جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۰۲، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۸۱ )
ما ۲۲ مطالعه را با ۱۰۹۷ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. بیست‌ویک مطالعه با ۸۹۰ شرکت‌کننده داده‌ها را برای متاآنالیز (meta‐analysis) به اشتراک گذاشتند. شرکت‌کنندگان در این مطالعات مبتلا به دمانس با درجات مختلفی از شدت بودند، و همه در موسسات مراقبتی اقامت داشتند. هفت مطالعه مداخله موسیقی را به صورت فردی ارائه کردند؛ مطالعات دیگر، مداخله را به گروه‌هایی از شرکت‌کنندگان ارائه دادند. اکثر مداخلات شامل هر دو عنصر موسیقی فعال و گیرنده بودند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات متفاوت بود. تمام مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) بالای عملکرد و برخی از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص یا سوگیری‌های دیگر قرار داشتند.
در پایان درمان، شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان دادند این مداخلات ممکن است موجب بهبود بهزیستی (well‐being) عاطفی و کیفیت زندگی (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۳۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۲ تا ۰.۶۲؛ ۹ مطالعه؛ ۳۴۸ شرکت‌کننده) و کاهش اضطراب (SMD: ‐۰.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲‐ تا ۰.۱۴‐؛ ۱۳ مطالعه؛ ۴۷۸ شرکت‌کننده) شوند. ما شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان دادند مداخلات درمانی مبتنی بر موسیقی تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شناخت دارند (SMD: ۰.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶‐ تا ۰.۳۶؛ ۷ مطالعه؛ ۳۵۰ شرکت‌کننده). شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان داد این مداخلات نشانه‌های افسردگی (SMD: ‐۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵‐ تا ۰.۰۹‐؛ ۱۱ مطالعه؛ ۵۰۳ شرکت‌کننده) و مشکلات رفتاری کلی (SMD: ‐۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶‐ تا ۰.۰۱‐؛ ۱۰ مطالعه؛ ۴۴۲ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند، اما آشفتگی یا خشونت را کاهش نمی‌دهند (SMD: ‐۰.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴‐ تا ۰.۱۰؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۲۶ شرکت‌کننده). کیفیت شواهد مربوط به رفتار اجتماعی بسیار پائین بود، بنابراین تاثیرات بسیار نامطمئن بودند.
کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای بلندمدت اندازه‌گیری شده در چهار هفته یا بیشتر پس از پایان درمان، برای اضطراب و رفتار اجتماعی، بسیار پائین، و برای پیامدهای دیگر در مورد تاثیری اندک یا عدم تاثیر، پائین بود (با SMDهای کوچک؛ بین ۰,۰۳ تا ۰.۳۴).
نقش مداخلات درمانی مبتنی بر موسیقی برای افراد مبتلا به دمانس
پیشینه
افراد مبتلا به دمانس (dementia)، به تدریج در حافظه، تفکر، زبان و انجام فعالیت‌های روزمره دچار مشکل می‌شوند. دمانس اغلب با مشکلات عاطفی و رفتاری همراه بوده و ممکن است کیفیت زندگی فرد را کاهش دهد. در مراحل بعد از دمانس ممکن است برقراری ارتباط با استفاده از کلمات برای این افراد مشکل باشد، اما حتی زمانی که دیگر نمی‌توانند صحبت کنند نیز ممکن است بتوانند آهنگی را زمزمه کرده یا به همراه موسیقی بنوازند. بنابراین درمان با موسیقی ممکن است به ویژه برای افراد مبتلا به دمانس مناسب باشد. درمان‌گران موسیقی مخصوصا برای کار به صورت فردی یا گروه‌هایی از افراد، با استفاده از موسیقی برای کمک به رفع نیازهای جسمی، روحی و اجتماعی آنها مناسب هستند. متخصصان دیگر نیز ممکن است برای ارائه درمان‌های مشابه آموزش ببینند.
هدف این مطالعه مروری
ما می‌خواستیم ببینیم که می‌توانیم شواهدی بیابیم که نشان دهد درمان‌های مبتنی بر موسیقی باعث بهزیستی (well‐being) عاطفی و کیفیت زندگی افراد مبتلا به دمانس می‌شود یا خیر. همچنین علاقمند به یافتن شواهدی در مورد تاثیرات آن بر مشکلات عاطفی، رفتاری، اجتماعی یا شناختی (مانند تفکر و یادآوری) افراد مبتلا به دمانس بودیم.
آنچه ما انجام دادیم
ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم که این تاثیرات را اندازه‌گیری کردند و در آن افراد مبتلا به دمانس به‌طور تصادفی به درمان مبتنی بر موسیقی یا به گروه مقایسه اختصاص داده شدند. گروه‌های مقایسه ممکن است درمان خاصی نداشته باشند، یا ممکن است فعالیت‌های مختلفی به آنها ارائه شده باشد. حداقل به پنج جلسه درمان نیاز داشتیم زیرا ما فکر می‌کردیم کمتر از پنج جلسه درمان تاثیر زیادی نخواهد داشت. نتایج حاصل از کارآزمایی‌ها را برای تخمین تاثیر درمان تا جایی که امکان‌پذیر بود به‌طور دقیق ترکیب کردیم. شواهد تا ۱۹ جون ۲۰۱۷ به‌روز است.
آنچه ما یافتیم
ما ۲۲ کارآزمایی را برای ورود به این مرور یافتیم و توانستیم نتایج را برای حداقل برخی از پیامدهای حاصل از ۸۹۰ شرکت‌کننده ترکیب کنیم. تمام افراد حاضر در کارآزمایی‌ها در خانه‌های سالمندان یا بیمارستان‌ها ماندند. برخی از کارآزمایی‌ها درمان‌های مبتنی بر موسیقی را با مراقبت معمول و برخی از کارآزمایی‌ها، آنها را با فعالیت‌های دیگر مانند آشپزی یا نقاشی مقایسه کردند. کیفیت کارآزمایی‌ها و چگونگی گزارش‌دهی آنها متفاوت بود، و این امر اطمینان ما را به نتایج تحت تاثیر قرار داد. اولا، به دنبال پیامدهایی بودیم که بلافاصله پس از یک دوره درمان پایان یافته به دست آمده بودند. با توجه به نتایج، ما توانستیم اطمینان متوسطی داشته باشیم که درمان‌های مبتنی بر موسیقی نشانه‌های افسردگی و مشکلات رفتاری کلی را بهبود می‌بخشند، اما به‌طور خاص رفتار مضطربانه یا پرخاشگرانه را بهبود نمی‌بخشند. آنها همچنین ممکن است اضطراب و بهزیستی (well‐being) عاطفی را از جمله کیفیت زندگی بهبود ببخشند، اگر چه ما در مورد این نتایج کمتر مطمئن بودیم. ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شناخت داشته باشند. ما اطمینان بسیار کمی به نتایج خود درباره تعاملات اجتماعی داشتیم. بعضی از مطالعات نیز به بررسی این موضوع پرداختند که پس از پایان درمان چهار هفته‌ای یا بیشتر تاثیرات پایداری وجود داشت. با این حال، داده‌های کمی وجود داشت و ما در مورد نتایج نامطمئن یا بسیار نامطمئن بودیم. به احتمال زیاد کارآزمایی‌های بیشتر تاثیر قابل توجهی بر آنچه که ما در مورد تاثیرات درمان‌های مبتنی بر موسیقی بر افراد مبتلا به دمانس می‌دانیم، دارند، بنابراین انجام پژوهش مداوم مهم است.
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
طراحی مطالعه
نویسندگان این مطالعه مروری نظام‌مند، ۵۴ مطالعه را یافتند که میزان خطای آزمایش گالاکتومانان را بررسی می‌کردند. این مطالعات نتایج آزمایشات گالاکتومانان را با نتایج شیوه‌های دقیق‌تر مقایسه می‌کرد، تا درصد نتایج مثبت کاذب (بیماران بدون آسپرژیلوزیس مهاجم، با توجه به تست‌های دقیق‌تر اما با جواب گالاکتومانان مثبت) و منفی کاذب (بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس مهاجم، با توجه به تست‌های دقیق‌تر اما با یک جواب گالاکتومانان منفی) مشخص شود. آزمون گالاکتومانان یک آزمایش با جواب بله/خیر نیست، بلکه با جوابی در یک به اصطلاح «شاخص چگالی نوری (ODI)» گزارش می‌شود. نویسندگان مطالعات مختلف آزمون گالاکتومانان را زمانی مثبت ارزیابی می‌کردند که ODI بالاتر از ۰,۵، ۱,۰ یا ۱,۵ بود. چهار مطالعه یک ODI مختلف استفاده کرده و در این متاآنالیز گنجانده نشدند.
نتایج اصلی
زمانی که ۰,۵ ODI یا بالاتر ملاک مثبت بودن بود، آزمایش گالاکتومانان ۲۲ مورد از هر ۱۰۰ بیمار مبتلا به آسپرژیلوزیس تهاجمی را تشخیص نمی‌داد و نتایج آن در مورد ۱۵ نفر از هر ۱۰۰ بیمار بدون آسپرژیلوزیس تهاجمی، مثبت کاذب بود.
زمانی که ODI ۰,۱ یا بالاتر ملاک مثبت بودن بود، آزمایش گالاکتومانان ۲۹ مورد از هر ۱۰۰ بیمار مبتلا به آسپرژیلوزیس تهاجمی را تشخیص نمی‌داد و نتایج آن در مورد ۱۰ نفر از هر ۱۰۰ بیمار بدون آسپرژیلوزیس تهاجمی مثبت کاذب بود.
زمانی که ODI ۱,۵ یا بالاتر ملاک مثبت بودن بود، آزمایش گالاکتومانان ۳۷ مورد از هر ۱۰۰ بیمار مبتلا به آسپرژیلوزیس تهاجمی را تشخیص نمی‌داد و نتایج آن در مورد فقط ۷ نفر از هر ۱۰۰ بیمار بدون آسپرژیلوزیس تهاجمی مثبت کاذب بود.
محدودیت‌ها
مطالعات نتایج متفاوتی را نشان داده و تعداد کمی از بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس تهاجمی در میان آنها بودند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
زنان مبتلا به سرطان مشکوک تخمدان در مراحل اولیه باید تحت جراحی مرحله‌بندی شده (surgical staging) قرار بگیرند، این مرحله‌بندی شامل گرفتن نمونه از برخی قسمت‌ها درون حفره شکمی و غدد لنفاوی خلفی (retroperitoneal) است تا به این وسیله لزوم انجام درمان‌های بیشتر مشخص شود. یک راهبرد بالقوه این است که همه زنانی که در تخمدان خود توده‌های مشکوک دارند، تحت جراحی قرار گیرند، بدون اینکه هیچ گونه اطلاعات بافت‌شناختی حین جراحی به کار رود. با این روش، مرحله‌بندی کامل می‌شود، اما تعداد زنان بیشتری در معرض خطر بالقوه درمانی که بیش از حد مبتنی بر جراحی است، قرار می‌گیرند.
راهبرد دوم، انجام پروسیجر دو مرحله‌ای برای برداشتن توده لگنی و بخش‌بندی پارافینی آن است که شامل تثبیت رسمی بافت از طریق قرار دادن فرمالین و پارافین، قبل از بخش‌بندی بسیار باریک و نمونه‌برداری‌های متعدد از محل تومور می‌شود. پس از آن ممکن است جراحان مبنای جراحی‌های مرحله‌بندی بیشتر را روی این بافت‌شناسی قرار دهند که به این ترتیب، از نرخ درمان بیش از حد کاسته می‌شود، اما عوارض و موربیدیتی ناشی از جراحی و بی‌هوشی بیشتری در پی می‌آورد.
راهبرد سوم، آنالیز سریع بافت روی توده تخمدان حین جراحی است که به «بخش یخ‌زده» (frozen section) معروف است. در این راهبرد، بافت‌ها به ناگهان منجمد می‌شوند تا بدین ترتیب امکان برش بخش‌های بافتی با کیفیت مهیا شود و لکه‌گذاری و رنگ‌آمیزی شیمیایی اولیه انجام گیرد. جراحان می‌توانند بر حسب نتایج به دست آمده، پروسیجر کامل مرحله‌بندی جراحی را انجام دهند یا از آن صرف‌نظر کنند. با این حال، این تست در مقایسه با بخش‌های پارافین که ساعتها به طول می‌انجامد، نسبتا ناآزموده است. استفاده از بخش یخ‌زده خطر تشخیص نادرست بدخیمی و مرحله‌بندی کمتر از حد در زنان با فرض اینکه بدخیمی در مراحل اولیه (منفی کاذب) است، یا مرحله‌بندی بیش از حد را در حالی که بدخیمی (مثبت کاذب) وجود ندارد، در پی دارد. بنابراین بررسی دقت و سودمندی افزودن بخش‌های یخ‌زده به فرآیند تصمیم‌گیری بالینی مهم است.
همه مطالعات، گذشته‌نگر بودند و در بیشتر آنها نمونه‌برداری متوالی از موارد گزارش شده بود. نتایج مربوط به حساسیت و ویژگی که از ۳۸ مطالعه به دست آمده بود، شامل ۱۱,۱۸۱ شرکت‌کننده (۳۲۰۰ نفر مبتلا به سرطان تهاجمی، ۱۰۵۵ مبتلا به تومورهای بینابینی و ۶۹۲۶ مبتلا به تومورهای خوش‌خیم، تعیین شده به وسیله بخش پارافین به منزله استاندارد مرجع) بود. میانه (median) شیوع بدخیمی برابر ۲۹% بود (با دامنه بین‐چارکی (interquartile; IQR) از ۲۳% تا ۳۶%؛ محدوده ۱۱% تا ۶۳%). عملکرد تست را با استفاده از دو آستانه برای تست بخش یخ‌زده ارزیابی کردیم. در مرحله اول، آستانه تست را برای بخش یخ‌زده به کار بردیم و نتایج تست مثبت را به مثابه سرطان تهاجمی و نتایج تست منفی را به مثابه تومورهای بینابینی و خوش‌خیم تعریف کردیم. میانگین حساسیت برابر ۹۰,۰% بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): %۸۷.۶ تا ۹۲.۰%؛ در بیشتر مطالعات مشخصا محدوده بین ۷۱% تا ۱۰۰% گزارش شده بود) و میانگین ویژگی برابر ۹۹.۵% بود (۹۵% CI؛ ۹۹.۲% تا ۹۹.۷%؛ محدوده بین ۹۶% تا ۱۰۰%).
به همین ترتیب، حساسیت و ویژگی را با استفاده از یک آستانه دوم برای بخش یخ‌زده آنالیز کردیم که طی آن سرطان تهاجمی و تومورهای بینابینی هر دو به مثابه تست مثبت تلقی شدند و موارد خوش‌خیم در طبقه‌بندی منفی جای گرفتند. میانگین حساسیت معادل ۹۶,۵% بود (۹۵% CI؛ ۹۵.۵% تا ۹۷.۳%؛ محدوده مشخص بین ۸۳% تا ۱۰۰%) و میانگین ویژگی نیز برابر ۸۹.۵% اندازه‌گیری شد (۹۵% CI؛ ۸۶.۶% تا ۹۱.۹%؛ محدوده مشخص بین ۵۸% تا ۹۹%).
از همان ۳۸ مطالعه نتایجی به دست آمد؛ مثلا زیر‐مجموعه‌ای از ۳۹۵۳ شرکت‌کننده با نتیجه مربوط به بخش یخ‌زده سرطان بینابینی یا تهاجمی، بر اساس تشخیص نهایی از بدخیمی. مطالعاتی که در آنها تعداد اندکی از موارد منفی بیماری (موارد بینابینی) بررسی شده بود، تخمین ویژگی متنوع‌تر بود. میانگین حساسیت برابر ۹۴,۰% (۹۵% CI؛ ۹۲.۰% تا ۹۵.۵%؛ محدوده بین ۷۳% تا ۱۰۰%) و میانگین ویژگی برابر ۹۵.۸% (۹۵% CI؛ ۹۲.۴% تا ۹۷.۸%؛ محدوده مشخص بین ۸۱% تا ۱۰۰%).
آنالیز بیشتر ما نشان داد که اگر بخش یخ‌زده نشان دهنده سرطان خوش‌خیم یا تهاجمی باشد، تشخیص نهایی ممکن است به طور میانگین بدون تغییر بماند؛ یعنی به ترتیب، ۹۴% و ۹۹% از موارد.
در مواردی که تشخیص بخش یخ‌زده، تومور بینابینی بود، به طور میانگین ۲۱% از موارد تشخیص نهایی، سرطان تهاجمی از آب در می‌آمد.
در سه مطالعه، یک آسیب‌شناس به تفسیر تست مرجع استاندارد و تست شاخص پرداخت که به طور بالقوه باعث سوگیری (bias) می‌شوند. در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد که کورسازی آسیب‌شناسان نسبت به نتایج تست شاخص هنگام گزارش بخش‌های پارافین پرداخته باشند.
در آنالیز ناهمگونی، تفاوتی با اهمیت آماری بین مطالعاتی که آسیب‌شناسان با سطوح مختلف تخصص انجام دادند، دیده نشد.
در یک جمعیت فرضی متشکل از ۱۰۰۰ شرکت‌کننده (۲۹۰ مورد مبتلا به سرطان و ۸۰ مورد مبتلا به تومور بینابینی)، اگر نتیجه مثبت تست بخش یخ‌زده صرفا برای سرطان تهاجمی به منظور تشخیص سرطان به کار می‌رفت، ممکن بود به طور میانگین درباره ۲۶۱ زن به درستی تشخیص سرطان و درباره ۷۰۶ زن به درستی تشخیص عدم سرطان داده می‌شد. با این حال، ممکن است درباره ۴ زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود (مثبت کاذب) و درباره ۲۹ زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود (منفی کاذب).
اگر نتیجه بخش یخ‌زده برای سرطان تهاجمی یا تومور بینابینی بهمنزله تست مثبت برای تشخیص سرطان به کار گرفته شود، به طور میانگین ممکن است درباره ۲۸۰ زن به درستی تشخیص سرطان داده شود و درباره ۶۳۵ نیز ممکن است به درستی عدم سرطان تشخیص داده شود. با این حال، ممکن است درباره ۷۵ زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود و درباره ۱۰ زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود.
بزرگ‌ترین عدم تطابق درون گزارش مربوط به تومورهای بینابینی بخش یخ‌زده مشاهده می‌شود. بررسی عوامل منجر به عدم تطابق درون مراکز و استاندارد‌سازی معیارها برای گزارش تومورهای بینابینی ممکن است به بهبود دقت آنها کمک کند. برخی از مراکز ممکن است انجام مرحله‌بندی جراحی در زنانی را برگزینند که در آنان بخش یخ‌زده مربوط به یک تومور بینابینی تخمدان تشخیص داده شده تا به این وسیله تعداد موارد مثبت کاذب کاهش یابد. خوانندگان در تفسیر خود از این مرور، باید نتایج حاصل از مطالعاتی را ارزیابی کنند که دارای بهترین نمونه از جمعیت بیماران باشند.
آیا تست «تشخیص سریع» روی توده تخمدان حین جراحی دقیق است؟
موضوع چیست؟
هنگامی که زنان با توده‌ای که ممکن است سرطان تخمدان باشد به پزشک خود مراجعه می‌کنند، معمولا آنان را برای جراحی ارجاع می‌دهند، زیرا احتمالا لازم است تا توده برداشته شود و در آزمایشگاه زیر میکروسکوپ تحت پروسیجری قرار گیرد که به نام هیستوپاتولوژی بخش پارافین (paraffin section histopathology) شناخته می‌شود. یک‌سوم زنان مبتلا به سرطان تخمدان، دارای یک کیست یا توده بدون هیچ گونه شواهد قابل مشاهده حاکی از سرایت به جاهای دیگر هستند. با این حال، در این به ظاهر سرطانهای در مراحل اولیه (محدود به تخمدان)، باید جراحی مرحله‌بندی شده صورت گیرد تا مشخص شود که به شیمی‌درمانی نیاز است یا خیر. این مرحله‌بندی شامل نمونه‌برداری از بافت‌های درون شکم، مانند غدد لنفاوی است.
راهبردهای مختلفی برای مرحله‌بندی وجود دارد. یکی از آنها انجام جراحی برای تمام زنانی است که ممکن است مبتلا به سرطان باشند. این ممکن است منجر به عوارض ناشی از پروسیجرهای جراحی اضافی شود که ممکن است در حدود دو سوم زنان غیر‐ضروری باشد.
این راهبرد احتمالا عوارض ناشی از جراحی‌های اضافی را در پی دارد که ممکن است برای حدود دوسوم زنان غیر‐ضروری باشد. راهبرد دوم، انجام جراحی فقط به منظور برداشتن توده مشکوک و منتظر ماندن برای تشخیص بخش پارافین است.
این راهبرد ممکن است به یک جراحی بیشتر در یک‌سوم زنانی منجر شود که سرطان آنان تایید شده است. این به جراح کمک می‌کند تا تصمیم بگیرد درمان جراحی بیشتری در طول یک جراحی واحد مورد نیاز است یا خیر.
چرا این مرور مهم است؟
بخش یخ‌زده به اندازه معاینه مرسوم بخش پارافین کندتر، دقیق نیست و خطر تشخیص نادرست را به همراه دارد، به این معنی که برخی از زنان ممکن است تمام نمونه‌ها را در جراحی اولیه نگیرند و ممکن است نیاز به جراحی دوم داشته باشند، و برخی دیگر ممکن است تحت نمونه‌گیری جراحی غیر‐ضروری قرار گیرند.
این مرور چگونه انجام شد؟
ما همه مطالعات موجود را که در آنها استفاده از بخش یخ‌زده در زنان مبتلا به توده تخمدان مشکوک گزارش شده بود، جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را که ترجمه انگلیسی نداشتند و مطالعاتی را که در آنها اطلاعات لازم برای آنالیز داده‌ها وجود نداشت، از مرور خود خارج کردیم.
یافته‌ها چه هستند؟
ما ۳۸ مطالعه (۱۱,۱۸۱ زن) را بررسی کردیم که در آنها سه نوع تشخیص از تست بخش یخ‌زده گزارش شده بود.
۱. سرطان، که به طور میانگین در ۲۹% از زنان رخ می‌دهد.
۲. تومور بینابینی، که در ۸% از زنان رخ می‌دهد.
۳. توده خوش‌خیم.
در یک گروه فرضی شامل ۱۰۰۰ بیمار که ۲۹۰ نفر از آنان به سرطان و ۸۰ نفر نیز به یک تومور بینابینی مبتلا هستند، بر اساس نتیجه به دست آمده از بخش یخ‌زده، در خصوص ۲۶۱ زن تشخیص درست سرطان داده می‌شود و درباره ۷۰۶ زن نیز به درستی تشخیص داده می‌شود که سرطان ندارند. با این حال، درباره ۴ زن به اشتباه تشخیص داده می‌شود که آنان سرطان دارند، اما هیچ کدام دچار سرطان نیستند (مثبت کاذب) و ۲۹ زن مبتلا به سرطان نادیده گرفته می‌شوند که به طور بالقوه به درمان بیشتر نیاز خواهند داشت (منفی کاذب).
اگر جراح از نتیجه بخش یخ‌زده مربوط به سرطان یا تومور بینابینی برای تشخیص سرطان استفاده می‌کرد، ممکن بود درباره ۲۸۰ زن به درستی سرطان تشخیص داده شود و درباره ۶۳۵ زن نیز به درستی تشخیص داده می‌شد که آنان سرطان ندارند. با این حال، درباره ۷۵ زن به اشتباه تشخیص داده می‌شد که آنان به سرطان مبتلا هستند و ۱۰ زن مبتلا به سرطان نیز در تست اولیه ندیده گرفته می‌شدند و پس از جراحی معلوم می‌شد که آنان سرطان دارند.
اگر در نتیجه بخش یخ‌زده گزارش می‌شد که توده خوش‌خیم یا بدخیم است، ممکن است تشخیص نهایی تغییر نکند و به طور میانگین، به ترتیب شامل ۹۴% و ۹۹% موارد شود.
در مواردی که تشخیص بخش یخ‌زده، تومور بینابینی باشد، احتمالا تشخیص نهایی یک سرطان است که میزان آن به طور میانگین، شامل ۲۱% از زنان می‌شود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
هرگاه تشخیص بخش یخ‌زده، تومور بینابینی باشد، میزان دقت این تشخیص نسبت به تومورهای خوش‌خیم یا بدخیم کمتر است. جراحان ممکن است انجام جراحی اضافی را در این گروه از زنان حین جراحی اولیه انتخاب کنند تا به این ترتیب، احتمال لزوم جراحی دوم را چنانچه تشخیص نهایی سرطان باشد، کمتر کنند؛ کما اینکه این موضوع به طور میانگین درباره یک‌پنجم این زنان صدق می‌کند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۳۰ RCT را با ۹۱۷۷ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. شانزده کارآزمایی RCT موازی دو ‐بازویی، و هفت کارآزمایی موازی سه‐بازویی بودند. همچنین هفت کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده بودند: دو مورد چهار‐بازویی، و پنج مورد دیگر دو‐بازویی بودند. میانه طول دوره مداخله شش ماه (دامنه ۱ هفته تا ۲۴ ماه)، و میانه دوره پیگیری ۱۲ ماه (دامنه ۰ تا ۱۲ ماه) گزارش شد. کارآزمایی‌ها شامل طیف گسترده‌ای از مداخلات بوده و به هر دو صورت فردی و گروهی انجام شدند.
نتایج یک متاآنالیز که ترکیب همه مداخلات روان‌شناختی را در مقابل درمان معمول قرار داد، هیچ تاثیر قوی را از این نوع مداخله بر DRD (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۰۷‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶‐ تا ۰.۰۳؛ ۰.۱۷ = P؛ ۱۲ کارآزمایی؛ ۳۳۱۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، HRQoL (SMD: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹‐ تا ۰.۱۱؛ ۰.۸۷ = P؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۹۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی به هر علتی (۱۱ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر در برابر ۱۱ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر؛ خطر نسبی (RR): ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۶.۰۳؛ ۰.۹۹ = P؛ ۳ کارآزمایی؛ ۱۳۷۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی (۱۷ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر در برابر ۴۱ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر؛ RR: ۲.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۷.۳۹؛ ۰.۱۳ = P؛ ۳ مطالعه؛ ۴۳۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. تاثیرات مثبت اندکی را بر خود‐کارآمدی و HbA۱c در پیگیری میان‐مدت (۶ تا ۱۲ ماه) به نفع مداخلات روان‌شناختی مشاهده کردیم: در مورد خود‐کارآمدی، SMD معادل ۰.۱۵ (۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۰.۳۰؛ ۰.۰۵ = P؛ ۶ کارآزمایی؛ ۲۶۷۵ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ و در مورد HbA۱c تفاوت میانگین (MD) معادل ۰.۱۴‐% (۹۵% CI؛ ۰.۲۷‐ تا ۰.۰۰؛ ۰.۰۵ = P؛ ۱۱ کارآزمایی؛ ۳۱۶۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) بودند. کارآزمایی‌های وارد شده هیچ گزارشی را در مورد عوارض ناشی از دیابت یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی مرتبط با دیابت ارائه ندادند.
بسیاری از کارآزمایی‌ها کوچک بوده و در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ناشی از داده‌های ناکامل، همچنین سوگیری‌های احتمالی عملکرد و تشخیص در ارزیابی پیامدهای مبتنی بر نتایج پرسشنامه ذهنی، و خطر سوگیری ناشی از گزارش‌دهی انتخابی قرار داشتند. چهار کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی بیشتر هستند. این موارد RCTهای موازی با مداخلات شناختی‐تمرکزی و هیجانی‐شناختی هستند. ۱۸ کارآزمایی در حال انجام دیگر وجود دارد، که احتمالا با تمرکز بر هیجان‐شناخت یا شناخت، به ارزیابی مداخلاتی مثل حمایت خود‐مدیریتی دیابت، درمان شناختی رفتاری مبتنی بر تلفن، مدیریت استرس و وب اپلیکیشن برای حل مساله در مدیریت دیابت می‌پردازند. اغلب این کارآزمایی‌ها در سطح جامعه انجام شده و در آمریکا پایه‌گذاری شده‌اند.
نقش مداخلات روان‌شناختی در مدیریت درمانی دیسترس مرتبط با دیابت در بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس نوع ۲
سوال مطالعه مروری
بررسی تاثیرات مداخلات روان‌شناختی بر دیسترس مرتبط با دیابت در بزرگسالان ۱۸ سال و بالاتر مبتلا به دیابت ملیتوس نوع ۲.
پیشینه
دیسترس مرتبط با دیابت عبارت است از تجربه هیجانی افراد مبتلا به دیابت، یعنی نگرانی بیماران درباره مدیریت بیماری، حمایت، بار (burden) هیجانی و دسترسی به مراقبت‌های سلامت. حدود نیمی از افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع ۲ دچار این دیسترس می‌شوند، که با خود‐مراقبتی و کنترل ضعیف بیماری همراه است. بسیاری از مداخلات روان‌شناختی برای کاهش دیسترس مرتبط با دیابت به‌کار گرفته شده‌اند اما مشخص نیست که کدام یک موثر است.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۳۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (کارآزمایی بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را با ۹۱۷۷ شرکت‌کننده پیدا کردیم. طول دوره مداخلات از ۱ هفته تا ۱۲ ماه و طول دوره پیگیری پس از درمان از ۰ تا ۱۲ ماه متغیر بود. بیشتر مطالعات در سطح جامعه بوده، و تقریبا همه آنها در کشورهایی با درآمد بالا و دو مورد در آسیا و آمریکای لاتین صورت گرفتند. مطالعات شامل طیف گسترده‌ای از مداخلات بوده و هم به صورت فردی و هم گروهی انجام شدند.
نتایج کلیدی
مداخلات روان‌شناختی اثر مثبت کوچکی بر اعتماد به نفس بیمار جهت انجام خود‐مراقبتی و هموگلوبین گلیکوزیله A۱c (HbA۱c – شاخص کنترل دراز‐مدت قند خون) در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع ۲ دارند. در مقایسه با درمان معمول، مداخلات روان‌شناختی هیچ اثر روشنی بر دیسترس مرتبط با دیابت، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مرگومیر به هر علتی، عوارض جانبی یا سطوح فشار خون نداشتند. هیچ مطالعه‌ای عوارض مرتبط با دیابت (مثل سکته مغزی، حملات قلبی یا مشکلات کلیوی) یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی (مانند غیبت از کار یا هزینه درمان) را گزارش نکردند.
این شواهد تا ۲۱ سپتامبر ۲۰۱۶ به روز است.
کیفیت شواهد
در کل، به دلیل کوچک بودن مطالعات، داده‌های ازدست‌رفته، و محدودیت‌ها در طراحی و اجرای مطالعات وارد شده، سطح کیفیت شواهد پائین بود. چهار مطالعه در انتظار ارزیابی بیشتر، و ۱۸ مطالعه در حال انجام هستند و امیدواریم که نتایج آنها به زودی منتشر شوند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
تعداد ۴۲ مطالعه را در مورد شیمی‌درمانی در ۹۴۶۳ بیمار مبتلا به سرطان پیشرفته پانکراس وارد کردیم. هیچ مطالعه واجد شرایطی را در مورد رادیوتراپی شناسایی نکردیم.
هیچ مزیتی را برای شیمی‌درمانی نسبت به بهترین مراقبت‌های حمایتی نیافتیم. با این حال، دو مطالعه شناسایی‌شده داده‌های کافی را برای گنجاندن در آنالیز نداشتند، و بسیاری از رژیم‌های درمانی شیمی‌درمانی مورد مطالعه، قدیمی بودند.
شرکت‌کنندگان درمان‌شده با ۵FU در مقایسه با جمسیتابین (gemcitabine) به‌تنهایی، OS بدتر (HR: ۱,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶ تا ۲.۲۷، شواهد با کیفیت متوسط)، PFS بدتر (HR: ۱.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۲ تا ۱.۹۲) و QoL بدتری داشتند. از سوی دیگر، دو مطالعه نشان دادند که FOLFIRINOX بهتر از جمسیتابین برای OS (HR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۶۰، شواهد با کیفیت متوسط)، PFS (HR: ۰.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۰.۵۷) و نرخ پاسخ به درمان (RR: ۳.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۱ تا ۵.۶۵) بود، اما نرخ عوارض جانبی را افزایش داد. مطالعاتی که CO‐۱۰۱؛ ZD۹۳۳۱ و exatecan را ارزیابی کردند، در مقایسه با جمسیتابین به‌تنهایی، فایده یا ضرری را نشان ندادند.
تجویز جمسیتابین با نرخ دوز ثابت منجر به بهبود OS شد (HR: ۰,۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۹۴، شواهد با کیفیت بالا) اما نرخ عوارض جانبی را در مقایسه با دوز بولوس آن افزایش داد.
هنگام مقایسه ترکیبات جمسیتابین با جمسیتابین به‌تنهایی، جمسیتابین به علاوه پلاتینوم، PFS (HR: ۰,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۰.۹۵) و نرخ پاسخ به درمان (RR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۱.۹۸) را بهبود بخشید، اما مزیتی را برای OS نشان نداد (HR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۰۸، شواهد با کیفیت پائین). نرخ عوارض جانبی افزایش یافت. جمسیتابین به همراه فلوروپیریمیدین، OS (HR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۰.۹۵)، PFS (HR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۰.۸۷) و نرخ پاسخ به درمان (RR: ۱.۷۸؛ ۱.۲۹ تا ۲.۴۷، شواهد با کیفیت بالا) را بهبود بخشید، اما عوارض جانبی را نیز افزایش داد. جمسیتابین به همراه مهارکننده توپوایزومراز پیامدهای بقا را بهبود نبخشید اما سمیّت را افزایش داد. یک مطالعه نشان داد که، جمسیتابین به همراه nab‐paclitaxel توانست OS (HR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۸۴؛ شواهد با کیفیت بالا)، PFS (HR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۰.۸۲) و نرخ پاسخ به درمان (RR: ۳.۲۹؛ ۲.۲۴ تا ۴.۸۴) را بهبود بخشد، اما عوارض جانبی را نیز افزایش داد. ترکیبات چند‐دارویی حاوی جمسیتابین (GEMOXEL یا سیس‌پلاتین/اپی‌روبیسین/۵FU/جمسیتابین) OS (HR: ۰.۵۵؛ ۰.۳۹ تا ۰.۷۹، شواهد با کیفیت پائین)، PFS (HR: ۰.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۶۲) و QOL را بهبود بخشیدند.
هنگام مقایسه ترکیبات ۵FU با ۵FU به‌تنهایی، هیچ مزیتی را برای بقای بیمار به دست نیاوردیم.
اثرات درمان‌های ضد‐سرطان بر سرطان پیشرفته پانکراس
سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، پاسخ به این سوال بود که، کدام درمان‌ها برای سرطان پیشرفته پانکراس بیشترین اثربخشی را دارند؟
پیشینه
سرطان پانکراس (PC) یک بیماری جدی و اغلب کشنده بوده، و بسیاری از افراد تا زمانی که تومورهای پیشرفته‌ای نداشته باشند که با جراحی قابل برداشتن نباشند، تشخیص داده نمی‌شوند. نشانه‌های آن شامل درد شکم، کاهش وزن، و زردی پوست و چشم‌ها هستند. تا همین اواخر، جمسیتابین داروی استاندارد برای درمان سرطان پیشرفته پانکراس بود، اما فقط یک فایده متوسط برای بیماران داشت.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال یافتن همه مطالعات انجام‌شده با حضور افراد مبتلا به سرطان پانکراس بودیم که قابل جراحی نبوده (موضعی پیشرفته) یا تومور به خارج از پانکراس گسترش یافته بود (متاستاتیک). تعداد ۴۲ مطالعه بالینی را شامل ۹۴۶۳ شرکت‌کننده یافتیم که نخستین درمان خود را برای PC دریافت کردند. جست‌وجوی ما تا جون ۲۰۱۷ به‌روز است.
مطالعات یک درمان را با بهترین مراقبت حمایتی (فقط مدیریت نشانه بیماری) یا نوع دیگری از درمان مقایسه کردند. مطالعات می‌بایست بقای کلی (یا زمان سپری شده تا زمان مرگ) را ارزیابی می‌کردند. مطالعه می‌توانست بررسی‌کننده شیمی‌درمانی (داروهایی که سلول‌های سرطانی را می‌کشند یا رشد آنها را کند می‌کنند) یا رادیوتراپی (درمان با اشعه ایکس) باشد. داده‌هایی را در مورد بقا، نرخ پاسخ تومور به درمان، عوارض جانبی و کیفیت زندگی جمع‌آوری کردیم. نتایج مطالعات بالینی که به درمان‌های هدفمند/بیولوژیکی، ایمونوتراپی، درمان‌های خط‐دوم و درمان‌های موضعی برای بیماری‌های پیشرفته موضعی می‌پردازند، در یک مرور کاکرین جداگانه گزارش خواهند شد.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داده که در بیماری پیشرفته، شیمی‌درمانی ترکیبی با FOLFIRINOX (ترکیب ۵‐fluorouracil؛ irinotecan؛ oxaliplatin)؛ GEMOXEL (جمسیتابین، اگزالیپلاتین و کپسیتابین)؛ سیس‌پلاتین/اپی‌روبیسین/۵FU/جمسیتابین؛ جمسیتابین به علاوه nab‐paclitaxel؛ و جمسیتابین به همراه یک عامل فلوروپیریمیدین، نسبت به جمسیتابین تنها، میزان بقای بیمار را بیشتر می‌کند. این ترکیبات عوارض جانبی را افزایش می‌دهند. جمسیتابین که به آرامی و با سرعت ثابت اینفیوژن می‌شود ممکن است موثرتر از تجویز آن به روش استاندارد باشد، که به سرعت و طی ۳۰ دقیقه تزریق می‌شود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد میان مقایسه‌ها بسیار متفاوت بود. بالاترین کیفیت شواهد مربوط به جمسیتابین در مقابل جمسیتابین با دوز ثابت و برخی از ترکیبات جمسیتابین (فلوروپیریمیدین، توپوایزومراز و تاکسان) بود. کیفیت مطالعات را با استفاده از عواملی مانند اینکه چقدر خوب انجام شدند، چقدر نتایج را به خوبی گزارش کردند و اینکه از دارونما استفاده کردند یا خیر، ارزیابی کردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
اهداف اولیه
۱. شناسایی ابزارهای تشخیصی، از جمله نسخه‌های به‌روز شده، تشخیص بسیار دقیق ASD در کودکان پیش‌دبستانی در مقایسه با تیم چند‐رشته‌ای ارزیابی بالینی.
۲. شناسایی چگونگی مقایسه بهترین ابزارهای مصاحبه با CARS، سپس چگونگی مقایسه CARS با ADOS.
الف‐ کدام ابزار تشخیصی ASD ‐ بین ADOS؛ ADI‐R؛ CARS؛ DISCO؛ GARS و ۳di ‐ بهترین دقت تست تشخیصی را دارد؟
ب‐ آیا دقت تست تشخیصی هر تست برای اینکه آن تست به عنوان تنها ابزار ارزیابی برای کودکان پیش‌دبستانی مناسب باشد، کافی است؟
ج‐ آیا ترکیبی از تست‌ها وجود دارد که، اگر به صورت متوالی ارائه شوند، دقت تست تشخیصی مناسبی را فراهم کنند و اثربخشی تست را افزایش دهند؟
د‐ اگر داده‌ها در دسترس باشند، آیا ترکیبی از یک ابزار مصاحبه با یک تست مشاهده ساختاری، دقت تست تشخیصی بهتری (یعنی مثبت کاذب کمتر و منفی کاذب کمتر) نسبت به همان تست به تنهایی دارد؟
از آن‌جایی که فقط یک ابزار مصاحبه شناسایی شد، ما سه هدف اول را به یک هدف واحد تغییر دادیم (تفاوت‌های بین پروتکل و مرور): این مرور تست‌های تشخیصی را از لحاظ حساسیت و ویژگی ارزیابی کرد. ویژگی مهم‌ترین عامل تشخیص است؛ با این حال، هم حساسیت و هم ویژگی در این مرور مورد توجه هستند زیرا میان این دو عامل، مصالحه ذاتی/طبیعی وجود دارد.
اهداف ثانویه
۱. تعیین اینکه هر تست تشخیصی دارای دقت تست تشخیصی بالاتری برای زیر‐گروه‌های سنی خاص درون محدوده سنی پیش‌دبستانی است یا خیر.
موارد منتشر شده شامل موارد زیر بودند:
۱‐ گزارش دقت تست تشخیصی هر یک از شش ابزار تشخیصی وارد شده زیر را شامل می‌شود: مصاحبه تشخیصی اوتیسم – تجدید نظر شده (Autism Diagnostic Interview ‐ Revised; ADI‐R)، مقیاس رتبه‌بندی اوتیسم گیلیام (Gilliam Autism Rating Scale; GARS)، مصاحبه تشخیصی برای اختلال اجتماعی و ارتباطی (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder; DISCO)، مصاحبه رشدی، ابعادی و تشخیصی (Developmental, Dimensional, and Diagnostic Interview; ۳di)، برنامه مشاهده تشخیصی اوتیسم – کلی (Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS) و مقیاس ارزیابی اوتیسم دوران کودکی (Childhood Autism Rating Scale; CARS)؛
۲‐ شامل کودکان پیش‌دبستانی (زیر شش سال) که مشکوک به ASD هستند؛ و
۳‐ داشتن ارزیابی چند‐جانبه/رشته‌ای، یا مشابه، به عنوان یک استاندارد مرجع.
مطالعات واجد شرایط شامل مطالعات کوهورت، مقطعی، دقت تست تصادفی‌سازی شده و مورد‐شاهدی بودند. شرایط هدف ASD بود:
در این مرور، ما ۲۱ مجموعه را از تجزیه‌و‌تحلیل‌هایی که ابزارها یا کوهورت‌های مختلف کودکان را از ۱۳ مقاله گزارش دادند و بسیاری از آنها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) یا تضاد بالقوه منافع یا ترکیبی از هر دو قرار داشتند وارد کردیم. به‌طور کلی، شیوع ASD برای کودکان در تجزیه‌و‌تحلیل وارد شده ۷۴% بود.
برای نسخه‌ها و ماژول‌های ADOS؛ ۱۲ تجزیه‌و‌تحلیل با ۱۶۲۵ کودک وجود داشت. حساسیت ADOS بین ۰,۷۶ تا ۰.۹۸ و ویژگی آن از ۰.۲۰ تا ۱.۰۰ متغیر بود. حساسیت خلاصه ۰.۹۴ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۰.۹۷)، و ویژگی خلاصه ۰.۸۰ بود (۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۰.۸۸).
برای CARS؛ چهار تجزیه‌و‌تحلیل با ۶۴۱ کودک وجود داشت. حساسیت CARS از ۰,۶۶ تا ۰.۸۹ و ویژگی آن از ۰.۲۱ تا ۱.۰۰ متغیر بود. حساسیت خلاصه برای CARS برابر با ۰.۸۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۹۱) و ویژگی خلاصه ۰.۸۸ بود؛ (۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۰.۹۶).
برای ADI‐R ؛ پنج تجزیه‌و‌تحلیل با ۶۳۴ کودک وجود داشت. حساسیت ADI‐R از ۰,۱۹ تا ۰.۷۵، و ویژگی آن از ۰.۶۳ تا ۱.۰۰ متغیر بود. حساسیت خلاصه برای ADI‐R برابر با ۰.۵۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۷۱) و ویژگی خلاصه ۰.۸۴ بود (۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۹۵).
مطالعات به مقایسه تست‌هایی پرداختند که کم و بسیار کوچک‌تر از آن بودند که امکان نتیجه‌گیری‌های شفاف را فراهم کنند.
در دو مطالعه که تجزیه‌و‌تحلیل مربوط به ADI‐R و ADOS را انتخاب کردند، تست‌ها به‌طور مشابهی برای حساسیت انجام شدند اما ADOS برای ویژگی بالاتر بود. در دو مطالعه که تجزیه‌و‌تحلیل‌های مربوط به ADI‐R؛ ADOS و CARS را وارد کردند، ADOS دارای بالاترین حساسیت و CARS دارای بالاترین ویژگی بود.
در یک مطالعه که حساسیت و ویژگی مجزا و جمعی مربوط به ADOS و ADI‐R را مورد بررسی قرار داد، ترکیب دو تست، حساسیت یا ویژگی ADOS را که به تنهایی مورد استفاده قرار گرفت افزایش نداد.
عملکرد ما برای تمام تست‌ها کمتر از زمانی بود که مطالعاتی را که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند از مطالعه خارج کردیم.
ما تغییرات قابل توجهی را در حساسیت و ویژگی تمام تست‌ها مشاهده کردیم، که احتمالا مربوط به تفاوت‌های روش‌شناسی و تغییرات مربوط به ویژگی‌های بالینی جمعیت به کار گرفته شده است.
هنگامی‌که آمارهای خلاصه مربوط به ADOS؛ CARS و ADI‐R را مقایسه کردیم، متوجه شدیم که ADOS حساس‌تر بود. تمام ابزارها به‌طور مشابه برای ویژگی استفاده شدند. در جمعیت‌های با شیوع پائین، خطر شناسایی اشتباه کودکانی که ASD ندارند بالاتر خواهد بود.
در حال حاضر نسخه‌های جدیدی از ابزارها در دسترس هستند که در شرایط ایده‌آل در موقعیت‌های مناسب و مرتبط از نظر بالینی، با روش‌هایی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار دارند و در کودکان دارای توانایی‌های متفاوت، نیاز به ارزیابی دقت تست تشخیصی دارند.
ابزارهای تشخیص برای اختلال طیف اوتیسم در کودکان پیش‌دبستانی چقدر دقیق هستند؟
سوال مطالعه مروری
ابزارهای تشخیص اختلال طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) در کودکان پیش‌دبستانی چقدر دقیق هستند؟
چرا تشخیص دقیق ASD مهم است؟
عدم تشخیص ASD در کودکان مبتلا، زمانی که وجود دارد (نتیجه منفی کاذب)، به این معنی است که کودکان مبتلا به ASD ممکن است دریافت مداخله زودهنگام و خانواده‌ها ممکن است دریافت پشتیبانی و آموزش به موقع را از دست بدهند. تشخیص نادرست ASD (نتیجه مثبت کاذب) ممکن است باعث استرس خانوادگی شده، منجر به پژوهش‌ها و درمان‌های غیر‐ضروری شود و تعداد بیشتری را در معرض منابع خدماتی محدود حال حاضر قرار دهد.
هدف از انجام این مرور چیست؟
دانستن اینکه کدام ابزاری که به‌طور معمول استفاده می‌شود، برای تشخیص ASD در کودکان پیش‌دبستانی دقیق‌تر است. محققان کاکرین ۱۳ مقاله منتشر شده را برای پاسخ به این سوال مرور کردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
شش نوع تست مرور شد: چهار تست اطلاعات مربوط به رفتارهای کودکان را از طریق مصاحبه با والدین یا مراقبین (مصاحبه‌های تشخیصی اوتیسم ‐ تجدید نظر شده (Autism Diagnostic Interview‐Revised; ADI‐R)، ﻣﻘﻴـﺎس ﺗﺸﺨﻴﺼـﻲ اوﺗﻴﺴـﻢ ﮔﻴﻠﻴـﺎم (Gilliam Autism Rating Scale; GARS)، مصاحبه تشخیصی اختلال اجتماعی و ارتباطی (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder; DISCO) و مصاحبه رشدی، ابعادی و تشخیصی (Developmental, Dimensional, and Diagnostic Interview; ۳di)) ارائه کردند؛ یک تست نیاز دارد که یک متخصص آموزش دیده، رفتار کودک را در شرایط خاص مشاهده کند (برنامه مشاهده تسخیص اوتیسم (Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS))؛ و یک تست مشاهدات کودک را از طریق مصاحبه با والدین یا مراقبین ترکیب کرد (مقیاس رتبه‌بندی اوتیسم در دوران کودکی (Childhood Autism Rating Scale; CARS)).
نتایج اصلی مرور چه هستند؟
این مرور ۲۱ مجموعه مرتبط با تجزیه‌و‌تحلیل انجام شده را در بین ۲۹۰۰ کودک وارد کرد. نتایج فقط برای سه ابزار موجود بود: ADOS (۱ و ۲ ماژول)؛ CARS و ADI‐R. اگر این ابزارها برای ۱۰۰۰ کودک اعمال شود، ۷۴۰ کودک مبتلا به ASD، سپس ۶۹۶، ۵۹۲ و ۳۸۵ کودک به ترتیب به درستی مبتلا به ADOS؛ CARS و ADI‐R شناسایی خواهند شد، در حالی‌که ۵۲، ۳۱ و ۴۲ کودک بدون ASD به اشتباه مبتلا به ASD طبقه‌بندی شدند. از ۲۶۰ کودک بدون ASD؛ ۲۰۸، ۲۲۹ و ۲۱۸ کودک به ترتیب به درستی مبتلا به ADOS؛ CARS و ADI‐R طبقه‌بندی خواهند شد، در حالی که ۴۴، ۱۴۸ و ۳۵۵ کودک مبتلا به ASD به اشتباه بدون ASD طبقه‌بندی خواهند شد.
شکل ۱ را ببینید.
یکی از مطالعات استفاده از ADI‐R را همراه با ADOS بررسی کرد و دریافت که استفاده از هر دو ابزار دقیق‌تر از استفاده از ADOS به تنهایی نیست.
نتایج تجزیه‌و‌تحلیل در این مرور چقدر قابل اطمینان هستند؟
استفاده از رویکردهای بهترین تخمین بالینی مختلف منجر به تشخیص بیماری در کودکان شد. این روش معمولا در پژوهش‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد اما همیشه ارزیابی چندین رشته‌ای توصیه شده برای تشخیص بالینی تکرار نمی‌شود.
مشکلات مربوط به اینکه چگونه برخی از مطالعات انجام شدند و وجود تضاد منافع در برخی از مطالعات ممکن است منجر به تشخیص ADOS؛ CARS و ADI‐R، دقیق‌تر از آنچه واقعا هستند، شود. همچنین اگر این ابزار در جمعیت‌هایی با شیوع پائین ASD مورد استفاده قرار گیرد، درصد بالاتری از کودکانی که مبتلا به ASD نیستند، احتمالا تشخیص ASD دارند.
اعداد نشان داده شده در بالا نشان دهنده مقادیر میانگین تجزیه‌و‌تحلیل هستند. با این حال، به دلیل تخمین‌های فردی متفاوت، ما نمی‌توانیم مطمئن شویم که ADOS همیشه این نتایج را به دست خواهد داد. تعداد کودکان وارد شده در مطالعات انجام شده تا به امروز، از جمله مطالعاتی که به مقایسه دقت ابزارهای مختلف پرداختند، برای ایجاد اطمینان به این نتایج کافی نیستند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات وارد شده در استرالیا، کانادا، هند، هلند، انگلستان و ایالات متحده انجام شدند. مطالعات شامل کودکان زیر شش سال، یا کودکان با میانگین سنی کمتر از شش سال بود، که مشکلات زبانی، تاخیر رشد، ناتوانی ذهنی یا یک مشکل سلامت روان، ارائه خدمات بالینی یا به کارگیری در یک مطالعه پژوهشی داشتند.
این مرور چه کاربردهایی دارد؟
یافته‌های کنونی نشان می‌دهد که ADOS برای کودکان دارای ASD که تشخیص داده نشده بودند، بهترین است و در تشخیص درست کودکی که ASD ندارد مشابه با CARS و ADI‐R است. ADOS دقت قابل قبولی در جمعیت‌هایی با شیوع بالای ASD دارد. با این حال، اگر از این ابزار در جمعیت با شیوع پائین ASD استفاده شود، تشخیص بیش از حد محتمل است. این یافته از عمل فعلی توصیه شده برای ابزارهای تشخیصی ASD که به عنوان بخشی از ارزیابی چند‐رشته‌ای، به جای ابزارهای تشخیصی مستقل مورد استفاده قرار می‌گیرند، حمایت می‌کند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا جولای ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۱۲ مطالعه را شامل ۱۵۵۴ شرکت‌کننده وارد کردیم. یازده مطالعه مربوط به پیشگیری بود، که هفت مطالعه پروبیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) (۸۸۷ شرکت‌کننده) مقایسه کردند، یک مطالعه دو دوز پروبیوتیک را با یکدیگر و با دارونما مقایسه کرد (۲۴۶ شرکت‌کننده) و سه مطالعه پروبیوتیک‌ها را با عامل فعال دیگری (۲۱۶ شرکت‌کننده) مقایسه کردند. مطالعه باقیمانده اثربخشی پروبیوتیک‌ها را در مقایسه با دارونما در درمان اسهال مرتبط با پرتودرمانی ارزیابی کرد (۲۰۵ شرکت‌کننده).
برای پیشگیری از اسهال ناشی از پرتودرمانی (با یا بدون شیمی‌درمانی)، نویسندگان مرور پنج مطالعه ناهمگون کنترل شده با دارونما را شناسایی کردند (با ۹۲۶ شرکت‌کننده تجزیه‌و‌تحلیل شده). با توجه به ناهمگونی، به جز برای دو پیامد، نتوانستیم متاآنالیز انجام دهیم. برای وقوع هر گونه اسهال، خطر نسبی (RR) از ۰,۳۵ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۶ تا ۰.۴۷) تا ۱.۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۶) بود (سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیرات مفید پروبیوتیک‌ها بر کیفیت زندگی نه می‌تواند نشان داده شود و نه رد شود (دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). برای وقوع اسهال درجه ۲ یا بالاتر، RR تجمعی ۰.۷۵ بود (۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۱.۰۳؛ چهار مطالعه؛ ۴۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و برای اسهال درجه ۳ یا بالاتر، RR از ۰.۱۱؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۰.۲۳) تا ۱.۲۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۲.۰۸) گزارش شد (سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). برای مصرف کنندگان پروبیوتیک، زمان سپری شده تا نیاز به داروی نجات در یک مطالعه ۳۶ ساعت بود (۹۵% CI؛ ۳۴.۷ تا ۳۷.۳)، اما مطالعه دیگر هیچ تفاوتی نشان نداد (شواهد با قطعیت متوسط). برای نیاز به داروی نجات، RR تجمعی ۰.۵۰ بود (۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۱.۶۶؛ سه مطالعه؛ ۱۹۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای تفاوت‌های عمده‌ای را بین گروه‌ها با توجه به عوارض جانبی گزارش نکرد. اگر چه به صراحت ذکر نشد، هیچ مطالعه‌ای مرگومیر را گزارش نکرد، به جز یک مورد که در آن یک شرکت‌کننده در گروه پروبیوتیک پس از سه جلسه پرتودرمانی در اثر انفارکتوس میوکارد فوت کرد.
مطالعه کنترل شده با دارونما، با ۱۲۸ شرکت‌کننده تجزیه‌و‌تحلیل شده، پیشگیری از اسهال ناشی از شیمی‌درمانی را بررسی کردند. برای وقوع هر گونه اسهال، RR تجمعی ۰,۵۹ بود (۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۹۶؛ دو مطالعه؛ ۱۰۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). برای تمام پیامدهای دیگر، تاثیر مفید پروبیوتیک‌ها نه می‌تواند نشان داده شود و نه رد شود (یک تا دو مطالعه؛ ۴۶ تا ۱۰۶ شرکت‌کننده؛ همگی دارای شواهد با قطعیت پائین). مطالعات نه کیفیت زندگی و نه زمان تا نیاز به داروی نجات را ذکر نکردند.
سه مطالعه پروبیوتیک‌ها را با مداخله دیگری در ۲۱۳ شرکت‌کننده درمان شده با پرتودرمانی (با یا بدون شیمی‌درمانی) مقایسه کردند. یک مطالعه بسیار کوچک (۲۱ شرکت‌کننده) اسهال کمتر از شش هفته پس از درمان را هنگام ارائه مشاوره رژیم غذایی گزارش کرد (RR: ۰,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۸۱؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مطالعه دیگری (۱۴۸ شرکت‌کننده)، اسهال درجه ۳ یا ۴ در گروه پروبیوتیک‌ها کمتر از گروه کنترل رخ داد (آدامس گوار (guar gum) حاوی مکمل مواد مغذی) (نسبت شانس (OR): ۰.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۰.۸۹؛ شواهد با قطعیت پائین)، و دو مطالعه (۶۳ شرکت‌کننده) نیاز کم‌تری به داروی نجات پروبیوتیک را در برابر درمان فعال دیگر نشان داد (RR: ۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۰.۸۶؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعات نه کیفیت زندگی و نه زمان تا نیاز به داروی نجات را ذکر نکردند.
یک مطالعه کنترل شده با دارونما با ۲۰۵ شرکت‌کننده، به درمان اسهال ناشی از پرتودرمانی اشاره کرد و نتوانست تاثیر مثبت پروبیوتیک‌ها را در اسهال درجه متوسط، زمان تا نیاز به داروی نجات برای اسهال (۱۳ ساعت بیشتر در گروه پروبیوتیک‌ها؛ ۹۵% CI؛ ۰,۹‐ تا ۲۶.۹ ساعت)، یا نیاز به داروی نجات (RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۰۳؛ شواهد با قطعیت متوسط) نشان دهد یا آن را رد کند. این مطالعه به کیفیت زندگی اشاره نکرد.
هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی جدی یا مرگومیرهای مرتبط با اسهال را گزارش نکرد.
این مرور شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین در حمایت از تاثیرات پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری و درمان اسهال مرتبط با پرتودرمانی (با یا بدون شیمی‌درمانی) یا شیمی‌درمانی به تنهایی، نیاز به داروی نجات، یا وقوع حوادث جانبی ارائه کرد. تمام مطالعات دارای قدرت آماری پائین و ناهمگونی بودند. عوارض جانبی شدید در هیچ یک از مطالعات وجود نداشت.
شواهد قوی در مورد این موضوع باید توسط کارآزمایی‌های خوب با طراحی مناسب روش‌شناسی در آینده ارائه شود.
میکروارگانیسم‌های زنده برای پیشگیری یا درمان اسهال در افراد مبتلا به سرطان که با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی درمان می‌شوند
پیشینه
تا ۸۰% از افراد درمان شده با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی برای سرطان از اسهال ‐ یکی از عوارض جانبی شایع و مزمن ‐ رنج می‌برند. اسهال شدید می‌تواند منجر به کاهش آب بدن (از دست دادن مایعات و نمک) و سوء تغذیه ناشی از تغییرات هضم غذا و عادات روده شود و ممکن است تاثیرات منفی بر کیفیت زندگی داشته باشد. همچنین با افزایش خطر عفونت در افراد با شمارش کم سلول‌های سفید خونی مرتبط با درمان سرطان همراه است. اسهال اغلب منجر به تاخیر در درمان سرطان یا نیاز به کاهش دوز یا حتی قطع درمان سرطان می‌شود. غذاهای حاوی باکتری زنده یا مخمر (پروبیوتیک‌ها) ممکن است تاثیر مفیدی بر وقوع و شدت اسهال داشته باشد.
هدف مطالعه مروری
ارزیابی تاثیرات میکروارگانیسم‌های زنده (پروبیوتیک‌ها) در پیشگیری از وقوع یا کاهش شدت اسهال در افراد مبتلا به سرطان که شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی دریافت می‌کنند.
یافته‌های اصلی
به‌طور کلی، مطالعاتی که ما یافتیم پاسخ روشنی به این سوال نمی‌دهند که پروبیوتیک‌ها باعث کاهش وقوع یا شدت اسهال، بهبود کیفیت زندگی، یا کاهش نیاز به داروهای دیگر می‌شوند. با این حال، تجزیه‌و‌تحلیل فقط مطالعات به خوبی انجام شده تاثیر مفید آنها را برای برخی از پیامدها نشان داد.
بر اساس پنج مطالعه مرتبط، با توجه به پیشگیری از اسهال در مقایسه با دارونما (placebo) در شرکت‌کنندگان تحت درمان با پرتودرمانی با یا بدون شیمی‌درمانی، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که استفاده از پروبیوتیک‌ها مفید خواهد بود.
برای پیشگیری از اسهال به علت شیمی‌درمانی به تنهایی، سه مطالعه نشان داد که استفاده از پروبیوتیک‌ها ممکن است اسهال را کاهش ندهند و در یک مطالعه، استفاده کمتر از داروی نجات را برای اسهال گزارش کرد.
سه مطالعه‌ای که پروبیوتیک‌ها را با عامل دیگر برای پیشگیری از اسهال در بیماران تحت درمان با پرتودرمانی با یا بدون شیمی‌درمانی مقایسه کردند، تاثیرات سودمندی را از پروبیوتیک‌ها بر وقوع و شدت اسهال و نیاز به داروی نجات یافتند.
با توجه به درمان اسهال به علت پرتودرمانی، فقط یک مطالعه یافتیم که تاثیر روشنی را از پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما نشان نداد.
هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی جدی یا مرگومیرهای مرتبط با اسهال را گزارش نکرد.
قطعیت شواهد
کیفیت (قطعیت) شواهد در مطالعات مربوط به پیشگیری پائین تا بسیار پائین بود. برای تنها مطالعه‌ای که تاثیرات پروبیوتیک‌ها را در درمان اسهال ارزیابی کرد، قطعیت شواهد متوسط بود.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
شواهد حمایت کننده از تاثیرات پروبیوتیک‌ها در پیشگیری یا درمان اسهال مرتبط با درمان سرطان ناکافی است. با این حال، پروبیوتیک‌ها ایمن به نظر می‌رسند، زیرا هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی شدیدی نیافته است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
مطالعات، ویژگی بالا و حساسیت متوسط را برای FDG‐PET/CT و MRI در ارزیابی ماکروسکوپیک جراحی کاهنده حجم ناکامل پیشنهاد می‌کنند. با این حال قطعیت شواهد برای توصیه به اضافه کردن FDG‐PET/CT یا MRI به عمل بالینی ناکافی است.
در موقعیت‌های پژوهشی، اضافه کردن یک روش تصویربرداری جایگزین با سی‌تی اسکن شکمی، در زنان مناسب برای جراحی کاهنده حجم اولیه، به منظور فیلتر کردن موارد منفی‌های کاذب (یعنی جراحی کاهنده حجم، بر اساس سی‌تی اسکن امکان‌پذیر است اما در جراحی واقعی ممکن نیست) می‌تواند مد نظر قرار گیرد.
روش‌های تصویربرداری PET و MRI به منظور تعیین امکان انجام جراحی کاهنده حجم اولیه برای سرطان تخمدان چقدر دقیق هستند؟
چرا تعیین امکان رزکسیون تومور تخمدان مهم است؟
سرطان تخمدان یک بیماری با مرگومیر بالا است که سالانه ۲۳۹,۰۰۰ زن را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. زمانی که این بیماری علامت‌دار و تشخیص داده شود، در اکثر زنان سلول‌های سرطانی در سراسر شکم گسترش یافته است. درمان شامل جراحی برای برداشتن تومور قابل رویت تا حد امکان‌پذیر بودن (به نام جراحی کاهنده حجم (debulking surgery) نیز خوانده می‌شود) و شیمی‌درمانی است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان داده در زنانی که تمام سرطان قابل مشاهده را نمی‌توان با جراحی خارج کرد، انجام شیمی‌درمانی در ابتدا برای کوچک کردن تومور یک استراتژی درمانی جایگزین است. این امر می‌تواند تعداد زنانی را که همه تومور قابل مشاهده آنها با موفقیت برداشته می‌شود، که به عنوان جراحی کاهنده حجم ماکروسکوپیک شناخته می‌شود، افزایش دهد. بنابراین تعیین اینکه می‌توان همه باقیمانده‌های تومور قابل مشاهده را از طریق جراحی خارج کرد، و به دنبال آن شیمی‌درمانی انجام داد یا اینکه برای کاهش اندازه تومور پیش از اجرای جراحی ابتدا نیاز به شیمی‌درمانی وجود دارد یا خیر، مهم است.
در حال حاضر تصویربرداری با توموگرافی کامپیوتری شکمی (CT شکمی) به منظور تعیین امکان‌پذیر بودن جراحی کاهنده حجم اولیه استفاده می‌شود. با این حال، نمی‌توان پیامد را به‌طور صحیح در تمام زنان مشخص کرد. سایر روش‌های تصویربرداری که قابل استفاده هستند، عبارت هستند از توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography; PET) و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI). روش PET، مصرف گلوکز را به وسیله سلول‌ها تجسم کرده و تشخیص متاستاز‌های دوز را ممکن می‌سازد و غالبا همزمان با CT شکمی (FDG‐PET/CT) انجام می‌گیرد. MRI، تفکیک خوبی را برای بافت نرم برای تشخیص ضایعات کوچک فراهم می‌کند. این شیوه‌های تصویربرداری اضافی ممکن است انتخاب درمان را بهبود بخشند.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف، بررسی دقت PET و MRI در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان برای تعیین امکان انجام جراحی کاهنده حجم اولیه است.
یافته‌های اصلی این مرور چه هستند؟
ما دو مطالعه (با ۳۶۶ شرکت‌کننده) را مربوط به دقت FDG‐PET/CT و سه مطالعه (با ۱۷۸ شرکت‌کننده) را مربوط به بررسی دقت MRI شناسایی کردیم.
در یک گروه فرضی از ۱۰۰۰ زن که ۶۲۰ نفر از آنها پس از جراحی دارای تومور باقیمانده خواهند شد (شیوع ۶۲%)، تعداد ۲۱۱ زن بر اساس FDG‐PET/CT و ۳۷ زن بر مبنای MRI به صورت نادرست برای جراحی مناسب تلقی خواهند شد. با این حال، کیفیت و کمیت این مطالعات برای این روش‌های تصویربرداری به منظور استفاده روزمره در عملکرد بالینی ناکافی بود. بنابراین نویسندگان نتیجه‌گیری کردند که پیش از انجام چنین توصیه‌هایی، نیاز به پژوهش‌های بیشتری وجود دارد.
| صفحه ۱ از ۱ |
