زایمان سزارین شامل ایجاد یک برش در شکم زن و بریدن ماهیچه رحمی است. آنگاه نوزاد از طریق همان برش ایجاد شده بیرون آورده می‌شود. زایمان‌های دشوار صورت گرفته به شیوه زایمان سزارین ممکن است منجر به آسیب نوزاد یا بروز عوارض در مادر شود. روش‌های کمک به وضع حمل عبارتند از بیرون کشیدن نوزاد با استفاده از وکیوم (vacuum) یا فورسپس (forceps) یا وضع حمل دستی با بهره‌گیری از فشار رحمی. داروهایی که باعث شل شدن رحم می‌شوند (داروهای توکولیتیک (tocolytic)) ممکن است تولد نوزاد حین زایمان سزارین را تسهیل کنند. بیرون کشیدن سر نهفته بعد از زایمان طولانی شده‌ای که مسیر خروج نوزاد در آن مسدود شده باشد، می‌تواند با بروز عوارض قابل توجهی برای مادر و نوزاد ارتباط داشته باشد، برای ایجاد سهولت در گرفتن سر نوزاد، جراح ممکن است از هر یک از روش‌های بیرون کشیدن نوزاد به شیوه بریچ معکوس (reverse breech) یا فشار سر (head pushing) استفاده کند.

مقایسه استفاده از توکولیز (tocolysis) (استفاده معمول یا انتخابی) با عدم استفاده از توکولیز یا دارونما (placebo) و مقایسه روش‌های مختلف بیرون کشیدن نوزاد در زمان زایمان سزارین در رابطه با پیامدهای ترومای حین تولد نوزاد، عوارض مادری (به ویژه خونریزی بعد از زایمان که مستلزم ترانسفیوژن خون باشد) و اقدامات طولانی‐مدت روی نوزاد و عوارض دوران کودکی.

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (۳۰ سپتامبر ۲۰۱۵) و فهرست‌ منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام که به مقایسه استفاده از عوامل توکولیتیک (به صورت معمول یا انتخابی) در زایمان سزارین در برابر عدم استفاده از عوامل توکولیتیک یا دارونما در زایمان سزارین با هدف تسهیل فرآیند تولد نوزاد پرداخته بودند. استفاده از ابزار در برابر وضع حمل دستی برای تسهیل فرآیند تولد نوزاد. کشیدن نوزاد به روش بریچ معکوس در برابر فشار سر برای تسهیل گرفتن سر نوزادی که عمیقا نهفته است.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند.

هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، شامل ۵۸۲ زنی که تحت زایمان سزارین قرار گرفته بودند، وارد مرور شدند. خطر سوگیری کارآزمایی‌های وارد شده متغیر بود، به طوری که برخی از کارآزمایی‌ها به قدر کفایت به توصیف نحوه تخصیص یا تصادفی‌سازی نپرداخته بودند.

سه مقایسه وارد مرور شدند.

۱. توکولیز در برابر عدم استفاده از توکولیز

یک مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل ۹۷ زن شناسایی و وارد مرور شدند. ترومای حین تولد گزارش نشده بود. هیچ موردی از هیچ نوع عارضه جانبی مادری در هیچ یک از گروه‌های تحت تاثیر نیتروگلیسیرین (nitroglycerin) یا دارونما گزارش نشده بودند. هیچ یک از سایر پیامدهای سلامت مربوط به مادر و نوزاد گزارش نشده بودند.

۲. بیرون کشیدن به شیوه بریچ معکوس در برابر فشار سر در مواردی از زایمان سزارین که در آنها سر نوزاد عمیقا و به صورت اتساع کامل نهفته است

چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل ۳۵۷ زن شناسایی و وارد مرور شدند. پیامد اولیه مربوط به تروما در سه کارآزمایی گزارش شده بود و هیچ تفاوتی میان بیرون کشیدن به شیوه بریچ معکوس و فشار سر در مورد این پیامد نادر وجود نداشت (سه مطالعه؛ ۲۳۹ زن؛ خطر نسبی (RR): ۱,۵۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۲ تا ۵.۷۳). پیامدهای ثانویه با استفاده از روش بیرون کشدن به شیوه بریچ معکوس کاهش یافتند، این پیامدها عبارت بودند از: نرخ اندومتریت (endometritis rate) (سه مطالعه؛ ۲۸۵ زن؛ میانگین RR: ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵‐ تا ۰.۲۶؛ Tau I² = ۰.۲۲؛ I² = ۵۶%)، کشیدن برش رحمی (چهار مطالعه؛ ۳۵۷ زن؛ میانگین RR: ۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۱۳)، میانگین خون از دست رفته (سه مطالعه؛ ۲۹۸ زن؛ تفاوت میانگین (MD): ۲۹۴.۹۲‐؛ ۹۵% CI؛ ۹۶.۵۹‐ تا ۴۹۳.۲۵‐؛ I² = ۹۸%) و پذیرش در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU)/خدمات ویژه پرستاری (SCN) (دو مطالعه؛ ۲۲۶ نوزاد؛ میانگین RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۱.۲۲؛ Tau I² = ۰.۲۷؛ I² = ۷۴%). هیچ تفاوتی میان گروه‌ها در رابطه با بسیاری از دیگر پیامدهای ثانویه‌ای که گزارش شده بودند، مشاهده نشدند (از دست دادن خون بیشتر از ۵۰۰ میلی‌لیتر؛ ترانسفیوژن خون؛ عفونت زخم‌، میانگین مدت بستری در بیمارستان؛ میانگین نمره آپگار).

ناهمگونی قابل توجهی میان کارآزمایی‌ها برای پیامدهای میانگین خون از دست رفته، زمان عمل و میانگین زمان بستری وجود داشت که مقایسه را دشوار می‌کرد. با وجود این، طول مدت زمان صرف شده برای بیرون کشیدن نوزاد به شیوه بریچ معکوس به طور قابل توجهی کوتاه‌تر بود که ممکن است با وضع حمل آسان‌تر و بنابراین، میزان ترومای بافت و خون از دست رفته کمتر به طور قابل توجه، ارتباط داشته باشد. با وجود این، نظر به این ناهمگونی ما نتوانستیم میزان تفاوت را در میزان خون از دست رفته، زمان عمل یا بستری در بیمارستان تعیین کنیم.

۳. استفاده از ابزار (وکیوم یا فورسپس) در برابر بیرون کشیدن دستی در زایمان سزارین الکتیو

دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل ۱۲۸ زن شناسایی و وارد مرور شدند. فقط یک کارآزمایی پیامدهای مربوط به سلامت مادر و نوزاد را همان‌طور که در این مرور از پیش تعیین شدند، گزارش کرده بود. این کارآزمایی ترومای حین تولد را به عنوان یک پیامد گزارش کرده بود اما هیچ مثالی از ترومای حین تولد در هیچ یک از گروه‌های مقایسه وجود نداشت. هیچ تفاوتی میان گروه‌ها در رابطه با میانگین افت هموگلوبین (haemoglobin; Hb)؛ (یک مطالعه؛ ۴۴ زن؛ MD: ۰,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳‐ تا ۰.۵۹) یا کشیدگی برش رحمی (یک مطالعه؛ ۴۴ زن؛ RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۳ تا ۰.۱۳) وجود نداشت.

در حال حاضر، اطلاعات در دسترسی کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای تایید یا رد استفاده انتخابی یا معمول از توکولیتیک یا ابزار برای تسهیل تولد نوزاد در شرایط زایمان سزارین دشوار وجود ندارد. شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه بیرون کشیدن نوزاد به شیوه بریچ معکوس ممکن است پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد را بهبود دهد، اگرچه هیچ تفاوتی در رابطه با پیامد اولیه ترومای حین تولد نوزاد وجود نداشت. برای پاسخ به این سوالات به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری نیاز است.

پارگی زودرس غشاها یا کیسه آب پیش از زایمان (preterm prelabour rupture of the membranes; PPROM) حدود ۲% از بارداری‌ها را دربرمی‌گیرد و می‌تواند هم به صورت خودبه‌خودی و هم به صورت ایاتوژنیک (iatrogenic) در زایمان طبیعی رخ دهد. عوارض PPROM شامل نارس بودن، کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)، سپسیس نوزادی، نقص در پوزیشن اندام، سندرم زجر تنفسی، هیپوپلازی ریوی، بیماری مزمن ریوی، لکومالاسی (leukomalacia) اطراف بطنی و هموراژی داخل بطنی هستند.

تکنیک‌های مختلف آب‌بندی با هدف ایجاد مانع فیزیکی در برابر عفونت و ترغیب به تجمع مجدد مایع آمنیوتیک به کار گرفته شده‌اند. در حال حاضر، استفاده معمول از وسایل آب‌بندی (sealants) به دلیل عدم وجود شواهد کافی برای حمایت از بی‌خطری (safety) و اثربخشی این مداخلات توصیه نمی‌شود.

بررسی تاثیرات روش‌های آب‌بندی پس از PPROM در برابر یکدیگر یا در برابر مراقبت استاندارد (از جمله عدم آب‌بندی)، و پیامدهای مادر و نوزاد.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register)؛ (۳۰ می ۲۰۱۶) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده برای مقایسه روش‌های مختلف آب‌بندی پارگی زودرس غشاها پیش از زایمان نارس. کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که از طرح متقاطع استفاده کردند، واجد شرایط برای ورود به این مرور نبودند. برای انتخاب خلاصه مقالاتی که اطلاعات کافی ارائه دهند، برنامه‌ریزی کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن در مطالعه بررسی و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.

دو مطالعه را انتخاب کردیم (شامل ۱۴۱ زن ‐ با داده‌های به دست آمده از ۱۲۴ زن). هر دو مطالعه را از نظر دارا بودن خطر سوگیری (bias) بررسی کردیم. انجام متاآنالیز‌ها (meta‐analysis) ممکن نبود، چرا که مطالعات وارد شده، مداخلات مختلفی را مورد آزمون قرار دادند (هر دو در مقایسه با درمان استاندارد) و گزارش کم اما متفاوتی درباره پیامدها ارائه کردند. یک مطالعه، تعدیل کننده دهانه رحم را مقایسه کرد (آب‌بندی مکانیکی) و مطالعه دیگر آب‌بندی ایمن غشاء را مورد آزمون قرار داد. هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای اولیه مورد نظر این مرور ـ مورتالیتی پری‌ناتال ـ را گزارش نکردند. به طور مشابهی، داده‌های اکثر پیامدهای ثانویه نوزادی و وابسته به زایمان در مادر مربوط به این مرور را گزارش نکرده بودند.

تعدیل کننده دهانه رحم (آب‌بندی مکانیکی) در برابر مراقبت استاندارد (یک مطالعه، داده‌های به دست آمده از ۳۵ شرکت‌کننده)

داده‌های مربوط به پیامد اولیه این مرور ـ مورتالیتی پری‌ناتال ـ گزارش نشده بود. داده‌هایی درباره چند پیامد ثانویه نوزادی یا وابسته به زایمان مربوط به این مرور گزارش شده بود.

هیچ تفاوت آشکاری بین گروه آب‌بندی مکانیکی و گروه کنترل مراقبت استاندارد در رابطه با بروز سپسیس نوزادی (خطر نسبی (RR): ۱,۱۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۸ تا ۵.۰۹ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) یا کوریوآمنیونیت (RR: ۱,۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۵.۰۹ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) وجود نداشت.

آب‌بندی خوراکی ایمن غشاء در برابر مراقبت استاندارد (یک مطالعه، داده‌های به دست آمده از ۹۴ شرکت‌کننده)

هیچ داده‌ای در مورد مورتالیتی پری‌ناتال (پیامد اولیه این مرور) یا درباره پیامدهای ثانویه این مرور در رابطه با نوزاد و زایمان و مادر در دسترس نبود. در مقایسه با درمان استاندارد، آب‌بندی ایمن غشاء باکاهش زایمان زودرس کمتر از ۳۷ هفته(RR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۶۸ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) و کاهش مرگ‌ومیر نوزادی (RR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۰.۷۵ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) همراه بود. با این حال، تفاوت روشنی بین گروه‌ها از نظرسپسیس نوزادی (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۴۶ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) یا سندرم زجر تنفسی (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۴۶ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) وجود نداشت.

شواهد ناکافی برای ارزیابی پروسیجرهای آب‌بندی PPROM وجود دارد. هیچ داده‌ای مربوط به پیامد اولیه این مرور (مورتالیتی پری‌ناتال) وجود نداشت و اکثر پیامدهای مربوط به نوزاد و مادر در دو مطالعه وارد شده گزارش نشده بود.

شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد آب‌بندی ایمن غشا با کاهش زایمان زودرس در کمتر از ۳۷ هفته و مرگ‌ومیر نوزادی مرتبط بود اما به دلیل اینکه این نتایج بر اساس یک مطالعه کوچک است، در معرض خطر بالای سوگیری قرار دارد و چون این مداخله در مطالعات دیگر تست نشده، باید با احتیاط تفسیر شوند.

اگر چه PPROM در سه ماهه دوم یک اتفاق نادر نیست، فقط داده‌های منتشر شده کمی به مزایا و مضرات پروسیجرهای آب‌بندی پرداخته‌اند. بسیاری از این مطالعات، گذشته‌نگر و کوهورت هستند و در نتیجه نمی‌توانستند در تجزیه‌و‌تحلیل‌ داده‌های ما گنجانده شوند.

این مرور، کمبود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر را در این زمینه برجسته می‌کند. شواهد موجود، اطلاعات محدودی را هم درباره اثربخشی و هم بی‌خطری (safety) مداخلات شرح داده شده فراهم می‌آورد. با توجه به کمبود داده‌های با کیفیت بالا، ما توصیه می‌کنیم تلاش‌های پژوهشی آینده بر انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده تمرکز کنند که به بررسی تاثیر مداخلات امیدوار کننده‌ای که تا به امروز فقط در مطالعات کوهورت (به عنوان مثال آمنیوپاچ (amniopatch)) ارزیابی شده‌اند، بپردازند. کارآزمایی‌های آینده باید پیامدهای زیر را بررسی کنند، از جمله مورتالیتی پری‌ناتال، زایمان زودرس، مرگ‌ومیر نوزادی، سندرم زجر تنفسی، سپسیس نوزادی و تاخیر در رشد. آنها هم‌چنین باید پیامدهای مربوط به زایمان از جمله عفونت، نوع زایمان، طول مدت بستری و احساس بهزیستی (well‐being) روانی را ارزیابی کنند.

به دلیل خطر بالای عوارض، افزایش اولتراسوند نظارتی در بارداری‌های دوقلویی کار بالینی پذیرفته شده‌ای است. با وجود این، در مورد روش و تعداد دفعات پایش اولتراسوند که مراقبت مطلوب را تشکیل می‌دهد، در حال حاضر هیچ توافقی وجود ندارد.

مرور سیستماتیک درباره تاثیرات انواع مختلف و تعداد دفعات انجام اولتراسوند نظارتی برای زنان با بارداری دوقلویی بر پیامدهای نوزادی، جنین و مادری.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (تمام کارآزمایی‌ها در ۱۱ آگوست ۲۰۱۷ جست‌وجو شدند) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‐تصادفی‌سازی شده (از جمله کارآزمایی‌هایی که به صورت چکیده منتشر شدند) وارد شدند که به مقایسه تاثیرات روش‌های توصیف شده نظارتی اولتراسوند پیش از زایمان در بارداری‌های دوقلویی پرداختند. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند اما هیچ کارآزمایی شناسایی نشد. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح متقاطع، برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.

انواع مختلف و تعداد دفعات انجام تست‌های اولتراسوند (برای نظارت جنین و تشخیص مشکلات خاص) با یکدیگر و هم‌چنین با عدم استفاده از تست مقایسه شدند. به عنوان مثال، یک مداخله ممکن است شامل یک رویکرد خاص برای معاینه اولتراسوند با اجزای اختصاصی برای تشخیص پاتولوژی مخصوص دوقلوها باشد. مداخلات مختلف هم‌چنین می‌توانند نوع خاصی از نظارت را در فواصل مختلف یا ترکیب‌های مختلف در همان فواصل وارد کنند.

در این مرور ما فقط یک مطالعه در مورد رشد جنین (بیومتری) و اولتراسوندهای داپلر (Doppler ultrasounds) در هفته‌های ۲۵، ۳۰ و ۳۵ بارداری در برابر رشد جنین به تنهایی یافتیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود و کیفیت آنها پرداخته، و داده‌ها را استخراج کردند. ما دقت داده‌ها را کنترل کردیم.

در این مرور، یک کارآزمایی را شامل ۵۲۶ زن با بارداری دوقلویی زنده و بدون وجود ناهنجاری مورفولوژیکی وارد کردیم. این کارآزمایی زنان دریافت کننده اولتراسوندهای رشد جنین و داپلر را در هفته ۲۵، ۳۰ و ۳۵ بارداری با اولتراسوند رشد جنین به تنهایی مقایسه کرد. مطالعه وارد شده را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت کردیم با این حال خطر سوگیری عملکرد و تشخیص نامشخص بود.

پیامد اولیه نرخ مورتالیتی پری‌ناتال بود (پس از تصادفی‌سازی)، که هیچ شواهدی از تفاوت واضح بین گروه‌های رشد جنین + داپلر و رشد جنین به تنهایی (خطر نسبی (RR): ۰,۸۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۲ تا ۲.۴۱؛ شواهد با کیفیت پائین) با نرخ مشابه آن در هر دو گروه (هفت عارضه در گروه داپلر + رشد جنین و هشت عارضه در گروه رشد جنین به تنهایی) وجود نداشت. تفاوت شفافی بین دو روش در پیامدهای دیگر این مرور وجود نداشت: مرده‌زایی (stillbirth) (RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۳.۹۹)، مرگ‌ومیر نوزادی (RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۳.۴۶؛ شواهد با کیفیت پائین)، سن بارداری در زمان زایمان (هفته‌ها) (تفاوت میانگین (MD): ۰.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹‐ تا ۰.۵۹؛ شواهد با کیفیت متوسط)، نوزاد نیازمند به ونتیلاسیون (ventilation) (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۲۵)، پذیرش در بخش مراقبت‌های خاص یا مراقبت‌های ویژه (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۰۵)، زایمان سزارین (هر نوع) (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۲۳؛ شواهد با کیفیت بالا)، زایمان سزارین الکتیو (elective) (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۴۷)، زایمان سزارین اورژانسی (RR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۳۲)، القای زایمان (induction of labour) (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۵۰؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پذیرش پیش از زایمان (antenatal) در بیمارستان (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۱۵؛ شواهد با کیفیت بالا). تعداد زایمان‌های زودرس پیش از هفته ۲۸ بارداری در این مطالعه وارد شده گزارش نشد. تعداد عوارض برای پیامدهای مرتبط با مورتالیتی کم بود.

این مطالعه وارد شده اکثر پیامدهای ثانویه مادری و نوزادی ما را گزارش نکرد. پیامدهای نوزادی که گزارش نشد عبارت بود از اسیدوز جنینی (fetal acidosis)، نمرات پنج دقیقه‌ای آپگار کمتر از ۷ و زایمان زودرس پیش از هفته ۳۷ و ۳۴ بارداری. پیامدهای مادر، طول مدت بستری پیش از زایمان در بیمارستان، تشخیص به موقع عوارض قابل‌ توجه، نرخ زایمان زودرس، پارگی پیش از موعد غشاها و سطح رضایت زنان از مراقبت گزارش نشده بود. این مطالعه بارداری‌های دوقلویی را با توجه به کوریونیسیتی (chorionicity) آنها طبقه‌بندی نکرد. آگاهی از کوریونیسیتی ممکن است قابلیت کاربرد این مجموعه از داده‌ها را بهبود بخشد.

پیامدهایی را که با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند به دلیل عدم‐دقت در تخمین اثرگذاری کاهش دادیم.

این مرور بر اساس یک مطالعه کوچک انجام شده که برای تشخیص پیامدهای نادر از قبیل مورتالیتی پری‌ناتال، مرده‌زایی و مرگ‌ومیر نوزادی دارای توان آزمون کافی بود.

شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود ندارد که نشان دهد نظارت اولتراسوند جنینی بهترین روش برای مراقبت از زنان با بارداری دوقلویی است. مطالعات بیشتری برای ارزیابی تاثیرات روش‌های نظارت اولتراسوند در بارداری‌های دوقلویی مورد نیاز هستند. پژوهش‌های آینده ممکن است پیامدهای مادر و نوزاد مهمی را که در این مرور عنوان شده‌اند، گزارش کنند.

بارداری چند قلویی یک عامل خطر قوی برای زایمان زودرس است و بیش از ۵۰ درصد از زنان با یک حاملگی دو قلویی قبل از هفته ۳۷ بارداری، زایمان می‌کنند. نوزادانی که زودرس متولد می‌شوند، در معرض خطر فزاینده بسیاری از پیامدهای نامطلوب سلامت قرار دارند و بیش از نیمی از موارد مرگ‌ومیر کلی پری‌ناتال را تشکیل می‌دهند. پروژسترون به‌طور طبیعی در بدن تولید می‌شود و در حفظ بارداری نقش دارد، گرچه مشخص نیست که تجویز پروژستوژن‌ها در زنان با بارداری چند قلویی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، موثر و ایمن است یا خیر.

از زمان انتشار این مرور جدید در شماره ۱۰، ۲۰۱۷، ما یک مطالعه (El‐Refaie ۲۰۱۶) را از مطالعات وارد شده به مطالعات در انتظار طبقه‌بندی، در انتظار توضیح در مورد داده‌های مطالعه، منتقل کردیم.

ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز پروژسترون در پیشگیری از زایمان زودرس در زنان با بارداری چند قلویی.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (۱ نوامبر ۲۰۱۶)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به بررسی تجویز پروژستوژن با هر روشی برای پیشگیری از تولد زودرس در زنان با بارداری چند قلویی پرداخته بودند. ما مطالعات شبه تصادفی‌سازی شده یا متقاطع را وارد نکردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌های شناسایی شده را توسط جست‌وجو برای واجد شرایط بودن ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و کیفیت شواهد را درجه‌بندی کردند.

ما ۱۶ کارآزمایی را وارد کردیم، که همه آنها پروژسترون واژینال یا داخل عضلانی (IM) را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند و در مجموع شامل ۴۵۴۸ زن بودند. خطر سوگیری برای اکثر مطالعات وارد شده کم بود، به غیر از سه مطالعه که کورسازی ناکافی، یا از دست رفتن قابل‌توجه در پیگیری یا هر دو را داشتند یا به خوبی گزارش نشده بودند که بتوان در مورد آنها قضاوت کرد. ما کیفیت شواهد را پائین تا بالا درجه‌بندی کردیم با کاهش رتبه برای ناهمگونی آماری، محدودیت‌های طراحی در برخی از مطالعات که در فراهم کردن داده‌ها مشارکت داشتند، و عدم دقت در برآورد اثر.

۱ پروژسترون داخل عضلانی در مقابل عدم درمان یا دارونما

زنان بیشتری در گروه پروژسترون داخل عضلانی در مقایسه با دارونما در کمتر از ۳۴ هفته بارداری زایمان کردند (خطر نسبی (RR): ۱,۵۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۶ تا ۲.۲۶؛ تعداد زنان = ۳۹۹؛ مطالعات = ۲؛ شواهد با کیفیت پایین). اگر چه بروز مرگ پری‌ناتال در گروه پروژسترون بالاتر بود، عدم قطعیت قابل‌توجهی پیرامون برآورد اثر و ناهمگونی بالا بین مطالعات وجود داشت (متوسط RR؛ ۱,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۳.۵۱؛ تعداد نوزادان = ۳۰۸۹؛ تعداد مطالعات = ۶؛ I^۲ = ۷۱%؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادران یا ناتوانی عمده تکامل عصبی را در پیگیری دوران کودکی گزارش نکرد.

هیچ تفاوت روشن بین گروهی در هر یک از دیگر پیامدهای مادری یا نوزادی وجود نداشت (تولد زودرس کمتر از ۳۷ هفته (RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۱۳؛ تعداد زنان = ۲۰۱۰؛ تعداد مطالعات = ۵؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ تولد زودرس کمتر از ۲۸ هفته (RR: ۱.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۵۵؛ تعداد زنان = ۱۹۲۰؛ تعداد مطالعات = ۵؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ وزن تولد نوزاد کمتر از ۲۵۰۰ گرم (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۸؛ تعداد نوزادان = ۴۰۷۱؛ تعداد مطالعات = ۵؛ I^۲ = ۷۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط))). هیچ پیامد دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.

۲ پروژسترون واژینال در مقابل عدم درمان یا دارونما براساس دوز

تفاوت‌های روشن بین گروهی در بروز زایمان زودرس قبل از ۳۴ هفته (متوسط RR؛ ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۲۳؛ تعداد زنان = ۱۵۰۳؛ تعداد مطالعات = ۵؛ I^۲ = ۳۶%؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت. اگر چه زایمان‌های کمتری قبل از ۳۴ هفته در گروه پروژسترون رخ داد، CIها خط عدم تاثیر را قطع کردند. بروز مرگ پری‌ناتال در گروه پروژسترون بالاتر بود، هرچند عدم قطعیت قابل‌توجهی در برآورد اثر وجود داشت و کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود (RR؛ ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۲.۰۶؛ تعداد نوزادان = ۲۲۸۷؛ تعداد مطالعات = ۳؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادران یا ناتوانی عمده تکامل عصبی را در پیگیری دوران کودکی گزارش نکرد.

هیچ تفاوت روشن بین گروهی در هر یک از دیگر پیامدهای مادری یا نوزادی وجود نداشت (تولد زودرس کمتر از ۳۷ هفته (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۰۶؛ تعداد زنان = ۱۵۹۷؛ تعداد مطالعات = ۶؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ تولد زودرس کمتر از ۲۸ هفته (RR: ۱,۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۹۷؛ تعداد زنان = ۱۳۴۵؛ تعداد مطالعات = ۳؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ وزن تولد نوزاد کمتر از ۲۵۰۰ گرم (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۷؛ تعداد نوزادان = ۲۶۴۰؛ تعداد مطالعات = ۳؛ I^۲ = ۶۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط))). هیچ موردی از پیامدهای دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.

برای پیامدهای ثانویه، ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها نیافتیم، به جز برای زایمان سزارین که زنان دریافت کننده پروژسترون واژینال به اندازه افرادی که در گروه دارونما بودند، زایمان سزارین نداشتند (اگر چه تفاوت بین گروه‌ها بزرگ نبود (۸%) (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۰.۹۸؛ تعداد زنان = ۱۹۱۹؛ تعداد مطالعات = ۵؛ I^۲ = ۰%). ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها برای هر یک از پیامدهای نوزادی نیافتیم، به جز برای تهویه مکانیکی، که نوزادان کمتری که مادران آنها پروژسترون واژینال دریافت کرده بودند، به آن نیاز پیدا کردند (RR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۹۴؛ تعداد نوزادان = ۲۶۹۵؛ تعداد مطالعات = ۴).

به‌طور کلی، برای زنان با بارداری چند قلویی، تجویز پروژسترون (IM یا واژینال) به نظر نمی‌رسد با کاهش خطر زایمان زودرس یا بهبود پیامدهای نوزادی همراه باشد.

تحقیقات آینده می‌تواند روی متاآنالیز جامع اطلاعات فردی شرکت‌کنندگان از جمله تمام داده‌های موجود مربوط به تجویز پروژسترون IM و واژینال در زنان با بارداری چند قلویی، قبل از توجه به نیاز به انجام کارآزمایی‌ها در زیرگروهی از زنان پرخطر (به عنوان مثال، زنان با بارداری چند قلویی و طول سرویکس کوتاه که در اولتراسوند شناسایی می‌شود) تمرکز داشته باشند.

هنگامی که یک زن سابقه قبلی زایمان سزارین داشته و در بارداری بعدی نیاز به القای زایمان داشته باشد، دو گزینه برای مراقبت از او وجود دارد: سزارین انتخابی مجدد و القای زایمان برنامه‌ریزی شده. اگرچه هر دو نوع زایمان سزارین انتخابی مجدد و القای زایمان برنامه‌ریزی شده خطرات و مزایایی دارند، منابع فعلی اطلاعات، محدود به مطالعات کوهورت غیر‐تصادفی‌سازی شده هستند، و مطالعات به گونه‌ای طراحی شده‌اند که از نظر سوگیری (bias) پتانسیل قابل‌ توجهی داشتند. در نتیجه، هرگونه نتیجه‌گیری بر اساس نتایج این مطالعات از نظر قابلیت اطمینان محدود هستند و باید با احتیاط تفسیر شوند.

ارزیابی، با استفاده از بهترین شواهد موجود، مزایا و آسیب‌های سیاست زایمان سزارین انتخابی مجدد برنامه‌ریزی شده در برابر سیاست القای زایمان برای زنانی که سابقه قبلی زایمان سزارین داشتند و نیاز به القای زایمان برای بارداری بعدی دارند. پیامدهای اولیه شامل موفقیت در القای زایمان، نیاز به زایمان سزارین، مورتالیتی مادر و نوزاد، و موربیدیتی مادر و نوزاد است.

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (۳۱ می ۲۰۱۷) را جست‌وجو کردیم و جست‌وجوی فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برنامه‌ریزی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با داده‌های گزارش شده در مورد مقایسه پیامدهای مادر و نوزاد بین زنان دارای سابقه قبلی زایمان سزارین که برای زایمان سزارین انتخابی مجدد یا القای زایمان برنامه‌ریزی شدند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای و کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده نیز واجد شرایط ورود به مرور بودند. کارآزمایی‌هایی را که فقط به صورت خلاصه منتشر شدند، در صورت ارائه اطلاعات کافی و داشتن معیارهای ورود به مرور، در نظر گرفتیم.

استخراج داده را انجام ندادیم. اگر کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده شناسایی شوند، برای به‌روز کردن نسخه‌های بعدی دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر ورود به مطالعه و خطر سوگیری ارزیابی و داده‌ها را استخراج خواهند کرد، سپس دقت داده‌های استخراج شده را مورد بررسی قرار خواهند داد. نویسندگان مرور کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی خواهند کرد.

نویسندگان مرور هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را شناسایی نکردند.

برای زنانی که سابقه قبلی زایمان سزارین داشتند، هم زایمان سزارین انتخابی مجدد برنامه‌ریزی شده و هم القای زایمان برنامه‌ریزی شده با مزایا و آسیب‌هایی همراه است. شواهدی برای این شیوه‌های مراقبت از مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده به دست آمد، که با سوگیری بالقوه مرتبط هستند. بنابراین، هرگونه نتایج و نتیجه‌گیری ارائه شده باید با احتیاط تفسیر شوند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارائه شواهد قابل اطمینان در مورد مزایا و آسیب‌های زایمان سزارین انتخابی مجدد و القای زایمان برای زنانی که سابقه قبلی زایمان سزارین داشتند مورد نیاز هستند.

ترومای پرینه، به دنبال پارگی‌های خودبه‌خودی، برش جراحی (اپیزیوتومی (episiotomy)) یا در ارتباط با زایمان واژینال، پس از زایمان واژینال شایع بوده و اغلب با درد پرینه پس از زایمان همراه است. زایمان از راه یک پرینه سالم و آسیب ندیده نیز ممکن است منجر به درد پرینه شود. پیامدهای منفی سلامت مرتبط با درد پرینه برای زنان و نوزادان آنها در کوتاه‌‐مدت و دراز‌‐مدت مطرح هستند، و ممکن است در مراقبت از نوزاد و پایداری شیردهی اختلال ایجاد کند. آسپیرین در مدیریت درد پرینه پس از زایمان مورد استفاده قرار گرفته، و اثربخشی و بی‌خطری آن باید ارزیابی شود. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که آخرین بار در سال ۲۰۱۷ منتشر شد.

تعیین اثرات تک‌‐دوز آسپیرین (استیل‌سالیسیلیک اسید)، شامل دوزهای مختلف، در تسکین درد حاد ناحیه پرینه پس از زایمان.

برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (۴ اکتبر ۲۰۱۹)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (۴ اکتبر ۲۰۱۹) را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌ شده را غربالگری کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، که به ارزیابی تک‌‐دوز آسپیرین در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان، دوز متفاوتی از آسپیرین، یا تک‌‐دوز پاراستامول یا استامینوفن، برای درمان زنان مبتلا به درد پرینه در اوایل دوره پس از زایمان (postpartum period) پرداختند. ما برنامه داشتیم که RCTهای خوشه‌ای را وارد کنیم، اما هیچ موردی را نیافتیم. شبه‐RCTها و مطالعات متقاطع را خارج کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) RCTهای وارد شده را بررسی کردند. دقت داده‌ها بررسی شدند. قطعیت شواهد برای مقایسه اصلی (آسپیرین در برابر دارونما)، با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد.

ما ۱۷ RCT را وارد کردیم، که ۱۶ مورد آنها ۱۱۳۲ زن را بین دو گروه درمان با آسپیرین و دارونما تصادفی‌سازی کردند و یک RCT هم تعداد زنان را گزارش نکرد. داده‌های دو RCT (از ۱۶ مورد) در متاآنالیز مشارکت داده نشدند. همه زنان درد پرینه پس از اپیزیوتومی داشته، و شیردهی نداشتند. مطالعات بین سال‌های ۱۹۶۷ و ۱۹۹۷ منتشر شدند، و خطر سوگیری به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، اغلب نامشخص بود.

ما چهار مقایسه را وارد کردیم: آسپیرین در برابر دارونما (۱۵ RCT)؛ آسپیرین ۳۰۰ میلی‌گرمی در برابر ۶۰۰ میلی‌گرمی (۱ RCT)؛ آسپیرین ۶۰۰ میلی‌گرمی در برابر ۱۲۰۰ میلی‌گرمی (۲ RCT)؛ و آسپیرین ۳۰۰ میلی‌گرمی در برابر ۱۲۰۰ میلی‌گرمی (۱ RCT).

آسپیرین در برابر دارونما

آسپیرین در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به گزارش موارد بیشتری از تسکین کافی درد، چهار تا هشت ساعت پس از مصرف دارو توسط زنان شود (خطر نسبی (RR): ۲,۰۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۱.۶۹ تا ۲.۴۲؛ ۱۳ RCT؛ ۱۰۰۱ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که آسپیرین در مقایسه با دارونما تاثیری بر نیاز به تسکین بیشتر درد (RR: ۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۳۷؛ ۱۰ RCTs؛ ۷۴۴ زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا عوارض جانبی مربوط به مادر (RR: ۱.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۲.۰۶؛ ۱۴ RCTs؛ ۱۰۶۷ زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، چهار تا هشت ساعت پس از تجویز دارو دارد یا خیر. آنالیزها بر اساس دوز دارو، هیچ تفاوت روشنی را در زیر‐گروه نشان نداد.

آسپیرین ۳۰۰ میلی‌گرمی در برابر ۶۰۰ میلی‌گرمی

برای ما مشخص نیست که چهار ساعت پس از تجویز، آسپیرین ۳۰۰ میلی‌گرمی در مقایسه با ۶۰۰ میلی‌گرمی تاثیری روی تسکین کافی درد (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۸۶؛ ۱ RCT؛ ۸۱ زن) یا نیاز به تسکین بیشتر درد (RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۳.۸۸؛ ۱ RCT؛ ۸۱ زن) دارد یا خیر. هیچ‌گونه عوارض جانبی مادری در هیچ یک از گروه‌های مختلف دوز آسپیرین مشاهده نشد.

آسپیرین ۶۰۰ میلی‌گرمی در برابر ۱۲۰۰ میلی‌گرمی

مشخص نیست که طی چهار تا هشت ساعت پس از تجویز، آسپیرین ۶۰۰ میلی‌گرمی در مقایسه با ۱۲۰۰ میلی‌گرمی، تاثیری روی تسکین کافی درد (RR: ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۳۹؛ ۲ RCT؛ ۱۲۱ زن)، نیاز به تسکین بیشتر درد (RR: ۱.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۵.۶۸؛ ۲ RCT؛ ۱۲۱ زن) یا عوارض جانبی مربوط به مادر (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۶۹.۵۲؛ ۲ RCT؛ ۱۲۱ زن) می‌گذارد یا خیر.

آسپیرین ۳۰۰ میلی‌گرمی در برابر ۱۲۰۰ میلی‌گرمی

مطمئن نیستیم طی چهار ساعت پس از تجویز ۳۰۰ میلی‌گرم آسپیرین در مقایسه با ۱۲۰۰ میلی‌گرم از آن، تاثیری روی تسکین کافی درد (RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۱.۳۲؛ یک RCT؛ ۸۰ زن) یا نیاز به تسکین بیشتر درد (RR: ۲.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۲۱.۱۸؛ یک RCT؛ ۸۰ زن) مشاهده می‌شود یا خیر. هیچ‌گونه عوارض جانبی مادری در هیچ یک از گروه‌های مختلف دوز آسپیرین مشاهده نشد.

هیچ ‌یک از RCTهای وارد شده، عوارض جانبی نوزادی را گزارش نکردند.

هیچ‌‌ یک از RCTها در مورد پیامدهای ثانویه مرور: بستری طولانی‌‐مدت در بیمارستان به دلیل درد در ناحیه پرینه؛ بستری مجدد به دلیل درد در ناحیه پرینه؛ شیردهی کامل مادر هنگام ترخیص از بیمارستان؛ تغذیه مختلط هنگام ترخیص؛ شیردهی کامل در هفته ششم؛ درد پرینه در هفته ششم؛ دیدگاه‌های مادر؛ یا افسردگی پس از زایمان مادر، گزارشی را ارائه نکردند.

آسپیرین تک‌‐دوز ممکن است باعث افزایش تسکین کافی درد در زنان مبتلا به درد پرینه پس از اپیزیوتومی در مقایسه با دارونما شود. مشخص نیست که آسپیرین در مقایسه با دارونما تاثیری بر نیاز به دریافت آنالژزی بیشتر یا بر عوارض جانبی مربوط به مادر دارد یا خیر. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری)،عدم دقت، و سوگیری انتشار، کاهش دادیم.

آسپیرین ممکن است برای استفاده در زنان غیر‌‐شیرده دچار درد پرینه پس از اپیزیوتومی در نظر گرفته شود. RCTهای وارد شده، زنان شیرده را از مطالعه خارج کردند، بنابراین هیچ شواهدی مبنی بر ارزیابی اثرات آسپیرین بر عوارض جانبی مربوط به نوزاد یا شیردهی وجود نداشت.

RCTهای آینده باید به گونه‌ای طراحی شوند که ما را نسبت به خطر پائین سوگیری مطمئن کرده و شکاف‌های موجود را در شواهد، مانند پیامدهای ثانویه تعیین شده برای این مرور، پر کنند. پژوهش حاضر بر زنان مبتلا به درد پس از اپیزیوتومی متمرکز شده است؛ RCTهای آتی می‌توانند به زنان مبتلا به درد پرینه مرتبط با پارگی‌های خودبه‌خودی یا زایمان مداخله‌گرانه تعمیم داده شوند.

توجه قابل توجهی به ارائه توصیه رژیم غذایی و شیوه زندگی برای زنان با چاقی یا اضافه‌وزن پیش از زایمان، به عنوان یک استراتژی برای محدود کردن افزایش وزن بارداری و بهبود سلامت مادران و نوزادان وجود داشته است. با این حال، چنین به نظر می‌رسد که این مداخلات پیش از زایمان تاثیر متوسطی بر افزایش وزن بارداری و دیگر پیامدهای بالینی بارداری و تولد دارند و استراتژی‌های اضافی مورد نیاز است.

متفورمین (metformin) یک داروی خوراکی حساس کننده به انسولین است که برای کاهش غلظت گلوکز خون عمل می‌کند. متفورمین معمولا در درمان دیابت ملیتوس نوع ۲ و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک به کار می‌رود و به‌طور فزاینده‌ای نیز در درمان دیابت بارداری تجویز می‌شود و این امر منجر به کاهش نرخ زایمان سزارین و هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia) می‌شود. این دارو ممکن است یک درمان کمکی برای استراتژی‌های کنونی پیش از زایمان در زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن باشد، که به کاهش تولید گلوکز در کبد و بهبود برداشت گلوکز در سلول‌های ماهیچه‌ای صاف و در نتیجه بهبود سلامت کلی متابولیک زنان در بارداری و کاهش خطر پیامدهای شناخته شده نامطلوب ناشی از بارداری کمک می‌کنند.

ارزیابی نقش متفورمین در زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن، بر پیامدهای مادران و نوزادان، از جمله عوارض جانبی درمان و هزینه‌ها.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (۱۱ اکتبر ۲۰۱۷)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده که به ارزیابی استفاده از متفورمین (در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از متفورمین) در زنان چاق یا دارای اضافه‌وزن در بارداری برای بهبود پیامدها، به تنهایی یا در ترکیب با سایر مداخلات پرداخته بودند، واجد شرایط ورود بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

سه مطالعه را وارد کردیم که ۱۰۹۹ زن را با شاخص توده بدنی (BMI) معادل ۳۰ کیلوگرم/m^۲ (۱ مطالعه) و ۳۵ کیلوگرم/m^۲ (۲ مطالعه)، تصادفی‌سازی کرده بودند، پیامدها برای ۱۰۳۴ زن موجود بودند. هیچ یک از مطالعات زنان را با BMI بین ۲۵ کیلوگرم/m^۲ و ۲۹,۹ کیلوگرم/m^۲ وارد نکرده بودند، بنابراین ما نمی‌توانیم استفاده از متفورمین را برای زنان دارای اضافه‌وزن ارزیابی کنیم. مطالعاتی را که متفورمین را در ترکیب با درمان دیگری بررسی کرده باشند، پیدا نکردیم. دو مطالعه دیگر در حال انجام هستند.

هر سه مطالعه وارد شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ بودند و متفورمین را با دارونما مقایسه کرده بودند که در اوایل سه ماهه دوم آغاز شده بودند. دوز دارو از ۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز تا ۳,۰ گرم در روز متغیر بود. هر سه مطالعه (دو مورد در بریتانیا و یک مورد در مصر) زنانی را وارد کردند که برای مراقبت‌های پیش از زایمان در بیمارستان حاضر شده بودند.

دو مطالعه به طور کلی در اکثر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری بودند. ما مطالعه سوم را در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص قرار دادیم، به دلیل اطلاعات ناکافی در گزارش. ما این کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و دیگر سوگیری‌ها ارزیابی کردیم؛ ما احساس کردیم این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی قرار دارد.

پیامد اولیه برای این مرور، وزن هنگام تولد نوزاد بزرگ برای سن بارداری بود (بیشتر از صدک ۹۰ برای سن بارداری و جنسیت نوزاد). زنانی که متفورمین یا دارونما دریافت کردند، خطر مشابهی برای وزن هنگام تولد نوزاد بزرگ برای سن بارداری داشتند (خطر نسبی (RR): ۰,۹۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۳۰ تا ۰.۷۰؛ ۲ مطالعه؛ ۸۳۱ زن؛ شواهد با کیفیت بالا).

زنانی که متفورمین دریافت کردند ممکن است اندکی کمتر وزن‌گیری در دوران بارداری داشته باشند (تفاوت میانگین (MD): ۲,۶۰‐ کیلوگرم؛ ۹۵% CI؛ ۵.۲۹‐ تا ۰.۱۰؛ ۳ مطالعه؛ ۸۹۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

متفورمین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلای زنان به هیپرتانسیون بارداری (میانگین RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۹۴؛ ۳ مطالعه؛ ۱۰۴۰ زن، شواهد با کیفیت پائین) یا پره‐اکلامپسی (RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۶.۲۸؛ ۲ مطالعه؛ ۸۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد کند. متفورمین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلای زنان به دیابت بارداری ایجاد می‌کند (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۱۹؛ ۳ مطالعه؛ ۸۹۲ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).

یک مطالعه با ۴۰۰ زن گزارش کرد، زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با زنانی که دارونما دریافت می‌کردند، به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی شدند (RR: ۱,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۲.۰۸؛ ۱ مطالعه؛ ۴۰۰ زن). عوارض جانبی شامل درد شکمی، اسهال، یا سردرد بود. زمانی که عوارض جانبی فردی در نظر گرفته شد، زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دارونما، بیشتر احتمال داشت که مبتلا به اسهال شوند (RR: ۲.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۴ تا ۳.۱۴؛ ۷۹۷ زن؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). تفاوت‌های مهم دیگری بین متفورمین و دارونما برای دیگر پیامدهای ثانویه مادری، از جمله زایمان سزارین، تولد پیش از هفته ۳۷ بارداری، دیستوشی شانه، پارگی پرینه یا خونریزی پس از زایمان دیده نشد.

از نظر دیگر پیامدهای نوزادان، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وزن موقع تولد نوزاد وجود داشت (MD: ۶,۳۹ گرم؛ ۹۵% CI؛ ۸۱.۱۵‐ تا ۹۳.۹۲؛ ۲ کارآزمایی؛ ۸۳۴ نوزاد؛ شواهد با کیفیت بالا). دیگر تفاوت‌های مهمی برای دیگر پیامدهای ثانویه نوزادی در این مرور دیده نشد: هیپوگلیسمی، هیپربیلی‌روبینمی، نمره آپگار کمتر از ۷ در پنج دقیقه، یا مرده‌زایی و مرگ‌ومیر نوزاد. فقط یک مطالعه نرخ پذیرش را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) گزارش کرد که تفاوتی بین دو گروه متفورمین و دارونما وجود نداشت؛ سایر داده‌های مربوط به پذیرش برای ارزیابی تفاوت‌ها در هزینه‌ها گزارش نشده بود.

شواهد کافی برای حمایت از مصرف متفورمین برای زنان چاق در بارداری برای بهبود پیامدهای مادران و نوزادان وجود ندارد. با این حال، متفورمین با افزایش خطر عوارض جانبی به ویژه اسهال مرتبط بود. کیفیت شواهد در این مرور، از بالا به پائین، با تصمیم برای کاهش کیفیت شواهد بر اساس محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی، متفاوت بود.

فقط تعداد کمی از مطالعات در این مرور وارد شدند. علاوه بر این، هیچ یک از این مطالعات وارد شده شامل زنانی که به عنوان «اضافه‌وزن» طبقه‌بندی می‌شوند، نبودند و هیچ کارآزمایی به متفورمین در ترکیب با یک درمان دیگر نگاه نکرد.

پژوهش‌های آینده برای ارزیابی بیشتر نقش درمان با متفورمین در زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن، به عنوان یک استراتژی برای بهبود سلامت مادران و نوزادان، به تنهایی یا به عنوان کمکی به توصیه رژیم غذایی و سبک زندگی مورد نیاز است.