جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در تجویز مکمل‌های حاوی حداقل سه ریزمغذی در برابر دارونما (placebo)، بدون تجویز مکمل و تجویز مکمل‌های حاوی دو یا کمتر ریزمغذی، صرف‌نظر از دوز ریزمغذی‌ها، در مادران شیرده.
هیچ مطالعه‌ای را که مکمل‌های حاوی چند ریزمغذی (با سه یا بیشتر ریزمغذی) را در برابر مکمل‌های با دو یا کمتر ریزمغذی مقایسه کند، نیافتیم.
دو مطالعه کوچک (که در مجموع شامل ۵۲ زن بودند) مشمول بررسی شدند. در یک مطالعه ریزمغذی‌های متعدد با دارونما مقایسه شد و در مطالعه دیگر مقایسه ریزمغذی‌های متعدد با گروهی که هیچ مکملی دریافت نکرده بودند، انجام گرفت. مطالعات در برزیل (۳۶ مادر نوجوان) و آمریکا (۱۶ زن) و با در برگیری زنان طبقه پائین اجتماعی‌اقتصادی انجام شده بود. فقدان اطلاعات در گزارش مطالعه به این معنا بود که خطر سوگیری به اندازه کافی بررسی نشده بود (خطر نامشخص سوگیری در دامنه‌های متعدد). برای هیچ یک از پیامدهای مرور، داده‌های کمّی وجود نداشت و به همین علت انجام متاآنالیز (meta‐analysis) امکان‌پذیر نبود.
هیچ کدام از دو مطالعه گزارشی در پیامدهای اولیه مورد نظر این مرور نداشتند: موربیدیتی مادران (بیماری‌های تب‌دار، عفونت دستگاه تنفسی، اسهال) ، عوارض جانبی ریزمغذی‌ها طی سه روز پس از دریافت مکمل‌ها ، مورتالیتی نوزاد (با تعریف مرگ کودک پیش از پایان سال اول زندگی).
یک مطالعه گزارشی کیفی ازکم خونی مادران (پیامد ثانویه در این مرور) داشت، این مطالعه نشان داده بود که مکمل‌های با ریزمغذی‌های متعدد در بهبودی از کم خونی موثر هستند اما داده‌هایی برای گنجاندن در آنالیز ما نداشت. رضایت مادران در هیچ کدام از مطالعات وارد شده گزارش نشده بود. به طور مشابه، هیچ کدام از پیامدهای ثانویه نوزادان مرور در مطالعات وارد شده گزارش نشده بود: کمبود بالینی ریزمغذی‌ها ، اپیزودهایی از موربیدیتی (بیماری‌های تب‌دار، عفونت دستگاه تنفسی، اسهال، سایر موارد) ، عوارض جانبی ریزمغذی‌ها طی سه روز پس از دریافت مکمل‌ها.
ما شواهدی از سنجش کمّی میزان اثربخشی مکمل‌های با ریزمغذی‌های متعدد در بهبود پیامدهای سلامتی مادر و کودک نیافتیم. نتایج این مطالعه با نمونه‌های کم مطالعات در دسترس، حجم کوچک نمونه‌ها و عدم گزارش پیامدهای مورد نظر این مرور محدود شد. شواهدی از افرایش احتمال عوارض جانبی مکمل‌های با ریزمغذی‌های متعدد، به خصوص در دوزهای بالا، وجود ندارد.
نیاز به مطالعات با کیفیت بالا برای بررسی اثربخشی و بی‌خطری مکمل‌های حاوی ریزمغذی‌های متعدد در زنان شیرده برای بهبود پیامدها در مادر و کودکش وجود دارد. پژوهش‌های آتی باید بر این متمرکز شوند که در دوره شیردهی مکمل‌های با ریزمغذی‌های متعدد در مقایسه با موارد عدم تجویز مکمل، تجویز دارونما یا مکمل‌هایی با دو ریزمغذی یا کمتر، در بهبود پیامدهای سلامت مادر و نوزاد سودمند هستند یا خیر. مطالعات آتی باید داده‌های پیامدها را فراتر از غلظت ریزمغذی‌ها جمع‌آوری کنند، برای مثال، موربیدیتی مادر و نوزاد، عوارض جانبی، رضایت مادر، خطر مازاد شدن دوز مکمل‌ها و بروز اثر متقابل (interaction) بالقوه جانبی میان ریزمغذی‌ها و پیامدهای دیگر. این می‌تواند به پُر کردن فاصله بین پژوهش پیامدهای میانی و پیامدهای سلامت به منظور توسعه سیاست‌های عملی در این حوزه کمک کند. مطالعات آتی باید به طور دقیق‌تر طیفی از ترکیبات ریزمغذی‌های متعدد و دوزهای مختلف را بررسی کند و چگونگی تاثیرات این موارد را بر پیامدهای سلامت مادر و نوزاد بسنجد. مطالعات بزرگتر با پیگیری‌های طولانی‐مدت‌تر کیفیت مطالعات را بهبود می‌بخشند و شواهد قوی‌تری را گرد می‌آورند. در اغلب مطالعات وارد شده، به دلیل کمبود اطلاعات، سوگیری به اندازه کافی بررسی نشده بود، بنابراین باید توجه معطوف به شیوه‌های مناسب تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، شیوه‌های مناسب کورسازی شرکت‌کنندگان، ارائه دهندگان و بررسی کنندگان پیامدها برای بهبود کیفی روش‌شناسی مطالعات این حیطه شود.
مکمل‌هایی با ریزمغذی‌های گوناگون برای زنان شیرده برای بهبود پیامدهای مادر و کودک
مزایا و خطرات مکمل‌های ریزمغذی‌های متعدد حین شیردهی از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده مشخص نشده‌اند. ویتامین‌ها و مواد معدنی حیاتی، به خصوص ید، آهن و روی، به مقادیر کم برای متابولیسم طبیعی بدن، رشد فیزیکی و تکامل مورد نیاز هستند. کمبود تغذیه‌ای حدود یک سوم جمعیت جهان را، به خصوص در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، درگیر کرده است. مادران شیرده به مقادیر بیشتر از معمول برای تامین ویتامین‌ها و مواد معدنی لازم برای سلامت خود و کودکانشان نیاز دارند، به خصوص برای عملکرد مناسب و رشد و تکامل مناسب کودک.
مطالعات پیشین مکمل‌هایی با تنها یک ریزمغذی را بررسی کرده بود. این مرور استفاده از مکمل‌های با ریزمغذی‌های متعدد را در زنان شیرده برای بهبود پیامدهای مادر و کودک زیر نظر گرفت. مطالعات را در ۳۰ سپتامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم و دو مطالعه کوچک (با حضور ۵۲ زن) را برای گنجاندن در این مرور یافتیم. این مطالعات در کشورهای برزیل و ایالات متحده آمریکا انجام شد و شامل زنانی از طبقات پائین اجتماعی‌اقتصادی بودند. مطالعات گزارش‌های ضعیفی داشت و این کمبود اطلاعات، سنجش این را که آنها در خطر سوگیری (bias) قرار دارند، مشکل می‌کرد. هیچ کدام از این دو مطالعه داده‌هایی را در مورد پیامدهای مهم برای این مرور فراهم نکرده بودند: بیماری مادر (تب، عفونت دستگاه تنفسی، اسهال)، عوارض جانبی ریزمغذی‌ها تا سه روز پس از مصرف آنها، مرگ‌ومیر نوزاد (با تعریف مرگ کودک پیش از رسیدن به یک سالگی).
به طور مشابهی، هیچ داده‌ای در مورد سایر پیامدهایی که مورد علاقه ما بود، وجود نداشت. در مورد مادر، این پیامدها شامل کم خونی مادر و احساس رضایت او بود. برای کودک هم این پیامدها شامل کمبود ریزمغذی‌ها، اپیزودهایی از بیماری (تب، عفونت دستگاه تنفسی، اسهال، سایر موارد) و عوارض جانبی ریزمغذی‌ها طی سه روز پس از مصرف آنها توسط مادر بود. به هر حال، یکی از مطالعات وارد شده گزارش کرده بود که مکمل‌های با ریزمغذی‌های متعدد در بهبود زنان شیردهی که دچار آنمی بودند، موثر بوده است.
نیاز به مطالعات با کیفیت بالا برای بررسی اثربخشی و بی‌خطری مکمل‌های حاوی ریزمغذی‌های متعدد در زنان شیرده برای بهبود پیامدها در مادر و کودکش وجود دارد. مطالعات بزرگتر با پیگیری‌های طولانی‐مدت‌تر می‌تواند کیفیت مطالعات را ارتقا ببخشد و شواهد قوی‌تری را فراهم کند. پژوهش‌های بیشتر باید بر اینکه مکمل‌های با ریزمغذی‌های متعدد در خلال دوران شیردهی (در مقایسه با عدم تجویز مکمل، تجویز دارونما (placebo) یا تجویز مکمل‌های با دو یا کمتر ریزمغذی) برای مادر و کودک مفید هستند و نیز هر ارتباط احتمالی با بروز عوارض جانبی در این مداخله، متمرکز شوند. مطالعات آینده باید پیامدهای مهم را نظیر آنچه در این مرور فهرست شد، گزارش کنند و به خطر تجویز بیش از حد مکمل‌ها توجه کنند. مطالعات آینده باید دقیق‌تر طیف ترکیبات متنوع چند ریزمغذی‌ها و دوزهای مختلف آنها و این را که چطور این موارد ممکن است بر پیامدهای حاصله بر مادر و کودک تاثیر بگذارند، بررسی کنند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در مجموع ۴۰ کارآزمایی (شامل ۲۷۶,۸۲۰ زن و ۲۷۸,۴۱۳ بارداری) را انتخاب کردیم که مصرف مکمل ویتامین(ها) را که پیش از هفته ۲۰ بارداری شروع شدند، ارزیابی کرده و حداقل یک پیامد اولیه را گزارش کردند که واجد شرایط این مرور بود. هشت کارآزمایی به صورت خوشه‌ای، تصادفی‌سازی شده و در مجموع داده‌هایی را برای ۲۱۷,۷۲۶ زن و ۲۱۹,۲۶۷ بارداری ارائه کردند.
تقریبا نیمی از کارآزمایی‌های وارد شده با خطر پائین سوگیری برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و پنهان‌سازی کافی شرکت‌کنندگان به گروه‌های درمان و کنترل همراه بودند.
مصرف مکمل ویتامین C
هیچ تفاوتی در خطر کل موارد سقط جنین (خطر نسبی (RR): ۱,۱۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۲ تا ۱.۴۰، هفت کارآزمایی، ۱۸,۹۴۹ زن؛ شواهد با کیفیت بالا )، سقط جنین زودرس یا دیررس (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۲۶، چهار کارآزمایی، ۱۳,۳۴۶ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ), مرده‌زایی (RR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۷۶، هفت کارآزمایی، ۲۱,۴۴۲ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ) یا عوارض جانبی مصرف مکمل ویتامین (RR: ۱,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۳.۴۱، یک کارآزمایی، ۷۳۹ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین زنان دریافت کننده ویتامین C با ویتامین E در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین C، دیده نشد. هیچ تفاوت بارزی در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده هر ترکیب دیگری از ویتامین C در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین C مشاهده نشد.
مکمل ویتامین A
هیچ تفاوتی در خطر از دست دادن کامل جنین (RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۶۶، سه کارآزمایی، ۱۶۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین )، سقط زودرس یا دیررس (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۶۲، دو کارآزمایی، ۱۳۹۷ زن، شواهد با کیفیت پائین ) یا مرده‌زایی (RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۲.۹۱، سه کارآزمایی، ۱۶۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین بین زنان دریافت کننده ویتامین A به علاوه آهن و فولات در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین A، به دست نیامد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده ترکیب دیگری از ویتامین A در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین A وجود نداشت.
مکمل مولتی‌ویتامین
شواهدی مبنی بر کاهش خطر مرده‌زایی بین زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک در مقایسه با مصرف فقط آهن و فولات به دست آمد (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۰.۹۹، ۱۰ کارآزمایی، ۷۹,۸۵۱ زن؛ شواهد با کیفیت بالا). اگرچه از دست دادن کامل جنین در زنانی که مولتی‌ویتامین را بدون اسید فولیک (RR: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۰، یک کارآزمایی، ۹۰۷ زن)، و مولتی‌ویتامین‌ها را با یا بدون ویتامین A (RR: ۰.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۹۲، یک کارآزمایی، ۱۰۷۴ زن) دریافت کردند، کمتر بود، این یافته‌ها از یک کارآزمایی با تعداد کمی از زنان به دست آمدند. همچنین، آنها شامل مطالعاتی می‌شوند که گروه‌های مقایسه، زنان دریافت کننده ویتامین A یا دارونما بودند، و بنابراین در تفسیر نیاز به احتیاط دارند.
هیچ تفاوتی در خطر از دست دادن کامل جنین (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۰۰، ۱۰ کارآزمایی، ۹۴,۹۴۸ زن، شواهد با کیفیت بالا ) یا سقط جنین زودرس یا دیررس (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۳، ۱۰ کارآزمایی، ۹۴,۹۴۸ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک در مقایسه با گروه‌های فقط آهن و فولات، دیده نشد.
هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده هر ترکیب دیگری از مولتی‌ویتامین در مقایسه با گروه دارونما، اسید فولیک یا ویتامین A وجود نداشت.
مکمل اسید فولیک
هیچ شواهدی دال بر تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین، سقط زودرس یا دیررس، مرده‌زایی یا ناهنجاری‌های مادرزادی بین زنانی که مکمل اسید فولیک را با یا بدون مولتی‌ویتامین و/یا آهن در مقایسه با گروه بدون اسید فولیک مصرف کردند، وجود نداشت.
مکمل ویتامین‌های آنتی‌اکسیدانی
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بروز سقط زودرس یا دیررس بین زنان دریافت کننده آنتی‌اکسیدان در مقایسه با گروه آنتی‌اکسیدان کم به دست نیامد (RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۵.۲۹، یک کارآزمایی، ۱۱۰ زن).
مصرف هر گونه مکمل ویتامینی پیش از بارداری یا در اوایل بارداری مانع از بروز سقط جنین در زنان نمی‌شود. با این حال، شواهد نشان داد در زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک، خطر مرده‌زایی کاهش یافت. شواهد کافی برای بررسی تاثیرات ترکیبات مختلف ویتامین‌ها بر سقط جنین و پیامدهای مرتبط با آن وجود ندارد.
تاثیر مکمل‌های ویتامین در پیشگیری از بروز سقط جنین
موضوع چیست؟
سقط جنین اغلب بین زنان باردار اتفاق می‌افتد، اما شناخت عوامل ایجاد کننده آن اغلب دشوار است. رژیم غذایی نامناسب، بدون ویتامین‌های کافی، با افزایش خطر از دست دادن نوزاد در زنان در اوایل بارداری مرتبط است. آیا مصرف مکمل ویتامین توسط زنان پیش از بارداری و در دوران بارداری خطر سقط جنین خودبهخودی را کاهش می‌دهد؟ آیا مصرف مکمل باعث بهبود پیامدهای مادر، زایمان و نوزاد شده، و عوارض جانبی به همراه دارد؟
چرا این موضوع مهم است؟
مصرف مکمل‌های ویتامین معمولا برای زنان باردار و زنانی که قصد باردار شدن دارند، توصیه می‌شود. با توجه به استفاده گسترده از مکمل‌های ویتامین پیش از بارداری و در طول آن، ارزیابی ارتباط بین مکمل‌های ویتامین و پیامدهای زودرس بارداری بسیار مهم است، به ویژه از آنجایی که علل سقط جنین ناشناخته است و وضعیت تغذیه مادر می‌تواند بر رشد جنین تاثیر بگذارد.
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
این مرور شامل ۴۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل ۲۷۶,۸۲۰ زن و ۲۷۸,۴۱۳ بارداری بود. مصرف هر نوعی از مکمل ویتامین باعث کاهش تعداد زنانی نمی‌شود که دچار سقط جنین می‌شوند. با این حال، خطر مرده‌زایی بین زنانی که مولتی‌ویتامین را به علاوه آهن و اسید فولیک دریافت کردند، در مقایسه با گروه‌های مصرف کننده فقط آهن و فولات، کاهش یافت. اگرچه از دست دادن کامل جنین در زنانی که مولتی‌ویتامین را بدون اسید فولیک و مولتی‌ویتامین را با یا بدون ویتامین A دریافت کردند، کمتر بود، این یافته‌ها برگرفته از یک کارآزمایی با تعداد کمی از زنان بود. همچنین، آنها شامل مطالعاتی می‌شوند که گروه‌های مقایسه، زنان دریافت کننده ویتامین A یا دارونما بودند، و بنابراین در تفسیر نیاز به احتیاط دارند.
این یافته‌ها به چه معنا هستند؟
مصرف مکمل‌های ویتامین پیش از بارداری یا در اوایل آن ممکن است مفید باشد؛ اما این مرور شواهد کافی را مبنی بر اینکه مصرف مکمل‌های ویتامین از وقوع سقط جنین پیشگیری می‌کنند، به دست نیاورد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
مکمل‌های فلوراید دریافتی توسط زنان باردار برای پیشگیری از پوسیدگی دندان در دندان‌های شیری کودکان آنها
سوال مطالعه مروری
استفاده از مکمل فلوراید (به صورت قرص‌ها، قطره‌ها، از نوع قرص مکیدنی یا آدامس جویدنی) در زنان باردار برای پیشگیری از پوسیدگی دندان در دندان‌های شیری فرزندان آنها در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص‌ها و دیگر انواع مکمل‌های بدون فلوراید) یا عدم درمان چقدر موثر و ایمن است؟
پیشینه
پوسیدگی دندان یکی از شایع‌ترین مشکلات سلامت در دوران کودکی است. این وضعیت در چند دهه گذشته میان کودکان در اکثر نقاط جهان به دلیل استفاده گسترده از خمیر دندان حاوی فلوراید، و به دنبال آن آب حاوی فلوراید، آموزش بهداشت دهان و کاهش جزئی مصرف قند کاهش یافته است. اگر مصرف مکمل‌های فلوراید توسط زنان باردار بتواند از پوسیدگی دندان در کودکان آنها پیشگیری کند، زنان بارداری که دسترسی به آب آشامیدنی حاوی فلوراید ندارند می‌توانند از مزایای فلوراید سیستمیک برخوردار شوند. قرص‌ها، قطره‌ها، از نوع قرص مکیدنی یا آدامس‌های حاوی فلوراید برای تامین فلوراید موضعی مکیده یا جویده می‌شوند و برای فراهم کردن فلوراید سیستمیک بلعیده می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان گروه سلامت دهان در کاکرین این مرور را بر اساس مطالعات موجود انجام دادند، شواهد تا ۲۵ ژانویه ۲۰۱۷ به‌روز است. این مرور فقط یک مطالعه را وارد کرد که در آن ۱۴۰۰ زن باردار به صورت تصادفی به درمان با فلوراید یا دارونما اختصاص داده شدند. در این مطالعه، دوز روزانه ۱ میلی‌گرم قرص فلوراید سدیم یا قرص‌های دارونما از ماه چهارم بارداری تا زایمان به شرکت‌کنندگان داده شد. هر دو گروه به استفاده از مکمل‌های غذایی فلوراید به شکل قطره‌ها پس از زایمان تشویق شدند. در مجموع ۱۱۷۵ نوزاد از شرکت‌کنندگان این مطالعه متولد شدند، و از این تعداد، ۹۳۸ کودک تا ۳ سالگی (۴۶۴ قرص فلوراید در برابر ۴۸۴ قرص دارونما) و ۷۹۸ کودک تا ۵ سالگی (۳۹۸ قرص فلوراید در برابر ۴۰۰ قرص دارونما) پیگیری شده بودند. این مطالعه در جوامع دارای آب آشامیدنی بدون فلوراید در مین جنوبی (Southern Maine)، در ایالات متحده آمریکا انجام و در سال ۱۹۹۷ منتشر شد.
نتایج کلیدی
پوسیدگی دندان کودک اندازه‌گیری شده در کودکان ۳ ساله و ۵ ساله هم در گروه مکمل فلوراید و هم در گروه دارونما بسیار پائین بود. در ۵ سالگی، ۹۲% از کودکان در گروه مکمل فلوراید و در گروه دارونما ۹۱% از کودکان فاقد پوسیدگی بودند، و هیچ تفاوتی بین دو گروه مشاهده نشد. بروز فلوروزیس (fluorosis) در ۵ سالگی بین گروه مصرف کننده مکمل‌های فلوراید (قرص‌ها) و گروه دارونما (placebo) در طول ۶ ماه آخر بارداری مشابه بود.
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد مکمل‌های فلورایدی که توسط زنان در دوران بارداری مصرف می‌شود در پیشگیری از پوسیدگی دندان در فرزندانشان موثر هستند.
کیفیت شواهد
مطالعه وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شد و کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
تعداد ۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با داده‌های مربوط به ۱۲,۰۸۰ زن وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در کشورهای سراسر جهان، و در شرایطی با سطح پائین منابع و سطح بالای منابع انجام شدند. در شرایطی با سطح پائین منابع، زنان دریافت‌کننده مراقبت معمول ممکن بود پس از ترخیص زودهنگام از بیمارستان هیچ مراقبت بیشتر پس از زایمان را دریافت نکنند.
مداخلات و شرایط کنترل در سراسر مطالعات بسیار متفاوت بودند. کارآزمایی‌ها بر سه نوع مقایسه متمرکز بودند که در زیر به تفصیل توضیح داده شده است. در همه مطالعات وارد شده به جز چهار مورد، مراقبت پس از زایمان در منزل توسط متخصصان مراقبت سلامت ارائه شد. هدف تمام مداخلات ارزیابی گسترده بهزیستی (well‐being) مادران و نوزادان، و ارائه آموزش و پشتیبانی بود. اگرچه برخی از مداخلات اهداف خاص‌تری داشتند از جمله تشویق تغذیه با شیر مادر، یا ارائه حمایت عملی.
برای بسیاری از پیامدهای ما فقط یک یا دو مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند، و نتایج در کل متناقض بودند. همه مطالعات در چندین حوزه خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) داشتند.
دفعات زیادتر در مقابل دفعات کمتر ویزیت در منزل (پنج مطالعه، ۲۱۰۲ زن)
شواهد در مورد اینکه ویزیت در منزل تاثیری بر مورتالیتی مادر و نوزاد دارد یا خیر، بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). میانگین نمرات افسردگی پس از زایمان بر اساس مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبرگ (edinburgh postnatal depression scale; EPDS) ممکن است با ویزیت‌های بیشتر در منزل اندکی بالاتر (بدتر) باشد اگرچه تفاوت موجود در نمرات از نظر بالینی معنی‌دار نبود (تفاوت میانگین (MD): ۱,۰۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۵ تا ۱.۷۹؛ دو مطالعه، ۷۶۷ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). دو تجزیه‌وتحلیل جداگانه نتایج متضادی را برای رضایت مادر نشان دادند (هر دو شواهد با قطعیت پائین)؛ یک تجزیه‌وتحلیل نشان داد که ویزیت‌های کمتر ممکن است مزیتی به همراه داشته باشند، اگرچه ۹۵% CI فقط خط عدم‐تاثیر مداخله را قطع کرد (خطر نسبی (RR): ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۲؛ دو مطالعه، ۸۶۲ زن). با این حال، در مطالعه دیگری، حمایت بیشتر ارائه شده توسط ویزیت‌کنندگان سلامت با افزایش میانگین نمرات رضایت همراه بود (MD: ۱۴.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۸.۴۳ تا ۲۰.۹۷؛ یک مطالعه، ۲۸۰ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). استفاده از خدمات مراقبت سلامت نوزادان ممکن است با ویزیت‌های بیشتر در منزل کاهش یافته (RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۶۴؛ چهار مطالعه، ۱۳۶۵ نوزاد) و احتمالا تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش هفته افزایش می‌یابد (RR: ۱.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۳۶؛ سه مطالعه، ۹۶۰ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). بروز موربیدیتی جدی نوزادان تا شش ماه در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد.
مدل‌های مختلف مراقبت پس از زایمان (سه مطالعه، ۴۳۹۴ زن)
در یک RCT خوشه‌ای که به مقایسه مراقبت معمول با مراقبت فردی‌شده توسط ماماها پرداخت، که تا سه ماه پس از زایمان تمدید شد، ممکن بود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی نوزادان وجود داشته باشد (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۱۲؛ یک مطالعه، ۶۹۶ نوزاد). نسبتی از زنان با نمره EPDS ≥ ۱۳ در چهار ماه احتمالا با مراقبت فردی‌شده کاهش می‌یابد (RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۰.۸۶؛ یک مطالعه، ۱۲۹۵ زن). یک مطالعه نشان می‌دهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین ویزیت‌های در منزل و غربالگری تلفنی از نظر موربیدیتی نوزادان تا ۲۸ روز وجود دارد (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۱۲؛ یک مطالعه، ۶۹۶ زن). در یک مطالعه متفاوت، هیچ تفاوتی بین ترویج تغذیه با شیر مادر و ویزیت‌های روتین از نظر نرخ تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش ماه وجود نداشت (RR: ۱.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۲.۶۹؛ یک مطالعه، ۶۵۶ زن).
مراقبت پس از زایمان در منزل در برابر مراقبت مبتنی بر امکانات (هشت مطالعه، ۵۱۷۹ زن)
شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ افسردگی پس از زایمان در ۴۲ روز پس از زایمان و همچنین در نرخ اندازه‌گیری شده در مقیاس EPDS در ۶۰ روز وجود داشته باشد. رضایت مادر از مراقبت پس از زایمان می‌تواند با ویزیت در منزل بهتر باشد (RR: ۱,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۶۲؛ سه مطالعه، ۲۳۶۸ زن). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد ویزیت‌های مراقبت انجام‌شده در بخش اورژانس نوزادان یا بستری مجدد نوزادان (RR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۳۸؛ سه مطالعه، ۳۲۵۷ زن) یا تغذیه انحصاری با شیر مادر در دو هفته (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۸؛ ۱ مطالعه، ۵۱۳ زن) وجود داشت.
ویزیت در منزل در ابتدای دوره پس از تولد نوزاد
موضوع چیست؟
مشکلات سلامت برای مادر و نوزاد معمولا در هفته‌های پس از زایمان اتفاق می‌افتد یا بروز می‌کند. مشکلات سلامت مادران عبارتند از هموراژی پس از زایمان (یعنی از دست دادن خون بیش از حد)، تب و عفونت، درد شکم و کمردرد، ترشحات غیر‐طبیعی (ترشحات واژینال شدید یا بدبو)، ترومبوآمبولی (thromboembolism) (لخته خونی)، و عوارض مجاری ادراری (ناتوانی در کنترل ادرار)، و همچنین مشکلات سلامت روحی و روانی مانند افسردگی پس از زایمان. همچنین ممکن است مادران برای برقراری شیردهی به حمایت نیاز داشته باشند. نوزادان در معرض خطر مرگ‌ومیر ناشی از عفونت (نوزادان ممکن است به شدت تحت تاثیر عفونت‌ها قرار گیرند)، آسفیکسی (asphyxia) (مشکلات تنفسی، ناشی از کمبود اکسیژن)، و زایمان زودرس (زودتر از موعد مقرر به دنیا می‌آیند) قرار دارند.
چرا این موضوع مهم است؟
ویزیت در منزل توسط متخصصان سلامت یا حامیان غیر‐متخصص در ابتدای دوره پس از زایمان می‌تواند از طولانی‌شدن مشکلات سلامت، و تاثیرات آن بر زنان، نوزادان، و خانواده‌های آنها پیشگیری کند. این مرور برنامه‌های مختلف ویزیت در منزل را در هفته‌های پس از تولد مورد بررسی قرار داد.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
تعداد ۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با داده‌های مربوط به ۱۲,۰۸۰ زن وارد کردیم. برخی از کارآزمایی‌ها بر آزمایش‌های فیزیکی مادر و نوزاد متمرکز بودند، در حالی که دیگر کارآزمایی‌ها حمایت از تغذیه با شیر مادر را ارائه کردند، و یک کارآزمایی شامل ارائه حمایت عملی با کمک مراقبت در منزل و مراقبت از کودک بود. کارآزمایی‌ها هم در کشورهای ثروتمند و هم کم‐درآمدی انجام شدند که در آن زنان دریافت‌کننده مراقبت معمول ممکن بود در ابتدای دوره ترخیص از بیمارستان مراقبت پس از زایمان بیشتری را دریافت نکرده باشند.
کارآزمایی‌ها بر سه نوع مقایسه متمرکز شدند: برنامه‌های ویزیت در منزل پس از زایمان به میزان زیاد در برابر کم (پنج مطالعه)، برنامه‌های مربوط به روش‌های مختلف مراقبت (سه مطالعه)، و چکاپ‌های پس از زایمان در منزل در برابر چکاپ‌های بیمارستانی (هشت مطالعه). در همه مطالعات وارد شده به جز چهار مورد، مراقبت پس از زایمان در منزل توسط متخصصان مراقبت سلامت ارائه شد. برای بسیاری از پیامدها، فقط یک یا دو مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند. در کل، نتایج ما متناقض بودند.
شواهد در مورد اینکه ویزیت در منزل باعث کاهش مرگ‌ومیرهای نوزادان یا مشکلات جدی سلامت مادران می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن بود. سلامت جسمانی و روانی زنان با برنامه‌های فشرده‌تر ویزیت در منزل بهبود نیافت، اگرچه یک مطالعه نشان داد مراقبت‌های فردی بیشتر باعث بهبود سلامت روان زنان شده و در دو مطالعه سطح رضایت مادر اندکی بهتر بود. به‌طور کلی، اگر مادران پس از زایمان، ویزیت در منزل بیشتری دریافت کنند کمتر احتمال دارد که نوزادان به مراقبت پزشکی بیشتری نیاز داشته باشند. ویزیت در منزل بیشتر ممکن است زنان بیشتری را به تغذیه انحصاری نوزادان خود با شیر مادر تشویق کند و باعث می‌شود زنان رضایت بیشتری از مراقبت پس از زایمان خود داشته باشند. پیامدهای مختلفی که در مطالعات مختلف گزارش شدند، چگونگی اندازه‌گیری پیامدها، و تغییرات قابل‌توجه در مداخلات و شرایط کنترل در مطالعات از محدودیت‌های این مرور بودند. مطابق معیارهای GRADE، سطح قطعیت شواهد به‌طور کلی پائین یا بسیار پائین است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
افزایش تعداد ویزیت‌های انجام شده در منزل پس از زایمان ممکن است سلامت نوزاد و تغذیه انحصاری را با شیر مادر افزایش داده و دریافت مراقبت‌های فردی بیشتر می‌تواند پیامدهای مربوط به زنان را بهبود ببخشد. پیش از اینکه بتوان یک برنامه خاص را برای مراقبت پس از زایمان توصیه کرد، انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
پنج کارآزمایی را شامل ۱۰,۴۲۱ زن باردار و یک کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده را با ۲۱۸۳ زن وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در انگلستان، کانادا و آمریکا انجام شدند و مداخلات لیبر زودهنگام را در برابر مراقبت معمول مقایسه کردند. ما چهار مقایسه را ارزیابی کردیم: ارزیابی لیبر زودهنگام در برابر پذیرش فوری در بیمارستان؛ ویزیت در خانه توسط ماماها در برابر مراقبت معمول (تریاژ تلفنی)؛ و مراقبت‌های ساختار یافته یک‌به‌یک توسط ماما در برابر مراقبت معمول و ارزیابی در بیمارستان با استفاده از یک الگوریتم برای تشخیص لیبر در برابر ارزیابی معمول. کارآزمایی‌ها عمدتا به این دلیل که کورسازی زنان و کارکنان برای این مداخلات عموما امکان‌پذیر نبود، در معرض خطر متوسط سوگیری قرار داشتند. شواهد مربوط به پیامدهای مهم را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم؛ سطح شواهد مربوط به محدودیت‌های طراحی مطالعه، عدم دقت را کاهش دادیم، و در جایی که ناهمگونی وجود داشت متاآنالیز (meta‐analysis) انجام دادیم.
یک کارآزمایی با ۲۰۹ زن، ارزیابی لیبر زودهنگام را با پذیرش مستقیم در بیمارستان مقایسه کرد. مدت زمان لیبر برای زنان در گروه ارزیابی با پذیرش در بیمارستان کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD): ۵,۲۰‐ ساعت؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۷.۰۶‐ تا ۳.۳۴‐؛ ۲۰۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین ). تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای زایمان سزارین یا زایمان واژینال با کمک ابزار وجود نداشت (به ترتیب؛ خطر نسبی (RR): ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۱.۷۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ؛ و RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۲۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). موربیدیتی جدی مادر گزارش نشده بود. زنان در گروه ارزیابی اولیه اندکی کمتر احتمال داشت که برای تقویت لیبر (به ترتیب، RR: ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۰.۹۸؛ شواهد با کیفیت پائین ؛ RR: ۰,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۸۶) و افزایش رضایت مراقبت (MD: ۱۶.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۷.۵۳ تا ۲۴.۴۷) نیاز به اپیدورال یا اکسی‌توسین (oxytocin) داشته باشند. هیچ نوزادی پیش از بستری در بیمارستان متولد نشد و فقط یک نوزاد نمره آپگار پائینی در پنج دقیقه داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care; NICU) گزارش نشده بود.
سه مطالعه، ارزیابی در خانه و حمایت ماما را در برابر تریاژ تلفنی مورد بررسی قرار دادند. یک کارآزمایی طول مدت لیبر را گزارش کرد؛ ویزیت در خانه در مقایسه با مراقبت معمول اثر واضحی نداشت (MD: ۰,۲۹ ساعت؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴‐ تا ۰.۷۲؛ ۱ کارآزمایی؛ ۳۴۷۴ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی برای نرخ زایمان سزارین (RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۱۷؛ ۳ کارآزمایی؛ ۵۱۷۰ زن؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط ) یا زایمان واژینال با کمک ابزار (میانگین RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۱۵؛ ۲ کارآزمایی؛ ۴۹۳۳ زن؛ I² = ۶۹%؛ شواهد با کیفیت پائین ) وجود نداشت یک کارآزمایی زایمان پیش از رسیدن به بیمارستان را گزارش کرد؛ تفاوت واضحی میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: ۱,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۵.۹۵؛ ۱ کارآزمایی؛ ۳۴۷۴ زن). تفاوت آشکاری برای موربیدیتی جدی مادر (RR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۴۲؛ ۱ کارآزمایی؛ ۳۴۷۴ زن؛ شواهد با کیفیت پائین )، یا استفاده از اپیدورال (میانگین RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۰۵؛ ۳ کارآزمایی، ۵۱۶۸ زن؛ I² = ۶۰%؛ شواهد با کیفیت پائین ) وجود نداشت. تفاوت واضحی برای پذیرش در NICU (میانگین RR: ۰,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۴۲؛ ۳ کارآزمایی؛ ۵۱۷۰ نوزاد؛ I² = ۷۱%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) یا برای نمره آپگار پائین در پنج دقیقه (RR: ۱,۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۹۹؛ ۳ کارآزمایی؛ ۵۱۷۰ نوزاد؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
یک مطالعه (۵۰۰۲ زن)، مراقبت ساختار یافته یک‌به‌یک را در لیبر زودهنگام در برابر مراقبت معمول مورد بررسی قرار داد. مدت زمان لیبر گزارش نشد. تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای زایمان سزارین (RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۲؛ ۴۹۹۶ زن؛ شواهد با کیفیت بالا )، زایمان واژینال با کمک ابزار (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۰۸؛ ۴۹۹۶ زن؛ شواهد با کیفیت بالا )، یا موربیدیتی جدی مادر (RR: ۱,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۵۲؛ ۴۹۹۶ زن؛ شواهد با کیفیت بالا ) وجود نداشت. استفاده از اپیدورال در دو گروه مشابه بود (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۰۱؛ ۴۹۹۶ زن؛ شواهد با کیفیت بالا ). برای پیامدهای نوزادی، تفاوت واضحی بین گروه‌ها وجود نداشت (پذیرش در NICU: RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۲۱؛ ۴۹۸۹ نوزاد؛ شواهد با کیفیت بالا ؛ نمره آپگار پائین در پنج دقیقه: RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۷۹؛ ۴۹۸۹ نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط).
یک کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده با ۲۱۸۳ زن، یک ابزار تشخیص لیبر را که توسط ماماها استفاده شد در مقایسه با ارزیابی معمول مورد بررسی قرار داد. برای بسیاری از پیامدهای اندازه‌گیری شده تفاوت واضحی بین گروه‌ها وجود نداشت. مداخلات در لیبر (تقویت با اکسی‌توسین) (RD: ۰,۳؛ ۹۵% CI؛ ۹.۲‐ تا ۹.۸)، اپیدورال (RD: ۲.۱؛ ۹۵% CI؛ ۸.۰‐ تا ۱۲.۲)، زایمان با کمک ابزار یا سزارین (زایمان ورتکس (vertex) خودبهخودی RD: ‐۳.۲؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۱‐ تا ۸.۷)) پس از تعدیل بر اساس تفاوت‌های خط پایه بین واحدهای زایمان، بین گروه‌ها مشابه بود. زنان در گروه مداخله کمتر احتمال داشت که در اولین مراجعه در بیمارستان بستری شوند. تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای پیامد نوزادی وجود نداشت.
نقش ارزیابی و حمایت در طول لیبر زودهنگام برای بهبود پیامدهای زایمان
موضوع چیست؟
پیشرفت لیبر زودهنگام ممکن است آهسته باشد. زنان شروع لیبر را از روی علائم مختلفی شناسایی می‌کنند از جمله انقباضات دردناک و از دست دادن لکه خون واژینال، ممکن است در مورد پیشرفت لیبر و برای اطمینان از متخصصین سلامت مشاوره دریافت کنند. ممکن است به زنان توصیه شود که تا زمانی که امکان‌پذیر است در خانه بمانند، یا از بیمارستان به خانه منتقل شوند، به این دلیل که لیبر آنها شروع نشده است. با این حال، اگر پیشرفت در لیبر سریع‌تر از حد انتظار باشد، تاخیر در پذیرش ممکن است منجر به زایمان ناخواسته در خانه شود.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان ممکن است در لیبر زودهنگام احساس اضطراب یا ناراحتی کنند و اعتماد به نفس خود را از دست بدهند؛ این مرحله ممکن است به آرامی پیشرفت کند و احتمال زیادی وجود دارد که زنان زایمان طبیعی را تجربه کنند. در این مرور ما این موضوع را بررسی کردیم که ارزیابی و حمایت از زنان در طول لیبر زودهنگام طول مدت لیبر، نیاز به مداخلات و پیامدهای دیگر را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
منابع علمی پزشکی (۳۱ اکتبر ۲۰۱۶) را جست‌وجو کردیم. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را، شامل ۱۰,۴۲۱ زن از کانادا، ایالات متحده آمریکا، و انگلستان و یک کارآزمایی را که در آن واحدهای مادران در اسکاتلند انگلستان با ۲۱۸۳ زن تصادفی‌سازی شدند، وارد مرور کردیم. کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف بین بسیار پائین تا بالا درجه‌بندی شد.
یک کارآزمایی (۲۰۹ زن) ارزیابی با پذیرش مستقیم را در زنانی که به بیمارستان رسیدند مقایسه کرد. زنان در گروه ارزیابی، لیبرهای کوتاه‌تری در بیمارستان داشتند (شواهد با کیفیت پائین ). تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای زایمان سزارین یا زایمان واژینال با کمک ابزار (یعنی فورسپس یا ونتوس (ventouse) وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین) . عوارض جدی گزارش نشده بود. زنان در گروه ارزیابی اندکی کمتر احتمال داشت که اپیدورال (شواهد با کیفیت پائین)، یا تقویت لیبر با اکسی‌توسین (oxytocin) داشته باشند، و رضایت بیشتری از مراقبت داشتند. هیچ نوزادی پیش از بستری شدن در بیمارستان متولد نشده بودند. پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان گزارش نشد.
سه مطالعه، حمایت ماما را در خانه در برابر تریاژ تلفنی مورد بررسی قرار دادند. در یک کارآزمایی به نظر می‌رسد که ویزیت در خانه تاثیر واضحی بر طول مدت لیبر نداشت (شواهد با کیفیت پائین). تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای زایمان سزارین (سه کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط ) یا زایمان واژینال با کمک ابزار (دو کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین ) وجود نداشت. یک کارآزمایی زایمان پیش از رسیدن به بیمارستان را گزارش کرد؛ تفاوت واضحی برای این پیامد یا برای موربیدیتی جدی مادری (شواهد با کیفیت پائین )، یا استفاده از اپیدورال (سه کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین ) وجود نداشت. تفاوت‌های واضحی برای پذیرش نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه (شواهد با کیفیت بسیار پائین )، یا برای نمره پنج دقیقه‌ای آپگار پائین پس از زایمان (شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
در یک مطالعه با ۵۰۰۲ زن، مراقبت ساختار یافته یک‌به‌یک در لیبر زودهنگام در برابر مراقبت معمول مورد بررسی قرار گرفت. مدت زمان لیبر گزارش نشد. تفاوت واضحی میان گروه‌ها برای نرخ سزارین، زایمان واژینال با کمک ابزار (شواهد با کیفیت بالا )، یا موربیدیتی جدی مادری (شواهد با کیفیت متوسط ) وجود نداشت. استفاده از اپیدورال در دو گروه مشابه بود (شواهد با کیفیت بالا ). برای پیامدهای نوزادی، تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (شواهد با کیفیت بالا) یا نمره آپگار پائین (شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
یک کارآزمایی با ۲۱۸۳ زن که در آن واحدهای زایمان تصادفی‌سازی شده بودند معیارهای بسیار دقیقی را برای تشخیص لیبر در مقایسه با ارزیابی معمول مامایی بررسی کردند. برای اغلب پیامدها، تفاوت‌های واضحی میان زنان و نوزادان در دو گروه وجود نداشت. مداخلات در لیبر (تقویت با اکسی‌توسین، اپیدورال، زایمان با کمک ابزار یا سزارین) مشابه بود، در حالی که تفاوت‌های خط پایه بین واحدهای زایمانی در نظر گرفته شد. زنان در گروه مداخله کمتر احتمال داشت که در مراجعه اول برای لیبر در بیمارستان بستری شوند. تفاوت واضحی میان گروه‌ها برای پیامدهای نوزادی وجود نداشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ارزیابی و حمایت در لیبر زودهنگام تاثیر بارزی بر نرخ زایمان سزارین یا واژینال با کمک ابزار، یا بر اینکه نوزادان پیش از رسیدن به بیمارستان متولد می‌شوند یا خیر، ندارد. با این حال، برخی از شواهد نشان داد که این مداخلات ممکن است کاهش استفاده از اپیدورال، نیاز به تقویت لیبر با اکسی‌توسین و افزایش رضایت مادران را تحت تاثیر قرار دهد. شواهد مربوط به اثربخشی ارزیابی لیبر زودهنگام در برابر پذیرش فوری بسیار محدود بود و پژوهش بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
شش کارآزمایی را شامل مجموع ۶۳۶ زن با بارداری دو یا چند‐قلویی (مجموع ۱۲۹۸ نوزاد) وارد مرور کردیم. تمامی کارآزمایی‌های وارد شده را برای تولید تصادفی توالی دارای خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. به استثنای یک کارآزمایی که دارای خطر سوگیری نامشخص بود، خطر تمامی کارآزمایی‌های دیگر را به لحاظ پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم.
پنج کارآزمایی (۴۹۵ زن و ۱۰۱۶ نوزاد) استراحت مطلق در تختخواب را در بیمارستان با عدم ممنوعیت حرکتی در منزل مقایسه کرده بودند. هیچ گونه تفاوتی از نظر خطر زایمان بسیار زودرس (خطر نسبی (RR): ۱,۰۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۶ تا ۱.۵۸؛ پنج کارآزمایی، ۴۹۵ زن، با فرض همبستگی کامل (complete correlation) بین دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی پریناتال (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۲۱؛ پنج کارآزمایی، ۱۰۱۶ نوزاد تازه متولد شده، با فرض عدم وابستگی بین دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین) و وزن پائین هنگام تولد (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۲۱؛ سه کارآزمایی، ۵۰۲ نوزاد تازه متولد شده، با فرض عدم وابستگی بین دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ تفاوتی به لحاظ خطر اندازه کوچک بدن برای سن بارداری (small‐for‐gestational age; SGA)؛ (RR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۰۱؛ دو کارآزمایی، ۲۹۳ زن، با فرض عدم وابستگی میان دوقلوها/سه‌قلوها، شواهد با کیفیت پائین) و پارگی نارس کیسه آب پیش از زایمان (prelabour rupture of the membrane; PPROM)؛ (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۲.۳۸؛ سه کارآزمایی، ۲۷۶ زن، شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نکردیم. با وجود این، میان استراحت مطلق در تختخواب در بیمارستان و افزایش شروع خودبهخودی فرآیند زایمان (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۰۹؛ سطح معنی‌داری (P): ۰.۰۰۴؛ چهار کارآزمایی، ۴۸۸ زن) و میانگین وزن بالاتر در بدو تولد (تفاوت میانگین (MD): ۱۳۶.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۳۹.۹۲ تا ۲۳۴.۰۶؛ P = ۰.۰۰۶؛ سه کارآزمایی، ۳۱۴ زن) در مقایسه با عدم ممنوعیت حرکتی در منزل رابطه وجود داشت.
فقط یک کارآزمایی (۱۴۱ زن و ۲۸۲ نوزاد) استراحت نسبی در تختخواب را در بیمارستان با عدم ممنوعیت حرکتی در منزل مقایسه کرده بود. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت به لحاظ بروز زایمان بسیار زودرس (RR: ۲,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۶.۲۷؛ ۱۴۱ زن، با فرض همبستگی کامل میان دوقلوها، شواهد با کیفیت پائین) و مورتالیتی پریناتال (RR: ۴.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱۹.۳۱؛ ۲۸۲ نوزاد تازه متولد شده؛ با فرض همبستگی کامل میان دوقلو‌های ناهمسان؛ شواهد با کیفیت پائین) بین گروه مداخله و گروه کنترل وجود نداشت. وزن پائین هنگام تولد در این کارآزمایی گزارش نشده بود. هیچ تفاوتی به لحاظ خطر PPROM و SGA بین زنان گروه استراحت نسبی در تختخواب و زنان گروه کنترل به دست نیاوردیم (شواهد با کیفیت پائین). احتمال بروز هیپرتانسیون بارداری در زنانی که به استراحت نسبی در تختخواب در بیمارستان پرداخته بودند، در مقایسه با زنانی که در منزل ممنوعیت حرکتی نداشتند، کمتر بود (RR: ۰,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۰.۵۹؛ P = ۰.۰۰۰۴؛ ۱۴۱ زن).
هیچ شواهدی مبنی بر اثر استراحت مطلق یا نسبی در تختخواب در بیمارستان روی سایر پیامدهای ثانویه یافت نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هزینه‌های مداخله یا بروز عوارض جانبی را از جمله ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism) یا تاثیرات روانی‌اجتماعی گزارش نکرده بودند.
بررسی تاثیر استراحت در تختخواب با و بدون بستری شدن در بیمارستان بر بهبود پیامدها در زنان با بارداری دوقلویی یا سه‌قلویی
موضوع چیست؟
خطر زایمان‌های زودرس (زایمان پیش از ۳۷ هفته بارداری) و رشد کم در دوقلوها، سه‌قلوها یا بارداریهای با تعداد بیشتری از نوزادان در مقایسه با بارداریهای تک‌قلویی بالاتر است. اغلب زنان با بارداریهای چند‐قلویی برای کاهش خطر زایمان زودرس و سایر عوارض بارداری، به استراحت در تختخواب در منزل یا در بیمارستان توصیه می‌شوند.
چرا این موضوع مهم است؟
اگرچه در حال حاضر استراحت در تختخواب به طور گسترده‌ای در بارداریهای چند‐قلویی استفاده می‌شود، شواهد مؤید استفاده روتین از استراحت در تختخواب برای کاهش خطر زایمان زودرس کافی نیستند. به علاوه، بسیاری از مطالعات بروز عوارض جانبی را در نتیجه استراحت در تختخواب گزارش کرده‌اند. ارزیابی استراحت در تختخواب و سنجش مزایا و خطرات بالقوه آن برای زنان با بارداریهای چند‐قلویی مهم است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در ۳۰ می ۲۰۱۶ برای دستیابی به شواهد جست‌وجو کردیم. شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل مجموع ۶۳۶ زن و ۱۲۹۸ نوزاد شناسایی کردیم. زمانی که زنان وارد کارآزمایی‌ها شدند، در فاصله بین هفته ۱۷ تا ۳۳ بارداری قرار داشتند. خطر سوگیری (bias) کلی در تمامی کارآزمایی‌ها پائین بود، کیفیت شواهد نیز در کل در سطح پائین قرار داشت.
توصیه زنان با بارداری چند‐قلویی به هر یک از استراحت مستمر در تختخواب (پنج کارآزمایی، ۴۹۵ زن و ۱۰۱۶ نوزاد) یا استراحت در تختخواب در بیمارستان برای چندین ساعت در طول روز با اجازه انجام پاره‌ای حرکات فیزیکی (یک کارآزمایی، ۱۴۱ زن و ۲۸۲ نوزاد) در مقایسه با زنانی که به انجام فعالیت‌های روزانه در منزل اشتغال داشتند، خطر زایمان بسیار زودرس (تولد پیش از هفته ۳۴ بارداری) و مرگ‌ومیرهای نوزاد پیش یا تا یک هفته پس از تولد یا نوزادان کم‌وزن هنگام تولد (فقط در حالت استراحت مطلق در تختخواب) را کاهش نداد. احتمال شروع درد زایمان به طور طبیعی در زنانی که تحت استراحت مطلق در بیمارستان قرار داشتند (چهار کارآزمایی، ۴۸۸ زن)، در مقایسه با زنانی که در منزل ممنوعیت حرکتی نداشتند، بیشتر و میانگین وزن نوزادان ایشان در بدو تولد بالاتر بود (سه کارآزمایی، ۳۱۴ زن). استراحت نسبی در تختخواب در بیمارستان، تعداد زنان باردار مبتلا به فشار خون بالا را کاهش داد (یک کارآزمایی، ۱۴۱ زن، شواهد با کیفیت پائین) اما چنین مزیتی در زنان تحت استراحت مطلق در تختخواب مشاهده نشد (پنج کارآزمایی، ۴۹۵ زن).
عوارض جانبی از جمله ایجاد ترومبوآمبولی وریدی یا تاثیرات روانی، عاطفی، اجتماعی و بهزیستی (well‐being) فکری (روان‌شناختی)، و نظرات و تجربیات زنان از استراحت در تختخواب در کارآزمایی‌های وارد شده گزارش نشده بود. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها هزینه‌های مداخله را گزارش نکرده بودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما شواهد کافی مبنی بر حمایت یا رد تاثیر استراحت در تختخواب برای زنان با بارداری چند‐قلویی به عنوان روشی برای پیشگیری از زایمان زودرس و سایر عوارض بارداری به دست نیاوردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
توانبخشی قلبی مبتنی بر ورزش برای افراد دارای دستگا‌های کمک‐بطنی قابل کاشت
پیشینه
افراد مبتلا به نارسایی قلبی ظرفیت کمتری برای انجام ورزش‌های بدنی دارند که تاثیر منفی بر سلامت و کیفیت زندگی آنها می‌گذارد. تحقیقات اخیر نشان داده که توانبخشی قلبی (cardiac rehabilitation; CR) مبتنی بر ورزش ممکن است توانایی ورزش و کیفیت زندگی افراد را با دستگاه‌های کمک‐بطنی (ventricular assist devices; VADs) قابل کاشت، که نوعی پمپ مکانیکی است که از عملکرد قلبی حمایت می‌کند، بهبود بخشد. بنابراین، مرور سیستماتیک کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) اهمیت دارد تا بتوان مزایا و معایب CR مبتنی بر ورزش را در افرادی که دارای VADهای قابل کاشت هستند، مورد بررسی قرار داد.
هدف
ارزیابی اثرات CR مبتنی بر ورزش در افرادی که دارای VADهای قابل کاشت هستند.
روش‌های جست‌وجو
برای به‌دست آوردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم که اثربخشی ورزش را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی و دارای VADهای قابل کاشت، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی مقایسه کردند که همان ورزش را همراه با مراقبت‌های معمول دریافت کردند، به طوری که مداخله شامل یک نوع ورزش یا بیشتر بود. شرکت‌کنندگان دارای قلب تمام مصنوعی را کنار گذاشتیم. شواهد تا ۳ اکتبر ۲۰۱۷ به‌روز است.
نتایج
در این مرور فقط به دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع ۴۰ شرکت‌کننده دست یافتیم. CR مبتنی بر ورزش شامل تمرینات هوازی یا مقاومتی یا هر دو بود که سه بار در هفته به مدت شش تا هشت هفته صورت گرفتند. دو عارضه جانبی جدی (یعنی شرکت‌کنندگانی که مطالعه را به دلیل عفونت کامل نکردند) در یکی از دو کارآزمایی اتفاق افتاد. علاوه بر این، چهار شرکت‌کننده در هر گروه مطالعه به ویزیت در بخش اورژانس نیاز پیدا کردند، هرچند این شرکت‌کنندگان مطالعه را تکمیل کردند. هیچ یک از این مطالعات پیامدهای مرگ، بستری مجدد در بیمارستان، پیوند قلب، و هزینه را بررسی نکردند. با توجه به کیفیت بسیار پائین این شواهد، اثربخشی CR مبتنی بر ورزش در کیفیت زندگی، قطعی نبود.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد مربوط به کیفیت زندگی را به دلیل سن پائین شرکت‌کنندگان، کورسازی ناکافی، تعداد اندک شرکت‌کنندگان و بی‌دقتی به دلیل گسترده بودن فاصله اطمینان، بسیار پائین برآورد کردیم. تاثیر CR مبتنی بر ورزش برای افراد دارای VADهای قابل کاشت روشن نیست.
نتیجه‌گیری
شواهد کنونی برای ارزیابی مزایا و معایب CR مبتنی بر ورزش در افراد دارای VADهای قابل کاشت، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ناکافی است. میزان شواهد مربوط به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بسیار محدود و با کیفیت بسیار پائین بود. علاوه بر این، طول مدت تمرین ورزشی بسیار کوتاه بود. به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای با کیفیت بالا برای گردآوری اطلاعات در مورد حوادث (مرگ‌ومیر و بستری مجدد در بیمارستان)، پیامدهای مرتبط با بیمار (از جمله کیفیت زندگی)، و هزینه‌ها مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
فقط پنج مطالعه (در مجموع شامل ۲۰۲ شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند، که تمام آنها مونته‌لوکاست (montelukast) خوراکی را ارزیابی کردند؛ از این رو، ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که LTRAهای دیگر را ارزیابی کرده باشند. درمان چهار تا هشت هفته طول کشید، و پیامدها در پایان درمان ارزیابی شدند؛ بنابراین، ما فقط می‌توانیم اندازه‌گیری‌های کوتاه‐مدت را گزارش کنیم (که با پیگیری کمتر از سه ماه از خط پایه تعریف شد). دوز مونته‌لوکاست ۱۰ میلی‌گرم برای بزرگسالان (۱۴ سال و بالاتر) و ۵ میلی‌گرم برای کودکان (۶ تا ۱۴ ساله) بود. یک مطالعه کودکان (۶ ساله و بالاتر) را میان شرکت‌کنندگان خود وارد کرد، در حالی که مطالعات باقی مانده فقط بزرگسالان را وارد کردند (سن شرکت‌کنندگان بین ۱۶ تا ۷۰ سال). شرکت‌کنندگان در چهار مطالعه مبتلا به اگزمای متوسط تا شدید و در یک مطالعه مبتلا به اگزمای متوسط تشخیص داده شدند. شرایط مطالعه در دو مطالعه نامشخص بود، در دو مطالعه به صورت چند‐مرکزی و در یک مطالعه به صورت تک‌مرکزی انجام شده بودند؛ مطالعات در اروپا و بنگلادش انجام شدند. دو مطالعه از طرف صنعت حمایت مالی دریافت کردند. مقایسه کننده در سه مطالعه دارونما و در دو مطالعه درمان متعارف بود. مقایسه کننده درمان متعارف ترکیبی از آنتی‌هیستامین‌ها و کورتیکواستروئیدهای موضعی (به همراه آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در یک مطالعه) بود.
چهار مورد از این مطالعات روش تصادفی‌سازی یا پنهان‌سازی تخصیص را به شیوه مناسبی توصیف نکردند و در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias) در نظر گرفته شدند. فقط یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد و تشخیص قرار داشت. با این حال، ما تمام مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی قضاوت کردیم.
پس از استفاده کوتاه‐مدت از مونته‌لوکاست (۱۰ میلی‌گرم) در مقایسه با دارونما، شواهدی حاکی از تفاوت در شدت بیماری اگزمای متوسط تا شدید نیافتیم. این پیامد با استفاده از نمره EASI اصلاح شده (منطقه اگزما و شاخص شدت) و نمره شدت SASSAD (شش منطقه، شش علامت درماتیت آتوپیک (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis)) ارزیابی شد (تفاوت میانگین استاندارد شده: ۰,۲۹؛ با نمره مثبت به نفع مونته‌لوکاست؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۳‐ تا ۰.۸۱؛ ۳ مطالعه؛ ۱۳۱ = n؛ شواهد با کیفیت پائین).
هنگامی که درمان کوتاه‐مدت با مونته‌لوکاست (۱۰ میلی‌گرم) با درمان متعارف در یک مطالعه مقایسه شد، میانگین بهبود شدت اگزمای متوسط تا شدید در گروه مداخله بالاتر بود (شدت ضایعه با استفاده از شاخص SCORAD اندازه‌گیری شد (ارزیابی درماتیت آتوپیک) (تفاوت میانگین (MD): ۱۰,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۴.۵۸ تا ۱۶.۵۶؛ ۳۱ = n)؛ با این حال، مطالعه دیگری با ۳۲ شرکت‌کننده با استفاده از همان معیار تفاوت معناداری بین گروه‌ها نیافت (میانگین بهبودی ۲۵.۲ نقطه با مونته‌لوکاست در برابر ۲۳.۹ نقطه با درمان متعارف بود؛ داده‌های عددی بیشتری ارائه نشد). کیفیت شواهد مربوط به این پیامد را بسیار پائین قضاوت کردیم، به این معنی که نتایج نامطمئن هستند.
تمام مطالعات نرخ حوادث جانبی خود را در طول درمان گزارش کردند. چهار مطالعه (۱۳۶ شرکت‌کننده) هیچ حادثه جانبی را گزارش نکردند. در یک مطالعه با ۵۸ شرکت‌کننده مبتلا به اگزمای متوسط که مونته‌لوکاست ۱۰ میلی‌گرمی دریافت کردند (در مقایسه با دارونما)، یک مورد سپتی‌سمی (septicaemia) (عفونت خون) و یک مورد سرگیجه در گروه مداخله گزارش شد، هرچند که هر دو منجر به خروج از مطالعه شدند، ارتباط این تاثیرات با دارو نامشخص است. عوارض جانبی خفیف (به عنوان مثال سردرد و اختلالات گوارشی ملایم) نیز ذکر شد، اما این تاثیرات بین گروه‌های مونته‌لوکاست و دارونما تقریبا به طور مساوی توزیع شد. کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود.
هیچ مطالعه‌ای به طور خاص نیاز به نرم کننده یا کیفیت زندگی را ارزیابی نکرد. یک مطالعه که درمان را به مدت هشت هفته ارائه کرد به طور خاص به بررسی بهبود خارش در پایان درمان و مصرف کورتیکواستروئید موضعی در طول درمان پرداخت. ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست (۱۰ میلی‌گرم) و دارونما برای هر دو پیامد نیافتیم (شواهد با کیفیت پائین؛ ۵۸ = n). هیچ مطالعه دیگری این پیامدها را ارزیابی نکرد.
یافته‌های این مرور محدود به مونته‌لوکاست هستند. شواهدی مربوط به بررسی سوال مرور وجود نداشت، و کیفیت شواهد موجود برای بسیاری از پیامدهای اندازه‌گیری شده پائین بود. برخی از پیامدهای اولیه و ثانویه از جمله کنترل طولانی‌مدت، اصلا مورد بررسی قرار نگرفتند.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست (۱۰ میلی‌گرم) و دارونما بر شدت بیماری، بهبود خارش، و مصرف کورتیکواستروئید موضعی نیافتیم. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد تاثیر مونته‌لوکاست (۱۰ میلی‌گرم) در مقایسه با درمان متعارف بر شدت بیماری نامطمئن هستیم. شرکت‌کنندگان فقط در یک مطالعه حوادث جانبی را، که عمدتا خفیف بودند، گزارش کردند (شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد LTRA درمان موثری برای اگزما است. محدودیت‌های جدی این بود که تمام مطالعات بر مونته‌لوکاست متمرکز بودند و فقط افرادی را وارد کردند که مبتلا به اگزمای متوسط تا شدید، و عمدتا بزرگسال بودند؛ و اینکه، هر پیامد با یک حجم نمونه کوچک ارزیابی شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگتر و بیشتر، با طول دوره درمان طولانی‌تر، درباره بزرگسالان و کودکان مبتلا به اگزما با هر شدت می‌تواند به بررسی تاثیر تمام انواع LTRA، به ویژه در نگهداشت اگزما کمک کند.
آیا داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی تحت عنوان آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین برای اگزما مفید و ایمن هستند؟
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که آنتاگونیست‌های ضد‐التهابی گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonists; LTRAs) نشانه‌ها را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به اگزما (eczema) کاهش داده یا کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد؛ آنها ایمن هستند و می‌توان آنها را به عنوان درمان جایگزین موثر برای اگزما توصیه کرد یا خیر. مطالعاتی را وارد کردیم که LTRAها را با درمان‌های دیگر به تنهایی، مانند کورتیکواستروئیدهای موضعی (داروهای ضد‐التهابی استروئیدی (هورمون صناعی)) یا با دارونما (placebo) (درمان عینی اما غیر‐فعال) مقایسه کردند.
پیشینه
اگزما، که به نام «اگزمای آتوپیک» و «درماتیت» نیز نامیده می‌شود، یک بیماری شایع پوست خشک است. این وضعیت بسته به اینکه پوست چقدر خارش دارد یا قرمز است، چه مقدار از پوست تحت تاثیر قرار گرفته، و اینکه چه تاثیری بر زندگی روزمره دارد، می‌تواند خفیف، متوسط یا شدید باشد. اگزما گاهی به یک گروه از شرایط از جمله آسم مرتبط است. کورتیکواستروئیدها به عنوان یک درمان معمول مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما درمان طولانی‌مدت می‌تواند منجر به عوارض جانبی ناخواسته‌ای مانند نازک شدن پوست شود. نشان داده شده که LTRA نشانه‌های آسم را بهبود می‌بخشد و استفاده از آنها در اگزما باعث کاهش میزان استفاده از استروئیدها می‌شود. LTRAها در حال حاضر برای اگزما استفاده نمی‌شوند و این که برای این بیماری موثر هستند یا خیر، نامطمئن است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۷ به‌روز است. ما پنج مطالعه را با مجموع ۲۰۲ شرکت‌کننده یافتیم (هر دو جنس). تمام شرکت‌کنندگان وارد شده مبتلا به اگزمای متوسط تا شدید بودند که توسط پزشک متخصص تشخیص داده شده بود. این مطالعات به مدت چهار تا هشت هفته ادامه داشتند. شرایط مطالعه در دو مطالعه نامشخص بود، در دو مطالعه به صورت چند‐مرکزی و در یک مطالعه به صورت تک‌مرکزی انجام شده بودند؛ مطالعات در اروپا و بنگلادش انجام شدند. تمام مطالعات از مونته‌لوکاست LTRA؛ (LTRA montelukast)؛ در دوز ۵ میلی‌گرمی یا ۱۰ میلی‌گرمی استفاده کردند. فقط یک مطالعه شامل کودکان بود (۳۱ شرکت‌کننده، سن ۶ سال و بالاتر). محدوده سنی برای چهار مطالعه دیگر ۱۶ تا ۷۰ سال بود. درمان LTRA با دارونما یا درمان متعارف، که شامل درمان‌های فعلی اگزما مانند کرم‌های استروئیدی بود، مقایسه شد. برای ارزیابی تاثیر درمان‌ها بر اگزمای شرکت‌کنندگان، از سیستم‌های مختلف ارزیابی استفاده شد. دو مطالعه وارد شده توسط شرکت تولید کننده مونته‌لوکاست حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
محدود بودن داده‌های موجود به این معنی است که ما قادر به نتیجه‌گیری‌های جدی در مورد اثربخشی LTRA بر اگزما نبودیم. همانند سایر مرورهای انجام شده درباره این موضوع، این مرور بعید است که نحوه درمان اگزما را تغییر دهد زیرا هیچ شواهد قانع کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد مونته‌لوکاست، تنها LTRAیی که می‌تواند ارزیابی شود، برای اگزما مفید است.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست و دارونما از لحاظ بهبود شدت بیماری اگزما نیافتیم (شواهد با کیفیت پائین). هنگامی که مونته‌لوکاست با درمان متعارف مقایسه شد، شرکت‌کنندگان یک مطالعه که از مونته‌لوکاست استفاده کردند بهبود شدت بیماری را تجربه کردند، اما در مطالعه دیگر هیچ تفاوتی مشاهده نشد. در مورد این نتایج نامطمئن هستیم زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
هیچ کدام از مطالعات کنترل طولانی‌مدت اگزما، استفاده از مرطوب کننده (نرم کننده)، یا کیفیت زندگی را بررسی نکردند.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه مونته‌لوکاست در مقایسه با دارونما باعث کاهش خارش یا کاهش نیاز به کرم‌های استروئیدی در طول درمان شد نیافتیم (شواهد با کیفیت پائین). مطالعاتی که مونته‌لوکاست را با درمان‌های متعارف مقایسه کردند این پیامدها را ارزیابی نکردند.
شرکت‌کنندگان در چهار مطالعه دچار عوارض جانبی نشدند. در یک مطالعه که به مقایسه مونته‌لوکاست با دارونما پرداخت، دو عارضه گزارش شده در گروه مونته لوکاست وجود داشت که منجر به خروج شرکت‌کننده از مطالعه شد: یک اپیزود از سپتی‌سمی (septicaemia) (عفونت خون) و یک اپیزود از سرگیجه. با این حال، روشن نیست که این عارضه مربوط به درمان مونته‌لوکاست بوده یا خیر. عوارض جانبی خفیف دیگری نیز گزارش شد (به عنوان مثال سردرد، اختلالات مربوط به معده)، اما توسط شرکت‌کنندگان هر دو گروه گزارش شد. بنابراین، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست و دارونما یا درمان‌های متعارف نیافتیم، اما این ارزیابی بر اساس شواهدی با کیفیت پائین است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای همه نتایج به جز یک نتیجه کلیدی، که عبارت بود از تاثیر مونته‌لوکاست بر «تغییر (بهبود) در شدت بیماری» در مقایسه با درمان معمول، پائین بود، کیفیت شواهد برای هر کدام بسیار پائین در نظر گرفته شد. به طور کلی، مطالعات بسیار کمی به بررسی سوال مرور ما پرداختند.
بسیاری از پیامدها، از جمله کنترل طولانی‌مدت ارزیابی نشدند و پیامدهایی که مورد ارزیابی قرار گرفتند شرکت‌کنندگان نسبتا کمی داشتند، که عمدتا بزرگسال بودند. این مطالعات صرفا بر اگزمای متوسط و شدید متمرکز بود و در رابطه با شرکت‌کنندگان یا محققانی که می‌دانستند چه درمانی دریافت کرده‌اند، نگرانی‌هایی وجود داشت.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
محرکهای نوع آمفتامینی (amphetamine‐type stimulants; ATS) به گروهی از محرکهای صناعی شامل آمفتامین (amphetamine)، مت‌آمفتامین (methamphetamine)، ۳، ۴‐ متیلن‌دی‌اکسی ‐ مت‌آمفتامین (MDMA) و مواد مربوطه اطلاق می‌شود. ATS به نرخ بالایی اعتیادآور بوده و استفاده بلندمدت از آنها ممکن است منجر به بروز مجموعه‌ای از نشانه‌های روانی و جسمی شامل اضطراب، گیجی، بی‌خوابی، اختلالات خلق‌وخو، اختلالات شناختی، پارانویا (paranoia)، توهمات (hallucinations) و هذیان (delusion) شود.
در حال حاضر، هیچ درمانی برای اختلال مصرف ATS به طور گسترده‌ای تایید نشده است. با وجود این، درمان شناختی‐رفتاری (cognitive‐behavioural treatment; CBT) اولین انتخاب درمانی است. اثربخشی CBT برای سایر اختلالات مصرف داروها (برای مثال اختلالات مصرف الکل، اوپیوئید و کوکائین) به خوبی مستند شده و همین‌طور این رویکرد درمانی پایه‌ای برای اختلال مصرف ATS به کار گرفته شده است.
نقش درمان شناختی‐رفتاری برای اختلالات مصرف محرکهای نوع آمفتامینی
هدف از این مطالعه مروری چه بود؟
هدف از این مرور کاکرین یافتن این بود که درمان شناختی‐رفتاری (cognitive‐behavioural treatment; CBT) در درمان افراد مبتلا به اختلالات مصرف محرکهای نوع آمفتامینی (amphetamine‐type stimulants; ATS) اثربخش بوده یا خیر. پژوهشگران گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند؛ آنها دو مطالعه را به دست آوردند.
پیام‌های کلیدی
شواهد کنونی برای رسیدن به هر گونه توصیه‌های درمانی مبتنی بر شواهد برای جمعیت رجوع کننده کافی نیست.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ATS گروهی از محرکهای صناعی (synthetic) هستند و استفاده از آنها در سراسر دنیا متداول است. این نوع از داروها به نرخ بالایی اعتیاد آور بوده و مصرف بلندمدت آنها ممکن است منجر به بروز مجموعه‌ای از نشانه‌های روانی و جسمی شامل اضطراب، گیجی، بی‌خوابی (مشکل در خوابیدن)، اختلالات خلق‌وخو، اختلالات شناختی (مشکل در تفکر و ادراک)، پارانویا (paranoia) (احساسات غیر‐عقلی مبنی بر وجود افرادی در خارج که به دنبال شما هستند)، توهمات (hallucinations) (که یک فرد چیزی را تجربه می‌کند که خارج از ذهن او، وجود خارجی ندارد) و هذیان (delusion) (اعتقاد اشتباه) شود.
در حال حاضر، هیچ درمانی برای اختلال مصرف ATS به طور گسترده‌ای تایید نشده است. با وجود این، CBT اغلب اولین انتخاب درمانی است. این روش درمانی، یک رویکرد درمانی روان‌شناختی (گفتاردرمانی) برای تعدیل تفکرات و اعتقادات تحریف شده و رفتارهای ناسازگار (maladaptive behaviours) (چیزهایی که افراد برای متوقف کردن آنها از سازگاری با شرایط انجام می‌دهند) است. اثربخشی CBT برای سایر اختلالات مصرف داروها (برای مثال اختلالات مصرف الکل، اوپیوئید و کوکائین) به خوبی مستند شده و همین‌طور این رویکرد درمانی پایه‌ای برای اختلال مصرف ATS به کار گرفته شده است. هدف از استفاده از این نوع درمان‌ها پیشگیری از عود و کاهش مصرف داروها است.
نتایح اصلی این مطالعه مروری کدامند؟
نویسندگان مرور دو مطالعه واجد شرایط را به دست آوردند. هر دو مطالعه در استرالیا به اجرا درآمده بودند. یک مطالعه، یک جلسه تکی را از CBT کوتاه با یک گروه کنترل لیست انتظار، جایی که شرکت‌کنندگان در طول دوره مطالعه هیچ درمانی دریافت نمی‌کردند، مقایسه کرده بود. یک مطالعه CBT مبتنی بر وب را با یک گروه کنترل لیست انتظار مقایسه کرده بودند. هر دو مطالعه از سوی وزارت بهداشت و سالمندی استرالیا (Australian Government of Health and Ageing) تامین مالی شده بودند.
این مرور نشان داد زمانی که شرکت‌کنندگان CBT دریافت کرده بودند، در مقایسه با کنترل لیست انتظار، هیچ تفاوتی وجود نداشت. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری درباره اثربخشی یا عدم اثربخشی CBT در درمان اختلالات مصرف ATS وجود ندارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور برای دستیابی به مطالعات منتشر شده تا جولای ۲۰۱۸ جست‌وجو کردند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. ما باید RCTهایی را وارد می‌کردیم که طراحی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده داشتند، اما هیچ موردی یافت نشد. ما شبه–RCTها و کارآزمایی‌های متقاطع را خارج کردیم.
ما به دنبال مطالعات مداخله‌ای از تکنیک‌های مختلف تصاویر ذهنی هدایت شده بودیم که در دوران بارداری با عدم مداخله یا دیگر درمان‌های غیر‐دارویی برای هیپرتانسیون (مثلا، استراحت مطلق، موسیقی‌درمانی، آروماتراپی، آرام‌سازی درمانی، طب سوزنی، طب فشاری، ماساژ، تنفس آهسته با هدایت ابزار، هیپنوز، تمرین فیزیکی و یوگا) مقایسه شده باشند.
دو کارآزمایی کوچک (شامل مجموعا ۹۹ زن باردار) را وارد کردیم که تصاویر ذهنی هدایت شده را با استراحت مطلق مقایسه کردند. مطالعات در کانادا و آمریکا انجام شدند. هر دو کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و خطر پائین سوگیری فرسایش ارزیابی کردیم؛ یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب، تشخیص و گزارش‌دهی بود، در حالی‌که کارآزمایی دیگر خطر نامشخص برای همان دامنه‌ها داشتند.
ما نتوانستیم متاآنالیز انجام دهیم، زیرا دو مطالعه وارد شده پیامدهای مختلفی را گزارش کرده و فراوانی مداخله بین دو مطالعه اندکی تفاوت داشتند. یک مطالعه تصاویر ذهنی هدایت شده را برای ۱۵ دقیقه حداقل دو بار در روز برای چهار هفته، یا تا زمان تولد نوزاد (هر کدام که زودتر بود) انجام داد. در مطالعه دیگر، مداخله شامل تصاویر ذهنی هدایت شده، پایش فشار خون توسط خود فرد، و آموزش آرام‌سازی با کمک بیوفیدبک حرارتی (thermal biofeedback) برای چهار ساعت در مجموع بود؛ به شرکت‌کنندگان آموزش داده شد که روش‌ها را دو بار در روز انجام دهند و هر روز حداقل سه بار وقفه آرام‌سازی تسکینی داشته باشند. گروه کنترل مشابه بودند – یک مطالعه استراحت کامل و دیگری استراحت مطلق در بستر داشتند.
هیچ یک از پیامدهای اولیه در مطالعات وارد شده گزارش نشده بودند: هیپرتانسیون شدید (فشار خون سیستولیک ۱۶۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر، یا فشار خون دیاستولیک ۱۱۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر)، پره‌اکلامپسی شدید یا مرگ پریناتال (مرده‌زایی همراه با مرگ نوزاد در هفته نخست زندگی). فقط یکی از پیامدهای ثانویه اندازه‌گیری شد.
شواهدی با قطعیت پائین از یک کارآزمایی (۶۹ زن) نشان داد که تصاویر ذهنی هدایت شده ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در استفاده از داروهای آنتی‌هیپرتانسیو ایجاد کنند (خطر نسبی: ۱,۲۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۷۲ تا ۲.۲۲).
شواهد کافی برای اطلاع‌رسانی در مورد استفاده از تصاویر ذهنی هدایت شده برای هیپرتانسیون در دوران بارداری وجود ندارد.
شواهد موجود برای این موضوع مرور پراکنده بوده و تاثیر تصاویر ذهنی هدایت شده برای درمان فشار خون در دوران بارداری (در مقایسه با استراحت مطلق) نامشخص است. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که تصاویر ذهنی هدایت شده تفاوت چندانی در استفاده از داروهای آنتی‌هیپرتانسیو نداشتند و به دلیل عدم دقت، تنزل کیفیت پیدا کردند.
دو کارآزمایی وارد شده هیچ کدام از پیامدهای اولیه این مرور را گزارش نکردند. ما هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که به مقایسه تصاویر ذهنی هدایت شده با عدم مداخله یا دیگر روش غیر‐دارویی برای هیپرتانسیون پرداخته باشند.
RCTانجام های بزرگ و خوب طراحی‌شده برای شناسایی اثرات تصاویر ذهنی هدایت شده بر هیپرتانسیون در دوران بارداری و سایر پیامدهای مرتبط با سلامت کوتاه‌مدت و بلندمدت مادران و نوزادان مورد نیاز هستند. کارآزمایی‌ها همچنین می‌توانند استفاده و هزینه‌های خدمات سلامت را در نظر بگیرند.
نقش تصاویر ذهنی هدایت شده در درمان هیپرتانسیون در دوران بارداری
موضوع چیست؟
برخی از زنان مبتلا به پُرفشاری خون بلندمدت یا هیپرتانسیون هستند، درحالی‌که تقریبا ۱۰ درصد زنان باردار دچار فشار خون بالا به عنوان یک عارضه بارداری می‌شوند. تصاویر ذهنی هدایت شده یک روش درمانی ذهن‐بدن (mind‐body therapy) است که به تصویر کشیدن تصاویر ذهنی مختلف را برای تسهیل آرامش و کاهش فشار خون به کار می‌گیرد. این روش می‌تواند توسط خود فرد، رو‐در‐رو، یا در گروه‌ها با یک مربی که از صوت یا متن استفاده می‌کنند، انجام شود.
چرا این موضوع مهم است؟
فشار خون بالا در دوران بارداری همراه با افزایش خطر پیشرفت پره‌اکلامپسی در مادر با پروتئینوری و اکلامپسی با تشنج‌ها و اختلالات کبدی و خونی و نارسایی کلیه در ارتباط است. نوزاد یک زن باردار با فشار خون بالا احتمال بیشتری دارد که خیلی زود به دنیا بیاید، خیلی کوچک باشد، و ممکن است به مراقبت‌های ویژه نوزادان نیاز داشته باشد. تجویز داروهای فشار خون بالا برای زنان مبتلا به فشار خون بالای شدید و پره‌اکلامپسی، به خاطر خطر عوارض تهدید کننده زندگی توصیه می‌شود، اما چنین داروهایی می‌توانند عوارض جدی برای مادر داشته باشند (شامل سردرد، کاهش هوشیاری ذهنی و عدم تحمل ورزش). چنین داروهایی می‌توانند از جفت هم عبور کنند و ممکن است بر نوزاد متولد نشده تاثیر بگذارند و به‌طور کلی برای زنان باردار با فشار خون بالای خفیف تا متوسط توصیه نمی‌شوند، به همین دلیل روش‌های دیگر مدیریت فشار خون مورد جست‌وجو قرار می‌گیرند.
تصاویر ذهنی هدایت شده تکنیکی غیر‐دارویی است که می‌توانند به‌طور بالقوه فشار خون را میان زنان باردار مبتلا به هیپرتانسیون کاهش دهند و پیامدهای بارداری را برای مادر و فرزندش بهبود بخشند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به دنبال شواهد (اکتبر ۲۰۱۸) گشتیم و دو کارآزمایی (شامل ۹۹ زن) را که در کانادا و ایالات‌متحده انجام شدند، پیدا کردیم. هر دوی این کارآزمایی‌ها، تصاویر ذهنی هدایت شده را با استراحت مطلق مقایسه کردند. هیچ کارآزمایی‌ای برای مقایسه تصاویر ذهنی هدایت شده با عدم مداخله یا دیگر روش‌های غیر‐دارویی برای فشار خون بالا وجود نداشت.
دو مطالعه وارد شده پیامدهای متفاوتی را گزارش دادند و فراوانی مداخله بین دو مطالعه اندکی متفاوت بود. یک مطالعه تصاویر ذهنی هدایت شده را به مدت ۱۵ دقیقه حداقل دو بار در روز به مدت ۴ هفته یا تا زمانی که نوزاد به دنیا آمد (هر کدام که باشد)، ارائه کرد. مطالعه دیگر شامل تصاویر ذهنی هدایت شده، نظارت خود فرد بر فشار خون، و آموزش تمدد اعصاب با کمک بیوفیدبک گرمایی (thermal biofeedback) در مجموع به مدت ۴ ساعت بود؛ به زنان آموزش داده شد که این پروسیجرها را دو بار در روز تمرین کنند و حداقل سه وقفه آرام‌سازی را در هر روز تکمیل کنند. گروه‌های کنترل بین دو مطالعه مشابه بودند ‐ یکی از آنها از استراحت مطلق و دیگری از استراحت مطلق به عنوان بستری شدن کامل استفاده کرد.
هیچ کدام از کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به پیامدهای اصلی مورد نظر ما را گزارش نکردند: فشار خون شدید، پره‌اکلامپسی شدید، یا مرگ نوزاد در طول تولد یا در هفته اول زندگی. این کارآزمایی‌ها برای فقط یکی از پیامدهای ثانویه مورد علاقه ما، داده‌ها را فراهم کردند.
شواهدی با قطعیت پائین از یک کارآزمایی (۶۹ زن) نشان می‌دهد که تصاویر ذهنی هدایت شده در مقایسه با استراحت کامل، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در استفاده از داروهای ضد‐پُرفشاری خون ایجاد کند.
این به چه معنا است؟
ما دو کارآزمایی کوچک را وارد کردیم که به مقایسه تصاویر ذهنی هدایت شده با استراحت مطلق پرداختند. ما هیچ کارآزمایی را شناسایی نکردیم که به مقایسه تصاویر ذهنی هدایت شده با عدم مداخله، یا دیگر درمان غیر‐دارویی برای فشار خون بالا پرداخته باشند.
شواهد موجود برای این مرور پراکنده بوده و تاثیر تصاویر ذهنی هدایت شده برای درمان هیپرتانسیون در دوران بارداری (در مقایسه با استراحت مطلق) نامشخص است.
کارآزمایی‌های وارد شده هیچ‌کدام از پیامدهای اصلی را در این مرور گزارش نکردند و فقط شواهدی را با قطعیت پائین بر تاثیر نامشخص استفاده از داروهای ضد‐پُرفشاری خون ارائه کردند.
شواهد کافی برای اطلاع‌رسانی در مورد استفاده از تصاویر ذهنی هدایت شده برای هیپرتانسیون در دوران بارداری وجود ندارد.
مطالعات بزرگ و به خوبی طراحی شده برای شناسایی اثرات تصاویر ذهنی هدایت شده بر پُرفشاری خون در دوران بارداری و سایر پیامدهای مرتبط با سلامت کوتاه‌مدت و بلندمدت مادران و نوزادان آنها مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها همچنین باید استفاده و هزینه‌های خدمات سلامت را مورد توجه قرار دهند.
| صفحه ۱ از ۱ |
