کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی (central serous chorioretinopathy; CSC) با جداشدگی سروز از شبکیه چشم عصبی همراه با تغییر در عملکرد کورئید و اپیتلیوم رنگی شبکیه چشم (retinal pigment epithelium; RPE) مشخص می‌شود. تاثیرات آن روی شبکیه چشم معمولا محدود است، هرچند برخی از افراد در اثر آسیب دائم و پیش‌رونده گیرنده‌های نوری یا آتروفی RPE بینایی‌شان را به صورت غیر‐قابل برگشتی از دست می‌دهند. انواع مختلفی از مداخلات که در CSC استفاده می‌شوند، عبارتند از لیزر درمانی، فتودینامیک درمانی (photodynamic therapy; PDT) و تزریق عوامل ضد‐فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti‐vascular endothelial growth factor; anti‐VEGF) به داخل زجاجیه. هرچند این موضوع که این درمان‌ها یا درمان‌های دیگر نسبت به دیگر مداخلات مزایای قابل توجهی را ارائه می‌دهند یا خیر، نامشخص است. در حال حاضر هیچ توافق مبتنی بر شواهدی در کنترل CSC وجود ندارد. به دلیل تمایل به بهبود خودبه‌خودی CSC یا پیگیری دوره‌های افزایش و کاهش یابنده، شایع‌ترین روش درمانی، مشاهده است. اینکه بهترین روش با توجه به اثربخشی و بی‌خطری کدام است، نامعلوم باقی می‌ماند.

مقایسه اثربخشی نسبی مداخلات برای کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی.

برای این مرور، CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) است) (شماره ۹؛ ۲۰۱۵)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر، Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (از ژانویه ۱۹۴۶ تا فوریه ۲۰۱۴)؛ EMBASE (از ژانویه ۱۹۸۰ تا اکتبر ۲۰۱۵)؛ ISRCTN registry (در www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (در www.who.int/ictrp/search/en) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. آخرین جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به تاریخ ۵ اکتبر سال ۲۰۱۵ برمی‌گردد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات درمانی مرتبط با CSC را با دیگر مداخلات مربوط به CSC یا گروه کنترل مقایسه می‌کند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های حاصل از تمام مطالعات را با استفاده از یک مدل اثر‐ثابت تجمیع کردیم. در مداخلات به کار گرفته شده برای چشم (یعنی مداخلات غیر‐ سیستمیک)، شواهد مستقیم و غیر‐مستقیم را در یک مدل متاآنالیز شبکه‌ای ترکیب کردیم.

۲۵ مطالعه را با ۱۰۹۸ شرکت‌کننده (۱۰۹۸ چشم) و دوره پیگیری ۱۶ هفته تا ۱۲ سال وارد مرور کردیم. مطالعات در اروپا، آمریکای جنوبی و شمالی، خاورمیانه و آسیا انجام شد. کارآزمایی‌ها کوچک بودند (بسیاری از کارآزمایی‌ها کمتر از ۵۰ شرکت‌کننده داشتند) و نتایج به طور ضعیفی گزارش شدند، اغلب اینکه جنبه‌های کلیدی کارآزمایی مانند پنهان‏‌سازی تخصیص انجام شده یا خیر، مشخص نبود. بخش قابل توجهی از کارآزمایی‌ها ماسکه نشده بودند.

مطالعات درمان‌های مختلفی را بررسی می‌کردند: آنتی‐VEGF (رانیبیزوماب (ranibizumab)، بواسیزوماب (bevacizumab))؛ PDT (دوز کامل، نیم دوز، ۳۰%، جریان کم)، لیزردرمانی (آرگون، کریپتون و لیزر میکروپالس)، بتا‐بلاکرها، مهار کننده‌های کربنیک‌انهیدراز، درمان هلیکوباکترپیلوری (Helicobactor pylori) و مکمل‌های غذایی (Icaps، لوتئین)، تنها یک یا دو کارآزمایی، به آنالیز داده‌ها در هر کدام از بازوهای مقایسه‌ها کمک می‌کنند. خطر سوگیری (bias) و عدم‐دقت را برای بسیاری از آنالیزها کاهش دادیم، این کار محدودیت‌های مطالعه و تخمین‌های غیر‐دقیق را نشان می‌داد. متاآنالیز شبکه‌ای (همانطور که در پروتکل ما برنامه‌ریزی شد) به دلیل نبود کارآزمایی‌ها و مسائلی در زمینه ناپایداری، به خصوص با توجه به حاد یا مزمن بودن CSC، به حل این عدم‐قطعیت کمکی نکرد.

شواهد با کیفیت پائین از دو کارآزمایی تفاوت اندکی را در زمینه تاثیر آنتی‐VEGF (رانیبیزوماب یا بواسیزوماب) بیان کردند یا مشاهده تغییرات در حدت بینایی به مدت شش ماه نشان داد که CSC حاد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۰۱ LogMAR (لگاریتم حداقل زاویه وضوح) بود، ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۳؛ ۶۴ شرکت‌کننده). CSC در همه شرکت‌کنندگان ظرف مدت شش ماه برطرف شد. عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.

شواهد با کیفیت پائین از یک مطالعه (شامل ۵۸ شرکت‌کننده) نشان داد که درمان PDT نیم‐دوز برای CSC حاد، در مقایسه با درمان‌های ساختگی منجر به بهبودی اندکی در بینایی (MD: ‐۰,۱۰ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸‐ تا ۰.۰۲)، عود کمتر (خطر نسبی: ۰.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۸۱) و CSC کمتر پایدار (RR: ۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۱.۰۲) در مدت ۱۲ ماه می‌شود. عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.

شواهد با کیفیت پائین از دو کارآزمایی (شامل ۵۶ شرکت‌کننده) که آنتی‐VEGF را با PDT جریان پائین در CSC مزمن مقایسه می‌کرد، شواهد اندکی را برای هرگونه تفاوت در حدت بینایی در ۱۲ ماه یافت (MD: ۰,۰۳ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸‐ تا ۰.۱۵) . شواهدی در رابطه با اینکه اکثر افراد در گروه آنتی‐VEGF در مقایسه با افراد تحت درمان PDT دچار عود CSC شدند، وجود دارد، اما با توجه به ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها، تخمین یک تاثیر دشوار بود. بیشتر افراد در گروه آنتی‐VEGF در طول ۱۲ ماه دچار CSC پایدار شدند (RR: ۶.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۱ تا ۲۳.۸۱؛ ۳۴ شرکت‌کننده).

دو کارآزمایی کوچک لیزر میکروپالس، یکی در افرادی با CSC حاد و یکی در افراد با CSC مزمن، شواهد با کیفیت پائینی را ارائه کردند که نشان می‌داد لیزردرمانی می‌تواند منجر به حدت بینایی بهتری شود (MD: ‐۰,۲۰ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰‐ تا ۰.۱۱‐؛ ۴۵ شرکت‌کننده). عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.

مقایسه‌های دیگر تا حد زیادی بی‌نتیجه بود.

ما ۱۲ کارآزمایی در حال انجام را که شامل مداخلات زیر می‌شد، شناسایی کردیم: افلیبرسپت (aflibercept) و اپلرنون (eplerenone) در CSC حاد، اسپیرونولاکتون (spironolactone)، اپلرنون، لوتئین (lutein)؛ PDT، و لیزر میکروپالس در CSC مزمن؛ و لیزر میکروپالس و میفپریستون (mifepristone) خوراکی در دو کارآزمایی که در آن نوع CSC به وضوح مشخص نشد.

CSC به علت روند خودبه‌خودی بهبود در نسبت بالایی از افراد و نیز از آنجایی که هیچ درمان منفردی شواهد قابل توجهی از اثربخشی در RCTهای منتشر شده فراهم نکرده، به میزان زیادی در وضعیتی مبهم باقی مانده است. در حالی که تعدادی از مداخلات به صورت بالقوه موثر پیشنهاد شده‌اند، کیفیت در طراحی مطالعه، اجرای مطالعه و تعداد نسبتا کم شرکت‏‌کنندگان وارد شده و نیز پیگیری شده در مطالعات به منظور آشکارسازی نقاط پایانی، سودمندی داده‌های موجود را محدود می‌کند. مشخص نیست که برای درمان CSC حاد که اغلب به عنوان بخشی از روند خودبه‌خودی بهبود برطرف می‌شود، مزیت مهمی از نظر بالینی وجود دارد یا خیر. RCTهای مقایسه کننده درمان‌های منفرد نسبت به روند خودبخودی بهبود در شناسایی بالقوه گروه‌های درمان در مقایسه سر به سر باارزش خواهد بود. از میان مداخلات تاکنون مطالعه شده، PDT یا درمان لیزر میکروپالس برای مطالعه در کارآزمایی‌های آینده بسیار امیدبخش به نظر می‌رسد.

دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age‐related macular degeneration; AMD)، یک اختلال پیش‌رونده و با شروع دیرهنگام مربوط به ماکولا (macula) است که دید مرکزی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری، علت اصلی نابینایی را در افراد بالای ۶۵ سال در کشورهای صنعتی تشکیل می‌دهد. شواهد جدید اپیدمیولوژیکی، ژنتیکی، و آسیب‌شناختی نشان داده‌اند که AMD در تعدادی از عوامل خطر با تصلب شرایین (atherosclerosis) مشترک است، و منجر به این فرضیه شده که استاتین‌ها ممکن است تاثیرات محافظتی در AMD داشته باشند.

هدف این مرور، ارزیابی اثربخشی استاتین‌ها در مقایسه با دیگر درمان‌ها، عدم درمان، یا دارونما (placebo) در به تاخیر انداختن شروع و پیشرفت AMD بود.

در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (شماره ۳؛ ۲۰۱۶)، MEDLINE Ovid؛ Ovid MEDLINE In‐Process and Other Non‐Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه ۱۹۴۶ تا مارچ ۲۰۱۶)، EMBASE (ژانویه ۱۹۸۰ تا مارچ ۲۰۱۶)، پایگاه اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه ۱۹۸۲ تا مارچ ۲۰۱۶)، PubMed (ژانویه ۱۹۴۶ تا مارچ ۲۰۱۶)، متا رجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده ( m RCT)؛ ( www.controlled-trials.com ) (آخرین جست‌وجو در ۵ جون ۲۰۱۴)، ClinicalTrials.gov؛ ( www.clinicaltrials.gov) ، و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) ( www.who.int/ictrp/search/en ) جست‌وجو کردیم. از هیچ محدودیت زمانی یا زبانی در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم. آخرین بار بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در ۳۱ مارچ ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‏‌های شبه‐تصادفی‏‌سازی‏ شده مربوط به مقایسه استاتین‌ها با دیگر درمان‌ها، عدم درمان، یا دارونما، در افرادی که مبتلا به مراحل اولیه AMD تشخیص داده شدند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را از نظر معیارهای ورود به مطالعه بررسی کرده، داده‌ها را خلاصه کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. به دلیل وجود ناهمگونی (heterogeneity) در مداخلات و پیامدها میان مطالعات وارد شده، متاآنالیز (meta‐analysis) را انجام ندادیم.

دو RCT با مجموع ۱۴۴ شرکت‌کننده، دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند. هر دو کارآزمایی، سیمواستاتین (simvastatin) را با دارونما در افراد مسن (بالاتر از ۵۰ یا ۶۰ سال) با خطر بالای ابتلا به AMD (وجود دروسن (drusen) در معاینه) مقایسه کردند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود، زیرا سطح کیفیت تمام پیامدها را به خاطر محدودیت‌ها در طراحی کارآزمایی‌ها و ارائه گزارش ناکافی از پیامدها، کاهش دادیم. کارآزمایی بزرگ‌تر، با ۱۱۴ شرکت‌کننده، در استرالیا انجام شده و از دوز بالاتر سیمواستاتین (۴۰ میلی‌گرم روزانه) به مدت سه سال استفاده کرد. شرکت‌کنندگان و کارکنان مطالعه در این کارآزمایی به میزان کافی ماسکه (masked) شدند، اگرچه داده‌های ۳۰% از شرکت‌کنندگان ظرف سه سال پیگیری از دست رفته بودند. کارآزمایی کوچک‌تر، با ۳۰ شرکت‌کننده، در ایتالیا انجام گرفته و از دوز پائین‌تر سیمواستاتین (۲۰ میلی‌گرم) به مدت سه ماه استفاده کرد. این کارآزمایی، جزئیات کافی را برای ارزیابی خطر سوگیری گزارش نکرد.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها، تغییر را در حدت بینایی گزارش نکردند. شواهدی با کیفیت پائین از کارآزمایی کوچک‌تر، با ۳۰ شرکت‌کننده، تفاوت آماری معنی‌داری را میان گروه‌های سیمواستاتین و دارونما در مقادیر حدت بینایی ظرف سه ماه از درمان (اعشار حدت بینایی در گروه سیمواستاتین: ۰,۲۱ ± ۰.۵۶ و در گروه دارونما: ۰.۱۹ ± ۰.۴۰) یا ۴۵ روز پس از تکمیل درمان (اعشار حدت بینایی در گروه سیمواستاتین: ۰.۲۰ ± ۰.۵۰ و در گروه دارونما ۰.۱۹ ± ۰.۴۸ بود) نشان نداد. عدم وجود تفاوت در حدت بینایی، به وسیله وضعیت عدسی یا شبکیه قابل توضیح نبود، زیرا حین و پس از دوره درمان برای هر دو گروه، بدون تغییر باقی ماندند.

آنالیزهای مقدماتی از ۴۲ شرکت‌کننده‌ای که پیگیری ۱۲ ماه را در کارآزمایی بزرگ‌تر کامل کردند، تفاوت آماری معنی‌داری را بین گروه‌های سیمواستاتین و دارونما از نظر حدت بینایی، نمره دروسن یا عملکرد بصری نشان نداد (تخمین اثر و فاصله‌های اطمینان در دسترس نبودند). داده‌های کامل برای این پیامدها در طول پیگیری سه‌سال، گزارش نشدند. پس از سه سال، شواهدی با کیفیت پائین نشان دهنده تاثیر نامعلوم سیمواستاتین بر کاهش پیشرفت AMD در قیاس با دارونما بود که البته نامطمئن است (نسبت شانس (OR): ۰,۵۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۳ تا ۱.۰۹).

یک کارآزمایی، پیامدهای عوارض جانبی را گزارش نکرد. کارآزمایی دوم هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها از لحاظ عوارض جانبی مانند مرگ‌ومیر، دردهای عضلانی، و هپاتیت حاد گزارش نکرد.

شواهد به دست آمده از RCTهای موجود کنونی، برای نتیجه‌گیری درباره نقش داشتن استاتین‌ها در پیشگیری یا تاخیر در شروع یا پیشرفت AMD، ناکافی هستند.