هنوز مشخص نیست افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع ۲ که تحت مونوتراپی انسولین قرار دارند و به کنترل مناسب سطح قند خون نرسیده‌ا‌ند، باید انسولین را به‌صورت مونوتراپی ادامه دهند یا می‌توانند از اضافه‌ کردن عوامل خوراکی پائین‌آورنده سطح گلوکز خون به انسولین درمانی بهره ببرند.

ارزیابی تاثیرات مونوتراپی انسولین در مقایسه با افزودن عوامل خوراکی پائین آورنده سطح گلوکز خون به مونوتراپی انسولین برای افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ که قبلا تحت درمان با انسولین بوده و کنترل سطح قند خون آن‌ها مطلوب نبوده است.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمامی بانک‌های اطلاعاتی، نوامبر ۲۰۱۵ بود.

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده که حداقل دو ماه طول کشیده و به مقایسه مونوتراپی انسولین با ترکیب‌های انسولین و یک یا چند عامل خوراکی کاهش‌دهنده سطح گلوکز خون در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، ‌داده‌ها را استخراج و کیفیت کلی شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. ما داده‌های قابل دسترس را که به اندازه کافی مشابه بودند و کیفیت مطلوبی داشتند، به لحاظ آماری خلاصه کردیم. تجزیه‎‌وتحلیل‌های آماری را مطابق با دستورالعمل‎‌های آماری ارائه شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام دادیم.

ما ۳۷ کارآزمایی را با ۴۰ مقایسه درمانی شامل ۳۲۲۷ شرکت‌کننده وارد کردیم. مدت زمان مداخلات برای کارآزمایی‌های موازی از ۲ تا ۱۲ ماه و برای کارآزمایی‏‌های متقاطع دو تا چهار ماه متغیر بود.

اکثر کارآزمایی‌ها در چندین حوزه خطر سوگیری، با خطر نامشخص سوگیری روبه‌رو بودند. چهارده کارآزمایی خطر بالای سوگیری را، عمدتا برای سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص، نشان دادند. در این مطالعات، مونوتراپی انسولین شامل انسولین طولانی‌اثر (long‐acting) یک‌ بار در روز، انسولین متوسط‌الاثر یک‌ بار در روز، انسولین از پیش مخلوط شده (premixed) دو بار در روز، و رژیم‌های basal‐bolus (تزریق‌های متعدد)، با انسولین در ترکیب با سولفونیل‌اوره‌ها (۱۷ مقایسه: گلی‌بن‌کلامید (glibenclamide) = ۱۱؛ گلی‌پیزاید (glipizide) = ۲؛ تولازامید (tolazamide) = ۲؛ گلی‌کلازید (gliclazide) = ۱؛ گلیمپیرید (glimepiride) = ۱)؛ متفورمین (metformin) (۱۱ مقایسه)، پیوگلیتازون (pioglitazone) (چهار مقایسه)، مهارکننده‌های آلفا‐گلوکوزیداز (alpha‐glucosidase inhibitors) (چهار مقایسه: آکاربوز (acarbose) = ۳؛ میگلیتول (miglitol) = ۱)؛ مهارکننده‌های دی‌پپتیدیل پپتیداز‐۴؛ (dipeptidyl peptidase‐۴ inhibitors) (مهارکننده‌های DPP‐۴) (سه مقایسه: ویلداگلیپتین (vildagliptin) = ۱؛ سیتاگلیپتین (sitagliptin) = ۱؛ ساکساگلیپتین (saxagliptin) = ۱) و ترکیب متفورمین و گلیمپیرید (یک مقایسه) مقایسه شد. هیچ کارآزمایی‌ای مورتالیتی به هر علتی، موربیدیتی ناشی از دیابت یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکرد. فقط یک کارآزمایی میزان رضایت بیماران را از درمان ارزیابی کرد و تفاوت‌های قابل‌توجهی را بین افزودن گلیمپیرید یا متفورمین و گلیمپیرید به انسولین در مقایسه با مونوتراپی انسولین نشان نداد.

درمان ترکیبی (combination therapy; CT) انسولین‐سولفونیل‌اوره در مقایسه با مونوتراپی انسولین (insulin monotherapy; IM) نشان داد که تفاوت میانگین (MD) هموگلوبین A۱c؛ (HbA۱c) گلیکوزیله معادل ۱‐% است (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱,۶‐ تا ۰.۵‐)؛ P < ۰.۰۱؛ ۳۱۶ شرکت‌کننده؛ ۹ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین. CT انسولین‐متفورمین در مقایسه با IM نشان داد که MD در HbA۱c معادل ۰.۹‐% (۹۵% CI؛ ۱.۲‐ تا ۰.۵‐؛ P < ۰.۰۱؛ ۶۹۸ شرکت‌کننده؛ ۹ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) است. ما نتوانستیم نتایج مربوط به افزودن پیوگلیتازون را به انسولین تجمیع کنیم. ترکیب انسولین با مهارکننده‌های آلفا‐گلوکوزیداز در مقایسه با IM نشان داد که MD در HbA۱c معادل ۰.۴‐% (۹۵% CI؛ ۰.۵‐ تا ۰.۲‐؛ P < ۰.۰۱؛ ۴۴۸ شرکت‌کننده؛ ۳ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) است. ترکیب انسولین با مهارکننده‌های DPP‐۴ در مقایسه با IM نشان داد که MD در HbA۱c معادل ۰.۴‐% (۹۵% CI؛ ۰.۵‐ تا ۰.۴‐؛ P < ۰.۰۱؛ ۲۶۵ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) است. در اکثر کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان با CT به انسولین کمتری نیاز داشتند، در حالی که نیاز به انسولین در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده IM یا افزایش یافت یا ثابت باقی ماند.

ما برای عوارض هیپوگلیسمی متاآنالیزی را انجام ندادیم زیرا مطالعات وارد شده از تعاریف مختلفی استفاده کردند. در اکثر کارآزمایی‌ها، ترکیب انسولین‐سولفونیل‌اوره منجر به تعداد بالاتری از اپیزودهای خفیف هیپوگلیسمی در مقایسه با گروه IM شد (محدوده: ۲,۲ تا ۶.۱ اپیزود به ازای هر شرکت‌کننده در CT در برابر ۲.۰ تا ۲.۶ اپیزود به ازای هر شرکت‌کننده در IM؛ شواهد با کیفیت پائین). CT با پیوگلیتازون هم‌چنین منجر به اپیزودهای خفیف تا متوسط هیپوگلیسمی در مقایسه با گروه IM شد (به ترتیب؛ بین ۱۵ تا ۹۰ اپیزود در برابر ۹ تا ۷۵ اپیزود، شواهد با کیفیت پائین). کارآزمایی‌هایی که اپیزودهای هیپوگلیسمی را در ترکیبات درمانی دیگر گزارش کردند، به تعداد قابل توجهی از حوادث هیپوگلیسمی خفیف تا متوسط اشاره داشتند (شواهد با کیفیت پائین).

افزودن سولفونیل‌اوره‌ها منجر به افزایش وزن بیشتر از ۰,۴ کیلوگرم تا ۱.۹ کیلوگرم در برابر ۰.۸‐ کیلوگرم تا ۲.۱ کیلوگرم در گروه IM شد (۲۲۰ شرکت‌کننده؛ ۷ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). CT با پیوگلیتازون باعث افزایش وزن بیشتری در مقایسه با IM شد: MD؛ ۳.۸ کیلوگرم (۹۵% CI؛ ۳.۰ تا ۴.۶)؛ ۰.۰۱ > P؛ ۲۸۸ شرکت‏‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین. CT با متفورمین با کاهش وزن همراه بود: MD؛ ۲.۱‐ کیلوگرم (۹۵% CI؛ ۳.۲‐ تا ۱.۱‐)؛ ۰.۰۱ > P؛ ۶۱۵ شرکت‏‌کننده؛ ۷ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین. CT با مهارکننده‌های DPP‐۴ موجب افزایش وزن از ۰.۷‐ تا ۱.۳ کیلوگرم در برابر ۰.۶ تا ۱.۱ کیلوگرم در گروه IM شد (۳۶۲ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). CT با آلفا‐گلوکوزیداز در مقایسه با IM، حاکی از MD معادل ۰.۵‐ کیلوگرم بود (۹۵% CI؛ ۱.۲‐ تا ۰.۳)؛ P = ۰.۲۶؛ ۲۴۱ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین.

دریافت‌کنندگان CT با متفورمین (بین ۷% تا ۶۷% در برابر ۵% تا ۱۶%) و CT با مهارکننده‌های آلفا‐گلوکوزیداز (۱۴% تا ۷۵% در برابر ۴% تا ۳۵%) در مقایسه با شرکت‏‌کنندگان گروه IM دچار عوارض جانبی بیشتری در معده و روده شدند. دو کارآزمایی فراوانی بیشتری را از ادم با استفاده از CT با پیوگلیتازون گزارش کردند (بین: %۱۶ تا ۱۸% در برابر ۴% تا ۷%).

افزودن کلیه عوامل خوراکی پائین آورنده سطح گلوکز خون در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ که تحت درمان با انسولین بوده‌ و کنترل سطح قند خون آن‌ها مطلوب نبوده، تاثیرات مثبتی بر کنترل سطح قند خون و نیاز به انسولین دارد. افزودن سولفونیل‌اوره‌ها باعث بروز حوادث هیپوگلیسمی بیشتری می‌شود. فقط با افزودن متفورمین به انسولین می‌توان از افزایش وزن اضافی جلوگیری کرد. وقتی عوامل خوراکی پائین‌آورنده سطح گلوکز خون به درمان با انسولین اضافه می‌شوند، باید عوارض جانبی شناخته شده دیگر عوامل خوراکی پائین‌آورنده سطح گلوکز خون در نظر گرفته شوند.

بسیاری از افراد بزرگسال مبتلا به دیابت ملیتوس نوع ‌۲ (type ۲ diabetes mellitus; T۲DM) با بار (burden) روانی‌اجتماعی و مشکلات سلامت روان مرتبط با بیماری‌شان روبه‌رو هستند. دیسترس ناشی از دیابت (diabetes‐related distress; DRD) تاثیر مجزایی بر رفتارهای خود‌‐مراقبتی و کنترل بیماری بر جای می‌گذارد. بهبودی DRD در بزرگسالان مبتلا به T۲DM می‌تواند تاثیر مثبتی بر بهزیستی (well‐being) روان‌شناختی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، توانایی‌های خود‌‐مراقبتی و کنترل بیماری، همچنین کاهش نشانه‌های افسردگی داشته باشد.

ارزیابی تاثیرات مداخلات روان‌شناختی بر دیسترس مرتبط با دیابت در بزرگسالان مبتلا به T۲DM.

در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ BASE؛ پورتال جست‌وجوی WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov به جست‌وجو پرداختیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در BASE، دسامبر ۲۰۱۴ و در دیگر بانک‌های اطلاعاتی ۲۱ سپتامبر ۲۰۱۶ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات مداخلات روان‌شناختی را برای DRD در بزرگسالان (افراد ۱۸ سال و بزرگ‌تر) مبتلا به T۲DM بررسی کردند. مطالعاتی وارد شدند که مداخلات مختلف روان‌شناختی را با هم یا یک مداخله روان‌شناختی را با درمان معمول مقایسه کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از DRD، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health‐related quality of life; HRQoL) و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه نیز شامل خود‐کارآمدی، هموگلوبین گلیکوزیله A۱c؛ (HbA۱c)، فشار خون، عوارض مربوط به دیابت، مورتالیتی به هر علتی و اثرات اجتماعی‌اقتصادی بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را جهت ورود به مطالعه و استخراج داده‌ها بررسی‌کردند. مداخلات را بر اساس اینکه تمرکزشان بر هیجان، شناخت، یا هیجان‐شناخت بود، طبقه‌بندی کردیم. از متاآنالیزهای اثرات‐تصادفی برای محاسبه تخمین‌های کلی استفاده‌ شد.

ما ۳۰ RCT را با ۹۱۷۷ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. شانزده کارآزمایی RCT موازی دو ‐بازویی، و هفت کارآزمایی موازی سه‐بازویی بودند. همچنین هفت کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده بودند: دو مورد چهار‐بازویی، و پنج مورد دیگر دو‐بازویی بودند. میانه طول دوره مداخله شش ماه (دامنه ۱ هفته تا ۲۴ ماه)، و میانه دوره پیگیری ۱۲ ماه (دامنه ۰ تا ۱۲ ماه) گزارش شد. کارآزمایی‌ها شامل طیف گسترده‌ای از مداخلات بوده و به هر دو صورت فردی و گروهی انجام شدند.

نتایج یک متاآنالیز که ترکیب همه مداخلات روان‌شناختی را در مقابل درمان معمول قرار داد، هیچ تاثیر قوی را از این نوع مداخله بر DRD (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۰۷‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶‐ تا ۰.۰۳؛ ۰.۱۷ = P؛ ۱۲ کارآزمایی؛ ۳۳۱۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، HRQoL (SMD: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹‐ تا ۰.۱۱؛ ۰.۸۷ = P؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۹۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی به هر علتی (۱۱ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر در برابر ۱۱ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر؛ خطر نسبی (RR): ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۶.۰۳؛ ۰.۹۹ = P؛ ۳ کارآزمایی؛ ۱۳۷۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی (۱۷ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر در برابر ۴۱ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر؛ RR: ۲.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۷.۳۹؛ ۰.۱۳ = P؛ ۳ مطالعه؛ ۴۳۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. تاثیرات مثبت اندکی را بر خود‐کارآمدی و HbA۱c در پیگیری میان‌‐مدت (۶ تا ۱۲ ماه) به نفع مداخلات روان‌شناختی مشاهده ‌کردیم: در مورد خود‐کارآمدی، SMD معادل ۰.۱۵ (۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۰.۳۰؛ ۰.۰۵ = P؛ ۶ کارآزمایی؛ ۲۶۷۵ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ و در مورد HbA۱c تفاوت میانگین (MD) معادل ۰.۱۴‐% (۹۵% CI؛ ۰.۲۷‐ تا ۰.۰۰؛ ۰.۰۵ = P؛ ۱۱ کارآزمایی؛ ۳۱۶۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) بودند. کارآزمایی‌های وارد شده هیچ گزارشی را در مورد عوارض ناشی از دیابت یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی مرتبط با دیابت ارائه ندادند.

بسیاری از کارآزمایی‌ها کوچک بوده و در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ناشی از داده‌های ناکامل، همچنین سوگیری‌های احتمالی عملکرد و تشخیص در ارزیابی پیامدهای مبتنی بر نتایج پرسشنامه ذهنی، و خطر سوگیری ناشی از گزارش‌دهی انتخابی قرار داشتند. چهار کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی بیشتر هستند. این موارد RCTهای موازی با مداخلات شناختی‐تمرکزی و هیجانی‐شناختی هستند. ۱۸ کارآزمایی در حال انجام دیگر وجود دارد، که احتمالا با تمرکز بر هیجان‐شناخت یا شناخت، به ارزیابی مداخلاتی مثل حمایت خود‐مدیریتی دیابت، درمان شناختی رفتاری مبتنی بر تلفن، مدیریت استرس و وب اپلیکیشن برای حل مساله در مدیریت دیابت می‌پردازند. اغلب این کارآزمایی‌ها در سطح جامعه انجام شده و در آمریکا پایه‌گذاری شده‌اند.

شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که هیچ‌یک از مداخلات روان‌شناختی DRD را بیشتر از مراقبت معمول بهبود نمی‌بخشد. شواهدی با کیفیت پائین در دسترس است که پس از ارائه مداخلات روان‌شناختی، خود‐کارآمدی و HbA۱c بهبود می‌یابند. این بدان معناست که در مورد تاثیرات مداخلات روان‌شناختی بر این پیامدها مطمئن نیستیم. با این حال، مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با درمان معمول، احتمالا عوارض جانبی خاصی را ایجاد نمی‌کنند. انجام تحقیقاتی با کیفیت بالاتر شامل برنامه‌های متمرکز بر هیجان، در مکان‌هایی غیر از آمریکا و اروپا و در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط مورد نیاز است.