جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۱۰؛ ۲۰۱۴)؛ Ovid MEDLINE (۱۹۵۰ تا اکتبر ۲۰۱۴)؛ Ovid Embase (۱۹۸۸ تا اکتبر ۲۰۱۴)؛ LILACS (۱۹۹۲ تا اکتبر ۲۰۱۴) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
در نوامبر ۲۰۱۵ مجددا جست‌وجو را انجام دادیم. تعداد ۱۱ مطالعه بالقوه را مطابق با اهداف خود یافتیم، که به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» افزوده شده و زمانی که این مرور را به‌روز کنیم، به‌طور کامل در یافته‌های رسمی این مرور گنجانده خواهند شد.
تعداد ۸۵ مطالعه را وارد کردیم، که از این میان، ۸۲ مورد (۱۰,۳۵۰ شرکت‌کننده) برای تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) در این مرور واجد شرایط بودند. همه شرکت‌کنندگان در سنین ۱۳ تا ۸۹ سال قرار داشتند، بیماران در سطح I‐III از طبقه‌بندی انجمن متخصصین بی‌هوشی آمریکا (American Society of Anesthesiologists; ASA) بودند که تحت جراحی الکتیو قرار گرفتند. هر مطالعه در یک مرکز واحد و در کشورهایی با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین در سراسر جهان انجام شدند. براساس ارزیابی خطر سوگیری، همه مطالعات به جز پنج مورد از آنها، کیفیت روش‌شناسی (methodology) رضایت‌بخشی داشتند، به‌طوری که نتایج ۸۲ مطالعه در یک متاآنالیز با هم ترکیب شدند. پنج مورد از این ۸۲ مطالعه، با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند: یک مورد برای کورسازی (blinding) پرسنل و شرکت‌کنندگان، یک مورد برای داده‌های ناقص پیامد، و سه مورد هم برای دیگر منابع بالقوه سوگیری.
بروز کلی درد و درد با شدت بالا به دنبال تزریق پروپوفول در گروه کنترل، به ترتیب، عبارت بودند از ۶۳,۷% (۹۵% CI؛ ۶۰% تا ۶۷.۹%) و ۳۷.۹% (۹۵% CI؛ ۳۳.۴% تا ۴۳.۱%)، در حالی که این میزان در گروه لیدوکائین، به ترتیب، ۳۰.۲% (۹۵% CI؛ ۲۶.۷% تا ۳۳.۷%) و ۱۱.۸% (۹۵% CI؛ ۹.۷% تا ۱۳.۸%) گزارش شد. هر دو مورد تزریق لیدوکائین، چه پیش از تزریق پروپوفول و چه همزمان با آن، در کاهش درد حین تزریق پروپوفول موثر بودند (به‌صورت لیدوکائین همزمان: OR: ۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۲۵؛ ۳۱ مطالعه؛ ۴۹۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا؛ تزریق لیدوکائین پیش از درمان: OR: ۰.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۱۸؛ ۴۱ RCT؛ ۳۹۱۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). به‌طور مشابه، تجویز لیدوکائین توانست بروز درد را، زمانی که با پروپوفول مخلوط شد (OR: ۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۲۴؛ ۳۶ مطالعه؛ ۵۶۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) یا پیش از آنکه از تزریق پروپوفول استفاده شود (OR: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۱۸؛ ۵۰ مطالعه؛ ۴۷۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد. عوارض جانبی تجویز لیدوکائین نادر بودند. بروز ترومبوفلبیت (thrombophlebitis) فقط در دو مطالعه گزارش شد (OR تخمین زده نشد؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای میزان رضایت بیمار را گزارش نکرد.
تاثیر لیدوکائین در کاهش درد حین تزریق پروپوفول در القای آناستزی در بزرگسالان
سوال مطالعه مروری
آیا تزریق داخل وریدی لیدوکائین (lidocaine) در کاهش درد ایجاد شده در اثر تزریق پروپوفول (propofol)، در القای آناستزی در بزرگسالانی که تحت آناستزی عمومی قرار می‌گیرند، موثر است؟
پیشینه
پروپوفول یک داروی بی‌هوشی (یک عامل القایی) است که برای القا و حفظ آناستزی در بزرگسالان تحت جراحی استفاده می‌شود. این دارو یک عامل القایی رایج است زیرا بی‌هوشی سطحی ایجاد کرده و نسبت به داروهای دیگر مانند تیوپنتال (thiopental)، بازگشت سریع‌تری دارد. اصلی‌ترین آسیب پروپوفول، ایجاد درد شدید در افراد است. دلیل آن هم این است که پروپوفول اغلب داخل ورید دست تزریق شده و باعث بروز التهاب پوست می‌شود. این مساله تجربه آناستزی را ناخوشایند می‌کند. یک روش برای پیشگیری از درد ناشی از پروپوفول، تجویز لیدوکائین، هم پیش از تزریق پروپوفول یا در ترکیب با آن، است. لیدوکائین عموما یک داروی بی‌حس کننده موضعی ارزان‌قیمت است. هدف از این مرور، تعیین میزان اثربخشی لیدوکائین در کاهش سطح درد شدید ایجاد شده در اثر تزریق پروپوفول است.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی را تا اکتبر ۲۰۱۴ جست‌وجو کردیم. تعداد ۸۵ مطالعه را وارد کردیم که ۸۲ مورد (۱۰,۳۵۰ شرکت‌کننده) از آنها برای تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) واجد شرایط بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه به‌طور تصادفی برای تزریق لیدوکائین داخل وریدی یا نرمال سالین (دارونما (placebo))، همزمان با تزریق پروپوفول انتخاب شدند
در نوامبر ۲۰۱۵ مجددا جست‌وجو را انجام دادیم. تعداد ۱۱ مطالعه بالقوه را مطابق با اهداف خود یافتیم، که به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» افزوده شده و زمانی که این مرور را به‌روز کنیم، به‌طور کامل در یافته‌های رسمی این مرور گنجانده خواهند شد.
منابع تامین مالی مطالعه
سه مورد از ۸۵ مطالعه توسط کارخانه‌های داروسازی با یک منفعت اقتصادی در نتایج مطالعات یا کمپانی تهیه کننده پروپوفول تامین اعتبار مالی شدند. هشت مطالعه به وسیله بیمارستان دولتی یا منابع دانشگاهی و یک مطالعه توسط یک موسسه خیریه حمایت مالی شد.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تزریق لیدوکائین داخل ورید، هم در ترکیب با پروپوفول یا پیش از تزریق آن، می‌تواند به‌طور موثری بروز درد و سطح بالای درد مرتبط با تزریق پروپوفول را کاهش دهد. عوارض جانبی مانند التهاب (قرمزی، تورم) ورید در محل تزریق نادر بوده و در دو مطالعه، عارضه شایعی به دلیل استفاده از لیدوکائین نبوده است. هیچ مطالعه‌ای میزان رضایت‌مندی بیمار را گزارش نکرد.
آمار
براساس نتایج به دست آمده، انتظار داریم از هر ۱۰۰۰ بیماری که پروپوفول داخل وریدی دریافت می‌کنند، حدود ۳۸۴ بیمار که لیدوکائین داخل وریدی هم دریافت نکردند، دچار درد متوسط تا شدید شوند، در مقابل فقط ۸۹ بیماری که لیدوکائین داخل وریدی هم دریافت کنند، دچار این درد خواهند شد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد در سطح بالا و همراه با تاثیر بسیار بزرگ مفیدی بود که با تزریق لیدوکائین به منظور کاهش تزریق‌های دردناک پروپوفول به دست آمد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجامی که به ارزیابی مداخلات صورت گرفته برای درمان خارش در دوران بارداری پرداخته بودند.
شبه‐RCTها، RCTهای خوشه‌ای، RCTهای دارای طرح متقاطع ، و مطالعات گزارش شده به صورت چکیده (بدون متن کامل) واجد شرایط ورود نبودند.
خارش عمومی (نه به دلیل بیماری سیستمیک یا ضایعات پوستی) یک نشانه تقریبا شایع در دوران بارداری است. با وجود این، هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که بتواند به لحاظ اثربخشی و بی‌خطری مداخلات فارماکولوژیک برای درمان این وضعیت راهنمای عمل باشد، وجود ندارد.
برای ارزیابی اثربخشی مداخلات فارماکولوژیک سیستمیک و موضعی و همچنین هر نوع عوارض جانبی ناشی از این مداخلات، به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با طراحی خوب نیاز است. توصیه می‌شود این قبیل مطالعات پیامدهای مهمی چون رفع خارش، رضایت‌مندی زنان، اختلال در خواب و عوارض جانبی این مداخلات را بررسی کنند.
دارو درمانی برای رفع خارش عمومی (نه به دلیل بیماری‌ای که کل بدن را تحت تاثیر قرار داده یا تغییرات ایجاد شده در پوست (ضایعات)) در دوران بارداری
خارش، یا یک احساس نامطلوبی که تمایل به خاراندن را تحریک می‌کند، یکی از شایع‌ترین مشکلات پوستی در زنان باردار است. این حالت می‌تواند به واسطه بیماری‌های پوستی، بیماری‌هایی که کل بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند، یا به سادگی به واسطه خشکی پوست، که تحت عنوان خارش عمومی بدن شناخته می‌شود، ایجاد شود. به علاوه، رحم در حال رشد، باعث کشیدگی پوست نواحی اطراف شکم شده و غدد چربی‌ای که در پوست وظیفه تامین و حفظ رطوبت را دارند، توانایی آن را ندارند که رطوبت مورد نیاز پوست را تامین کنند، بنابراین خشکی پوست بروز می‌کند. برای زن باردار، داشتن خارش پوست می‌تواند موجب تشویش و ناامیدی شده و کم‌خوابی و خستگی به بار آورد. او ممکن است حتی باعث آسیب به پوست خود به واسطه خاراندن آن شود.
به منظور تعیین اثربخشی دارودرمانی و هر نوع عارضه جانبی ناشی از داروهای مورد استفاده برای درمان خارش، برای یافتن کارآزمایی‌های مربوطه، در منابع علمی پزشکی به جست‌وجو پرداختیم (۲۸ ژانویه ۲۰۱۶). متاسفانه، برای ارزیابی اینکه داروهای مورد استفاده روی پوست (به صورت موضعی) یا استعمال شده به صورت سیستمیک برای درمان خارش پوستی در دوران بارداری اثربخش یا ایمن هستند یا خیر، هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست نیاوردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا که به بررسی داروهای مورد استفاده برای درمان خارش عمومی بدن (نه به دلیل یک بیماری که کل بدن را تحت تاثیر قرار داده یا تغییراتی در پوست (ضایعات) ایجاد کرده باشد) در زنان باردار بپردازد، مورد نیاز هستند. توصیه می‌شود این قبیل مطالعات پیامدهای مهمی را چون رفع خارش، رضایت‌مندی زنان، اختلال در خواب و عوارض جانبی این مداخلات بررسی کنند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
آیا ترانکسامیک اسید تجویز شده به بیمار پیش از جراحی موجب کاهش میزان از دست دادن خون برای زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان می‌شود؟
موضوع:
جراحی کاهش دهنده حجم سلولی (cytoreductive) (که debulking نیز نامیده می‌شود) یک پروسیجر جراحی استاندارد برای درمان سرطان پیشرفته تخمدان است. طی جراحی، هدف نه تنها برداشتن تخمدان، بلکه برداشتن رحم، لولههای فالوپ و بیشترین مقدار ممکن از تومور قابل مشاهده است. از دست دادن خون حین جراحی کاهش دهنده حجم سلولی تومور مدت‌ها است که عاملی برای طولانی شدن مدت زمان بهبود شناخته می‌شود.
هدف مرور:
اثربخشی و بی‌خطری ترانکسامیک اسید را در خصوص کاهش میزان هدررفت خون حین جراحی کاهش دهنده حجم سلولی تومور در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپی‌تلیال تخمدان (advanced epithelial ovarian cancer) ارزیابی کردیم. مطالعات مربوط به پژوهش‌های علمی انجام شده را تا ماه می سال ۲۰۱۵ جست‌وجو و فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (دارای استاندارد طلایی برای طراحی مطالعه) را یافتیم که در آن تزریق یک دوز ترانکسامیک اسید به صورت داخل وریدی پیش از آغاز جراحی در برابر تجویز دارونما (placebo) در زنان تحت جراحی کاهش دهنده حجم سلولی ارزیابی شده بود؛ این گروه از زنان به لحاظ بالینی مشکوک به ابتلا به سرطان پیشرفته اپی‌تلیال تخمدان بودند.
یافته‌های اصلی و نتیجه‌گیری این مرور چه هستند؟
اگرچه ترانکسامیک اسید به لحاظ عددی موجب کاهش میزان هدررفت خون شد، هیچ مزیت بالینی به همراه نداشت؛ زیرا تفاوت در اتلاف خون بسیار ناچیز بود و هیچ تفاوتی نیز در نیاز به ترانسفیوژن خون مشاهده نشد؛ این امر نشان می‌دهد که این سطح از اتلاف خون در میزان بهزیستی (well‐being) بیمار نقشی نداشته است. افزون بر این، شواهد مربوط به عوارض مرتبط با ترانکسامیک اسید ناقص و محدود بودند، بنابراین ما در مورد اینکه ترانکسامیک اسید برای زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان ایمن است یا خیر، چندان نمی‌توانیم اظهار نظر کنیم. از این رو، شواهد به دست آمده از تنها مطالعه صورت گرفته برای تایید استفاده روتین از ترانکسامیک اسید پروفیلاکتیک برای جراحی کاهش دهنده حجم سلولی ناکافی بود. این مرور، از نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت خوب و طراحی مناسب در آینده حکایت دارد تا از آن طریق شواهد بیشتری در خصوص اثربخشی، بی‌خطری و تجویز مناسب ترانکسامیک اسید فراهم شود.
کیفیت شواهد:
کیفیت شواهد متغیر بود؛ بنابراین، به طور کلی قدرت شواهد گزارش شده در این مرور اندک است؛ زیرا این مرور فقط روی یک مطالعه کوچک تصادفی‌سازی و کنترل شده بنا شده بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی اثربخشی و عوارض IDS برای زنان مبتلا به مرحله پیشرفته سرطان اپی‌تلیال تخمدان.
استفاده از جراحی کاهنده حجم اینتروال برای درمان سرطان پیشرفته اپی‌تلیال تخمدان
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی اثربخشی آموزش‌های پیش از زایمان تغذیه با شیر مادر (BF) برای افزایش اقدام به BF و مدت زمان انجام آن.
این نسخه به‌روز مرور، شامل ۲۴ مطالعه (۱۰,۰۵۶ زن) بود. بیست مطالعه (۹۷۸۹ زنان) داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه دادند. اغلب مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا مانند ایالات متحده آمریکا، انگلستان، کانادا و استرالیا انجام شده بود. در پنج مقایسه اول، ما کارآزمایی‌های وارد شده را با توجه به نوع مداخله بدون تجمیع داده‌ها به نمایش گذاشتیم. برای «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، داده‌ها را برای ارائه خلاصه تاثیر تجمیع کردیم.
پنج مطالعه وارد شده کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده بودند: همه این داده‌ها تعدیل شده و به صورت نسبت شانس (OR) گزارش شدند. داده‌ها را با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) تجزیهوتحلیل کرده و نتایج را به صورت نسبت شانس ارائه دادیم، چرا که ما قادر به استخراج خطر نسبی خوشه‌ای تعدیل شده از کارآزمایی خوشه‌ای منتشر شده نبودیم. ما اذعان داریم که استفاده از نسبت شانس از تجمیع این کارآزمایی‌های خوشه‌ای در تجزیهوتحلیل اصلی پیشگیری می‌کند.
یکی از روش‌های آموزش BF با مراقبت استاندارد (روتین)
تفاوتی در گروه‌ها برای مدت زمان هر BF در روز یا هفته‌ها وجود نداشت. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد مداخلات باعث بهبود نسبت زنان با هر نوعی از BF یا صرفا BF در سه یا شش ماه شود. کارآزمایی‌های منفرد از مداخلات مختلف قادر به نشان دادن این که آموزش باعث بهبود اقدام به BF می‌شود، نبودند، جدا از یک کارآزمایی کوچک که در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بود. بسیاری از نتایج کارآزمایی‌ها به صورت حاشیه‌ای به نفع مداخله بودند، اما فواصل اطمینان گسترده خط عدم تاثیر را قطع می‌کرد. عوارض BF مانند ماستیت و دیگر مشکلات BF در بازوهای درمانی در کارآزمایی‌های واحد گزارش کننده این پیامدها مشابه بود.
روش‌های مختلف آموزش BF در برابر مراقبت استاندارد
برای تمام کارآزمایی‌های وارد شده در این مقایسه، نسبت شانس خوشه‌ای تعدیل شده را آنگونه که در انتشارات کارآزمایی‌ها گزارش شده، ارائه دادیم. یک مطالعه سه بازویی دریافته بود که مداخله با ارائه بروشور BF همراه ویدئو به علاوه مشاوره شیردهی در برابر مراقبت استاندارد نسبت زنانی را که به طور انحصاری از BF استفاده می‌کردند در سه ماه (OR: ۲,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۵ تا ۵.۴۰؛ تعداد زنان = ۱۵۹) و در شش ماه (OR: ۲.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۵.۷۶؛ تعداد زنان = ۱۷۵) به طور حاشیه‌ای بهبود بخشید. برای همین کارآزمایی، بازوی مداخله بدون مشاور شیردهی اما با کتابچه BF و ویدیو همان تاثیر را در نسبت زنانی که به طور انحصاری از BF در سه ماه (OR: ۱.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۴.۰۵؛ تعداد زنان = ۱۵۹) یا شش ماه (OR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۲.۷۰؛ تعداد زنان = ۱۸۴) استفاده می‌کردند، نداشت. یک مطالعه جلسات آموزشی BF ماهانه و پیام تلفن همراه هفتگی را در برابر مراقبت استاندارد بررسی کرد و بهبود را در نسبت زنانی که به طور انحصاری از BF استفاده می‌کردند، هم در سه و هم در شش ماه گزارش کرد ( OR سه ماهه: ۱.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۲.۹۵؛ تعداد زنان = ۳۹۰؛ OR شش ماهه: ۲.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۰ تا ۴.۱۱؛ تعداد زنان = ۳۹۰). یک مطالعه نشان داد که جلسات BF ماهانه و پیام‌های تلفن همراه هفتگی باعث بهبود در اقدام به BF بیش از مراقبت استاندارد می‌شود (OR: ۲.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۱ تا ۴.۲۴؛ تعداد زنان = ۳۸۰).
جلسه آموزشی BF در برابر مراقبت استاندارد، تجزیهوتحلیل تجمعی برای «خلاصه‌ای از یافته‌ها» (Summary of findings; SoF)
این مقایسه شامل کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده که نسبت شانس تعدیل شده را گزارش کرده‌اند، نمی‌شود. سطح هیچ شواهدی را به دلیل عدم کورسازی کاهش ندادیم: هیچ کارآزمایی دارای کورسازی کافی کارکنان و شرکت‌کنندگان نبود. جدول SoF، خطر نسبی را برای تمام پیامدهای مورد تجزیهوتحلیل ارائه داده بود. برای زنانی که به طور انحصاری از BF استفاده می‌کردند، هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد آموزش BF پیش از زایمان باعث بهبود میزان BF در سه ماه (RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۲۵؛ تعداد زنان = ۸۲۲؛ مطالعات = ۳؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا در شش ماه (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۳۰؛ تعداد زنان = ۲۱۶۱؛ مطالعات = ۴؛ شواهد با کیفیت متوسط) شود. برای گروه زنان با هر نوع BF تفاوتی بین گروه‌ها در سه ماه (میانگین RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۱۸؛ تعداد زنان = ۶۵۴؛ مطالعات = ۲؛ ۶۰% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین) یا شش ماه (میانگین RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۲۳؛ تعداد زنان = ۱۶۳۶؛ مطالعات = ۴؛ ۶۱% = I²؛ شواهد با کیفیت بالا) دیده نشد. هیچ شواهدی که نشان دهد آموزش BF پیش از زایمان می‌تواند باعث افزایش اقدام به BF شود، وجود ندارد (میانگین RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۹؛ تعداد زنان = ۳۵۰۵؛ مطالعات = ۸؛ ۶۹% = I²؛ شواهد با کیفیت بالا). کاهش سطح کیفیت شواهد به دلیل حجم نمونه کوچک یا فاصله اطمینان گسترده‌ای که خط عدم تاثیر را قطع می‌کرد، یا هر دو، بود.
داده‌ها برای تجزیهوتحلیل زیر‐گروه اشتغال یا آموزش مادران کافی نبود.
آموزش تغذیه با شیر مادر پیش از زایمان برای افزایش مدت شیردهی
موضوع چیست؟
تغذیه با شیر مادر (breastfeeding; BF) می‌تواند سلامت کودک، سلامت مادر و ارتباط مادر و نوزاد را بهبود بخشد. نوزادان استفاده کننده از BF نرخ کمتری از مشکلات معده و تنفسی، عفونت گوش کمتر و گفتار بهتر، دید و رشد کلی مهارت‌های جسمی و روانی بهتری دارند. سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که نوزادان باید از بدو تولد تا شش ماهگی منحصرا از شیر مادر تغذیه و سپس در کنار آن متناسب با سن، تغذیه تکمیلی به مدت دو سال و فراتر از آن داشته باشند. بسیاری از زنان قادر به دنبال کردن این توصیه‌ها نیستند، و ما می‌خواهیم بدانیم که چگونه می‌توان به زنان کمک کرد تا شیر بدهند.
چرا این موضوع مهم است؟
آموزش BF پیش از زایمان، آموزش زنان در مورد BF در دوران بارداری است. یکی از دلایلی که زنان قادر به شیر دادن نیستند عدم آموزش و آگاهی در مورد چگونگی شیر دادن است. ما باور داریم که افزایش اطلاعات زنان باردار از BF ممکن است کمک کند تا آنها مدت زمان بیشتری شیر بدهند، اما ما مطمئن نیستیم که چه نوع از آموزش مفیدترین شیوه است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
۲۴ مطالعه را با ۱۰,۰۵۶ زن در این مرور گنجاندیم، و ۲۰ مطالعه با ۹۷۸۹ زن هم داده‌هایی را برای شرکت در تجزیهوتحلیل ارائه دادند. اغلب مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا از جمله ایالات متحده آمریکا، کانادا، انگلستان و استرالیا انجام گرفته بود. به نظر نمی‌رسد مشاوره‌های همسالان، مشاوره شیردهی و آموزش معمول BF در دوران بارداری، باعث افزایش اقدام به BF یا مدت زمان انجام آن شوند. با این حال، برخی کارآزمایی‌های بزرگ‌تر در موقعیت‌های متفاوت (یکی در نیجریه و سنگاپور) شواهدی داشتند که حاکی از مفید بودن آموزش بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما هنوز مطمئن نیستیم که آموزش BF پیش از زایمان قادر به کمک به زنان باشد: در حال حاضر، هیچ شواهد معتبری از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود ندارد که نشان دهد این تلاش‌ها برای آموزش زنان باردار به BF بیشتر و طولانی‌تر می‌انجامد. زنانی که پیش از زایمان مراقبت استاندارد دریافت می‌کنند تقریبا به همان نرخ زنانی که آموزشBF اضافه دریافت می‌کنند، تمایل به انتخاب BF دارند. در مورد نتایج حاصل از مطالعاتی که تعداد زنانی را اندازه‌گیری کردند که BF را هنگام تولد و در شش ماه انتخاب می‌کنند، مطمئن هستیم؛ به نظر نمی‌رسد آموزش تاثیری بر این تصمیمات داشته باشد. در مورد تاثیر آموزش بر اختصاصا BF در سه و شش ماه تردیدهایی داریم: به نظر نمی‌رسد آموزش کمکی به زنان بکند، اما مطالعات آینده ممکن است درک ما را تغییر دهند. مطالعات آینده به احتمال زیاد به تغییر فهم ما از تاثیر آموزش BF در دوران بارداری بر BF طی سه ماه خواهد انجامید. بسیاری از مطالعات این مرور در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شد، بنابراین ما مطمئن نیستیم که نتیجه‌گیری‌های ما در سایر محیط‌ها هم مرتبط باشد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
از ۳۷۰ رکوردی که ما به عنوان نتیجه جست‌وجو (به استثنای موارد تکراری) شناسایی کردیم، شش چکیده و عنوان را جزو مطالعات بالقوه مرتبط در نظر گرفتیم. از این شش مطالعه، سه مطالعه شامل ۷۰۸ شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند؛ اکثر کارآزمایی‌ها دارای خطر متوسط یا بالای سوگیری بودند (این خطر عمدتا به دلیل عدم کورسازی و میزان بالای داده‌های ناقص بود). ما هیچ کارآزمایی در حال انجامی را شناسایی نکردیم. اگرچه تمام مطالعات وارد شده در زمان جست‌وجو و استخراج داده‌ها در مجلات مرور همتا (peer‐reviewed) منتشر شده بودند، داده‌های عددی مربوط به پیامد اندازه‌گیری شده در یک کارآزمایی با ۷۷ شرکت‌کننده برای ورود به متاآنالیز ناکافی بود.
تفاوت در میزان ترشحات طولانی‌مدت واژینال یا سرویسیت احتمالی (یک مطالعه؛ ۳۴۸ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): ۱,۲۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۰.۷۲ تا ۲.۳۱؛ شواهد با کیفیت پایین) و خونریزی شدید واژینال (دو مطالعه؛ ۶۳۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۲.۸۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) میان دو گروه مقایسه، به سطح مورد نظر برای تاثیر بالینی مهم نرسیدند. علاوه بر این، هیچ تفاوتی در عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک‌ها، به عنوان مثال تهوع/استفراغ، اسهال، و سردرد، میان دو گروه مقایسه وجود نداشت (دو مطالعه؛ ۶۳۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۳.۳۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). هیچ تفاوتی در بروز تب (RR: ۲.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۲۴.۳۶)، درد پایین شکم (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۷۲)، مشاوره پزشکی برنامه‌ریزی نشده (RR: ۲.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۷.۴۱)، و خوددرمانی اضافی (RR: ۱.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۲.۶۷)، بین دو گروه مقایسه وجود نداشت (یک مطالعه؛ ۲۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین تا بسیار پایین).
آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای پیشگیری از عفونت پس از اکسیزیون (excision) سرویکس
پیشینه
ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم را می‌توان با برداشتن یا تخریب سلول‌های غیرطبیعی دهانه رحم درمان کرد تا خطر ابتلا را به سرطان دهانه رحم در آینده کاهش داد. مزیت درمان اکسیژنال (excisional) این است که سلول‌های غیرطبیعی به جای تخریب، برداشته می‌شوند بنابراین می‌توان بافت را برای معاینه دقیق و تایید تشخیص از نظر بافت‌شناسی و اطمینان از اینکه منطقه آسیب‌دیده به طور کامل برداشته شده، ارسال کرد. از آنجایی که برداشتن ناحیه تغییر شکل یافته، یک منطقه آسیب دیده را روی دهانه رحم باقی می‌گذارد، خطر ابتلا به عفونت پس از پروسیجر وجود دارد. آنتی‌بیوتیک‌ها گاهی اوقات به جای درمان عفونت‌های موجود، پیش از پروسیجرهای جراحی به منظور پیشگیری از ابتلا به عفونت (پروفیلاکتیک) تجویز می‌شوند. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک ممکن است لازم یا موثر نباشند. علاوه بر این، آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است منجر به اثرات جانبی (عوارض جانبی) شوند. نکته مهم اینکه نگرانی‌های زیادی در مورد استفاده بیش از حد از آنتی‌بیوتیک در ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی در باکتری‌ها وجود دارد.
سوال مطالعه مروری
آیا آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک از وقوع عفونت در زنانی که تحت اکسیزیون ناحیه تغییر شکل یافته دهانه رحم قرار می‌گیرند، پیشگیری می‌کنند یا خیر و اینکه ممکن است منجر به وقوع چه عوارض جانبی شوند؟
یافته‌های اصلی
ما منابع علمی را تا می ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم و سه کارآزمایی تصادفی‌سازی منتشر شده را پیدا کردیم که معیارهای ورود را به این مرور داشتند. ما هیچ کارآزمایی در حال انجامی را شناسایی نکردیم. سه مطالعه وارد شده شامل ۷۰۸ شرکت‌کننده بودند که تحت درمان برش دهانه رحم قرار گرفته بودند (لیزر یا اکسیزیون لوپ بزرگی از ناحیه تغییر شکل یافته (LLETZ) یا پروسیجر اکسیزیون الکتروسرجیکال لوپ (LEEP)). دو مطالعه شیاف واژینال آنتی‌میکروبیال را در مقابل عدم درمان؛ و مطالعه دیگر آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را در مقایسه با دارونما (placebo) مورد آزمایش قرار دادند. ما دریافتیم که هیچ منفعتی برای آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک پس از LLETZ در کاهش یا پیشگیری از ترشحات طولانی‌مدت واژینال، خونریزی شدید واژینال، تب، درد قسمت پائینی شکم، مشاوره برنامه‌ریزی نشده پزشکی، و خوددرمانی اضافی وجود نداشت. اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک وجود داشت. شواهد محدودی که در دسترس هستند از تجویز روتین آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از وقوع عفونت پس از LLETZ پشتیبانی نمی‌کنند. از آنجایی که نگرانی‌های زیادی در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی وجود دارد، آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت پس از برداشتن نواحی تغییر شکل یافته دهانه رحم فقط باید در زمینه کارآزمایی‌های بالینی مورد استفاده قرار گیرند.
کیفیت شواهد
با توجه به کیفیت پایین شواهد به دست آمده از مقایسه‌های دیگر، کیفیت شواهد مربوط به تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای پیشگیری از خونریزی شدید واژینال، تب، و عوارض جانبی بسیار پایین بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سه مطالعه را با حضور ۴۱۰ شرکت‌کننده یافتیم که معیارهای ورود را به مرور داشتند. هیچ کارآزمایی‌های در حال انجامی را نیافتیم. دو مورد از مطالعات خطر پائین سوگیری انتخاب، ریزش نمونه (attrition)، و گزارش‌دهی داشتند، اما در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص، به علت عدم توانایی در کورسازی شرکت‌کنندگان در مداخله بودند. یک مطالعه در معرض خطر بالایی از نظر سوگیری ریزش نمونه بود. کیفیت کلی شواهد برای هر مقایسه از بسیار پائین تا متوسط بود؛ محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از خطر سوگیری و عدم‐دقت.
نرخ شروع ایمپلنت‌های پیشگیری از بارداری در نخستین مراجعه پس از زایمان به‌طور قابل توجهی در گروه جایگذاری فوری بیشتر از گروه جایگذاری با تاخیر بود (RR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۸ تا ۱.۵۵؛ ۴۱۰ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
به نظر می‌رسید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین دو گروه از نظر نرخ ادامه یافتن استفاده از ایمپلنت پیشگیری از بارداری در شش ماه (RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۱؛ ۱۲۵ شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین ) یا در ۱۲ ماه (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۳۴؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهدی با کیفیت بسیار پائین) پس از جایگذاری آن وجود داشت.
در زنانی که ایمپلنت پیشگیری از بارداری را بلافاصله پس از زایمان دریافت کردند، نسبت به افرادی که ایمپلنت را با تاخیر استفاده کردند، میانگین بیشتری را از تعداد روزهای خونریزی واژینال غیر‐نرمال در شش هفته نخست پس از زایمان (MD؛ ۵,۸۰ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۹ تا ۷.۸۱؛ یک مطالعه، ۲۱۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و نرخ بالاتری را از عوارض جانبی دیگر در شش هفته نخست پس از زایمان (RR: ۲,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۸ تا ۳.۰۶؛ یک مطالعه؛ ۲۱۵ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین ) نشان دادند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر شدت و نامنظم بودن خونریزی واژینال یا کرامپ‌های شدید مرتبط با آن در پیگیری ۱۲ ماه وجود داشت (RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۴۴؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مشخص نیست که تفاوتی بین گروه‌ها از نظر نمره رضایت‌مندی شرکت‌کنندگان در یک مقیاس ۰ تا ۱۰ (MD؛ ۰,۴۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶‐ تا ۰.۴۶؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا در نرخ بارداری ناخواسته (RR: ۱.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۸.۷۱؛ ۱ RCT؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در مدت ۱۲ ماه، یا در نرخ شیردهی در شش ماه (RR: ۲.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۵.۶۳؛ ۶۴ زن؛ ۱ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، زیرا تفاوت معناداری بین گروه‌ها به دست نیامد.
جایگذاری ایمپلنت ضد‐بارداری بلافاصله پس از زایمان
سوال مطالعه مروری
محققان کاکرین به مقایسه نرخ آغاز، اثربخشی، و عوارض جانبی جایگذاری ایمپلنت‌های ضد‐بارداری بلافاصله پس از زایمان با جایگذاری تاخیری آن در نخستین ویزیت پس از زایمان پرداختند.
پیشینه
فاصله‌گذاری بین بارداری‌ها اثر مثبتی بر سلامت مادر باردار و نوزاد دارد. ایمپلنت ضد‐بارداری روشی بسیار موثر بر پایه پروژستین تنها برای پیشگیری از بارداری است. معمولا جایگذاری ایمپلنت در نخستین ویزیت پس از زایمان (معمولا در شش هفته) انجام می‌شود. با این حال، برخی از زنان اصلا مراجعه نمی‌کنند، یا پیش از این ویزیت رابطه جنسی برقرار می‌کنند. بنابراین جایگذاری یک ایمپلنت ضد‐بارداری پس از زایمان و پیش از مرخص شدن از بیمارستان قابل تامل است؛ این کار از لحاظ زمان و مکان راحت‌تر بوده، و ممکن است تعداد زنانی را که از این روش استفاده می‌کنند، افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن RCTهایی که تا ۲۸ اکتبر ۲۰۱۶ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم. ما بررسی کردیم که جایگذاری ایمپلنت ضد‐بارداری بلافاصله پس از به دنیا آمدن نوزاد بهتر است یا زمانی که مادر در نخستین مراجعه پس از زایمان برای ویزیت نزد پزشک می‌رود. سه مطالعه را با مجموع ۴۱۰ زن وارد کردیم.
نتایج اصلی
میزان استفاده از ایمپلنت‌های ضد‐بارداری هنگامی که بلافاصله پس از تولد نوزاد جایگذاری می‌شوند، نسبت به وقتی که پس از چهار تا شش هفته گذاشته می‌شوند، افزایش می‌یابد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر نرخ ادامه‌دار بودن استفاده از ایمپلنت ضد‐بارداری در ۶ ماه وجود داشت. مشخص نیست که از نظر ادامه مصرف ضد‐بارداری در ۱۲ ماه یا نرخ بارداری ناخواسته در ۱۲ ماه تفاوتی بین گروه‌ها وجود داشت یا خیر.
اگرچه خونریزی واژینال و دیگر عوارض جانبی مثل تهوع، ریزش مو، پُر‐مویی (هیرسوتیسم)، سردرد، و آکنه در شش هفته اول پس از زایمان در گروهی که بلافاصله از این روش ضد‐بارداری استفاده کرده بودند، نسبت به گروهی که با تاخیر چهار تا شش هفته آن را دریافت کردند بیشتر بود، از این یافته‌ها نمی‌توان قطعا نتیجه‌گیری کرد، زیرا تمام شرکت‌کنندگان ماهیت مداخله‌ای را که دریافت کردند می‌دانستند (کورسازی نشده بودند) و گزارش‌های این عوارض جانبی به‌طور عینی ارزیابی نشدند. مشخص نبود که اختلافی بین گروه‌ها در ۱۲ ماه از نظر خونریزی‌های سنگین و نامنظم واژینال یا کرامپ‌های شدید مرتبط با آن، نرخ بارداری ناخواسته، یا در معیارهای رضایت‌مندی شرکت‌کنندگان وجود داشت یا خیر. همچنین مشخص نشد که در نرخ شیردهی در ۶ ماه تفاوت وجود داشت یا خیر. مطالعات وارد شده در آمریکا انجام شدند، و تعمیم این یافته‌ها به دیگر جمعیت‌ها یا شرایط باید با احتیاط انجام شود.
کیفیت شواهد
در کل، کیفیت شواهد متوسط تا بسیار پائین درجه‌بندی شد. مهم‌ترین محدودیت‌ها عبارت بودند از عدم‐دقت و وجود خطر سوگیری (مربوط به عدم کورسازی و ریزش نمونه). انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر با کیفیت خوب و طراحی مناسب اطلاعات بیشتری را ارائه می‌دهند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۲۹ مطالعه را در این مرور وارد کردیم (۱۹ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، ۱ مطالعه کنترل شده قبل و بعد و ۹ مطالعه سری زمانی منقطع). بیشتر مطالعات (۲۰ مطالعه) در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفتند و هیچ مطالعه‌ای در کشورهای کم‌درآمد انجام نشد. این مطالعات جمعیت مخلوطی را از زنان باردار به کار گرفتند، از جمله زنان نولی‌پار (نخست‌زا)، زنان مولتی‌پار (چندزا)، زنان با ترس از زایمان، زنان دارای سطح بالایی از اضطراب و زنان دارای سابقه زایمان سزارین.
به‌طور کلی، ما شواهدی را با قطعیت پائین، متوسط یا بالا پیدا کردیم که نشان دادند مداخلات زیر تاثیر مثبتی بر حداقل یک معیار پیامد اولیه دارد و شواهدی را با قطعیت متوسط یا بالا در مورد عوارض جانبی نیافتیم.
مداخلات هدفمند مربوط به زنان یا خانواده‌ها
کارگاه‌های آموزشی زایمان فقط برای مادران، به تنهایی ممکن است زایمان سزارین را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): ۰,۵۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۳ تا ۰.۸۹) و ممکن است زایمان خودبه‌خودی از راه واژن را افزایش دهد (RR: ۲.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۴.۳۶). کارگاه آموزشی زایمان برای زوج‌ها ممکن است زایمان سزارین را کاهش دهد (RR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۹۴) و تولد خودبه‌خودی از راه واژن را افزایش دهد (RR: ۲.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹ تا ۴.۱۶). برای پیامدهای بالا، ما این یک مطالعه را با ۶۰ شرکت‌کننده دارای شواهد با قطعیت پائین قضاوت کردیم.
برنامه‌های آموزشی آرام‌سازی تحت رهبری پرستار (RR: ۰,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۴۳؛ ۱۰۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و برنامه‌های پیشگیری روانی‌اجتماعی مبتنی بر زوج‌ها (RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۹۰؛ ۱۴۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ممکن است زایمان سزارین را کاهش دهند. آموزش روانی ممکن است زایمان خودبه‌خودی از راه واژن را افزایش دهد (RR: ۱.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۱.۶۱؛ ۳۷۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). گروه کنترل، مراقبتهای معمول زایمان را در تمام مطالعات دریافت کردند.
داده‌های کافی در مورد تاثیر چهار مداخله بر مرگومیر یا موربیدیتی مادران و نوزادان وجود نداشت.
مداخلات هدفمند مربوط به متخصصان مراقبت سلامت
اجرای دستورالعمل‌های کار بالینی همراه با دومین نظر اجباری برای اندیکاسیون زایمان سزارین، خطر کلی زایمان سزارین را اندکی کاهش می‌دهد (تفاوت میانگین در تغییر نرخ: ۱,۹‐%؛ ۹۵% CI؛ ۳.۸‐ تا ۰.۱‐؛ ۱۴۹,۲۲۳ شرکت‌کننده). اجرای دستورالعمل‌های کار بالینی همراه با رسیدگی و بازخورد نیز خطر زایمان سزارین را اندکی کاهش می‌دهد (تفاوت خطر (RD): ۱.۸‐%؛ ۹۵% CI؛ ۳.۸‐ تا ۰.۲‐؛ ۱۰۵,۳۵۱ شرکت‌کننده). آموزش پزشکان توسط راهنمای فکری محلی (ماما ‐ متخصص زنان و زایمان) خطر زایمان سزارین انتخابی را به ۵۳.۷% از ۶۶.۸% کاهش داد (آموزش رهبری فکری: %۵۳.۷؛ ۹۵% CI؛ ۴۶.۵ تا ۶۱.۰%؛ کنترل: %۶۶.۸؛ ۹۵% CI؛ ۶۱.۷ تا ۷۲.۰%؛ ۲۴۹۶ شرکت‌کننده). متخصصان مراقبت سلامت در گروه‌های کنترل در این مطالعات مراقبت معمول دریافت کردند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر و موربیدیتی مادران و نوزادان بین گروه‌های مطالعه وجود داشت. قطعیت شواهد را بالا قضاوت کردیم.
مداخلات هدفمند مربوط به سازمان‌ها یا تسهیلات مراقبت سلامت
مراقبت مشارکتی انجام زایمان توسط ماما (که در آن متخصص زنان و زایمان، ۲۴ ساعت در روز، عمل زایمان را در منزل، بدون دخالت وظایف بالینی فراهم می‌کند)، در برابر یک مدل مراقبت خصوصی، می‌تواند نرخ سزارین اولیه را کاهش دهد. در یک مطالعه سری زمانی منقطع، نرخ زایمان سزارین تا ۷% در سال پس از مداخله و پس از آن تا ۱,۷% در سال کاهش یافت (۱۷۲۲ شرکت‌کننده)؛ نرخ زایمان از راه واژن پس از زایمان سزارین از ۱۳.۳% پیش از مداخله به ۲۲.۴% پس از مداخله افزایش یافت (۶۸۴ شرکت‌کننده). مرگومیر مادران و نوزادان گزارش نشد. قطعیت شواهد را پائین قضاوت کردیم.
مداخلات زیر را مورد مطالعه قرار دادیم و آنها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین ایجاد کردند یا تاثیرات نامطمئنی داشتند.
شواهد با قطعیت متوسط تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ زایمان سزارین بین مراقبت معمول و: برنامه‌های آموزشی پیش از تولد برای زایمان فیزیولوژیک؛ آموزش پیش از تولد در زمینه آمادگی زایمان طبیعی با آموزش تکنیک‌های تنفس و آرام سازی؛ کمک‌کننده‌های تصمیم‌گیری مبتنی بر کامپیوتر؛ برنامه‌های آموزشی و حمایتی پره‌ناتال فردی شده (در برابر اطلاعات نوشتاری به صورت جزوه) نشان می‌دهند.
شواهد با قطعیت پائین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ زایمان سزارین بین مراقبت معمول و: تمرینات آموزشی عضلات کف لگن با پیگیری تلفنی (در برابر آموزش عضلات کف لگن بدون پیگیری تلفنی)؛ گروه‌درمانی شدید (درمان شناختی رفتاری و روان‌درمانی زایمان)؛ آموزش پرستاران سلامت عمومی در کلاس‌های زایمان؛ نقش بازی (در برابر آموزش استاندارد با استفاده از سخنرانی)؛ کمک‌کننده‌های تصمیم‌گیری تعاملی (در برابر بروشورهای آموزشی)؛ مدل کارورزان (لیبریست‌های) مراقبتهای زایمان (در برابر مدل سنتی مراقبتهای زایمان) نشان می‌دهند.
از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما در مورد تاثیر سایر مداخلات شناسایی شده بر نرخ زایمان سزارین بسیار نامطمئن هستیم.
بررسی مداخلات غیر‐بالینی برای کاهش زایمان سزارین غیر‐ضروری
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم مداخلات غیر‐بالینی، که هدف آن کاهش زایمان‌های سزارین غیر‐ضروری بود، مانند ارائه آموزش به کارکنان بخش مراقبتهای سلامت و مادران، ایمن و موثر هستند یا خیر. این مرور برای اولین بار در سال ۲۰۱۱ منتشر شد. این نسخه به‌روز شده مرور دستورالعمل جدید WHO را اعلام خواهد کرد و دامنه آن توسط گروه توسعه WHO برای این دستورالعمل اعلام شد.
پیام‌های کلیدی
ما طیف گسترده‌ای را از مداخلات غیر‐بالینی مورد بررسی قرار دادیم که هدف آنها کاهش زایمان‌های سزارین غیر‐ضروری و اغلب در کشورهای با سطح درآمد بالا بود. بر اساس شواهد با کیفیت بالا، مداخلات اندکی برای کاهش نرخ زایمان سزارین بدون عوارض جانبی بر پیامدهای مادران و نوزادان نشان داده شده است. هدف این مداخلات عمدتا به متخصصان مراقبت سلامت (پرستاران، ماماها، پزشکان) بوده و شامل استفاده از: دستورالعمل‌های بالینی همراه با دومین نظر اجباری برای اندیکاسیون زایمان سزارین؛ دستورالعمل‌های بالینی همراه با رسیدگی و بازخورد در مورد شیوه‌های زایمان سزارین و رهبران فکری (متخصص زایمان/زنان) برای ارائه آموزش به متخصصان مراقبت سلامت.
در این مرور چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
زایمان سزارین عملی است که برای پیشگیری و کاهش عوارض زایمان استفاده می‌شود. در حالی که این پروسیجر می‌تواند یک روش نجات دهنده زندگی برای مادر و نوزاد باشد، زایمان سزارین بدون آسیب نیست و باید در صورت لزوم انجام شود. زایمان‌های سزارین در میان عوارض دیگر، احتمال خونریزی، عفونت مادران و مشکلات تنفسی نوزاد را افزایش می‌دهند. تعداد زایمان‌های سزارین انجام شده در سراسر جهان افزایش یافته است. در حالی که ممکن است علل پزشکی برای این افزایش وجود داشته باشد، عوامل دیگری مانند راحتی پزشک و ترس مادران، نیز می‌تواند مسئول این افزایش باشند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما در این مرور ۲۹ مطالعه را وارد کردیم. بیشتر مطالعات (۲۰ مطالعه) در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند؛ هیچ مطالعه‌ای در کشورهای با سطح درآمد پائین انجام نشد.
کیفیت شواهد به دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا. کیفیت بسیار پائین بدان معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که اطمینان زیادی به این نتایج داریم.
به‌طور کلی، هشت مورد را از ۲۹ مداخله وارد شده در این مرور یافتیم که با توجه به شواهد با کیفیت پائین، متوسط یا بالا، تاثیر مثبتی بر حداقل یکی از پیامدهای اصلی ما داشته باشد، و هیچ شواهدی با کیفیت متوسط یا بالا در مورد آسیب وجود نداشت:
مداخلات با هدف زنان یا خانواده‌ها: ارائه کارگاه‌های آموزشی زایمان برای مادران و زوجین؛ برنامه‌های آموزشی آرام‌سازی به رهبری پرستاران؛ برنامه‌های پیشگیرانه روانی‌اجتماعی مبتنی بر زوجین؛ و آموزش روانی. این مداخلات با کار معمول مقایسه شدند. کیفیت شواهد به دست آمده از مطالعات پائین بود.
مداخلات با هدف متخصصان مراقبت سلامت: استفاده از دستورالعمل‌های بالینی همراه با دومین عقیده اجباری برای اندیکاسیون زایمان سزارین؛ استفاده از دستورالعمل‌های بالینی همراه با رسیدگی و بازخورد در مورد شیوه‌های زایمان سزارین و داشتن رهبران فکری (متخصص زایمان/زنان) برای ارائه آموزش به متخصصان مراقبت سلامت. این مداخلات با کار معمول مقایسه شدند. کیفیت شواهد بالا بود.
مداخلات با هدف قرار دادن سازمان‌ها یا امکانات مراقبت سلامت: مدل مشارکتی انجام زایمان توسط ماما (که در آن یک متخصص زایمان پوشش زایمان در منزل را، ۲۴ ساعت در روز، بدون وظایف بالینی رقابتی ارائه می‌کند) در مقایسه با یک مدل خصوصی مراقبت. کیفیت شواهد پائین بود.
چندین مداخله دیگر را مورد مطالعه قرار دادیم و آنها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین ایجاد کردند یا تاثیر نامطمئنی داشتند.
داده‌های محدودی در مورد آسیب‌های احتمالی مربوط به مداخلات بررسی شده در این مرور وجود داشت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ ۲۰۱۸ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
غدد لنفاوی شبه آئورت (para‐aortic lymph nodes) (که در طول عروق اصلی در قسمت میانی و بالای شکم قرار دارند) محل شایعی برای عود بیماری بعد از درمان سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی هستند. نواحی شبه آئورت با فیلدهای پرتودرمانی استاندارد لگنی پوشش داده نمی‌شوند و بنابراین درمان لگن به تنهایی برای زنان در معرض خطر بالای سرطان نهفته درون غدد لنفاوی شبه آئورت کافی نیست. پرتودرمانی (radiotherapy; RT) با فیلد گسترده، فیلد RT لگنی را عریض می‌کند تا نواحی غدد لنفاوی شبه آئورت را در بر‌گیرد. RT با فیلد گسترده ممکن است پیامدها را در زنان مبتلا به سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی با درمان بیماری نهفته در غدد لنفاوی شبه آئورت که در تصویربرداری قبل از درمان شناسایی نشده‌اند، افزایش می‌دهد. با این حال، درمان RT نواحی شبه آئورت می‌تواند منجر به عوارض جانبی شدید شده و شاید آسیب‌ها را افزایش دهد. مطالعات شیمی‌درمانی پرتودرمانی (pelvic chemoradiotherapy; CRT) لگن در مقایسه با RT لگن به تنهایی، بهبود را در نرخ بقا اثبات کرده‌اند. CRT اکنون استاندارد مراقبت در درمان سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی است. بنابراین، مطالعاتی که به مقایسه RT لگن به تنهایی (بدون شیمی‌درمانی همراه) با RT با فیلد گسترده می‌پردازند، باید با احتیاط دیده شوند، زیرا آنها درمان‌ها را در برابر درمان استاندارد کنونی (RT لگن به تنهایی) مقایسه می‌کنند. بنابراین، این مرور باید با این موضوع در ذهن خوانده شود و مقایسه‌ها با RT لگن نمی‌تواند به CRT لگن تعمیم داده شود.
ارزیابی اثربخشی و سمیّت پرتودرمانی با فیلد گسترده در زنان تحت درمان خط‐اول برای سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی.
پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. سه مطالعه وارد شده RT با فیلد گسترده را در برابر RT لگنی مقایسه کردند، یک مطالعه RT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی و یک مطالعه CRT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی مقایسه کرده بودند.
پرتودرمانی با فیلد گسترده در برابر پرتودرمانی لگنی به تنهایی
در مقایسه با RT لگنی، RT با فیلد گسترده ممکن است خطر مرگومیر (نسبت خطر (HR): ۰,۶۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۸ تا ۰.۹۴؛ ۱ مطالعه؛ ۳۳۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و عود در غدد لنفاوی شبه آئورت (خطر نسبی (RR): ۰.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۷۰؛ ۲ مطالعه؛ ۴۷۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهد، اگرچه ممکن است بهبودی در خطر پیشرفت بیماری (HR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۲۲؛ ۱ مطالعه؛ ۳۳۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و حوادث جانبی شدید (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۴۱؛ ۲ مطالعه؛ ۷۷۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشته یا نداشته باشد.
پرتودرمانی گسترده در برابر شیمی‌درمانی پرتودرمانی لگنی
در مقایسه RT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی، زنانی که CRT لگنی دریافت می‌کردند احتمال خطر پائین‌تری برای مرگومیر (HR: ۰,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۶۴؛ ۱ مطالعه؛ ۳۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیشرفت بیماری (HR: ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۷۲؛ ۱ مطالعه؛ ۳۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشتند. شرکت‌کنندگانی که تحت درمان باRT با فیلد گسترده قرار گرفته بودند، ممکن بود خطر پائین‌تر عود در گره لنفاوی شبه آئورت (HR: ۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۰.۹۹؛ ۱ مطالعه؛ ۳۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و حوادث جانبی حاد شدید (RR: ۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۰.۱۱؛ ۱ مطالعه؛ ۳۸۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشته یا نداشته باشند. تفاوت‌های واضحی از نظر حوادث جانبی شدید دیرهنگام بین گروه‌های مقایسه وجود نداشت (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۶۲؛ ۱ مطالعه؛ ۳۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
شیمی‌درمانی پرتودرمانی با فیلد گسترده در برابر شیمی‌درمانی پرتودرمانی لگنی
شواهدی با قطعیت بسیار پائین که از فقط یک مطالعه حاصل شد (۷۴ شرکت‌کننده) نشان داد CRT با فیلد گسترده در مقایسه با CRT لگنی، ممکن است خطر مرگومیر (HR: ۰,۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۹۶) و پیشرفت بیماری (HR: ۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۸۷) را کاهش بدهد یا ندهد. تفاوت‌های واضحی بین گروه‌ها در خطر عود غدد لنفاوی شبه آئورت (RR: ۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۵۴؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حوادث جانبی شدید (حاد: R: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۴.۳۹؛ دیرهنگام: RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۴.۵۹؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که، در مقایسه با RT لگنی به تنهایی، RT با فیلد گسترده احتمالا بقای کلی را افزایش و خطر عود در غدد لنفاوی شبه آئورت را کاهش می‌دهد. با این وجود، RT لگنی به تنهایی در حال حاضر به عنوان درمان استاندارد در نظر گرفته می‌شود، بنابراین این نتایج نمی‌تواند به استانداردهای جدید مراقبتی تعمیم داده شود. شواهد با قطعیت پائین تا متوسط پیشنهاد می‌دهند که CRT لگنی ممکن است بقای کلی و بقای بدون پیشرفت را در مقایسه با RT با فیلد گسترده افزایش دهد، اگرچه امکان بالاتری برای عود در شبه آئورت و حوادث جانبی حاد وجود داشته یا نداشته باشد. CRT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی ممکن است بقای کلی یا بقای بدون پیشرفت را افزایش دهد اما این یافته‌ها به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد، باید با دقت تفسیر شوند. RCTهایی با کیفیت بالاتر برای مقایسه روش‌های درمانی مدرن در CRT، برای اطلاعات کامل بیشتر در مورد سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی بدون درگیری قابل مشاهده گره لنفاوی شبه آئورت، مورد نیاز است.
آیا پرتودرمانی با فیلد گسترده، مرگومیر ناشی از سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی را کاهش می‌دهد و عوارض جانبی آن چیست؟
موضوع
پرتودرمانی (radiotherapy; RT) به لگن در درمان سرطان سرویکس مورد استفاده قرار می‌گیرد. با وجود این، RT لگنی سرطانی را که در غدد لنفاوی شبه آئورت پخش شده باشد (غدد لنفاوی که در طول عروق خونی اصلی در قسمت میانی و بالای شکم قرار دارند)، به دلیل اینکه خارج از ناحیه هدف (فیلد) قرار دارند، درمان نخواهد کرد. RT با فیلد گسترده نواحی شامل لگن و غدد لنفاوی شبه آئورت را هدف قرار می‌دهد. گسترده‌تر کردن فیلد RT برای در برگرفتن ناحیه شبه آئورت ممکن است خطر بازگشت مجدد سرطان را کاهش دهد.
شیمی‌درمانی در حال حاضر به طور معمول همزمان با RT برای درمان سرطان سرویکس ارائه می‌شود (شیمی‌درمانی همزمان) و درمان ترکیبی شیمی‌درمانی پرتودرمانی (pelvic chemoradiotherapy; CRT) نامیده می‌شود. در حال حاضر این درمان استاندارد است زیرا مطالعات نشان دادند که افزودن شیمی‌درمانی در طول RT، بقا را برای زنان مبتلا به سرطان سرویکس که تصور می‌شود به لگن محدود می‌شود، افزایش می‌دهد. مطالعات قدیمی‌تر، که درمان‌ها را با RT لگنی به تنهایی مقایسه کرده بودند، امروزه به عنوان استاندارد مراقبت برای زنانی که به اندازه کافی CRT دریافت کرده‌اند، در نظر گرفته نمی‌شوند. نمی‌توانیم تصور کنیم که نتایح مطالعاتی که RT با فیلد گسترده را با RT لگنی مقایسه کرده بودند، برای درمان‌های مدرن CRT به کار روند.
هدف این مطالعه مروری
آیا در زنان مبتلا به سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی، گسترده‌تر کردن فیلد RT که ناحیه شبه آئورت را پوشش دهد، خطر مرگومیر ناشی از سرطان سرویکس را کاهش می‌دهد و آسیب‌ها چه هستند؟
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدای تاسیس تا آگوست ۲۰۱۸ جست‌وجو و پنج مطالعه را پیدا کردیم که معیارهای ورود به مرور را داشتند. سه مطالعه RT با فیلد گسترده را در برابر RT لگنی مقایسه کرده بودند. هیچ یک از این سه مطالعه در برابر استاندارد طلایی CRT لگنی امروزی مقایسه نشدند. یک مطالعه RT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی و یک مطالعه CRT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی مقایسه کرد.
یافته‌های اصلی چه بودند؟
در مقایسه با RT لگنی به تنهایی، زنانی که RT با فیلد گسترده دریافت می‌کردند احتمال کمتری برای مرگومیر و شاید احتمال کمتری برای بازگشت سرطان سرویکس (عود) در غدد لنفاوی شبه آئورت داشتند. با وجود این، RT با فیلد گسترده ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در دفعات عود سرطان در جای دیگر و همچنین تجربه عوارض جانبی شدید ایجاد کند.
CRT لگنی، یک استاندارد مدرن درمان برای سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی است. در مقایسه RT با فیلد گسترده به تنهایی در برابر CRT لگنی، زنانی که CRT لگنی دریافت کرده بودند احتمال کمتری برای مرگومیر یا عود سرطان در آنها وجود داشت. زنانی که RT با فیلد گسترده به تنهایی دریافت کرده بودند، احتمال کمتری برای تجربه عود در غدد لنفاوی شبه آئورت داشته و حوادث جانبی در طول یا مدت‌کوتاهی پس از درمان داشتند. هیچ تفاوت واضحی در رابطه با حوادث جانبی دیرهنگام بین دو گروه دیده نشد.
زنانی که CRT با فیلد گسترده دریافت کردند، نسبت به افرادی که CRT لگنی دریافت کرده‌اند، ممکن است احتمال کمتری برای مرگ یا پیشرفت سرطان داشته یا نداشته باشند. هیچ تفاوت واضحی در شانس تجربه عود سرطان در غدد لنفاوی شبه آئورت و عوارض جانبی شدید بین دو گروه وجود نداشت.
قطعیت شواهد
شواهد برای پیامدها در مقایسه RT با فیلد گسترده به تنهایی در برابر RT لگنی به تنهایی، از قطعیت متوسطی برخوردار بودند. در مقایسه RT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی، شواهد مربوط به بقا و عوارض جانبی، قطعیت متوسط داشتند. قطعیت شواهد برای عود در شبه آئورت پائین بود. شواهد برای تمام پیامدها در مقایسه CRT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی قطعیت بسیار پائینی داشتد زیرا نگرانی‌هایی مربوط به خطر بالای سوگیری (bias) و نتایج حاصل از یک کارآزمایی با تعداد اندک زنان شرکت‌کننده، وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌ها چه بودند؟
ما تقریبا مطمئن هستیم که در مقایسه با RT لگنی به تنهایی، RT با فیلد گسترده بقای کلی را افزایش و خطر عود را در گره لنفاوی شبه آئورت کاهش می‌دهد. با وجود این، RT لگنی به تنهایی به عنوان درمان استاندارد در زنانی که به اندازه کافی CRT دریافت کرده‌اند، محسوب نمی‌شود، بنابراین این نتایج باید با احتیاط مرور شوند و نمی‌توانند به روش‌های درمانی مدرن تعمیم یابند.
شواهد با قطعیت متوسط تا پائین، استفاده از CRT لگنی را بیشتر از RT با فیلد گسترده به تنهایی حمایت می‌کنند، زیرا به نظر می‌رسد که خطر مرگومیر و پیشرفت سرطان را کاهش می‌دهند. احتمال تجربه عوارض جانبی ناخواسته در طول درمان میان زنانی که CRT لگنی دریافت کرده بودند نسبت به RT با فیلد گسترده، بیشتر بود. در مقایسه CRT با فیلد گسترده با CRT لگنی، قطعیت شواهد از نظر پیامدها بسیار پائین بود و ممکن است بقا را بهبود ببخشد یا نبخشند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
فقط سه RCT را یافتیم، که در مجموع ۲۳۰ زن پس از زایمان (پست‌پارتوم) در آنها شرکت کردند. اکثر تجزیه‌وتحلیل‌های ما مبتنی بر تعداد نسبتا اندک بیماران و مطالعات بود. به طور کلی، قطعیت شواهد مربوط به اثربخشی مداخلات، به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، پائین بود. به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد ایمنی مداخلات یافتیم. دو مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب قرار داشتند. یک مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری گزارش‌دهی و خطر بالای سوگیری‌های دیگر مرتبط با پروتکل مطالعه قرار داشت.
زنانی که تزریق داخل صفاقی لیدوکائین را دریافت کردند، شدت درد داخل صفاقی کمتری را نسبت به زنان دریافت کننده دارونما (placebo) (MD تجمعی: ۳,۳۴‐؛ ۹۵% CI؛ ۴.۱۹‐ تا ۲.۴۹‐؛ سه مطالعه؛ ۱۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا تزریق عضلانی مورفین (MD: ‐۴.۸؛ ۹۵% CI؛ ۶.۴۳‐ تا ۳.۱۷‐؛ یک مطالعه؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشتند. ما تفاوت آشکاری را، از لحاظ درد داخل صفاقی، بین زنانی که تزریق عضلانی مورفین به اضافه تزریق داخل صفاقی لیدوکائین داشتند و زنانی که فقط تزریق داخل صفاقی لیدوکائین دریافت کردند، نیافتیم (MD: ‐۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۲‐ تا ۰.۷۲؛ یک مطالعه؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تزریق عضلانی مورفین به تنهایی، برای کاهش درد داخل صفاقی، در مقایسه با دارونما موثر نبود (MD: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۳‐ تا ۲.۳۳؛ یک مطالعه؛ ۴۰ زن؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ کدام از مطالعات هیچ گونه حوادث جانبی جدی را گزارش نکردند، اما قطعیت شواهد بسیار پائین بود. تزریق داخل صفاقی لیدوکائین در مقایسه با دارونما ممکن است باعث کاهش تعداد زنانی شود که نیاز به کنترل بیشتر درد دارند (RR: ۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۴۴؛ سه مطالعه؛ ۱۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مداخلاتی برای تسکین درد حین عمل در طول لیگاسیون لولههای رحمی پس از زایمان به روش مینی‌لاپاروتومی
سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور مقایسه مداخلات برای تسکین درد حین جراحی با سایر مداخلات یا عدم مداخله، حین لیگاسیون لولههای رحمی به روش مینی‌لاپاروتومی (mini‐laparotomy) (برش کوچک جراحی از طریق دیواره شکم) پس از زایمان بود.
پیشینه
لیگاسیون لولههای رحمی یک روش دائمی برای کنترل تولد است که طی آن لولههای رحم زن به منظور پیشگیری از بارداری، از راه جراحی برش خورده یا مسدود می‌شوند. این جراحی را می‌توان به روش مینی‌لاپاروتومی انجام داد. روش‌های مختلفی برای تسکین درد حین لیگاسیون لولههای رحمی به روش مینی‌لاپاروتومی وجود دارد. بعضی از روش‌های تسکین درد عبارتند از تزریق داروی غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (یک دسته از دارو‌هایی که می‌توانند درد و تب را کاهش دهند)، اپیوئیدها (دسته‌ای از داروهای مرتبط با ساختار اپیوم) یا ریختن لیدوکائین (دارویی که برای بی‌حس کردن بافت یک منطقه خاص استفاده می‌شود) به داخل حفره شکمی.
ویژگی‌های مطالعه
ما سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل ۲۳۰ زن وارد کردیم. این مطالعات لیدوکائین وارد شده را به داخل حفره شکمی با دارونما (placebo)، یا درمان‌های دیگر، مانند تزریق مورفین (به عنوان یک اپیوئید نیز شناخته می‌شود) به داخل عضله، یا ترکیب لیدوکائین و مورفین مقایسه کردند. تمام مطالعات در تایلند انجام شدند. شواهد شرح داده شده در اینجا از مطالعات منتشر شده پیش از ۳۱ جولای ۲۰۱۷ به دست آمدند.
نتایج کلیدی
ریختن لیدوکائین به داخل حفره شکمی حین لیگاسیون لولههای رحمی به روش مینی‌لاپاروتومی پیش از اینکه لولههای فالوپ پس از زایمان گره زده شوند، ممکن است کنترل بهتر درد را نسبت به تزریق دارونما یا مورفین ارائه دهد، اگرچه شواهد مربوط به عوارض جانبی نامطمئن است. زنان دریافت کننده ترکیب تزریق مورفین و وارد کردن لیدوکائین به داخل حفره شکم، تفاوت آشکاری را از نظر درد نسبت به زنان دریافت کننده فقط لیدوکائین نشان ندادند. تزریق مورفین به داخل عضله به تنهایی، درد را بیشتر از دارونما کاهش نداد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد مربوط به اثربخشی این مداخلات به دلیل خطر سوگیری (bias) و عدم دقت نتایج پائین بود. قطعیت شواهد مربوط به ایمنی مداخلات به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت بسیار پائین بود.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۱۳۳۲ رکورد را به عنوان نتیجه جست‌وجو (به استثنای موارد تکراری) شناسایی کردیم. از ۲۶ مطالعه که به طور بالقوه با معیارهای مرور مطابقت داشتند، چهار مطالعه شامل ۲۰۵ زن وارد کردیم؛ اکثر کارآزمایی‌ها خطر سوگیری نامشخص داشتند. یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم.
تجزیهوتحلیل بقای کلی امکان‌پذیر نبود، زیرا در میان زنان اختصاص داده شده به گروه رادیکال هیسترکتومی استاندارد، مرگومیر گزارش نشده است. با این حال، در میان زنان اختصاص داده شده به گروه تکنیک حفظ عصب، دو مورد مرگومیر وجود داشت. هیچ کدام از مطالعات وارد شده، نرخ کاتتریزاسیون متناوب را که توسط خود فرد انجام می‌شد (intermittent self‐catheterisation)، در طول یک ماه پیگیری پس از جراحی نشان ندادند. به دلیل داده‌های متناقض گزارش شده، ما نتوانستیم تاثیر نسبی دو تکنیک جراحی را بر کیفیت زندگی تجزیهوتحلیل کنیم. رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب، اختلال عملکرد مثانه را پس از جراحی، از لحاظ زمان کوتاه‌تر تا حجم ادرار باقی‌مانده پس از ادرار کردن ≤ ۵۰ میلی‌لیتر (تفاوت میانگین (MD): ۱۳,۲۱‐ روز؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲۴.۰۲‐ تا ۲.۴۱‐؛ ۱۱۱ زن؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و حجم کمتر ادرار باقی‌مانده پس از ادرار کردن اندازه‌گیری شده در یک ماه پس از جراحی (MD: ‐۹.۵۹ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱۶.۲۸‐ تا ۲.۹۰‐؛ ۵۸ زن؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش داد. تفاوت‌های مشخصی در مورد عوارض حول‌وحوش جراحی (RR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۱.۲۶؛ ۱۸۰ زن؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و بقای بدون بیماری (HR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۱۰۶.۹۵؛ ۸۶ زن؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بین گروه‌های مقایسه وجود نداشت.
رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب برای سرطان سرویکس در مراحل اولیه
موضوع
رادیکال هیسترکتومی (radical hysterectomy) یکی از درمان‌های استاندارد برای سرطان سرویکس در مراحل اولیه است. در این جراحی، رحم، دهانه رحم، قسمت فوقانی واژن و بافت‌های اطراف دهانه رحم و قسمت فوقانی واژن برداشته می‌شوند. با توجه به گستردگی این عمل، زنان ممکن است مشکلاتی در رابطه با ادرار کردن داشته باشند که بر کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارد.
هدف مطالعه مروری
رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب یک روش رادیکال هیسترکتومی اصلاح شده برای حفظ اعصاب لگن جهت پیشگیری از اختلال عملکرد مثانه است. با این حال، این پتانسیل وجود دارد که این جراحی ممکن است بقا را کاهش و شانس عود سرطان را افزایش دهد. ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای مقالات منتشر شده تا ماه می ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم و مطالعاتی را وارد کردیم که زنان را به طور تصادفی به جراحی استاندارد یا جراحی حفظ عصب اختصاص داده بودند.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما چهار مطالعه کوچک را یافتیم که رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب را در برابر رادیکال هیسترکتومی استاندارد مقایسه کردند. هیچ کدام از مطالعات وارد شده داده‌ای را مربوط به بقای کلی و نرخ کاتتریزاسیون متناوب که توسط خود فرد انجام می‌شد (پروسیجری که در آن بیمار به صورت دوره‌ای یک لوله کوچک (کاتتر (catheter)) را از طریق مجرای ادراری به مثانه وارد می‌کند تا آن را از ادرار خالی کند) طی یک ماه پس از جراحی گزارش ندادند. به دلیل گزارش داده‌های متناقض، نتوانستیم تاثیر نسبی این دو جراحی را بر کیفیت زندگی ارزیابی کنیم. زنان تحت رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب، نسبت به افرادی که تحت رادیکال هیسترکتومی استاندارد قرار گرفتند، پس از جراحی عملکرد دفع ادرار بهتری (یک روش آموزش مثانه که در آن زن ادرار کردن را با توجه به برنامه‌های از پیش تعیین شده آموزش دیده است) داشتند. ما شواهدی را مبنی بر اینکه زنان تحت رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب با احتمال بیشتری در معرض عواقب جانبی جراحی یا عود سرطان قرار دارند، پیدا نکردیم. بنابراین قطعیت شواهد، پائین یا بسیار پائین است.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب ممکن است شانس اختلال عملکرد مثانه را در مقایسه با رادیکال هیسترکتومی استاندارد کاهش دهد. با این حال، قطعیت این شواهد پائین است و مطالعات بیشتر، پتانسیل اطلاع‌رسانی بهتر این پیامد را دارند. در رابطه با اینکه رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب از نظر پیامدهای بقای سرطان ایمن است یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم. قطعیت شواهد عود سرطان بسیار پائین بود و هیچ داده طولانی‌مدتی در مورد خطر مرگومیر بر اثر سرطان یا سایر علل در دسترس نبود. مطالعات بین‌المللی با کیفیت بالا که شامل تعداد زیادی از زنان می‌شود، مورد نیاز است تا به ما بگویند که رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب از لحاظ بقا برای زنان مبتلا به سرطان سرویکس اولیه، از آنجا که خطر عود در این گروه پائین است، مفید است یا خیر.
| صفحه ۱ از ۱ |
