بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات تک‌ژنی شدید در جهان، در اثر به ارث رسیدن دو ژن غیر‐طبیعی هموگلوبین (بتا گلوبین)، تظاهر پیدا می‌کند. بیماری سلول داسی‌شکل می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل‌توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی، و مرگ زودرس شود. انجام مداخلات جراحی در افراد مبتلا به SCD شایع‌تر هستند، و در سنین بسیار کمتری نسبت به جمعیت عمومی رخ می‌دهند. اغلب از ترانسفیوژن خون پیش از جراحی استفاده می‌شود و چندین رژیم مورد استفاده قرار می‌گیرند اما در مورد بهترین روش یا ضرورت ترانسفیوژن خون در موارد خاص جراحی، اتفاق نظری وجود ندارد. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است.

تعیین اینکه شواهدی وجود دارد که انجام ترانسفیوژن خون پیش از جراحی در افراد مبتلا به SCD که تحت عمل جراحی انتخابی (elective) یا اورژانسی قرار می‌گیرند، باعث کاهش مرگ‌ومیر و حوادث جانبی جدی مربوط به سلول داسی‌شکل یا حول‌وحوش جراحی می‌شود یا خیر.

مقایسه اثربخشی رژیم‌های مختلف ترانسفیوژن (تهاجمی یا محافظه‌کارانه)، در صورتی که ترانسفیوژن پیش از جراحی در افراد مبتلا به SCD اندیکاسیون داشته باشد.

برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط به جست‌وجو در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، Embase (از ۱۹۷۴)، Transfusion Evidence Library (از ۱۹۸۰)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام پرداختیم؛ همه جست‌وجوها تا ۲۸ ژانویه ۲۰۲۰ به‌روز هستند.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم: ۱۹ سپتامبر ۲۰۱۹.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی و کنترل شده که رژیم‌های ترانسفیوژن خون پیش از جراحی را با رژیم‌های مختلف یا عدم ترانسفیوژن در افراد مبتلا به SCD مقایسه کردند که تحت عمل جراحی انتخابی یا اورژانسی قرار گرفتند. محدودیتی از نظر پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار مقاله وجود نداشت.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.

سه RCT با ۹۹۰ شرکت‌کننده، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. هیچ کارآزمایی در حال انجامی شناسایی نشد. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۱۹۸۸ و ۲۰۱۱ انجام شدند. اکثر افراد مورد مطالعه هموگلوبین (Hb) SS SCD داشتند. بیشتر پروسیجرهای جراحی در معرض خطر پائین یا متوسط برای ایجاد عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل قرار داشتند.

ترانسفیوژن تهاجمی در برابر ترانسفیوژن ساده سلول‌های قرمز خون

یک کارآزمایی (۵۵۱ شرکت‌کننده) رژیم ترانسفیوژن تهاجمی (کاهش هموگلوبین داسی‌شکل به کمتر از ۳۰%) را با رژیم ترانسفیوژن ساده (افزایش هموگلوبین به ۱۰۰ گرم/لیتر) مقایسه کرد. این کارآزمایی، شرکت‏‌کنندگان را مجددا تصادفی‌سازی کرد و بنابراین انجام تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) فقط در دو زیرمجموعه از داده‌ها امکان‌پذیر بود: شرکت‌کنندگان تحت جراحی کوله‌سیستکتومی (۲۳۰ شرکت‌کننده)؛ و شرکت‌کنندگان تحت جراحی‌های تونسیلکتومی یا آدنوئیدکتومی (۱۰۷ شرکت‌کننده). داده‌ها با هم ترکیب نشدند زیرا نمی‌دانیم که شرکت‌کننده‌ای هر دو عمل جراحی را دریافت کرده یا خیر. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف با توجه به متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین ارزیابی شد. دلیل آن، خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها عمدتا ناشی از فقدان کورسازی، غیرمستقیم بودن و عدم دقت در تخمین‌‌های پیامد بود. نتایج زیرگروه کوله‌سیستکتومی در چکیده مقاله گزارش می‌شوند. نتایج برای هر دو زیرگروه مشابه بودند.

هیچ تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی بین افرادی که ترانسفیوژن تهاجمی و ترانسفیوژن محافظه‌کارانه دریافت کردند، وجود نداشت. در هیچ یک از زیرگروه‌ها موردی از مرگ‌ومیر رخ نداد.

هیچ تفاوتی بین گروه ترانسفیوژن تهاجمی و گروه ترانسفیوژن محافظه‌کارانه در تعداد افراد مبتلا به موارد زیر دیده نشد:

• سندرم قفسه سینه حاد، خطر نسبی (RR): ۰,۸۴؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۸ تا ۱.۸۴) (یک کارآزمایی، ۲۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛

• بحران انسداد عروقی، خطر نسبی: ۰,۳۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۱.۰۴) (یک کارآزمایی، ۲۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛

• عفونت جدی، خطر نسبی: ۱,۷۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۵.۱۸) (یک کارآزمایی، ۲۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛

• هر عارضه حول‌وحوش جراحی، RR: ۰,۷۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۵۵) (یک کارآزمایی، ۲۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛

• عارضه مربوط به ترانسفیوژن، RR: ۱,۸۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۳.۸۸) (یک کارآزمایی، ۲۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ترانسفیوژن پیش از جراحی در برابر عدم ترانسفیوژن پیش از جراحی

دو کارآزمایی (۴۳۴ شرکت‌کننده) ترانسفیوژن پیش از جراحی را به همراه مراقبت استاندارد با گروهی مقایسه کردند که تحت مراقبت استاندارد قرار داشتند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف با توجه به متدولوژی GRADE، در سطح پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد. دلیل آن، خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها ناشی از فقدان کورسازی، و عدم دقت در تخمین‌های‌ پیامد گزارش شد. یک کارآزمایی به علت اینکه افراد در بازوی عدم دریافت ترانسفیوژن بیشتر به سندرم قفسه سینه حاد مبتلا شدند، زودهنگام متوقف شد.

هیچ تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی بین افرادی که ترانسفیوژن تهاجمی پیش از جراحی و عدم دریافت ترانسفیوژن پیش از جراحی داشتند، دیده نشد (دو کارآزمایی، ۴۳۴ شرکت‌کننده، عدم وقوع مرگ‌ومیر).

بین دو کارآزمایی در تعداد افراد مبتلا به سندرم قفسه سینه حاد ناهمگونی قابل توجهی وجود داشت، بنابراین متاآنالیز انجام نشد. یک کارآزمایی نشان داد تعداد افراد مبتلا به سندرم قفسه سینه حاد بین افرادی که از ترانسفیوژن پیش از جراحی استفاده کردند، کمتر از کسانی بود که ترانسفیوژن پیش از جراحی را دریافت نکردند، خطر نسبی: ۰,۱۱ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۰۱ تا ۰.۸۰) (۶۵ شرکت‌کننده)، در حالی که در کارآزمایی دیگر این رابطه نشان داده نشد، RR: ۴.۸۱؛ (۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۹۹.۶۱) (۳۶۹ شرکت‌کننده).

هیچ تفاوتی بین گروه‌های دریافت کننده ترانسفیوژن پیش از جراحی و عدم دریافت ترانسفیوژن پیش از جراحی در تعداد افراد مبتلا به موارد زیر مشاهده نشد:

• بحران انسداد عروقی، نسبت شانس (OR) Peto؛ ۱,۹۱ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۶۱ تا ۶.۰۴) (دو کارآزمایی، ۴۳۴ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛

• عفونت جدی، Peto OR؛ ۱,۲۹ (۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۵.۷۱) (دو کارآزمایی، ۴۳۴ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛

• هرگونه عارضه جراحی، RR: ۰,۲۴ (۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۲.۰۵) (یک کارآزمایی، ۶۵ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛

در یکی از دو کارآزمایی، افزایشی در تعداد افراد دچار اضافه‌بار در گردش خون در افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پیش از جراحی، در مقایسه با کسانی که ترانسفیوژن پیش از جراحی دریافت نکردند، دیده شد، و در کارآزمایی دیگر هیچ رویدادی مشاهده نشد (متاآنالیز انجام نشد).

شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به دست نیامد که مشخص شود ترانسفیوژن خون محافظه‌کارانه پیش از جراحی به اندازه ترانسفیوژن خون تهاجمی پیش از جراحی در پیشگیری از عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل یا مربوط به جراحی در افراد مبتلا به بیماری HbSS، اثربخشی دارد یا خیر. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ترانسفیوژن خون پیش از جراحی ممکن است از بروز سندرم قفسه سینه حاد پیشگیری کند.

به دلیل کمبود شواهد، این مرور نمی‌تواند در مورد مدیریت افراد مبتلا به بیماری HbSC یا HbSβ⁺ یا افرادی که غلظت پایه بالایی از هموگلوبین دارند، اظهارنظر کند.

بیماری سلول داسی‌شکل یک اختلال ژنتیکی هموگلوبین است، که می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل‌توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی و مرگ زودرس شود. بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) یکی از شایع‌ترین اختلالات تک‌ژنی شدید در اثر به ارث رسیدن دو ژن هموگلوبین غیرطبیعی (بتا گلوبین) در جهان است. دو مورد از شایع‌ترین عوارض مزمن قفسه سینه ناشی از بیماری سلول داسی‌شکل، هیپرتانسیون ریوی و بیماری‌های ریوی مزمن داسی‌شکل هستند. این عوارض می‌توانند منجر به موربیدیتی (مانند کاهش تحمل ورزش) و افزایش مورتالیتی شوند.

این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال ۲۰۱۱ منتشر و در سال ۲۰۱۴ و ۲۰۱۶ به‌روز شده است.

ما می‌خواستیم تعیین کنیم که آیا کارآزمایی‌های مربوط به افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل که به مقایسه رژیم‌های ترانسفیوژن منظم خون در بلندمدت با مراقبت‌های استاندارد، هیدروکسی‌کاربامید (hydroxycarbamide) (هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea)) یا هر درمان دیگر پرداخته‌اند، تفاوتی را از نظر هر یک از موارد زیر گزارش داده‌اند: مورتالیتی مرتبط با عوارض مزمن قفسه سینه؛ شدت عوارض مزمن قفسه سینه ایجاد شده؛ ایجاد و پیشرفت عوارض مزمن قفسه سینه؛ عوارض جانبی جدی.

ما، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌های گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: ۱۹ سپتامبر ۲۰۱۹.

ما همچنین برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ شماره ۱۰؛ ۱۴ نوامبر ۲۰۱۸)؛ MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)؛ EMBASE (از سال ۱۹۷۴)؛ CINAHL (از سال ۱۹۳۷)؛ the Transfusion Evidence Library (از سال ۱۹۵۰) و پایگاه اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام تا ۱۴ نوامبر ۲۰۱۸ پرداختیم.

ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را در افرادی با هر سنی مبتلا به یکی از چهار ژنوتیپ مشترک بیماری سلول داسی‌شکل، مثلا هموگلوبین SS؛ Sß۰؛ SC یا +Sß وارد کردیم که رژیم ترانسفیوژن منظم سلول‌های قرمز خون (ترانسفیوژن‌های ساده یا تعویضی) را با هیدروکسی‌کاربامید، هر درمان دارویی دیگر، یا با مراقبت استاندارد که با هدف کاهش پیشرفت عوارض مزمن قفسه سینه (ریه داسی‌شکل مزمن و هیپرتانسیون ریوی) انجام شده بودند، مقایسه کرده بودند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

هیچ مطالعه‌ای با معیارهای انتخاب مطابقت نداشت.

نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده وجود دارد که به بررسی نقش درمان ترانسفیوژن طولانی‌مدت بر هیپرتانسیون ریوی و بیماری‌های ریوی مزمن داسی‌شکل پرداخته باشد. با توجه به ماهیت مزمن بیماری، این گونه کارآزمایی‌ها باید با هدف استفاده ترکیبی از معیارهای عینی و ذهنی برای ارزیابی مکرر شرکت‌کنندگان قبل و بعد از مداخله انجام شوند.

هیپرتانسیون یک وضعیت مزمن بوده و مرتبط است با افزایش خطر موربیدیتی و مورتالیتی. رنین، آنزیم مسوول تبدیل آنژیوتنسینوژن (angiotensinogen) به آنژیوتنسین I؛ (angiotensin I) است، که پس از آن به آنژیوتنسین II تبدیل می‌شود. مهار‌کننده‌های رنین، دسته جدیدی از داروها هستند که با پیشگیری از تشکیل آنژیوتنسین I و آنژیوتنسین II، فشار خون (blood pressure; BP) را کاهش می‌دهند.

اندازه‌گیری اثربخشی کاهش BP مرتبط با دوز مهارکننده‌های رنین در مقایسه با دارونما (placebo) در درمان هیپرتانسیون اولیه.

تعیین تغییر در تغییرپذیری BP، فشار نبض، و ضربان قلب و ارزیابی عوارض جانبی (مورتالیتی، عوارض جانبی جدی غیر‐کشنده، عوارض جانبی کلی، خروج از مطالعه به‌دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی اختصاصی مانند سرفه خشک، اسهال و آنژیوادم).

متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) تا فوریه ۲۰۱۷ جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (۲۰۱۷، شماره ۲)، MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)، Embase (از سال ۱۹۷۴)، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و ClinicalTrials.gov. هیچ محدودیتی از نظر زبان یا وضعیت انتشار مقاله وجود نداشت. هم‌چنین آژانس دارویی اروپا (EMA) را برای یافتن گزارش‌های مطالعه بالینی، بانک اطلاعاتی نتایج مطالعه بالینی نوارتیس (Novartis Clinical Study Results Database) و استنادات کتاب‌شناختی را از منابع بازیابی شده جست‌وجو کرده، و با نویسندگان مقالات مربوطه برای کارهای منتشرشده و منتشرنشده بیشتر تماس گرفتیم.

مطالعات تصادفی‌سازی‌ شده، دوسو‐کور، کنترل‌شده با دارونما را انتخاب کردیم که اثربخشی تک‐درمانی (monotherapy) با دوز ثابت از مهارکننده رنین را در مقایسه با دارونما بر کاهشBP با پیگیری حداقل سه تا ۱۲ هفته در بزرگسالان بیمار مبتلا به هیپرتانسیون اولیه ارزیابی کردند.

این مرور سیستماتیک، یک به‌روزرسانی جامعی است شامل چهار مطالعه اضافی و جزئیات گسترده از نه گزارش مطالعه بالینی (CSR) مطالعات انتخاب‌شده قبلی به‌دست آمده از EMA. سه CSR باقی‌مانده در دسترس نیستند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را مورد بررسی قرار داده و داده‌ها را استخراج کردند. در تمام مواردی که بین CSR و گزارش منتشرشده، تفاوت وجود داشت، داده‌های به‌دست آمده از CSR مورد استفاده قرار گرفتند. پیامدهای دو‐حالتی به صورت نسبت خطر (RR) با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) با ۹۵% CI گزارش شدند.

۱۲مطالعه (با میانگین دوره پیگیری هشت هفته) در ۷۴۳۹ بیمار نژاد قفقازی (میانگین سنی ۵۴ سال) مبتلا به هیپرتانسیون غیر‐عارضه‌دار خفیف تا متوسط، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. آلیسکیرن (Aliskiren) تنها مهارکننده رنین بود که ارزیابی شد. تمام مطالعات وارد شده با احتمال بالای سوگیری (bias) ریزش نمونه (attrition)، گزارش‌دهی و منبع مالی روبه‌رو بودند.

آلیسکیرن در مقایسه با دارونما، فشار خون سیستولیک/دیاستولیک را به صورت وابسته به دوز کاهش داد: آلیسکیرن ۷۵ میلی‌گرم (MD: ‐۲,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۴.۷۶‐ تا ۱.۱۸‐)/(MD: ۲.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۳.۱۳‐ تا ۰.۹۶‐) میلی‌متر جیوه (شواهد با کیفیت متوسط )، آلیسکیرن ۱۵۰ میلی‌گرم (MD: ‐۵,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۶.۸۵‐ تا ۵.۰۶‐)/(MD: ‐۳.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۴‐ تا ۲.۵۸‐) میلی‌متر جیوه (شواهد با کیفیت متوسط )، آلیسکیرن ۳۰۰ میلی‌گرم (MD: ‐۷,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۸.۹۴‐ تا ۶.۸۲‐)/(MD: ‐۴.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۵.۱۷‐ تا ۳.۸۲‐) میلی‌متر جیوه (شواهد با کیفیت متوسط)، آلیسکیرن ۶۰۰ میلی‌گرم (MD: ‐۱۱,۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۴۳‐ تا ۸.۲۷‐)/(MD: ‐۵.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۷.۷۳‐ تا ۳.۹۹‐) میلی‌متر جیوه (شواهد با کیفیت پائین). کاهش وابسته به دوز در فشار خون با مصرف آلیسکیرن ۷۵ میلی‌گرم، ۱۵۰ میلی‌گرم و ۳۰۰ میلی‌گرم دیده شد. تاثیر آلیسکیرن ۶۰۰ میلی‌گرم در مقایسه با آلیسکیرن ۳۰۰ میلی‌گرم بر کاهش فشار خون متفاوت نبود (MD: ‐۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۲.۷۸‐ تا ۱.۵۶‐)/(MD: ‐۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۳‐ تا ۰.۶۷‐). آلیسکیرن تاثیری بر تغییرپذیری فشار خون نداشت. با توجه به اطلاعات بسیار محدودی که در مورد تغییر در ضربان قلب و فشار نبض در دسترس بود، انجام متاآنالیز این پیامدها امکان نداشت.

مورتالیتی و عوارض جانبی جدی غیر‐کشنده افزایش نیافتند. این مرور نشان داد که در مطالعاتی با هشت هفته طول درمان با آلیسکیرن، خروج بیماران از درمان به‌دلیل عوارض جانبی افزایش نیافت (شواهد با کیفیت پائین ). اسهال در روش وابسته به دوز با آلیسکیرن ۶۰۰ میلی‌گرم افزایش یافت (RR: ۷,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۸ تا ۱۹.۷۲) (شواهد با کیفیت پائین). سردرد، نازوفارنژیت (nasopharyngitis)، اسهال، سرگیجه و خستگی، شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده بودند.

آلیسکیرن در مقایسه با دارونما، BP را کاهش داد و این اثر وابسته به دوز آن است. بزرگی اثر این دارو بر کاهش BP، مشابه مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین (ACE) و بلاکرهای گیرنده آنژیوتنسین (ARBs) است. تفاوتی در مورتالیتی، عوارض جانبی جدی غیر‐کشنده یا خروج از مطالعه به‌ دلیل عوارض جانبی با تک‐درمانی کوتاه‌‐مدت آلیسکیرن وجود ندارد. اسهال به‌میزان قابل‌توجهی با آلیسکیرن ۶۰۰ میلی‌گرم افزایش یافت.

بیماری سلول داسی‏‌شکل (sickle cell disease) یکی از شایع‌ترین اختلالات مونوژنیک شدید در دنیا است که در آن، دو ژن غیرطبیعی هموگلوبین (بتا گلوبین (beta globin)) به ارث می‌رسند. بیماری سلول داسی‏‌شکل می‌تواند باعث درد شدید، آسیب قابل توجه در اندام انتهایی، عوارض ریوی و مرگ‌ومیر زودرس شود. سکته مغزی بر حدود ۱۰% از کودکان مبتلا به کم‌خونی ناشی از سلول داسی‌شکل (HbSS) تاثیر می‌گذارد. ترانسفیوژن‌های مزمن خون ممکن است خطر انسداد عروق و سکته مغزی را با رقیق کردن نسبتی از سلول‌های داسی‌شکل شده در گردش خون کاهش دهند.

این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که اولین بار در سال ۲۰۰۲ منتشر و آخرین بار در سال ۲۰۱۷ به‌روز شد.

ارزیابی خطرات و مزایای رژیم‌های درمانی ترانسفیوژن مزمن خون در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‏‌شکل برای پیشگیری اولیه و ثانویه از سکته مغزی (به غیر از انفارکت‌های مغزی ساکت).

ما به دنبال کارآزمایی‌های مرتبط در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، Embase (از ۱۹۷۴)، Transfusion Evidence Library (از ۱۹۸۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام به جست‌وجو پرداختیم؛ همه جست‌وجوها تا ۸ اکتبر ۲۰۱۹ به‌روز هستند.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی را در کاکرین جست‌وجو کردیم: ۱۹ سپتامبر ۲۰۱۹.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده که به مقایسه ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون به عنوان پروفیلاکسی برای سکته مغزی در بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی‏‌شکل در برابر درمان جایگزین (alternative) یا استاندارد پرداختند. محدودیتی از نظر پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار مقاله وجود نداشت.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.

ما ۵ کارآزمایی را (۶۶۰ شرکت‌کننده) وارد کردیم که بین سال‌های ۱۹۹۸ و ۲۰۱۶ منتشر شدند. چهار مورد از این کارآزمایی‌ها زودهنگام خاتمه یافتند. قسمت عمده‌ای از شرکت‌کنندگان مبتلا به فرم هموگلوبین (Hb)SS از بیماری سلول داسی‏‌شکل بودند.

سه کارآزمایی ترانسفیوژن‌های منظم گلبول قرمز را با مراقبت استاندارد در پیشگیری اولیه سکته مغزی مقایسه کردند: دو مورد در کودکان بدون سابقه ترانسفیوژن‌های قبلی طولانی‌مدت؛ و یک مورد در کودکان و نوجوانان با سابقه دریافت ترانسفیوژن طولانی‌مدت.

دو کارآزمایی داروی هیدروکسی‌اوره (hydroxycarbamide) و فلبوتومی (phlebotomy) را با ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت و درمان شلاسیون (chelation) آهن مقایسه کردند: یک مورد در پیشگیری اولیه (کودکان)؛ و یک مورد در پیشگیری ثانویه (کودکان و نوجوانان).

کیفیت شواهد در طول پیامدهای متفاوت بر اساس روش‌شناسی GRADE بسیار پائین تا متوسط بود. دلیل آن، خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها ناشی از فقدان کورسازی، غیرمستقیم بودن و عدم دقت تخمین‌های پیامدها بود.

ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز در برابر مراقبت استاندارد

کودکان بدون سابقه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی

ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت احتمالا بروز سکته مغزی بالینی را در کودکانی با خطر بالاتر سکته مغزی کاهش می‌دهند (سرعت‌های غیرطبیعی در داپلر ترانس‌کرانیال یا سابقه قبلی انفارکت مغزی ساکت)، خطر نسبی: ۰,۱۲ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۳ تا ۰.۴۹) (۲ کارآزمایی؛ ۳۲۶ شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت متوسط.

ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت ممکن است: بروز سایر عوارض مرتبط را با بیماری سلول داسی‏‌شکل کاهش دهند (سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی: ۰,۲۴ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۱۲ تا ۰.۴۸)) (دو کارآزمایی؛ ۳۲۶ شرکت‌کننده)، کیفیت زندگی را افزایش دهند (تخمین تفاوت: ۰.۵۴‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۹۲‐ تا ۰.۱۷‐) (۱ کارآزمایی؛ ۱۶۶ شرکت‌کننده)؛ اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نمرات IQ ایجاد کنند (حداقل مربع میانگین (square mean): ۱.۷؛ خطای استاندارد با ۹۵% فاصله اطمینان: ۱.۱‐ تا ۴.۴) (یک کارآزمایی؛ ۱۶۶ شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت پائین.

ما درباره اینکه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت: خطر حملات ایسکمیک گذرا را کاهش می‌دهند، نسبت شانس پتو (Peto): ۰,۱۳ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۰۱ تا ۲.۱۱) (دو کارآزمایی، ۳۲۳ شرکت‌کننده)؛ تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی داشته‌اند، موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد (۲ کارآزمایی؛ ۳۲۶ شرکت‌کننده) یا اینکه آیا خطر الوایمیونیزاسیون (alloimmunisation) را افزایش می‌دهند، خطر نسبی: ۳.۱۶ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۱۸ تا ۵۷.۱۷) (یک کارآزمایی؛ ۱۲۱ شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت بسیار پائین، یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.

کودکان و نوجوانان با ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی (یک کارآزمایی، ۷۹ شرکت‌کننده)

ما در مورد اینکه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت ادامه‌دار می‌توانند بروز موارد زیر را کاهش دهند، بسیار نامطمئن هستیم: سکته مغزی، خطر نسبی: ۰,۲۲ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۰۱ تا ۴.۳۵)؛ یا مورتالیتی به هر علتی؛ نسبت شانس Peto؛ ۸.۰۰ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۱۶ تا ۴۰۴.۱۲)، شواهد با کیفیت بسیار پائین.

چندین پیامد مرور فقط در یک بازوی کارآزمایی گزارش شدند (عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‏‌شکل، الوایمیونیزاسیون، حملات ایسکمیک گذرا).

این کارآزمایی هیچ گزارشی را از اختلال نورولوژیکی یا کیفیت زندگی ارائه نکرد.

هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی در برابر ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز و شلاسیون

هیچ یک از کارآزمایی‌ها، گزارشی را از نارسایی نورولوژیکی، الوایمیونیزاسیون یا کیفیت زندگی ارائه نکرد.

پیشگیری اولیه، کودکان (یک کارآزمایی؛ ۱۲۱ شرکت‌کننده)

تغییر درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر غلظت آهن کبدی داشته باشد، تفاوت میانگین: ۱,۸۰‐ میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (۹۵% فاصله اطمینان: ۵.۱۶‐ تا ۱.۵۶)، شواهد با کیفیت پائین.

ما در مورد اینکه تغییر درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی، خطر ابتلا را به موارد زیر تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم: خطر سکته مغزی (بدون سکته مغزی)؛ مورتالیتی به هر علتی (بدون مرگ‌ومیر)؛ حملات ایسکمیک گذرا، خطر نسبی: ۱,۰۲ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۲۱ تا ۴.۸۴) یا سایر عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‏‌شکل (سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی: ۲.۰۳ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۳۹ تا ۱۰.۶۹))، شواهد با کیفیت بسیار پائین.

پیشگیری ثانویه، کودکان و نوجوانان (یک کارآزمایی؛ ۱۳۳ شرکت‌کننده)

تغییر درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است: خطر حوادث عوارض جدی مرتبط را با بیماری سلول داسی‏‌شکل افزایش دهد، خطر نسبی: ۳,۱۰ (۹۵% فاصله اطمینان: ۱.۴۲ تا ۶.۷۵)؛ اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میانه مقدار غلظت آهن کبدی دارد (هیدروکسی‌اوره: ۱۷.۳ میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (دامنه بین چارکی (interquartile range): ۱۰.۰ تا ۳۰.۶))؛ ترانسفیوژن: ۱۷.۳ میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (دامنه بین چارکی: ۸.۸ تا ۳۰.۷)، شواهد با کیفیت پائین.

ما در مورد تغییر درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی بسیار نامطمئن هستیم که باعث: افزایش خطر سکته مغزی می‌شود یا خیر، خطر نسبی: ۱۴,۷۸ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۸۶ تا ۲۵۳.۶۶)؛ یا تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی، نسبت شانس Peto؛ ۰.۹۸ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۰۶ تا ۱۵.۹۲)؛ یا حملات ایسکمیک گذرا، خطر نسبی: ۰.۶۶ (۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۲۵ تا ۱.۷۴)، می‌گذارد یا خیر، شواهد با کیفیت بسیار پائین.

هیچ شواهدی برای مدیریت بزرگسالان یا کودکانی که بیماری سلول داسی‏‌شکل HbSS ندارند، وجود ندارد.

در کودکانی که در معرض خطر بالاتر سکته مغزی قرار دارند و پیش از این ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت خون نداشته‌اند، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهند ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت گلبول قرمز، خطر ابتلا را به سکته مغزی کاهش می‌دهند و شواهدی با کیفیت پائین نیز نشان می‌دهند که آن‌ها خطر ابتلا را به دیگر عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‏‌شکل کم می‌کنند.

در پیشگیری اولیه و ثانویه سکته مغزی، شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند تغییر درمان به هیدروکسی‌اوره همراه با فلبوتومی، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر غلظت آهن کبدی دارد.

در پیشگیری ثانویه سکته مغزی، شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند تغییر درمان به هیدروکسی‌‌اوره همراه با فلبوتومی، خطر ابتلا را به عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل افزایش می‌دهد.

تمام شواهد دیگر موجود در این مرور از کیفیت بسیار پائینی برخوردار هستند.

بیماری سلول داسی‏‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات مونوژنیک (monogenic) شدید در جهان است که به علت ارث بردن دو ژن‌ هموگلوبین غیر‐طبیعی (بتا‐گلوبین؛ beta‐globin) رخ می‌دهد. SCD می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی، و مرگ‌ومیر زودرس شود. بیماری کلیه در افراد مبتلا به SCD یک عارضه مکرر و بالقوه شدید است.

بیماری‌های مزمن کلیه به صورت ناهنجاری‌های ساختاری یا عملکردی کلیه تعریف شده، که بیش از سه ماه طول کشیده است. نفروپاتی (nephropathy) سلول داسی‌شکل به طیفی از عوارض کلیوی در SCD اشاره دارد.

آسیب گلومرولی (glomerular damage) علت میکروآلبومینوری (microalbuminuria) است و می‌تواند در سنین پائین در کودکان مبتلا به SCD پیشرفت کند و شیوع آن در بزرگسالی افزایش یابد. در افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، پیامدها به علت پیشرفت به سوی پروتئینوری (proteinuria) و نارسایی مزمن کلیوی، ضعیف هستند. تا ۱۲% از افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، مبتلا به بیماری مرحله نهایی کلیوی (end‐stage renal disease) می‌شوند.

ارزیابی اثربخشی هرگونه مداخله‌ای‌ در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا بیماری‌های مزمن کلیه در افراد مبتلا به SCD (از جمله ترانسفیوژن‌های سلول قرمز خون، هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) و مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin‐converting enzyme inhibitor; ACEI)، به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر.

برای شناسایی کارآزمایی‌های مرتبط کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE (از ۱۹۴۶)؛ Embase (از ۱۹۷۴)؛ Transfusion Evidence Library (از ۱۹۸۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم؛ همه جست‌وجوها تا ۰۵ اپریل ۲۰۱۶ به‌روز است. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم: ۱۳ اپریل ۲۰۱۷

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که مداخلات را برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا بیماری‌های مزمن کلیه در افراد مبتلا به SCD مقایسه کرده بودند. هیچ محدودیتی در پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار وجود نداشت.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را مورد ارزیابی قرار دادند.

مطالعه ما شامل دو کارآزمایی با ۲۱۵ شرکت‌کننده بود. یک کارآزمایی در سال ۲۰۱۱ منتشر شد که شامل ۱۹۳ کودک ۹ تا ۱۸ ماهه بود و درمان هیدروکسی‌اوره را با دارونما (placebo) مقایسه کرد. کارآزمایی دوم در سال ۱۹۹۸ با ۲۲ بزرگسال با فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری منتشر شد و ACEI را با دارونما مقایسه کرد.

ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای متفاوت، مطابق متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. دلیل آن، کارآزمایی‌هایی بود که شامل: خطر بالا یا نامشخص سوگیری از جمله سوگیری ریزش نمونه (attrition) و تشخیص (detection)؛ غیر‐مستقیم بودن (شواهد موجود برای کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه در یک کارآزمایی و در کارآزمایی دوم حجم نمونه کوچک و انتخاب شده از بزرگسالان بود)؛ و تخمین‌های اثرگذاری برای مزیت و آسیب قابل توجه از پیامد غیردقیق بود.

هیدروکسی‌اوره در برابر دارونما

ما نسبت به کاهش پیشروی یا پیشگیری از بیماری‌های کلیه (ارزیابی شده بر اساس تغییر در نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration))، یا کاهش هیپرفیلتراسیون در کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه توسط هیدروکسی‌اوره بسیار نامطمئن هستیم، تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۸؛ (۹۵% فاصله اطمینان ((CI):۱۴.۶۰‐ تا ۱۵.۷۶ میلی‌لیتر/دقیقه در ۱.۷۳ m²)) (یک مطالعه؛ ۱۴۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیدروکسی‌اوره ممکن است در کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه توانایی تغلیظ ادرار را بهبود دهد، MD: ۴۲,۲۳؛ (۹۵% CI؛ ۱۲.۱۴ تا ۷۲.۳۲ (mOsm/kg)) (یک مطالعه؛ ۱۷۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیدروکسی‌اوره ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حوادث جانبی جدی مرتبط با SCD از جمله: بروز سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی (RR): ۰,۳۹؛ (۹۹% CI؛ ۰.۱۳ تا ۱.۱۶)؛ بحران دردناک، RR: ۰.۶۸؛ (۹۹% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۰۲)؛ و بستری شدن، RR: ۰.۸۳؛ (۹۹% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۰۱) (یک مطالعه؛ ۱۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد کند.

هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این کارآزمایی اتفاق نیفتاد. کیفیت زندگی گزارش نشد.

ACEI در برابر دارونما

ما از کاهش میزان پروتئینوری توسط ACEI در بزرگسالان مبتلا به SCD که فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری دارند، بسیار نامطمئن هستیم، MD: ‐۴۹,۰۰؛ (۹۵% CI؛ ۱۲۴.۱۰‐ تا ۲۶.۱۰ (میلی‌گرم در روز)) (یک مطالعه؛ ۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در خصوص پیشگیری یا کاهش بیماری‌های کلیه با ACEI که با کلیرانس کراتینین (creatinine clearance) اندازه‌گیری شد، بسیار نامطمئن هستیم. نویسندگان بیان می‌کنند که کلیرانس کراتینین در هر دو گروه در شش ماه ثابت باقی ماند، اما هیچ اطلاعات مقایسه‌ای ارائه نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی و کیفیت زندگی گزارش نشد.

در خصوص اینکه هیدروکسی‌اوره نرخ فیلتراسیون گلومرولی را بهبود می‌دهد یا هیپرفیلتراسیون را در کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه کاهش می‌دهد، بسیار نامطمئن هستیم، اما ممکن است توانایی کودکان جوان را در تغلیظ ادرار ارتقاء دهد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز سندروم حاد قفسه سینه، بحران‌های دردناک و بستری شدن‌ها ایجاد کند.

در مورد اینکه ACEI در بزرگسالان مبتلا به فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری، تاثیری در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی داشته یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.

این مرور هیچ کارآزمایی را شناسایی نکرد که به دنبال ترانسفیوژن سلول‌های قرمز یا هر ترکیبی از مداخلات برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی باشد.

به دلیل کمبود شواهد، این مرور برای مدیریت کودکان بالای ۱۸ ماه یا بزرگسالان مبتلا به SCD با هرگونه ژنوتیپ شناخته شده، نمی‌تواند اظهار نظر کند.

ما کمبود مطالعات قوی و با طراحی خوب را شناسایی کرده‌ایم و هیچ کارآزمایی در حال انجامی که این سوال مهم را خطاب قرار دهد، نیافته‌ایم. کارآزمایی‌های هیدروکسی‌اوره، ACEI یا ترانسفیوژن سلول قرمز خون در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان مورد نیاز است تا هرگونه تاثیری را بر پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی در افراد مبتلا به SCD مشخص کند.

بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) یکی از شایع‌ترین اختلالات تک‌ژنی شدید در جهان، در اثر به ارث رسیدن دو ژن هموگلوبین غیرطبیعی (بتا گلوبین)، است. بیماری سلول داسی‌شکل می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل‌توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی و مرگ زودرس شود. انفارکت‌های خاموش مغزی، شایع‌ترین عارضه نورولوژیکی در کودکان و احتمالا بزرگسالان مبتلا به SCD به حساب می‌آیند. انفارکت‌های خاموش مغزی همچنین عملکرد تحصیلی را تحت تاثیر قرار داده و منجر به افزایش نقایص شناختی شده و ممکن است ضریب هوشی را کاهش دهند.

ارزیابی اثربخشی مداخلات جهت کاهش یا پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در افراد مبتلا به SCD.

ما کارآزمایی‌های مرتبط را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، Embase (از ۱۹۷۴)، کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (از ۱۹۸۰)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم؛ همه جست‌وجوها تا ۱۴ نوامبر ۲۰۱۹ به‌روز هستند. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) را جست‌وجو کردیم. ۷ اکتبر ۲۰۱۹.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه مداخلات برای پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در افراد مبتلا به SCD پرداختند. هیچ محدودیتی در مورد پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار اعمال نشد.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم.

ما پنج کارآزمایی (۶۶۰ کودک یا نوجوان) را پیدا کردیم که بین ۱۹۹۸ و ۲۰۱۶ منتشر شدند. یکی از ۵ کارآزمایی خیلی زود پایان پذیرفت. اکثریت شرکت‏‌کنندگان شکل هموگلوبین (Hb) SS را از SCD را داشتند. یک کارآزمایی بر پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی یا استروک متمرکز بود؛ سه کارآزمایی به پیشگیری اولیه از سکته مغزی و یک کارآزمایی به پیشگیری ثانویه از سکته مغزی پرداختند.

سه کارآزمایی استفاده از ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون را با مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند. دو کارآزمایی از ۳ مورد شامل کودکان بدون ترانسفیوژن‌های بلندمدت قبلی بودند: یکی در کودکان با سرعت‌های طبیعی داپلر ترانس‌کرانیال (TCD)؛ و یکی در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD. کارآزمایی سوم شامل کودکان و نوجوانان با ترانسفیوژن طولانی‌مدت بود.

دو کارآزمایی به مقایسه داروی هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی با ترانسفیوژن‌های بلندمدت و درمان شلات کننده آهن پرداختند: یکی در پیشگیری اولیه (کودکان)، و یکی در پیشگیری ثانویه (کودکان و نوجوانان).

کیفیت شواهد در حد متوسط تا بسیار پائین در سراسر پیامدهای مختلف، با توجه به روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بودند. دلیل آن، خطر بالای سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها بود، چرا که آنها کورسازی نشدند؛ شواهد غیرمستقیم (شواهد فقط برای کودکان با HbSS موجود بود) بوده، و برآوردهای پیامد مبهم و غیردقیق بودند.

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون در مقابل مراقبت‌های استاندارد

کودکان بدون ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی و خطر بالای ابتلا به استروک (TCD با سرعت غیرطبیعی یا سابقه قبلی انفارکت‌های خاموش مغزی)

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD کاهش دهند، خطر نسبی (RR): ۰,۱۱ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۲ تا ۰.۶۸) (یک کارآزمایی، ۱۲۴ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)؛ اما منجر به تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در بروز انفارکت‌های خاموش مغزی در کودکانی با انفارکت‌های خاموش مغزی قبلی در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی و TCDهای طبیعی یا مشروط می‌شوند، RR: ۰.۷۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۲.۱۳) (یک کارآزمایی، ۱۹۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین).

هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر دو کارآزمایی گزارش نشد.

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز موارد زیر را کاهش دهند: سندرم قفسه سینه حاد، RR: ۰,۲۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۴۹) (۲ کارآزمایی، ۳۲۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)، و بحران دردناک، RR: ۰.۶۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۹۵) (۲ کارآزمایی، ۳۲۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)؛ و احتمالا منجر به کاهش بروز سکته مغزی بالینی می‌شود، RR: ۰.۱۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۰.۴۹) (دو کارآزمایی، ۳۲۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است کیفیت زندگی را در کودکان با انفارکت‌های خاموش مغزی قبلی بهبود دهند (برآورد تفاوت: ۰,۵۴‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۹۲‐ تا ۰.۱۷‐؛ یک کارآزمایی؛ ۱۶۶ شرکت‌کننده)، اما ممکن است هیچ تاثیری بر عملکرد شناختی نداشته باشند (حداقل مربعات به معنی: ۱.۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱‐ تا ۴.۴ (۱ کارآزمایی؛ ۱۶۶ شرکت‏‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

ترانسفیوژن‌های ادامه‌دار در مقابل ترانسفیوژن‌های متوقف شده: کودکان و نوجوانان با سرعت طبیعی TCD (۷۹ شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)

ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را کاهش دهند؛ RR: ۰,۲۹؛۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۹۷ (شواهد با کیفیت پایین).

برای ما بسیار نامشخص است که ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون هرگونه اثری بر مورتالیتی به هر علتی، نسبت شانس (OR) Peto؛ ۸,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۴۰۲.۱۲؛ یا سکته مغزی بالینی، RR: ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۴.۳۵ (شواهد با کیفیت بسیار پائین) دارند یا خیر.

کارآزمایی موارد زیر را گزارش نکرد: اعداد مقایسه‌ای برای رویدادهای جانبی مرتبط با SCD؛ کیفیت زندگی؛ یا عملکرد شناختی.

هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی در مقابل ترانسفیوژن‌ها و شلات کننده آهن

پیشگیری اولیه، کودکان (۱۲۱ شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)

برای ما بسیار نامشخص است که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر: انفارکت‌های خاموش مغزی (هیچ انفارکتی)؛ مورتالیتی به هر علتی (هیچ مرگ‌ومیری)؛ خطر استروک (هیچ استروکی)؛ یا عوارض مرتبط با SCD؛ RR: ۱,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۴.۰۲ (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

پیشگیری ثانویه، کودکان و نوجوانان با سابقه سکته مغزی (۱۳۳ شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)

برای ما بسیار نامشخص است که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر: انفارکت‌های خاموش مغزی، Peto OR: ۷,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۳۶۶.۹۱؛ مورتالیتی به هر علتی، Peto OR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۶.۴۱؛ یا استروک بالینی، RR: ۱۴.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۲۵۳.۶۶ (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است خطر ابتلا را به عوارض مرتبط با SCD افزایش دهد، RR: ۳,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۲ تا ۶.۷۵ (شواهد با کیفیت پائین).

هیچ کارآزمایی‌ای کیفیت زندگی یا عملکرد شناختی را گزارش نکرد.

ما هیچ کارآزمایی‌ای را برای پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در بزرگسالان، یا در کودکانی که SCD HbSS ندارند، شناسایی نکردیم.

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD کاهش دهند، اما احتمالا تاثیری اندک یا هیچ تاثیری بر کودکان با سرعت طبیعی TCD ندارند. در کودکانی که در معرض خطر بالاتری از سکته مغزی هستند و ترانسفیوژن‌های بلندمدت قبلی نداشته‌اند، ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون احتمالا خطر سکته مغزی و سایر عوارض مرتبط با SCD (سندرم حاد قفسه سینه و بحران‌های دردناک) را کاهش می‌دهند.

در کودکان و نوجوانانی که در معرض خطر بالای سکته مغزی قرار داشته و سرعت TCD آنها طبیعی شده، ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ممکن است خطر ابتلا را به انفارکت‌های خاموش مغزی کاهش دهد. هیچ آستانه‌ای برای طول مدت درمان به منظور متوقف کردن ترانسفیوژن‌ها تعیین نشده است.

تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی ممکن است خطر ابتلا به انفارکت‌های خاموش مغزی و عوارض جانبی جدی مرتبط با SCD را در پیشگیری ثانویه از سکته مغزی افزایش دهد.

تمام شواهد دیگر در این مرور کیفیت بسیار پایینی دارند.

افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‏‌شکل (sickle cell disease; SCD) و افراد مبتلا به تالاسمی (thalassaemia) ‌(که وابسته با ترانسفیوژن (transfusion) یا وابسته بدون ترانسفیوژن هستند) که به‌طور منظم خون دریافت می‌کردند، در معرض خطر اضافه‌بار آهن قرار دارند. اضافه‌بار آهن می‌تواند منجر به سمیّت ناشی از آهن در اندام‌های آسیب‌پذیر مانند قلب، کبد و غدد درون‌ریز شود؛ که می‌توان با استفاده از عوامل آهن‌زدایی از آن پیشگیری یا آن را درمان کرد. تقاضای زیاد و عوارض جانبی ناخوشایند درمان ممکن است بر فعالیت‌های روزانه و رفاه تاثیر منفی داشته باشد، که ممکن است پایبندی بیمار را به درمان تحت تاثیر قرار دهد.

شناسایی و ارزیابی اثربخشی مداخلات (مداخلات روان‌شناسی و روانی‌اجتماعی، آموزشی، درمانی، یا مداخلات چند‐جانبه) برای بهبود پایبندی به درمان آهن‌زدایی در افراد مبتلا به SCD یا تالاسمی.

ما CENTRAL (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ Psychology and Behavioral Sciences Collection؛ Web of Science Science و نمایه‌نامه استنادی مجموعه مقالات کنفرانس‌های علمی و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام (۰۱ فوریه ۲۰۱۷) را جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به هموگلوبینوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (۱۲ دسامبر ۲۰۱۷).

از بین کارآزمایی‌هایی که به مقایسه داروها یا تغییرات دارویی پرداختند، فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای ورود واجد شرایط بودند.

مطالعاتی که شامل مداخلات روانشناسی و روانی‌اجتماعی، مداخلات آموزشی، یا مداخلات چند‐جانبه، غیر‐RCTها، مطالعات کنترل شده قبل و بعد و مطالعات سری زمانی منقطع با پایبندی به پیامد اولیه بودند نیز برای ورود واجد شرایط بودند.

سه نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی، خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. کیفیت شواهد با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

۱۶ RCT (با ۱۵۲۵ شرکت‌کننده) منتشر شده را بین سال‌های ۱۹۹۷ تا ۲۰۱۷ وارد کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به بتا‐تالاسمی ‌ماژور (β‐thalassaemia major) بودند؛ ۱۹۵ شرکت‌کننده مبتلا به SCD و ۸۸ شرکت‌کننده مبتلا به بتا‐تالاسمی میانی (β‐thalassaemia intermedia) بودند. میانگین سنی بین ۱۱ تا ۴۱ سال بود. یک کارآزمایی مربوط به مدیریت دارویی و ۱۵ RCT مربوط به مداخلات دارویی بودند. داروهای ارزیابی شده عبارت بود از دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ زﻳﺮ‐ﺟﻠﺪی (subcutaneous deferoxamine)، و دو عامل آهن‌زدایی خوراکی، دی‌فری‌پرون (deferiprone) و دفراسیروکس (deferasirox).

کیفیت شواهد را در تمام پیامدهای شناسایی شده در ‌این مرور پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.

سه کارآزمایی کیفیت زندگی (QoL) را با ابزارهای اعتبارسنجی اندازه‌گیری کردند، اما هیچ داده قابل تجزیه‌و‌تحلیلی ارائه نکردند و هیچ تفاوتی را در QoL گزارش نکردند.

دی‌فری‌پرون در برابر دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ

ما مطمئن نیستیم که دی‌فری‌پرون پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش می‌دهد (چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به دلیل ناهمگونی قابل‌ توجه (سن شرکت‌کننده و رژیم‌های دارویی مختلف) نمی‌توان نتایج را ترکیب کرد. پایبندی به داروها بالا بود (دی‌فری‌پرون (۸۵% تا ۹۴,۹%)، دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ (۷۱.۶% تا ۹۳%)).

ما مطمئن نیستیم که دی‌فری‌پرون خطر آﮔﺮاﻧﻮﻟﻮﺳﯿﺘﻮز (agranulocytosis) را افزایش می‌دهد، خطر نسبی (RR): ۷,۸۸ (%۹۹ فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۸ تا ۳۵۲.۳۹)؛ یا اینکه دی‌فری‌پرون تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی دارد یا خیر، RR: ۰.۴۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۱.۶۳) (یک کارآزمایی؛ ۸۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

دفراسیروکس در برابر دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ

ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش می‌دهد، تفاوت میانگین (MD): ۱,۴۰‐؛ (۹۵% CI؛ ۳.۶۶‐ تا ۰.۸۶) (یک کارآزمایی؛ ۱۹۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی به دارو بالا بود (دفراسیروکس (۹۹%)؛ دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ (۱۰۰%)). ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس خطر حوادث جانبی جدی مرتبط با تالاسمی (SAEs)؛ RR: ۰.۹۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۲.۱۷)؛ یا مورتالیتی به هر علتی RR: ۰.۹۶؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۵.۰۶) (دو کارآزمایی؛ ۲۴۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد.

ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس خطر بحران درد مرتبط با SCD؛ RR: ۱,۰۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۶۲) یا SAEهای مرتبط با SCD؛ RR: ۱.۰۸؛ (۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۵۱) را کاهش می‌دهد (یک کارآزمایی؛ ۱۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

قرص روکش‌دار دفراسیروکس (deferasirox film‐coated tablet; FCT) در برابر قرص باز شونده دفراسیروکس (deferasirox dispersible tablet; DT)

دفراسیروکس FCT ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پایبندی به درمان ایجاد کند RR: ۱,۱۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۲۲) (یک کارآزمایی؛ ۱۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به دارو بالا بود (FCT معادل (۹۲.۹%)؛ DT معادل (۸۵.۳%)).

ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس FCT بروز SAE‌ها؛ RR: ۱,۲۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۲.۳۷)، یا مورتالیتی به هر علتی را افزایش می‌دهد RR: ۲.۹۷؛ (۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۷۱.۸۱) (یک کارآزمایی؛ ۱۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در برابر دی‌فری‌پرون به تنهایی

ما مطمئن نیستیم که اگر دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ترکیب شوند، پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش می‌یابد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی به دارو بالا بود (دی‌فری‌پرون: ۹۲,۷% (از ۳۷% تا ۱۰۰%) تا ۹۳.۶% (از ۵۶% تا ۱۰۰%)؛ (دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ۷۰.۶% (از ۲۵% تا ۱۰۰%).

درمان ترکیبی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر SAE‌ها ایجاد کند RR: ۰,۱۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۸۱) (یک کارآزمایی؛ ۲۱۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که درمان ترکیبی، مورتالیتی به هر علتی را کاهش می‌دهد یا خیر RR: ۰,۷۷؛ (۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۳.۳۵) (دو کارآزمایی؛ ۲۳۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در برابر دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ به تنهایی

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پایبندی به درمان آهن‌زدایی داشته باشد (چهار کارآزمایی؛ ۲۱۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به داروها بالا بود (دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ: ۹۱,۴% تا ۹۶.۱%؛ دی‌فری‌پرون: ۸۲.۴%).

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر SAE‌ها یا مورتالیتی داشته باشند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از SAE در سه کارآزمایی رخ نداد و در یک کارآزمایی گزارش نشد. مرگ‌و‌میر در دو کارآزمایی رخ نداد و در دو کارآزمایی گزارش نشد.

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در برابر ترکیب دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس

ترکیب دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس ممکن است پایبندی را به درمان آهن‌زدایی بهبود ببخشد RR: ۰,۸۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۰.۹۹) (یک کارآزمایی؛ ۹۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به داروها بالا بود (دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ: %۸۰؛ دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس: %۹۵).

ما مطمئن نیستیم که دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس میزان بروز SAE‌ها را کاهش می‌دهد RR: ۱,۰۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۵.۵۳) (یک کارآزمایی؛ ۹۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مرگ‌و‌میر در کارآزمایی وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین).

مدیریت دارویی در برابر مراقبت استاندارد

ما مطمئن نیستیم که مدیریت دارویی، QoL مرتبط با سلامت را بهبود می‌بخشد یا خیر (یک کارآزمایی؛ ۴۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی فقط در یک بازوی کارآزمایی اندازه‌گیری شد.

مقایسه داروهای وارد شده در این مرور، نرخ پایبندی بالاتر از میانگین داشتند که به علت تفاوت در مصرف دارو یا عوارض جانبی محاسبه نشدند.

شرکت‌کنندگان ممکن است بر اساس پایبندی بالاتر به داروهای کارآزمایی در ابتدای آن وارد شده باشند. هم‌چنین، درون شرایط کارآزمایی بالینی، توجه و مشارکت پزشکان افزایش یافت، در نتیجه نرخ بالای پایبندی ممکن است یک آرتیفکت حاصل از مشارکت در کارآزمایی باشد.

انجام کارآزمایی‌های عملی در محیط جامعه و کلینیک در دنیای واقعی، مورد نیاز است تا بتوان استراتژی‌های پایبندی تایید شده یا تایید نشده را که ممکن است پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش دهد، بررسی کرد.

با توجه به فقدان شواهد ‌این مرور نمی‌تواند استراتژی‌های مداخله را برای گروه‌های سنی مختلف توضیح دهد.

در کل دنیا، بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات شدید مونوژنیک است که ناشی از به ارث بردن دو ژن هموگلوبین غیر‐طبیعی (بتا گلوبین) است. SCD می‌تواند منجر به درد شدید، آسیب قابل توجه اندام‌های انتهایی، عوارض ریوی و مرگ‌ومیر زودرس شود. از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون (red blood cell; RBC) برای درمان عوارض SCD از جمله سندرم حاد قفسه سینه (acute chest syndrome; ACS) (که اغلب شامل یک اپیزود ترانسفیوژن واحد است) استفاده می‌شود، یا می‌تواند بخشی از یک برنامه منظم ترانسفیوژن طولانی‌مدت برای پیشگیری از عوارض SCD باشد.

خلاصه‌سازی شواهد حاصل از مرورهای کاکرین در رابطه با اثربخشی و ایمنی ترانسفیوژن‌های RBC در برابر عدم استفاده از ترانسفیوژن، یا ترانسفیوژن محدود (برای افزایش هموگلوبین کلی) در برابر ترانسفیوژن آزاد (برای کاهش سطح هموگلوبین S به کمتر از یک درصد مشخص شده)، برای درمان یا پیشگیری از عوارض تجربه شده توسط افراد مبتلا به SCD.

مرورهای کاکرین را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین وارد کردیم، که به عوارض مختلف SCD پرداخته و ترانسفیوژن RBC را به عنوان مداخله یا مقایسه کننده در نظر گرفتند. کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را براساس ارزیابی کیفیت AMSTAR ارزیابی کردیم.

۱۵ مرور کاکرین را وارد کردیم، ۱۰ مورد از آنها شامل مطالعات مربوط به مداخله ترانسفیوژن RBC نبودند (پنج مورد RCTهایی را با مداخلات دیگر گزارش کردند؛ و پنج مورد شامل هیچ مطالعه‌ای نبودند). پنج مورد از ۱۵ مرور شامل شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده برای دریافت ترانسفیوژن RBC بودند، اما در یکی از این مرورها فقط ۱۰ شرکت‌کننده بدون هیچ داده قابل استفاده‌ای تصادفی‌سازی شدند. چهار مرور (نه کارآزمایی با ۱۵۰۲ شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به مقایسه ترانسفیوژن کوتاه‌مدت یا بلند‌مدت RBC را در برابر مراقبت استاندارد، عوامل تعدیل کننده بیماری، استراتژی ترانسفیوژن محدود در برابر ترانسفیوژن آزاد و ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC در برابر ترانسفیوژن‌ها برای درمان عوارض گزارش کردند. تمام مرورها بر اساس ارزیابی کیفیت AMSTAR کیفیت بالایی داشتند، با این حال، کیفیت کارآزمایی‌های وارد شده میان پیامدها بسیار متغیر بود. کارآزمایی‌ها براساس روش‌شناسی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به دلیل خطر سوگیری (bias)، غیر‐مستقیم بودن (بیشتر کارآزمایی‌ها روی کودکان مبتلا به HbSS انجام شدند) و عدم دقت (پیامدها دارای فواصل اطمینان گسترده بودند)، تنزل درجه پیدا کردند.

در همه چهار مرور و تمام مقایسه‌ها، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). مرگ‌و‌میر یا وجود نداشت یا جزو حوادث نادر بود.

ترانسفیوژن کوتاه‌مدت RBC در برابر مراقبت استاندارد (یک مرور: دو کارآزمایی؛ ۴۳۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین GRADE)
در افرادی که تحت جراحی با خطر پائین تا متوسط قرار گرفتند، ترانسفیوژن‌های RBC ممکن است خطر ابتلا به سندرم قفسه سینه حاد (ACS) را در افراد مبتلا به هاپلوتیپ‌های آفریقایی (African haplotypes) در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در افراد مبتلا به هاپلوتیپ عربی وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر سایر عوارض مرتبط با SCD یا مرتبط با ترانسفیوژن وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC در برابر مراقبت استاندارد (دو مرور: سه کارآزمایی؛ ۴۰۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط)
در کودکان و نوجوانانی که در معرض خطر بالای استروک قرار دارند (سرعت‌های غیر‐طبیعی داپلر ترانس‌کرانیال (transcranial doppler; TCD) یا سکته خاموش مغزی (silent cerebral infarct; SCI))، ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC احتمالا خطر استروک را کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است خطر ACS و بحران‌های دردناک را در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین). ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC هم‌چنین ممکن است خطر SCI را در کودکان با سرعت‌های غیر‐طبیعی TCD کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر SCI در کودکان با سرعت‌های طبیعی TCD و سابقه قبلی SCI وجود داشت (شواهد با کیفیت پائین).

در کودکان و نوجوانانی که در حال حاضر برای پیشگیری از استروک، ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC دریافت می‌کنند، در مقایسه با مراقبت استاندارد، ادامه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت RBC ممکن است خطر SCI را کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین) اما نمی‌دانیم تفاوتی در خطر استروک وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کودکان با سرعت‌های طبیعی TCD و SCI، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از لحاظ خطر واکنش‌های آلوایمونیزاسیون (alloimmunisation) یا ترانسفیوژن وجود دارد، اما ترانسفیوژن‌های RBC ممکن است خطر بار اضافی آهن را افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین).

ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC در برابر ترانسفیوژن RBC برای درمان عوارض (یک مرور: یک کارآزمایی؛ ۷۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین)
در زنان باردار، ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت RBC ممکن است خطر بحران‌های دردناک را در مقایسه با ترانسفیوژن به دلیل عوارض کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین)؛ اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر سایر عوارض مرتبط با SCD یا واکنش‌های ترانسفیوژن وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ترانسفیوژن RBC در برابر عوامل تعدیل کننده بیماری (هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea)) (دو مرور: دو کارآزمایی؛ ۲۵۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین).
برای پیشگیری اولیه از استروک در کودکان، با TCD غیر‐طبیعی و بدون واسکولوپاتی (vasculopathy) شدید در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی/آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRI/MRA)، که حداقل یک سال ترانسفیوژن RBC دریافت کرده‌اند، ما نمی‌دانیم که تفاوتی بین ترانسفیوژن RBC و عوامل تعدیل کننده بیماری از نظر خطر استروک؛ SCI؛ ACS؛ یا بحران‌های دردناک وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بار اضافی آهن وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین).

به‌طور مشابه، برای پیشگیری ثانویه از استروک در کودکان و نوجوانان، ما نمی‌دانیم تفاوتی بین این مداخلات در خطر استروک؛ SCI یا ACS وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اما هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی‌ ممکن است خطر بحران‌های دردناک و حوادث جانبی جدی کلی SCD را در مقایسه با ترانسفیوژن RBC افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بار اضافی آهن وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین).

استراتژی ترانسفیوژن محدود در برابر ترانسفیوژن آزاد RBC (یک مرور: یک کارآزمایی؛ ۲۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)
در افراد تحت کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین استراتژی‌ها در خطر عوارض مرتبط با SCD یا عوارض مرتبط با ترانسفیوژن وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

این بررسی اجمالی از سوی دو مرور کاکرین با کیفیت بالا در مورد استفاده از ترانسفیوژن‌های RBC در پیشگیری از استروک در کودکان و نوجوانان در معرض خطر بالای استروک (TCD‌های غیر‐طبیعی یا SCI) حمایت می‌شود و شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترانسفیوژن ممکن است خطر SCI را در کودکان با سرعت‌های غیر‐طبیعی TCD کاهش دهد. علاوه بر این، ترانسفیوژن‌های RBC ممکن است خطر ACS و بحران‌های دردناک را در این جمعیت کاهش دهد.

این بررسی اجمالی فقدان شواهد با کیفیت بالا را در بزرگسالان مبتلا به SCD و تعداد مرورهایی را که هیچ شواهدی برای استفاده از ترانسفیوژن‌های RBC میان طیفی از عوارض SCD ندارند، برجسته‌تر می‌کند. هم‌چنین نگرانی در مورد گزارش‌دهی متغیر و اغلب ناقص پیامدهای مرتبط با بیمار در کارآزمایی‌های وارد شده مانند حوادث جانبی جدی مرتبط با SCD و کیفیت زندگی وجود دارد.