جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۴ مطالعه (۷۱۹ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم. داروهای آنتی‌سایکوتیک مورد مطالعه عبارت بودند از ریسپریدون (risperidone)، الانزاپین (olanzapine)، کوئتیاپین (quetiapine)، لاموتریژین (lamotrigine)، آریپیپرازول (aripiprazol)، هالوپریدول (haloperidol) و رزرپین (reserpine). در مقایسه به عمل آمده از داروهای آنتی‌سایکوتیک در برابر دارونما (placebo)، ما دریافتیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک میزان خروج از مطالعه را کاهش دادند، هشت مطالعه؛ ۳۹۷ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR)؛ ۰,۷۵؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۷ تا ۰.۵۷)؛ شواهد با کیفیت متوسط. در رابطه با هیچ یک از سایر پیامدهای اولیه بررسی شده هیچ تفاوت معناداری پیدا نکردیم: تعداد شرکت‌کنندگان استفاده کننده از کوکائین در طول دوره درمان دو مطالعه؛ ۹۱ شرکت‌کننده: RR: ۱.۰۲؛ (۹۵% CI؛ ۱.۶۲ تا ۰.۶۵؛ پرهیز مستمر از استعمال مواد مخدر، سه مطالعه؛ ۱۳۹ شرکت‌کننده: RR: ۱.۳۰؛ (۹۵% CI؛ ۲.۳۲ تا ۰.۷۳؛ عوارض جانبی، شش مطالعه؛ ۲۹۱ شرکت‌کننده: RR: ۱.۰۱؛ (۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۰.۹۳؛ ولع مصرف، چهار مطالعه؛ ۲۴۰ شرکت‌کننده: RR: ۰.۱۳؛ (۱.۳۵ تا ۱.۰۸‐). برای تمامی این مقایسه‌ها، کیفیت شواهد را در سطح پائین ارزیابی کردیم.
مقایسه‌های انجام شده در رابطه با داروهای واحد در برابر دارونما یا در برابر یک داروی دیگر در تعداد محدودی از کارآزمایی‌ها با حجم نمونه کوچک به اجرا درآمده‌اند که این خود قابلیت اطمینان نتایج به دست آمده را محدود می‌کند. میان این مقایسه‌ها، به نظر می‌رسد کوئتیاپین به تنهایی در کاهش مصرف کوکائین، بهتر از دارونما عمل کرده بود، این کاهش بر اساس گرم در هفته اندازه‌گیری شده بود: تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۴‐؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۲‐ تا ۰.۱۶‐)، دلارهای هزینه شده آمریکا در هفته: MD: ‐۵۳.۸۰؛ (۹۵% CI؛ ۹۷.۸۵‐ تا ۹.۷۵‐)، ولع مصرف: MD: ‐۱.۲۳؛ (۹۵% CI؛ ۲.۱۹‐ تا ۰.۲۷‐)، اما نتایج به دست آمده از تنها یک مطالعه با تعداد ۶۰ شرکت‌کننده به دست آمده بودند.
محدودیت‌های اصلی مطالعات، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پُر‐خطر (۴۰% از مطالعات وارد شده)، کیفیت گزارش‌دهی پائین به ویژه در رابطه با خطر سوگیری انتخاب، عملکرد و سوگیری تشخیص بودند که ما آنها را در رابطه با ۷۵% تا ۸۰% از مطالعات به صورت قرار داشتن در وضعیت خطر نامشخص ارزیابی کردیم. به علاوه، اکثر مطالعات وارد شده نتایج مربوط به پیامدهای مهم، از جمله عوارض جانبی، یا مصرف کوکائین در طول دوره درمان و ولع مصرف را گزارش نکرده بودند که این خود از امکان وارد کردن آنها به آنالیزهای آماری پیشگیری می‌کرد.
داروهای آنتی‌سایکوتیک برای درمان وابستگی به کوکائین
پیشینه
وابستگی به کوکائین معمولا با مشکلات پزشکی، روانی و اجتماعی برای سلامت فردی و عمومی رابطه داشته و منجر به بروز مشکلاتی برای اجتماع می‌شود. مصرف کنندگان در انتشار بیماری‌های عفونی از جمله ایدز (AIDS)، هپاتیت و سل (tuberculosis) و هم‌چنین ارتکاب جرم، خشونت و قرار دادن نوزادان در معرض داروهای مخدر نقش دارند. مصرف داروهایی مانند ضد‐افسردگی (antidepressants)، ضد‐تشنج (anticonvulsants) و آگونیست‌های دوپامین (dopamine agonists) برای درمان سوء‌مصرف یا وابستگی به کوکائین توسط شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین حمایت نمی‌شود. مصرف عوامل آنتی‌سایکوتیک (antipsychotic) نیز بررسی شده‌اند، به ویژه به دلیل آنکه کوکائین می‌تواند موجب تحریک توهم و پارانویا (روان‌گسیختگی) شود که تقلیدی است از حالت جنون و بیماری‌های روانی.
ویژگی‌های مطالعه
دو نویسنده مرور، ۱۴ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل ۷۱۹ بزرگسال را شناسایی کردند. یک مطالعه در ایتالیا و مابقی مطالعات در آمریکا انجام شده بودند. این مطالعات هر دو محیط‌های بستری و سرپایی را در بر می‌گرفتند و دارای یک دوره زمانی ۱۴ تا ۱۶۸ روزه (به طور میانگین ۸۰ روز) بودند. یازده کارآزمایی که شرکت‌کنندگان را برای دریافت یک داروی آنتی‌سایکوتیک یا دارونما (placebo) به صورت تصادفی تقسیم کرده بودند، از داروهای آنتی‌سایکوتیک زیر استفاده کرده بودند: ریسپریدون (risperidone) (سه مطالعه؛ ۱ تا ۴ میلی‌گرم/روز و یک مطالعه با تزریق ریسپریدون طولانی‐اثر با دوز ۲۵ میلی‌گرم/۱۴ روز)، الانزاپین (olanzapine) (سه مطالعه؛ ۲,۵ تا ۲۰ میلی‌گرم/روز)، کوئتیاپین (quetiapine) (دو مطالعه؛ ۴۰۰ تا ۸۰۰ میلی‌گرم/روز)، لاموتریژین (lamotrigine) (یک مطالعه؛ ۴۰۰ میلی‌گرم/روز)، رزرپین (reserpine) (یک مطالعه؛ ۵۰ میلی‌گرم/روز). سه کارآزمایی به مقایسه دو دارو پرداخته بودند: الانزاپین (۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر هالوپریدول (haloperidol) (۱۰ میلی‌گرم/روز)، الانزاپین (۲۰ میلی‌گرم/روز) در برابر ریسپریدون (۹ میلی‌گرم/روز) و آریپیپرازول (aripiprazol) (۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر روپیرینول (ropirinol) (۴.۵ میلی‌گرم/روز).
نتایج کلیدی
مطالعات وارد شده از ابزارها یا روش‌های متفاوتی برای ارزیابی پیامدهای مورد نظر استفاده کرده بودند که این امر امکان ترکیب داده‌ها را برای ما محدود می‌کرد. زمانی که ما نتایج مربوط به تمامی کارآزمایی‌ها را برای مقایسه هر نوع داروی آنتی‌سایکوتیک با دارونما گروه‌بندی کردیم، دریافتیم که آنتی‌سایکوتیک‌ها به تدریج ماندگاری افراد باقی‌مانده تحت درمان را افزایش دادند اما آنها در کاهش مصرف کوکائین در طول دوره درمان (دو مطالعه)، پرهیز پایدار از مصرف مواد (سه مطالعه)، یا کاهش ولع مصرف کوکائین (چهار مطالعه) اثربخش نبودند. مقایسه‌های واحد بین هر دارو در برابر دارونما یا در برابر یک داروی دیگر در تعداد کمی از کارآزمایی‌ها با حجم نمونه‌های کوچک به اجرا درآمده بودند، که این امر قابلیت اطمینان نتایج را محدود می‌کرد. با وجود این، میان این مقایسه‌ها به نظر می‌رسید که تنها کوئتیاپین نسبت به دارونما عملکرد بهتری در کاهش مصرف کوکائین و ولع مصرف داشته است، اما نتایج تنها از یک مطالعه با ۶۰ شرکت‌کننده به دست آمده بودند. اطلاعات درباره مقبولیت درمان از نظر عوارض جانبی، خودداری از مصرف کوکائین و نشانه‌های منجر به خروج از درمان محدود بود. در مجموع، هیچ شواهدی نیافتیم که از استفاده بالینی داروهای آنتی‌سایکوتیک در درمان وابستگی به کوکائین حمایت کند.
کیفیت شواهد
محدودیت‌های اصلی مطالعات وارد شده عبارت بودند از بالا بودن تعداد افرادی که از ادامه شرکت در مطالعات انصراف دادند و عدم گزارش‌دهی شفاف روش‌های مورد استفاده برای اجرای مطالعات. به علاوه اینکه تعداد شرکت‌کنندگان کم بود و از روش‌های متفاوتی برای اندازه‌گیری و گزارش‌دهی نتایج استفاده کرده بودند که این امر امکان ترکیب داده‌ها را برای ما محدود می‌کرد. در مجموع، کیفیت شواهد را درباره موارد خروج از مطالعه در سطح متوسط و درباره سایر پیامدها در سطح پائین قضاوت کردیم. شواهد تا ۱۵ جولای ۲۰۱۵ به‌روز است.
تامین منابع مالی و تضاد منافع گزارش شده از سوی مطالعات
اکثر کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور از محل منابع صنعتی تامین مالی شده بودند یا به دلیل عقد قراردادهای مشارکت متفاوت با صنایع دارویی، دارای تضاد منافع اعلام شده از سوی بعضی از پژوهشگران بودند. تنها پنج مورد از ۱۴ کارآزمایی وارد شده به مرور گزارش کرده بودند که منحصرا از محل منابع غیر‐صنعتی تامین مالی شده و از این تعداد تنها یک کارآزمایی (Grabowski ۲۰۰۴) به افشای عدم تضاد منافع از سوی نویسندگان پرداخته بود. مطالعه دیگری (Brown ۲۰۱۲) تضاد منافع تعدادی از نویسندگان را گزارش کرده بود و سه مطالعه (Levin ۱۹۹۹، Reid ۲۰۰۵ and Winhusen ۲۰۰۷) تضاد منافع نویسندگان را افشا نکرده بودند. یکی از کارآزمایی‌های وارد شده (Meini ۲۰۱۰) اطلاعات مربوط به منابع تامین مالی را گزارش نکرده بود، اما عدم وجود تضاد منافع میان نویسندگان را بیان کرده بود. هشت مطالعه دیگر وارد شده به این مرور از سوی صنعت (Brown ۲۰۱۰; Hamilton ۲۰۰۹; Kampman ۲۰۰۳) یا از طریق ترکیبی از گرنت‌های صنعتی و غیر‐صنعتی (Akerele ۲۰۰۷; Loebl ۲۰۰۸; Smelson ۲۰۰۴; Smelson ۲۰۰۶; Tapp ۲۰۱۵) تامین مالی شده بودند، در حالی که سه مورد از این هشت مطالعه (Brown ۲۰۱۰; Hamilton ۲۰۰۹; Kampman ۲۰۰۳) تضاد منافع میان نویسندگان را افشا کرده بودند و مابقی در رابطه با این موضوع اعلامیه‌ای نداشتند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (via CRSLive)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase از شماره اول تا جولای ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات در حال انجام و منتشر نشده در ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (apps.who.int/trialsearch/) را جست‌وجو کردیم.
تمامی جست‌وجوها شامل منابع علمی غیر‐انگلیسی زبان هم می‌شدند. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک و مطالعات وارد شده به مرور و مرتبط با موضوع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
۳۳ مطالعه (۲۲۴۲ شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم. داروهای ضد‐افسردگی با دارونما (۲۲ مطالعه)، روان‌درمانی (دو مطالعه)، سایر داروها (چهار مطالعه) یا سایر داروهای ضد‐افسردگی (پنج مطالعه) مقایسه شده بودند. میانگین طول دوره کارآزمایی‌ها ۹,۹ هفته (۳ تا ۲۶ هفته) بود. هجده مطالعه در ایالات متحده آمریکا، ۱۲ مطالعه در اروپا، دو مطالعه در ترکیه و یک مطالعه در استرالیا به اجرا درآمده بودند. داروهای ضد‐افسردگی مورد استفاده در بیشتر کارآزمایی‌ها سرترالین (sertraline) بود؛ داروهای دیگر عبارت بودند از آمی تریپتیلین (amitriptyline)، سیتالوپرام (citalopram)، دسیپرامین (desipramine)، دوکسپین (doxepin)، اسیتالوپرام (escitalopram)، فلوکستین (fluoxetine)، فلووکسامین (fluoxetine)، ایمیپرامین (imipramine)، میانسرین (mianserin)، میرتازپین (mirtazepine)، نفازودون (nefazodone)، پاروکستین (paroxetine)، تیانپتین (tianeptine)، ونلافاکسین (venlafaxine) و ویلوکسازین (viloxazine). هجده مطالعه در محیط سرپایی، نه مطالعه در محیط بستری و شش مطالعه در هر دو محیط به اجرا درآمده بودند. درمان روانی‌اجتماعی در ۱۸ مطالعه ارائه شده بود. ناهمگونی بالایی در انتخاب پیامدها و سیستم‌های رتبه‌بندی مورد استفاده برای تشخیص و ارزیابی پیامدها وجود داشت.
در مقایسه داروهای ضد‐افسردگی با دارونما، شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که این داروها شدت افسردگی ارزیابی شده بر اساس مقیاس‌های اندازه‌گیری شده توسط مصاحبه‌گر (interviewer‐rated scales) را در پایان کارآزمایی کاهش داده بود (۱۴ مطالعه، ۱۰۷۴ شرکت‌کننده، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۲۷‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۹‐ تا ۰.۰۴‐). با این حال، این تفاوت بعد از خروج مطالعات با خطر بالای سوگیری، معنی‌دار نبود (SMD: ‐۰.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹‐ تا ۰.۰۴). به علاوه، شواهد با کیفیت بسیار پائین از اثربخشی داروهای ضد‐افسردگی در افزایش پاسخ به درمان حمایت کرد (۱۰ مطالعه؛ ۸۰۵ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): ۱.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۱.۸۲). این نتیجه بعد از خروج مطالعات با خطر بالای سوگیری معنی‌دار نبود (RR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۶۸). هیچ تفاوتی در رابطه با سایر پیامدهای مرتبط از جمله تفاوت میان نمره پایه (baseline score) و نمره نهایی (final score) که با استفاده از مقیاس‌های اندازه‌گیری شده توسط مصاحبه‌گر ارزیابی شده بود، وجود نداشت (۵ مطالعه؛ ۴۴۷ شرکت‌کننده؛ SMD: ‐۰.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۴۲).
شواهد با کیفیت متوسط حاکی از آن بود که داروهای ضد‐افسردگی تعداد شرکت‌کنندگانی را که در طول کارآزمایی الکل مصرف نمی‌کردند، افزایش (۷ مطالعه؛ ۴۲۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۲ تا ۲.۳۹) و تعداد نوشیدنی‌ها را به ازای هر روزی که در آن الکل نوشیده می‌شد (drinking days) کاهش داد (۷ مطالعه؛ ۴۵۱ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): ۱.۱۳‐ نوشیدنی در روزهای نوشیدن؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۹‐ تا ۰.۴۶‐). بعد از حذف مطالعات با خطر سوگیری بالا، تعداد موارد عدم مصرف الکل میان شرکت‌کنندگانی که داروهای ضد‐افسردگی دریافت کرده بودند، در مقایسه با آنهایی که دارونما دریافت کرده بودند، بالا‌تر (RR: ۱.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸ تا ۲.۴۳) و تعداد نوشیدنی‌ها به ازای هر یک از روزهای نوشیدن پائین‌تر (MD: ‐۱.۲۱ نوشیدنی در روزهای نوشیدن؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۱‐ تا ۰.۵۱) باقی ماند. با وجود این، بین داروهای ضد‐افسردگی و دارونما به لحاظ سایر پیامدها از جمله نرخ روزهای بدون مصرف الکل (abstinent days) تفاوتی وجود نداشت (۹ مطالعه؛ ۸۲۱ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۶ تا ۴.۳۴؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پائین هیچ تفاوتی را بین این داروها و دارونما به لحاظ تعداد نفرات انصراف دهنده از ادامه مطالعه (۱۷ مطالعه؛ ۱۱۵۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۲۲) و حوادث جانبی به دنبال انصراف از درمان به دلایل پزشکی (۱۰ مطالعه؛ ۹۴۷ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۲.۰۴)) نشان نداد.
مطالعات کمی وجود داشت که به مقایسه یک داروی ضد‐افسردگی در برابر داروی ضد‐افسردگی دیگری یا داروهای ضد‐افسردگی در برابر سایر مداخلات پرداخته باشند، و این مطالعات دارای حجم نمونه کوچکی بوده و به لحاظ انواع مداخلات مقایسه شده ناهمگون بودند، که منجر به دستیابی به نتایجی می‌شد که حاوی اطلاعات مهم و آموزنده نبودند.
نقش داروهای ضد‐افسردگی برای درمان افرادی که به طور همزمان مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل هستند
سوال مطالعه مروری
این مرور به بررسی این می‌پردازد که داروهای ضد‐افسردگی (antidepressants) شدت افسردگی یا وابستگی به الکل (alcohol dependence) (یا هر دو) را در افرادی که به طور همزمان به افسردگی و وابستگی به الکل دچار هستند (co‐occurring depression and alcohol dependence)، کاهش می‌دهد یا خیر.
پیشینه
وقوع همزمان افسردگی اساسی در افراد وابسته به الکلی که به تازگی تحت درمان قرار گرفته‌اند، شایع بوده، شدت این وضعیت را افزایش و اثربخشی درمان را کاهش می‌دهد. درمان این افراد با داروها چالش‌انگیز است. در این مرور، ما نتایج به دست آمده را از افرادی که به طور همزمان مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل بوده و با استفاده از داروهای ضد‐افسردگی تحت درمان قرار گرفته بودند با افرادی که با دارونما (درمان ساختگی/درمان القایی (pretend treatment)) درمان شده بودند، مقایسه کردیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا جولای ۲۰۱۷ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
۳۳ کارآزمایی دارویی را شامل ۲۲۴۲ شرکت‌کننده شناسایی کردیم: %۶۸ از آنها مرد و میانگین سنی ۴۲ سال بود.
بیشتر مطالعات به مقایسه داروهای ضد‐افسردگی با دارونما (۲۲ مطالعه)، پرداخته بودند اما برخی از آنها یک داروی ضد‐افسردگی را با یک داروی ضد‐افسردگی دیگر (پنج مطالعه)، برخی با نوعی داروی دیگر (چهار مطالعه)، یا روان‌درمانی (psychotherapy) (گفتاردرمانی (a talking treatment)؛ دو مطالعه) مقایسه کرده بودند. میانگین طول دوره کارآمایی‌ها ۱۰ هفته (۳ تا ۲۶ هفته) بود. در مجموع ۱۸ مطالعه در ایالات متحده آمریکا، و مابقی در اروپا، ترکیه و استرالیا به اجرا درآمده بودند. داروی ضد‐افسردگی مورد استفاده در بیشتر کارآزمایی‌ها سرترالین (sertraline) بود؛ داروی‌های دیگر عبارت بودند از: آمی تریپتیلین (amitriptyline)، سیتالوپرام (citalopram)، دسیپرامین (desipramine)، دوکسپین (doxepin)، اسیتالوپرام (escitalopram)، فلوکستین (fluoxetine)، فلووکسامین (fluoxetine)، ایمیپرامین (imipramine)، میانسرین (mianserin)، میرتازپین (mirtazepine)، نفازودون (nefazodone)، پاروکستین (paroxetine)، تیانپتین (tianeptine)، ونلافاکسین (venlafaxine) و ویلوکسازین (viloxazine). مطالعات از ۴۹ مقیاس امتیازدهی مختلف استفاده کرده و به لحاظ طرح، کیفیت، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان، داروهای تست شده، خدمات ارائه شده، و روش‌های درمانی مورد استفاده دارای تنوع بودند.
در کل ۱۹ مطالعه منبع تامین مالی (بودجه‌های عمومی: شش مطالعه؛ صنعت دارویی: دو مطالعه؛ بودجه‌های عمومی و صنایع دارویی هر دو: ۱۰ مطالعه) را گزارش کرده بودند.
فقط چهار کارآزمایی اطلاعیه‌ای از نویسندگان را گزارش دادند که نشان دادن تضاد منافع را امکان‌پذیر می‌سازد.
نتایج کلیدی
در ۲۲ مطالعه که به مقایسه داروهای ضد‐افسردگی با دارونما پرداخته بودند، داروهای ضد‐افسردگی ممکن است شدت افسردگی را کاهش داده باشند، اما ما مطمئن نیستیم که این داروها تعداد افراد منتفع شده را از تاثیرات بالینی سودمند ناشی از کاهش شدت افسردگی افزایش داده یا خیر (پاسخ به درمان، یعنی افرادی که شدت افسردگی در آنها به نصف کاهش پیدا کرده بود). با وجود این، ما هیچ تفاوتی را بین داروهای ضد‐افسردگی و دارونما در سایر پیامدهای مرتبط با شدت افسردگی، از جمله تعداد افراد بدون افسردگی در پایان کارآزمایی (بهبودی (remission)) به دست نیاوردیم.
به‌علاوه، دریافتیم که استفاده از داروهای ضد‐افسردگی احتمالا مصرف الکل ارزیابی شده را بر اساس تعداد شرکت‌کنندگان مصرف نکرده (abstinent) در طول دوره درمان کاهش (این تعداد میان شرکت‌کنندگانی که داروهای ضد‐افسردگی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما بیشتر بود) و تعداد نوشیدنی‌های (drinks) مصرف شده را به ازای هر یک از روزهای نوشیدن (drinking days) (این تعداد میان شرکت‌کنندگانی که داروهای ضد‐افسردگی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما کم‌تر بود) کاهش داده بود. با وجود این، به طور مشابه با آنچه که در مورد شدت افسردگی دریافتیم، مشاهده کردیم که استفاده از داروهای ضد‐افسردگی روی سایر پیامدهای مرتبط با وابستگی به الکل، از جمله نرخ روزهای بدون مصرف الکل (abstinent days)، تعداد افراد با مصرف الکل بالا (heavy dinkers)، و زمان پیش از بازگشت دوباره به مصرف تاثیری نداشت.
از نظر موضوع ایمنی، میزان افراد انصراف دهنده از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی (اثر نامطلوب از جمله خشکی دهان) ممکن است بین داروهای ضد‐افسردگی و دارونما تفاوتی نداشته باشد.
مطالعات کمی به مقایسه یک داروی ضد‐افسردگی با داروی ضد‐افسردگی دیگری یا با سایر مداخلات پرداخته بودند و این مطالعات دارای تعداد شرکت‌کنندگان کمی بودند و مقایسه مشابهی در بیش از یک مطالعه به اجرا درنیامده بود و از این‌رو دارای اطلاعات مفید و آموزنده نبودند.
کیفیت شواهد
کیفیت مطالعات وارد شده به مرور برای شدت افسردگی، اجتناب از مصرف الکل، نرخ افراد انصراف دهنده از درمان به دلایل پزشکی و افراد انصراف دهنده از ادامه همکاری در مطالعه (dropouts) پائین یا متوسط بود. در تجزیه‌وتحلیل‌های زیر‐گروه، در مورد انواع واحدی از داروها و مقایسه‌های به عمل آمده با سایر داروها، یافته‌های مرور به واسطه کم بودن تعداد مطالعات در دسترس، محدود شده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائینی به نفع استفاده از داروهای ضد‐افسردگی در درمان افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان وجود دارد. داروهای ضد‐افسردگی دارای تاثیرات مثبتی روی پیامدهای مرتبط خاصی هستند که مربوط به افسردگی و استفاده از الکل است اما تاثیر این داروها روی سایر پیامدهای مرتبط به همان نسبت مثبت نیست. با وجود این، به نظر می‌رسد، خطر بروز عوارض جانبی به ویژه برای طبقات جدیدتر از داروهای ضد‐افسردگی، حداقل باشد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۳۸ کارآزمایی (شامل ۲۵۴۳ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم، اما توانستیم فقط داده‌های به دست آمده از ۳۵ کارآزمایی را شامل ۲۲۹۵ شرکت‌کننده استخراج کنیم. مداخلات مختلفی مطالعه شده بودند، و هیچ مداخله واحدی در بیش از چهار کارآزمایی ارزیابی نشده بود. داده‌های مربوط به ۱۸ مقایسه مختلف را استخراج کردیم. خطر سوگیری (bias) در تمامی کارآزمایی‌ها به استثنای یک مورد، بالا بود. تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) نشان دهنده عدم دقت برای تمامی مقایسه‌ها بود. در رابطه با قطع بنزودیازپین، مزیت بالقوه‌ای به نفع والپروات (valproate) در پایان مداخله (۱ مطالعه؛ ۲۷ شرکت‌کننده، خطر نسبی (RR): ۲,۵۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۸ تا ۶.۰۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و به نفع داروهای ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای در پایان طولانی‌ترین دوره پیگیری (۱ مطالعه؛ ۴۷ شرکت‌کننده، RR: ۲.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۳.۸۲؛ شواهد با کیفیت پائین) به دست آوردیم. در پایان مداخله تاثیرات بالقوه مثبتی روی نشانه‌های ترک بنزودیازپین به نفع پرگابالین (۱ مطالعه؛ ۱۰۶ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): ۳.۱۰‐ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۳.۵۱‐ تا ۲.۶۹‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، کپتودیام (captodiame)؛ (۱ مطالعه؛ ۸۱ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۱.۰۰ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳‐ تا ۰.۸۷‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پاروکستین (paroxetine)؛ (۲ مطالعه؛ ۹۹ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۳.۵۷ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۵.۳۴‐ تا ۱.۸۰‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، داروهای ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای (۱ مطالعه؛ ۳۸ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۱۹.۷۸ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۲۰.۲۵‐ تا ۱۹.۳۱‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و فلومازنیل (flumazenil)؛ (۳ مطالعه؛ ۵۸ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۹۵‐ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۱‐ تا ۰.۱۹‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست آوردیم. با وجود این، تاثیر مثبت پاراکستین روی نشانه‌های ترک بنزودیازپین تا پایان طولانی‌ترین دوره پیگیری خود را نشان نداد (۱ مطالعه؛ ۵۴ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۰.۱۳ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۴.۰۳‐ تا ۳.۷۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این مداخلات دارویی نشانه‌های اضطراب (anxiety) را در پایان مداخله کاهش داد: کاربامازپین (carbamazepine)؛ (۱ مطالعه؛ ۳۶ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۶.۰۰ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۹.۵۸‐ تا ۲.۴۲‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پرگابالین (۱ مطالعه؛ ۱۰۶ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۴.۸۰ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۵.۲۸‐ تا ۴.۳۲‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، کپتودیام (۱ مطالعه؛ ۸۱ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۵.۷۰ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۶.۰۵‐ تا ۵.۳۵‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پاروکستین (۲ مطالعه؛ ۹۹ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۶.۷۵ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۹.۶۴‐ تا ۳.۸۶‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و فلومازنیل (۱ مطالعه؛ ۱۸ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۱.۳۰ درجه؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۸‐ تا ۰.۳۲‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به نظر می‌رسد دو روش درمانی دارویی، نسبت شرکت‌کنندگانی را که اقدام به مصرف دوباره بنزودیازپین می‌کنند، کاهش می‌دهد: والپروات (۱ مطالعه؛ ۲۷ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۹۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و سیامیمزین (cyamemazine)؛ (۱ مطالعه؛ ۱۲۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۷۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). آلپیدم (alpidem) نسبت شرکت‌کنندگان با قطع بنزودیازپین را کاهش (۱ مطالعه؛ ۲۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۹۹؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): ۲.۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و وقوع سندرم ترک بنزودیازپین (withdrawal syndrome) را افزایش داد (۱ مطالعه؛ ۱۴۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۴.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۲ تا ۲۱.۱۴؛ NNTH: ۵.۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). به همین ترتیب، منیزیوم آسپارتات (magnesium aspartate) نسبت شرکت‌کنندگان با قطع بنزودیازپین را کاهش داد (۱ مطالعه؛ ۱۴۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۹۶؛ NNTH: ۵.۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کل، حوادث جانبی به میزان کافی گزارش نشده بودند. به طور خاص، یکی از کارآزمایی‌های انجام شده با استفاده از فلوماسنیل به دلیل بروز واکنش‌های پانیک شدید (severe panic reactions) متوقف شده بود.
داروهایی برای قطع استفاده طولانی‌مدت از بنزودیازپین
پیشینه
علیرغم توصیه به تنها استفاده کوتاه‐مدت از بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines)، این داروها به طور گسترده‌ای برای استفاده طولانی‌مدت تجویز می‌شوند. قطع بنزودیازپین‌ها بعد از استفاده بیش از چند هفته محدود از درمان به دلیل ایجاد وابستگی جسمی و روانی، اغلب دشوار است. این مرور با هدف ارزیابی تاثیر و ایمنی داروها برای تسهیل قطع بنزودیازپین در استفاده کنندگان مزمن بنزودیازپین (chronic benzodiazepine users) به اجرا درآمد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا اکتبر ۲۰۱۷ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۳۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل ۲۵۴۳ شرکت‌کننده که برای مدتی بیش از دو ماه با بنزودیازپین تحت درمان قرار گرفته، یا وابستگی به بنزودیازپین در آنها به تشخیص رسیده بود، شناسایی کردیم. مطالعات را فارغ از اینکه بنزودیازپین برای اضطراب، بی‌خوابی (insomnia) یا هر نوع وضعیت دیگری تجویز شده بود، وارد مرور کردیم.
میانگین سنی شرکت‌کنندگان حدود ۵۰ سال بود و اکثر شرکت‌کنندگان در اغلب مطالعات زن بودند. بیست‌وچهار کارآزمایی در اروپا؛ هشت کارآزمایی در ایالات متحده یا کانادا؛ و شش کارآزمایی در آسیا به اجرا درآمده بود. کارآزمایی‌ها از طیف گسترده‌ای از داروها برای تسهیل کاهش یا قطع مصرف بنزودیازپین استفاده کرده بودند. چهارده مطالعه از ۳۸ مطالعه وارد شده به مرور، بخشی از منابع مالی خود را از محل شرکت‌های تولید کننده دارو تامین کرده بودند؛ نه مطالعه توسط سازمان‌های دولتی تامین مالی شده بودند؛ و ۱۵ مطالعه منبع تامین مالی خود را بیان نکرده بودند. طول دوره کارآزمایی‌ها از ۱ تا ۲۴ هفته متغیر بود؛ میانگین طول دوره کارآزمایی ۹ هفته بود.
نتایج کلیدی
داده‌های مربوط به ۱۸ مقایسه مختلف را در مجموعا ۲۲۹۵ شرکت‌کننده استخراج کردیم. از آن‌جایی که کیفیت شواهد را در سطح بسیار پائینی ارزیابی کردیم، ما مطمئن نیستیم که والپروات (valproate) و داروهای ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressants) باعث افزایش شانس قطع بنزودیازپین و پرگابالین (pregabalin)، کپتودیام (captodiame)، پاروکستین (paroxetine)، داروهای ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای، و فلومازنیل (flumazenil) باعث کاهش نشانه‌های ترک بنزودیازپین (benzodiazepine withdrawal symptoms) می‌شود. از آن‌جایی که کیفیت شواهد را در سطح بسیار پائینی ارزیابی کردیم، درباره اثر استفاده از کاربامازوپین (carbamazepine)، پرگابالین، کپتودیوم، پاروکستین و فلومازنیل بر کاهش نشانه‌های اضطراب بعد از قطع بنزودیازپین نامطمئن هستیم. تاثیرات داروهای ارزیابی شده به دلیل وجود خطر سوگیری (bias) (خطاهای سیستماتیک با تخمین بیش از حد مزایا و تخمین کم‌تر از حد مضرات) و خطر وقوع شانس (chance occurrence) (حصول هر نوع نتیجه به دلیل خطاهای تصادفی) برای آگاهی‌بخشی به اقدامات بالینی بسیار نامطمئن بودند. تحمل‌پذیری و ایمنی میان مطالعات وارد شده به مرور به طور ضعیف گزارش شده و این ارزیابی تعادل میان مزایای امکان‌پذیر و عوارض جانبی را غیر‐ممکن می‌کرد. بنابراین، هیچ گونه نتیجه‌گیری نمی‌تواند درباره اثربخشی این مداخلات به‌عمل آید.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌ها با تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان برای هر یک از مقایسه‌ها؛ نتایج غیر‐مشابه بین مطالعات؛ طرح مطالعاتی ضعیف؛ و اظهار شفاف شراکت مالی صنعت داروسازی، به طور کلی پائین یا بسیار پائین بود. بنابراین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بدون خطر سوگیری و بدون نتایج تصادفی معنی‌دار شامل ارزیابی‌های طولانی‌مدت از شرکت‌کنندگان که بدون شراکت صنعت به اجرا درآمده باشند، مورد نیاز هستند.
| صفحه ۱ از ۱ |
