درد در زمان ارتودنسی به ویژه در مراحل اولیه درمان شایع است. برای اطمینان از راحتی و پذیرش بیمار حین درمان، مدیریت یا پیشگیری از درد اهمیت ویژه‌ای دارد. در حالی که روش‌های فارماکولوژیک اولین خط درمان تسکین درد ارتودنسی هستند، رویکردهای غیر‐فارماکولوژیک نیز وجود دارند که اخیرا به عنوان جایگزین‌های مناسبی ارائه شده‌اند.

بررسی تاثیرات مداخلات غیر‐فارماکولوژیک برای تسکین درد درمان ارتودنسی

متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا ۶ اکتبر ۲۰۱۶)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ شماره ۹؛ ۲۰۱۶)؛ MEDLINE Ovid (از ۱۹۴۶ تا ۶ اکتبر ۲۰۱۶)؛ Embase Ovid (از ۱۹۸۰ تا ۶ اکتبر ۲۰۱۶) و EThOS (تا ۶ اکتبر ۲۰۱۶). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) را جست‌وجو کردیم. زمانی که بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو می‌کردیم، هیچ محدودیت زبانی یا تاریخی در انتشارات اعمال نکردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات غیر‐فارماکولوژیک تسکین درد ارتودنسی را با دارونما (placebo)، عدم مداخله یا با دیگر مداخلات غیر‐فارماکولوژیک تسکین درد مقایسه کرده‌اند، واجد شرایط ورود به این مرور بودند. هر نوع درمان ارتودنسی را وارد کردیم، اما کارآزمایی‌هایی را که در آنها به دنبال جراحی ارتوگناتیک (orthognathic) (فک) یا کشیدن دندان به همراه درمان ارتودنسی از آنالژزی پیشگیرانه یا تسکینی استفاده شده بود، کنار گذاشتیم. کارآزمایی‌های split‐mouth (که در دهان شرکت‌کننده بیش از دو یا چند درمان در قسمت‌های مختلف دهان صورت می‌گیرد) و کارآزمایی‌های متقاطع را نیز رد کردیم.

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. از مدل اثرات‐تصادفی (random‐effects model) استفاده کرده و نتایج را به صورت تفاوت میانگین (MD) با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم. با اشاره به عوامل روش‌شناسی و بالینی، ناهمگونی را بررسی نمودیم.

۱۴ مورد RCT را با ۹۳۱ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد مرور کردیم. مداخلات بررسی شده به صورت زیر بود: درمان لیزری سطح پائین (low‐level laser therapy; LLLT)؛ (۴ مطالعه)؛ دستگاه‌های لرزشی (۵ مطالعه)؛ مکمل‌های جویدنی (۳ مطالعه)؛ درمان با موسیقی امواج مغزی (brain wave music) یا درمان شناختی رفتاری (۱ مطالعه) و ارتباط ‌برقرار کردن بعد از درمان به صورت یک پیام متنی (۱ مطالعه). دوازده مطالعه شامل بررسی‌هایی بود که خود بیماران دردشان را در یک مقیاس پیوسته گزارش کرده بودند و دو مطالعه از پرسش‌نامه‌هایی برای بررسی موقعیت، شدت و ماهیت درد استفاده کردند.

داده‌های حاصل از دو مطالعه شامل ۱۱۸ شرکت‌کننده را ترکیب کردیم و شواهد با کیفیت پائینی به دست آمد و نشان داد که LLLT درد را در ۲۴ ساعت به میزان ۲۰,۲۷ میلی‌متر کاهش می‌دهد (۹۵% CI؛ ۲۴.۵۰‐ تا ۱۶.۰۴‐؛ ۰.۰۰۱ > P؛ I² ۰%). هم‌چنین، LLLT به نظر می‌آید که درد را در شش ساعت، سه روز و هفت روز کاهش دهد.

نتایج حاصل از مقایسه‌های بررسی شده دیگر به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، قطعی نیست. دستگاه‌های لرزشی در پنج مطالعه بررسی شد (با ۲۷۲ شرکت‌کننده)، که چهار مورد از این مطالعات خطر سوگیری بالایی داشتند و یک مطالعه خطر سوگیری نامشخص داشت. مکمل‌های جویدنی (آدامس یا لاستیک جویدنی (bite wafer)) در سه مطالعه (با ۱۸۱ شرکت‌کننده) بررسی شدند؛ در دو مطالعه خطر سوگیری بالا و در یک مطالعه نامشخص بود. درمان با موسیقی امواج مغزی و درمان شناختی رفتاری در یک کارآزمایی (۳۶ شرکت‌کننده) ارزیابی شد و خطر سوگیری آن نامشخص بود. پیام متنی بعد از درمان (۳۹ شرکت‌کننده) در یک مطالعه بررسی و خطر سوگیری آن بالا ارزیابی شد.

در هیچ مطالعه‌ای، عوارض جانبی بررسی نشده بود.

به طور کلی، نتایج قطعی نیست. گرچه شواهد موجود نشان می‌دهد که پرتودهی لیزری ممکن است در تسکین درد در درمان ارتودنسی در کوتاه‌‐مدت کمک کننده باشد، این شواهد کیفیت پائینی دارند و بنابراین نمی‌توانیم بر این یافته‌ها متکی باشیم. شواهد برای مداخلات غیر‐فارماکولوژیک دیگر یا کیفیت بسیار پائینی دارند یا اصلا وجود ندارند. به پژوهش‌های آینده‌نگر بیشتری برای رفع فقدان شواهد معتبر در مورد اثربخشی مداخلات غیر‐فارماکولوژیک برای مدیریت درد ارتودنسی نیاز است. مطالعات آتی باید پیگیری طولانی‌مدتی داشته ‌باشند و نیز باید هزینه‌ها و ضررهای احتمالی را بررسی کنند.

شکاف لب و کام یکی از شایع‌ترین نواقص هنگام تولد بوده و می‌تواند موجب بروز اختلالاتی در غذا خوردن، گفتار و شنوایی، همچنین مشکلات روانی‌اجتماعی شود. درمان شکاف‌های دهانی‎صورتی (orofacial) زمان‌بر است؛ این روند معمولا پس از تولد آغاز می‌شود و تا زمانی که کودک به مرز بزرگسالی می‌رسد یا حتی در دوران بزرگسالی، به طول می‌انجامد. ناهنجاری‌های باقی‌مانده، اختلالات عملکردی، یا هر دو، غالبا در بزرگسالان با شکاف ترمیم‌شده دیده می‌شود. برای تصحیح هیپوپلازی ماگزیلا اغلب از جراحی ارتوگناتیک مرسوم، مانند استئوتومی Le Fort I استفاده می‌شود. مداخله جایگزین، دیسترکشن استئوژنزیز است، که در آن، طول استخوان با دیسترکشن تدریجی مکانیکی افزایش می‌یابد. این مرور، به‌روز شده نسخه اصلی است که در سال ۲۰۱۶ منتشر شد.

فراهم آوردن شواهد درباره تاثیرات و نتایج طولانی‌‐مدت جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا در مقایسه با جراحی ارتوگناتیک در درمان هیپوپلازی ماگزیلا در افراد مبتلا به شکاف لب و کام.

متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا ۱۵ می ۲۰۱۸)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ شماره ۴؛ ۲۰۱۸)؛ MEDLINE Ovid (۱۹۴۶ تا ۱۵ می ۲۰۱۸)؛ Embase Ovid (۱۹۸۰ تا ۱۵ می ۲۰۱۸)؛ و LILACS BIREME Virtual Health Library (پایگاه‌های اطلاعاتی علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب؛ ۱۹۸۲ تا ۱۵ می ۲۰۱۸). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نشد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای مقایسه جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا با استئوتومی Le Fort I مرسوم به منظور اصلاح هیپوپلازی ماگزیلاری شکاف لب و کام در بیماران مبتلا به شکاف غیر‐سندرمی ۱۵ سال یا بالاتر وارد کردیم.

دو نویسنده مرور، واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند. برای دریافت توضیحات بیشتر و تکمیل اطلاعات در جایی که امکان داشت، با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. تمام روش‌های استاندارد روش‌شناختی مورد انتظار کاکرین به‎ کار گرفته شدند.

شش مقاله را با مجموع ۴۷ شرکت‌کننده یافتیم که در آن‌ها ماگزیلاری (فک فوقانی) شرکت‌کنندگان می‌بایست بین ۴ و ۱۰ میلی‌متر جلو می‌آمد. همه آن‌ها مرتبط با یک کارآزمایی بودند که بین سال‌های ۲۰۰۲ و ۲۰۰۸ در دانشگاه هنگ‎کنگ صورت گرفتند، اما همه این مقالات، پیامدهای برگرفته را از ۴۷ شرکت‌کننده گزارش نکردند. در آن مطالعه، جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا با جراحی ارتوگناتیک مقایسه شد، و شرکت‌کنندگانی در سنین بین ۱۳ و ۴۵ سال حضور داشتند.

نتایج و نتیجه‌گیری‌ها باید با توجه به این واقعیت تفسیر شوند که این یک کارآزمایی تکی با خطر بالای سوگیری، با حجم نمونه کوچک بود.

پیامدهای اصلی ارزیابی‌شده عبارت بودند از: تغییرات بافت سخت و نرم، عود اسکلتی، تاثیرات بر گفتار و عملکرد velopharyngeal، وضعیت روان‌شناختی و موربیدیتی‌های بالینی.

هر دو مداخله موجب بهبودی قابل‌توجهی در بافت سخت و نرم شدند. با وجود این، در گروه دیسترکشن پیشرفت بیشتری در فک فوقانی دیده شد، که در قالب پیشرفت Subspinale A‐point ارزیابی شد: تفاوت میانگین (MD): ۴,۴۰ میلی‌متر (۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۸.۵۶) دو سال پس از جراحی به ثبت رسید.

عود (relapse) افقی فک فوقانی در گروه دیسترکشن استئوژنزیز پنج سال پس از عمل جراحی به طرز چشمگیری کمتر بود. کل حرکت رو به جلو A‐point معادل ۲,۲۷ میلی‌متر برای گروه دیسترکشن بود، در حالی که حرکت به عقب برابر با ۲.۵۳ میلی‌متر برای گروه استئوتومی ثبت شد (تفاوت میانگین: ۴.۸ میلی‌متر، ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۹.۱۹).

هنگامی که از طریق رزونانس (هیپرنازالیتی) در ۱۷ ماه پس از جراحی (RR: ۰,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۱.۸۵) و امیژن بینی (nasal emission) در ۱۷ ماه پس از جراحی (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۶۶.۵۳)، یا در عملکرد velopharyngeal در همان نقطه زمانی (RR: ۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۲.۵۲)، تفاوت آماری معنی‌داری بین گروه‌ها در پیامدهای گفتاری مشاهده نشد.

دیسترکشن ماگزیلاری در ابتدا عزت‌نفس اجتماعی را حداقل تا زمانی که عوامل حواس‌پرت کننده، در سه ماه پس از جراحی، برداشته شدند، در مقایسه با گروه استئوتومی کاهش داد، اما با گذشت زمان بهبود یافت و گروه دیسترکشن در طولانی‐مدت (دو سال پس از جراحی) رضایت بیشتری از زندگی داشتند (MD: ۲,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۵.۷۶).

عوارض جانبی، از نظر موربیدیتی بالینی، شامل عمدتا عود اکلوزال (occlusal relapse) و عفونت مخاطی، با فراوانی مشابه بین گروه‌ها بود (۳/۱۵ شرکت‌کننده در گروه دیسترکشن استئوژنزیز و ۳/۱۴ شرکت‌کننده در گروه استئوتومی). هیچ‌گونه آسیب‌دیدگی شدیدی برای شرکت‌کنندگان مشاهده نشد.

این مرور فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک را در مورد اثربخشی دیسترکشن استئوژنزیز در مقایسه با جراحی ارتوگناتیک مرسوم یافت. شواهد موجود کیفیت بسیار پائینی داشت، که نشان می‌دهد برای تغییر برآورد تاثیر مداخله، احتمالا به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است. بر اساس پیامدهای اندازه‌گیری‌شده، دیسترکشن استئوژنزیز ممکن است نتایج رضایت‌بخش‌تری به دنبال داشته باشد؛ با این حال، انجام تحقیقات آینده‌نگر بیشتری شامل ارزیابی حجم نمونه بزرگ‌تر با شرکت‌کنندگانی با ویژگی‌های مختلف صورت مورد نیاز است تا وجود تفاوت‌های واقعی احتمالی بین مداخلات به تائید برسد.

شکاف لب و کام یکی از شایع‌ترین نواقص هنگام تولد بوده و می‌تواند موجب بروز اختلالاتی در غذا خوردن، گفتار و شنوایی، همچنین مشکلات روانی‌اجتماعی شود. درمان شکاف‌های دهانی‎صورتی (orofacial) زمان‌بر است؛ این روند معمولا پس از تولد آغاز می‌شود و تا زمانی که کودک به مرز بزرگسالی می‌رسد یا حتی در دوران بزرگسالی، به طول می‌انجامد. ناهنجاری‌های باقی‌مانده، اختلالات عملکردی، یا هر دو، غالبا در بزرگسالان با شکاف ترمیم‌شده دیده می‌شود. برای تصحیح هیپوپلازی ماگزیلا اغلب از جراحی ارتوگناتیک مرسوم، مانند استئوتومی Le Fort I استفاده می‌شود. مداخله جایگزین، دیسترکشن استئوژنزیز است، که در آن، طول استخوان با دیسترکشن تدریجی مکانیکی افزایش می‌یابد. این مرور، به‌روز شده نسخه اصلی است که در سال ۲۰۱۶ منتشر شد.

فراهم آوردن شواهد درباره تاثیرات و نتایج طولانی‌‐مدت جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا در مقایسه با جراحی ارتوگناتیک در درمان هیپوپلازی ماگزیلا در افراد مبتلا به شکاف لب و کام.

متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا ۱۵ می ۲۰۱۸)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ شماره ۴؛ ۲۰۱۸)؛ MEDLINE Ovid (۱۹۴۶ تا ۱۵ می ۲۰۱۸)؛ Embase Ovid (۱۹۸۰ تا ۱۵ می ۲۰۱۸)؛ و LILACS BIREME Virtual Health Library (پایگاه‌های اطلاعاتی علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب؛ ۱۹۸۲ تا ۱۵ می ۲۰۱۸). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نشد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای مقایسه جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا با استئوتومی Le Fort I مرسوم به منظور اصلاح هیپوپلازی ماگزیلاری شکاف لب و کام در بیماران مبتلا به شکاف غیر‐سندرمی ۱۵ سال یا بالاتر وارد کردیم.

دو نویسنده مرور، واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند. برای دریافت توضیحات بیشتر و تکمیل اطلاعات در جایی که امکان داشت، با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. تمام روش‌های استاندارد روش‌شناختی مورد انتظار کاکرین به‎ کار گرفته شدند.

شش مقاله را با مجموع ۴۷ شرکت‌کننده یافتیم که در آن‌ها ماگزیلاری (فک فوقانی) شرکت‌کنندگان می‌بایست بین ۴ و ۱۰ میلی‌متر جلو می‌آمد. همه آن‌ها مرتبط با یک کارآزمایی بودند که بین سال‌های ۲۰۰۲ و ۲۰۰۸ در دانشگاه هنگ‎کنگ صورت گرفتند، اما همه این مقالات، پیامدهای برگرفته را از ۴۷ شرکت‌کننده گزارش نکردند. در آن مطالعه، جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا با جراحی ارتوگناتیک مقایسه شد، و شرکت‌کنندگانی در سنین بین ۱۳ و ۴۵ سال حضور داشتند.

نتایج و نتیجه‌گیری‌ها باید با توجه به این واقعیت تفسیر شوند که این یک کارآزمایی تکی با خطر بالای سوگیری، با حجم نمونه کوچک بود.

پیامدهای اصلی ارزیابی‌شده عبارت بودند از: تغییرات بافت سخت و نرم، عود اسکلتی، تاثیرات بر گفتار و عملکرد velopharyngeal، وضعیت روان‌شناختی و موربیدیتی‌های بالینی.

هر دو مداخله موجب بهبودی قابل‌توجهی در بافت سخت و نرم شدند. با وجود این، در گروه دیسترکشن پیشرفت بیشتری در فک فوقانی دیده شد، که در قالب پیشرفت Subspinale A‐point ارزیابی شد: تفاوت میانگین (MD): ۴,۴۰ میلی‌متر (۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۸.۵۶) دو سال پس از جراحی به ثبت رسید.

عود (relapse) افقی فک فوقانی در گروه دیسترکشن استئوژنزیز پنج سال پس از عمل جراحی به طرز چشمگیری کمتر بود. کل حرکت رو به جلو A‐point معادل ۲,۲۷ میلی‌متر برای گروه دیسترکشن بود، در حالی که حرکت به عقب برابر با ۲.۵۳ میلی‌متر برای گروه استئوتومی ثبت شد (تفاوت میانگین: ۴.۸ میلی‌متر، ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۹.۱۹).

هنگامی که از طریق رزونانس (هیپرنازالیتی) در ۱۷ ماه پس از جراحی (RR: ۰,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۱.۸۵) و امیژن بینی (nasal emission) در ۱۷ ماه پس از جراحی (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۶۶.۵۳)، یا در عملکرد velopharyngeal در همان نقطه زمانی (RR: ۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۲.۵۲)، تفاوت آماری معنی‌داری بین گروه‌ها در پیامدهای گفتاری مشاهده نشد.

دیسترکشن ماگزیلاری در ابتدا عزت‌نفس اجتماعی را حداقل تا زمانی که عوامل حواس‌پرت کننده، در سه ماه پس از جراحی، برداشته شدند، در مقایسه با گروه استئوتومی کاهش داد، اما با گذشت زمان بهبود یافت و گروه دیسترکشن در طولانی‐مدت (دو سال پس از جراحی) رضایت بیشتری از زندگی داشتند (MD: ۲,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۵.۷۶).

عوارض جانبی، از نظر موربیدیتی بالینی، شامل عمدتا عود اکلوزال (occlusal relapse) و عفونت مخاطی، با فراوانی مشابه بین گروه‌ها بود (۳/۱۵ شرکت‌کننده در گروه دیسترکشن استئوژنزیز و ۳/۱۴ شرکت‌کننده در گروه استئوتومی). هیچ‌گونه آسیب‌دیدگی شدیدی برای شرکت‌کنندگان مشاهده نشد.

این مرور فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک را در مورد اثربخشی دیسترکشن استئوژنزیز در مقایسه با جراحی ارتوگناتیک مرسوم یافت. شواهد موجود کیفیت بسیار پائینی داشت، که نشان می‌دهد برای تغییر برآورد تاثیر مداخله، احتمالا به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است. بر اساس پیامدهای اندازه‌گیری‌شده، دیسترکشن استئوژنزیز ممکن است نتایج رضایت‌بخش‌تری به دنبال داشته باشد؛ با این حال، انجام تحقیقات آینده‌نگر بیشتری شامل ارزیابی حجم نمونه بزرگ‌تر با شرکت‌کنندگانی با ویژگی‌های مختلف صورت مورد نیاز است تا وجود تفاوت‌های واقعی احتمالی بین مداخلات به تائید برسد.