جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
شش کارآزمایی واجد شرایط را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم؛ پنج RCT و یک NRS. سه RCT کامل (۱۵۶ شرکت‌کننده)، یک NRS کامل (۸۴ شرکت‌کننده) و دو RCT در حال انجام بودند. یک RCT دیگر را نیز شناسایی کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بود. مطالعات تکمیل شده، بین ۱۹۹۷ تا ۲۰۱۵ انجام شده و دارای میانگین دوره پیگیری از ۳۱ روز تا ۲ سال بودند. یک مطالعه شامل کودکان دریافت کننده HSCT (شش شرکت‌کننده) و سه مطالعه دیگر فقط شامل بزرگسالان بودند. ۲۱۸ شرکت‌کننده مبتلا به لوکمی حاد بوده و شیمی‌درمانی می‌گرفتند و ۱۶ نفر مبتلا به بدخیمی خونی بوده و HSCT دریافت می‌کردند. استراتژی‌های محدود از ۷۰ گرم/لیتر تا ۹۰ گرم/لیتر متفاوت بودند. استراتژی‌های آزاد نیز از ۸۰ گرم/لیتر تا ۱۲۰ گرم/لیتر متفاوت بودند.
کیفیت کلی مطالعات وارد شده بر مبنای رتبه‌بندی متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، از بسیار پائین تا پائین میان پیامدهای مختلف، متفاوت بود. هیچ یک از این مطالعات وارد شده، در همه زمینه‌های «خطر سوگیری (bias)»، عاری از سوگیری نبودند. یکی از این سه RCT، به دلیل نگرانی‌های مربوط به ایمنی پس از استخدام فقط شش کودک، به سرعت متوقف شد، هر سه شرکت‌کننده در گروه آزاد، مبتلا به بیماری انسداد ورید (veno‐occlusive disease; VOD) شدند.
شواهد به دست آمده از RCTها
سیاست ترانسفیوژن محدود RBC ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این موارد ایجاد کند: تعداد شرکت‌کنندگانی که درون ۱۰۰ روز مردند (دو کارآزمایی، ۹۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۲.۶۹؛ شواهد با کیفیت پائین )؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار هرگونه خونریزی (دو مطالعه، ۱۴۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۱۸، شواهد با کیفیت پائین)، یا خونریزی قابل توجه از نظر بالینی شدند (دو مطالعه، ۱۴۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۴۳؛ شواهد با کیفیت پائین )؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که نیازمند ترانسفیوژن RBC بودند (سه کارآزمایی، ۱۵۵ شرکت‌کننده: RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۵، شواهد با کیفیت پائین )؛ یا طول بستری در بیمارستان (میانه محدود ۳۵,۵ روز (دامنه بین‐چارکی (interquartile range; IQR): ۳۱.۲ تا ۴۳.۸)؛ رویکرد آزاد ۳۶ روز (IQR: ۲۹.۲ تا ۴۴)، شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که استراتژی ترانسفیوژن محدود RBC، کیفیت زندگی (یک کارآزمایی، ۸۹ شرکت‌کننده، نمره خستگی: میانه روش محدود: ۴,۸ (IQR؛ ۴ تا ۵.۲)؛ میانه روش آزاد: ۴.۵ (IQR؛ ۳.۶ تا ۵) (شواهد با کیفیت بسیار پائین )؛ یا خطر ابتلا به هرگونه عفونت جدی (یک مطالعه: ۸۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۲.۰۴، شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد.
سیاست ترانسفیوژن محدود RBC می‌تواند تعداد ترانسفیوژن‌های RBC را به ازای هر شرکت‌کننده کاهش دهد (دو کارآزمایی، ۹۵ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): ۳,۵۸‐؛ ۹۵% CI؛ ۵.۶۶‐ تا ۱.۴۹‐؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد به دست آمده از NRS
ما مطمئن نیستیم که استراتژی ترانسفیوژن محدود RBC، خطر مرگ‌ومیر درون ۱۰۰ روز را کاهش می‌دهد (یک مطالعه، ۸۴ شرکت‌کننده؛ روش محدود: ۱ مورد مرگ‌ومیر؛ روش آزاد: ۱ مورد مرگ‌ومیر؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )؛ خطر خونریزی قابل توجه از لحاظ بالینی را کم می‌کند (یک مطالعه، ۸۴ شرکت‌کننده؛ روش محدود: ۳؛ روش آزاد: ۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا تعداد ترانسفیوژن‌های RBC را کاهش می‌دهد (تعدیل شده از نظر سن، جنسیت و نوع لوکمی حاد میلوئیدی با میانگین هندسی: ۱,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۱.۴۷؛ تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به وسیله نویسندگان مطالعه انجام شد).
هیچ NRSای یافت نشد که این موارد را بررسی کرده باشد: کیفیت زندگی، تعداد شرکتکنندگان با هرگونه خونریزی، عفونت جدی، یا طول اقامت در بیمارستان.
مطالعه‌ای یافت نشد که این موارد را بررسی کرده باشد: واکنش‌های جانبی ترانسفیوژن، حوادث ترومبوآمبولیک وریدی یا شریانی، طول بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، یا بستری مجدد در بیمارستان.
یافته‌های این مرور، بر مبنای چهار مطالعه و ۲۴۰ شرکت‌کننده بود.
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که سیاست ترانسفیوژن محدود RBC، تعداد ترانسفیوژن‌های RBC را به ازای هر شرکت‌کننده کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد سیاست ترانسفیوژن RBC محدود، دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر طی ۳۰ تا ۱۰۰ روز، خونریزی یا بستری در بیمارستان است. این شواهد عمدتا بر بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد تحت شیمی‌درمانی بنا شده است. از آنجایی که دو مطالعه در حال انجام (۵۳۰ شرکت‌کننده) تا ژانویه ۲۰۱۸ تکمیل شده و اطلاعات بیشتری راجع به بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی ارائه خواهند کرد، قادر به پاسخگویی به این پیامد اولیه مرور نبودیم. اگر ما نرخ مرگ‌ومیر درون ۱۰۰ روز را ۳% در نظر بگیریم، به ۱۴۹۲ شرکت‌کننده برای داشتن شانس ۸۰% شناسایی با معناداری در سطح ۵% و افزایش در مورتالیتی به هر علتی از ۳% تا ۶% نیاز خواهیم داشت. RCTهای بیشتری در کودکان مورد احتیاج هستند.
سیاست ترانسفیوژن محدود یا آزاد گلبول‌های قرمز خون برای افراد مبتلا به سرطان خون
سوال مطالعه مروری
تعیین مزایا و آسیب‌های استراتژی ترانسفیوژن محدود گلبول قرمز در مقایسه با استراتژی ترانسفیوژن آزاد گلبول قرمز خون برای افرادی که مبتلا به سرطان خون هستند (به عنوان مثال لوکمی، لنفوم، میلوما) و تحت درمان‌های فشرده برای بیماری خود قرار دارند (شیمی‌درمانی یا پیوند سلول بنیادی).
پیشینه
افراد مبتلا به سرطان‌های خون به علت سرطان زمینه‌ای خود یا درمان آن (شیمی‌درمانی یا پیوند سلول بنیادی) اغلب دچار آنمی (میزان هموگلوبین کم) هستند. هموگلوبین برای حمل اکسیژن در بدن ضروری است.
ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون برای افزایش سطح هموگلوبین جهت پیشگیری از وقوع نشانه‌های آنمی یا درمان نشانه‌های آنمی، انجام می‌گیرد. تصمیم برای ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز، باید مزایای آن را در برابر خطرات احتمالی بسنجد (به عنوان مثال راش، تب، لرز، ابتلا به مشکلات تنفسی). این واکنش‌ها معمولا خفیف و به آسانی قابل درمان هستند، واکنش‌های شدید به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون، به شدت نادر است. در کشورهای با سطح درآمد بالا، احتمال ابتلا به عفونت ناشی از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون بسیار پائین است، با این حال، این خطر در کشورهای با سطح درآمد پائین بسیار بیشتر است. نیاز به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز، به طور معمول توسط میزان هموگلوبین هدایت می‌شود. ترانسفیوژن در افراد مبتلا به سایر بیماری‌ها، معمولا در صورت کاهش سطح هموگلوبین به حدود ۷۰ گرم/لیتر تا ۸۰ گرم/لیتر انجام می‌شود (استراتژی ترانسفیوژن محدود). افراد مبتلا به سرطان‌های خون می‌توانند از میزان هموگلوبین بالاتر مزیت ببرند (۱۰۰ گرم/لیتر تا ۱۲۰ گرم/لیتر، استراتژی ترانسفیوژن آزاد)، آنها ممکن است کمتر خونریزی کرده و دارای کیفیت زندگی بهتر باشند. نشان داده شده که استراتژی ترانسفیوژن محدود در افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند یا کسانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، به همان اندازه استراتژی ترانسفیوژن آزاد یا حتی از آن هم بیشتر ایمن است.
ویژگی‌های مطالعه
ما در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و غیر‐تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر بودیم. شش مطالعه دارای معیارهای ورود بودند، چهار مورد از آنها کامل و دو مورد در حال انجام بودند. یک مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی بود. مطالعات تکمیل شده، بین ۱۹۹۷ تا ۲۰۱۵ انجام شده و شامل ۲۴۰ شرکت‌کننده بودند. یک مطالعه متشکل از کودکانی بود که پیوند سلول بنیادی دریافت می‌کردند و به سرعت به خاطر نگرانی‌های مربوط به ایمنی متوقف شد (شش کودک)، سه مطالعه دیگر فقط شامل بزرگسالان بودند، ۲۱۸ بزرگسال مبتلا به لوکمی حاد که تحت شیمی‌درمانی قرار داشتند و ۱۶ فرد مبتلا به سرطان خون که پیوند سلول بنیادی دریافت می‌کردند. سه مطالعه، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعه چهارم، غیر‐تصادفی‌سازی شده بود. آستانه هموگلوبین برای استراتژی‌های محدود، میان مطالعات متفاوت بود.
منابع بودجه در هر چهار مطالعه گزارش شده بود. بودجه یک مطالعه توسط صنعت تامین شده بود.
نتایج کلیدی
شواهد تا جون ۲۰۱۶ موجود بوده و عمدتا بر مبنای بزرگسالان مبتلا به لوکمی حادی است که تحت شیمی‌درمانی قرار داشتند.
سیاست ترانسفیوژن محدود گلبول قرمز خون ممکن است تعداد ترانسفیوژن‌های گلبول قرمز خون دریافتی را توسط یک فرد کاهش دهد.
سیاست ترانسفیوژن گلبول قرمز خون محدود می‌تواند دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر این موارد باشد: دریافت ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون در فرد، مرگ‌ومیر به هر علتی، خونریزی یا بستری در بیمارستان.
ما مطمئن نیستیم که سیاست ترانسفیوژن محدود گلبول قرمز خون، کیفیت زندگی یا خطر ابتلا به یک عفونت جدی را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.
هیچ مطالعه‌ای این موارد را بررسی نکرده بود: واکنش‌های جانبی به ترانسفیوژن، ایجاد لخته‌های خونی، طول اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه، یا احتیاج به بستری مجدد در بیمارستان.
دو کارآزمایی در حال انجام (با برنامه‌ریزی برای استخدام ۵۳۰ بزرگسال) وجود دارند که قرار است تا ژانویه ۲۰۱۸ تکمیل شوند و اطلاعات بیشتری را در بزرگسالان مبتلا به سرطان‌های خون فراهم کنند. هیچ کارآزمایی در حال انجامی برای کودکان وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد، از بسیار پائین تا پائین بود، زیرا مطالعات وارد شده دارای خطر سوگیری (bias) چشمگیر و تخمین‌های غیر‐دقیق بوده و اکثر شواهد فقط مربوط به بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد بودند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
برای پیشگیری و درمان خونریزی در افرادی که دچار ترومبوسیتوپنی هستند، از ترانسفیوژن پلاکت استفاده می‌شود. علی‌رغم پیشرفت‌هایی که در غربالگری اهدا کنندگان و تست‌های آزمایشگاهی بوجود آمده، هنوز خطر کمی از آلودگی ویروسی، باکتریایی یا انگلی در پلاکتها باقی می‌ماند. همچنین خطر ابتلا به عفونت‌های تازه ظهور منتقله از راه ترانسفیوژن خون نیز وجود دارد که ممکن است در زمان شروع شیوع آنها تست‌های آزمایشگاهی در دسترس نبوده باشند.
یک راه‌حل برای کاهش خطر ابتلا به عفونت‌های منتقله از ترانسفیوژن خون ناشی از تزریق پلاکت، کاهش پاتوژن‌ها از راه فوتوشیمیایی است، که در آن عوامل بیماری‌زا یا غیر‐فعال شده یا تعداد آنها به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد، در نتیجه احتمال انتقال کاهش پیدا می‌کند. این فرآیند ممکن است مزایای دیگری از جمله افزایش طول عمر پلاکت و عدم نیاز به تاباندن اشعه گاما به پلاکتها را نیز در بر داشته باشد. اگرچه ثابت شده تکنولوژی‌های فعلی به منظور کاهش پاتوژن منجر به کاهش بار پاتوژن در غلظت‌های پلاکتی می‌شود، یک سری مطالعات بالینی منتشر شده نگرانی‌هایی را در مورد اثربخشی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته از نظر بهبود تعداد پلاکتها پس از انتقال و پیشگیری از خونریزی، در مقایسه با پلاکت‌های استاندارد، افزایش داده‌اند.
این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که ابتدا در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.
ما در این به‌روزرسانی پنج کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم. در مجموع ۱۵ کارآزمایی، ۱۲ کارآزمایی تکمیل شده (۲۰۷۵ شرکت‌کننده) و سه کارآزمایی در حال انجام، معیارهای لازم را برای ورود به این مرور داشتند. ده مورد از ۱۲ کارآزمایی تکمیل شده در مرور اولیه وارد شدند. ما هیچ RCTای را نیافتیم که به مقایسه انواع پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته با یکدیگر پرداخته باشد.
نه کارآزمایی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته اینترسپت (Intercept®) را با پلاکت‌های استاندارد، دو کارآزمایی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته میرازول (Mirasol®) را با پلاکت‌های استاندارد، و یک کارآزمایی، انواع پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته را با پلاکت‌های استاندارد مقایسه کردند. سه RCT شامل کارآزمایی‌های متقاطع تصادفی‌سازی شده و نه مورد شامل کارآزمایی‌های با گروه‌های موازی بودند. از میان ۲۰۷۵ شرکت‌کننده در این کارآزمایی‌ها، ۱۹۸۱ شرکت‌کننده حداقل یک تزریق پلاکتی دریافت کردند (۱۶۶۲ شرکت‌کننده در کارآزمایی‌های مربوط به پلاکت اینترسپت® و ۳۱۹ نفر در کارآزمایی‌های مربوط به میرازول®).
یک کارآزمایی شامل کودکان نیازمند به جراحی قلب (۱۶ شرکت‌کننده) یا بزرگسالان نیازمند به پیوند کبد (۲۸ شرکت‌کننده) بود. مابقی شرکتکنندگان، افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی بودند که تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی داشتند. هشت کارآزمایی فقط شامل بزرگسالان بودند.
خطر سوگیری (bias) در چهار مورد از این کارآزمایی‌ها در همه حوزه‌ها پائین بود، در حالی که در هشت مورد باقی‌مانده یکسری نقایص برای اعتبار آنها وجود داشت.
به‌طور کلی، کیفیت شواهد، طبق روش‌شناسی سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای پیامدهای مختلف از پائین تا بالا متغیر بود.
در رابطه با تاثیر پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته بر افزایش خطر هرگونه خونریزی بسیار نامطمئن هستیم (درجه ۱ تا ۴ سازمان جهانی بهداشت) (۵ کارآزمایی؛ ۱۰۸۵ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR) اثر ثابت: ۱,۰۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۲ تا ۱۵.۱؛ I۲ = ۵۹%؛ RR اثر تصادفی: ۱۴,۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۳۸؛ I۲ = ۵۹%؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض خونریزی قابل‌توجه از نظر بالینی وجود نداشت (درجه ۲ WHO یا بالاتر) (۵ کارآزمایی؛ ۱۳۹۲ شرکت کننده؛ RR: ۱,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۲۵؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالا در مورد خطر خونریزی شدید نیز تفاوتی وجود ندارد (درجه WHO ۳ یا بالاتر) (۶ کارآزمایی؛ ۱۴۹۵ نفر؛ RR: ۱,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۲.۰۲؛ I۲ = ۳۲%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز مورتالیتی به هر علتی، طی ۴ تا ۱۲ هفته وجود ندارد (۶ کارآزمایی؛ ۱۵۰۹ نفر؛ RR: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۵۰.۰ تا ۱.۲۹؛ I۲ = ۲۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض جانبی جدی وجود ندارد (۷ کارآزمایی؛ ۱۳۴۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۳۵؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این وجود، در شش کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند، هیچ عفونت باکتریایی ناشی از ترانسفیوژن رخ نداد.
خطر ابتلا به مقاومت پلاکتی در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته دریافت کردند، بیشتر بود (۷ کارآزمایی؛ ۱۵۲۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۲,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۸ تا ۴.۱۶؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت بالا)، هر چند تعریف مقاومت پلاکتی بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود.
نیاز به تزریق پلاکت در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته دریافت کردند، بیشتر بود (۶ کارآزمایی؛ ۱۵۰۹ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۶۱؛ I۲ = ۲۷%؛ شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا در آنها فواصل بین تزریق‌ها کوتاه‌تر بود (۶ کارآزمایی؛ ۱۴۸۹ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۰,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳‐ تا ۰.۳۲‐؛ I۲ = ۲۹%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته دریافت کردند، افزایش ۲۴ ساعته اصلاح شده شمارش (corrected‐count increment) کم‌تری داشتند (۷ کارآزمایی؛ ۱۶۸۱ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۳,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۳.۵۷‐ تا ۲.۴۸‐؛ I۲ = ۱۵%؛ شواهد با کیفیت بالا).
هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
ما هیچگونه پیامد اقتصادی را ارزیابی نکردیم.
شواهدی از تفاوت‌های زیرگروهی در کارآزمایی‌های چندین ترانسفیوژن بین دو تکنولوژی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفته (اینترسپت® ومیرازول®)، برای مورتالیتی به هر علتی و فواصل بین انتقال پلاکتها وجود داشت (بویژه اینترسپت®).
یافته‌های این مرور براساس ۱۲ کارآزمایی بود و از میان ۱۹۸۱ شرکت‌کننده که پلاکت دریافت کردند، فقط ۴۴ نفر تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی داشتند.
ما شواهدی را با کیفیت بالا پیدا کردیم که نشان می‌داد در افراد مبتلا به اختلالات هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی که به علت بیماری‌شان یا درمان آن دچار ترومبوسیتوپنی شدند، تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته باعث افزایش مقاومت پلاکتی و نیاز به تزریق پلاکت می‌شود. همچنین شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی، خطر خونریزی شدید یا قابل‌توجه از نظر بالینی، یا خطر عوارض جانبی جدی ندارد. شواهد کافی برای افراد مبتلا به تشخیص‌های دیگر وجود نداشت.
هر سه کارآزمایی در حال انجام در بزرگسالان با تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی (طبق برنامه‌ریزی انجام شده ۱۳۷۵ شرکت کننده) انجام می‌شود.
تاثیر ترانسفیوژن‌های پلاکت‌های تصحیح شده برای کاهش عفونت‌های ناشی از انتقال، در پیشگیری از خونریزی در افرادی مبتلا به کاهش شمارش پلاکت
سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور، ارزیابی این موضوع بود که پلاکت‌هایی که به‌طور خاص پاتوژن آنها کاهش یافته، پس از تزریق همانند پلاکت‌های طبیعی عمل می‌کنند یا خیر. به‌طور خاص، آیا آنها همانند پلاکت‌های طبیعی باعث توقف یا پیشگیری از خونریزی می‌شوند؛ آیا افزایش مشابهی را در تعداد پلاکتها ایجاد می‌کنند؛ و آیا استفاده از آنها بر نیاز بیشتر به تزریق تاثیر می‌گذارد؟ در این مرور همچنین بررسی شد که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته همانند پلاکت طبیعی بی‌خطر هستند یا خیر، به عنوان مثال آیا تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر پس از تزریق با آنها وجود دارد و استفاده از این محصولات با عوارض جانبی همراه است یا خیر.
جمعیت هدف ما افرادی با هر سنی بودند که شمارش پلاکتی پائین داشته و معمولا با ترانسفیوژن پلاکت درمان شدند.
پیشینه
خون برای ترانسفیوژن از اهدا کنندگان جمع‌آوری می‌شود و سپس فرآوری شده و اجزای مختلف خون به صورت کیسه‌ای ذخیره می‌شوند. یکی از این اجزا، پلاکت است. پلاکتها سلول‌هایی هستند که برای تشکیل لخته و پیشگیری از خونریزی به بدن کمک می‌کنند. وقتی تعداد پلاکتها به زیر یک مقدار آستانه پلاکتی از پیش تعیین شده (به‌عنوان مثال ۱۰ x ۱۰۹/L) کاهش می‌یابد، برای پیشگیری از خونریزی، یا گاهی برای درمان خونریزی (مانند خونریزی طولانی‌مدت بینی یا کبودی‌های متعدد)، پلاکت تزریق می‌شود. همانند همه موارد ترانسفیوژن، خطراتی نیز در رابطه با انتقال پلاکتها، از جمله خطر ابتلا به عفونت منتقل شده ناشی از تزریق، وجود دارد. برای به‌حداقل رساندن خطر ابتلا به عفونت‌های منتقله از ترانسفیوژن از روش‌های مختلفی استفاده می‌شود، از جمله انتخاب دقیق افرادی که خون اهدا می‌کنند و آزمایش دقیق خون اهدا شده. یکی از روش‌های پیشگیری از ابتلا به عفونت، کاهش میزان پاتوژن‌ها است که برای این منظور، طی فرآیند اضافه کردن مواد شیمیایی به پلاکت‌های اهدا شده و قرار دادن آنها در طول موجی از اشعه ماوراء بنفش، می‌توان تعداد ارگانیسم‌های آلوده کننده را کاهش داد. ما در این مرور، دو روش کاهش پاتوژن‌ها را، یعنی Intercept® و Mirasol® وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اکتبر ۲۰۱۶ به‌روز است. در این به‌روزرسانی مرور، پنج مطالعه جدید را پیدا کردیم که سه مورد از آنها هنوز در حال انجام هستند. این مرور شامل ۱۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است؛ در ۱۰ کارآزمایی، روش کاهش پاتوژن اینترسپت® با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شده و در دو کارآزمایی، روش کاهش پاتوژن میرازول® با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شده بود. تمامی کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۲۰۰۳ تا ۲۰۱۶ انجام شده و در مجموع شامل ۲۰۷۵ شرکت‌کننده بودند. منابع مالی در ۱۲ مطالعه گزارش شد. اکثر مطالعات وارد شده روی بزرگسالان مبتلا به سرطان خون به انجام رسید.
نتایج اصلی
ما متوجه شدیم در افراد مبتلا به سرطان که تعداد پلاکت‌های آنها به‌دلیل بیماری یا درمان آن در سطح پائین قرار دارد، تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته منجر به افزایش دفعات نیاز به تزریق پلاکت و افزایش خطر عدم افزایش شمار پلاکتها پس از تزریق می‌شود (مقاومت پلاکتی). تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته احتمالا تاثیری بر خطر مرگ‌ومیر، خونریزی، یا عوارض جانبی جدی ندارد. هیچ یک از مطالعات در مورد کیفیت زندگی گزارشی ارائه نکردند. هیچ موردی از ابتلا به عفونت‌های باکتریایی ناشی از انتقال در شش کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند، رخ نداد.
شواهد کافی برای افراد مبتلا به تشخیص‌های دیگر وجود نداشت.
هر سه مطالعه در حال انجام در بزرگسالان مبتلا به اختلالات خونی انجام می‌شوند (طبق برنامه‌ریزی ۱۳۷۵ شرکت‌کننده را وارد کردند)، هیچ مطالعه در حال انجامی در کودکان یا بزرگسالان با تشخیص‌های دیگر وجود ندارد.
یافته‌های این مرور بر اساس ۱۲ مطالعه و ۱۹۸۱ شرکت‌کننده بود که پلاکت دریافت کردند.
ما هیچگونه پیامد اقتصادی را ارزیابی نکردیم.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد از پائین تا بالا متغیر بود، زیرا برآوردها غیر‐دقیق و نامشخص بودند (خطر مرگ یا یک عارضه جانبی جدی)، و در برآورد خطر خونریزی بین مطالعات تفاوت وجود داشت.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
افراد مبتلا به شمارش پائین پلاکت (ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia)) اغلب نیاز به پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال (epidural anaesthetic) پیدا می‌کنند. پونکسیون کمری می‌تواند تشخیصی (سرطان‌های خونی، هماتوم ساب‌آراکنوئید، مننژیت) یا درمانی (بی‌حسی نخاعی، انجام شیمی‌درمانی) باشد. برای انجام بی‌حسی اپیدورال کاتترهای اپیدورال قرار داده می‌شوند. روش فعلی در بسیاری از کشورها اصلاح ترومبوسیتوپنی با ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پونکسیون کمری و بی‌حسی اپیدورال است، تا خطر خونریزی جدی مربوط به پروسیجر کاهش یابد. با این حال، حد آستانه تعداد پلاکت توصیه شده پیش از انجام این روش به‌طور قابل‌توجهی از کشوری به کشور دیگر متفاوت است. این امر نشان‌دهنده عدم‐قطعیت قابل‌توجه میان پزشکان در مدیریت صحیح این بیماران است. به نظر می‌رسد خطر خونریزی اندک است، اما اگر خونریزی رخ دهد، می‌تواند بسیار جدی (هماتوم نخاعی) باشد. بنابراین، افراد ممکن است در معرض خطرات ناشی از ترانسفیوژن پلاکت بدون هیچ نفع بالینی آشکار از آن قرار گیرند.
این مرور، به‌روزرسانی مرور کاکرین است که نخستین‌بار در ۲۰۱۶ منتشر شد.
ما RCTها؛ nRCTها؛ CBAها؛ ITSها، و مطالعات کوهورت را وارد کردیم که شامل ترانسفیوژن کنسانتره‌های پلاکتی، محصولات آماده از واحدهای مجزای خون کامل یا توسط آفرزیس (apheresis) بوده، و برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی از هر سنی که نیاز به وارد کردن یک سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال داشتند، تجویز شدند.
مرور اصلی فقط شامل RCTها بود.
هیچ RCT؛ nRCT؛ CBA؛ یا ITS تکمیل شده یا در حال انجام را شناسایی نکردیم. هیچ مطالعه‌ای افراد تحت یک پروسیجر اپیدورال را وارد نکرد. هیچ مطالعه‌ای حد آستانههای مختلف شمارش پلاکت را پیش از انجام پروسیجر مقایسه نکرد.
در این به‌روزرسانی، سه مطالعه کوهورت گذشته‌نگر را شناسایی کردیم که شامل شرکت‌کنندگانی بودند که پیش از اقدامات پونکسیون کمر، ترانسفیوژن پلاکت را دریافت کرده و دریافت نکرده بودند. هر سه مطالعه در افراد مبتلا به سرطان انجام شده، و اغلب آنها مبتلا به بدخیمی خونی بودند. دو مطالعه در کودکان، و یک مطالعه در بزرگسالان انجام شدند.
تعداد شرکتکنندگان دریافت‌کننده ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پروسیجرهای پونکسیون کمری در یک مطالعه ذکر نشد. بنابراین، پیامدهای مرتبط را از دو مطالعه دیگر در قالب نقل قول خلاصه کردیم (۱۵۰ شرکت‌کننده، ۱۲۹ کودک و ۲۱ بزرگسال)، که تعداد شرکتکنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن را ذکر کردند.
وجود خطر کلی سوگیری (bias) را برای همه پیامدهای گزارش‌شده در هر دو مطالعه، براساس ابزار ROBINS‐I، در سطح «جدی» قضاوت کردیم.
در دو مطالعه‌ای که این نتیجه را گزارش کردند، هیچ موردی از خونریزی شدید ناشی از جراحی رخ نداد (۲ مطالعه، ۱۵۰ شرکت‌کننده، بدون مورد، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی از تفاوت در خطر خونریزی خفیف در شرکت‌کنندگانی که پیش از پونکسیون کمر ترانسفیوژن پلاکت دریافت کرده و کسانی که آن را دریافت نکردند، وجود ندارد (۲ مطالعه، ۱۵۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). یکی از ۱۴ بزرگسال دریافت‌کننده ترانسفیوژن‌های پلاکت دچار خونریزی خفیف (traumatic tap؛ حداقل ۵۰۰ ضرب در ۱۰۶/لیتر سلول قرمز خونی در مایع مغزی‌نخاعی) شد؛ هیچ یک از هفت بزرگسالی که این پروسیجر را دریافت نکردند، دچار این عارضه نشدند. ده کودک دچار خونریزی خفیف (traumatic tap؛ حداقل ۱۰۰ ضرب در ۱۰۶/لیتر سلول قرمز خونی در مایع مغزی‌نخاعی) شدند؛ شش مورد از ۵۷ کودک دریافت‌کننده ترانسفیوژن پلاکت و چهار مورد از ۷۲ کودکی که این پروسیجر را دریافت نکردند.
وقوع عارضه جانبی جدی در مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کرد، دیده نشد (۱ مطالعه؛ ۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مورتالیتی به هر علتی را طی ۳۰ روز از انجام پروسیجر پونکسیون کمری، طول مدت بستری در بیمارستان، نسبتی از شرکتکنندگان دریافت‌کننده ترانسفیوژن‌های پلاکتی یا کیفیت زندگی را ذکر کرده باشد.
استفاده از ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از انجام پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال در افرادی با تعداد کم پلاکت
سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد اینکه افرادی با شمارش پائین پلاکت پیش از تعبیه سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال نیاز به ترانسفیوژن پلاکت دارند یا خیر، و اگر چنین است، سطح شمارش پلاکت را که در آن ترانسفیوژن پلاکت مورد نیاز است، چیست، ارزیابی کردیم.
پیشینه
پلاکتها در خون یافت شده و بخش اساسی تشکیل لخته خونی را تشکیل می‌دهند. تعداد کم پلاکت‌های خون، خطر خونریزی را افزایش می‌دهند. افرادی با تعداد کم پلاکت، اغلب نیاز به انجام پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال برای انجام درمان یا برای کمک به تشخیص وضعیت خود دارند.
پونکسیون کمری معمولا با قرار دادن یک سوزن بین استخوان‌های (مهره) ستون فقرات کمری به داخل مایع اطراف طناب نخاعی (بسته‌ای از اعصاب که در ستون فقرات قرار دارد و مغز را با بدن مرتبط می‌کند) انجام می‌شود. پونکسیون کمری برای به دست آوردن یک نمونه از این مایع یا به منظور تزریق درمان به داخل آن (شیمی‌درمانی یا داروی بی‌حسی) انجام می‌شود. سوزن پونکسیون کمری بلافاصله پس از گرفتن هر نمونه مایع یا انجام درمان، خارج می‌شود.
کاتتر اپیدورال شامل قرار دادن یک سوزن با قطر بزرگتر از سوزن پونکسیون کمری است. سوزن اپیدورال از طریق بافت‌های مشابه با سوزن پونکسیون کمری عبور داده می‌شود، اما پیش از نفوذ به کیسه‌های مایع اطراف طناب نخاعی متوقف می‌شود. در عوض، هر نوع درمانی به فضایی درست خارج از کیسه مایع (به نام فضای اپیدورال) تزریق می‌شود. یک لوله کوچک (کاتتر اپیدورال) اغلب از طریق سوزن اپیدورال عبور داده شده و در موقعیت قرار داده می‌شود، به طوری که می‌توان داروهای بی‌حس‌کننده موضعی بیشتری را از این طریق وارد کرد.
روش فعلی در بسیاری از کشورها این است که برای پیشگیری از بروز خونریزی شدید ناشی از پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال، با استفاده از ترانسفیوژن پلاکت (پلاکتها به داخل ورید وارد می‌شوند) تعداد پلاکتها به بالاتر از یک سطح از پیش تعیین‌شده برسند. اگر چه به نظر می‌رسد خطر خونریزی کم باشد، اگر خونریزی رخ دهد، می‌تواند بسیار جدی باشد. با توجه به فقدان شواهد، سطح پلاکت توصیه‌شده پیش از انجام پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال از کشوری به کشور دیگر به‌طور قابل‌توجهی متفاوت است. این بدان معنی است که پزشکان در مورد اینکه سطح پلاکت درست چیست و اینکه ترانسفیوژن پلاکت مورد نیاز است یا خیر، مطمئن نیستند. بنابراین، افراد ممکن است در معرض خطرات ناشی از ترانسفیوژن پلاکت بدون هیچگونه نفع بالینی آشکاری قرار گیرند.
ویژگی‌های مطالعه
پایگاه‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی از افراد در هر سنی با تعداد پائین پلاکت جست‌وجو کردیم که نیاز به پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال داشتند. شواهد موجود تا ۱۳ فوریه ۲۰۱۸ به‌روز است. در این مرور، فقط سه مطالعه کوهورت را پیدا کردیم. فقط دو مورد از این مطالعات، پیامدهای مرتبط را با این مرور گزارش کردند. هر دو مطالعه شامل افرادی با تعداد پلاکت پائین و سرطان خون بودند، یکی شامل ۲۱ بزرگسال و دیگری دربرگیرنده ۱۲۹ کودک بود. هر دو مطالعه افراد دریافت‌کننده و عدم‐دریافت ترانسفیوژن پلاکت را پیش از قرار دادن سوزن پونکسیون کمری مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای استفاده از ترانسفیوژن‌های پلاکت را پیش از قرار دادن کاتتر اپیدورال یا حد آستانههای مختلف تعداد پلاکت را برای تجویز ترانسفیوژن پلاکت پیش از پروسیجر ارزیابی نکرد.
نتایج کلیدی
در هیچ مطالعه‌ای، عوارض خونریزی شدید مرتبط با پروسیجر رخ نداد. هیچ موردی از عوارض جانبی در یک مطالعه با ۲۱ شرکت‌کننده رخ نداد که این پیامد را گزارش کرد.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد عوارض خونریزی خفیف در بزرگسالان یا کودکانی دیده شد که ترانسفیوژن‌های پلاکتی را دریافت کردند یا نکردند.
هیچ یک از مطالعات، موارد مرگ‌ومیر، تعداد ترانسفیوژن‌های پلاکتی را پس از پروسیجر، طول مدت بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد حاصل از مطالعات وارد شده بسیار پائین بود.
هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای پاسخ به سوال مرور نیافتیم.
نیاز است یک مطالعه با حداقل ۴۷,۰۳۰ شرکت‌کننده طراحی شود تا بتوان افزایش تعداد افرادی را که پس از پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال دچار خونریزی شدند، از ۱ در ۱۰۰۰ به ۲ در ۱۰۰۰ تشخیص داد. انجام مطالعه‌ای که از سوابق پزشکی الکترونیکی (big data) جمع‌آوری‌شده استفاده کند، احتمالا تنها مطالعه‌ای خواهد بود که می‌تواند به سوال مرور ما پاسخ دهد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
پنج RCT را شناسایی کردیم که همه در بزرگسالان انجام شدند، هیچ مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده واجد شرایطی وجود نداشت. سه کارآزمایی تکمیل شده شامل ۱۸۰ بزرگسال و دو کارآزمایی در حال انجام شامل ۶۲۷ شرکت‌کننده بودند. کارآزمایی‌های تکمیل شده بین سال‌های ۲۰۰۵ و ۲۰۰۹ انجام شدند. دو کارآزمایی در حال انجام قرار است تا اکتبر ۲۰۱۹ ورود شرکتکنندگان را به اتمام برسانند. در یک کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت با عدم انجام ترانسفیوژن در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) مقایسه شد. دو کارآزمایی کوچک، با ۱۰۸ شرکت‌کننده، ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت را با سایر درمان‌های جایگزین در افراد مبتلا به بیماری کبدی مقایسه کردند. یک کارآزمایی، دسموپرسین (desmopressin) را با پلاسمای تازه یخ‌زده یا یک واحد ترانسفیوژن‌های پلاکت یا هر دو، پیش از جراحی مقایسه کرد. دومین کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی را با دو نوع از مقلدهای (mimetic) ترومبوپویتین (thrombopoietin) مقایسه کرد: رومیپلوستیم (romiplostim) و الترومبوپاگ (eltrombopag). هیچ‌کدام از کارآزمایی‌های وارد شده عاری از سوگیری روش‌شناسی (methodological bias) نبودند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌های وارد شده حد آستانه پلاکت‌های مختلف را برای انجام ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت پیش از جراحی، مقایسه نکردند. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌های وارد شده تمام پیامدهای این مطالعه مروری را گزارش نکردند و کیفیت کلی در هر پیامد گزارش شده بسیار پائین بود.
هیچ‌کدام از این سه کارآزمایی تکمیل شده موارد فوق را گزارش ندادند: مورتالیتی به هر علتی طی ۹۰ روز پس از جراحی؛ مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی، ترومبوآمبولی یا عفونت؛ تعداد سلول‌های قرمز یا ترانسفیوژن‌های پلاکت در هر شرکت‌کننده؛ طول مدت اقامت در بیمارستان؛ یا کیفیت زندگی.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها کودکان یا افرادی را که نیاز به جراحی ماژور یا عمل‌های جراحی اورژانسی داشتند، انتخاب نکردند.
ترانسفیوژن پلاکت در مقایسه با عدم انجام ترانسفیوژن پلاکت (۱ کارآزمایی؛ ۷۲ شرکت‌کننده)
ما بسیار نامطمئن بودیم که ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی تاثیری روی مورتالیتی به هر علتی ظرف ۳۰ روز داشته باشد (۱ کارآزمایی؛ ۷۲ شرکت‌کننده، خطر نسبی (RR): ۰,۷۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۱ تا ۱.۴۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما بسیار نامطمئن بودیم که انجام ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی هیچ تاثیری بر خطر خونریزی ماژور (۱ کارآزمایی؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۸.۹۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا خونریزی خفیف (۱ کارآزمایی؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۸۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشته یا خیر. عوارض جانبی جدی در هر دو بازو مطالعاتی رخ نداد (۱ کارآزمایی؛ ۷۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با جایگزین برای ترانسفیوژن‌های پلاکت (۲ کارآزمایی؛ ۱۰۸ شرکت‌کننده)
ما بسیار نامطمئن بودیم که انجام ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی در مقایسه با یک جایگزین، هیچ تأثیری بر خطر خونریزی ماژور (۲ کارآزمایی؛ ۱۰۸ شرکت‌کننده؛ بدون عوارض؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا خونریزی خفیف (دسموپرسین: ۱ کارآزمایی؛ ۳۶ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۳.۲۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین: مقلد ترومبوپویتین: ۱ کارآزمایی؛ ۶۵ شرکت‌کننده؛ بدون عوارض؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) دارد یا خیر. ما بسیار نامطمئن بودیم که اختلافی در عوارض جانبی مرتبط با ترانسفیوژن بین گروه ترانسفیوژن‌های پلاکت و گروه درمان جایگزین وجود دارد یا خیر (دسموپرسین: ۱ کارآزمایی؛ ۳۶ شرکت‌کننده؛ RR: ۲.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۶۲.۱۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی برای افرادی با شمارش پائین پلاکت خون
سوال مطالعه مروری
ما ارزیابی ایمنی و اثربخشی بالینی تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت را برای افرادی با شمارش پائین پلاکت خون که نیاز به جراحی دارند، مد نظر قرار دادیم. ما سه مقایسه را وارد کردیم: تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با عدم انجام ترانسفیوژن پلاکت؛ تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با یک درمان جایگزین (داروهایی که خطر خونریزی را کاهش داده یا تعداد پلاکت را افزایش می‌دهند) یا تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت زمانی که تعداد پلاکتها کمتر از یک عدد مشخص شده باشد (تعداد پلاکت‌های پائین به طور مثال ۲۰ × ۱۰۹/لیتر در مقایسه با اندکی بالاتر، به طور مثال ۵۰ × ۱۰۹/لیتر).
جمعیت هدف ما افرادی بودند با هر سنی و شمارش پائین پلاکت که نیاز به جراحی داشتند. مطالعات انجام شده را روی افرادی با شمارش پائین پلاکت که به‌طور جدی در حال خونریزی بودند، حذف کردیم.
پیام‌های کلیدی
شواهد کافی برای کمک به راهنمایی استفاده از ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی در افرادی با شمارش پائین پلاکت وجود نداشت. هیچ شواهدی برای نوزادان و کودکان یا پیش از یک جراحی ماژور وجود ندارد.
در این مرور چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
پلاکتها، سلول‌های کوچک موجود در خون هستند که لخته‌های خونی را تشکیل می‌دهند تا خونریزی را متوقف کند. اگر فردی با شمارش پائین پلاکت در خون نیاز به جراحی داشته باشد، در طول و پس از جراحی بیشتر از دیگران در معرض خطر خونریزی قرار می‌گیرد. تعدادی از استراتژی‌ها برای کاهش خطر خونریزی استفاده می‌شوند، شامل: انجام ترانسفیوژن‌های پلاکت (تزریق پلاکتها به داخل جریان خون) برای افزایش تعداد پلاکتها، تجویز دارو برای افزایش تعداد پلاکتها و تجویز داروهایی که خطر خونریزی را کاهش می‌دهند. استراتژی‌های فعلی بر اساس شواهد خوبی بنا نشده‌اند، بلکه براساس تجربه بالینی و تخصص فردی هستند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟
ما پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) واجد شرایط را برای گنجاندن در این مرور انتخاب کردیم. دو مورد از این مطالعات هنوز در حال انجام هستند. سه کارآزمایی تکمیل شده، کوچک و با مجموع ۱۸۰ نفر بودند. همه، بزرگسالانی بودند که نیاز به جراحی مینور یا یک پروسیجر تهاجمی (روشی که از طریق پوست یا حفره‌های بدن یا منافذ آناتومیک انجام می‌شود) داشتند. دو کارآزمایی در بزرگسالان مبتلا به بیماری کبد و یک کارآزمایی روی بزرگسالان در بخش مراقبت‌های ویژه انجام شد. یک کارآزمایی ترانسفیوژن‌های پلاکت را با عدم ترانسفیوژن آن مقایسه کرد. یک کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پلاکت را با داروهایی مقایسه کرد که تعداد پلاکتها را افزایش می‌دادند. یک کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پلاکت را با یک دارو که خطر خونریزی را کاهش می‌داد مقایسه کرد. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که استفاده از ترانسفیوژن‌های پلاکت را با استفاده از سطوح متفاوت تعداد پلاکت به عنوان راهنمای ترانسفیوژن‌های پلاکت مقایسه کرده باشد.
شواهد کافی برای تعیین اینکه ترانسفیوژن‌های پلاکتی روی خطر مرگ‌ومیر ناشی از هر دلیلی، خونریزی ماژور یا مینور مرتبط با پروسیجر، یا خطر یک عارضه جانبی جدی تاثیر می‌گذارد یا خیر، وجود نداشت. کیفیت تنها شواهد موجود بسیار پائین بود زیرا: تخمین‌ها بسیار غیر‐دقیق بودند، مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند (شرکتکنندگان و پزشکان می‌دانستند که کدام درمان را دریافت کردند) و شواهد فقط برای بزرگسالان مبتلا به بیماری کبدی که به یک پروسیجر دندانی یا بیوپسی کبدی نیاز داشتند (نمونه کبد گرفته شده برای آنالیز)، یا بزرگسالانی که در بخش‌های مراقبت‌های ویژه نیاز به جاگذاری یک لوله برای کمک به تنفس (تراکئوتومی؛ tracheotomy) داشتند، صدق می‌کرد.
هیچ یک از مطالعات گزارشی را از این موارد ندادند: مرگ ناشی از هر دلیلی طی ۹۰ روز پس از جراحی؛ مرگ ناشی از خونریزی، عفونت یا لخته شدن خون؛ تعداد سلول‌های قرمز (سلول‌هایی که اکسیژن را در خون حمل می‌کنند) یا ترانسفیوژن‌های پلاکت که هر شرکت‌کننده دریافت کرد؛ طول اقامت در بیمارستان یا کیفیت زندگی.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها کودکان یا افرادی را که نیاز به جراحی ماژور یا عمل‌های جراحی اورژانسی داشتند، انتخاب نکردند.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا دسامبر ۲۰۱۷ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
RCTها، غیر‐RCTها و CBAهایی را وارد کردیم که شامل ترانسفیوژن کنسانتره‌های پلاکتی (تهیه شده از واحدهای خاص فردی کل خون یا توسط آفرزیس هر دوز، فراوانی، یا محرک (تریگر) ترانسفیوژن) بودند و برای درمان یا پیشگیری میان افراد مبتلا به اختلالات مادرزادی یا اکتسابی نارسایی مغز استخوان تجویز شدند.
مطالعات کنترل نشده، مطالعات مقطعی و مطالعات مورد‐شاهدی را از مرور خارج کردیم. RCTهای خوشه‌ای، کارآزمایی‌های خوشه‌ای غیر‐تصادفی‌سازی شده و CBAهای با کمتر از دو مکان مداخله و دو مکان کنترل را به دلیل خطر مخدوش‌شدگی از مرور خارج کردیم. همه افراد مبتلا به اختلالات طولانی‌مدت نارسایی مغز استخوان را که نیاز به ترانسفیوژن پلاکت داشتند، از جمله نوزادان، وارد کردیم. مطالعاتی را که در مورد جایگزین‌های ترانسفیوژن پلاکت بودند یا مطالعات مربوط به افرادی را که شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول بنیادی دریافت کرده‌اند، خارج کردیم.
یک RCT را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود برای این مرور مطابقت داشت. این مطالعه فقط نه بزرگسال مبتلا به MDS را طی یک دوره مطالعه سه ساله به کار گرفت. کارآزمایی به علت کم بودن تعداد افراد به کار گرفته شده (برنامه‌ریزی شده بود که ۶۰ شرکت‌کننده طی دو سال وارد شوند) متوقف شد. ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای همه حوزه‌ها امکان‌پذیر نبود. این مطالعه یک کارآزمایی تک‐مرکزی، یک‌سو‐کور بود. ویژگی‌های بالینی و جمعیتی شرکتکنندگان هرگز افشا نشد. پیامدهای کارآزمایی مرتبط با این مرور، تشخیص خونریزی، مورتالیتی، کیفیت زندگی و طول مدت اقامت در بیمارستان بودند اما هیچ گزارشی در مورد هر یک از این پیامدها وجود نداشت.
ما غیر‐RCTها یا CBAهای تکمیل شده را شناسایی نکردیم.
RCTهای در حال انجام، غیر‐RCTها یا CBAها را شناسایی نکردیم.
در افراد مبتلا به اختلالات مغز استخوان، مقایسه ارائه ترانسفیوژن‌های پلاکت، فقط زمانی که خونریزی رخ می‌دهد با زمانی که برای پیشگیری از خونریزی به این افراد داده می‌شود
هدف مطالعه مروری
در افراد مبتلا به اختلالات مغز استخوان خونریزی می‌تواند به علت تعداد کم پلاکتها، یا به این دلیل که پلاکتها به درستی کار نمی‌کند، یا هر دوی آنها باشد. برای متوقف کردن خونریزی یا پیش از خونریزی به منظور پیشگیری از آن، می‌توان از ترانسفیوژن‌های پلاکتی استفاده کرد.
در این مرور، ما بررسی کردیم که ترانسفیوژن‌ها باید فقط به هنگام خونریزی تجویز شود یا پیش از آن به عنوان یک اقدام پیشگیرانه. جمعیت مورد نظر ما افراد در هر سنی با اختلالات مغز استخوان بودند.
پیشینه
مغز استخوان جایی است که در آن انواع مختلفی از سلول‌های خونی تولید می‌شود. گلبول‌های قرمز خون برای آوردن اکسیژن به تمام قسمت‌های بدن لازم هستند؛ گلبول‌های سفید خون علیه عفونت مبارزه می‌کنند؛ و پلاکتها در خون باعث تشکیل لخته‌های خونی و پیشگیری از خونریزی می‌شوند. نارسایی مغز استخوان می‌تواند علل مختلفی داشته باشد و می‌تواند در هنگام تولد یا پس از آن در زندگی اتفاق بیفتد؛ و ممکن است خیلی کم در هر کدام یا در هر سه نوع سلول‌های خونی در بدن رخ دهد.
تعداد بسیار کم پلاکت می‌توانند یک فرد را در معرض خطر خونریزی جدی یا تهدید کننده زندگی قرار دهد. معمولا برای پیشگیری یا درمان خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات مغز استخوان، از ترانسفیوژن‌های پلاکت استفاده می‌شود. با این حال، خطراتی در ارتباط با استفاده منظم از ترانسفیوژن‌های پلاکت، از قبیل واکنش‌های ترانسفیوژن و عفونت‌های ناشی از آن وجود دارد.
در حال حاضر مشخص نیست که بهترین ترانسفیوژن این است که ترانسفیوژن‌های پلاکت تنها زمانی تجویز شوند که خونریزی رخ می‌دهد یا برای پیشگیری از خونریزی تجویز شوند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعات بالینی (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب) شامل افراد در هر سنی مبتلا به اختلالات مغز استخوان و تعداد کم پلاکتها جست‌وجو کردیم. شواهد تا ۱۲ اکتبر ۲۰۱۷ به‌روز است. یک مطالعه برای گنجاندن در مرور واجد شرایط بود. این مطالعه پس از گرفتن فقط نه شرکت‌کننده متوقف شد؛ چرا که سه سال برای گرفتن نه شرکت‌کننده وقت صرف شده بود (این مطالعه برای گرفتن ۶۰ شرکت‌کننده ظرف دو سال برنامه‌ریزی شده بود). هیچ مطالعه در حال انجامی یافت نشد.
نتایج کلیدی
تنها مطالعه وارد شده در این مرور هیچ پیامدی را گزارش نکرد.
نتیجه‌گیری
ما هیچ شواهدی را برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد این که ترانسفیوژن‌های پلاکت برای درمان خونریزی به اندازه ترانسفیوژن‌های پلاکت زمانی که تعداد پلاکتها از یک حد مشخص شده کمتر است، مفید هستند یا خیر، پیدا نکردیم. نیاز فوری برای انجام مطالعات با کیفیت خوب برای پاسخ به سوالات این مرور وجود دارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را ارزیابی نکردیم زیرا هیچ داده‌ای از یک مطالعه وارد شده در دسترس نبود.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ده مطالعه را با مجموع ۱۵۹۲ بیمار وارد کردیم. هشت مطالعه وارد شده نتایج خود را با جزئیات کافی برای ورود به تجزیه‌و‌تحلیل‌های مرتبط با بررسی اثربخشی داروهای ضد‐افسردگی گزارش کردند. یک مطالعه را که شامل دو نوع مختلف داروی ضد‐افسردگی بود، جدا کردیم و در نتیجه نه گروه از بیماران تحت درمان با داروهای ضد‐افسردگی در مقایسه با نه گروه دریافت کننده درمان دارونما داشتیم. اطلاعات مورد نیاز برای قضاوت در مورد «خطر سوگیری» اغلب در دسترس نبودند.
شواهدی را با کیفیت بالا حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نمرات به دست آمده از مقیاس‌های رتبه‌بندی نشانه افسردگی بین گروه‌های داروی ضد‐افسردگی و دارونما پس از ۶ تا ۱۳ هفته یافتیم (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): ۰,۱۰‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۶‐ تا ۰.۰۶؛ ۶۱۴ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه). همچنین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها پس از شش تا نه ماه وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): ۰.۵۹ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۲‐ تا ۲.۳؛ ۳۵۷ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). کیفیت شواهد در مورد نرخ‌های پاسخ به درمان در ۱۲ هفته پائین بود، و عدم دقت در نتیجه به این معنی بود که از تاثیر داروهای ضد‐افسردگی مطمئن نبودیم (داروهای ضد‐افسردگی: ۴۹.۱%، دارونما: ۳۷.۷%؛ نسبت شانس (OR): ۱.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۳.۶۷؛ ۱۱۶ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه). با این حال، نرخ بهبودی در گروه داروی ضد‐افسردگی احتمالا بالاتر از گروه دارونما بود. ۴۰%؛ دارونما: دارونما: ۲۱.۷%؛ OR: ۲.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۴ تا ۴.۵۹؛ ۲۴۰ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). بزرگ‌ترین این مطالعات به مدت ۱۲ هفته دیگر ادامه پیدا کرد اما به دلیل عدم دقت در نتیجه، نمی‌توانیم از تاثیر داروهای ضد‐افسردگی بر نرخ بهبودی پس از ۲۴ هفته مطمئن باشیم. شواهدی مبنی بر عدم تاثیر داروهای ضد‐افسردگی بر عملکرد فعالیت‌های روزانه زندگی در ۶ تا ۱۳ هفته وجود داشت (SMD: ‐۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶‐ تا ۰.۲۵؛ ۱۷۳ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شناخت بر جای گذاشت (MD؛ ۰.۳۳ نقطه در Mini‐Mental State Examination؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۱‐ تا ۱.۹۶؛ ۱۹۴ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شرکتکنندگان دریافت کننده داروهای ضد‐افسردگی نسبت به دارونما بیشتر احتمال داشت پس از ۶ تا ۱۳ هفته درمان خود را متوقف کنند (OR: ۱,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۲.۱۴؛ ۸۳۶ شرکت‌کننده؛ ۹ مطالعه). متاآنالیز تعدادی از شرکت‌کنندگانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند (داروهای ضد‐افسردگی: ۴۹.۲%؛ دارونما: ۳۸.۴%؛ OR: ۱.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۱ تا ۱.۹۸؛ ۱۰۷۳ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه)، همچنین تجزیه‌و‌تحلیل شرکت‌کنندگانی که دچار عارضه جانبی خشکی دهان (داروهای ضد‐افسردگی: ۱۹.۶%؛ دارونما: ۱۳.۳%؛ OR: ۱.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۳ تا ۲.۶۳؛ ۱۰۴۴ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه) و عارضه سرگیجه (داروهای ضد‐افسردگی: ۱۹.۲%؛ دارونما: ۱۲.۵%؛ OR: ۲.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۴ تا ۲.۹۸؛ ۱۰۴۴ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه) شدند، تفاوت معنی‌داری را به نفع دارونما نشان دادند. ناهمگونی در نحوه گزارش‌دهی عوارض جانبی در مطالعات، مشکل عمده‌ای را برای متاآنالیز ایجاد کرد، اما شواهدی وجود داشت که درمان با داروی ضد‐افسردگی منجر به عوارض جانبی بیشتری نسبت به درمان با دارونما شد.
نقش داروهای ضد‐افسردگی در درمان افسردگی در دمانس
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر داروهای ضد‐افسردگی را بر افسردگی در افراد مبتلا به دمانس (dementia) بررسی کردیم.
پیشینه
تشخیص افسردگی در افراد مبتلا به دمانس ممکن است دشوار باشد، اما شواهدی وجود دارد که افسردگی در این دسته از بیماران شایع بوده و با افزایش ناتوانی، کیفیت پائین‌تر زندگی، و امید به زندگی کمتر همراه است. داروهای ضد‐افسردگی برای درمان افسردگی بسیاری از افراد مبتلا به دمانس تجویز می‌شوند، اما در مورد چگونگی اثربخشی آنها عدم قطعیت وجود دارد.
این مرور نسخه قبلی را که برای اولین بار در سال ۲۰۰۲ منتشر شد، به‌روز می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
تا آگوست ۲۰۱۷ به جست‌وجوی مطالعات مرتبط پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ده مطالعه را با ۱۵۹۲ بیمار برای ورود به این مرور یافتیم. این مطالعات به‌طور متوسط فقط ۱۲ هفته طول کشیدند، اگر چه یک مطالعه تا نه ماه به طول انجامید. هر یک از آنها از یک مجموعه معیارهای رسمی برای تشخیص هر دو مورد افسردگی و دمانس استفاده کرده و یک داروی ضد‐افسردگی را در برابر یک قرص ساختگی (دارونما (placebo)) مقایسه کردند.
مطالعات قدیمی‌تر از داروهای ضد‐افسردگی قدیمی‌تر (ایمی‌پرامین (imipramine)، کلومی‌پرامین (clomipramine) و موکلوبماید (moclobemide)) استفاده کرده و مطالعات جدیدتر از داروهای ضد‐افسردگی مدرن‌تر مانند ونلافاکسین (venlafaxine)، میرتازاپین (mirtazapine) و مواردی که SSRI نامیده می‌شوند (سرترالین (sertraline)، فلوکستین (fluoxetine)، سیتالوپرام (citalopram) و اسیتالوپرام (escitalopram)) استفاده کردند.
افرادی که در این مطالعات شرکت داشتند، به‌طور میانگین ۷۵ سال داشته و مبتلا به دمانس خفیف یا متوسط بودند. به استثنای دو مطالعه، بیماران به صورت سرپایی تحت درمان قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نمرات به دست آمده از مقیاس‌های رتبه‌بندی افسردگی بین افرادی وجود داشت که با داروهای ضد‐افسردگی یا دارونما به مدت ۱۲ هفته تحت درمان قرار گرفتند. کیفیت شواهد مربوط به حمایت از این یافته بالا بود، که نشان می‌دهد بعید است تحقیقات بیشتر نتایج متفاوتی پیدا کنند. همچنین احتمالا پس از شش تا نه ماه درمان، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت.
روش دیگر برای ارزیابی تاثیر داروهای ضد‐افسردگی، شمارش تعداد افراد در گروه‌های داروهای ضد‐افسردگی و دارونما است که بهبود بالینی معنی‌دار (پاسخ (response)) را نشان داده یا تعداد افرادی است که از افسردگی بهبود می‌یابند (بهبودی (remission)). شواهدی با کیفیت پائین در مورد تعداد افرادی که بهبود بالینی قابل توجهی داشتند، وجود داشت و این نتیجه دقیق نبود، بنابراین نتوانستیم از هیچ تاثیری بر این معیار مطمئن باشیم. افراد دریافت کننده داروی ضد‐افسردگی نسبت به افراد درمان شده با دارونما بیشتر احتمال داشت که از افسردگی رهایی یابند (داروی ضد‐افسردگی: ۴۰%؛ دارونما: ۲۱,۷%). شواهدی با کیفیت متوسط برای این یافته وجود داشت، بنابراین انجام تحقیقات بیشتر ممکن است نتایج متفاوتی را ارائه دهند.
ما دریافتیم که داروهای ضد‐افسردگی توانایی مدیریت فعالیت‌های روزانه را تحت تاثیر قرار نداده و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تست عملکرد شناختی (شامل توجه، حافظه، و زبان) داشتند.
افراد دریافت کننده داروهای ضد‐افسردگی بیشتر احتمال داشت که درمان را رها کرده و دچار حداقل یک عارضه جانبی ناخواسته شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد، عمدتا به دلیل مطالعاتی که ضعیف انجام شدند و وجود مشکلات مربوط به معیارهای پیامد مورد استفاده، متفاوت بود. این موضوع باید هنگام تفسیر نتایج مختلف مربوط به مقیاس‌های رتبه‌بندی افسردگی و نرخ بهبودی مورد توجه قرار گیرد، زیرا کیفیت شواهد اولی بالاتر از کیفیت شواهد دومی بودند.
مشکل عمده دیگر این است که عوارض جانبی در مطالعات به ندرت گزارش‌دهی خوبی داشتند.
بنابراین، انجام تحقیقات بیشتر برای دستیابی به نتایجی که قابل اطمینان‌تر بوده و می‌توانند کمک بهتری برای پزشکان و بیماران باشند تا بدانند چه روش درمانی برای چه کسانی مفیدتر است، مفید خواهد بود.
| صفحه ۱ از ۱ |
