جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
ارزیابی اثربخشی مداخلات فارماکولوژیک ضد‐دمانس و مکمل‌های غذایی برای درمان زوال شناختی در افراد مبتلا به سندروم داون.
تنها نه مطالعه (۴۲۷ شرکت‌کننده) با معیارهای ورود به مرور مطابقت داشتند. چهار مورد از این مطالعات (۱۹۲ شرکت‌کننده) اثربخشی دونپزیل، دو مطالعه (۱۳۹ شرکت‌کننده) ممانتین، یک مطالعه (۲۱ شرکت‌کننده) سیمواستاتین (simvastatin)، یک مطالعه (۳۵ شرکت‌کننده) آنتی‌اکسیدان‌ها و یک مطالعه (۴۰ شرکت‌کننده) استیل ال‐کارنیتین (acetyl‐L‐carnitine) را ارزیابی کردند. پنج مطالعه روی بزرگسالان ۵۵‐۴۵ ساله تمرکز کرده بودند، در حالی که چهار مطالعه باقی‌مانده روی بزرگسالان ۲۹‐۲۰ ساله متمرکز شده بودند. هفت مطالعه در کشور آمریکا یا انگلستان، یک مطالعه بین نروژ و انگلستان و یک مطالعه در ژاپن انجام شده بود. طول دوره پیگیری در مطالعات از چهار هفته تا دو سال متغیر بود. نویسندگان مرور اینگونه قضاوت کردند که تمامی مطالعات وارد شده دارای خطر سوگیری پائین یا نامشخص بوده‌اند. آنالیزها نشان دادند که امتیازهای مربوط به معیارهای کارکرد شناختی (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۵۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۷‐ تا ۱.۱۳) و معیارهای رفتاری (SMD: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶‐ تا ۰.۸۹) در افرادی که دونپزیل دریافت کرده بودند، مشابه افرادی بود که دارونما دریافت کرده بودند. با وجود این، شرکت‌کنندگانی که دونپزیل دریافت کرده بودند، به طور قابل توجهی بیشتر در معرض ابتلا به عوارض جانبی قرار داشتند (نسبت شانس (OR): ۰.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۱۶). کیفیت این مجموعه شواهد در سطح پائین بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده که شرکت‌کنندگان آنها دونپزیل دریافت کرده بودند، داده‌های مربوط به استرس مراقبان، خدمات خانگی/سازمانی یا مرگ‌ومیر را گزارش نکرده بودند. در مورد شرکت‌کنندگانی که ممانتین دریافت کرده بودند، امتیازهای مربوط به معیارهای کارکرد شناختی (SMD: ۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳‐ تا ۰.۵۲)، رفتاری (SMD: ‐۰.۱۷ ؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶‐ تا ۰.۱۱)، و وقوع عوارض جانبی (OR: ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۱.۱۷) مشابه با افرادی بود که دارونما دریافت کرده بودند. کیفیت این مجموعه شواهد در سطح پائین بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده که شرکت‌کنندگان آنها ممانتین دریافت کرده بودند، داده‌های مربوط به استرس مراقبان، خدمات خانگی/سازمانی یا مرگ‌ومیر را گزارش نکرده بودند. به دلیل ناکافی بودن داده‌ها، ارائه یک گزارش به صورت نقل قول (narrative) درباره پیامدهای استفاده از سیمواستاتین، آنتی‌اکسیدان‌ها و استیل ال‐کارنیتین امکان‌پذیر نبود. نتایج به دست آمده از یک مطالعه پایلوت نشان می‌دهد شرکت‌کنندگانی که سیمواستاتین دریافت کرده بودند، ممکن بوده در معیارهای شناختی به عمل آمده بهبود جزئی نشان داده باشند.
درمان دارویی برای زوال شناختی در افراد مبتلا به سندروم داون
افراد مبتلا به سندروم داون (Down syndrome) معمولا در سنین جوانی و به لحاظ فراوانی بیشتر از افراد عادی جامعه، دچار زوال شناختی (زوال حافظه، زبان، قدرت تفکر و قضاوت که شدت آن بیشتر از تغییرات عادی ناشی از افزایش سن است) می‌شوند. نشان داده شده که داروهای متنوعی می‌توانند در بهبود یا حداقل کاهش سیر پیشرفت این نشانه‌ها در افراد بدون سندروم داون موثر باشند.
سوال مطالعه مروری
آیا بزرگسالان بالای ۱۸ سال مبتلا به سندروم داون در مقایسه با سایر بزرگسالان مبتلا به سندروم داون که داروی ساختگی (دارونما (placebo)) دریافت کرده یا هیچ دارویی دریافت نکرده‌اند، از مزایای درمان با دارو برای پیشگیری از زوال شناختی بهره‌مند می‌شوند؟
ویژگی‌های مطالعه
ما و تیمی از پژوهشگران کاکرین، در ژانویه ۲۰۱۵ برای دستیابی به مطالعاتی که به بررسی تاثیر هر نوع دارو یا مکمل غذایی بر زوال شناختی در بزرگسالان مبتلا به سندروم داون پرداخته بودند، به جست‌وجو پرداختیم. نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را یافتیم (این نوع طراحی قابل اعتمادترین نتایج را به دست می‌دهند) که توانستیم آنها را وارد بررسی اجمالی کنیم. این مطالعات به تست کردن موارد زیر پرداخته بودند:
• دونپزیل (donepezil)، دارویی که برای درمان بیماری آلزایمر استفاده می‌شود (چهار مطالعه)؛
• ممانتین (memantine)، دارویی که برای درمان بیماری آلزایمر استفاده می‌شود (دو مطالعه)؛
• سیمواستاتین (simvastatin)، دارویی (استاتین) که برای پیشگیری از بیماری قلبی استفاده می‌شود (یک مطالعه)؛
• ترکیبی از آنتی‌اکسیدان‌ها شامل اشکالی از ویتامین‌های C و E و اسید آلفالیپوئیک (alpha‐lipoic acid)؛ (یک مطالعه)؛
• استیل ال‐کارنیتین (acetyl‐L‐carnitine) یک مکمل غذایی که در گذشته برای درمان دمانس استفاده می‌شده است (یک مطالعه).
پنج مورد از مطالعات روی بزرگسالان ۵۵‐۴۵ ساله و چهار مورد روی بزرگسالان ۲۹‐۲۰ ساله متمرکز شده بودند. هفت مطالعه در کشور آمریکا یا انگلستان، یک مطالعه در کشور نروژ و انگلستان و یک مطالعه در کشور ژاپن به اجرا درآمده بودند.
نتایج کلیدی
نه کارآزمایی که ما یافتیم، به بررسی تاثیرات پنج دارویی پرداخته بودند که برای پیشگیری زوال شناختی استفاده می‌شدند یا در حال حاضر استفاده می‌شوند. تمامی این مطالعات به مقایسه داروی مورد تست با یک دارونما (یک قرص یا کپسول که به لحاظ شکل ظاهری و مزه شبیه به داروی مورد تست است اما هیچ نوع ماده موثری ندارد) پرداخته بودند.
به طور کلی افرادی که دارو دریافت کرده بودند، در رابطه با هیچ یک از حیطه‌های مورد ارزیابی مطالعات نسبت به افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، عملکرد بهتری نداشتند. حیطه‌های مورد ارزیابی عبارت بودند از کارکرد عمومی (شامل حافظه و تفکر، گفتار، خلق‌وخو و رفتار)، کارکرد شناختی (شامل حافظه، توجه به آنچه در اطراف شما اتفاق می‌افتد)، رفتارهای انطباقی (توانایی انجام کارهای روزانه)، یا مشکلات رفتار (مانند تحریک‌پذیر یا تهاجمی بودن).
استاتین، سیمواستاتین تنها دارویی بود که تاثیر مثبت نشان داد. یافته‌های اولیه به دست آمده از یک مطالعه بسیار کوچک نشان داد سیمواستین در مقایسه با دارونما دارای مزیت کمی روی بهبود حافظه بوده است.
در چهار مطالعه‌ای که به بررسی اثر دونپزیل پرداخته بودند، شرکت‌کنندگانی که دونپزیل دریافت کرده بودند نسبت به شرکت‌کنندگانی که دارونما دریافت کرده بودند، بیشتر دچار سردرد، سرگیجه و تهوع شدند. در دو مطالعه‌ای که به بررسی اثر ممانتین پرداخته بودند، هیچ تفاوتی بین شرکت‌کنندگانی که ممانتین یا دارونما دریافت کرده بودند به لحاظ گزارش موارد سردرد، سرگیجه و تهوع وجود نداشت.
کیفیت شواهد
اگرچه مطالعات وارد شده بسیار عالی طراحی شده بودند، اکثر آنها دارای تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان بوده و در رابطه با بسیاری از حیطه‌های مورد ارزیابی، نتوانستیم نتایج به دست آمده از دو یا تعداد بیشتری از مطالعات را با هم ترکیب کنیم. در مجموع، کیفیت شواهد پائین است. ما نمی‌توانیم در رابطه با اثربخشی هر یک از این داروها اطمینان حاصل کنیم. اجرای کارآزمایی‌های بیشتر با تعداد بیشتری از افراد در یک دوره زمانی طولانی‌تر به ما اجازه خواهد داد تا به این سوال مرور با قطعیت بیشتری پاسخ دهیم.
نتوانستیم هیچ کارآزمایی‌ای پیدا کنیم که به بررسی تعداد زیادی از داروهای مورد استفاده برای پیشگیری از زوال شناختی پرداخته باشد و چنین پژوهشی برای بررسی اثربخشی این داروها در جمعیت مبتلا به سندروم داون مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
از ۸۵ مقاله‌ای که از IQCODE استفاده کردند، سه مقاله را با داده‌هایی از ۶۲۶ نفر انتخاب کردیم. از این میان، ۲۲% (N= ۶۲۶/۱۳۵) از مقاله‌ها به دلیل دمانس شایع کنار گذاشته شدند. ریزش نمونه (attrition) قابل‌توجهی وجود داشت: ۴۷% (N= ۲۹۵) از جمعیت مطالعه در اولین پیگیری (سه تا شش ماه) یک بررسی استاندارد دریافت کردند و ۲۸% (N=۱۷۴) از آنها این کار برایشان در پیگیری نهایی (یک تا سه سال) صورت گرفت. شیوع دمانس در زمان اولین پیگیری بین ۱۲% و ۲۶% و در زمان پیگیری نهایی بین ۱۶% و ۳۵% گزارش شد.
این سه مطالعه برای ترکیب‌کردن باهم بسیار ناهمگون بودند، از این‌رو برای توصیف تخمین‌های خلاصه مورد نظر هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم. بیماران در وضعیت پس از سکته مغزی (دو مقاله) و شکستگی مفصل ران (یک مقاله) قرار داشتند. از IQCODE در سه حد آستانه مثبت (بیش از ۰,۳؛ بیش از ۳.۱۲ و بیش از ۳.۳) برای پیش‌بینی افرادی که در معرض خطر تشخیص آتی دمانس بودند، استفاده شد. با استفاده از خط برش (cut‐off) ۰.۳، تست IQCODE در یک سال پس از سکته مغزی، حساسیت ۰.۷۵ (۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۱) و ویژگی ۰.۴۶ (۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۵۹) داشت. با استفاده از خط برش ۳.۱۲، IQCODE برای تشخیص بالینی دمانس در شش ماه بعد از شکستگی مفصل ران، حساسیت ۰.۸۰ (۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۰.۹۷) و ویژگی ۰.۵۳ (۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۰.۶۵) داشت. با استفاده از خط برش ۳.۳، IQCODE برای تشخیص بالینی دمانس یک سال پس از سکته مغزی حساسیت ۰.۸۴ (۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۰.۹۴) و ویژگی ۰.۸۷ (۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۰.۹۴) داشت.
به‌طور کلی، IQCODE برای شناسایی افرادی که مبتلا به دمانس خواهند شد، حساس بود، اما ویژگی بالایی نداشت. روش‌ها هم برای حذف دمانس شایع در ابتدا و هم برای ارزیابی ابتلا به دمانس متفاوت بودند و پتانسیل ایجاد سوگیری را داشتند.
استفاده از پرسشنامه ساختار‐یافته (IQCODE) برای شناسایی افرادی که مبتلا به دمانس خواهند شد
پیشینه
شناسایی دقیق افراد مبتلا به دمانس موضوع مهمی است از نظر مردم و متخصصان. دمانس اغلب تا اواخر بیماری تشخیص‌داده نمی‌شود، و باعث می‌شود دسترسی به موقع به حمایت اجتماعی و سلامت محدود شود. علاقه فزاینده‌ای به انجام تست‌هایی وجود دارد که دمانس را در مراحل اولیه تشخیص می‌دهند، پیش از آنکه نشانه‌ها مشکل‌ساز یا قابل‌توجه شوند. یکی از راه‌های انجام این کار آن است که یک فرد را تست کرده و سپس در طول زمان مجددا ارزیابی کرد تا مشخص شود که دچار دمانس شده یا خیر.
مطالعه مروری ما روی دقت یک ارزیابی پرسشنامه‐محور برای تشخیص دمانس، که IQCODE (پرسشنامه آگاهیدهنده در مورد زوال شناختی در افراد مسن) نامیده می‌شود، متمرکز بود. ما توضیح دادیم که امتیاز اولیه IQCODE می‌تواند افرادی را که ماه‌ها یا سال‌ها پس از اولین بررسی توسط IQCODE مبتلا به دمانس خواهند شد، شناسایی کند یا خیر.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مطالعات منتشرشده را جست‌وجو کردیم، یعنی به همه مطالعاتی که IQCODE و تشخیص بعدی دمانس را مدنظر داشتند، نگاهی انداختیم. از اولین مقالات موجود در بانک‌های اطلاعاتی علمی تا ژانویه ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
سه مطالعه مرتبط را پیدا کردیم که همه آنها در بیمارستان‌های تخصصی انجام شدند. دو مقاله فقط بیماران مبتلا به سکته مغزی حاد، و مقاله دیگر بیماران دچار شکستگی مفصل ران طول‌کشیده را در مطالعه خود وارد کردند. این مقالات از جهات دیگری نیز متفاوت بودند، بنابراین، نتوانستیم خلاصه‌ای را از نتایج ترکیب‌شده تخمین بزنیم. به‌طور کلی، یک IQCODE «مثبت»، بیمارانی را که مبتلا به دمانس خواهد شد مشخص خواهد کرد (حساسیت خوب)، اما تعدادی را از افرادی که مبتلا نخواهند شد نیز به اشتباه تشخیص می‌دهد (ویژگی ضعیف). بر اساس مطالعات مرور شده، برای عملکرد بالینی هیچ توصیه‌ای نداریم.
کیفیت شواهد
مطالعات وارد شده برخی از چالش‌های پژوهشی را در مورد افراد در معرض خطر دمانس در طول زمان نشان می‌دهد. همه مطالعات روش محکمی را برای اطمینان از اینکه هیچ یک از شرکت‌کنندگان در آغاز مطالعه مبتلا به دمانس نبودند، و اینکه فقط موارد جدید شناسایی شدند، دنبال نکردند. به‌طور مشابه، بسیاری از شرکت‌کننده‌های وارد شده در ابتدای مطالعه، به دلیل فوت یا بیماری دیگر، برای بررسی مجدد حضور نداشتند.
این مرور توسط یک تیم مستقر در مراکز تحقیقاتی در بریتانیا (گلاسکو، ادینبورگ، آکسفورد) انجام شد. هیچ منبع مالی خاصی را برای این مطالعه نداشتیم، و هیچ تعارض منافعی وجود نداشت که بررسی داده‌های جست‌وجو را تحت تاثیر قرار دهد.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
کارآزمایی‌های دوسو‐کور، گروه موازی، کنترل شده با دارونما (placebo)، و تصادفی‌سازی شده از ممانتین در افراد مبتلا به دمانس.
ما داده‌های به‌دست آمده را از چهار حوزه بالینی با اتیولوژی‌ها و شدت‌های مختلف دمانس و برای AD همراه با بی‌قراری، ترکیب و تجزیه‌وتحلیل کردیم. تاثیر مدت زمان مطالعه، شدت و مصرف هم‌زمان ChEIs را ارزیابی کردیم. در نتیجه، ما تجزیه‌وتحلیل را به دوز مجاز (۲۰ میلی‌گرم در روز یا ۲۸ میلی‌گرم آهسته‌رهش) و داده‌ها را به شش تا هفت ماه از دوره پیگیری محدود کردیم، و نتایج مربوط به AD خفیف و متوسط تا شدید را به‌صورت جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم.
نتایج مربوط به پیامدهای اثربخشی را به تفاوت در نقاط روی مقیاس‌های خاص پیامد تبدیل کردیم.
در تمام انواع دمانس، داده‌ها از تقریبا ۱۰,۰۰۰ شرکت‌کننده در ۴۴ کارآزمایی وارد شده به‌دست آمدند، که اکثر آنها در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند. برای تقریبا نیمی از مطالعات، داده‌های مربوطه از منابع منتشرنشده به‌دست آمد. اکثر کارآزمایی‌ها (۲۹ در ۷۸۸۵ شرکت‌کننده) در میان افراد مبتلا به AD انجام شدند.
۱. AD متوسط تا شدید (با یا بدون مصرف هم‌زمان ChEIها). شواهدی با قطعیت بالا که از حدود ۱۴ مطالعه با حدود ۳۷۰۰ شرکت‌کننده به‌دست آمد، به‌طور مداوم منفعت بالینی اندکی را برای ممانتین در مقابل دارونما نشان می‌دهند: رتبه‌بندی بالینی کلی (clinical global rating; CGR): ۰,۲۱ نقطه در CIBIC+ (%۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۴ تا ۰.۳۰)؛ عملکرد شناختی (cognitive function; CF): ۳.۱۱ نقطه در SIB (Severe Impairment Battery)؛ (%۹۵ CI؛ ۲.۴۲ تا ۳.۹۲)؛ عملکرد بیمار در فعالیت‌های روزمره زندگی (activities of daily living; ADL): ۱.۰۹ نقطه در ADL۱۹؛ (%۹۵ CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۶۴)؛ و رفتار و خلق‌وخو (behaviour and mood; BM): ۱.۸۴ نقطه در پرسشنامه عصبی‌روانی (Neuropsychiatric Inventory; NPI)؛ (%۹۵ CI؛ ۱.۰۵ تا ۲.۷۶). ممکن است هیچ تفاوتی در تعداد افرادی که ممانتین را ادامه ندادند، در مقایسه با دارونما، وجود نداشته باشد: خطر نسبی (RR): ۰.۹۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۰۴) متناظر با ۱۳ بیمار کم‌تر به ازای هر ۱۰۰۰ مورد (%۹۵ CI؛ ۳۱ مورد کم‌تر تا ۷ مورد بیشتر). اگرچه شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد تعداد کمتری از افراد دریافت‌کننده ممانتین، دچار بی‌قراری به‌عنوان یک عارضه جانبی می‌شوند: RR: ۰.۸۱؛ (۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۹۹) (۲۵ بیمار کم‌تر به ازای هر ۱۰۰۰ نفر؛ ۹۵% CI؛ ۱ تا ۴۴ نفر کم‌تر)، شواهدی با قطعیت متوسط نیز، از سه مطالعه اضافی، وجود دارد که نشان می‌دهند ممانتین به‌عنوان یک درمان برای بی‌قراری سودمند نیست (به‌عنوان مثال پرسشنامه بی‌قراری کوهن منسفیلد (Cohen Mansfield Agitation Inventory; CMAI): منفعت بالینی: ۰,۵۰ نقطه در CMAI؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۱‐ تا ۴.۷۱).
وجود ChEI هم‌زمان، با در نظر گرفتن استثنائات احتمالی پیامد BM (اثر بزرگتر در افراد دریافت‌کننده ChEIها) و پیامد CF (اثر کوچک‌تر)، تاثیری بر تفاوت بین ممانتین و دارونما ندارد.
۲. AD خفیف (آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (Mini Mental State Examination; MMSE): ۲۰ تا ۲۳): عمدتا شواهدی با قطعیت متوسط مبتنی بر زیرگروه‌های post‐hoc از حداکثر چهار مطالعه با حدود ۶۰۰ شرکت‌کننده نشان می‌دهند که احتمالا هیچ تفاوتی بین ممانتین و دارونما برای CF وجود ندارد: ۰,۲۱ نقطه در ADAS‐Cog؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۵‐ تا ۱.۳۸)؛ عملکرد در ADL؛ ۰.۰۷‐ نقطه در ADL ۲۳؛ (۹۵% CI؛ ۱.۸۰‐ تا ۱.۶۶)؛ و BM؛ ۰.۲۹‐ نقطه در NPI (۹۵% CI؛ ۲.۱۶‐ تا ۱.۵۸). در شواهد مربوط به CGR قطعیت کمتری وجود دارد، و همچنین نشان می‌دهد که ممکن است هیچ تفاوتی وجود نداشته باشد: ۰.۰۹ نقطه در CIBIC+ (۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۳۰). ممانتین (در مقایسه با دارونما) ممکن است تعداد افرادی را که درمان را به دلیل عوارض جانبی رها می‌کنند، افزایش دهد (RR: ۲.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۴.۳۹).
۳. دمانس عروقی خفیف تا متوسط. شواهدی با قطعیت متوسط و پائین از دو مطالعه با حدود ۷۵۰ شرکت‌کننده نشان می‌دهند که احتمالا منفعت بالینی اندکی برای CF وجود دارد: ۲,۱۵ نقطه در ADAS‐Cog (۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۳.۲۵)؛ ممکن است منفعت بالینی اندکی برای BM وجود داشته باشد: ۰.۴۷ نقطه در رفتار آزاردهنده NOSGER (۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۸۷)؛ احتمالا هیچ تفاوتی در CGR وجود ندارد: ۰.۰۳ نقطه در CIBIC+ (۹۵% CI؛ ۰.۲۸‐ تا ۰.۳۴)؛ و ممکن است هیچ تفاوتی در ADL: ۰.۱۱ نقطه در خرده‌مقیاس مراقبت از خود NOSGER II؛ (۹۵% CI؛ ۰.۳۵‐ تا ۰.۵۴) یا در تعداد افرادی که درمان را متوقف کردند: RR: ۱.۰۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۳۴) وجود نداشته باشد.
در مورد انواع دیگر دمانس (بیماری پارکینسون و دمانس اجسام لویی (Lewy bodies) (که برای CGR ممکن است منفعت بالینی اندکی را نشان دهد؛ چهار مطالعه در ۳۱۹ نفر)؛ دمانس پیشانی‌گیجگاهی (frontotemporal) (دو مطالعه در ۱۳۳ نفر)؛ و دمانس کمپلکس مرتبط با AIDS (یک مطالعه در ۱۴۰ نفر))، شواهد اثربخشی محدود و عمدتا با قطعیت پائین یا بسیار پائین وجود دارد.
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که هیچ تفاوتی را بین ممانتین و دارونما از نظر نسبت ابتلا به حداقل یک عارضه جانبی نشان نمی‌دهد: RR: ۱,۰۳؛ (۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۰۶)؛ تفاوتی در RR بین اتیولوژی‌ها یا شدت‌های دمانس وجود ندارد. با ترکیب داده‌های موجود از کلیه کارآزمایی‌ها، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد ممانتین ۱.۶ بار بیشتر از دارونما احتمال دارد که منجر به سرگیجه شود (۶.۱% در مقابل ۳.۹%)، شواهدی با قطعیت پائین حاکی از افزایش ۱.۳ برابر خطر سردرد بود (۵.۵% در مقابل ۴.۳%)، اما شواهدی با قطعیت بالا حاکی از عدم تفاوت در تعداد زمین خوردن‌ها بود.
ما تفاوت‌های مهمی را از اثربخشی ممانتین در AD خفیف در مقایسه با اثربخشی آن در AD متوسط تا شدید یافتیم. منفعت بالینی اندکی از ممانتین در افراد مبتلا به AD متوسط تا شدید وجود دارد، که بدون در نظر گرفتن اینکه بیماران ChEI نیز مصرف می‌کنند یا خیر، رخ می‌دهد، اما هیچ منفعتی در افراد مبتلا به AD خفیف ندارد.
ناهمگونی بالینی در AD، این موضوع را که هر داروی واحد، اندازه اثر زیادی خواهد داشت، بعید نشان می‌دهد و این بدان معناست که درمان دارویی بهینه ممکن است داروهای متعددی را دربرگیرد، هرکدام دارای یک اندازه اثر هستند که ممکن است کم‌تر از حداقل تفاوت بالینی مهم باشد.
انجام یک کارآزمایی طولانی‌مدت مشخص درباره AD خفیف مورد نیاز است تا مشخص شود که شروع زودهنگام ممانتین در طولانی‌مدت، مفید و ایمن خواهد بود: در حال حاضر، علی‌رغم اینکه این یک اقدام بالینی معمول است، شواهد مخالف این گفته را نشان می‌دهند. انجام یک کارآزمایی طولانی‌مدت درباره AD متوسط تا شدید مورد نیاز است تا مشخص شود که این منفعت بیش از شش ماه ادامه خواهد داشت یا خیر.
ممانتین (memantine) به‌عنوان درمانی برای دمانس
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به ممانتین را، که یکی از داروهای اصلی برای درمان افراد مبتلا به دمانس است، مرور کردیم. ما می‌خواستیم بدانیم که ممانتین می‌تواند روند دمانس را آهسته کند یا خیر و آیا انجام این کار هرگونه ضرری دارد یا خیر. ما همچنین می‌خواستیم بدانیم که افزودن ممانتین به سایر داروهای دمانس تاثیر بیشتری بر جای می‌گذارد یا خیر.
پیشینه
شایع‌ترین نوع دمانس، بیماری آلزایمر (Alzheimer's disease; AD)، و به دنبال آن دمانس عروقی است. حدود یک یا دو مورد در هر ۱۰۰ نفر در سن ۶۵ سالگی مبتلا به AD می‌شوند، و این میزان در هر پنج سال، دو برابر می‌شود. دمانس شامل از دست دادن حافظه، مشکل در تفکر و اغلب تغییر در خلق‌وخو و رفتار بیمار است.
دو نوع اصلی درمان وجود دارد: داروهای مهار کننده استیل کولین‌استراز (acetyl cholinesterase inhibitor; ChEI) و ممانتین. این داروها متفاوت از هم عمل می‌کنند و ما می‌خواستیم بدانیم که تجویز این دو نوع دارو با هم بهتر از مصرف داروهای ChEI به تنهایی است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما به جست‌وجوی مطالعات مرتبط بسیاری بودیم تا بتوانیم بفهمیم که طراحی قابل قبولی دارند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) و ممانتین را با دارونما (placebo) برای هر نوع دمانس مقایسه کردند. ما ۴۴ مطالعه را شامل حدود ۱۰,۰۰۰ نفر یافتیم. بیشتر مطالعات (۲۹ در ۷۸۸۵ نفر) در افراد مبتلا به AD انجام شدند. بیشتر مطالعات به‌خوبی انجام شدند، اما برخی از آنها به‌خوبی گزارش نشدند و ما از شرکت‌های دارویی اطلاعات اضافی را دریافت کردیم. ما نتایج را به‌طور جداگانه برای افراد مبتلا به دمانس خفیف و افراد مبتلا به دمانس متوسط تا شدید، تجزیه‌وتحلیل کردیم.
نتایج اصلی
ممانتین در افراد مبتلا به AD متوسط تا شدید اثر مفید اندکی دارد. این منفعت، تفکر، توانایی انجام فعالیت‌های عادی روزانه، و شدت مشکلات رفتاری و خلقی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. به‌طور کلی، ممانتین در افراد مبتلا به AD متوسط تا شدید، به‌خوبی تحمل می‌شود، اما ممکن است در برخی از افراد دریافت‌کننده ممانتین، سرگیجه ایجاد کند.
نتیجه مهم این است که افزودن ممانتین به درمان ChEI تعیین شده نسبت به دارونما، باعث بدتر شدن کمتری در روند بیماری نیز می‌شود.
با این حال، در افراد مبتلا به AD خفیف، احتمالا ممانتین بهتر از دارونما نیست. این نتایج عمدتا مبتنی بر شواهدی با کیفیت متوسط است.
در دمانس عروقی، دو مطالعه با حدود ۷۵۰ نفر نشان دادند که احتمالا منفعت اندکی برای مشکلات تفکر، رفتار و خلق‌وخو وجود دارد، و در مقایسه با دارونما ممکن است بی‌قراری کمتری با ممانتین ایجاد شود. این شواهد دارای کیفیت متوسط یا پائین هستند.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد موجود در مورد ممانتین برای AD بسیار بالا است، و از کارآزمایی‌های زیادی با هزاران نفر به‌دست می‌آید. ما می‌توانیم به یافته‌های مربوط به AD اطمینان داشته باشیم، اما در مورد افراد مبتلا به سایر انواع دمانس، اطمینان کمتری وجود دارد.
این خلاصه به زبان ساده تا مارچ ۲۰۱۸ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
از ۳۶ مقاله توصیف‌کننده دقت تست AD‐۸، ما ۱۰ مقاله را وارد کردیم. ما از داده‌های نه مقاله با ۴۰۴۵ نفر استفاده کردیم، که ۱۱۰۷ نفر از آنها (۲۷%) دارای تشخیص بالینی دمانس بودند. تجزیه‌وتحلیل ترکیبی هفت مطالعه، با استفاده از نقطه برش (cut‐off score) معادل دو در نمره AD‐۸ فرد مطلع، نشان داد که حساسیت ۰,۹۲ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۶ تا ۰.۹۶)؛ ویژگی ۰.۶۴ (۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۸۲)؛ نسبت احتمال مثبت معادل ۲.۵۳ (۹۵% CI؛ ۱.۳۸ تا ۴.۶۴)؛ و نسبت احتمال منفی معادل ۰.۱۲ (۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۲۱) بود. تجزیه‌وتحلیل ترکیبی پنج مطالعه، با استفاده از نقطه برش سه در نمره AD‐۸ فرد مطلع، نشان داد که حساسیت ۰.۹۱ (۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۰.۹۶)؛ ویژگی ۰.۷۶ (۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۰.۸۹)؛ نسبت احتمال مثبت ۳.۸۶ (۹۵% CI؛ ۲.۰۳ تا ۷.۳۴)؛ و نسبت احتمال منفی ۰.۱۲ (۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۰.۲۴) بود.
چهار مطالعه در محیط جامعه؛ چهار مطالعه در محیط مراقبت‌های ثانویه (یک مطالعه در بیمارستان حاد (acute hospital))؛ و یک مطالعه در محیط مراقبت‌های اولیه انجام شدند. AD‐۸ از حساسیت نسبی بالاتر (۱,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۲۱)، اما ویژگی نسبی پائین‌تر (۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۱.۰۹) در محیط‌های مراقبت‌های ثانویه در مقایسه با محیط‌های مراقبت جامعه برخوردار بود.
ناهمگونی در مطالعات وارد شده وجود داشت. میزان شیوع دمانس از ۱۲% تا ۹۰% افراد وارد شده متفاوت بود. این ابزار همچنین به زبان‌های مختلف متنوعی مورد استفاده قرار گرفت. بین تمام مطالعات واردشده، شواهدی از خطر سوگیری (bias) وجود داشت. موضوعات شامل انتخاب شرکت‌کنندگان، انجام تست شاخص (index test) و نحوه اجرای روش‌های ارزیابی بود.
پرسشنامه آگاهیدهنده AD‐۸ برای تشخیص دمانس در تمام مراکز مراقبت‌های سلامت چقدر دقیق است؟
چرا تشخیص دمانس مهم است؟
بسیاری از افراد با دمانس زندگی می‌کنند اما این بیماری هرگز در آنها تشخیص داده نشده است. عدم تشخیص دمانس هنگام وجود آن (نتیجه منفی کاذب) ممکن است مانع دسترسی افراد به حمایت اجتماعی، داروها و کمک‌های مالی شود. همچنین از برنامه‌ریزی فردی و خانواده وی برای آینده پیشگیری می‌کند. با این وجود، تشخیص نادرست دمانس هنگام وجود آن (نتیجه مثبت کاذب) می‌تواند باعث دیسترس یا ترس شده و منجر به تحقیقات اضافی شود که می‌تواند منابع را هدر دهد.
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، این بود که بدانیم پرسشنامه آگاهیدهنده AD‐۸ برای تشخیص دمانس در کلیه مراکز مراقبت‌های سلامت چقدر دقیق است. محققان برای پاسخ به این سوال، ۱۰ مطالعه را وارد کردند، که نه مورد از آنها اطلاعات عددی را ارائه دادند که می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
پرسشنامه AD‐۸ شامل هشت سوال «بله یا خیر» است، که توسط شخصی که فرد تحت بررسی را می‌شناسد، پاسخ داده می‌شود؛ به عنوان مثال، یک خویشاوند، مراقب یا دوست نزدیک (گاهی‌اوقات به نام فرد مطلع توصیف می‌شود). سوالات در مورد این است که آیا فرد مطلع به تغییر در حافظه و توانایی‌های تفکر فرد طی سال‌های گذشته اشاره کرده یا خیر. برای هر موردی که فکر می‌کنند در توانایی‌های فرد تغییر ایجاد شده، یک امتیاز داده می‌شود. نمرات بالاتر هنگامی رخ می‌دهند که تغییرات بیشتری توسط فرد مطلع ذکر شود. AD‐۸ معمولا برای تشخیص نهایی دمانس استفاده نمی‌شود، اما ممکن است به شناسایی افرادی که نیاز به ارزیابی بیشتر دارند، کمک کند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
این مرور شامل داده‌های به‌دست آمده از نه مطالعه مرتبط، با مجموع ۴۰۴۵ شرکت‌کننده بود.
هفت مورد از این مطالعات از نمره دو یا بیشتر برای نشان‌دادن دمانس استفاده کردند. نمره دو یا بیشتر، نقطه برش (cut‐off) پیشنهادی برای AD‐۸ است. نتایج این مطالعات نشان می‌دهند که، از نظر تئوری، اگر AD‐۸ برای تشخیص دمانس در یک گروه ۱۰۰۰ نفری در کلیه مراکز مراقبت‌های سلامت استفاده شود، و از این تعداد ۲۸۰ نفر (۲۸%) مبتلا به دمانس باشند، برآورد می‌شود که ۵۱۷ نفر نتیجهای از AD‐۸ خواهند گرفت که نشان‌دهنده وجود دمانس است و از این تعداد ۲۵۹ مورد (۵۰%) مبتلا به دمانس نخواهند بود. از ۴۸۳ نفری که نتیجه حاکی از عدم وجود دمانس است، ۲۲ نفر (۵%) به اشتباه بدون دمانس طبقه‌بندی خواهند شد.
این امکان وجود دارد که AD‐۸ ممکن است در محیط‌های مختلف، به‌عنوان مثال در بیمارستان یا محیط عمومی، متفاوت عمل کند. هنگامی که در محیط‌های جامعه استفاده شد، در مراقبت‌های ثانویه، AD‐۸ منجر به نتایج مثبت کاذب بیشتر، و نتایج منفی کاذب کمتری می‌شود. ما نمی‌توانیم به‌طور مستقیم عملکرد AD‐۸ را در محیط‌های مراقبت‌های اولیه مقایسه کنیم زیرا فقط یک مطالعه در این شرایط وجود داشت.
نتایج مطالعات در این مطالعه مروری چقدر قابل‌اعتماد هستند؟
در مطالعات وارد شده، تشخیص دمانس بر اساس ارزیابی همه بیماران با ارزیابی بالینی دقیق انجام شد. (در این مطالعات، ارزیابی دقیق بالینی، استاندارد طلایی بود که AD‐۸ را با آن مقایسه کردیم.) این روش، به احتمال زیاد یک روش قابل اعتماد برای تصمیم‌گیری در مورد این بود که آیا بیماران واقعا مبتلا به دمانس بودند یا خیر. با این حال، مشکلاتی در مورد نحوه انجام مطالعات وجود داشت. این ممکن است باعث شده باشد AD‐۸ دقیق‌تر از آنچه که واقعا هست به نظر برسد. اعداد توصیف شده در این مرور، میانگینی از همه مطالعات است. با این حال، از آنجا که برآوردهای حاصل از مطالعات مجزا متفاوت است، ما نمی‌توانیم اطمینان داشته باشیم که AD‐۸ همیشه این نتایج را تولید می‌کند.
نتایج این مطالعه مروری برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات وارد شده در این مرور در برزیل، چین، ژاپن، سنگاپور، تایوان، UK و USA انجام شدند. مطالعات شامل افرادی بودند که در مراکز خدمات مراقبت‌های اولیه و ثانویه حضور داشتند، و جمعیت سالمندانی که در جامعه زندگی می‌کردند. پنج مطالعه از نسخه انگلیسی‌زبان AD‐۸ استفاده کردند. درصد افراد مبتلا به تشخیص نهایی دمانس بین ۱۲% و ۹۰% (به‌طور متوسط ۳۸%) بود.
کاربردهای این مطالعه مروری چه هستند؟
مطالعات وارد شده در این مرور نشان می‌دهند که AD‐۸ می‌تواند بزرگسالانی را که ممکن است تشخیص دمانس داشته باشند و از ارزیابی و تشخیص یک متخصص بهره‌مند شوند، شناسایی کند. اگر AD‐۸ به تنهایی برای تشخیص دمانس استفاده شود، احتمال تشخیص اشتباه ابتلای یک فرد به دمانس در حالی که فرد واقعا مبتلا نیست، بالا است (فقط ۵۰% از افرادی که نمره AD‐۸ در آنها نشان می‌دهد که مبتلا به دمانس هستند). این امر باعث می‌شود که AD‐۸ یک تست واحد تشخیصی نامناسب باشد زیرا می‌تواند به‌طور بالقوه منجر به اضطراب و پریشانی شود. احتمال از دست دادن یک تشخیص دمانس بسیار کم‌تر است (۵% از افرادی که نمره AD‐۸ در آنها نشان می‌دهد که آنها مبتلا به دمانس نیستند هنگامی که در واقع مبتلا به دمانس هستند). این گروه فرصت‌های برنامه‌ریزی را برای مراقبت‌های آینده خود از دست خواهند داد و برای ارزیابی برای درمان با داروها مناسب نخواهند بود. این یافته‌ها باید هنگام تصمیم‌گیری در مورد استفاده یا عدم استفاده از AD‐۸ برای تست دمانس در نظر گرفته شوند.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعات منتشر شده تا جون ۲۰۱۸ پرداختند.
| صفحه ۱ از ۱ |
