ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن (specific allergen immunotherapy; SIT) درمانی است که ممکن است وخامت بیماری را در افراد مبتلا به اگزمای آتوپیک (atopic eczema; AE) با ایجاد تحمل ایمنی به آلرژن مرتبط بهبود بخشد. پیش از این، یک مرور سیستماتیک با کیفیت بالا، اثربخشی و بی‌خطری این درمان را بررسی نکرده است.

بررسی تاثیرات ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن (SIT)، شامل تجویز زیر‐پوستی، زیر‐زبانی، داخل‌درمی و دهانی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان استاندارد در افراد مبتلا به اگزمای آتوپیک.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط با ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن که آلرژن‌های فعال استاندارد شده را استفاده می‌کنند.

دو نویسنده هر کدام به طور مستقل از هم انتخاب‌ مطالعه، استخراج داده (از جمله عوارض جانبی)، بررسی خطر سوگیری (bias) و آنالیزها را بر عهده گرفتند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

ما ۱۲ RCT برای ورود به این مرور شناسایی کردیم؛ مجموع شرکت‏‌کنندگان ۷۳۳ نفر بود. مداخلات شامل SIT در کودکان و بزرگسالان دارای آلرژی به مایت‌های گرد و غبار خانگی (۱۰ کارآزمایی)، گرده گیاهان، یا دیگر آلرژن‌های تنفسی (دو کارآزمایی) بود. این مواد به صورت زیر‐پوستی (شش کارآزمایی)، زیر‐زبانی (چهار کارآزمایی)، دهانی یا داخل‌درم (دو کارآزمایی) تجویز شده بودند. در مجموع، خطر سوگیری متوسط بود، از دست دادن نمونه‌ها در پیگیری بالا بود و نبود کورسازی مطالعات به عنوان نگرانی اصلی روش‌شناسی مطرح شد.

پیامدهای اولیه شامل «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از بیان وخامت کلی بیماری در پایان درمان»، «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از نشانه‌های خاص اگزما، با معیارهای ذهنی» و «عوارض جانبی، نظیر اپیزودهای حاد آسم یا آنافیلاکسی» بودند. SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) وسیله‌ای برای اندازه‌گیری تاثیر درماتیت آتوپیک به وسیله سطح (A)، شدت (B)، و معیارهای ذهنی (C) نظیر خارش و بی‌خوابی است.

در «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از بیان وخامت کلی بیماری در پایان درمان» یک کارآزمایی (۲۰ شرکت‌کننده) بهبود را در ۷ نفر از ۹ نفر (۷۸%) تحت درمان با SIT در مقایسه با ۳ نفر از۱۱ نفر تحت درمان با دارونما (۲۷%) نشان داده بود (خطر نسبی (RR): ۲,۸۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۲ تا ۷.۹۶؛ ۰.۰۴ = P). مطالعه دیگر (۲۴ شرکت‌کننده) تفاوتی نیافت: شدت کلی بیماری در ۸ نفر از ۱۳ نفر درمان شده با SIT (معادل ۶۲%) و ۹ نفر از ۱۱ نفر درمان شده با دارونما (۸۱%) بهبود یافته بود (RR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۲۶؛ ۰.۳۸ = P). متاآنالیز را به دلیل ناهمگونی زیاد بین این دو مطالعه انجام ندادیم. سطح کیفیت شواهد پائین بود.

در «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از یک علامت خاص اگزما، با معیارهای ذهنی» دو کارآزمایی (۱۸۴ شرکت‌کننده) هیچ پیشرفتی را با استفاده از SIT در قسمت C از SCORAD (تفاوت میانگین (MD): ۰,۷۴‐؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۸‐ تا ۰.۵۰) یا اختلالات خواب (MD: ‐۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳‐ تا ۰.۰۶) در مقایسه با دارونما نشان نداده بودند. برای قسمت شدت خارش در قسمت C از SCORAD این دو کارآزمایی (۱۸۴ شرکت‌کننده) هیچ بهبودی را در خارش با SIT نشان نداده بودند (MD: ‐۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰‐ تا ۰.۵۲). یک مطالعه کور نشده دیگر (۶۰ شرکت‌کننده) نشان داد که SIT خارش را در مقایسه با عدم درمان کاهش می‌دهد (MD: ‐۴.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۳.۶۹‐ تا ۴.۷۱‐) و نشانه‌های کلی شرکت‌کنندگان را کاهش می‌دهد (P < ۰.۰۱)، اما می‌توانیم به دلیل ناهمگونی بالا، این سه مطالعه را با هم تجمیع نکنیم. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.

هفت کارآزمایی واکنش‏‌های جانبی سیستمیک را گزارش کرده بودند: ۱۸ نفر از ۲۸۲ نفر (۶,۴%) درمان شده با SIT و ۱۵ نفر از ۲۱۰ نفر با عدم درمان (۷.۱%) واکنش‌های سیستمیک داشتند (RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۴۹؛ کیفیت شواهد متوسط بود). همین هفت کارآزمایی واکنش‏‌های جانبی موضعی را گزارش کرده بودند: ۹۰ نفر از ۲۸۰ نفر شرکت‌کننده (۳۲.۱%) درمان شده با SIT در مقایسه با ۴۴ نفر از ۲۰۴ نفر با عدم درمان (۲۱.۶%) واکنش موضعی را نشان دادند (RR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۸۱). از آنجایی که این مطالعات هم همان محدودیت‌ها را داشتند، تلقی ما از کیفیت شواهد هم‌چنان متوسط بود.

از پیامدهای ثانویه ما، بهبود قابل ملاحظه در «ارزیابی کلی وخامت بیماری در پایان درمان توسط پژوهشگر یا پزشک» بود (RR: ۱,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۱.۸۸؛ شش کارآزمایی؛ ۲۶۲ شرکت‌کننده). هیچ کدام از مطالعات پیامدهای ثانویه ما «نمره دادن به وخامت اگزما بر اساس یک مقیاس منتشر شده توسط شرکت‌کننده یا والدین او» را گزارش نکرده بودند، اما دو مطالعه (۱۸۴ شرکت‌کننده) که در بالا به آنها اشاره شد، از قسمت C سیستم SCORAD استفاده کرده بودند که ما در پیامد اولیه خود در «گزارش نشانه‌های خاص اگزما با معیارهای شخصی توسط شرکت‌کننده یا والدین او» گنجانده بودیم.

یافته‌های ما عموما به دلیل کم بودن تعداد مطالعات قطعی نبود. از طریق آنالیزهای زیر‐گروه نتوانستیم نوعی خاصی از آلرژن یا سنی خاص یا حدی از وخامت بیماری را که در آن ایمونوتراپی با آلرژن موفق‌تر باشد، تعیین کنیم. همین‌طور نتوانستیم مشخص کنیم که ایمونوتراپی زیر‐زبانی در مقایسه با ایمونوتراپی زیر‐جلدی با واکنش‏‌های جانبی موضعی بیشتری همراه است.

در مجموع، کیفیت شواهد پائین بود. کیفیت پائین به طور عمده ناشی از تنوع نتایج بین مطالعات، فقدان کورسازی در برخی مطالعات، و به طور نسبی کم بودن مطالعات با اندازه‌گیری معیارهای پیامد شرکت‌کننده‐محور بود. شواهد محدودی در مورد اینکه SIT ممکن است در درمان افراد مبتلا به AE موثر باشد، یافتیم. درمان‌های استفاده شده در این کارآزمایی‌ها با افزایش واکنش‌های موضعی یا سیستمیک همراه نبودند. مطالعات بیشتر باید فرمولاسیون‌های با کیفیت بالای آلرژن‌ها را با رکورد مشخص در سایر شرایط آلرژیک به کار بگیرند و باید شامل معیارهای پیامدی گزارش شده توسط شرکت‏‌کنندگان باشند.

اگزما (eczema) یک بیماری مزمن پوستی شایع است. پروبیوتیک‌ها (probiotics) به عنوان یک درمان موثر برای اگزما پیشنهاد شده‌اند؛ استفاده از آنها در حال افزایش است، زیرا کارآزمایی‌های بالینی متعددی در حال انجام هستند. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال ۲۰۰۸ منتشر شد و نشان داد که پروبیوتیک‌ها ممکن است درمان موثری برای اگزما نباشند اما حوزه‌هایی را شناسایی کرد که در آنها فقدان شواهد وجود داشت.

ارزیابی تاثیرات پروبیوتیک‌ها برای درمان بیماران مبتلا به اگزما در تمام سنین.

ما جست‌وجوهای خود در بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا ژانویه ۲۰۱۷ به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ بانک اطلاعاتی Global Resource of Eczema Trials (GREAT)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ پایگاه اطلاعات طب مکمل و وابسته (AMED) و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS). پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را برای یافتن منابع بیشتر در زمینه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بررسی کردیم. هم‌چنین تعدادی از مجموعه مقالات کنفرانس را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای انجام شده در بانک‌های اطلاعاتی اصلی در ژانویه ۲۰۱۸ و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را در مارچ ۲۰۱۸ به‌روز کردیم، اما هنوز این نتایج را در این مرور نگنجانده‌ایم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره پروبیوتیک‌ها (میکروارگانیسم‌های زنده خوراکی) در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، یا مداخلات فعال دیگر بدون پروبیوتیک برای درمان اگزما که توسط یک پزشک تشخیص داده شد.

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. حوادث جانبی به دست آمده از مطالعات وارد شده و حوادث جانبی به دست آمده از جست‌وجویی که برای مرور اول به صورت جداگانه انجام شد را رکورد کردیم. ما به صورت رسمی سوگیری (bias) گزارش‌دهی را از طریق آماده‌سازی نمودار قیفی (funnel plot) ارزیابی کردیم و تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) را برای اولین پیامد اولیه ‐ نشانه‌های اگزما در پایان درمان فعال ‐ انجام دادیم.

از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم (در فونت ایتالیک).

۳۹ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با ۲۵۹۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. شرکت‌کنندگانی را از هر دو جنس، از اولین سال زندگی تا ۵۵ سال (فقط شش مطالعه بزرگسالان را ارزیابی کرد)، که مبتلا به اگزمای خفیف تا شدید بودند، وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در مراکز مراقبت سلامت اولیه و ثانویه و عمدتا در اروپا یا آسیا انجام شدند. مدت زمان درمان از چهار هفته تا شش ماه متغیر بود، و مدت زمان پیگیری بعد از پایان درمان بین صفر تا ۳۶ ماه بود. دوز استاندارد را وارد نکردیم: محققان از دوزها و غلظت‌های مختلف پروبیوتیک استفاده کردند. پروبیوتیک‌های مورد استفاده از باکتری‌های گونه‌های لاکتوباسیلوس (Lactobacillus) و بیفیدوباکتریا (Bifidobacteria) بودند، که یا به تنهایی یا در ترکیب با پروبیوتیک‌های دیگر مصرف و با یا بدون پره‌بیوتیک‌ها ارائه شد. مقایسه کننده‌ها عبارت بوند از عدم درمان، دارونما، و سایر درمان‌های بدون پروبیوتیک.

برای تمام نتایج توصیف شده در این چکیده، مقایسه کننده عدم استفاده از پروبیوتیک بود. درمان فعال از شش هفته تا سه ماه برای تمام نتایج زیر متغیر بود، به جز پیامدهای شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق، که بالاترین سطح درمان فعال در آن ۱۶ هفته بود. با توجه به نمره، نمره بالاتر، به معنی نشانه‌های شدیدتر بود. تمام نتایج کلیدی گزارش شده در این چکیده در پایان درمان فعال اندازه‌گیری شد، به جز حوادث جانبی، که در طول دوره درمان فعال اندازه‌گیری شد.

پروبیوتیک‌ها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نشانه‌های ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده یا والدین ایجاد می‌کنند (۱۳ کارآزمایی؛ ۷۵۴ شرکت‌کننده): شدت نشانه‌ها در مقیاس از ۰ تا ۲۰ پائین‌تر از ۰,۴۴ نقطه پس از درمان پروبیوتیک بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۲۲‐ تا ۰.۳۳؛ شواهد با کیفیت متوسط). تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) نشان می‌دهد که حجم نمونه‌های هدف از ۲۵۸ و ۴۵۶، که برای نشان دادن حداقل تفاوت میانگین به ترتیب ۲‐ و ۱,۵‐ با قدرت ۹۰% ضروری هستند، فراتر رفته، نشان می‌دهد که انجام کارآزمایی‌های بیشتر با سویه‌های پروبیوتیک مشابه برای این پیامد در پایان درمان فعال ممکن است بی‌فایده باشد.

هنگام اندازه‌گیری توسط شرکت‌کننده یا والدین با استفاده از ابزارهای QoL معتبر مبتنی بر بیماری، هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهند پروبیوتیک‌ها در QoL بیماران مبتلا به اگزما تفاوت ایجاد می‌کنند (شش مطالعه؛ ۵۵۲ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶‐ تا ۰.۴۲؛ شواهد با کیفیت پائین).

پروبیوتیک‌ها ممکن است نمرات شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق را اندکی کاهش دهند (۲۴ کارآزمایی؛ ۱۵۹۶ شرکت‌کننده). در مقیاس ۰ تا ۱۰۳ برای مجموع نمرات شدت درماتیت آتوپیک (Severity Scoring of Atopic Dermatitis; SCORAD)، نمره ترکیب شده از نمره شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق و نمره‌دهی شرکت‌کننده برای نشانه‌های اگزما مانند خارش و از دست دادن خواب پس از درمان پروبیوتیک نسبت به پس از عدم درمان با پروبیوتیک کم‌تر از ۳,۹۱ نقطه بود (۹۵% CI؛ ۵.۸۶‐ تا ۱.۹۶‐؛ شواهد با کیفیت پائین). حداقل تفاوت بالینی مهم برای SCORAD، عدد ۸,۷ تخمین زده شده است.

بین نتایج مطالعات مجزا به وجود سطوح معنی‌دار تا شدیدی از ناهمگونی غیر‐قابل توضیح پی بردیم. بیشتر مطالعات را در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias)؛ شش مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و نه مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.

هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهند پروبیوتیک‌ها از نظر خطر حوادث جانبی حین درمان فعال تفاوت ایجاد می‌کنند (خطر نسبی (RR): ۱,۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۲.۶۳؛ هفت کارآزمایی؛ ۴۰۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). مطالعات انجام شده در مرور ما که عوارض جانبی را گزارش کردند نشانه‌های گوارشی را توصیف کردند.

شواهد نشان می‌دهند که، در مقایسه با عدم استفاده از پروبیوتیک، سویه‌های پروبیوتیکی که در حال حاضر موجود هستند، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود نشانه‌های اگزمای ارزیابی شده توسط بیمار ایجاد می‌کنند. پروبیوتیک‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در QoL افراد مبتلا به اگزما یا نمره شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق ایجاد کنند (با نمره‌دهی شرکت‌کننده برای نشانه‌های اگزما مانند خارش و از دست دادن خواب ترکیب شد)؛ برای بعدی، تاثیر مشاهده شده کوچک و دارای معنی‌داری بالینی نامطمئن بود. بنابراین، استفاده از پروبیوتیک‌ها برای درمان اگزما در حال حاضر مبتنی بر شواهد نیست. این نسخه به‌روز شده، هیچ شواهدی را از افزایش عوارض جانبی با پروبیوتیکی که در طول مطالعات استفاده شد نیافت، اما یک جست‌وجوی جداگانه برای یافتن عارضه جانبی از اولین مرور نشان داد که درمان پروبیوتیک با خطر کمتری از حوادث جانبی همراه است.

نتایج، ناهمگونی قابل توجه و غیر‐قابل توضیحی را بین نتایج کارآزمایی‌های مجزا نشان می‌دهند. فقط تعداد کمی ‌از مطالعات برخی از پیامدها را اندازه‌گیری کردند.

مطالعات آینده باید نمرات QoL و حوادث جانبی را در مورد پروبیوتیک‌های جدید بهتر اندازه‌گیری و گزارش کنند. محققان هم‌چنین باید مطالعه زیر‐گروه‌هایی از بیماران (برای مثال بیماران مبتلا به آلرژی آتوپی یا غذایی، بزرگسالان) و استانداردسازی دوز/غلظت پروبیوتیک‌های ارائه شده را در نظر بگیرند.