کنند. جراحی یک انتخاب برای برخی از افراد مبتلا به تشنجهای کنترل‌نشده است، اما تهاجمی بوده و برای همه اشخاص مناسب نیست. در نتیجه، همچنان نیاز مهم برآورده نشده‌ای به درمان‌های بی‌خطر و موثر برای مدیریت درمانی این صرع‌هایی وجود دارد که سخت درمان میشوند.
تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال (TMS) یکی از چندین درمان جدیدی است که میتواند به طور بالقوه جایگزینی بی‌خطر و غیر‐تهاجمی برای جراحی صرع در افراد باشد. TMS که مدتها به عنوان یک ابزار پژوهشی برای مطالعه عملکرد مغز استفاده می‌شد، به عنوان درمان احتمالی برای تعدادی از بیماری‌های سیستم عصبی از جمله صرع نیز مورد مطالعه قرار گرفته است. این درمان غیر‐جراحی و بدون درد، برای تعدیل عملکرد مغز به منظور کاهش احتمال ابتلا به تشنج، از جریان مغناطیسی القایی استفاده میکند.
اهداف
هدف ما از انجام این مرور، ارزیابی شواهد برای به‌کارگیری تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال مکرر (rTMS) در افراد مبتلا به صرع در مقایسه با دیگر درمان‌های موجود برای کاهش فراوانی تشنج، بهبود کیفیت زندگی، کاهش دیس‌شارژهای صرعی‌شکل (ناهنجاری در تست الکتروگرافیک مغز که نشان‌دهنده اختلال زمینه‌ای مغزی یا تمایل به بروز تشنج است)، استفاده از داروی ضد‐صرع و عوارض جانبی بود.
روش‌های انجام مطالعه
آخرین جست‌وجوی برای یافتن کارآزمایی‌ها در ۲ جون ۲۰۲۰ انجام شد. شواهدی را از هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده میشوند) ارزیابی کردیم که شامل ۲۴۱ شرکتکننده بوده و rTMS را با درمان‌های کنترل (درمان ساختگی، داروهای ضد‐صرع، یا rTMS با فرکانس پائین) مقایسه کردند.
نتایج
برخی از کارآزماییهای وارد شده نشان دادند که rTMS، تعداد تشنج افراد را در مقایسه با پیش از درمان کاهش میدهد، اما کارآزماییهای دیگر هیچ تفاوت معنی‌داری را در فراوانی تشنج نشان ندادند. چهار کارآزمایی حاکی از کاهش در دیس‌شارژهای صرعی‌شکل به دنبال درمان rTMS بودند. یک مطالعه تغییرات را در کیفیت زندگی در هفت شرکتکننده اندازه‌گیری کرد؛ اگرچه از نظر آماری تجزیهوتحلیل نشدند، نشان دادند که نسبت بالایی از شرکت‌کنندگان مطالعه افزایش نمرات کیفیت زندگی را با درمان‌های فعال در مقایسه با درمان ساختگی گزارش کردند. یک کارآزمایی افزایش داروهای ضد‐صرع را در یک فرد گزارش کرد اما آنها درمان کنترل دریافت کردند. عوارض جانبی شایع نبودند؛ شایع‌ترین عارضه جانبی گزارش شده، سردرد بود (و اکثریت افراد درمان را با rTMS کامل کردند). با این حال، یک مطالعه افزایش فراوانی تشنج را در دو فرد نشان داد: یکی در طول درمان rTMS (که درمان را زودهنگام قطع کرد)، و یک مورد یک هفته پس از درمان.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد مربوط به پیامد اصلی کاهش فراوانی تشنج را به دلیل اطلاعات مبهم در مقالات منتشرشده درباره نحوه طراحی مطالعه و ارائه نامفهوم نتایج، در سطح پائین ارزیابی کردیم. یک مطالعه وارد شده به کیفیت زندگی اشاره کرد، اما فقط شامل هفت شرکتکننده بود.
شواهد تا جون ۲۰۲۰ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
صرع یک بیماری شایع عصبی است که در آن تخلیههای الکتریکی غیرطبیعی از مغز، موجب عود تشنجها بدون عامل برانگیزنده میشوند. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی مؤثر، تا ۷۰% از افراد مبتلا به صرع فعال ممکن است از تشنج خلاصی یابند و اندکی بعد از آغاز دارودرمانی با یک داروی ضدصرع در مونوتراپی، وارد دوره بهبودی شوند.
انتخاب صحیح درمان خط اول ضدصرع برای افراد مبتلا به تشنجهای تازه تشخیص داده شده، بسیار بااهمیت است. مهم است که انتخاب داروهای ضدصرع برای یک شخص، با استفاده از شواهد با کیفیت بالا با توجه به منافع بالقوه و مضرات درمان‌های مختلف انجام شود. همچنین مهم است که اثربخشی و تحمل‌پذیری داروهای ضدصرع مناسب برای استفاده در انواع تشنج، با یکدیگر مقایسه شوند.
کاربامازپین یا لاموتریژین، درمان‌های توصیه‌شده خط اول برای تشنجهای پارشیال تازه ظاهرشده و به عنوان درمان خط اول یا دوم برای تشنجهای تونیک کلونیک منتشر هستند. ترکیب کردن شواهد مطالعات موجود، دقت نتایج را برای پیامدهای مربوط به اثربخشی و تحمل‌پذیری افزایش میدهد و ممکن است به اطلاع‌رسانی یک انتخاب بین دو دارو کمک کند.
نتایج اصلی کلی (RR ترکیبی تطابق‌یافته برای نوع تشنج) از این قرار بود: زمان تا قطع درمان اختصاص‌یافته (RR: ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۰.۸۲)، زمان تا نخستین تشنج (RR: ۱.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹ تا ۱.۳۷) و زمان تا بهبودی شش‌ماهه (RR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۰.۹۴)، حاکی از برتری معنادار لاموتریژین در مقایسه با کاربامازپین از نظر قطع، اما برتری معنادار کاربامازپین در مقایسه با لاموتریژین از لحاظ نخستین تشنج و بهبودی شش‌ماهه بود. ما هیچ تفاوتی میان این داروها از نظر زمان تا بهبودی ۱۲ ماهه (RR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۰۷) یا بهبودی ۲۴ ماهه (RR: ۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸ تا ۱.۲۵) نیافتیم. اگرچه فقط دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای مدت بیش از یک سال پیگیری کرده بودند؛ بنابراین شواهد محدود هستند.
نتایج این مطالعه مروری غالباً مربوط به افراد دارای تشنجهای پارشیال است؛ ۸۸ درصد از افراد منتخب در ابتدا، مبتلا به این نوع از تشنج بودند. ممکن است نوع تشنج تا ۵۰ درصد از تعداد محدود شرکت‌کنندگانی که مبتلا به تشنجهای ژنرالیزه طبقه‌بندی شده بودند، اشتباهاً طبقه‌بندی شده باشند؛ بنابراین ما توصیه به احتیاط در تفسیر نتایج این بررسی برای افراد دچار تشنجهای ژنرالیزه میکنیم.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده برای هر دو دارو در بین تمام کارآزماییهای انتخابی، گیجی، خستگی، اختلالات گوارشی، سردرد و مشکلات پوستی بودند. میزان عوارض جانبی در میان این دو دارو مشابه بود.
به طور کلی کیفیت روش‌شناسی کارآزماییهای انتخاب‌شده خوب بود؛ اگرچه برخی شواهد وجود داشت که انتخاب طرح درمان پوشیده یا برچسب‌باز (masked or open-label) ممکن است میزان قطع کارآزمایی‌ها را تحت تأثیر قرار داده باشد. از این رو، ما کیفیت شواهد را از نظر پیامد اولیه ترک درمان، برای افراد مبتلا به تشنجهای پارشیال، متوسط و برای افراد مبتلا به تشنجهای ژنرالیزه، پایین در نظر گرفتیم. ما کیفیت شواهد را از لحاظ پیامدهای اثربخشی (اولین تشنج و بهبودی)، برای افراد دارای تشنجهای پارشیال، بالا و برای افراد دارای تشنجهای ژنرالیزه، متوسط ارزیابی کردیم.
احتمال بروز سندرم وابستگی به طور معناداری در لاموتریژین نسبت به کاربامازپین کمتر بود؛ اما نتایج زمان تا نخستین تشنج نشان داد که کاربامازپین ممکن است از نظر کنترل تشنج برتر باشد. انتخاب میان این درمان‌های خط اول باید همراه با ملاحظه دقیق انجام گیرد. ما توصیه میکنیم که کارآزماییهای آینده باید با بالاترین کیفیت ممکن همراه با توجه به ماسکه کردن، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی نوع تشنج، مدت پیگیری، انتخاب پیامدها و تحلیل و ارائه نتایج طراحی شوند.
پیشینه
صرع یک بیماری شایع عصبی است که در آن تخلیههای الکتریکی غیرطبیعی از مغز، موجب عود تشنجها میشوند. ما در این مطالعه مروری، دو گونه از تشنجهای صرعی را مطالعه کردیم: تشنجهای ژنرالیزه که طی آن تخلیههای الکتریکی در یک بخش از مغز آغاز میشوند و در سراسر مغز حرکت می‌کنند؛ و تشنجهای پارشیال (همچنین به عنوان تشنجهای کانونی شناخته میشوند) که در آن تشنج ایجادشده در یک بخش از مغز، در همان بخش اثر می‌گذارد (یک نیمکره کامل مغز یا قسمتی از یک لوب مغز). تشنجهای پارشیال ممکن است تبدیل به ژنرالیزه شوند (ژنرالیزه ثانویه) و از یک بخش از مغز به سراسر مغز حرکت کنند. یک داروی ضدصرع در حدود ۷۰ درصد از افراد مبتلا به صرع، میتواند تشنجهای ژنرالیزه یا تشنجهای پارشیال را کنترل کند.
این مطالعه مروری در اشخاص دارای تشنجهای پارشیال (با یا بدون ژنرالیزه شدن ثانویه) و افراد دارای تشنجهای تونیک کلونیک ژنرالیزه (نوع خاصی از تشنجهای ژنرالیزه) انجام شد. این مطالعه مروری در افراد مبتلا به سایر انواع تشنجهای ژنرالیزه مانند تشنجهای absence یا میوکلونیک انجام نشد؛ زیرا درمان‌های توصیه‌شده برای این تشنجها متفاوت هستند.
اهداف
کاربامازپین و لاموتریژین، درمان‌های خط اول برای افراد مبتلا به صرع تازه تشخیص داده شده هستند. هدف این مطالعه مروری، مقایسه نحوه اثربخشی این داروها در کنترل کردن تشنجها، یافتن ارتباط احتمالی آنها با عوارض جانبی که ممکن است منجر به بروز سندرم وابستگی داروها در افراد شوند و آگاهی از انتخاب بین این داروها است.
روش‌ها
آخرین جست‌وجو برای کارآزمایی‌ها در اکتبر ۲۰۱۶ انجام گرفت. ما شواهد ۱۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را مربوط به مقایسه لاموتریژین با کاربامازپین، ارزیابی کردیم. ما توانستیم دادهها را برای ۲۵۷۲ نفر در نه مورد از ۱۳ کارآزمایی ترکیب کنیم؛ دادههای ۸۲۲ نفر باقیمانده از چهار کارآزمایی برای استفاده در این مطالعه مروری در دسترس نبودند.
نتایج
نتایج حاصل از این مطالعه مروری نشان میدهد که افراد تمایل بیشتری به قطع زودتر کاربامازپین نسبت به درمان با لاموتریژین داشتند. شایع‌ترین علت مرتبط با قطع دارو، عوارض جانبی بود: ۵۱ درصد از تمام قطع درمان‌ها در شرکت‌کنندگان مربوط به کاربامازپین و ۳۶ درصد از آنها مربوط به لاموتریژین بود. دومین دلیل رایج مرتبط با قطع دارو، عود تشنج بود: ۵۶ نفر از ۶۸۳ قطع درمان کلی (۸%) در کاربامازپین و ۹۳ نفر از ۶۱۰ قطع کلی (۱۵%) در لاموتریژین.
همچنین این نتایج نشان میدهد که عود تشنجها پس از شروع درمان با لاموتریژین ممکن است زودتر از درمان با کاربامازپین رخ دهد و وضعیت بدون تشنج برای یک دوره شش ماه ممکن است در کاربامازپین سریع‌تر از لاموتریژین اتفاق بی‌افتد. اکثر افراد منتخب در ۱۳ کارآزمایی (۸۸%) مبتلا به تشنجهای پارشیال بودند؛ بنابراین نتایج حاصل از این مطالعه مروری عمدتاً شامل بیماران مبتلا به این نوع از تشنج میشود.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان در طول کارآزمایی، گیجی، خستگی، مشکلات گوارشی، سردرد و مشکلات پوستی بود. این عوارض جانبی توسط افرادی که لاموتریژین یا کاربامازپین مصرف می‌کردند، به تعداد دفعات مشابهی گزارش شد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای افراد مبتلا به تشنجهای پارشیال، از نظر پیامدهای عود تشنج و بهبودی تشنج، بالا و از لحاظ پیامد قطع درمان، متوسط ارزیابی کردیم. طراحی کارآزمایی‌ها (آیا بیماران و پزشکان معالجه‌کننده می‌دانستند که چه دارویی استفاده می‌کنند) ممکن است بر میران خروج از درمان تأثیر گذاشته باشد. امکان دارد تا ۵۰% از کسانی که در کارآزماییهای به‌کاررفته در نتایج ما شرکت داشته‌اند، به اشتباه به عنوان ابتلا به تشنجهای ژنرالیزه طبقه‌بندی شده باشند. ما کیفیت شواهد را برای افراد مبتلا به تشنجهای ژنرالیزه، از لحاظ پیامدهای عود تشنج و بهبودی تشنج، متوسط و از نظر قطع درمان، پایین در نظر گرفتیم.
نتیجه‌گیری
لاموتریژین و کاربامازپین، درمان‌های مؤثری در افراد مبتلا به تشنجهای پارشیال هستند و انتخاب میان این دو درمان باید با دقت انجام شود. اطلاعات بیشتری برای بیماران دارای تشنجهای ژنرالیزه موردنیاز است. ما توصیه میکنیم که همه کارآزماییهای آینده که این داروها یا هر داروی ضدصرع دیگری را مقایسه می‌کنند، باید با استفاده از روش‌های با کیفیت بالا طراحی شوند. همچنین نوع تشنج افراد انتخاب‌شده در کارآزمایی باید با دقت بسیاری طبقه‌بندی شود تا از کیفیت بالای نتایج نیز اطمینان حاصل شود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
دو نویسنده مرور عنوان و چکیده مطالعات شناسایی‌شده را با مقالات متن کامل بازیابی‌شده غربالگری کردند تا واجد شرایط بودن یا بالقوه واجد شرایط بودن آنها را برای ورود به این مرور مشخص کنند. ارزیابی «کیفیت» انجام شد و دادهها توسط دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج شده و عدم‐توافق‌ها با حضور نویسنده سوم حل‌وفصل شد. دادهها به صورت توصیفی برای مقایسه‌هایی که در آنها تخمین اندازه‌گیری تاثیر و دقت مربوطه، هم برای IPD‐MA و هم برای AD‐MA در گزارش مطالعه ارائه شد، خلاصه شدند. مقایسه‌ها بر اساس این موارد طبقه‌بندی شدند: اینکه اندازه‌گیری‌های تاثیرات یکسان، کارآزمایی‌ها و بیماران یکسان در روش IPD‐MA و AD‐MA به کار گرفته شدند یا خیر، و این که تجزیهوتحلیلها برای بررسی تاثیر اصلی درمان یا تعدیل‌کننده بالقوه اثرات درمان انجام شدند یا خیر.
اندازه‌گیری تاثیر در مقیاس استاندارد شده (نمرات z) و نمودارهای پراکندگی (scatter plot) تولید شده قرار گرفتند تا انجام مقایسه‌های بصری ممکن شود. برای هر مقایسه، اهمیت آماری (در سطح ۵% معناداری دو‐طرفه) مربوط به IPD‐MA با AD‐MA متناظر را مقایسه و تعداد اختلافات را محاسبه کردیم. اختلافات را بر اساس نوع تجزیهوتحلیل (تاثیر اصلی یا تعدیل‌کننده) و اینکه کارآزماییهای مشابه، بیماران و اندازه‌گیری‌های تاثیر با روش IPD‐MA به‌کار گرفته شدند یا با روش AD‐MA، ارزیابی کردیم. میانگین تفاوت‌های موجود میان IPD‐MA و AD‐MA (نمرات z، نسبت تخمین اثرگذاری و خطاهای استاندارد (از نسبت تاثیر)) و ۹۵% محدوده توافق را محاسبه کردیم.
از ۹۳۳۰ گزارشی که در جست‌وجوهای‌مان پیدا کردیم، ۳۹ مطالعه با تخمین اثرگذاری و اندازه‌گیری دقت استخراج شده برای ۱۹۰ مقایسه روی IPD‐MA و AD‐MA، برای ورود به مرور واجد شرایط بودند. کیفیت مطالعات را به صورت «نبود نقایص مهم» (۲۹ مطالعه (۷۴%)) یا «نقایص احتمالی مهم» (۱۰ مطالعه (۲۶%))، طبقه‌بندی کردیم.
میانه (median): ۴ (دامنه بین‐چارکی (IQR): ۲ تا ۶ ) مقایسه به ازای هر مطالعه، با ۶ (IQR؛ ۴ تا ۱۱) کارآزمایی و ۱۲۲۵ شرکتکننده (۵۴۲ تا ۲۶۴۱) در IPD‐MAها و ۷ کارآزمایی (۴ تا ۱۱) و ۱۲۲۵ شرکتکننده (۷۰۵ تا ۲۵۴۱) برای AD‐MAها محاسبه شد. یک‌صد و چهل‐چهار (۷۶%) مقایسه برای متاآنالیز اصلی تاثیر درمان و ۴۶ (۲۴%) مقایسه با استفاده از نتایج حاصل از تجزیهوتحلیلهای مربوط به بررسی تعدیل‌کننده‌های تاثیر درمان انجام شدند.
توافق میان IPD‐MA و AD‐MA برای ۱۵۲ مقایسه (۸۰%) دارای اهمیت آماری بود، ۲۳ مورد از این مقایسه‌ها در جهت تاثیر درمان، توافقی نداشتند. عدم‐توافق برای ۳۸ مقایسه (۲۰%) دارای اهمیت آماری بود به نحوی که نسبت بالایی از نتایج دارای اهمیت آماری در گروه IPD‐MA شناسایی شد که در گروه AD‐MA؛ (۲۸ (۱۵%)) تایید نشده بود، در حالی که ۱۰ مقایسه (۵%) در گروه AD‐MA دارای اهمیت آماری بوده که در گروه IPD‐MA تایید نشد. این الگوی عدم توافق برای ۱۴۴ تجزیهوتحلیل تاثیر درمان اصلی هم‌سو و سازگار بود، اما برای ۴۶ مقایسه از تجزیهوتحلیل تعدیل‌کننده تاثیر درمان، صادق نبود. نتیجه‌گیری‌های حاصل از IPD‐MA و AD‐MA، حتی زمانی که کارآزمایی‌ها، بیماران (و نه ضرورتا پیگیری‌های یکسان) و اندازه‌گیری‌های تاثیر درمان یکسان بودند، باز هم تفاوت را نشان دادند. تفاوت میانگین میان IPD‐MA و AD‐MA در نمرات z، نسبت تخمین اثرگذاری و خطاهای استاندارد کم بودند اما حدود توافق وسیع و شامل تفاوت‌های مهم در هر دو جهت بود. به نظر نمی‌رسد تفاوت میان IPD‐MA و AD‐MA با افزایش تفاوت میان کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان افزایش یابد.
متاآنالیز با استفاده از دادههای فردی شرکتکننده یا با استفاده از خلاصه دادههای تجمیع شده
متاآنالیز یک تکنیک آماری است برای ترکیب نتایج حاصل از مطالعات پژوهشی جداگانه. متاآنالیز میتواند با استفاده از خلاصه دادههای منتشر شده در یک گزارش مطالعه ‐ دادههای تجمیع شده (aggregate data; AD) ‐ یا بر اساس جمع‌آوری دادهها از هر شرکتکننده در مطالعه، به نام دادههای فردی شرکتکننده (individual participant data; IPD) انجام شود. متاآنالیز بر اساس دادههای فردی شرکتکننده (IPD‐MA) میتواند طولانی‌تر و گران‌تر از متاآنالیز بر اساس دادههای تجمیع شده (AD‐MA) باشد، اما IPD‐MA قابل اعتماد‌تر است و به سوالات جزئی‌تر و دقیق‌تر بیشتری نسبت به AD‐MA پاسخ میدهد.
مطالعات منتشر شده را تا ۷ ژانویه ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم که در آنها نتایج IPD‐MA با نتایج AD‐MA مقایسه شدند. ما دریافتیم که در چهار مورد از پنج مطالعه، نتیجه‌گیری‌های مشابهی را از IPD‐MA و AD‐MA می‌توان انجام داد، در حالی که در یکی از این پنج مورد، این دو نوع مختلف از متاآنالیز میتوانند نتایج و نتیجه‌گیری‌های متفاوتی داشته باشند. از آنجا که نمی‌توانستیم به‌طور قابل اعتمادی مشخص کنیم چه هنگام نتایج IPD‐MA و AD‐MA در مطالعاتی که از این روش‌ها استفاده می‌کنند، متفاوت است، توصیه کردیم که باید یک AD‐MA پیش از انجام IPD‐MA صورت گیرد. اگر کاستی‌ها و نقایصی با AD‐MA وجود داشته باشد، آن‌گاه محققین باید مزایای احتمالی IPD را مد نظر قرار دهند، در عین حال که به یاد داشته باشند این عمل مستلزم کار بیشتر است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است، که پیش از این در سال ۲۰۱۶ منتشر شد. این مرور یک مورد از مجموعه مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسه‌های جفتی تک‐درمانی میپردازد.
صرع (epilepsy) یک وضعیت نورولوژیکی شایع است که در آن تشنجهای راجعه بدون عامل محرک مشخص (unprovoked) به دلیل تخلیه امواج غیر‐طبیعی الکتریکی از مغز ایجاد میشوند. اعتقاد بر آن است که تا ۷۰% از افراد مبتلا به صرع فعال (active epilepsy) میتوانند با درمان دارویی اثربخش به‌طور بالقوه‌ای از حملات تشنج آزاد شده و طی یک فاصله کوتاه پس از شروع دارو‐درمانی فقط با یک داروی ضد‐صرع به روش تک‐درمانی وارد مرحله بهبودی طولانی‐مدت شوند.
کاربامازپین (carbamazepine) و فنوباربیتون (phenobarbitone) در سرتاسر دنیا جزو داروهای ضد‐صرع وسیع‌‌الطیف با استفاده متداول هستند، که برای بیشتر انواع تشنجهای صرعی تجویز میشوند. کاربامازپین در حال حاضر درمان خط اول تشنجها با شروع فوکال بوده، و در آمریکا و اروپا تجویز میشوند. به دلیل نگرانی‌‌های موجود درباره عوارض جانبی منتسب به استفاده از فنوباربیتون، به ویژه عوارض جانبی رفتاری ثابت شده در کودکان تحت درمان با این دارو، مدتها است که به عنوان درمان خط اول تجویز نمی‌شود. با این حال، به دلیل قیمت پائین آن، به‌طور شایعی در کشورهایی با درآمد پائین تا متوسط استفاده میشود. هیچ موردی از تفاوت‌های هم‌سو و سازگار در اثربخشی میان کاربامازپین و فنوباربیتون در کارآزماییهای تکی به دست نیامده است؛ با این حال، فواصل اطمینان ایجاد شده بوسیله این مطالعات گسترده هستند، و بنابراین، سنتز دادههای به دست آمده از کارآزماییهای تکی ممکن است تفاوت‌هایی را از نظر اثربخشی دارو نشان دهد.
ما ۱۳ کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم و IPD برای ۸۳۶ شرکتکننده از ۱۴۵۵ فرد واجد شرایط از شش کارآزمایی (۵۷% از دادههای بالقوه) در دسترس بودند. در رابطه با پیامدهای مربوط به بهبودی، HR کمتر از ۱ نشان دهنده مزیت برای فنوباربیتون و در رابطه با پیامدهای مربوط به وقوع اولین تشنج و شکست درمان، HR بزرگتر از ۱ نشان دهنده مزیت به نفع کاربامازپین بود.
نتایج برای پیامد اولیه این مرور عبارت بودند از: زمان سپری شده تا شکست درمان به هر دلیلی که مرتبط با درمان باشد (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج در ۶۷۶ شرکتکننده: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۰.۸۶؛ شواهد با کیفیت متوسط)، زمان سپری شده تا بروز شکست درمان ناشی از عوارض جانبی (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج در ۶۱۹ شرکتکننده: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۹۷؛ شواهد با کیفیت پائین)، زمان سپری شده تا بروز شکست درمان ناشی از عوارض جانبی (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج در ۴۸۷ شرکتکننده: ۰.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۰.۷۸، شواهد با کیفیت متوسط)، که حاکی از مزیت آماری قابل توجه برای کاربامازپین در مقایسه با فنوباربیتون است.
برای پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوت قابل‌توجهی را از نظر آماری میان کاربامازپین و فنوباربیتون از نظر موارد زیر نیافتیم: زمان سپری شده تا وقوع اولین تشنج پس از تصادفی‌سازی (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج در ۸۲۲ شرکتکننده: ۱,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۳۸؛ شواهد با قطعیت متوسط)، زمان تا بهبودی ۱۲‐ماه (HR ترکیبی تعدیل شده برای نوع تشنج در ۶۸۳ شرکتکننده: ۱.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۴۰؛ شواهد با کیفیت پائین)، و زمان سپری شده تا بهبودی شش‐ماه (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج در ۶۸۳ شرکتکننده: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۲۴؛ شواهد با کیفیت پائین).
نتایج برای پیامدهای ثانویه نشان می‌دهند که ممکن است ارتباطی بین تاثیر درمان از نظر اثربخشی و نوع تشنج وجود داشته باشد؛ یعنی، شرکت‌کنندگان مبتلا به تشنج با شروع فوکال دیرتر دچار عود تشنج میشوند و از این رو، بهبودی با فنوباربیتون در مقایسه با کاربامازپین زودتر دیده میشود، و بالعکس برای افراد مبتلا به تشنج جنرالیزه. این احتمال وجود دارد که تجزیهوتحلیلهای این پیامدها توسط چندین موضوع روش‌شناختی و طبقه‌بندی اشتباهی نوع تشنج مخدوش شده باشند، که میتوانند به ناهمگونی و سوگیری (bias) در نتایج این مرور بی‌انجامند.
اطلاعات محدودی در مورد عوارض جانبی در کارآزمایی‌ها در دسترس بود و قادر به مقایسه نرخ عوارض جانبی بین کاربامازپین و فنوباربیتون نبودیم. برخی از عوارض جانبی گزارش شده در مورد هر دو دارو عبارت بودند از درد شکمی، حالت تهوع و استفراغ، خواب‌آلودگی، اختلالات حرکتی و شناختی، عوارض جانبی دیس‌مورفیک (مانند بثورات)، و عوارض جانبی رفتاری در سه کارآزمایی اطفال.
شواهدی با کیفیت متوسط از این مرور پیشنهاد میکند که کاربامازپین احتمالا دارویی اثربخش‌تر از فنوباربیتون از نظر حفظ درمان (شکست‌های درمانی ناشی از فقدان اثربخشی یا عوارض جانبی یا هر دو) است. شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین از این مرور همچنین حاکی از ارتباط بین اثربخشی درمان و نوع تشنج از نظر عود تشنج و بهبودی تشنج، با یک مزیت برای فنوباربیتون برای تشنج با شروع کانونی و یک مزیت برای کاربامازپین برای تشنج با شروع جنرالیزه است.
با این حال، برخی از کارآزمایی‌هایی که به آنالیز کمک کردند، دارای نارسایی‌ها و ناسازگاری‌های روش‌شناسی بودند که ممکن است بر نتایج این مرور تاثیر گذاشته باشند. بنابراین، پیشنهاد نمی‌کنیم که نتایج این مرور به‌تنهایی پایه انتخاب درمان را برای بیمار مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جدید شکل دهند. توصیه میشود که کارآزماییهای آتی با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شده و مواردی را اعم از پنهان‌‌سازی، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی نوع تشنج، طول دوره پیگیری، انتخاب پیامدها و آنالیز، و ارائه نتایج، به خوبی لحاظ کنند.
تک‐درمانی کاربامازپین در مقابل فنوباربیتون (درمان با استفاده از یک داروی واحد) در درمان صرع
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا در شماره ۱۲، ۲۰۱۶ از بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین منتشر شد.
پیشینه
بیماری صرع (epilepsy) یک وضعیت نورولوژیکی شایع است که در آن تخلیه غیر‐طبیعی امواج الکتریکی از مغز باعث ایجاد تشنجهای عود کننده میشوند. دو نوع از تشنجهای صرعی را در این مرور مطالعه کردیم: تشنج با شروع جنرالیزه، که در آن تخلیههای الکتریکی از یک قسمت از مغز شروع شده و سپس در سرتاسر مغز پخش میشوند، و تشنج با شروع فوکال که در آن تشنج در یک قسمت از مغز تولید شده و فقط همان قسمت (کل نیمکره مغز یا بخشی از یک لوب مغز) را تحت تاثیر قرار میدهد. تشنجهای فوکال ممکن است تبدیل به جنرالیزه شوند (جنرالیزه ثانویه)، و از یک بخش از مغز در سرتاسر مغز حرکت کنند. برای حدود ۷۰% از افراد مبتلا به صرع، یک داروی ضد‐صرع تکی میتواند تشنجها را با شروع جنرالیزه یا فوکال کنترل کند.
نتایج این مرور برای بیماران مبتلا به تشنجهای فوکال (با یا بدون جنرالیزه ثانویه) و افراد مبتلا به تشنجهای تونیک‐کلونیک جنرالیزه (نوع خاصی از تشنجهای جنرالیزه) کاربرد دارد. نتایج مذکور برای افراد مبتلا به دیگر انواع تشنجهای جنرالیزه مانند تشنجهای absence یا میوکلونیک قابل تعمیم نیستند، زیرا درمان‌های توصیه شده برای این انواع تشنج متفاوت هستند.
در کل دنیا، معمولا از فنوباربیتون و کاربامازپین به عنوان داروهای ضد‐صرع استفاده میشوند، با این حال، به دلیل نگرانی در مورد بروز عوارض جانبی مرتبط با فنوباربیتون، به ویژه تغییرات رفتاری در کودکان تحت درمان با فنوباربیتون، از کاربامازپین بیشتر در ایالات متحده آمریکا و اروپا استفاده میشود. به دلیل ارزان بودن فنوباربیتون، هنوز هم در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط در آفریقا، آسیا، و آمریکای جنوبی تجویز میشود.
اهداف
هدف این مرور، مقایسه چگونگی اثربخشی این داروها در کنترل تشنجها بود، تا پی ببریم که با عوارض جانبی‌ای همراه هستند که منجر به توقف مصرف دارو توسط بیماران شوند یا خیر، و اینکه به افراد در انتخاب داروها کمک کنیم.
روش‌ها
آخرین جست‌وجو برای کارآزمایی‌ها در می ۲۰۱۸ انجام شد. شواهد به دست آمده را از ۱۳ کارآزمایی بالینی ارزیابی کردیم که بیماران در آنها کاربامازپین یا فنوباربیتون دریافت کرده و گروه درمانی آنها به‌طور تصادفی انتخاب شد. ما توانستیم دادههای مربوط به ۸۳۶ شرکتکننده را از شش کارآزمایی از مجموع ۱۳ مورد با هم ترکیب کنیم؛ برای ۶۱۹ بیمار باقیمانده از هفت کارآزمایی، دادهها برای استفاده در این مرور در دسترس نبودند.
نتایج کلیدی
نتایج این مرور پیشنهاد میکند که افراد تحت درمان با فنوباربیتون نسبت به افراد درمان شده با کاربامازپین زودتر امکان دارد که روند درمان خود را به دلیل عود تشنج، بروز عوارض جانبی منتسب به دارو، یا هر دو، متوقف کنند. نتایج همچنین حاکی از آن هستند که عود تشنجها پس از شروع درمان با فنوباربیتون نسبت به درمان با کاربامازپین، برای افراد مبتلا به تشنج با شروع فوکال ممکن است دیرتر رخ دهد (و بنابراین یک دوره بدون تشنج ۶‐ماه یا ۱۲‐ماه ممکن است با فنوباربیتون زودتر از کاربامازپین رخ دهد)؛ در افراد مبتلا به تشنج با شروع جنرالیزه این وضعیت برعکس است.
برخی عوارض جانبی گزارش شده توسط افرادی که کاربامازپین و فنوباربیتون را دریافت کردند، عبارت بودند از درد شکمی، تهوع، استفراغ، خستگی، مشکلات حرکتی (مانند هماهنگی ضعیف)، مشکلات شناختی (حافظه ضعیف)، راش و دیگر مشکلات پوستی. عوارض جانبی رفتاری مانند پرخاشگری با هر دو دارو در سه کارآزمایی در کودکان گزارش شد.
کیفیت شواهد
برخی از کارآزمایی‌هایی که در فراهم کردن دادههای این مرور مشارکت کردند، مشکلات روش‌شناختی داشتند که ممکن است باعث ایجاد سوگیری (bias) و نتایج متناقض در این مرور شده باشند، و ممکن است در تشخیص نوع تشنج برخی افراد بالای ۳۰ سال با تشنجهای جنرالیزه که تازه آغاز شده‌اند، اشتباهی رخ داده باشد. این مشکلات میتوانند نتایج این مرور را تحت تاثیر قرار دهند و سطح کیفیت شواهد ارائه شده را توسط این مرور با کیفیت متوسط تا پائین ارزیابی کردیم. استفاده از نتایج این مرور را به‌تنهایی برای انتخاب بین کاربامازپین یا فنوباربیتون برای درمان صرع پیشنهاد نمی‌کنیم. ما توصیه میکنیم بهتر است که تمامی کارآزماییهای آتی که به مقایسه این داروها یا هر نوع دیگری از داروهای ضد‐صرع می‌‌پردازند، با استفاده از روشهایی با کیفیت بالا طراحی شوند تا بتوان نسبت به بالا بودن کیفیت نتایج آنها اطمینان حاصل کرد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این یک نسخه بهروزرسانی شده از مرور اصیل کاکرین است که در شماره ۱۲، سال ۲۰۱۶ منتشر شد. این مرور یکی از مجموعه مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسه‌های جفتی (pair‐wise) تک‐درمانی میپردازد.
صرع (epilepsy) یک وضعیت شایع نورولوژیکی است که در آن تخلیههای غیر‐طبیعی الکتریکی از مغز منجر به بروز تشنجهای مکرر بدون عامل مشخص میشوند. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی موثر، تا ۷۰% از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل تبدیل شدن را به وضعیت عدم‐تشنج و بهبودی طولانی‐مدت، در فاصله کوتاهی پس از شروع درمان دارویی پیدا می‌کنند، اکثر این افراد ممکن است با استفاده از فقط یک داروی ضد‐صرع (antiepileptic drug; AED) به بهبودی دست یابند.
انتخاب صحیح AED خط اول برای افرادی که به تازگی مبتلا به تشنج تشخیص داده شده‌اند، از اهمیت زیادی برخوردار است و باید مبتنی بر شواهدی با بالاترین کیفیت موجود در مورد فواید و مضرات بالقوه درمان‌های مختلف برای هر فرد باشد.
توپیرامات (topiramate) و کاربامازپین (carbamazepine)، داروهای ضد‐صرعی هستند که به‌طور معمول استفاده میشوند. انجام سنتزی از شواهد به دست آمده از کارآزماییهای موجود، دقت نتایج پیامدهای مرتبط را با اثربخشی و تحمل‌پذیری افزایش داده و ممکن است به انتخاب بین این دو دارو کمک کند.
IPD برای ۱۱۵۱ نفر از ۱۲۳۹ فرد واجد شرایط در دو مطالعه از سه مطالعه واجد شرایط (۹۳% از دادههای بالقوه) در دسترس بود. بخش کوچکی از افراد وارد شده در این کارآزمایی‌ها «تشنجهای طبقه‌بندی نشده» داشتند؛ برای اهداف آنالیز، این افراد با بیماران مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه در یک گروه قرار گرفتند. برای پیامدهای بهبودی، HR < ۱ مزیتی را برای کاربامازپین نشان داد، و برای پیامدهای وقوع اولین تشنج و شکست درمانی، HR < ۱ به نفع توپیرامات رای داد.
نتایج کلی اصلی برای پیامد اولیه، زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی، با توجه به HR تجمعی که برای انواع تشنج تعدیل شدند، عبارت بودند از: زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان: ۱,۱۶ (۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۳۸)؛ زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی: ۱.۰۲ (۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۲۷)؛ و زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی: ۱.۴۶ (۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۱.۹۸). نتایج کلی برای پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا وقوع اولین تشنج: ۱.۱۱ (۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۲۹)؛ و زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در شش ماه: ۰.۸۸ (۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۰۱). تفاوت‌های آماری معنی‌داری بین داروها وجود نداشت. اهمیت آماری معنی‌داری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در ۱۲ ماه نشان داده شد: ۰.۸۴ (۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۹).
نتایج حاصل از این مرور، عمدتا برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال کاربرد دارند؛ ۸۱% از افراد وارد شده طی آنالیز دچار تشنج‌هایی از این نوع در ابتدای ورود شدند. برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال، مزیت آماری معنی‌داری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان (HR: ۱,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۴۶)، زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی (HR: ۱.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۲.۰۲)، و زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در ۱۲ ماه (HR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۰.۹۹) دیده شد. تفاوت آماری قابل توجهی بین توپیرامات و کاربامازپین برای «زمان سپری شده تا وقوع اولین تشنج» و «زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در شش ماه» دیده نشد.
شواهد برای افراد مبتلا به تشنجهای تونیک‐کلونیک جنرالیزه (۹% از شرکت‌کنندگان مشارکت داده شده در تجزیهوتحلیل) و انواع تشنج طبقه‌بندی نشده (۱۰% از شرکت‌کنندگان مشارکت داده شده در تجزیهوتحلیل) بسیار محدود بودند؛ تفاوت‌های آماری معنی‌داری به دست نیامد اما CIها گسترده بودند؛ بنابراین نمی‌توانیم مزیتی را برای هر دو دارو، یا تفاوتی را بین داروها، در نظر بگیریم.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده با هر دو دارو عبارت بود از خواب‌آلودگی یا خستگی، «سوزن سوزن شدن» (احساس گزگز)، سردرد، اختلالات گوارشی و اضطراب یا افسردگی. نرخ بروز عوارض جانبی در مورد دو دارو مشابه بود.
کیفیت روش‌شناسی کارآزماییهای وارد شده را به‌طور کلی خوب در نظر گرفتیم؛ با این حال، شواهدی وجود داشت که طراحی برچسب‐باز (open‐label) دو کارآزمایی بزرگتر ممکن است بر نرخ شکست درمان درون کارآزمایی تاثیر داشته باشد. از این رو، قطعیت شواهد را برای شکست درمان در افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال در حد متوسط و برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه، در حد پائین در نظر گرفتیم. برای پیامدهای اثربخشی (اولین تشنج، بهبودی)، قطعیت شواهد را از این مرور برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال در حد بالا و برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه یا تشنجهای طبقه‌بندی نشده، در حد متوسط در نظر گرفتیم.
برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که کاربامازپین کمتر احتمال دارد منجر به خروج بیمار از مطالعه شود و شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند که بهبودی در ۱۲ ماه، با توپیرامات زودتر به دست خواهد آمد. تفاوت‌هایی را بین داروها از نظر دیگر پیامدهای اندازه‌گیری شده در مرور، و برای افراد مبتلا به تشنجهای تونیک‐کلونیک جنرالیزه یا تشنج طبقه‌بندی نشده پیدا نکردیم؛ با این حال، با توجه به تعداد اندک شرکت‌کنندگان مبتلا به این نوع تشنجها، در تفسیر این نتایج احتیاط میکنیم.
کارآزماییهای آینده باید با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شوند و مسائل زیر را در نظر بگیرند: کورسازی، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی انواع تشنج، طول دوره پیگیری، انتخاب پیامدها و تحلیل‌ها، و ارائه نتایج.
نقش توپیرامات در مقابل کاربامازپین به عنوان درمان تک‐دارویی در مدیریت درمانی صرع
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا در شماره ۱۲ سال ۲۰۱۶ از بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین منتشر شد.
پیشینه
صرع یک اختلال شایع سیستم عصبی است که در آن تخلیههای غیر‐طبیعی الکتریکی از مغز منجر به بروز تشنجهای راجعه میشود (تشنجهای فیزیکی یا اغتشاش تفکر یا ترکیبی از این نشانه‌ها). دو نوع را از تشنجهای صرعی در این مرور بررسی کردیم: تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه که در آن تخلیههای الکتریکی از قسمتی از مغز شروع شده و در سراسر مغز حرکت میکند، و تشنج‌هایی با شروع فوکال (که تشنج‌هایی با شروع پارشیال (partial) هم شناخته میشود) که تشنجها در قسمتی از مغز ایجاد شده و بر همان بخش از مغز نیز تاثیر می‌گذارند. تشنج‌هایی با شروع فوکال، ممکن است تبدیل به تشنج جنرالیزه شود (جنرالیزه ثانویه) و از یک بخش از مغز در سراسر مغز حرکت کند. تا ۷۰% از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل بهبودی طولانی‐مدت را اندکی پس از شروع درمان دارویی دارند و حدود ۷۰% از این افراد میتوانند با استفاده از یک داروی واحد ضد‐صرع، به وضعیت بدون‐تشنج دست یابند.
این مرور، برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال (با یا بدون تشنج جنرالیزه ثانویه) و افراد مبتلا به تشنجهای تونیک‐کلونیک، نوع خاصی از تشنجها با شروع جنرالیزه، کاربرد دارد، زیرا درمان‌های توصیه شده برای این نوع تشنجها مشابه هستند.
هدف مطالعه
توپیرامات (topiramate) و کاربامازپین (carbamazepine) معمولا برای درمان افراد مبتلا به صرع استفاده میشوند. هدف از این مرور، مقایسه چگونگی اثربخشی این داروها در کنترل تشنج‌هایی است که به تازگی تشخیص داده شده‌اند، و اینکه با بروز عوارض جانبی‌ای همراه هستند که منجر به قطع مصرف دارو توسط افراد شوند یا خیر، و اطلاع یافتن از نحوه بهترین انتخاب از میان این داروها است.
روش‌های جست‌وجو
شواهد به دست آمده را از سه کارآزمایی بالینی که توپیرامات را با کاربامازپین مقایسه کردند، ارزیابی کردیم. ما توانستیم دادههای دو کارآزمایی را با حضور ۱۱۵۱ بیمار ترکیب کنیم؛ قادر به استفاده از دادههای کارآزمایی باقیمانده، که شامل ۸۸ شرکتکننده بود، نبودیم.
نتایج
اغلب (۸۱%) افراد وارد شده در دو کارآزمایی، دچار تشنجهای فوکال بودند، بنابراین نتایج حاصل از این مرور، عمدتا برای افراد مبتلا به این نوع تشنج کاربرد دارد. اغلب ۱۹% از افراد باقیمانده، دچار نوعی از تشنج شدند که طبقه‌بندی آنها به عنوان فوکال یا جنرالیزه دشوار بود (تشنجهای طبقه‌بندی نشده). با در نظر گرفتن فقط افراد مبتلا به تشنج فوکال، نتایج نشان دادند افرادی که کاربامازپین مصرف کردند، بیشتر از کسانی که توپیرامات استفاده کردند، احتمال داشت درمان خود را برای مدت زمان طولانی و برای رسیدن به ۱۲ ماه بهبودی ادامه دهند. تفاوتی بین داروها در افراد مبتلا به صرع جنرالیزه یا صرع طبقه‌بندی نشده یافت نشد.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان در طول کارآزمایی‌ها عبارت بودند از خستگی، «گزگز کردن و مورمور شدن» (احساس سوزن سوزن شدن)، سردرد، مشکلات دستگاه گوارش و اضطراب یا افسردگی. این عوارض جانبی به تعداد دفعات مشابه توسط افراد درمان شده با توپیرامات یا کاربامازپین گزارش شدند.
قطعیت شواهد
برای افراد مبتلا به تشنجهای فوکال، قطعیت شواهد را در سطح متوسط تا بالا ارزیابی کردیم. طراحی کارآزمایی‌ها (اینکه افراد و پزشکان درمان‌کننده می‌دانستند بیماران کدام دارو را مصرف می‌کردند)، ممکن است این مساله را که شرکت‌کنندگان چه مدت روی درمان خود باقی ماندند، تحت تاثیر قرار داده باشد. برای تعداد کمی از افراد مبتلا به تشنجهای جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده، قطعیت شواهد را در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. شواهد تا می ۲۰۱۸ به‌روز است.
نتیجه‌گیری‌ها
در حال حاضر مصرف کاربامازپین برای درمان افرادی که به تازگی مبتلا به حملات تشنجی فوکال تشخیص داده شده‌اند، توسط متخصصان توصیه میشود و نتایج حاصل از این مرور هیچ گونه شواهدی را که این مساله را نقض کند، ارائه نمی‌دهد. اطلاعات بیشتری درباره بیماران مبتلا به حملات تشنجی جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده مورد نیاز است. تمامی کارآزماییهای آینده که این داروها یا هر داروی ضد‐صرع دیگری را مقایسه می‌کنند، باید با استفاده از روشهایی با کیفیت بالا طراحی شوند و انواع تشنج در بیماران وارد شده در هر کارآزمایی با دقت بسیار طبقه‌بندی شود تا اطمینان حاصل شود که نتایج کیفیت بالایی دارند.
| صفحه ۱ از ۱ |
