جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
دو کارآزمایی را با ۱۳۲ شرکت‌کننده پیدا کردیم که معیارهای ورود ما را برآورده کردند. یکی از کارآزمایی‌های وارد شده، شبه‐تصادفیسازی شده بود.
کورتیکواستروئیدهای ادجوانت خطر مرگ را کاهش دادند (RR معمول (typical): ۰,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۰.۸۸؛ RD معمول: ۰.۱۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳‐ تا ۰.۰۴‐؛ NNTB = ۶؛ دو مطالعه، ۱۳۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) اما تاثیر معنی‌داری بر تعداد نوزادان مبتلا به ناشنوایی حسی‌عصبی در دو سال نداشتند (RR: ۱.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۱۸.۲۱؛ RD: ۰.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۲۱؛ یک مطالعه، ۳۸ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). در یک کارآزمایی، دگزامتازون احتمال کاهش شنوایی را در چهار تا ۱۰ هفته پس از ترخیص کاهش داد (RR: ۰.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۹۸؛ RD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸‐ تا ۰.۰۱‐؛ یک مطالعه، ۵۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). داده‌های گزارش شده در مورد دیگر پیامدها مورد نظر، کافی نبودند.
استفاده از کورتیکواستروئیدها در درمان نوزادان مبتلا به مننژیت باکتریایی
سوال مطالعه مروری: آیا استفاده از کورتیکواستروئیدهای ادجوانت در نوزادان مبتلا به مننژیت باکتریایی خطر مرگومیر و احتمال بروز عواقب تکامل سیستم عصبی را کاهش می‌دهد؟
پیشینه: مننژیت نوزادی یک علت شایع مرگ و ناتوانی طولانی‌مدت میان کودکان در همه مکانی، به ویژه در کشورهای در حال توسعه، است. در این مرور، فواید و بی‌خطری (safety) مصرف کورتیکواستروئیدهای ادجوانت را در درمان مننژیت نوزادی بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه: دو مطالعه را برای ورود شناسایی کردیم.
نتایج: ما دریافتیم که استفاده از استروئید برای نوزادان مبتلا به مننژیت ممکن است تعداد کودکانی را که در اثر این بیماری می‌میرند یا ناشنوا می‌شوند، کاهش دهد. با این حال، بیشتر این مزیت فقط در یک کارآزمایی مشاهده شد. در حال حاضر، به نظر می‌رسد که استروئیدها برای پیشگیری از تاخیر در رشد و تکامل نوزادان مبتلا مفید نیستند. از آنجایی که شواهد یافت شده، محدود و دارای کیفیت بسیار پائین بودند و ممکن است با انتشار نتایجی با استفاده از مطالعات بزرگ‌تر و بهتر طراحی شده تغییر کنند، قادر به نتیجه‌گیری نبودیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
از شش گزارش مرتبط مشخص شده از طریق راهبرد جست‌وجو، یک کارآزمایی شامل ۷۲ زن مبتلا به کم‌خونی سلول داسیشکل (HbSS)، معیارهای ورود به مطالعه را داشت. این کارآزمایی در معرض خطر نامشخص سوگیری بود. به طور کلی، رویدادهای کمی برای اغلب پیامدهای گزارش شده وجود داشت و نتایج کلی غیر‐دقیق بود. کارآزمایی وارد شده، هیچ موردی از مورتالیتی در مادران، در زنان دریافت کننده شیوه پروفیلاکتیک ترانسفیوژن خون یا شیوه انتخابی ترانسفیوژن خون، را گزارش نداده بود. شواهد با کیفیت بسیار پائین تفاوت مشهودی را در مورتالیتی مادران، مورتالیتی پری‌ناتال (خطر نسبی (RR): ۲,۸۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۱ تا ۱۳.۲۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) یا نشانگر‌های موربیدیتی شدید مادر (آمبولی ریوی (هیچ مورد)، نارسایی احتقانی قلب (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱۵.۳۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )؛ سندرم قفسه سینه حاد (RR: ۰,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۳.۷۵) بین گروه‌های درمان (ترانسفیوژن پروفیلاکتیک خون در برابر ترانسفیوژن انتخابی خون) نشان ندادند. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌داد که ترانسفیوژن پروفیلاکتیک خون خطر ابتلا به کریز درد را در مقایسه با ترانسفیوژن انتخابی خون کاهش می‌دهد (RR: ۰,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۶۷؛ یک کارآزمایی؛ ۷۲ زن؛ شواهد با کیفیت پائین ) ولی تفاوتی در وقوع پارگی حاد طحال (RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۷.۹۲؛ شواهد با کیفیت پائین )، کریز همولیتیک (RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۳.۰۶) یا واکنش به ترانسفیوژن خون تاخیری (RR: ۲.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۷.۳۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بین گروه‌های مقایسه دیده نشد.
دیگر پیامدهای مادری مرتبط از پیش مشخص شده برای این مرور نظیر مدت زمان کلی بستری شدن در بیمارستان، خونریزی پس از زایمان و بار بالای آهن و پیامدهای نوزاد، ارجاع به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) و بیماری‌های همولیتیک نوزادان، توسط کارآزمایی گزارش نشده بود.
سیاست‌های ترانسفیوژن خون برای بیماری سلول داسیشکل در دوران بارداری
موضوع چیست؟
بیماری سلول داسیشکل (sickle cell disease)، یک اختلال ارثی هموگلوبین، پروتئینی موجود در سلول‌های قرمز خون که اکسیژن را حمل می‌کند، است. در این وضعیت، یک هموگلوبین غیر‐طبیعی S از یکی از والدین با هموگلوبین غیر‐طبیعی دیگری از والد دیگر ترکیب شده است. هموگلوبین S به ارث رسیده از هر دو والد (ژنوتیپ HbSS)، توصیف شده به عنوان کم‌خونی سلول داسیشکل شایع‌ترین شکل است.
چرا این موضوع مهم است؟
هنگامی که فشار اکسیژن کم است، هموگلوبین S کریستالیزه شده و باعث می‌شود سلول‌های قرمز خون داسیشکل شوند. داسیشکل شدن، توانایی سلول‌های قرمز خون را برای مانور در رگ‌های خونی بسیار کوچک را کرده و باعث انسداد عروق و تخریب زودرس سلول‌های قرمز می‌شود. شکستن سلول‌های قرمز خون و تجمع عظیم سلول‌های قرمز آسیب دیده در کبد و طحال باعث کم‌خونی می‌شود. بیماری حاد شامل کریزهای دردناک، آمبولی ریه، سندرم قفسه سینه حاد و نارسایی احتقانی قلب است. به همین دلیل، زنان باردار مبتلا به بیماری سلول داسیشکل به مدیریت دقیق نیاز دارند.
بسته به سیاست‌های آکادمیک، ترانسفیوژن خون را می‌توان با رعایت فاصله به یک زن باردار مبتلا به HbSS بدون نشانه یا با نشانه‌های کم به منظور بهبود ظرفیت حمل اکسیژن خون با افزایش غلظت هموگلوبین خون و کاهش سطح هموگلوبین S انجام داد، یا فقط زمانی که با بروز عوارض پزشکی یا بارداری دارای اندیکاسیون باشد. خون دادن در فواصل منظم موجب بروز خطرات عفونت منتقله از راه خون و سطوح بیش از حد آهن می‌شود.
این مرور انجام شد تا بدانیم دادن خون در فواصل زمانی پیش از بروز عوارض جدی در مقایسه با دادن خون تنها زمانی که اندیکاسیون پزشکی وجود داشته باشد، باعث تفاوتی در سلامت مادر و نوزاد او می‌شود یا خیر.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما به جست‌وجوی شواهد در ۳۰ ماه می ۲۰۱۶ پرداختیم و یک کارآزمایی کنترل شده، با خطر سوگیری (bias) نامشخص یافتیم، که ۷۲ نفر از زنان مبتلا به کم‌خونی سلول داسیشکل (هموگلوبین SS) را پیش از هفته ۲۸ بارداری در یکی از دو سیاست ترانسفیوژن خون به صورت تصادفی جای داده بود. این کارآزمایی تفاوتی در بیماری‐سلامت شدید و مرگومیر مادر یا نوزاد نشان نداد. هیچ تفاوتی در خطر واکنش به ترانسفیوژن خون تاخیری وجود نداشت. این کارآزمایی پیشنهاد داد که، دادن خون در فواصل منظم باعث کاهش خطر ابتلا به کریز درد، با درجه زیادی از عدم‐قطعیت در مورد اندازه تاثیر، در مقایسه با دادن خون، فقط زمانی که اندیکاسیون پزشکی داشته باشد، می‌شود. ترانسفیوژن خون در حالت پروفیلاکتیک در برابر انتخابی به نسبت چهار به یک بود. به طور کلی، کیفیت شواهد برای پیامدهای مهم برای مادران بسیار پائین است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد موجود در مورد این موضوع برای حمایت از تغییر در عملکرد بالینی و سیاست‌های فعلی ناکافی است. پژوهش بیشتری باید انجام شود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
مایل به انتخاب کارآزمایی‌های تصادفیسازی یا شبه‐تصادفیسازی شده‌ای بودیم که به ارزیابی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در برابر دارونما یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی پرداختند. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح خوشه‌ای‐تصادفیسازی شده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از این نوع کارآزمایی نیافتیم.
در نسخه‌های به‌روز شده آینده این مرور، فقط مطالعات منتشر شده به صورت چکیده را، در صورتی که اطلاعات کافی برای ارزیابی خطرات سوگیری (bias) موجود ارائه کنند، وارد خواهیم کرد. ما چکیده مقالات حذف شده را برای ورود به مطالعه هنگامی در نظر می‌گیریم که متن کامل آنها در دسترس قرار گیرد، یا نویسندگان اطلاعات بیشتری درباره آن ارائه دهند.
کارآزمایی‌های استفاده کننده از یک طرح متقاطع، برای ورود به این مرور واجد شرایط نیستند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و خطرات سوگیری پرداختند. آنها به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و دقت آنها را کنترل کردند، و از طریق بحث کردن به حل تفاوت‌های موجود در ارزیابی‌ها پرداختند. آنها کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از معیار استاندارد کاکرین و سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
ما خلاصه‌ها را با توجه به خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های میانگین (MDs) را با استفاده از مدل‌های اثر‐ثابت یا اثرات‐تصادفی ارائه می‌کنیم. برای یک پیامد اولیه، ناهمگونی و اثر متقابل قابل توجهی یافتیم. با استفاده از تجزیهوتحلیل زیر‐گروه برای بررسی تاثیرات واحد تصادفی شده، بیشتر تحقیق کردیم. تمام نویسندگان مرور نتایج را بررسی و تفسیر کردند.
یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) و دو شبه‐RCT که به مقایسه رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیک با دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداخته بودند، داده‌های مربوط به ۱۷۷۹ زن را که زایمان واژینال بدون عارضه داشتند، ارائه کردند. کارآزمایی‌های وارد شده در دهه ۱۹۶۰ (یک کارآزمایی) و دهه ۱۹۹۰ (دو کارآزمایی) انجام گرفتند. کارآزمایی‌ها در فرانسه، ایالات متحده آمریکا و برزیل انجام شدند. آنتی‌بیوتیک‌های به کار گرفته شده عبارت بودند از: سولفامتوکسی‌پیریدازین (sulphamethoxypyridazine) خوراکی یا کلرامفنیکل (chloramphenicol) برای سه تا پنج روز، و آموکسی‌سیلین داخل وریدی (intravenous amoxicillin) و کلاولانیک اسید (clavulanic acid) به صورت تک‌دوز یک ساعت پس از زایمان. خطر سوگیری را برای اکثر حوزه‌ها، به استثنای سوگیری گزارش‌دهی و سایر سوگیری‌های بالقوه، بالا رتبه‌بندی کردیم.
کیفیت شواهد، بر اساس ارزیابی کیفیت GRADE، با توجه به محدودیت‌های بسیار جدی در طراحی مطالعات وارد شده، عوارض کم و فواصل اطمینان (CI) گسترده در تخمین اثرگذاری، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
ما متوجه کاهش در خطر ابتلا به اندومتریت (endometritis) شدیم (RR: ۰,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۸۳؛ دو کارآزمایی، ۱۳۶۴ زن، کیفیت بسیار پائین). با این حال، یک کارآزمایی برای این پیامد صفر عارضه را گزارش کرد و ما شواهد را با کیفیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر خطر ابتلا به عفونت مجاری ادراری (urinary tract infection; UTI) (RR: ۰,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱.۱۹؛ دو کارآزمایی، ۱۷۰۶ زن، کیفیت پائین)، عفونت زخم پس از اپیزیوتومی (episiotomy) (در کارآزمایی‌های وارد شده به عنوان پارگی زخم (wound dehiscence) گزارش شد) (RR: ۰,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۱.۹۶؛ دو کارآزمایی، ۱۳۶۴ زن، کیفیت بسیار پائین) و تعداد روزهای بستری شدن مادران در بیمارستان (MD: ‐۰,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱‐ تا ۰.۰۱؛ یک کارآزمایی، ۱۲۹۱ زن، کیفیت بسیار پائین) وجود داشت. در گروه کنترل هزینه خدمات مراقبت بر اساس دلار آمریکا ½۲ بیشتر از گروه دریافت کننده آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بود (۳۶۰۰ USD: ۹۰۰۰ USD؛ یک کارآزمایی، ۱۲۹۱ زن). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های درمان و کنترل از نظر عوارض جانبی ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (خارش پوست) گزارش شده در یک زن در هر یک از دو کارآزمایی وجود داشت (RR: ۳,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۲۸.۹۵؛ دو کارآزمایی، ۱۷۰۶ زن، کیفیت بسیار پائین). بروز موربیدیتی عفونی شدید مادری ، مقاومت ضد‐میکروبی یا رضایت زنان از مراقبت در هیچ یک از مطالعات وارد شده بررسی نشد.
درمان روتین آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه پس از زایمان واژینال طبیعی برای کاهش عفونت‌های مادری
موضوع چیست؟
عفونت‌هایی که در دوران زایمان رخ می‌دهند ممکن است منجر به بیماری قابل توجه و حتی مرگومیر مادر یا نوزادش شود. این باور وجود دارد که خطر ابتلا به عفونت در زایمان در مراکز مراقبت سلامت در محیط‌های با سطح پائین منابع، به دلیل شرایط بهداشتی ضعیف، آب ناکافی و سیستم‌های فاضلاب نامناسب، جمعیت بیش از حد و نسبت کم متخصصین حرفه‌ای بهداشت نسبت به تعداد بیمار، نسبت به مراکزی که از شرایط با منابع خوب برخوردارند، بالاتر است. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پس از زایمان واژینال بدون عارضه، روندی معمول برای غلبه بر این وضعیت در برخی از محیط‌های با سطح پائین منابع است.
چرا این موضوع مهم است؟
در مواجهه با افزایش مقاومت ضد‐میکروبی به دلیل سوء‌مصرف و تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها، ما به شواهدی در مورد تاثیر مصرف روتین آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت‌های پس از بارداری واژینال طبیعی بدون عوارض نیاز داریم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
این مرور این موضوع را ارزیابی کرد که درمان روتین آنتی‌بیوتیک پس از زایمان واژینال بدون عارضه، در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک، از عفونت مادر پیشگیری می‌کند یا خیر. در آگوست ۲۰۱۷ شواهد مربوط به سه بانک اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم. سه کارآزمایی را شامل ۱۷۷۹ زن شناسایی کردیم. کیفیت شواهد بین پائین تا بسیار پائین بود. آنتی‌بیوتیک‌های مختلف در سه کارآزمایی و برای مدت زمان‌های مختلف به کار گرفته شدند. این کارآزمایی‌ها در دهه ۱۹۶۰ (یک کارآزمایی) و دهه ۱۹۹۰ (دو کارآزمایی)، و در فرانسه، ایالات متحده آمریکا و برزیل انجام شدند.
به کارگیری روتین آنتی‌بیوتیک، تعداد زنان مبتلا به عفونت رحم (اندومتریت) (۲ کارآزمایی، ۱۳۶۴ زن) را تا ۷۰% کاهش داد. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها بروز عفونت‌های مجاری ادراری (۲ کارآزمایی، ۱۷۰۶ زن)، عفونت‌های زخم پس از اپیزیوتومی (۲ کارآزمایی، ۱۳۶۴ زن) یا طول مدت بستری مادران در بیمارستان (۱ کارآزمایی، ۱۲۹۱ زن) را کاهش نداد.
برای خارش پوست به دلیل مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت، در هر یک از دو کارآزمایی (۱۷۰۶ زن) یک زن دچار این عارضه گزارش شد. هزینه خدمات مراقبت در گروهی که آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی دریافت نکرد، بیشتر بود. بروز عفونت‌های شدید مادری و بیماری، مقاومت ضد‐میکروبی یا رضایت زنان از مراقبت ذکر نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
تعداد کم کارآزمایی‌ها تفسیر شواهد مربوط به استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک‌ها را پس از زایمان واژینال طبیعی محدود می‌کنند. بروز کم اندومتریت در مطالعات نشان می‌دهد که برای پیشگیری از چند مورد عفونت، تعداد نسبتا زیادی از زنان باید درمان شوند.
باید میان عواملی هم‌چون نیازهای زنان، شرایط زایمان و تجربه ارائه دهنده (به عنوان مثال، با معاینات یا مداخلات مکرر واژینال) و تهدید بهداشت عمومی مقاومت آنتی‌بیوتیکی تعادل برقرار شود.
پژوهش‌های بیشتر درباره کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده با طراحی خوب به ارزیابی ارزش افزوده مصرف روتین آنتی‌بیوتیک‌ها توسط زنان پس از زایمان واژینال طبیعی برای پیشگیری از عفونت‌های مادری کمک خواهند کرد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
در این مرور، یک شبه‐RCT (با داده‌های مربوط به ۷۳ زن) را وارد کردیم. در این کارآزمایی که در یک بیمارستان عمومی در برزیل انجام شد، کلرامفنیکل (chloramphenicol) خوراکی ۵۰۰ میلی‌گرم چهار بار در روز به مدت ۷۲ ساعت پس از ترمیم اپیزیوتومی (N = ۳۴) با عدم درمان (N = ۳۹) مقایسه شد. اکثر حوزه‌ها را در معرض خطر زیاد سوگیری ارزیابی کردیم زیرا زنان بر اساس اعداد زوج و فرد تصادفیسازی شدند، پنهان‌سازی تخصیص بر اساس شماره پروتکل بود، در گروه کنترل عدم درمان یا دارونما وجود داشت، در مورد کورسازی ارزیابی‌های پیامد مطمئن نبودیم و پیامدها ناقص گزارش شده بودند. سایر حوزه‌ها را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی طراحی (مربوط به عدم تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، و کورسازی) و عدم دقت تخمین اثرگذاری (حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان (CI) گسترده برای تخمین اثرگذاری) کاهش دادیم.
شواهد با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی شامل ۷۳ زن یافتیم که اندیکاسیون آشکاری مبنی بر اینکه آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، میزان بروز باز شدن محل برش اپیزیوتومی با عفونت (خطر نسبی (RR): ۰,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۲۸) یا بدون عفونت (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۲.۳۴) را کاهش می‌دهند، وجود نداشت. هیچ موردی از انواع دیگر عفونت دوران بارداری (puerperal) (به عنوان مثال آندومتریت (endometritis)) در گروه آنتی‌بیوتیک یا گروه کنترل گزارش نشد.
این کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای ثانویه مورد نظر این مرور از جمله موربیدیتی عفونی شدید مادر، ناراحتی یا درد در محل زخم اپیزیوتومی، عملکرد جنسی پس از زایمان، عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک، هزینه‌های مراقبت، رضایت زنان از مراقبت، و مقاومت ضد‐میکروبی فردی را گزارش نکرد.
استفاده از آنتی‌بیوتیک روتین برای ترمیم اپیزیوتومی پس از زایمان طبیعی واژینال
موضوع چیست؟
شواهد پژوهش کنونی، به جای اپیزیوتومی روتین، سیاست بیمارستانی مبتنی بر استفاده محدود از اپیزیوتومی را پیشنهاد می‌کنند. با این حال، انجام اپیزیوتومی هنوز هم میان زنانی که زایمان طبیعی واژینال انجام می‌دهند در بسیاری از نقاط جهان بسیار شایع است. عفونت‌های باکتریایی همراه با زایمان می‌تواند موجب مشکلات قابل توجه سلامت و بیماری مادر و نوزاد و حتی مرگومیر شود. اقدامات عمومی برای کنترل عفونت، مانند بهداشت دست، تکنیک‌های جراحی آسپتیک (aseptic) یا عاری از عفونت، ضد‐عفونی کردن محل جراحی و استریلیزاسیون ابزار می‌تواند به کاهش خطر عفونت اپیزیوتومی کمک کند. آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه یا پروفیلاکسی، ممکن است عفونت‌های زخم را پس از اپیزیوتومی کاهش دهند، به ویژه در مواردی که با خطر بالای ابتلا به عفونت همراه است، از قبیل گسترش محل برش حین زایمان، یا در شرایط مراقبت سلامت که خطر پایه ابتلا به عفونت‌های مرتبط با زایمان بالا است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان دارای اپیزیوتومی ممکن است نیاز به مصرف روزانه آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت نداشته باشند، به خصوص اگر اقدامات عمومی برای کنترل عفونت به خوبی انجام شده باشد. استفاده ناکافی از آنتی‌بیوتیک‌ها با پیامدهای ضعیف‌تر همراه است، در حالی که زنان و نوزادان آنها را در معرض خطر عوارض ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک قرار می‌دهند. هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت با استفاده از آنتی‌بیوتیک افزایش می‌یابد و استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند منجر به ظهور مقاومت آنتی‌بیوتیکی شود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در این مرور به بررسی این موضوع پرداخته شد که مصرف روزانه آنتی‌بیوتیک‌ها در زمان اپیزیوتومی، از ابتلا به عفونت در زنان دارای زایمان واژینال بدون عارضه در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک پیشگیری می‌کند یا خیر. برای یافتن شواهد از کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده (۲۴ جولای ۲۰۱۷) در منابع علمی پزشکی به جست‌وجو پرداختیم. فقط یک کارآزمایی کوچک را که در یک بیمارستان دولتی در برزیل انجام شد شناسایی کردیم و از ۷۳ زن داده‌های با کیفیت بسیار پائین فراهم آوردیم. این کارآزمایی تفاوتی را بین گروه‌ها، با یا بدون آنتی‌بیوتیک، از نظر تعداد زنانی که دچار عفونت یا باز شدن زخم اپیزیوتومی شدند، نشان نداد. هیچ کدام از زنان دو گروه، دچار عفونت دیواره رحم نشدند. سایر پیامدهای مطلوب برای این مرور در این کارآزمایی گزارش نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کنونی در مورد تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای پیشگیری از عفونت پس از اپیزیوتومی مربوط به یک کارآزمایی کوچک با محدودیت‌های طراحی است. میزان بروز نسبتا کم عفونت اپیزیوتومی، زمانی که اقدامات کنترل عفونت به خوبی مشاهده می‌شود، سوالاتی را در ارتباط با مزایای بالقوه بیشتر آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکسی ایجاد می‌کند، به خصوص وقتی که در برابر خطر عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک برای مادر و نوزاد و در شرایط پیدایش مقاومت در برابر آنتی‌بیوتیک متعادل شده باشد. ارزیابی دقیق مزایا و آسیب‌های مقایسه‌ای آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در بروز موربیدیتی عفونی پس از اپیزیوتومی، در کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده به خوبی طراحی شده، با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های شایع و رژیم‌های دارویی در عمل زایمانی فعلی، ضروری است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
متاآنالیز شبکه‌ای دربرگیرنده ۱۹۶ کارآزمایی (۱۳۵,۵۵۹ زن) و هفت عامل یوترونیک و دارونما یا عدم درمان بود که در ۵۳ کشور انجام شده بودند (شامل کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین). اغلب کارآزمایی‌ها در بیمارستان انجام شده بودند (۱۸۷/۱۹۶؛ ۹۵,۴%) با زنانی که تحت زایمان واژینال قرار گرفتند (۷۱.۵%؛ ۱۴۰/۱۹۶).
تاثیرات نسبی از متاآنالیز شبکه‌ای پیشنهاد می‌کنند که همه عوامل برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۵۰۰ میلی‌لیتر در مقایسه با دارونما یا عدم درمان اثربخش بودند. سه عامل یوترونیک با بیش‌ترین اثربخشی برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۵۰۰ میلی‌لیتر، عبارت بودند از ترکیب ارگومترین (ergometrine) همراه با اکسیتوسین، ترکیب میزوپروستول (misoprostol) همراه با اکسیتوسین و کاربتوسین (carbetocin). شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد ترکیب ارگومترین همراه با اکسیتوسین (RR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۰.۸۴؛ قطعیت متوسط)، کاربتوسین (RR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۰.۹۳؛ قطعیت متوسط)، و ترکیب ارگومترین همراه با اکسیتوسین (RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۰.۸۶؛ قطعیت پائین) ممکن است در مقایسه با اکسیتوسین، PPH را به میزان بیشتر یا مساوی ۵۰۰ میلی‌لیتر کاهش دهد. شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که میزوپروستول، پروستاگلاندین‌های (prostaglandin) تزریقی، و ارگومترین، در مقایسه با اکسیتوسین ممکن است تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در این پیامد ایجاد کنند.
همه عوامل به جز ارگومترین و پروستاگلاندین‌های تزریقی برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، اثریخش بودند. شواهد با قطعیت بالا پیشنهاد می‌کنند که ارگومترین همراه با اکسیتوسین (RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۰۳) و میزوپروستول همراه با اکسیتوسین (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۱۱)، در مقایسه با اکسیتوسین، تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در پیامد پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر ایجاد می‌کنند. شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که ارگومترین ممکن است تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در این پیامد در مقایسه با اکسیتوسین ایجاد کند، در حالی که شواهد کاربتوسین قطعیت بسیار پائینی داشتند. شواهد با قطعیت بالا پیشنهاد می‌کنند که میزوپروستول در مقایسه با اکسیتوسین در پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر، اثربخشی کم‌تری دارد (RR: ۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۴۲). علیرغم تاثیرات درمانی نسبی قابل مقایسه بین یوترونیک‌ها (به جز میزوپروستول) و اکسیتوسین، ارگومترین همراه با اکسیتوسین، میزوپروستول همراه با اکسیتوسین و کاربتوسین، برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر میان بالاترین عوامل رتبه‌بندی شده ایستادند.
میزوپروستول همراه با اکسیتوسین، در مقایسه با اکسیتوسین، استفاده از یوترونیک‌های اضافی را کاهش می‌دهد (RR: ۰,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۷۳؛ قطعیت بالا) و ممکن است خطر ترانسفیوژن خون را هم کم کنند (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۷۰؛ قطعیت متوسط). کاربتوسین، پروستاگلاندین‌های تزریقی و ارگومترین به‌علاوه اکسیتوسین نیز ممکن است استفاده از یوترونیک اضافی را کاهش دهند اما قطعیت شواهد پائین است. تفاوت‌های قابل توجهی بین همه عوامل برای مرگومیرهای مادری یا موربیدیتی شدید وجود نداشت، چرا که این پیامدها در کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده وارد شده بسیار نادر بودند.
دو رژیم ترکیبی با عوارض جانبی مهمی در ارتباط بودند. زمانی که با اکسیتوسین مقایسه شدند، میزوپروستول همراه با اکسیتوسین احتمال استفراغ (RR: ۲,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۹ تا ۳.۱۸؛ قطعیت بالا) و تب (RR: ۳.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۰ تا ۴.۴۹؛ قطعیت متوسط) را افزایش داد. ارگومترین همراه با اکسیتوسین احتمال استفراغ (RR: ۲.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۸ تا ۴.۱۳؛ قطعیت متوسط) را افزایش داد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر هیپرتانسیون ایجاد کرد، هر چند تاثیرات مطلق به طور قابل توجهی متغیر بودند و قطعیت شواهد برای این پیامد پائین بود.
تجزیه‌وتحلیل‌های زیر‐گروه تفاوت‌های مهم زیر‐گروهی را بر اساس روش تولد (سزارین در برابر واژینال)، شرایط (بیمارستانی در برابر جامعه)، خطر PPH (خطر بالا در برابر پائین برای PPH)، دوز میزوپروستول (بیشتر یا مساوی ۶۰۰ میکروگرم در برابر کمتر از ۶۰۰ میکروگرم) و رژیم اکسیتوسین (بولوس در برابر بولوس همراه با تزریق در برابر تزریق به تنهایی) نشان ندادند.
کدام دارو برای کاهش از دست دادن بیش از حد خون پس از زایمان بهتر است؟
موضوع چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم کدام دارو بیش‌ترین تاثیر را در پیشگیری از دست دادن خون بیش از حد در زایمان و کم‌ترین عوارض جانبی را دارد. تمام مطالعات مرتبط را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردیم تا به این پرسش پاسخ دهیم (تاریخ جست‌وجو: ۲۴ می ۲۰۱۸).
چرا این موضوع مهم است؟
خونریزی بیش از حد پس از زایمان شایع‌ترین دلیل مرگ مادران در زمان زایمان در سراسر جهان است. اگر چه بیشتر زنان هنگام تولد خونریزی مختصری دارند، برخی دیگر ممکن است دچار خونریزی شدید شوند و این می‌تواند خطر جدی برای سلامت و زندگی آنها ایجاد کند. برای کاهش خونریزی شدید هنگام تولد، تجویز روتین یک دارو برای انقباض رحم (یوترونیک (uterotonic)) به روش استاندارد طبابت بالینی در سراسر جهان تبدیل شده است.
به‌طور روتین داروهای مختلفی هنگام تولد برای کاهش خونریزی بیش از حد مورد استفاده قرار گرفته‌اند. آنها شامل اکسیتوسین (oxytocin)، میزوپروستول (misoprostol)، ارگومترین (ergometrine)، کاربتوسین (carbetocin)، پروستاگلاندین‌های (prostaglandin) تزریقی و ترکیبی از این داروها هستند که هر کدام اثربخشی و عوارض جانبی متفاوتی دارند. برخی از عوارض جانبی شناسایی شده عبارتند از: استفراغ، فشار خون بالا و تب. در حال حاضر، اکسیتوسین به عنوان داروی استاندارد برای کاهش خونریزی شدید توصیه می‌شود. تمام شواهد موجود را برای مقایسه پروفایل اثربخشی و عوارض جانبی هر یک از داروها تجزیهوتحلیل کردیم.
چه شواهدی را یافتیم؟
۱۹۶ مطالعه را با حضور ۱۳۵,۵۵۹ زن پیدا کردیم. هفت عامل یوترونیک را در برابر یکدیگر و در برابر زنانی که هیچ عامل یوترونیک را دریافت نکرده بودند، مقایسه کردیم. مطالعات در ۵۳ کشور انجام شد. در بیشتر مطالعات، زنان به‌طور معمول و در یک بیمارستان زایمان کردند.
این تجزیهوتحلیل نشان می‌دهد که تمام داروها برای پیشگیری از هدر رفتن خون که برابر یا بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر باشد، در مقایسه با عدم درمان یوترونیک معمولی، موثر هستند. در مقایسه با اکسیتوسین (داروی پیشنهادی استاندارد)، سه مورد از بهترین داروها برای این پیامد، ترکیبی از ارگومترین و اکسیتوسین، کاربتوسین و ترکیبی از میزوپروستول به‌علاوه اکسیتوسین است. ما دریافتیم که سایر داروها میزوپروستول، پروستاگلاندین‌های تزریقی و ارگومترین، در مقایسه با اکسیتوسین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این پیامد ایجاد کنند.
تمام داروها به جز ارگومترین و پروستاگلاندین‌های تزریقی، در مقایسه با عدم درمان، برای پیشگیری از هدر رفتن خون که برابر یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر باشد، موثر هستند. ارگومترین به‌علاوه اکسیتوسین و میزوپروستول به‌علاوه اکسیتوسین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این پیامد در مقایسه با اکسیتوسین ایجاد می‌کنند. اینکه کاربتوسین و ارگومترین به‌تنهایی برای این پیامد تفاوتی ایجاد می‌کنند یا خیر، نامطمئن است. با این حال، میزوپروستول، در مقایسه با اکسیتوسین، در پیشگیری از هدر رفتن خون که برابر یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر باشد، موثر است.
میزوپروستول به‌علاوه اکسیتوسین استفاده از یوترونیک اضافی را کاهش می‌دهد و احتمالا خطر ترانسفیوژن خون را در مقایسه با اکسیتوسین کاهش می‌دهد. کاربتوسین، پروستاگلاندین‌های تزریقی و ارگومترین به‌علاوه اکسیتوسین نیز ممکن است استفاده از یوترونیک اضافی را کاهش دهند اما قطعیت شواهد پائین است. هیچ تفاوت معناداری بین همه عوامل برای مرگومیر مادران یا عوارض شدید زایمان وجود ندارد زیرا این پیامدها در چنین مطالعاتی نادر هستند.
دو ترکیب از داروها با عوارض جانبی مهم همراه بودند. در مقایسه با اکسیتوسین، زنانی که میزوپروستول را دریافت می‌کنند، بیشتر احتمال دارد که از استفراغ و تب رنج ببرند. زنانی که ارگومترین را به علاوه اکسیتوسین دریافت می‌کنند، بیشتر در معرض استفراغ قرار دارند و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر هیپرتانسیون داشته باشند، با این حال، قطعیت شواهد برای این پیامد پائین بود.
این تجزیهوتحلیل، بدون توجه به اینکه زنان به‌طور معمول یا با سزارین، یا در بیمارستان یا در جامعه زایمان می‌کنند، در معرض خطر شدید یا پائین خونریزی پس از زایمان قرار گرفتند، آنها دوز بالا یا پائین میزوپروستول دریافت کردند و اینکه تزریق بولوس یا اینفیوژن اکسیتوسین یا هر دوی آنها را گرفتند، نتایج مشابهی را ارائه داد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به‌طور کلی، همه عوامل برای پیشگیری از خونریزی شدید در مقایسه با عدم درمان دارویی یوترونیک، موثر بودند. ترکیب ارگومترین با اکسیتوسین، کاربتوسین و میزوپروستول به همراه اکسیتوسین، ممکن است در مقایسه با اکسیتوسین استاندارد فعلی، مزایای دیگری نیز داشته باشند. با این حال، این دو ترکیب دارویی با عوارض جانبی قابل توجهی همراه هستند که ممکن در مقایسه با اکسیتوسین برای زنان آزار دهنده باشند. کاربتوسین در مقایسه با اکسیتوسین ممکن است مزایای اضافی داشته باشند و به نظر می‌رسد که بدون افزایش عوارض جانبی باشد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
همه کارآزمایی‌های تصادفیسازی یا شبه‐تصادفیسازی و کنترل شده منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام، که به مقایسه استفاده از اکسیتوسین با عدم‐مداخله، یا مراقبت استاندارد/معمول در فاز سوم زایمان در خارج از مراکز مجهز می‌پرداختند، برای این مرور انتخاب شدند.
با وجود اینکه کارآزمایی‌های شبه‐تصادفیسازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده که در قالب چکیده منتشر شدند، برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از آنها شناسایی نشد. کارآزمایی‌های متقاطع (cross‐over) برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
یک کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفیسازی شده شناسایی شد، که در چهار منطقه روستایی در غنا انجام شده و در این مطالعه ۲۸ مامور سلامت جامعه ( community health officers; CHOs) (پوشش دهنده ۲۴۰۴ زن باردار بالقوه واجد شرایط) در گروه مداخله و ۲۶ نفر از CHOها (پوشش دهنده ۳۵۱۵ زن باردار بالقوه واجد شرایط) در گروه کنترل جای گرفتند. در مجموع این کارآزمایی دارای سوگیری پُر‐خطر بودند. در گروه آزمایش، CHOها انجام مداخله را بر عهده داشتند (تزریق ۱۰ IU اکسیتوسین (واحد بین‌المللی) در ران با استفاده از سرنگ یکبار مصرفی که از پیش پُر شده بود، یک دقیقه بعد از زایمان). چنین مداخله پروفیلاکتیکی برای زنان تحت مطالعه در گروه کنترل توسط مامورین صورت نمی‌گرفت. CHOها هیچ مهارت مامایی نداشته و در انجام فرایند زایمان نیز کوچک‌ترین نقشی نداشتند. سایر فعالیت‌های CHO (اندازه‌گیری پیامدها، جمع‌آوری داده‌ها، درمان اولیه و ارجاع در صورت لزوم) بین دو گروه کنترل و CHOهای اکسیتوسین تفاوتی نداشت.
با وجود آنکه فقط یکی از نه مورد PPH شدید (خونریزی برابر یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر) در گروه اکسیتوسین رخ داد، تخمین اثرگذاری برای این پیامد بسیار غیر‐دقیق بود و اینکه مداخله از بروز PPH شدید پیشگیری می‌کند یا خیر، نامطمئن است (خطر نسبی (RR): ۰,۱۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۲ تا ۱.۳۰؛ ۱۵۷۰ زن؛ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)). به همین ترتیب به علت تعداد بسیار کم موارد موربیدیتی شدید در مادر (مثلا پارگی رحم) و مرگومیر مادر، برای به دست آوردن تخمین اثرگذاری برای این پیامدها امکان‌پذیر نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
بروز PPH (بیشتر از ۵۰۰ میلی‌لیتر) در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل، در هر دو آنالیز تعدیل نشده (RR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۸۱؛ ۱۵۶۹ زن) و تعدیل شده (RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۰.۹۰؛ ۱۱۷۴ زن) کمتر بود (هر دو مورد دارایشواهد با کیفیت پائین). بین دو گروه مداخله و کنترل، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخارجاع یا انتقال مادر به یک کلینیک مراقبت سلامت (RR: ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۱.۵۶؛ ۱۵۸۶ زن (شواهد با کیفیت پائین))، مرده‌زایی (RR: ۱,۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۴۰؛ ۲۰۰۶ شیرخوار (شواهد با کیفیت پائین)) و مرگومیر زودهنگام نوزاد (۰ تا سه روزگی) (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۳.۰۷؛ ۱۹۶۹ شیرخوار) (شواهد با کیفیت پائین) وجود داشت. هیچ گزارشی از آسیب حاصل از برخورد سر سرنگ یا هر عارضه جزیی یا آسیب پیش‌بینی نشده دیگر وجود نداشت. در هیچ موردی از اکسیتوسین حین زایمان استفاده نشد.
هیچ داده‌ای پیرامون برخی از پیامدهای ثانویه مطرح شده در این مرور گزارش نشد، پیامدهایی نظیر خارج کردن جفت توسط فرد (manual) پس از زایمان، آنمی در مادر، مرگومیر نوزاد درون ۲۸ روزگی، انتقال نوزاد برای مراقبت به مرکز سلامت و نرخ شیردهی مادر. هم‌چنین گزارشی از میزان رضایت مادر یا ارائه دهنده خدمت موجود نبود.
اینکه در مقایسه با گروه کنترل، استفاده از اکسیتوسین توسط CHO در زایمان‌های خارج از مراکز مجهز، در کاهش بروز PPH شدید (بیش از ۱۰۰۰ میلی لیتر)، موربیدیتی شدید مادر یا مرگومیرهای مادر موثر است یا خیر. اما احتمالا این مداخله بروز PPH (بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر) را کاهش می‌دهد.
علل مختلفی کیفیت یک مطالعه وارد شده در این مرور را محدود می‌کردند، که می‌توان به این موارد اشاره کرد: خطر سوگیری‌های ریزش نمونه (attrition) و انتخاب افراد مرتبط با محدودیت‌های پیگیری مادران باردار در هر دو بازوی این کارآزمایی و تفاوت پایه‌ای در اندازه کودکان در زمان تولد. به علاوه، به دلیل اندازه کارآزمایی، تعداد بسیار کم موارد و فاصله اطمینان طرفین هر دو مقدار تخمینی نسبی و مطلق تاثیر که شامل هم مضرات و هم مزیت محسوس می‌شوند، در رابطه با بیشتر پیامدهای اولیه عدم‐دقت زیادی در تخمین اثرگذاری تاثیر وجود داشت.
با وجود آنکه در کارآزمایی مورد بررسی، داده‌هایی هم از پیامدهای اولیه و هم ثانویه وجود داشت، قدرت آن برای مشخص کردن تفاوت در آن دسته از پیامدهای اولیه (خصوصا PPH شدید) که برای قضاوت پیرامون قابلیت کاربرد بالقوه مداخله در موقعیت‌های دیگر می‌توانند مرتبط و مفید باشند، کافی نبود.
بنابراین، با توجه به پیچیدگی شرایطی که کارآزمایی در آن انجام گرفت، نقش محدود CHO در کارآزمایی و قدرت کم کارآزمایی در تعیین تاثیر مداخله روی پیامدهای اولیه (مرتبط)، قابلیت کاربرد شواهد حاصل از این کارآزمایی نسبتا محدود به نظر می‌رسد.
نیاز شدیدی به کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده بیشتر با قدرت کافی و اجرای صحیح وجود دارد تا تاثیر استفاده از اکسیتوسین را از طریق سرنگ‌های از پیش پُر شده یا شیوه‌های دیگر ارائه این دارو (نظیر spray‐dried ultrafine formulation of oxytocin) بر PPH شدید روشن سازد. به همین ترتیب، بقیه پیامدهای مهم، نظیر عوارض جانبی احتمالی و مقبولیت این مداخله توسط مادران و دست اندرکاران این طرح باید ارزیابی شود.
استفاده از اکسیتوسین در پیشگیری از خونریزی پس از زایمان، برای زایمان‌های خارج از مراکز مجهز
موضوع چیست؟
خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) ‐ از دست دادن بیش از حد خون (بیش از نیم لیتر خون) به دنبال زایمان واژینال مهمترین علت مورتالیتی مادران در سراسر جهان است. بیشتر مرگومیرهای حاصل از PPH در جوامع فقیر رخ می‌دهد، و علت آن است که شیوه‌های اثربخش پیشگیری و درمان این عارضه در این جوامع به راحتی مهیا نیست.
چرا این موضوع مهم است؟
دارویی که به طور رایج در پیشگیری و درمان PPH استفاده می‌شود، اکسیتوسین (oxytocin) است، که عمده شواهد مربوط به اثربخشی آن از مطالعاتی گردآوری شده که در بیمارستان‌های جوامع پُردرآمد طراحی و اجرا شده‌اند. روش‌های جدیدی برای کاربرد اکسیتوسین ایجاد شده‌اند ‐ تزریق داخل عضله ران به وسیله سرنگ یکبار مصرف که از پیش پُر شده باشد، یا در قالب spray‐dried ultrafine formulation که در جوامع کم‌درآمد نیز قابل بهره‌گیری باشند. اثربخشی این روش‌ها پیش از این در یک مرور سیستماتیک ارزیابی نشده است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در ۱۲ نوامبر ۲۰۱۵، به جست‌وجوی شواهد موجود بین کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده پرداختیم و یک کارآزمایی واحد که در منطقه‌ای روستایی در غنا انجام گرفته بود، یافتیم. در این کارآزمایی ۲۸ مامور سلامت جامعه (community health officers) (پوشش دهنده ۲۴۰۴ زن باردار بالقوه واجد شرایط) در گروه مداخله و ۲۶ مامور سلامت در گروه کنترل (پوشش دهنده ۳۵۱۵ زن باردار بالقوه واجد شرایط) به صورت تصادفی قرار گرفته بودند.
به دلیل آنکه گزارشاتی از ۹۸% کاهش تا ۳۰% افزایش در بروز موارد خونریزی شدید وجود داشت، بر اساس این کارآزمایی تاثیر مداخله در کاهش بروز خونریزی بیش از یک لیتر (PPH شدید) نامطمئن است (شواهد با کیفیت بسیار پائین ). به دلیل آنکه هیچ موردی از مرگومیر مادر یا بیماری شدید در مادر (نظیر پارگی رحم) وجود نداشت، ارزیابی کامل تاثیر این مداخلات روی این پیامدها امکان‌پذیر نبود (کیفیت شواهد بسیار پائین بود).
بروز موارد PPH (بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر) در زنان گروه دریافت کننده اکسیتوسین، نصف گروه کنترل بود (شواهد با کیفیت پائین ). بین دو گروه دریافت کننده اکسیتوسین و کنترل، در موارد ارجاع یا انتقال به مرکز مراقبت سلامت (شواهد با کیفیت پائین )، موارد مرده‌زایی (شواهد با کیفیت پائین ) یا موارد مرگ نوزاد درون سه روز اول زندگی (شواهد با کیفیت پائین)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت.
هیچ موردی از استفاده از اکسیتوسین حین زایمان، آسیب مربوط به فرو رفتن سر سرنگ در بدن، هرگونه عوارض جانبی مهم یا جزئی یا حوادث پیش‌بینی نشده مضر در گزارش موجود نبود.
به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی در کارآزمایی و عدم‐دقت در تخمین اثرگذاری برای همه پیامدهای مهم، کیفیت شواهد در مجموع پائین/بسیار پائین ارزیابی شد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اینکه استفاده از اکسیتوسین توسط ماموران سلامت که آموزش‌های مامایی ندیده‌اند، در زایمان‌های خارج از مراکز مجهز در کاهش بروز PPH شدید، مرگومیر مادران و بیماری‌های جدی بعد از زایمان در مادران، در مقایسه با گروه کنترل موثر است یا خیر، نامطمئن است. اما، اکسیتوسین احتمالا باعث کاهش بروز PPH (بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر) می‌شود.
با توجه به اینکه این کارآزمایی در شرایطی ویژه با نقش کمرنگ مامور سلامت صورت گرفت، قابلیت کاربرد شواهد حاصل از آن در شرایط دیگر محدود به نظر می‌رسد.
نیاز شدیدی به کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده با کیفیت بالا، برای ارزیابی تاثیرات استفاده از اکسیتوسین در قالب سرنگ از پیش پُر شده و یکبار مصرف یا سایر روش‌های ارائه این دارو بر بروز PPH شدید وجود دارد. هم‌چنین مطالعات بعدی بهتر است سایر پیامدهای مهم نظیر عوارض جانبی احتمالی و میزان مقبولیت این مداخله بین مادران باردار و سایر دست‌اندرکاران مرتبط با طرح را ارزیابی کنند.
| صفحه ۱ از ۱ |
