جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۰، شماره ۰ - ( ۳-۱۳۸۹ )
ما ۱۰ کارآزمایی (در فاصله زمانی سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۴) را شامل مجموعا ۸۹۶ کودک و جوان پنج تا ۱۸ ساله وارد مرور کردیم. به استثنای دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان تمامی کارآزمایی‌ها از کلینیک‌های سرپایی (outpatient setting) آمده بودند. هشت کارآزمایی به ارزیابی ریسپریدون (risperidone)، یک کارآزمایی به ارزیابی کوئتایپین (quetiapine) و یک کارآزمایی به ارزیابی زیپراسیدون (ziprasidone) پرداخته بودند. نه کارآزمایی به ارزیابی اثربخشی سریع (در طول چهار تا ۱۰ هفته) پرداخته بودند؛ به طوری که یکی از آنها درمان را با داروی محرک (stimulant medication) و آموزش والدین (parent training) ترکیب کرده بود. یک کارآزمایی با هدف ارزیابی نشانه‌های عود بیماری، به مدت شش ماه ادامه داشت.
کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. نه کارآزمایی از درجاتی از حمایت/تامین مالی از سوی شرکت‌های دارویی برخوردار بودند.
پیامدهای اولیه
با استفاده از تفاوت میانگین (MD)، داده‌های به دست آمده را از سه مطالعه (۲۳۸ شرکت‌کننده) در متاآنالیز رفتار پرخاشگری که با استفاده از چک‌لیست رفتار ناهنجار (Aberrant Behaviour Checklist; ABC) ‐خرده مقیاس تحریک‌پذیری (Irritability subscale)‐ ارزیابی شده بودند، با یکدیگر ترکیب کردیم. ما دریافتیم که پرخاشگری در جوانانی که با استفاده از ریسپریدون درمان شده بودند، در مقایسه با جوانانی که با دارونما درمان شده بودند، کاهش یافته بود (MD: ‐۶,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۸.۷۹‐ تا ۴.۱۹‐؛ شواهد با کیفیت پائین). با استفاده از تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، داده‌های به دست آمده را از کارآزمایی‌های مربوط به ریسپریدون (۱۹۰ شرکت‌کننده) که از مقیاس‌های مختلفی استفاده کرده بودند، با هم تجمیع کردیم: مقیاس تهاجم آشکار‐مقیاس تعدیل شده (Overt Aggression Scale ‒ Modified; OAS‐M) و مقیاس رفتار ضد‐اجتماعی (Antisocial Behaviour Scale; ABS)؛ از آن‌جایی که ABS دارای دو خرده مقیاس غیر‐قابل ترکیب بود (پرخاشگری واکنشی (reactive) و فعالانه (proactive))، ما دو تجزیهوتحلیل جداگانه انجام دادیم. زمانی که ما خرده مقیاس واکنشی ABS و OAS‐M را با یکدیگر ترکیب کردیم، SMD معادل ۱.۳۰‐ و به نفع ریسپریدون بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI) : ۲.۲۱‐ تا ۰.۴۰‐؛ شواهد با کیفیت متوسط). زمانی که خرده مقیاس فعالانه ABS و OAS‐M را با یکدیگر ترکیب کردیم، SMD معادل ۱.۱۲‐ بود (۹۵% CI؛ ۲.۳۰‐ تا ۰.۰۶؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و از آن‌جایی که فواصل اطمینان با مقدار نول (null value) همپوشانی داشت، گویای عدم قطعیت درباره تخمین تاثیر بود. به طور خلاصه، پاره‌ای از شواهد وجود داشت مبنی بر اینکه پرخاشگری می‌تواند با مصرف ریسپریدون کاهش یابد. در مورد سایر آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال مانند کوئتایپین (quetiapine) و زیپراسیدون (ziprasidone)، داده‌ای درباره تاثیرات آنها روی پرخاشگری وجود ندارد.
داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های مربوط به ریسپریدون (۲۲۵ شرکت‌کننده) را در یک متاآنالیز از مدیریت مشکلات که با استفاده از خرده مقیاس مدیریت مشکلات فرم ارزیابی رفتار کودک Nisonger؛ (NCBRF‐CP) ارزیابی شده بودند، با یکدیگر تجمیع کردیم. حاصل این ادغام، میانگین نمره نهایی بود که در گروه تحت درمان با ریسپریدون در مقایسه با گروه دارونما، ۸,۶۱ امتیاز کمتر بود (۹۵% CI؛ ۱۱.۴۹‐ تا ۵.۷۴‐؛ شواهد با کیفیت متوسط).
به واسطه اجرای دو متاآنالیز، تاثیر دارو را بر وزن بدن بررسی کردیم. ما می‌خواستیم میان تاثیرات آنتیسایکوتیک به تنهایی و تاثیر ترکیب این دارو با داروهای محرک تمایز قائل شویم، زیرا داروی محرک می‌تواند از طریق سرکوب اشتها تاثیر چاق‌کنندگی داروی آنتیسایکوتیک را خنثی کند. با تجمیع دو کارآزمایی مربوط به ریسپریدون به تنهایی (۱۳۸ شرکت‌کننده) دریافتیم که شرکت‌کنندگان دریافت کننده ریسپریدون ۲,۳۷ کیلوگرم بیشتر از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما اضافه وزن پیدا کرده بودند (۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۴.۴۹؛ شواهد با کیفیت متوسط). زمانی که یک کارآزمایی را اضافه کردیم که در آن تمامی شرکت‌کنندگان ترکیبی را از ریسپریدون و داروهای محرک دریافت کرده بودند، دریافتیم شرکت‌کنندگان که درمان ترکیبی دریافت کرده بودند، ۲.۱۴ کیلوگرم بیشتر از آنهایی که دارونما دریافت کرده بودند، افزایش وزن داشتند (۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۳.۲۳؛ ۳ مطالعه؛ ۳۰۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
پیامدهای ثانویه
از ۱۰ کارآزمایی وارد شده به مرور، سه کارآزمایی به بررسی عملکرد عمومی، عملکرد اجتماعی و رضایت‌مندی والدین پرداخته بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها به بررسی عملکرد در خانواده یا در مدرسه نپرداخته بودند. داده‌های مربوط به عدم انطباق/نرخ ریزش (attrition rate) و سایر حوادث جانبی در تمامی ۱۰ کارآزمایی در دسترس بودند.
پاره‌ای از شواهد وجود دارند مبنی بر اینکه در کوتاه‐مدت با ریسپریدون ممکن است پرخاشگری و مشکلات رفتاری را در کودکان و جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب کاهش دهد، هم‌چنین شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه این مداخله با افزایش معنی‌دار وزن بدن رابطه دارد.
در رابطه با پرخاشگری، تفاوت نمرات ۶,۴۹ امتیازی روی خرده مقیاس تحریک‌پذیری ABC (۰ تا ۴۵) ممکن است به لحاظ بالینی معنی‌دار باشد. از آن‌جایی که تمایز میان پرخاشگری واکنشی و فعالانه در عرصه بالینی ممکن است دشوار باشد، تفسیر معنی‌داری بالینی یافته‌های افتراقی بر مبنای خرده مقیاس‌های مختلف ABS چالش‌برانگیز است. در رابطه با مشکلات رفتاری، تفاوت ۸.۶۱ امتیازی نمرات روی NCBRF‐CP (۰ تا ۴۸) احتمالا به لحاظ بالینی معنی‌دار است. افزایش وزن به عنوان یک موضوع نگران کننده باقی می‌ماند.
به دلیل محدود بودن شواهد کنونی و کم بودن تعداد کارآزمایی‌های با کیفیت بالا، لازم است در تفسیر این نتایج احتیاط به عمل آید. شواهد در حمایت از استفاده از کوئتایپین، زیپراسیدون یا هر آنتیسایکوتیک آتیپیکال برای درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان وجود ندارد، شواهدی نیز در رابطه با کودکان زیر پنج سال وجود ندارد. اینکه تا چه حد اثربخشی یافت شده در کارآزمایی‌های بالینی در عرصه بالینی دنیای واقعی کاربردپذیر است، با نامطمئن است. با فرض اثربخشی مداخلات مبتنی بر آموزش والدین در مدیریت این اختلالات، و تا حدی دو پهلو بودن شواهد مربوط به اثربخشی دارو، عدم استفاده از دارو به تنهایی، مهم است. این نتیجه‌گیری با توصیه‌های دستورالعمل‌های بالینی اخیر هم‌سو و سازگار است.
داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال برای درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان
سوال مطالعه مروری
مرور تاثیر و ایمنی آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال (atypical antipsychotics) (که از آرام‌بخش‌های اصلی از نسل‌های جدیدتر هستند)، در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص ساختگی)، برای درمان اختلالات رفتاری مخرب (disruptive behavior disorders) (برای مثال بی‌اعتنایی (defiance)، نافرمانی (disobedience)، خصومت (hostility)) در کودکان و جوانان.
پیشینه
کودکان و جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب اغلب از خود پرخاشگری (aggression) و مشکلات شدید رفتاری نشان می‌دهند. این حالت باعث می‌شوند که خانواده‌ها برای دریافت خدمات سلامت مراجعه کنند، جایی که آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال ممکن است برای کاهش این نشانه‌ها مورد استفاده قرار گیرد. استفاده از آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال در درمان اختلالات رفتاری مخرب در حال افزایش است.
ویژگی‌های مطالعه
ما شواهد مروبط به آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال را در مقایسه با دارونما، در درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان مرور کردیم. شواهد تا ۱۹ ژانویه ۲۰۱۷ به‌روز است. ۱۰ مطالعه به دست آوردیم. از این مطالعات، هشت مطالعه به بررسی تاثیر ریسپریدون (risperidone)، یک مطالعه به بررسی کوئتیاپین (quetiapine) و یک مطالعه به بررسی زیپراسیدون (ziprasidone) پرداخته بودند. پنج مطالعه از نوع پایلوت بودند (یک مطالعه کوچک اولیه برای ارزیابی امکان‌پذیری اجرای یک مطالعه بزرگ‌تر شامل هزینه‌ها). پنج مطالعه دارای ۳۸ یا تعداد کمتری شرکت‌کننده بودند؛ یک مطالعه دارای ۵۰ شرکت‌کننده، دو مطالعه هر کدام دارای بیش از ۱۰۰ شرکت‌کننده، یک مطالعه دارای ۱۶۸ شرکت‌کننده و یک مطالعه دارای بیش از ۳۰۰ شرکت‌کننده بودند. طول مدت اجرا در نه مطالعه چهار، شش یا ۱۰ هفته بود. مطالعه دهم، یک کارآزمایی با دوره پایداری شش ماهه بود. نه مطالعه از ۱۰ مطالعه از درجاتی از حمایت/تامین مالی از سوی شرکت‌های دارویی برخوردار بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
تجزیهوتحلیل ما پیشنهاد می‌کند که ریسپریدون بعد از شش هفته از درمان، تا حدی منجر به کاهش پرخاشگری (شواهد با کیفیت پائین) و مشکل‌آفرینی (شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود و به نظر می‌رسد در کوتاه‐مدت به‌طور نسبی ایمن است. با وجود این، میان استفاده از این دارو و افزایش وزن رابطه معنی‌دار وجود دارد (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط). عوارض جانبی دیگری وجود دارند که به خوبی مطالعه نشده‌اند و تاثیرات طولانی‌مدت به طور کامل شفاف نیستند. نیاز است که متخصصان بالینی که این دارو را تجویز می‌کنند و خانواده‌ها مزایا و خطرات استفاده از این دارو را با دقت بررسی کنند. هیچ مطالعه‌ای که روی کودکان زیر پنج سال انجام شده باشد، وجود نداشت. مطالعات انجام شده روی سایر داروها غیر از ریسپریدون وجود ندارند.
ما توصیه می‌کنیم برای پی بردن به تاثیرات طولانی‌مدت و ایمنی این داروها پژوهش بیشتری به اجرا درآیند. به علاوه برای بررسی تاثیرات سایر داروها علاوه بر ریسپریدون به پژوهش بیشتری نیاز است. در حال ایده‌آل، بهتر است دارو همراه با یا قبل از درمان‌های روانی‌اجتماعی اثربخش، مانند آموزش والدین، هم‌سو و سازگار با دستورالعمل‌های بالینی کنونی مورد استفاده قرار گیرد. استفاده از دوزهای کافی دارو در یک دوره زمانی کافی مهم است. لازم است به منظور بهینه‌سازی تاثیر درمانی در عین حداقل‌سازی چند‐دارویی (polypharmacy)، درباره استفاده متوالی یا ترکیبی از داروها با دقت فکر شود.
به دلیل محدود بودن شواهد، لازم است یافته‌ها با احتیاط بررسی شوند. مطالعات از معیارهای پیامدی متفاوتی استفاده کرده بودند، به طوری که توانایی ما را برای ترکیب یافته‌ها محدود می‌کرد. شش مطالعه از ۱۰ مطالعه دارای شرکت‌کنندگان کمی بودند، به طوری که قدرت مطالعات را تحت‌الشعاع قرار داده بود (توانایی مطالعه در متمایزسازی یک تاثیر با اندازه مشخص از یک تاثیر شانسی). کیفیت شواهد ارزیابی شده بر اساس ملاحظات مربوط به درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای اصلی این مرور ‐ پرخاشگری، مشکل‌آفرینی و افزایش وزن ‐ از پائین تا متوسط متغیر بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
۸۳ کارآزمایی را وارد این مرور کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها (۶۷) در محیط مدرسه (هشت مورد از آنها در کالج یا دانشگاه‌ها)، چهار مورد در محیط بالینی، سه مورد در جامعه و چهار مورد در محیط‌های مختلط به اجرا درآمده بودند. بیست‌ونه کارآزمایی در جمعیت‌های غیر‐منتخب و ۵۳ کارآزمایی در جمعیت‌های هدف به اجرا درآمده بودند.
در رابطه با پیامد اولیه یعنی تشخیص افسردگی در یک دوره پیگیری میان‐مدت (تا ۱۲ ماه)، ۳۲ کارآزمایی با ۵۹۶۵ شرکت‌کننده وجود داشت و خطر تشخیص افسردگی در شرکت‌کنندگانی که یک مداخله دریافت کرده بودند در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده عدم‐مداخله کاهش یافته بود (تفاوت خطر (RD): ۰,۰۳‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۵‐ تا ۰.۰۱‐؛ P value = ۰.۰۱). کیفیت این شواهد را بر اساس معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح متوسط ارزیابی کردیم. ۷۰ کارآزمایی (۷۳ بازوی کارآزمایی) شامل ۱۳,۸۲۹ شرکت‌کننده وجود داشت که به آنالیز پیامد اولیه یعنی نشانه‌های افسردگی (به صورت خود‐ارزیابی) در نقطه زمانی پس از مداخله پرداخته بودند، نتایج این کارآزمایی‌ها حاکی از یک تاثیر کوچک اما با اهمیت آماری بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۲۱‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷‐ تا ۰.۱۵‐؛P value < ۰.۰۰۰۱). این تاثیر به شدت خود را در نقطه ارزیابی کوتاه‐مدت (تا سه ماه) (SMD: ‐۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵‐ تا ۰.۱۷‐؛ P value < ۰.۰۰۰۱؛ ۱۶ مطالعه؛ ۱۵۵۸ شرکت‌کننده) و نقطه ارزیابی میان‐مدت (۴ تا ۱۲ ماه) (SMD: ‐۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸‐ تا ۰.۰۵‐؛ P value = ۰.۰۰۰۲؛ ۵۳ مطالعه؛ ۱۱,۹۱۳ شرکت‌کننده) نشان می‌داد؛ با این حال، این تاثیر در یک دوره پیگیری طولانی‐مدت، دیگر خود را نشان نمی‌داد. کیفیت این شواهد را بر اساس معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم.
با توجه به اثرپذیری کلی برآیند تاثیرات از نوع جمعیت، شواهد به دست آمده از این مرور نامشخص هستند؛ برآیند تاثیرات از نشانه‌های افسردگی دارای اهمیت آماری تعدیل یافته بود (P value = ۰,۰۰۰۲)، اما این تعدیل در مورد اختلال افسردگی وجود نداشت (P value = ۰.۰۸). در مورد کارآزمایی‌هایی که در جمعیت‌های همگانی (universal populations) به اجرا درآمده بودند، هیچ تاثیری مبنی بر تشخیص افسردگی وجود نداشت (RD: ‐۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳‐ تا ۰.۰۱) و در رابطه با نشانه‌های افسردگی یک اثر کوچک وجود داشت (SMD: ‐۰.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷‐ تا ۰.۰۵‐). در مورد کارآزمایی‌هایی که در جمعیت‌های هدف به اجرا درآمده بودند، مداخله صورت گرفته دارای تاثیر مثبت و دارای اهمیت آماری بود (RD تشخیص افسردگی: ۰.۰۴‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱‐ تا ۰.۰۷‐؛ SMD نشانه‌های افسردگی: ۰.۳۲‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲‐ تا ۰.۲۳‐). موضوع قابل توجه، کافی نبودن کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما توام با توجه در جمعیت‌های هدف بود (هیچ مورد برای تشخیص افسردگی و چهار مورد برای نشانه‌های افسردگی). از میان کارآزمایی‌های به اجرا درآمده در جمعیت‌های همگانی تعدادی از آنها از گروه‌های مقایسه با دارونما توام با توجه استفاده کرده بودند که در آنها مداخله به صورت هم‌سو و سازگار هیچ تاثیری نشان نداد.
در مجموع، نتایج در رابطه با هر دو پیامد اولیه خود ارزیابی از نشانه‌های افسردگی پس از مداخله و تشخیص افسردگی تا ماه ۱۲ (اما نه بیشتر) حاکی از مزایای مثبت معدود در پیشگیری از افسردگی بود. تخمین‌های مربوط به تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول مزیت (NNTB = ۱۱) به خوبی با سایر مداخلات سلامت عمومی قابل مقایسه بود. با این حال، این شواهد به لحاظ کیفیت بر اساس چارچوب GRADE متوسط تا پائین ارزیابی شدند و نتایج ناهمگون بودند. برنامه‌های پیشگیری ارائه شده برای جمعیت‌های همگانی در مقایسه با گروه کنترل با دارونما توام با توجه، تاثیر جدی‌ای نشان نداد. مداخلات ارائه شده برای جمعیت‌های هدف، به ویژه آنهایی که بر مبنای نشانه‌های افسردگی انتخاب شده بودند، اندازه تاثیرگذاری بزرگ‌تری داشتند، اما این مداخلات به ندرت از یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه استفاده کرده بودند و در اجرای این برنامه‌های هدفمند، مشکلات عملی ماهیتی و ذاتی وجود دارد. ما نتیجه گرفتیم که هنوز شواهد کافی برای حمایت از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی وجود ندارد.
پژوهش‌های آتی بهتر است روی شکاف‌های کنونی دانش ما تمرکز کنند. با توجه به عدم وجود نسبی شواهد برای مداخلات همگانی مقایسه شده با گروه‌های کنترل شده با دارونما توام با توجه و نتایج ضعیف به دست آمده از کارآزمایی‌های خوب طراحی شده برای سنجش اثربخشی مداخلات همگانی، به عقیده ما هر نوع کارآزمایی این چنینی در آینده بهتر است به تست برنامه پیشگیری از افسردگی در یک جمعیت هدف نشان‌دار با استفاده از یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه بپردازد. اختلال افسردگی به عنوان پیامد اولیه و نیز افسردگی برآورد شده توسط پزشک (clinician‐rated depression) بهتر است در طول یک بازه زمانی طولانی‐مدت مورد اندازه‌گیری قرار گیرند. یک چنین کارآزمایی‌ای بهتر است قابلیت مقیاس‌پذیری و هم‌چنین احتمال آسیب‌رسان بودن مداخله را نیز به حساب آورد.
مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از افسردگی در کودکان و نوجوانان
هدف از این مرور بررسی اثربخشی مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد طراحی شده برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی و کاهش هرگونه نشانه قابل رویت مبنی بر افسردگی بود.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افرادی که در فعالیت‌های مرتبط با حوزه سلامت عمومی دست‌اندرکار بوده، کادر مدارس و متخصصان بالینی سلامت روان.
چرا این مرور مهم است؟
اختلال افسردگی شایع است. این اختلال با بروز اثر منفی بر کارکرد افراد جوان رابطه داشته و به میزان قابل توجهی به جامعه هزینه تحمیل می‌کند. به طور بالقوه این احتمال وجود دارد که پیدا کردن راهی برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی، بر بار (burden) افسردگی در افراد جوان اثر مهمی بگذارد.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
اینکه برنامه‌های روان‌شناختی پیشگیری از افسردگی طراحی شده برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی در کودکان و نوجوانان اثربخش هستند یا خیر.
کدام کارآزمایی‌ها در مرور گنجانده شدند؟
ما ۸۳ مطالعه (به طور خاص کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را از مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد (درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) و موج سوم CBT)؛ درمان بین‌فردی (interpersonal therapy)) که دارای هدف خاصی مبنی بر پیشگیری از شروع اختلال افسردگی بودند، وارد مرور کردیم. برای پیامد اولیه یعنی تشخیص افسردگی در طول یک دوره پیگیری میان‐مدت (تا ۱۲ ماه) ۳۲ کارآزمایی با ۵۹۶۵ شرکت‌کننده و برای پیامد اولیه یعنی نشانه‌های افسردگی (به صورت خود‐ارزیابی) ۷۳ کارآزمایی با ۱۳,۸۲۹ شرکت‌کننده وجود داشت.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
ما دریافتیم که در مقایسه با هر نوع گروه مقایسه، برنامه‌های روان‌شناختی پیشگیری از افسردگی دارای مزایای مثبت معدودی در پیشگیری از افسردگی هستند. پاره‌ای از مشکلات از نظر روش اجرای کارآزمایی‌ها وجود داشت و به طور خاص نتایج نشان دادند که در مقایسه با یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه (attention placebo comparison group) (یک مداخله کنترلی که در آن بر عوامل غیر‐اختصاصی مانند مشارکت در یک کارآزمایی و بذل توجه از سوی پژوهشگران، کنترل صورت می‌گیرد)، این برنامه‌ها هیچ تاثیری ندارند. هنوز شواهد کافی برای حمایت از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی وجود ندارد. با وجود این، بر اساس تاثیرات مشاهده شده از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی هدفمند (اگرچه با گروه‌های کنترل ناکافی)، ما توصیه کردیم که پژوهش‌های آتی با هدف تست اثربخشی برنامه‌های پیشگیری از افسردگی در جمعیت‌های دربرگیرنده افراد جوان که از گذشته دارای برخی نشانه‌های افسردگی هستند، صورت پذیرند. این چنین کارآزمایی‌هایی بهتر است به مقایسه مداخله با یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه پرداخته و قابلیت پیشگیری از تشخیص افسردگی در طولانی‐مدت را اندازه‌گیری کنند. آنها هم‌چنین نیاز دارند قابلیت اجرایی این رویکرد در دنیای واقعی را مورد بررسی قرار دهند. به علاوه، آنها بهتر است قابلیت آسیب‌رسان بودن پیامدهای حاصل از این مداخله را اندازه‌گیری کرده و مورد بررسی قرار دهند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
درمان‌های روان‌شناختی برای اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط جسمی طولانی‌مدت
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
بیش از یک مورد در هر ده کودک و نوجوان، مبتلا به شرایط جسمانی طولانی‌مدت مانند آسم، دیابت و سرطان هستند. آنها بیشتر احتمال دارد دچار مشکلات روان‌شناختی مانند اضطراب یا افسردگی شوند. درمان زودهنگام این مشکلات می‌تواند از بروز مشکلات زندگی خانوادگی، مدرسه و مشکلات سلامت روان در آینده پیشگیری کند. هم اکنون مشخص نیست که درمان‌های روان‌شناختی (درمان گفتاری) که برای کودکان و نوجوانان بدون مسائل پزشکی طراحی شده‌اند، برای استفاده در این جمعیت مناسب هستند یا خیر.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
این مرور، مورد توجه ارائه دهندگان مراقبت سلامت پزشکی و روانی، کاربران خدمات و ماموران خدمات قرار خواهد گرفت.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور به پرسش‌های زیر پاسخ می‌دهد: ۱) آیا درمان‌های روان‌شناختی بهتر از یک سری روش‌های درمانی دیگر در کاهش نشانه‌های اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان با شرایط جسمانی طولانی‌مدت هستند؟ و ۲) آیا درمان‌های روان‌شناختی برای این جمعیت قابل پذیرش هستند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
ما تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن همه کارآزمایی‌های با کیفیت بالا از درمان‌های روان‌شناختی برای اضطراب یا افسردگی در کودکان و نوجوانان ۱۸ سال یا کمتر مبتلا به شرایط جسمانی طولانی‌مدت و نشانه‌های اضطراب یا افسردگی جست‌وجو کردیم که از سال ۱۹۷۰ تا سپتامبر ۲۰۱۸ منتشر شده بودند. بیست‌ونه مطالعه را با مجموع ۱۳۴۹ نفر در این مرور وارد کرده و کیفیت کلی مطالعات را در سطح «پائین تا متوسط» رتبه‌بندی کردیم.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
تعداد اندکی از درمان‌های روان‌شناختی در کودکان و نوجوانان با شرایط جسمانی طولانی‌مدت مورد پژوهش قرار گرفته‌اند. بیشتر آنها برای استفاده با کودکان و نوجوانانی توسعه یافته که شرایط جسمی طولانی‌مدت ندارند. برخی از این روش‌ها مخصوصا مواردی که بر اساس اصول درمان رفتار شناختی (cognitive behaviour therapy; CBT) هستند و درمان‌هایی که به‌طور خاص برای درمان افسردگی یا اضطراب طراحی شده‌اند که در کاهش نشانه‌های خفیف این شرایط در کوتاه‐مدت موثر هستند. شواهد محدودی مبنی بر قابل قبول بودن این درمان‌ها برای جوانان و اینکه آنها می‌توانند کیفیت زندگی و نشانه‌های شرایط جسمانی طولانی‌مدت را بهبود ببخشند یا خیر، وجود دارد. در حال حاضر فقدان درمان‌ها برای پرداختن به اضطراب مربوط به سلامت در این جمعیت وجود دارد.
در آینده چه اتفاقی خواهد افتاد؟
پژوهش‌های بیشتری باید انجام شود تا درمان‌های روان‌شناختی موثرتر برای درمان اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا شرایط جسمانی طولانی‌مدت توسعه یابند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
پنج کارآزمایی را از سه مداخله (Breathe Easier Online، Web‐MAP و درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) چند‐منظوره) وارد کردیم که شامل ۴۶۳ شرکت‌کننده ۱۰ تا ۱۸ سال بودند. هر کارآزمایی در حداقل یک متاآنالیز مشارکت داشت. کارآزمایی‌ها شامل کودکان و نوجوانان با شرایط فیزیکی طولانی‌مدت مانند سردرد مزمن (میگرن، سردرد تنشی، و غیره)، شرایط درد مزمن (دردهای عضلانی‌اسکلتی و غیره)، بیماری‌های مزمن تنفسی (آسم، فیبروز سیستیک و غیره) و نشانه‌های اضطراب یا افسردگی بودند. شرکت‌کنندگان از جامعه و کلینیک‌های بیمارستانی در کشورهای با سطح درآمد بالا وارد شدند.
برای پیامد اولیه تغییر در نشانه‌های افسردگی در برابر کنترل، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نمی‌توانستند تعیین کنند مداخلات الکترونیکی سلامت به وضوح از هر مقایسه کننده دیگری بهتر بودند یا خیر (SMD: ‐۰,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵‐ تا ۰.۲۳؛ پنج RCT؛ ۴۴۱ شرکت‌کننده). برای پیامد اولیه تغییر در نشانه‌های اضطراب در برابر هر مقایسه کننده دیگری، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نمی‌توانستند تعیین کنند مداخلات الکترونیکی سلامت به وضوح از هر مقایسه کننده دیگری بهتر بودند یا خیر (SMD: ‐۰.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹‐ تا ۰.۱۴؛ دو RCT؛ ۳۲۴ شرکت‌کننده). برای پیامد اولیه مقبولیت درمان، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نشان می‌داد مقبولیت مداخلات الکترونیکی سلامت از هر مقایسه کننده دیگری کمتر بود (SMD: ۰.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۰.۶۹؛ دو RCT؛ ۳۰۴ شرکت‌کننده).
برای پیامد ثانویه کیفیت زندگی، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمی‌توانستند تعیین کنند مداخلات الکترونیکی سلامت به وضوح از هر مقایسه کننده دیگری بهتر بودند یا خیر (SMD: ‐۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۳‐ تا ۰.۱۲‐؛ یک RCT؛ ۳۴ شرکت‌کننده). برای پیامد ثانویه عملکرد، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمی‌توانستند تعیین کنند مداخلات الکترونیکی سلامت به وضوح از هر مقایسه کننده دیگری بهتر بودند یا خیر (SMD: ‐۰.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳‐ تا ۰.۱۸؛ سه RCT؛ ۳۶۸ شرکت‌کننده). برای پیامد ثانویه وضعیت شرایط جسمانی طولانی‌مدت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمی‌توانستند تعیین کنند مداخلات الکترونیکی سلامت به وضوح از هر مقایسه کننده دیگری بهتر بودند یا خیر (SMD: ۰.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۲۴؛ پنج RCT؛ ۴۶۳ شرکت‌کننده).
خطر سوگیری (bias) انتخاب در اغلب کارآزمایی‌ها پائین در نظر گرفته شد. با این حال، خطر سوگیری به دلیل کورسازی ناکافی شرکت‌کنندگان یا ارزیاب‌های پیامد در تمام کارآزمایی‌ها، نامشخص یا بالا در نظر گرفته شد. فقط یک مطالعه پروتکل منتشر شده داشت؛ دو کارآزمایی داده‌های ناقص مربوط به پیامد داشتند. همه کارآزمایی‌ها توسط توسعه دهندگان مداخله انجام شد، که یک سوگیری امکان‌پذیر دیگر را مطرح می‌کردند. هیچ‌گونه عوارض جانبی توسط نویسندگان گزارش نشده است.
در حال حاضر، حوزه مداخلات الکترونیکی سلامت برای درمان اضطراب یا افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط جسمانی طولانی‌مدت محدود به پنج کارآزمایی با کیفیت پائین است. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که تاثیرات مداخلات الکترونیکی سلامت در این زمان، به خصوص در کودکان زیر ۱۰ سال، نامطمئن است.
اگرچه خیلی زود است که مداخلات الکترونیکی سلامت را برای این جمعیت بالینی توصیه کنیم، با توجه به تعداد رو به رشد آنها و بهبود جهانی در دسترسی به فن‌آوری، به نظر می‌رسد که زمینه برای توسعه و ارزیابی درمان‌های مبتنی بر فن‌آوری قابل قبول و اثربخش که برای نوجوانان و نوجوانان با شرایط فیزیکی طولانی‌مدت مناسب باشد، فراهم است.
نقش مداخلات الکترونیکی سلامت برای اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط جسمانی طولانی‌مدت
چرا این مرور مهم است؟
بیش از یک مورد در ده کودک و نوجوان در سراسر جهان شرایط جسمانی طولانی‌مدت مانند آسم، دیابت و سرطان دارند. آنها بیشتر احتمال دارد که به مشکلات روان‌شناختی از جمله اضطراب یا افسردگی مبتلا شوند. درمان زودهنگام این مشکلات می‌تواند از مشکلات مرتبط با دوستی، زندگی خانوادگی، مدرسه و مشکلات سلامت روانی آینده پیشگیری کند. دسترسی به درمانی که به صورت مرسوم رو‐در‐رو ارائه می‌شود، می‌تواند به خاطر تعداد محدود خدمات، دشوار باشد. همان طور که فن‌آوری پیشرفت می‌کند و درمان‌ها روی کامپیوترها و تلفن‌های همراه موجود می‌شوند، مداخلات الکترونیکی سلامت (که از طریق ابزارهای دیجیتال ارائه می‌شوند و از برنامه‌های ساده مبتنی بر متن تا برنامه‌های چند‐رسانه‌ای یا تعاملی، بازی‌های جدی، واقعیت مجازی و برنامه‌های بیوفیدبک متغیر هستند) ممکن است برای درمان اضطراب و افسردگی در این کودکان و نوجوانان مفید باشد.
چه کسانی به این مرور علاقمند خواهند بود؟
این مرور مورد علاقه والدین، کودکان و نوجوانان، ارائه دهندگان مراقبت سلامت، کارکنان خدماتی و متخصصانی که مراقبت از کودکان مبتلا به شرایط جسمانی طولانی‌مدت را بر عهده دارند، خواهد بود.
هدف این مرور پاسخ به چه سوالاتی است؟
هدف این مرور پاسخ به پرسش‌های زیر است: ۱) آیا مداخلات الکترونیکی سلامت بهتر از یک محدوده انتخابی دیگر از درمان‌ها یا لیست انتظار در کاهش نشانه‌های اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط فیزیکی طولانی‌مدت هستند؟ و ۲) آیا مداخلات الکترونیکی سلامت برای این کودکان و نوجوانان قابل قبول هستند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
ما بانک‌های اطلاعاتی مرجع را مورد جست‌وجو قرار دادیم تا همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های متقاطع مربوط به مداخلات الکترونیکی سلامت را برای درمان اضطراب یا افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط فیزیکی طولانی‌مدت که بین سال‌های ۱۹۷۰ و آگوست ۲۰۱۷ منتشر شدند، بیابیم. کارآزمایی‌ها باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و شامل کودکان و نوجوانان با نشانه‌ها یا تشخیص رسمی اضطراب یا افسردگی بوده باشند. پنج کارآزمایی را با مجموع ۴۶۳ فرد جوان، در این مرور وارد کردیم.
شواهد این مرور به ما چه می‌گویند؟
پنج کارآزمایی را از سه مداخله الکترونیکی سلامت (Breathe Easier Online، Web‐MAP و درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) چند‐منظوره)) وارد کردیم که بر روی کودکان ۱۰ تا ۱۸ ساله انجام شده بودند. اگرچه برخی از این مداخلات برای کاربران قابل قبول بودند، هیچ کدام از آنها به وضوح بهتر از یک محدوده انتخابی دیگر یا لیست انتظار در کاهش نشانه‌های اضطراب یا افسردگی نبودند. کیفیت بسیار پائین شواهد به این معنی است که تاثیرات مداخلات الکترونیکی سلامت در این زمان، به خصوص در کودکان زیر ۱۰ سال، نامطمئن است. نویسندگان مرور خطر کلی سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها بالا یا نامطمئن رتبه‌بندی کردند.
اتفاق بعدی چه باید باشد؟
باید پژوهش بیشتری انجام شود تا مداخلات الکترونیکی سلامت موثرتری برای درمان اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط فیزیکی طولانی‌مدت توسعه یابند.
| صفحه ۱ از ۱ |
