جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۷۵ مطالعه (۳۶ مورد از مرور اولیه و ۳۹ مطالعه از مرور به‌روز شده) را وارد کردیم که در مجموع ۷۲۰۰ شرکت‌کننده را وارد کردند.
میان پیامدهای اولیه، ۳۶% از شرکت‌کنندگانی که پاراستامول/پروپاستامول IV دریافت کردند، در مقایسه با ۱۶% از بیماران درمان شده با دارونما، به حداقل ۵۰% تسکین درد طی چهار ساعت دست یافتند (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک منفعت (numbers needed to treat; NNT) = ۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۳,۷ تا ۵.۶، شواهد با کیفیت بالا). نسبتی از شرکت‌کنندگان در گروه‌های پاراستامول/پروپاستامول IV که به حداقل ۵۰% تسکین درد رسیدند، طی شش ساعت کاهش یافت، همانطور که در NNT بالاتر ۶ (۴.۶ تا ۷.۱، شواهد با کیفیت متوسط) منعکس شد. در بیمارانی که پاراستامول را در شش ساعت دریافت کردند، میانگین شدت درد در چهار ساعت در مقایسه میان پاراستامول IV و دارونما مشابه بود، اما در مقیاس آنالوگ بصری ۰ تا ۱۰۰، هفت امتیاز کمتر گزارش شد (۰ = بدون درد، ۱۰۰ = بدترین درد قابل تصور، ۹۵% CI؛ ۹‐ تا ۶‐، شواهد با کیفیت پائین).
برای پیامدهای ثانویه، شرکت‌کنندگانی که پاراستامول/پروپاستامول IV دریافت کردند نسبت به افراد درمان شده با دارونما، به ۲۶% اوپیوئید کمتر در طول چهار ساعت و ۱۶% اوپیوئید کمتر در مدت شش ساعت (شواهد با کیفیت متوسط) نیاز داشتند. با این حال، این یافته به معنای کاهش معنی‌دار از نظر بالینی در عوارض جانبی ناشی از اوپیوئید نیست.
متاآنالیز مقایسه‌های اثربخشی بین پاراستامول/پروپاستامول IV و مقایسه کننده‌های فعال (مثلا اپیوئیدها یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی) یا از نظر آماری معنی‌دار نبودند، یا از نظر بالینی، یا هر دو.
عوارض جانبی با نرخ‌های مشابه با پاراستامول IV یا پروپاستامول IV و دارونما رخ دادند. با این حال، درد هنگام اینفیوژن دارو در افرادی که پروپاستامول IV را در مقابل دارونما دریافت کردند، بیشتر بود (۲۳% در مقابل ۱%). متاآنالیز، تفاوت معنی‌دار بالینی را بین پاراستامول/پروپاستامول IV و مقایسه کننده‌های فعال برای هیچ یک از عوارض جانبی نشان نداد.
تاثیر پاراستامول (استامینوفن) وریدی در تسکین درد پس از جراحی در بزرگسالان و کودکان
پیشینه
معمولا پس از اعمال جراحی درد ایجاد شده و داروهای متعددی (مثلا مسکّن‌ها) به‌طور معمول برای کنترل آن استفاده می‌شوند. در فوریه ۲۰۱۶، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که به بررسی فرمول‌های داخل وریدی (IV) (محلول‌هایی که می‌توانند مستقیما در رگ تزریق شوند) پاراستامول (چه پاراستامول IV یا پروپاستامول IV) و چگونگی تاثیر آنها بر مدیریت درد پس از جراحی پرداختند.
نتایج و کیفیت شواهد
این مرور به‌روز شده شامل داده‌های ۷۵ مطالعه با حضور ۷۲۰۰ بیمار مبتلا به درد متوسط تا شدید پس از جراحی بود. شواهدی را با کیفیت بالا پیدا کردیم که پاراستامول IV یا پروپاستامول IV در حدود ۳۶% از افراد درمان شده با آنها در مقابل ۱۶% از افرادی که دارونما دریافت کردند، به مدت چهار ساعت درد را تسکین می‌دهد. مقایسه‌های مستقیم با دیگر مسکّن‌ها، مانند مورفین و داروهای ضد التهاب، تفاوت‌های زیادی (در صورت وجود) را در اثربخشی نشان نداد، اگرچه ممکن است این یافته به دلیل تعداد کم بیماران مورد مطالعه باشد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که پاراستامول IV و پروپاستامول IV عوارض جانبی کمی دارند. با این حال، بیمارانی که پروپاستامول IV دریافت کردند، از درد در محلی که دارو تزریق شد، بیشتر از بیمارانی شکایت داشتند که دارونما یا پاراستامول IV دریافت کردند.
با توجه به حجم داده‌هایی که در مرور ما گنجانده شدند، فکر می‌کنیم بعید است که هر مطالعه جدیدی نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند. با این حال، مطالعات بسیار کمی را یافتیم که شامل کودکان می‌شد، بنابراین این حوزه‌ای است که نیاز به بررسی بیشتر دارد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در این مرور به‌روز شده، سه مطالعه جدید (۲۰۱ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که مجموع مطالعات را به نه مطالعه رساند (۴۵۵ شرکت‌کننده). در همه مطالعات به جز یک مورد، از دارونما (placebo) به عنوان مداخله گروه کنترل استفاده شد. برای پیامد اولیه، داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش مقدار خون از دست رفته حول‌وحوش زمان انجام جراحی به اندازه ۴۲۷ میلی‌لیتر شدند (۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۲۵۱ تا ۶۰۳ میلی‌لیتر) که کاهش بیش از ۲۰% را در برابر مصرف دارونما نشان می‌دهد. کیفیت شواهد مربوط به پیامد اولیه را در سطح پائین ارزیابی کردیم، زیرا خطر سوگیری برای چند حوزه در بیشتر مطالعات، نامشخص و تعداد کل شرکت‌کنندگان نیز اندک بود.
در خصوص پیامدهای ثانویه، شرکت‌کنندگان کمتری که داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک دریافت کرده بودند، ترانسفیوژن دریافت کردند (آلوژنیک یا اتولوگ) در برابر شرکت‌کنندگانی که دارونما دریافت کرده بودند (خطر نسبی (RR): ۰,۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۰.۸۵؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت پیشگیری از یک پیامد مضر اضافی (NNTp): ۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تنها در دو مطالعه به طور خاص به ارزیابی شماری از شرکت‌کنندگانی پرداخته شده بود که فقط خون آلوژنیک دریافت کرده بودند (تفاوت خطر (RD): ۰.۱۵‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶‐ تا ۰.۰۳‐؛ NNTp: ۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مصرف داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش حجم خون تزریقی به میزان ۳۲۷ میلی‌لیتر شد (۹۵% CI؛ ۱۸۶‐ تا ۴۶۹‐ میلی‌لیتر؛ شواهد با کیفیت پائین).
در هیچ مطالعه‌ای، گزارشی از مرگومیر در گروه‌های فعال یا کنترل دیده نشد. داده‌ها برای انجام متاآنالیز (meta‐analysis) هرگونه پیامد بی‌خطری، ناکافی بودند. هیچ مطالعه‌ای به اندازه کافی روش به کار رفته خود را در ارزیابی بی‌خطری تشریح نکرده بود. تنها عارضه جانبی که در یک مطالعه به آن اشاره شده بود، زمانی بود که سه شرکت‌کننده در گروه دارونما بروز ترومبوز ورید عمقی را پس از جراحی گزارش داده بودند.
عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک برای کاهش میزان هدررفت خون در جراحی اصلاح اسکولیوز (انحنای غیر‐طبیعی ستون فقرات) در کودکان.
پیشینه
اسکولیوز (scoliosis)، انحنای ستون فقرات بیش از حد طبیعی است. شاید برای اصلاح اسکولیوز، به انجام جراحی نیاز باشد، اغلب، این جراحی در سنین خردسالی انجام می‌شود. ممکن است حین جراحی خونریزی زیادی رخ دهد که می‌تواند به عوارض جدی مانند نارسایی چند عضو بدن منجر شود. از روش‌های بسیاری برای کاهش میزان خون از دست رفته استفاده می‌شود، مانند داروهایی که مسیر لخته شدن را در بدن تغییر می‌دهند. این داروها، تحت عنوان داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک (antifibrinolytic) شناخته می‌شوند که می‌توانند باعث کاهش خونریزی از طریق پیشگیری از فروریزش لخته خونی شوند. این مرور، نسخه به‌روز شده مروری است که در سال ۲۰۰۸ منتشر شده بود، در آن مرور به چگونگی عملکرد مطلوب این داروها و ایمنی آنها پرداخته شده بود.
تاریخ جست‌وجو
این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در سال ۲۰۰۸ منتشر شد. جدیدترین جست‌وجوی ما برای مقالات به آگوست سال ۲۰۱۵ برمی‌گردد.
ویژگی‌های مطالعه
داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک که در این مرور سیستماتیک مورد ارزیابی قرار گرفتند، آپروتینین (aprotinin)، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و اسید آمینوکاپرویک (aminocaproic acid) بودند. نه مطالعه با مجموع ۴۵۵ شرکت‌کننده، در محدوده سنی ۱۸ سال یا کمتر یافتیم که یا داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک یا دارونما (placebo) دریافت کرده بودند.
مجموع افراد ثبت‌نام شده در هر مطالعه بین ۳۶ تا ۸۰ شرکت‌کننده بودند. دو مطالعه به بررسی آپروتینین، چهار مطالعه به بررسی ترانکسامیک اسید و چهار مطالعه نیز به بررسی اسید آمینوکاپرویک اختصاص داشت. در یک مطالعه به مقایسه اسید آمینوکاپرویک با ترانکسامیک اسید پرداخته شده بود. در سایر مطالعات، برای گروه کنترل، دارونما تجویز شد. مطالعاتی که در آنها به ارزیابی آپروتینین و اسیدآمینوکاپرویک پرداخته شده بود، از دوزهای بالای این داروها استفاده کرده بودند (هنگام گزارش). از میان مطالعاتی که به بررسی ترانکسامیک اسید اختصاص داشتند، دو مورد دوز بالا، یکی دوز پائین و یکی دوز نامشخص را به کار برده بودند. پنج مطالعه، اسکولیوز ایدیوپاتیک (اسکولیوز با علت نامعلوم) را ارزیابی کرده و چهار مطالعه نیز به بررسی اسکولیوز ایدیوپاتیک و اسکولیوزی اختصاص داشت که در نتیجه بیماری‌های دیگر مانند فلج مغزی رخ داده بودند.
از نه مطالعه وارد شده، در پنج مورد مدت‌زمانی که بیماران تحت بررسی قرار داشتند گزارش شده بود. دوره پیگیری بین یک تا ۱۰ روز پس از جراحی را شامل می‌شد یا اینکه تا پایان اقامت شرکت‌کنندگان در بیمارستان به طول می‌انجامید.
منابع تامین مالی مطالعه
دو مطالعه از کمک‌های مالی سازمان‌های مرتبط با متخصصان مراقبت سلامت برخوردار شدند و یک مطالعه نیز تحت حمایت مالی یک شرکت داروسازی قرار گرفت. درباره منابع تامین مالی سایر مطالعات گزارشی وجود نداشت.
نتایج کلیدی
مصرف داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش مقدار خون از دست رفته حین جراحی یا بلافاصله پس از جراحی، به میزان ۴۲۷ میلی‌لیتر (بیش از ۲۰% کاهش در مقدار خون از دست رفته) و مقدار خون تزریقی در طول همان دوره تا ۳۲۷ میلی‌لیتر می‌شود. تعداد کودکانی که خون دریافتی آنان یا از طریق خون فرد اهدا کننده یا از طریق ترکیبی از خون فرد اهدا کننده و خون ذخیره شده خود کودک تامین شده بود، به طور چشمگیری کاهش یافت. کیفیت شواهد را برای همه این یافته‌ها در حد پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، زیرا از سویی تعداد شرکت‌کنندگان اندک بود و از سویی دیگر، نگرانی‌هایی در خصوص طراحی مطالعه و عدم‐دقت در یافته‌ها وجود داشت.
هیچ یک از کودکان مورد بررسی در این مطالعات فوت نکردند و با اینکه سه کودکی که در یک مطالعه دارونما دریافت کرده بودند دچار لخته خون شدند، فقط تعداد انگشت‌شماری عوارض جانبی گزارش شد. با این حال، در این مطالعات ممکن است به اندازه کافی به عوارض جانبی توجه نشده باشد یا اینکه نویسندگان این مطالعه ممکن است آنها را به طور کامل گزارش نکرده باشند. همچنین، شمار کودکان تحت بررسی بسیار اندک و زمان پیگیری بیش از حد کوتاه بود، از این رو، نویسندگان این مرور نتوانستند درباره بی‌خطری مورد نظر خود به نتیجه‌گیری برسند.
نتیجه‌گیری
این مرور سیستماتیک نشان داد که مصرف داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک موجب کاهش مقدار خون از دست رفته و کاهش تعداد کودکان دریافت کننده ترانسفیوژن خون و مقدار خون تزریقی می‌شود، اما شواهد تایید کننده هر یک از این یافته‌ها چندان محکم نیستند. بی‌خطری داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک هم‌چنان در هاله‌ای از ابهام قرار دارد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سه مطالعه، شامل ۱۰۵ شرکت‌کننده، وارد شدند. همگی مطالعات متقاطع بودند، یکی شامل ۱۹ شرکت‌کننده با سندرم‌های درد نوروپاتیک متفاوت، و دو مورد دیگر شامل ۸۶ شرکت‌کننده مبتلا به نورالژی پس از هرپس. مدت زمان مراحل مطالعه از ۲۰ روز تا تقریبا هشت هفته متغیر بودند. تمامی مطالعات متادون را به صورت خوراکی، و در دوزهای مختلف از ۱۰ میلی‌گرم تا ۸۰ میلی‌گرم در روز تجویز کردند. مقایسه کننده‌ها در درجه اول دارونما بودند، اما یک مطالعه داروهای ضد‐افسردگی سه‐حلقه‌ای و مورفین را هم وارد کرد.
مطالعات وارد شده محدودیت‌های متعددی در رابطه با خطر سوگیری، به ویژه گزارش‌دهی ناقص، گزارش‌دهی انتخابی پیامد، و حجم نمونه کوچک، داشتند.
داده‌های بسیار محدودی برای پیامدهای اولیه شرکت‌کنندگان با حداقل ۳۰% یا حداقل ۵۰% تسکین درد وجود داشت. دو مطالعه گزارش کردند که ۱۱/۲۹ شرکت‌کننده‌ای که متادون دریافت کردند، در مقایسه با ۷/۲۹ بیمار در گروه دارونما، به حداقل ۳۰% تسکین درد دست یافتند. فقط یک مطالعه داده‌ها را به روشی ارائه داد که امکان محاسبه تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل ۵۰% تسکین درد فراهم شد. هیچ یک از ۱۹ شرکت‌کننده، چه هنگام دریافت متادون و چه هنگام دریافت دارونما، به کاهش ۵۰% در شدت درد نرسیدند. هیچ مطالعه‌ای داده‌هایی را برای سایر پیامدهای اولیه ما، مقیاس تاثیر کلی تغییر در بیمار (Patient Global Impression of Change; PGIC) به میزان بهبودی زیاد یا بسیار زیاد (معادل حداقل ۳۰% تسکین درد) و PGIC بسیار زیاد بهبود یافته (معادل حداقل ۵۰% تسکین درد) ارائه نداد.
برای پیامدهای ثانویه اثربخشی، یک مطالعه حداکثر و میانگین شدت درد و تسکین درد را گزارش داد، و پیشرفت قابل توجهی را با ۲۰ میلی‌گرم دوز روزانه متادون در مقایسه با دارونما گزارش کرد، اما نه با دوزهای ۱۰ میلی‌گرم در روز از متادون. مطالعه دوم تفاوتی را در کاهش درد بین متادون (n = ۲۶) و مورفین (n = ۳۸) گزارش کرد و نشان داد که مرفین از نظر آماری برتر است. مطالعه سوم تعداد پاسخ دهندگان (با تعاریف متنوع) را برای چندین پیامد درد و عملکرد گزارش داد و دریافت که از نظر پیامدهای شدت درد طبقه‌بندی شده و درد برانگیخته شده، متادون از نظر آماری نسبت به دارونما برتری دارد. در دو مطالعه که داده‌ها را گزارش کردند، ۰/۲۹ شرکت‌کننده به دلیل عدم اثربخشی از مطالعه انصراف دادند، در حالی که ۴/۲۹ شرکت‌کننده به دلیل عوارض جانبی هنگام مصرف متادون در مقابل ۳/۲۹ هنگام مصرف دارونما از مطالعه خارج شدند.
یک مطالعه بروز چندین عارضه جانبی فردی را گزارش کرد، اما دریافت که فقط بروز سرگیجه در گروه درمانی با متادون، از نظر آماری بیشتر از دارونما بوده است. سایر مطالعات داده‌های خود را به روشی گزارش نکردند که ما را قادر به تجزیهوتحلیل عوارض کنند. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی یا مرگومیر گزارش نشد.
کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بسیار پائین ارزیابی کردیم، در درجه اول به دلیل ناهمگونی طراحی‌ها و جمعیت‌های مطالعه، طول دوره کوتاه مطالعات، متدولوژی متقاطع، و تعداد اندک شرکت‌کنندگان و عوارض.
نقش متادون در مدیریت درد نوروپاتیک در بزرگسالان
حرف آخر
هیچ شواهد خوبی برای حمایت یا رد این پیشنهاد به دست نیامد که متادون در شرایط درد نوروپاتیک عملکرد خوبی دارد.
پیشینه
درد نوروپاتیک دردی است که در نتیجه آسیب به سیستم عصبی ایجاد می‌شود. این درد با دردی که توسط یک عصب سالم از یک بافت صدمه دیده هدایت می‌شود (مثلا در اثر افتادن یا بریدگی یا یک زانوی آرتریتی)، متفاوت است، و اغلب توسط داروهای مختلفی که برای درد ناشی از آسیب تجویز می‌شوند، درمان می‌شود که ما آنها را به عنوان داروهای مسکّن می‌شناسیم. انواع مختلفی از درد نوروپاتیک، با علل مختلف، وجود دارد. برخی از داروهایی که برای درمان افسردگی یا صرع استفاده می‌شوند، می‌توانند با تغییر در سیگنالی که در امتداد اعصاب منتقل کننده محرک‌های دردناک حمل می‌شود (چیزی که منجر به تغییر در عملکرد بدن می‌شود)، در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک بسیار موثر باشند. گاهی اوقات از مسکّن‌های اوپیوئیدی برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شود. داروهای مسکّن اوپیوئیدی داروهایی مثل مورفین هستند. مورفین از گیاهان گرفته می‌شود، اما بسیاری از اوپیوئیدها نیز به جای استخراج از گیاهان، توسط سنتز شیمیایی ساخته می‌شوند. متادون یکی از این اوپیوئیدهای سنتتیک است. متادون ویژگی‌های بسیاری دارد که آن را از سایر اوپیوئیدها متمایز می‌کند، و ممکن است بر اثربخشی آن یا عوارض جانبی که بیماران دچار آنها می‌شوند، تاثیر بگذارد.
ویژگی‌های مطالعه
در نوامبر سال ۲۰۱۶، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای به جست‌وجو پرداختیم که در آنها از متادون برای درمان درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده شد. سه مطالعه کوچک را با حضور ۱۰۵ شرکت‌کننده پیدا کردیم، که معیارهای ورود را به این مرور داشتند. این مطالعات از نظر طراحی کاملا متفاوت از یکدیگر بودند: روش‌های انجام دو مطالعه نشان دهنده فراوانی تجویز متادون در بالین بود، به این ترتیب که شرکت‌کنندگان آن را روزانه دو یا سه بار دریافت کردند. یک کارآزمایی طراحی تجربی‌تری داشت. هر سه کارآزمایی دارای دو مرحله بودند. طول دوره این مطالعات از ۲۰ روز تا حدود هشت هفته برای هر مرحله متفاوت بود. مطالعات مذکور از نظر تجویز دوزهای پائین متادون مشابه بودند، که ممکن است منعکس کننده دوزهای معمول تجویز شده در بالین باشد یا خیر.
یافته‌های کلیدی
دو مطالعه بررسی کردند که چه تعداد از شرکت‌کنندگان با تسکین حداقل ۳۰% از درد مواجه شدند. یازده مورد از ۲۹ شرکت‌کننده‌ای که متادون دریافت کردند، در مقایسه با هفت مورد از ۲۹ بیمار گروه دارونما (placebo)، به ۳۰% تسکین درد دست یافتند. در یک مطالعه، هیچ یک از ۱۹ شرکت‌کننده، چه هنگام دریافت متادون و چه هنگام دریافت دارونما (یک قرص قند)، به کاهش ۵۰% در شدت درد نرسیدند. نشان داده شده که این میزان کاهش شدت درد برای بیماران مهم است. علاوه بر این، یک مطالعه با مقایسه متادون و دارونما، به بهبودی متوسط و حداکثر میزان شدت درد و تسکین درد رسید.
در دو مطالعه که میزان خروج بیماران را از گروه‌های درمانی گزارش کردند، هیچ یک از ۲۹ شرکت‌کننده به این دلیل که متادون یا دارونما به تسکین درد آنها کمکی نکرده، درمان خود را قطع نکردند؛ در حالی که چهار مورد از ۲۹ بیمار گروه متادون و سه مورد از ۲۹ بیمار گروه دارونما به دلیل عوارض جانبی از گروه خود خارج شدند.
یک مطالعه گزارش داد که چه تعداد از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی خاصی شدند، و سرگیجه با متادون بیشتر از دارونما افزایش یافت. هیچ موردی از عارضه جانبی جدی یا مرگومیر گزارش نشد. اطلاعات به دست آمده از این مطالعات به قدری اندک بود که نتیجه گرفتیم هیچ شواهد قانع‌کننده‌ای برای حمایت یا رد مزیت معنادار متادون در مقابل دارونما یا هر روش درمانی دیگر وجود ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم زیرا فقط سه مطالعه کوچک با طراحی‌های مختلف، و شرکت‌کنندگان و رویدادهای اندک، وجود داشت. علاوه بر این، مطالعات احتمالا به اندازه کافی طولانی نبودند تا نشان دهند که متادون در مدت زمان طولانی‌تر بهتر کار می‌کند یا خیر (یا تا چه حد بی‌خطر است). وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین به این معناست که درباره نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
پیامد اولیه ما، تعداد شرکت‌کنندگان در هر بازوی درمانی به دست آوردن حداقل ۵۰% تخفیف درد در طول یک دوره چهار و شش ساعته بود.
پیامدهای ثانویه ما زمان تا و تعداد شرکت‌کنندگانی بود که از داروی نجات استفاده کردند؛ خروج از مطالعه به دلیل فقدان اثربخشی، AEها و به هر دلیلی و تعداد شرکت‌کنندگانی که به هر نوع از AE؛ AEهای جدی (SAEs) و AEهای مربوط به NSAID دچار شدند. ما یک تجزیهوتحلیل post hoc از AEهای مرتبط با اوپیوئیدها انجام دادیم تا مقایسه غیر‐مستقیم را با دیگر تجزیه‌و‌تحلیل‌های آنالژزیک‌های پس از جراحی امکان‌پذیر سازیم.
برای تجزیهوتحلیل زیر‐گروه، ما برنامه‌ریزی کردیم که مقادیر و فرمولاسیون دیکلوفناک وریدی را به‌طور جداگانه تجزیهوتحلیل کنیم.
کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم و دو جدول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
هشت مطالعه که شامل ۱۷۵۶ شرکت‌کننده تحت جراحی‌های مختلف (دندان‌پزشکی، مینور ترکیبی، شکم و ارتوپدی) بودند، با ۲۰ تا ۱۷۵ شرکت‌کننده در هر مطالعه از دیکلوفناک داخل وریدی استفاده کردند. میانگین سنی جمعیت مطالعه در محدوده ۲۴,۵ سال تا ۵۴.۵ سال بود. مقدار دیکلوفناک داخل وریدی بین و درون خود مطالعات، از ۳.۷۵ میلی‌گرم تا ۷۵ میلی‌گرم متغیر بود. پنج مطالعه، فرمولاسیون جدیدتر دیکلوفناک وریدی را ارزیابی کردند که می‌توان آنها را به صورت بولوس رقیق نشده داخل وریدی تجویز کرد. اکثر مطالعات یک خطر نامشخص سوگیری برای چندین حوزه و خطر بالای سوگیری ناشی از حجم نمونه کوچک داشتند. کیفیت کلی شواهد برای هر پیامد به‌طور کلی به دلایلی از جمله خطر مبهم سوگیری در مطالعات، عدم دقت و تعداد کم حوادث، پائین بود.
پیامدهای اولیه
مطالعات (۲۷۷ شرکت‌کننده) تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را برای حداقل ۵۰% کاهش حداکثری درد در برابر دارونما معادل ۲,۴ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۹ تا ۳.۱) در طول چهار ساعت به دست آوردند (شواهد با کیفیت پائین). چهار مطالعه (۴۳۶ شرکت‌کننده) NNTB معادل ۳.۸؛ (۹۵% CI؛ ۲.۹ تا ۵.۹) در برابر دارونما در طول شش ساعت به دست آوردند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای، داده‌ای را برای مقایسه دیکلوفناک داخل وریدی با NSAID دیگر در طول چهار ساعت به دست نیاورد. در شش ساعت، تفاوتی بین دیکلوفناک داخل وریدی و دیگر NSAID دیده نشد (شواهد با کیفیت پائین).
پیامدهای ثانویه
برای پیامدهای ثانویه اثربخشی، دیکلوفناک داخل وریدی به‌طور کلی برتر از دارونما و مشابه دیگر NSAIDها بود.
برای زمان لازم تا مصرف داروی نجات، مقایسه دیکلوفناک داخل وریدی در برابر دارونما، میانه ۲۲۶ دقیقه‌ای را برای دیکلوفناک در برابر ۸۰ دقیقه برای دارونما (۵ مطالعه؛ ۵۴۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان داد. داده‌های کافی برای تجزیهوتحلیل تجمعی برای مقایسه‌های دیکلوفناک با NSAID دیگر وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
برای تعداد شرکت‌کنندگانی که از داروی نجات استفاده کردند، دو مطالعه (۲۳۵ شرکت‌کننده) دیکلوفناک را با دارونما مقایسه کردند. تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای پیشگیری از یک رویداد مضر اضافی (NNTp) (در اینجا، تعداد مورد نیاز برای داروی نجات) در مقایسه با دارونما، ۳,۰ بود (۲.۲ تا ۴.۵، شواهد با کیفیت پائین). مقایسه دیکلوفناک با NSAID دیگر فقط شامل یک مطالعه (۹۸ شرکت‌کننده) بود. NNTp معادل ۴.۵ (۲.۵ تا ۳۳) برای کتورولاک در برابر دیکلوفناک بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تعداد شرکت‌کنندگان ترک کننده مطالعه کلا کم و به‌طور ناسازگار گزارش شده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). شرکت‌کنندگان خارج شده از مطالعه عبارت بودند از: %۶ (۸/۱۴۰) دیکلوفناک در برابر ۵% (۷/۱۲۸) دارونما، و ۹% (۸/۸۷) دیکلوفناک در برابر ۷% (۶/۸۲) NSAID دیگر برای فقدان اثربخشی؛ ۲% (۴/۲۱۱) دیکلوفناک در برابر ۰% (۰/۱۹۸) دارونما و ۳% (۴/۱۳۸) دیکلوفناک در برابر ۲% (۲/۱۲۹) NSAID دیگر به دلیل AEs؛ و ۱۱% (۲۱/۱۹۱) دیکلوفناک در برابر ۱۷% (۳۰/۱۷۹) دارونما و ۱۸% (۲۱/۱۱۸) دیکلوفناک در برابر ۱۵% (۱۷/۱۱۱) NSAID دیگر برای هر دلیلی.
نرخ حوادث جانبی کلی بین دیکلوفناک داخل وریدی و دارونما (۷۱% در هر دو گروه، ۲ مطالعه، ۲۹۶ شرکت‌کننده) و بین دیکلوفناک داخل وریدی و NSAID دیگر (۵۵% و ۵۸% به ترتیب، ۲ مطالعه، ۲۶۵ شرکت‌کننده) یکسان بود (شواهد با کیفیت پائین برای هر دو مقایسه). AEهای جدی و خاص نادر بودند و از انجام متاآنالیز پیشگیری کردند.
داده‌های کافی برای تجزیهوتحلیل دوز‐تاثیر برای پیامد اولیه ما برای فقط یک دوز جایگزین، ۱۸,۷۵ میلی‌گرم وجود داشت. تجزیهوتحلیل بالاترین دوز استفاده شده در هر مطالعه نشان دهنده مزیت نسبی ۱.۹ (۱.۴ تا ۲.۴) در مقایسه با دارونما بود، در حالی که برای گروه دریافت کننده ۱۸.۷۵ میلی‌گرم، مزیت نسبی در برابر دارونما ۱.۶ (۲.۱ تا ۲.۱؛ ۲ مطالعه) بود. در مقایسه با NSAID دیگر، تجزیهوتحلیل دوز بالا نشان داد که مزیت نسبی ۰.۹ (۰.۸ تا ۱.۱) بوده، برای گروه دریافت کننده ۱۸.۷۵ میلی‌گرم، مزیت نسبی معادل ۰.۷۸ (۰.۶۵ تا ۰.۹۳) بود. برای مقایسه مستقیم دوز بالا در برابر ۱۸.۷۵ میلی‌گرم، نسبت شرکت‌کنندگان با حداقل ۵۰% کاهش درد برای بازوی دوز بالا ۶۶% (۹۰/۱۳۷) در برابر ۵۷% (۷۷/۱۳۵) در بازوی دوز پائین بود. برای متاآنالیز زیر‐گروه از فرمولاسیون مختلف دیکلوفناک اطلاعات کافی وجود نداشت.
دیکلوفناک داخل وریدی تک‌دوز برای درد کوتاه‐مدت پس از جراحی در بزرگسالان
حرف آخر
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه تزریق داخل وریدی دیکلوفناک می‌تواند برای کاهش درد پس از جراحی در بزرگسالان موثر باشد، اما مشخص نیست که در این شرایط چقدر ایمن است.
پیشینه
درد در کوتاه‐مدت بعد از جراحی شایع است. داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (NSAIDها، داروهایی مانند آسپرین) اغلب همراه با اوپیوئیدها (مانند مورفین) برای درمان درد تجویز می‌شوند. اما ممکن است NSAIDها باعث خونریزی (مثلا در محل بریدگی یا زخم) و آسیب به کلیه‌ها و روده شوند. دیکلوفناک یک NSAID است که می‌تواند با تزریق به رگ وارد شود (داخل وریدی)، که ممکن است زمانی که بیمار قادر به گرفتن دارو از طریق دهان نیستند، مفید باشد.
ویژگی‌های مطالعه
در ماه می سال ۲۰۱۸، به دنبال کارآزمایی‌های بالینی بودیم که در آن دیکلوفناک داخل وریدی در درمان درد پس از جراحی در بزرگسالان مورد استفاده قرار می‌گرفت. هشت مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع ۱۷۵۶ فردی را که الزامات ما را برآورده کردند، وارد کردند. این مطالعات طراحی مشابهی داشتند، اگرچه آنها در جراحی‌های مختلف (دندان‌پزشکی، جراحی مینور ترکیبی، شکم و ارتوپدی) انجام شدند. دوز دیکلوفناک داخل وریدی نیز متفاوت بود. دیکلوفناک داخل وریدی اغلب در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی ساختگی، مانند کیسه نمک که درون ورید تزریق می‌شد) و یا NSAID دیگر مورد مقایسه قرار گرفت.
یافته‌های کلیدی
ما بیشتر علاقه‌مند به تعیین تعداد شرکت‌کنندگان با تسکین حداقل نیمی از حداکثر درد ممکن در طول چهار یا شش ساعت پس از درمان بودیم. افراد دریافت کننده دیکلوفناک در حدود دو برابر بیشتر از تعداد افراد شرکت‌کننده که دارونما دریافت کرده بودند، با تسکین حداقل نیمی از حداکثر درد ممکن روبه‌رو شدند. هنگامی که دیکلوفناک با NSAID دیگر مقایسه شد، تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان با تسکین حداقل نیمی از حداکثر درد ممکن روبه‌رو شدند. ارزیابی‌های دیگر از جمله این که با چه سرعتی و چه تعداد شرکت‌کنندگان به داروی نجات نیاز پیدا کردند (داروی اضافی ضد‐درد موجود برای شرکت‌کنندگان مطالعه در صورتی که داروی مورد مطالعه درد شرکت‌کننده را به خوبی درمان نکند) و این که چه تعدادی از شرکت‌کنندگان از یک مطالعه خارج شدند، همچنین نشان دادند که دیکلوفناک داخل وریدی بهتر از دارونما و مشابه با NSAIDهای دیگر بود.
اطلاعات ناکافی در این مطالعات برای ایجاد یک ارزیابی خوب از عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی وجود داشت، اما نرخ آن بین همه درمان‌ها یکسان بود. تعداد کمی از شرکت‌کنندگان به خاطر عوارض جانبی از این مطالعات خارج شدند. این معمولا موردی در مطالعات است که در آن بیماران فقط برای مدت‌زمان کوتاهی در یک مطالعه هستند.
کیفیت شواهد
ما به‌طور کلی کیفیت شواهد را برای هر ارزیابی، با توجه به مسایل مربوط به طراحی بسیاری از مطالعات، و تعداد کلی پائین افرادی که ثبت‌نام کرده بودند، پائین ارزیابی کردیم. شواهد با کیفیت پائین به این معنی است که پژوهش بیشتر می‌تواند تاثیر مهمی بر یافته‌های ما داشته باشند.
| صفحه ۱ از ۱ |
