جستجو در مقالات منتشر شده


۸ نتیجه برای Nilesh Chande
نقش آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین در القای بهبودی در بیماری کرون
Nilesh Chande، Cassandra M Townsend، Claire E Parker، John K MacDonald،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
نتایج حاصل از کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده در مورد ارزیابی تاثیر آزاتیوپرین (azathioprine) و ۶‐مرکاپتوپورین (۶‐mercaptopurine) در درمان بیماری کرون فعال متناقض و بحث‌برانگیز بود‌ه‌اند. به منظور ارزیابی اثربخشی این داروها در القای بهبودی در بیماری کرون فعال، یک متاآنالیز به‌روز شده انجام شد.
اهداف

هدف اصلی، تعیین اثربخشی و ایمنی آزاتیوپرین و ۶‐مرکاپتوپورین برای القای بهبودی در بیماری کرون فعال بود.

روش های جستجو
ما در ۳۰ اکتبر ۲۰۱۵ به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase و کتابخانه کاکرین از زمان آغاز به کار آنها پرداختیم. همچنین برای یافتن مطالعات بیشتر، مقالات مروری و مجموعه مقالات کنفرانس را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین خوراکی در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان فعال و در برگیرنده بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری کرون فعال، برای ورود به مطالعه انتخاب شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها توسط دو ناظر مستقل بر اساس اصل قصد درمان (intention‐to‐treat) استخراج شدند. پیامدهای مورد علاقه عبارت بودند از: بهبودی بالینی، پیشرفت بالینی، ترمیم یا بهبودی فیستول، کاهش مصرف استروئید، عوارض جانبی، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی. ما برای هر پیامد، نسبت خطر (relative risk) تجمعی و ۹۵% فاصله‌ اطمینان (۹۵% CI) را محاسبه کردیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی شد. کیفیت کلی شواهد حمایت‌ کننده از هر پیامد با استفاده از معیارهای GRADE ارزیابی شد.
نتایج اصلی

سیزده RCT (۱۲۱۱ بیمار) از درمان با آزاتیوپرین و ۶‐مرکاپتوپورین در بیماران بزرگسال شناسایی شدند: نه مورد مقایسه کننده دارونما و شش مطالعه، مقایسه کننده فعال را وارد کردند. اکثر مطالعات وارد شده، خطر پائین سوگیری داشتند. احتمالا تفاوت نسبتا کمی در میزان بهبودی بالینی بین آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین و دارونما وجود داشت. ۴۸ درصد (۹۵/۱۹۷) از بیماران دریافت کننده آنتی‌متابولیت‌ها در مقایسه با ۳۷ درصد (۶۸/۱۸۳) از بیماران درمان شده با دارونما بهبودی پیدا کردند (۵ مطالعه، ۳۸۰ بیمار؛ RR: ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۵۵؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است تفاوت نسبتا کمی در میزان پیشرفت بالینی بین آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین و دارونما وجود داشته باشد. ۴۸ درصد (۱۰۷/۲۲۵) از بیماران دریافت کننده آنتی‌متابولیت‌ها در مقایسه با ۳۶% (۷۵/۲۰۹) از بیماران درمان شده با دارونما پیشرفت بالینی داشتند (۸ مطالعه، ۴۳۴ بیمار؛ RR: ۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۶۲؛ شواهد با کیفیت متوسط). احتمالا تفاوت نسبتا کمی در کاهش مصرف استروئید (دوز پردنیزون < ۱۰ میلی‌گرم/روز با حفظ بهبودی) بین آزاتیوپرین و دارونما وجود داشت. شصت‌وچهار درصد (۴۷/۷۳) از بیماران گروه آزاتیوپرین، در مقایسه با ۴۶% (۷۰/۳۲) از بیماران گروه دارونما، قادر به کاهش دوز پردنیزون خود به کمتر از ۱۰ میلی‌گرم در روز بودند (RR: ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۷۷؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنالیزهای GRADE کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای بهبودی بالینی، پیشرفت بالینی و کاهش مصرف استروئید، به دلیل وجود داده‌های اندک، در سطح متوسط ارزیابی کردند.

احتمالا تفاوت متوسطی در خروج از مطالعه بیماران به دلیل عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی بین آنتی‌متابولیت‌ها و دارونما وجود داشت. ده درصد از بیماران گروه آنتی‌متابولیت‌ها در مقایسه با ۵% از بیماران درمان شده با دارونما، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (۸ مطالعه، ۵۱۰ بیمار؛ RR: ۱,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۳.۰۸؛ شواهد با کیفیت متوسط). عوارض جانبی جدی در ۱۴% از بیماران دریافت کننده آزاتیوپرین در مقایسه با ۴% از بیماران گروه دارونما گزارش شد (۲ مطالعه، ۲۱۶ بیمار؛ RR: ۲.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۷.۱۳؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض جانبی متداول گزارش شده در مطالعات کنترل شده با دارونما عبارت بودند از: واکنش‌های آلرژیک، لوکوپنی، پانکراتیت و حالت تهوع. آزاتیوپرین احتمالا اثربخشی کمتری از اینفلیکسیماب برای القای بهبودی بالینی داشت که نیازی به استروئید نداشته باشد. سی درصد (۵۱/۱۷۰) از بیماران دریافت کننده آزاتیوپرین در مقایسه با ۴۴% (۷۵/۱۶۹) از بیماران درمان شده با اینفلیکسیماب، به بهبودی بدون نیاز به استروئید دست پیدا کردند (۱ مطالعه، ۳۳۹ بیمار؛ RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۰؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب احتمالا برتر از اینفلیکسیماب به‌تنهایی برای القای بهبودی بالینی بدون نیاز به استروئید بود. شصت درصد (۱۱۶/۱۹۴) از بیماران در گروه ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب در مقایسه با ۴۸% (۹۱/۱۸۹) از بیماران درمان شده با اینفلیکسیماب، به بهبودی بدون نیاز به استروئید دست یافتند (۲ مطالعه، ۳۸۳ بیمار؛ RR: ۱.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۴۷؛ شواهد با کیفیت متوسط). درمان با آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین احتمالا برتر از متوتروکسات (methotrexate) در القای بهبودی بالینی بدون نیاز به استروئید (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۴۹؛ شواهد با کیفیت پائین) بوده و شواهد در مورد مقایسه با ۵‐آمینوسالیسیلات یا سولفاسالازین (RR: ۱.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۹۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بسیار نامشخص گزارش شدند. برآوردهای مربوط به خروج بیماران از مطالعه ناشی از عوارض جانبی بین داروهای مختلف به شرح زیر بود: آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین در مقابل متوتروکسات: RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۲.۷۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین در مقابل ۵‐آمینوسالیسیلات یا سولفاسالازین: RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۲.۵۴؛ شواهد با کیفیت پائین؛ آزاتیوپرین در مقابل اینفلیکسیماب: RR: ۱.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۲.۲۳؛ شواهد با کیفیت متوسط و ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب در مقابل اینفلیکسیماب: RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۸۰؛ شواهد با قطعیت متوسط. عوارض جانبی متداول در کارآزمایی‌هایی که مقایسه کننده فعال داشتند، شامل حالت تهوع، درد شکمی، تب و سردرد بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
آزاتیوپرین و ۶‐مرکاپتوپورین احتمالا مزیت نسبتا کمی نسبت به دارونما برای القای بهبودی یا پیشرفت بالینی در بیماری کرون فعال دارند. آنتی‌متابولیت درمانی می‌تواند به بیماران امکان دهد تا مصرف استروئید خود را کاهش دهند. عوارض جانبی در بیماران دریافت کننده آنتی‌متابولیت‌ها نسبت به بیماران درمان شده با دارونما احتمالا بیشتر مشاهده می‌شود. درمان با آزاتیوپرین اثربخشی کمتری از اینفلیکسیماب در القای بهبودی بالینی داشت که نیازی به استروئید نداشته باشد. با این حال، ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب می‌تواند برتر از اینفلیکسیماب به‌تنهایی برای القای بهبودی بالینی بدون نیاز به استروئید باشد.
خلاصه به زبان ساده

نقش آزاتیوپرین یا ۶‐مرکاپتوپورین در درمان بیماری کرون فعال

آزاتیوپرین و ۶‐مرکاپتوپورین داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند که تصور می‌شود با بلاک کردن سیستم ایمنی بدن، التهاب را کاهش می‌دهند. این مرور شامل ۱۳ کارآزمایی تصادفی‌‌سازی شده با مجموع ۱۲۱۱ شرکت‌کننده بود. مشخص شد که آزاتیوپرین (azathioprine) و ۶‐مرکاپتوپورین (۶‐mercaptopurine) موثرتر از دارونما (placebo) (داروی جعلی) در القای بهبودی در بیماری کرون بودند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب (infliximab) برتر از تجویز اینفلیکسیماب به صورت تک‌دارویی برای القای بهبودی بدون نیاز به استروئید در بیماری کرون فعال است. داروهای بلاک کننده فاکتور نکروز دهنده تومور (tumor necrosis factor ; TNF) آلفا، مانند اینفلیکسیماب، ممکن است یک درمان جایگزین برای بیمارانی باشند که به درمان با کورتیکواستروئید یا سرکوب کننده سیستم ایمنی پاسخ نمی‌دهند. آزاتیوپرین و ۶‐مرکاپتوپورین احتمالا نیاز را به درمان با استروئید کاهش می‌دهند و بنابراین استفاده از آنها می‌تواند منجر به بروز کمتر عوارض جانبی مرتبط با استروئید شود. با این حال، این داروها کند عمل می‌کنند و با برخی عوارض جانبی نادر، اما جدی همراه هستند. در برخی از بیماران، تشکیل سلول‌های خونی را که با عفونت مقابله کرده و باعث لخته شدن خون می‌شوند‌، سرکوب می‌کنند و گاهی اوقات به التهاب پانکراس می‌انجامند. این داروها همچنین با افزایش خطر ابتلا به لنفوم همراه بوده‌اند. به همین دلایل باید در مورد استفاده از این داروها در بیماران مبتلا به بیماری کرون فعال، توجه دقیق داشت.

استفاده از درمان ضد‐سل به عنوان درمان نگهدارنده در فاز بهبودی بیماری کرون
Petrease H Patton، Claire E Parker، John K MacDonald، Nilesh Chande،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
برخی از مطالعات بر سر تاثیر به کار بردن درمان ضد‐سل برای بیماری کرون اختلاف‌نظر دارند. این متاآنالیز (meta‐analysis) برای ارزیابی استفاده از درمان ضد‐سل به عنوان درمان نگهدارنده در دوره بهبودی بیماری کرون انجام شده است.
اهداف

ارزیابی تاثیرات درمان ضد‐سل به عنوان درمان نگهدارنده در فاز بهبودی بیماری کرون.

روش های جستجو
MEDLINE؛ EMBASE؛ کتابخانه کاکرین و پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین را از زمان آغاز به کار تا ۲۲ جون ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه تاثیر استفاده از دارونما (placebo) یا درمان‌های فعال دیگر در بیماران مبتلا به بیماری کرون خاموش پرداخته بودند، به این مرور وارد شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعات وارد شده را با ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی کردند. ما خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) متناظر برای پیامدهای دو‐حالتی را محاسبه کردیم. پیامد اولیه‌ای که ارزیابی شد، عود بود. پیامدهای ثانویه شامل حوادث جانبی، خروج از درمان به علت حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی بود. همه داده‌ها بر اساس سوگیری قصد درمان (intention‐to‐treat basis) تجزیه‌وتحلیل شدند. در کل کیفیت شواهدی را که از پیامدهای اولیه و ثانویه حمایت می‌کردند با کمک معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
چهار RCT کنترل شده با دارونما، در مجموع با ۲۰۶ شرکت‌کننده، به مرور وارد شدند. سه کارآزمایی شامل فاز القای ۸ تا ۱۶ هفته‌ای با کم کردن دوز کورتیکواستروئید (پردنیزولون (prednisone)، پردنیزون یا متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone)) بودند. درمان ضد‐سل شامل درمان تک‐درمانی با کلوفازیمین (clofazimine) و درمان ترکیبی با کلوفازیمین، ریفامپین (rifampin)، اتامبوتول (ethambutol) و داپسون (dapsone) یا درمان ترکیبی با کلاریترومایسین (clarithromycin)، ریفابوتین (rifabutin) و کلوفازیمین بود. همه مطالعات دارای خطر نامشخص سوگیری برای پنهان‏‌سازی تخصیص بودند، سه مطالعه دارای خطر نامشخص سوگیری برای تولید تصادفی توالی و دو مطالعه داری خطر نامشخص سوگیری برای کورسازی یا شرکت‏‌کنندگان و پرسنل بودند. تفاوت در نرخ عود به نفع درمان ضد‐سل در برابر دارونما از اهمیت آماری برخوردار بود: سی‌ونه درصد (۴۴/۱۱۲) از بیماران در گروه درمان ضد‐سل در فاصله ۹ ماه تا ۲ سال در مقایسه با ۶۷% (۶۳/۹۴) از بیماران گروه دارونما، دچار عود بیماری شدند (RR: ۰,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۰.۷۵؛ I۲ = ۴۷%). تجزیه‌وتحلیل GRADE نشان داد کیفیت کلی شواهدی که از این پیامد حمایت کرده بودند، به علت نامشخص بودن خطر سوگیری و پراکندگی داده‌ها در سطح بسیار پائین است. فراوانی حوادث جانبی در گروه درمان ضد‐سل (۳۷/۱۵۹) در مقایسه با گروه دارونما (۱۴/۱۶۳) بیشتر بود RR تجمعی معادل ۲,۵۷ بود (۹۵% CI؛ ۱.۴۵ تا ۴.۵۵؛ ۳۲۲ = N؛ ۴ مطالعه؛ I۲ = ۶۴%). تجزیه‌وتحلیل GRADE نشان داد کیفیت کلی شواهدی که از این پیامد حمایت می‌کردند به علت خطر سوگیری نامشخص، ناهمگونی غیر‐قابل توضیح و پراکندگی داده‌ها در سطح بسیار پائین است. هیچ تفاوتی در خروج از درمان به علت بروز حوادث جانبی دیده نشد. نه درصد (۱۴/۱۵۹) از گروه درمان ضد‐سل در مقابل ۷% (۱۱/۱۶۳) از گروه دارونما به علت حوادث جانبی درمان را ادامه ندادند (RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۲.۷۷؛ I۲ = ۰%). حوادث جانبی شایع شامل افزایش پیگمنتاسیون(pigmentation) پوستی و راش پوستی بودند. هیچ حادثه جانبی جدی‌ای در مطالعات وارد شده به مرور گزارش نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
درمان با ضد‐سل ممکن است در پیشگیری از عود در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کرون در فاز بهبودی، مزیتی بیشتر از دارونما داشته باشند. اما این نتیجه به علت کیفیت نامشخص مطالعه و تعداد کم بیماران مورد ارزیابی، بسیار نامطمئن است. برای ارائه شواهد با کیفیت بهتر در مورد استفاده از درمان ضد‐سل برای حفظ بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون خاموش، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده

درمان ضد‐سل برای حفظ بهبودی در بیماری کرون

باکتری سل ممکن است یک علت احتمالی برای بیماری کرون (Crohn's disease) در نظر گرفته شود زیرا شباهت‌هایی بین ضایعات کرون و سل در زیر میکروسکوپ وجود دارد. چهار مطالعه استفاده از درمان ضد‐سل را برای کاهش شانس عود در بیماران مبتلا به بیماری کرون غیر‐فعال بررسی کردند. نتایج این مطالعات نشان می‌دهد که این درمان ممکن است برای این بیماری موثر باشد. این یافته‌ها به طور قطعی ثابت نشدند و درمان با ضد‐سل بدون مطالعه بیشتر در آینده نباید برای درمان بیماری کرون به کار برده شود.

بیماری کرون چیست؟

بیماری کرون یک بیماری مزمن التهابی است که ممکن است هر قسمتی از لوله گوارش افراد را در هر سنی درگیر کند. نشانه‌های شایع شامل کاهش وزن، اسهال و درد شکم هستند. وقتی این نشانه‌ها در افراد مبتلا ظاهر می‌شود، بیماری فعال است. و وقتی نشانه‌ها از بین می‌روند، گفته می‌شود بیماری بهبود یافته است.

سوال مطالعه مروری

پیشگیری از بازگشت بیماری (عود نشانه‌ها) یک هدف مهم در مدیریت بیماری کرون است. در حال حاضر درمانی که بتواند به طور کامل از عود آن پیشگیری کرده و عارضه جانبی قابل توجهی نداشته باشد، در دسترس نیست. باکتری سل ممکن است یک علت احتمالی برای بیماری کرون (Crohn's disease) در نظر گرفته شود زیرا شباهت‌هایی بین ضایعات کرون و سل در زیر میکروسکوپ وجود دارد. ما می‌خواستیم ببینیم که درمان ضد‐سل برای حفظ بهبودی در بیماران مبتلا بهتر از دارونما (placebo) عمل می‌کند یا خیر.

درمان با ضد‐سل چیست؟

درمان ضد‐سل معمولا با ترکیبی از آنتی‌بیوتیک و داروهای ضد‐باکتری صورت می‌گیرد.

پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟

پژوهشگران به مطالعه این موضوع پرداختند که درمان با ضد‐سل می‌تواند بیماران مبتلا به کرون را در فاز بهبودی نگه دارد یا خیر و اینکه باعث آسیب (عوارض جانبی) می‌شود یا خیر. پژوهشگران تا ۲۲ جون ۲۰۱۵ منابع علمی پزشکی را به طور گسترده جست‌وجو کردند.

پژوهشگران به چه نتایجی رسیدند؟

پژوهشگران چهار مطالعه را با تعداد ۲۰۶ شرکت‌کننده شناسایی کردند. همه مطالعات دارای حجم نمونه کم و از نظر کیفیت نامشخص بودند. مطالعات، درمان ضد‐سل (یعنی کلوفازیمین (clofazimine) یا ترکیبی از درمان با کلوفازیمین، ریفامپین (rifampin)، اتامبوتول (ethambutol) و داپسون (dapsone) یا درمان ترکیبی با کلاریترومایسین (clarithromycin)، ریفابوتین (rifabutin) و کلوفازیمین) را با دارونما (قرص‌های غیر‐فعال) مقایسه کرده بودند. درمان با ضد‐سل ممکن است در پیشگیری از عود در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کرون در فاز بهبودی، مزیتی بیشتر از دارونما داشته باشند. اما این نتیجه به علت کیفیت نامشخص مطالعه و تعداد کم بیماران مورد ارزیابی، بسیار نامطمئن است. شرکت‌کنندگان گیرنده داروهای ضد‐سل نسبت به شرکت‏‌کنندگان گروه دارونما بیشتر دچار عوارض جانبی شدند. عوارض جانبی شایع شامل تغییر رنگ صورتی قابل برگشت پوست و راش‌های پوستی بودند. هیچ عارضه جانبی جدی‌ای در این چهار مطالعه گزارش نشد. برای ارائه شواهد با کیفیت بهتر در مورد استفاده از درمان ضد‐سل برای حفظ بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون غیر‐فعال، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.


استفاده از آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای حفظ بهبودی در مبتلایان به کولیت اولسراتیو
Antje Timmer، Petrease H Patton، Nilesh Chande، John WD McDonald، John K MacDonald،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
نگهداشت دوره بهبودی یک مسئله مهم در بیماری‌های التهابی روده است. شواهد مربوط به اثربخشی آزاتیوپورین (azathioprine) و مرکاپتوپورین (mercaptopurine)‐۶ در نگهداشت دوره بهبودی در کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) هنوز هم مورد بحث هستند.
اهداف
بررسی اثربخشی و ایمنی آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ در نگهداشت دوره بهبودی کولیت اولسراتیو.
روش های جستجو
بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ EMBASE و کتابخانه کاکرین از آغاز کار تا ۳۰ جولای ۲۰۱۵ جست‌وجو شد. هم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و هم چکیده‌های همراه آنها وارد مرور شد.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که حداقل طول مدت آنها ۱۲ ماه بوده و آزاتیوپورین یا مرکاپتوپورین‐۶ را با دارونما (placebo) یا درمان نگهدارنده استاندارد (مثل مزالازین (mesalazine)) مقایسه کرده بودند، وارد مرور شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده استخراج کردند. اختلاف نظرها با اجماع و توافق با نویسنده سوم حل شد. کیفیت مطالعه با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. پیامد اولیه مورد نظر شکست در حفظ بهبودی بالینی یا اندوسکوپیک بود. پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی و قطع درمان به دلیل عوارض جانبی بودند. تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به طور جداگانه بر اساس نوع کنترل (دارونما (placebo) یا مقایسه کننده فعال) صورت گرفت. علی‌رغم وجود ناهمگونی، میزان خطر نسبی تجمعی بر اساس مدل اثر‐ثابت محاسبه شد. به منظور بررسی کیفیت کلی شواهد مربوط به پیامدهای تجمعی از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.
نتایج اصلی
هفت مطالعه با مجموع ۳۰۲ بیمار مبتلا به کولیت اولسراتیو وارد مرور شدند. خطر سوگیری در سه مورد از مطالعات به دلیل فقدان کورسازی بالا بود. مشخص شد که آزاتیوپورین در نگهداشت دوره بهبودی به طور قابل ملاحظه‌ای بهتر از دارونما است. چهل‌وچهار درصد (۵۱/۱۱۵) از بیماران مصرف کننده آزاتیوپورین نتوانستند دوره بهبودی را نگه دارند که این میزان در بیماران مصرف کننده دارونما ۶۵% (۷۶/۱۱۷) بود (۴ مطالعه، ۲۳۲ بیمار، RR: ۰,۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۰.۸۶). تجزیه‌و‌تحلیل GRADE کیفیت کلی شواهد مربوط به این پیامد را پائین دانست، که علت آن وجود خطر سوگیری و عدم‐دقت (داده‌های پراکنده) بود. دو کارآزمایی که مرکاپتوپورین‐۶ را با مزالازین (mesalazine)، یا آزاتیوپورین را با سولفاسالازین (sulfasalazine) مقایسه کرده بودند، ناهماهنگی قابل توجهی را نشان دادند و بنابراین داده‌های آنها تجمیع نشد. پنجاه درصد (۷/۱۴) از بیماران مصرف کننده مرکاپتوپورین‐۶ موفق نشدند دوره بهبودی را نگه دارند که این میزان در بیماران مصرف کننده مزالازین ۱۰۰% (۸/۸) بود (۱ مطالعه، ۲۲ بیمار، RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۹۰). پنجاه‌وهشت درصد (۷/۱۲) از بیمارانی که آزاتیوپورین مصرف کرده بودند، در مقایسه با ۳۸% (۵/۱۳) از مصرف کنندگان سولفاسالازین در نگهداری بهبودی شکست خوردند (۱ مطالعه، ۲۵ بیمار، RR: ۱.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۳.۵۰). یک مطالعه کوچک نشان داد که مرکاپتوپورین‐۶ در نگهداری بهبودی بهتر از متوتروکسات (methotrexate) عمل می‌کند. در این مطالعه ۵۰% (۷/۱۴) از بیمارانی که از مرکاپتوپورین‐۶ استفاده کرده بودند و ۹۲% (۱۱/۱۲) از بیمارانی که از متوتروکسات استفاده کرده بودند موفق به نگهداشت دوره بهبودی نشدند (۱ مطالعه، ۲۶ بیمار، RR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۹۵). یک مطالعه بسیار کوچک آزاتیوپورین را با سیکلوسپورین (cyclosporin) مقایسه کرده و به این نتیجه رسیده بود که تفاوت قابل ملاحظه‌ای در شکست در نگهداری بهبودی بین مصرف کنندگان آزاتیوپورین (۵۰%؛ ۴/۸) یا سیکلوسپورین (۶۲.۵%؛ ۵/۸) وجود نداشت (۱ مطالعه، ۱۶ بیمار، RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۹۲). وقتی به منظور ارزیابی عوارض جانبی مطالعات کنترل شده با دارونما با مطالعات مقایسه کننده آمینوسالیسیلات (aminosalicylate) تجمیع شدند، تفاوتی در بروز عوارض جانبی بین آزاتیوپورین و گروه کنترل وجود نداشت که دارای اهمیت آماری باشد. نه درصد (۱۱/۱۲۷) از دریافت کنندگان آزاتیوپورین حداقل یک عارضه جانبی را تجربه کردند، که این میزان در بیمارانی که دارونما دریافت کرده بودند ۲% (۳/۱۳۰) بود (۵ مطالعه، ۲۵۷ بیمار، RR: ۲.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۸.۰۱). احتمال قطع درمان به دلیل عوارض جانبی در بیمارانی که آزاتیوپورین دریافت کرده بودند به طور قابل ملاحظه‌ای بیشتر بود. هشت درصد (۸/۱۰۱) از بیمارانی که آزاتیوپورین مصرف کرده بودند از ادامه مصرف دارو اجتناب کردند که این میزان در گروه کنترل ۰% (۰/۹۸) بود (۵ مطالعه، ۱۹۹ بیمار، RR: ۵.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۲۸.۷۵). عوارض جانبی مربوط به داروی مورد مطالعه شامل پانکراتیت حاد (۳ مورد، به علاوه ۱ مورد مربوط به سیکلوسپورین) و سرکوب شدید مغز استخوان (۵ مورد) بودند. مرگ‌ومیرها، ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب یا نئوپلازی گزارش نشده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به نظر می‌رسد درمان با آزاتیوپورین در نگهداشت دوره بهبودی در کولیت اولسراتیو موثرتر از دارونما است. درمان نگهدارنده با آزاتیوپورین یا مرکاپتوپورین‐۶ ممکن است برای درمان بیمارانی که در درمان با مزالازین یا سولفاسالازین شکست خورده‌اند یا نتوانسته‌اند آنها را تحمل کنند، برای بیمارانی که نیاز به دوره‌های مکرر استروئید دارند نیز موثر باشد. برای ارزیابی ارجحیت این درمان‌ها به درمان نگهدارنده استاندارد، و به خصوص مساله عوارض جانبی بالقوه آزاتیوپورین، لازم است پژوهش بیشتری صورت گیرد. این مرور، مرور فعلی با عنوان استفاده از آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای نگهداشت دوره بهبودی در کولیت اولسراتیو را که در کتابخانه کاکرین (سپتامبر ۲۰۱۲) منتشر شده بود، به‌روز می‌کند.
خلاصه به زبان ساده

استفاده از آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای حفظ بهبودی در مبتلایان به کولیت اولسراتیو

مطالعات مربوط به آزاتیوپورین (azathioprine) و مرکاپتوپورین (mercaptopurine)‐۶ به عنوان درمان نگهدارنده کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis)
هفت مطالعه مرور شدند که بهترین شواهد را برای ما به همراه داشتند. کیفیت مطالعه اکثرا پائین بود. در این مطالعات در مجموع ۳۰۲ فرد بالای هجده سال مبتلا به کولیت اولسراتیو تست شدند. موضوع این مطالعات دریافت آزاتیوپورین خوراکی یا مرکاپتوپورین‐۶، دارونما (placebo) یا درمان نگهدارنده استاندارد (مزالازین (mesalazine) یا سولفاسالازین (sulfasalazine)) بوده است. طول مدت آنها حداقل ۱۲ ماه بود.

کولیت اولسراتیو چیست و آیا آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای آن موثرند؟
کولیت اولسراتیو یک اختلال التهابی مزمن روده بزرگ است. شایع‌ترین نشانه‌های کولیت اولسراتیو اسهال خونی و درد شکمی هستند. گفته می‌شود آزاتیوپورین و مرکاپتورین‐۶ می‌تواند با بلوکه کردن سیستم ایمنی، التهاب را کاهش دهند.

مطالعات چه چیزی را نشان می‌دهند؟
مطالعات نشان می‌دهند که استفاده از آزاتیوپورین به عنوان درمان نگهدارنده (یعنی پیشگیری از بازگشت بیماری وقتی فرد به درمان پاسخ داده است) بهتر از دارونما است. پنجاه‌وشش درصد از بیمارانی که از آزاتیوپورین استفاده کرده بودند، پس از یک سال بیماری‌شان درمان شد که این میزان در بیمارانی که دارونما دریافت کرده بودند ۳۵% بود.

آیا آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ ایمن هستند؟
این داروها عموما به خوبی تحمل می‌شوند و وقوع عوارض جانبی آنها شایع نیست. با این وجود، عوارض جانبی جدی مثل پانکراتیت حاد (التهاب پانکراس که باعث ایجاد درد شکمی شدیدی می‌شود‐ با احتمال ۲%) و سرکوب مغز استخوان (عدم توانایی ساخت سلول‌های خونی طبیعی‐ با احتمال ۴%) ممکن است رخ دهند. بیمارانی که این داروها را دریافت می‌کنند باید به طور منظم برای شواهد مربوط به اثربخشی دارو و عوارض جانبی آن تحت نظر قرار داشته باشند.

حرف آخر چیست؟
آزاتیوپورین می‌تواند برای بیمارانی که درمان با مزالازین یا سولفاسالازین در آنها با شکست مواجه شده، یا نتوانسته‌اند آنها را تحمل کنند و نیز برای بیمارانی که نیازمند دریافت دوره‌های مکرر استروئید هستند، یک درمان نگهدارنده موثر باشد.


نقش مداخلات در درمان کولیت کلاژنی
Tahir S Kafil، Tran M Nguyen، Petrease H Patton، John K MacDonald، Nilesh Chande، John WD McDonald،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
کولیت کلاژنی (collagenous colitis) یک علت است برای اسهال مزمن. این مرور به‌روز شده، برای شناسایی درمان‌های کولیت کلاژنی که در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) ارزیابی شده‌اند، انجام شد.
اهداف
هدف اولیه، ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان کولیت کلاژنی بود.
روش های جستجو
CENTRAL، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین، MEDLINE و EMBASE را از آغاز تا ۷ نوامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
RCTهایی را از مقایسه یک درمان با دارونما (placebo) یا مقایسه کننده فعال برای درمان کولیت کلاژنی فعال یا خاموش (quiescent) وارد کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم استخراج شدند. پیامد اولیه، پاسخ بالینی یا حفظ پاسخ به درمان، بر اساس تعریف مطالعات وارد شده، بودند. معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از پاسخ هیستولوژیکی به درمان، کیفیت زندگی و وقوع عوارض جانبی. خطر نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) محاسبه شد. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین برای ارزیابی سوگیری مطالعه استفاده شد. کیفیت کلی شواهد با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
دوازده RCT (با ۴۷۶ شرکت‏‌کننده) در این مرور گنجانده شدند. این مطالعات به ارزیابی بیسموت ساب‌سالیسیلات (bismuth subsalicylate)، عصاره Boswellia serrata ، مسالامین (mesalamine)، کلستیرامین (cholestyramine)، پروبیوتیک‌ها (probiotics)، پردنیزولون (prednisolone) و بودزوناید (budesonide) پرداختند. چهار مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. یک مطالعه که مسالامین و کلستیرامین را ارزیابی کرد، به دلیل عدم کورسازی (blinding)، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت شد. دیگر مطالعات دارای خطر نامشخص سوگیری برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) (پنج مطالعه)، پنهان‏‌سازی تخصیص (allocation concealment) (شش مطالعه)، کورسازی (یک مطالعه)، داده‌های ناقص از پیامد (یک مطالعه) و گزارش‌دهی انتخابی پیامد (یک مطالعه) بودند. پاسخ بالینی در ۱۰۰% (۴/۴) از بیمارانی که بیسموت ساب‌سالیسیلات (نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم در روز به مدت ۸ هفته) دریافت کردند، در مقایسه با ۰% (۰/۵) از بیماران دریافت کننده دارونما، رخ داد (۱ مطالعه؛ ۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۱۰,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱۵۵.۹۳؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در ۴۴% (۷/۱۶) از بیمارانی که عصاره Boswellia serrata (سه کپسول ۴۰۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۸ هفته) دریافت کردند در مقایسه با ۲۷% (۴/۱۵) از بیماران گروه دارونما، مشاهده شد (۱ مطالعه؛ ۳۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۴.۴۹؛ GRADE = پائین). پاسخ بالینی به درمان در ۸۰% (۲۴/۳۰) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۴۴% (۱۱/۲۵) از بیماران دریافت کننده مسالامین مشاهده شد (۱ مطالعه؛ ۵۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳ تا ۲.۹۳؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی در ۸۷% (۲۶/۳۰) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۴۴% (۱۱/۲۵) از بیماران دریافت کننده مسالامین گزارش شد (۱ مطالعه؛ ۵۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۳.۱۳؛ GRADE = پائین). هیچ تفاوتی میان دو درمان از نظر عوارض جانبی (RR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۱۰؛ GRADE = پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: ۰.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۱.۶۵؛ GRADE = پائین) و عوارض جانبی جدی (RR: ۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۲۱؛ GRADE = پائین) وجود نداشت. پاسخ بالینی به درمان در ۴۴% (۱۱/۲۵) از بیماران مصرف کننده مسالامین (۳ گرم/روز) در مقایسه با ۵۹% (۲۲/۳۷) از بیماران مصرف کننده دارونما مشاهده شد (۱ مطالعه؛ ۶۲ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۲۴؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی به ترتیب در ۴۴% (۱۱/۲۵) و ۵۱% (۱۹/۳۷) از بیماران دریافت کننده مسالامین و دارونما گزارش شد (۱ مطالعه؛ ۶۲ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۴۷؛ GRADE = پائین). هیچ تفاوتی میان دو درمان از نظر عوارض جانبی (RR: ۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۸۸؛ GRADE = پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: ۵.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۴۹.۹۰؛ GRADE = پائین) و عوارض جانبی جدی (RR: ۴.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۴۰.۲۹؛ GRADE = پائین) وجود نداشت. پاسخ بالینی به درمان در ۶۳% (۵/۸) از بیماران دریافت کننده پردنیزولون (۵۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۲ هفته) در مقایسه با ۰% (۰/۳) از بیماران دریافت کننده دارونما رخ داد (۱ مطالعه، ۱۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۴.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۶۸.۸۳؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی به درمان در ۲۹% (۶/۲۱) از بیمارانی که پروبیوتیک دریافت کردند (۲ کپسول حاوی ۰.۵ ضربدر ۱۰ ۱۰ از CFU از هر یک از L. acidophilus LA‐۵ و B. animalis subsp. lactis سویه BB‐۱۲ دو بار در روز به مدت ۱۲ هفته) در مقایسه با ۱۳% (۱/۸) از بیماران دریافت کننده دارونما رخ داد (۱ مطالعه، ۲۹ شرکت‌کننده، RR: ۲,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۱۶.۱۳؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در ۷۳% (۸/۱۱) از بیمارانی که مسالامین (۸۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز) دریافت کردند در مقایسه با ۱۰۰% (۱۲/۱۲) از بیماران درمان شده با مسالامین + کلستیرامین (۴ گرم در روز)، رخ داد (۱ مطالعه، ۲۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۰۸؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در ۸۱% (۳۸/۴۷) از بیمارانی که بودزوناید (۹ میلی‌گرم در روز در یک برنامه با کاهش تدریجی دوز به مدت ۶ تا ۸ هفته) دریافت کردند در مقایسه با ۱۷% (۸/۴۷) از بیماران دریافت کننده دارونما دیده شد (۳ مطالعه؛ ۹۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۴.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۳ تا ۸.۵۵؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی در شرکت‌کنندگان درمان شده با بودزوناید (۷۲%؛ ۳۴/۴۷) در مقایسه با دارونما (۱۷%؛ ۸/۴۷) بیشتر بود (RR: ۴.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۵ تا ۷.۶۶؛ GRADE = پائین). پاسخ بالینی به درمان در ۶۸% (۵۷/۸۴) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۲۰% (۱۸/۸۸) از بیماران مصرف کننده دارونما حفظ شد (۳ مطالعه؛ ۱۷۲ شرکت‌کننده؛ RR: ۳.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۳ تا ۵.۰۹؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی به درمان در ۴۸% (۱۹/۴۰) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۱۵% (۶/۴۰) از بیماران مصرف کننده دارونما حفظ شد (۲ مطالعه؛ ۸۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۳.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۴ تا ۶.۹۵؛ GRADE = بسیار پائین). هیچ تفاوتی میان بودزوناید و دارونما برای عوارض جانبی (۵ مطالعه؛ ۲۹۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۵۱؛ GRADE = پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (۵ مطالعه، ۲۹۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۲.۱۷؛ GRADE = بسیار پائین) یا عوارض جانبی جدی (۴ مطالعه، ۱۷۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۸.۰۱؛ GRADE = بسیار پائین) مشاهده نشد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارت بودند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، تعریق بیش از حد و سردرد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات مسالامین شامل تهوع و بثورات پوستی بودند. عوارض جانبی در مطالعه پردنیزولون شامل درد شکمی، سردرد، اختلال خواب، تغییر خلق‌وخو و افزایش وزن بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بودزوناید ممکن است برای القا و حفظ پاسخ بالینی و هیستولوژیکی به درمان در بیماران مبتلا به کولیت کلاژنی موثر باشد. در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان با بیسموت ساب‌سالیسیلات، عصاره Boswellia serrata ، مسالامین با یا بدون کلستیرامین، پردنیزولون و پروبیوتیک‌ها نامطمئن هستیم. این عوامل و درمان‌های دیگر نیاز به مطالعه بیشتری دارند.
خلاصه به زبان ساده

درمان کولیت کلاژنی

کولیت کلاژنی چیست؟

کولیت کلاژنی (collagenous colitis) عبارت است از نوعی کولیت میکروسکوپی، وضعیتی که با اسهال آبکی مزمن غیر خونی تشخیص داده می‌شود. افراد مبتلا به کولیت کلاژنی هنگام ارزیابی توسط اندوسکوپ (یک دوربین که برای مشاهده روده استفاده می‌شود)، یک روده ظاهرا طبیعی دارند؛ اما هنگامی که با بیوپسی (در طول اندوسکوپی، نمونه بافت برداشته می‌شود) بررسی می‌شوند، التهاب میکروسکوپی روده گزارش می‌شود. علت این اختلال ناشناخته است.

چه درمان‌هایی برای کولیت لنفوسیتی مورد آزمایش قرار گرفته‌اند؟

بودزوناید (budesonide)، مسالامین (mesalamine)، کلستیرامین (cholestyramine)، عصاره Boswellia serrata ، پروبیوتیک‌ها (probiotics)، پردنیزولون (prednisolone) و پپتو‐بیسمول (®Pepto‐Bismol) به عنوان درمان‌های کولیت کلاژنی مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. بودزوناید یک داروی استروئیدی برای سرکوب سیستم ایمنی است که به سرعت توسط کبد متابولیزه شده و موجب کاهش عوارض جانبی ناشی از استروئید می‌شود. پردنیزولون یک داروی استروئیدی است که برای درمان التهاب تجویز می‌شود. مسالامین (۵‐ASA نیز نامیده می‌شود) یک داروی ضد التهابی است. کلستیرامین دارویی است که به بدن کمک می‌کند تا اسیدهای صفراوی را دفع کند. پپتو‐بیسمول، یک داروی ضد اسید معده است که برای درمان ناراحتی‌های معده و دستگاه گوارش مورد استفاده قرار می‌گیرد. عصاره Boswellia serrata یک عصاره گیاهی است. پروبیوتیک‌ها در ماست یا مکمل‌های غذایی یافت شده و حاوی باکتری‌های بالقوه سودمند یا مخمرها هستند.

پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟

پژوهشگران به بررسی این موضوع پرداختند که این درمان‌ها، نشانه‌های کولیت کلاژنی (برای مثال اسهال) یا التهاب میکروسکوپی را بهبود می‌بخشند یا خیر، و اینکه درمان منجر به بروز هرگونه عوارض جانبی (آسیب‌ها) می‌شود یا خیر. پژوهشگران تا ۷ نوامبر ۲۰۱۶، متون علمی پزشکی را به‌طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.

پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟

دوازده مطالعه (۴۷۶ شرکت‌کننده) شناسایی شدند. چهار مطالعه از کیفیت بالایی برخوردار بودند. یک مطالعه که مسالامین و کلستیرامین را ارزیابی کرد، کیفیت پائینی داشت و مطالعات دیگر به دلیل ارائه گزارش ضعیف از روش‌های انجام، کیفیت نامشخصی داشتند.

اسهال در ۱۰۰% (۴/۴) از شرکت‌کنندگان گروه پپتو‐بیسمول (نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم در روز به مدت ۸ هفته) در مقایسه با ۰% (۰/۵) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در ۴۴% (۷/۱۶) از شرکت‌کنندگان گروه Boswellia serrata (سه کپسول ۴۰۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۸ هفته) در مقایسه با ۲۷% (۴/۱۵) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). اسهال در ۸۰% (۲۴/۳۰) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۴۴% (۱۱/۲۵) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی میان دو گروه درمانی از نظر عوارض جانبی وجود نداشت. اسهال در ۴۴% (۱۱/۲۵) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین (۳ گرم/روز) در مقایسه با ۵۹% (۲۲/۳۷) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی میان دو گروه درمانی از نظر عوارض جانبی وجود نداشت. اسهال در ۶۳% (۵/۸) از شرکت‌کنندگان گروه پردنیزولون (۵۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۲ هفته) در مقایسه با ۰% (۰/۳) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). اسهال در ۲۹% (۶/۲۱) از شرکت‌کنندگانی که پروبیوتیک دریافت کردند (۲ کپسول حاوی پروبیوتیک دو بار در روز به مدت ۱۲ هفته) در مقایسه با ۱۳% (۱/۸) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در ۷۳% (۸/۱۱) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین (۸۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز) در مقایسه با ۱۰۰% (۱۲/۱۲) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین + کلستیرامین (۴ گرم در روز) برطرف شد (۱ مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در ۸۱% (۳۸/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید (۹ میلی‌گرم در روز به مدت ۸‐۶ هفته) در مقایسه با ۱۷% (۸/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۳ مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). بهبود التهاب میکروسکوپی در ۷۲% (۳۴/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۱۷% (۸/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما رخ داد (شواهد با کیفیت پائین). رفع اسهال در ۶۸% (۵۷/۸۴) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۲۰% (۱۸/۸۸) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما طی ۶ ماه حفظ شد (۳ مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). بهبود التهاب میکروسکوپی در ۴۸% (۱۹/۴۰) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۱۵% (۶/۴۰) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما حفظ شد (۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی میان دو گروه درمانی بودزوناید و دارونما برای بروز عوارض جانبی (شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی جدی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یافت نشد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارت بودند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، تعریق بیش از حد و سردرد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات مسالامین شامل تهوع و بثورات پوستی بودند. عوارض جانبی در مطالعه پردنیزولون شامل درد شکمی، سردرد، اختلال خواب، تغییر خلق‌وخو و افزایش وزن بودند.

به عنوان نتیجه‌گیری، شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بودزوناید ممکن است یک درمان موثر برای کولیت کلاژنی فعال و غیر فعال باشد. به دلیل حجم نمونه کوچک و کیفیت پائین مطالعه، در مورد مزایا و آسیب‌های درمان با پپتو‐بیسمول، عصاره Boswellia serrata ، مسالامین با یا بدون کلستیرامین، پردنیزولون و پروبیوتیک‌ها نامطمئن هستیم. این عوامل و درمان‌های دیگر نیاز به مطالعه بیشتری دارند.


مداخلاتی برای درمان کولیت لنفوسیتی
Nilesh Chande، Noor Al Yatama، Tania Bhanji، Tran M Nguyen، John WD McDonald، John K MacDonald،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
کولیت لنفوسیتی (lymphocytic colitis) یک دلیل برای اسهال مزمن است. این یک زیر‐مجموعه از کولیت میکروسکوپی است که از طریق اسهال مزمن، آبدار، غیر‐خونی و یافته‌های طبیعی آندوسکوپیک و رادیولوژیک تشخیص داده می‌شود. دلیل این اختلال ناشناخته است. درمان، عموما بر اساس سری موارد (case series) و کارآزمایی‌های کنترل نشده یا بر اساس استخراج داده‌های مربوط به درمان کولیت کلاژنیک (collagenous colitis)، که یک اختلال مرتبط است، صورت گرفت. این مرور، یک نسخه به‌روز از مرور قبلی منتشر شده کاکرین است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های کولیت لنفوسیتی فعال از نظر بالینی.
روش های جستجو

بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ PUBMED و EMBASE از زمان شروع تا ۱۱ آگوست ۲۰۱۶ برای شناسایی مقالات مرتبط جست‌وجو شدند. جست‌وجوهای دستی منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری مرتبط انجام شدند.

خلاصه مقالات به دست آمده از جلسات متخصصین گوارشی نیز برای شناسایی پژوهش‌های ارائه شده فقط به صورت چکیده مورد جست‌وجو قرار گرفتند. پایگاه ثبت کارآزمایی در وب‌سایت ‏www.ClinicalTrials.gov برای شناسایی کارآزمایی‌های ثبت شده اما منتشر نشده مورد جست‌وجو قرار گرفت. در نهایت، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین و پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های التهابی روده و بیماری‌های عملکردی روده در کاکرین برای شناسایی مطالعات دیگر مورد جست‌وجو قرار گرفتند.

معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده برای ارزیابی دارودرمانی در درمان بیماران مبتلا به کولیت لنفوسیتی ثابت شده با بیوپسی برای ورود به مطالعه در نظر گرفته شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها به طور جداگانه توسط حداقل دو نویسنده استخراج شدند. هرگونه اختلاف نظر از طریق توافق حل شد. داده‌ها بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat; ITT) تجزیه‌وتحلیل شدند. پیامد اولیه، پاسخ بالینی بود که توسط مطالعات وارد شده تعریف شد. معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از: پاسخ بافت‌شناسی تعریف شده در مطالعات وارد شده، کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده به وسیله ابزار اعتبارسنجی، و وقوع حوادث جانبی. خطر نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو‐حالتی محاسبه شد. کیفیت روش‌شناسی در مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. کیفیت کلی شواهدی که از پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه انتخاب شده حمایت می‌کرد، با استفاده از معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار گرفت. داده‌هایی که درمان‌های مشابه را ارزیابی کردند، برای تجزیه‌وتحلیل ترکیب شدند. داده‌های دو‐حالتی با استفاده از RR تجمعی همراه با ۹۵% CI متناظر آن ترکیب شدند. از مدل اثر‐ثابت برای تجزیه‌وتحلیل‌های تجمعی استفاده شد.
نتایج اصلی
پنج مورد RCT، (۱۴۹ شرکت‌کننده) معیارهای ورود به مرور را داشتند. این مطالعات، بیسموت ساب‌سالیسیلات (bismuth subsalicylate) را در برابر دارونما (placebo)، بودزوناید (budesonide) را در برابر دارونما، مزالازین (mesalazine) را در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین (cholestyramine)، و بکلومتازون دیپروپیونات (beclometasone dipropionate) را در برابر مزالازین ارزیابی کردند. یک مطالعه که مزالازین را در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین ارزیابی کرد و یک مطالعه که بکلومتازون دیپروپیونات را در برابر مزالازین ارزیابی کرد، به علت عدم کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری قرار گرفتند. مطالعه‌ای که بیسموت ساب‌سالیسیلات را در برابر دارونما مقایسه کرد، به دلیل کم بودن حجم نمونه و داده‌های محدود دارای کیفیت پائین قضاوت شد. ۳ مطالعه دیگر در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت شدند. بودزوناید (۹ میلی‌گرم/روز به مدت ۶ تا ۸ هفته)، برای القای پاسخ بالینی و بافت‌شناسی، به طور معنی‌داری موثرتر از دارونما بود. پاسخ بالینی در ۸۸% از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۸% از بیماران مصرف کننده دارونما مشاهده شد (۲ مطالعه؛ ۵۷ شرکت‌کننده؛ RR: ۲,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۵ تا ۳.۳۳؛ GRADE = پائین). پاسخ بافت‌شناسی در ۷۸% از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۳% از بیماران مصرف کننده دارونما مشاهده شد (۲ مطالعه؛ ۳۹ بیمار؛ RR: ۲.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳ تا ۵.۲۸؛ GRADE = پائین). چهل‌ویک بیمار در مطالعه‌ای که به ارزیابی مزالازین (۴.۲ گرم/روز) در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین (۴ گرم/روز) پرداختند، ثبت‌نام شدند. پاسخ بالینی در ۸۵% از بیماران در گروه مزالازین در مقایسه با ۸۶% از بیماران در گروه مزالازین به همراه کلستیرامین مشاهده شد (RR: ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۲۸؛ GRADE = پائین). پنج بیمار در کارآزمایی که به مطالعه ساب‌سالیسیلات بیسموت پرداخت، ثبت‌نام شدند (روزانه نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم به مدت ۸ هفته در برابر دارونما). در پاسخ‌های بالینی (۰.۱۰ = P) یا بافت‌شناسی (۰.۷۱ = P) در بیماران تحت درمان با بیسموت ساب‌سالیسیلات در مقایسه با دارونما، هیچ تفاوتی وجود نداشت (GRADE = بسیار پائین). چهل‌وشش بیمار در کارآزمایی مربوط به مطالعه بکلومتازون دیپروپیونات (۵ میلی‌گرم/روز یا ۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر مزالازین (۴.۲ گرم/روز) ثبت‌نام شدند. هیچ تفاوتی در بهبودی بالینی در ۸ هفته (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۲۴؛ GRADE = پائین) و ۱۲ ماه درمان (RR: ۱.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۴.۱۸؛ GRADE = بسیار پائین) وجود نداشت. گر چه بیماران دریافت کننده بکلومتازون دیپروپیونات (۸۴%) و مزالازین (۸۶%) طی ۸ هفته به بهبودی بالینی دست یافتند، طی ۱۲ ماه (به ترتیب ۲۶% و ۲۰%) این بهبودی حفظ نشد. حوادث جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارتند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، هایپرهیدروز یا تعریق بیش از حد (hyperhidrosis) و سردرد. تهوع و خارش پوست به عنوان حوادث جانبی در مطالعه مزالازین گزارش شد. حوادث جانبی در کارآزمایی بکلومتازون دیپروپیونات عبارتند از تهوع، خواب‌آلودگی و تغییر خلق‌وخو. در مطالعه بیسموت ساب‌سالیسیلات، هیچ گونه حوادث جانبی گزارش نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بودزوناید ممکن است برای درمان کولیت لنفوسیتی موثر باشد. این مزیت باید توسط یک کارآزمایی بزرگ کنترل شده با دارونما تایید شود. شواهد با کیفیت پائین، هم‌چنین نشان می‌دهد که مزالازین با یا بدون کلستیرامین و بکلومتازون دیپروپیونات، ممکن است برای درمان کولیت لنفوسیتی موثر باشد، اما این مزیت باید با مطالعات بزرگ کنترل شده با دارونما تایید شود. به دلیل تعداد بسیار کم بیماران در این مطالعه، نمی‌توان در مورد بیسموت ساب‌سالیسیلات نتیجه‌گیری کرد، کارآزمایی‌های بیشتری برای مطالعه در مورد مداخلات مربوط به کولیت لنفوسیتی ضروری هستند.
خلاصه به زبان ساده

درمان کولیت لنفوسیتی

کولیت لنفوسیتی چیست؟

کولیت لنفوسیتی (lymphocytic colitis)، نوعی کولیت میکروسکوپی است، وضعیتی که با اسهال آبدار مزمن غیر‐خونی تشخیص داده می‌شود. افراد مبتلا به کولیت لنفوسیتی هنگام ارزیابی توسط اندوسکوپ (یک دوربین برای مشاهده روده استفاده می‌شود) یا اشعه ایکس، یک روده ظاهرا طبیعی دارند؛ اما هنگامی که با بیوپسی (در طول آندوسکوپی، نمونه بافت برداشته می‌شود) بررسی می‌شوند، التهاب میکروسکوپی روده دارند (بافت‌شناسی). علت این اختلال ناشناخته است. این مرور، یک نسخه به‌روز از مرور قبلی منتشر شده کاکرین است.

چه درمان‌هایی برای کولیت لنفوسیتی مورد آزمایش قرار گرفته است؟

بودزوناید (budesonide)، مزالازین (mesalazine) با یا بدون کلستیرامین (cholestyramine)، بکلومتازون دیپروپیونات (beclometasone dipropionate) و بیسموت ساب‌سالیسیلات (bismuth subsalicylate) (یعنی پپتو‐بیسمول (®Pepto‐BismolÂ)) به عنوان درمان برای کولیت لنفوسیتی مورد آزمایش قرار گرفتند. بودزوناید یک داروی استروئیدی برای سرکوب ایمنی است که به سرعت توسط کبد متابولیزه شده و موجب کاهش عوارض جانبی ناشی از استروئید می‌شود. این دارو از طریق دهان خورده می‌شود. بکلومتازون دیپروپیونات نیز یک داروی استروئیدی است. داروهای استروئیدی برای درمان التهاب استفاده می‌شوند. مزالازین (به نام ASA‐۵ نیز شناخته می‌شود) یک داروی ضد‐التهابی است که اغلب از طریق دهان خورده می‌شود. کلستیرامین دارویی است که به بدن کمک می‌کند اسیدهای صفراوی را دفع کند. پپتو‐بیسمول، یک داروی ضد‐اسید معده است که برای درمان ناراحتی‌های زودگذر معده و دستگاه گوارش مورد استفاده قرار می‌گیرد.

پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟

محققان به بررسی این موضوع پرداختند که این داروها، نشانه‌های کولیت لنفوسیتی (برای مثال اسهال) یا التهاب میکروسکوپی را بهبود می‌بخشند یا نه و اینکه درمان منجر به هرگونه عوارض جانبی می‌شود یا خیر. محققان، منابع علمی پزشکی را به طور گسترده تا ۱۱ آگوست ۲۰۱۶، جست‌وجو کردند.

پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟

پنج مطالعه شامل ۱۴۹ شرکت‌کننده شناسایی شد. این مطالعات، بودزوناید را در برابر دارونما (برای مثال قرص قند)، مزالازین را در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین، و بکلومتازون دیپروپیونات را در برابر مزالازین، و پپتو‐بیسمول را در برابر دارونما مورد بررسی قرار دادند. یک مطالعه که مزالازین را با مزالازین به همراه کلستیرامینین مقایسه کرد و یک مطالعه که بکلومتازون دیپروپیونات را با مزالازین مقایسه کرد، دارای کیفیت پایین قضاوت شدند. یک مطالعه که پپتو‐بیسمول و بیسموت ساب‌سالیسیلات را با دارونما مقایسه کرد، به دلیل حجم نمونه بسیار کوچک (۵ شرکت‌کننده) و داده‌های محدود، دارای کیفیت پائین در نظر گرفته شد. سه مطالعه دیگر دارای کیفیت بالا قضاوت شدند.

یک تجزیه‌وتحلیل تجمعی از دو مطالعه (۵۷ شرکت‌کننده) نشان داد که بودزوناید (۹ میلی‌گرم/روز به مدت ۶ تا ۸ هفته) برای بهبود اسهال و بهبود التهاب میکروسکوپی روده بهتر از دارونما بود. بهبود در اسهال در ۸۸% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۸% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده دارونما مشاهده شد. بهبود در التهاب میکروسکوپی در ۷۸% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۳% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده دارونما گزارش شد. چهل‌ویک شرکت‌کننده در مطالعه‌ای که مزالازین (۴,۲ گرم/روز) را با مزالازین به همراه کلستیرامین (۴ گرم/روز) مقایسه کردند، ثبت‌نام شدند. بهبود اسهال در ۸۵% از شرکت‌کنندگان در گروه مزالازین در مقایسه با ۸۶% از شرکت‌کنندگان در گروه مزالازین به همراه کلستیرامین مشاهده شد. پنج بیمار در کارآزمایی مربوط به مطالعه پپتو‐بیسمول ثبت‌نام شدند (روزانه نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم به مدت ۸ هفته در برابر دارونما). هیچ تفاوتی در بهبود اسهال یا بهبود التهاب میکروسکوپی روده وجود نداشت. چهل‌وشش شرکت‌کننده در کارآزمایی مربوط به مطالعه بکلومتازون دیپروپیونات (۵ میلی‌گرم/روز یا ۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر مزالازین (۴.۲ گرم/روز) ثبت‌نام شدند. اگرچه اسهال در شرکت‌کنندگان دریافت کننده بکلومتازون دیپروپیونات (۸۴%) و مزالازین (۸۶%)، طی ۸ هفته بهبود یافت، اما این بهبودی طی ۱۲ ماه (۲۶% و ۲۰%) ادامه نیافت. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارت بودند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، تعریق بیش از حد و سردرد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعه مربوط به مزالازین به همراه کلستیرامین عبارتند از تهوع و خارش پوست. عوارض جانبی در کارآزمایی بکلومتازون دیپروپیونات عبارتند از تهوع، خواب‌آلودگی و تغییر خلق‌وخو. هیچ گونه عوارض جانبی در مطالعه پپتو‐بیسمول گزارش نشد.

شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است بودزوناید، درمان موثری برای درمان کولیت لنفوسیتی باشد. هم‌چنین شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که مزالازین با یا بدون کلستیرامین و بکلومتازون دیپروپیونات ممکن است برای درمان کولیت لنفوسیتی موثر باشد. به دلیل تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان در این مطالعه، در مورد بیسموت ساب‌سالیسیلات، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد. در آینده، محققان باید کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونمای بیشتر و بزرگ‌تری درباره بودزوناید برای تایید مزایا و ایمنی پیشنهاد شده این درمان در نظر بگیرند. بیسموت ساب‌سالیسیلات که نسبت به بودزوناید دارای پتانسل کمتری برای ایجاد سمیّت است، نیازمند انجام مطالعه بیشتر است. اثربخشی و ایمنی مزالازین با یا بدون کلستیرامین و بکلومتازون دیپروپیونات باید در مطالعات کنترل شده با دارونما بررسی شود.


نقش دوز پائین نالترکسون در القای بهبودی در بیماری کرون
Claire E Parker، Tran M Nguyen، Dan Segal، John K MacDonald، Nilesh Chande،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
بیماری کرون (Crohn’s disease; CD) یک وضعیت التهابی عودکننده ترانس‌مورال (transmural) است که مجرای گوارشی را درگیر می‌کند. سیگنال‌دهی اوپیوئیدی (opioid signalling)، که تاثیر آن روی ترشح و حرکت روده از مدت‌ها قبل شناخته شده، در آبشار التهابی بیماری کرون دخیل است. نالترکسون (naltrexone) با دوز پائین، که یک آنتاگونیست اوپیوئیدی (opioid antagonist) است، به عنوان یک درمان بالقوه مورد توجه قرار گرفته است.
اهداف
هدف اولیه، ارزیابی اثربخشی و ایمنی دوز پائین نالترکسون در القای بهبودی در بیماری کرون بود.
روش های جستجو
برای شناسایی مطالعات مرتبط، جست‌وجوی سیستماتیکی در CENTRAL؛ PubMed؛ Embase؛ MEDLINE و پایگاه ثبت تخصصی گروه IBD کاکرین از زمان شروع به کار تا ۱۵ ژانویه ۲۰۱۸ به اجرا درآمد. همچنین خلاصه مقالات به دست آمده از کنفرانس‌های مهم گاستروانترولوژی شامل هفته بیماری‌ گوارش (Digestive Disease Week) و هفته گاستروانترولوژی اتحادیه اروپا (United European Gastroenterology Week) و فهرست منابع به دست آمده از مقالات بازیابی ‌شده، غربالگری شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده از دوز پائین نالترکسون (low dose naltrexone; LDN) برای درمان بیماری کرون فعال وارد شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها بر مبنای قصد درمان (intention‐to‐treat) و با استفاده از Review Manager (RevMan ۵,۳.۵) تجزیه‌و‌تحلیل شدند. پیامد اولیه عبارت بود از القای بهبودی بالینی تعریف‌ شده توسط ایندکس فعالیت بیماری کرون (Crohn’s disease activity index; CDAI) < ۱۵۰، یا ایندکس فعالیت بیماری کرون در اطفال (pediatric Crohn's disease activity index; PCDAI) < ۱۰. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از پاسخ بالینی (۷۰ یا ۱۰۰ نمره افزایش در CDAI نسبت به نمره پایه)، پاسخ یا بهبودی بیماری در آندوسکوپی، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی مطابق با تعریف ارائه شده توسط مطالعات وارد شده به مرور. برای پیامدهای دو حالتی، خطر نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) محاسبه شدند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده به مرور با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی شد. کیفیت کلی شواهد پشتیبان پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه انتخاب‌ شده با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
دو مطالعه (۴۶ شرکت‌کننده) شناسایی شدند. یک مطالعه اثربخشی و ایمنی ۱۲ هفته درمان را با LDN (۴,۵ میلی‌گرم/روز) در مقایسه با دارونما (placebo) در بیماران بزرگسال (N = ۳۴) ارزیابی کرد. مطالعه دیگر هشت هفته درمان را با LDN (۰.۱ میلی‌گرم/کیلوگرم، حداکثر ۴.۵ میلی‌گرم/روز) در مقایسه با دارونما در بیماران اطفال (N = ۱۲) ارزیابی کرد. هدف اولیه از مطالعه اطفال ارزیابی ایمنی و تحمل‌پذیری درمان بود. هر دو مطالعه دارای خطر سوگیری پائین بودند. مطالعه انجام شده روی بیماران بزرگسال گزارش کرد که ۳۰% (۵/۱۸) از بیماران درمان شده با LDN، در هفته ۱۲، در مقایسه با ۱۸% (۳/۱۶) از بیماران دریافت‌ کننده دارونما از نظر بالینی بهبود یافتند، هرچند این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود (RR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۵.۲۴). مطالعه انجام شده روی کودکان گزارش کرد که ۲۵% از بیماران درمان شده با LDN، در مقایسه با هیچ یک از بیماران گروه دارونما، به لحاظ بالینی بهبود یافتند (PCDAI < ۱۰)، اگرچه اینکه این نتیجه متعلق به کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با دارونما بود یا متعلق به مطالعه گسترده برچسب‐باز (open label extension study)، مشخص نیست. در مطالعه انجام شده روی بزرگسالان نرخ‌های پاسخ بالینی ۷۰ امتیازی به طور معنی‌داری در افراد درمان ‌شده با LDN نسبت به دارونما بالاتر بود. هشتادوسه درصد (۱۵/۱۸) از بیماران دریافت‌ کننده LDN، در هفته ۱۲، در مقایسه با ۳۸% (۶/۱۶) از بیماران دریافت‌ کننده دارونما، به پاسخ بالینی ۷۰ امتیازی دست یافتند (RR: ۲.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۴.۳۲). اثر LDN روی نسبت بیماران بزرگسالی که به پاسخ بالینی ۱۰۰ امتیازی دست یافتند، با عدم قطعیت همراه بود. شصت‌ویک درصد (۱۱/۱۸) از بیماران دریافت‌ کننده LDN در مقایسه با ۳۱% (۵/۱۶) از بیماران دریافت‌ کننده دارونما به پاسخ بالینی ۱۰۰ امتیازی دست یافتند (RR: ۱.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۴.۴۲). نسبت بیمارانی که به پاسخ آندوسکوپی دست پیدا کردند (کاهش CDEIS > ۵ نسبت به پایه) در گروه LDN در مقایسه با دارونما به طور معنی‌داری بالاتر بود. هفتادودو درصد (۱۳/۱۸) از بیماران دریافت‌ کننده LDN در مقایسه با ۲۵% (۴/۱۶) از بیماران دریافت‌ کننده دارونما، به پاسخ آندوسکوپی دست یافتند (RR: ۲.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸ تا ۷.۰۸). با وجود این، هیچ اختلاف معنی‌داری به لحاظ آماری در نسبت بیمارانی که به بهبودی آندوسکوپی دست یافتند، وجود نداشت. بهبودی آندوسکوپی (CDEIS < ۳) در ۲۲% (۴/۱۸) از گروه LDN در مقایسه با ۰% (۰/۱۶) از گروه دارونما حاصل شد (RR: ۸.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱۳۸.۸۷). داده‌های تجمیع‌ شده از هر دو مطالعه هیچ اختلاف معنی‌داری را به لحاظ آماری در تعداد موارد انصراف‌ دهنده از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی یا عوارض جانبی خاص شامل اختلال خواب، خواب‌های غیر‐معمول، سردرد، کاهش اشتها، حالت تهوع و خستگی نشان نداد. هیچ عارضه جانبی جدی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد. تجزیه‌و‌تحلیل‌های GRADE، کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای اولیه و ثانویه (یعنی بهبودی بالینی، پاسخ بالینی، پاسخ آندوسکوپی، و عوارض جانبی)، به دلیل عدم‌ دقت (داده‌های پراکنده) جدی در سطح پائین ارزیابی کرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر، شواهد کافی برای اتخاذ هر گونه نتیجه‌گیری قطعی درباره اثربخشی و ایمنی LDN مورد استفاده برای درمان بیماران مبتلا به بیماران کرون فعال وجود ندارد. داده‌های به دست آمده از یک مطالعه کوچک پیشنهاد می‌کنند که LDN ممکن است از نظر ایجاد پاسخ بالینی و آندوسکوپی در بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری کرون فعال دارای مزیت باشد. داده‌های به دست آمده از دو مطالعه کوچک پیشنهاد می‌کنند که LDN نرخ عوارض جانبی خاص را نسبت به دارونما افزایش نمی‌دهد. با وجود این، از آنجایی که این نتایج بر مبنای تعداد بسیار اندکی از بیماران به دست آمد، لازم است با احتیاط تفسیر شوند و کیفیت کلی شواهد به دلیل عدم دقت جدی، در سطح پائین ارزیابی شد. برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان با LDN در بیماری کرون فعال در هر دو طیف بزرگسالان و کودکان به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده بیش‌تری نیاز است.
خلاصه به زبان ساده

نقش دوز پائین نالترکسون در درمان بیماری کرون فعال

بیماری کرون چیست؟

بیماری کرون (Crohn’s disease; CD) یک وضعیت التهابی مزمن روده است، که می‌تواند هر قسمتی را از دهان تا مقعد بیماران متاثر سازد. نشانه‌های شایع این وضعیت عبارت‌اند از درد شکمی، اسهال و کاهش وزن. افراد مبتلا به بیماری کرون که دچار نشانه می‌شوند، مبتلا به بیماری «فعال» هستند. زمانی که نشانه‌ها متوقف ‌شوند، گفته می‌شود که بیماری «بهبود یافته» است.

نالترکسون چیست؟

نالترکسون (naltrexone) یک آنتاگونیست اوپیوئیدی (opioid antagonist) طولانی‐اثر است. نالترکسون دارویی است که اثرات داروهای اوپیوئیدی را خنثی می‌کند. این دارو معمولا برای درمان سوء‌مصرف الکل و اوپیوئید استفاده شده و به صورت خوراکی مصرف می‌شود. هورمون‌های خاص (پروتئین‌هایی که دستورها را در بدن انتقال می‌دهند) که در پاسخ به درد دخیل هستند، ممکن است در ایجاد التهاب مربوط به بیماری کرون نقشی داشته باشند. با تجویز دوز پائین نالترکسون در افراد، ممکن است بیماری کرون بتواند بهبود یابد.

پژوهشگران درباره چه موضوعی به جست‌وجو پرداختند؟

پژوهشگران اثربخشی و ایمنی (یعنی اثرات جانبی) درمان را با دوز پائین نالترکسون برای القای بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون فعال مطالعه کردند.

پژوهشگران چه چیزی را به دست آوردند؟

این مرور دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده کوچک را شامل ۴۶ شرکت‌کننده شناسایی کرد. یک مطالعه درمان ۱۲ هفته‌ای را با دوز پائین نالترکسون (۴,۵ میلی‌گرم در روز) با یک دارونما (placebo) (یعنی یک داروی ساختگی از جمله قرص شکر) در ۳۴ بیمار بزرگسال مبتلا به بیماری کرون فعال مقایسه کرد. مطالعه دیگر درمان هشت هفته‌ای را با دوز پائین نالترکسون (۰.۱ میلی‌گرم/کیلوگرم تا حداکثر ۴.۵ میلی‌گرم/روز) با یک دارونما در ۱۲ کودک مبتلا به بیماری کرون فعال مقایسه کرد. نتایج به دست آمده از هر دو مطالعه از نظر نسبتی از بیماران که از نظر بالینی بهبود یافتند، دقیق نبودند. نتایج به دست آمده از مطالعه انجام شده روی بزرگسالان پیشنهاد می‌کند که دوز پائین نالترکسون ممکن است از نظر پاسخ بالینی (یعنی بهبود در نشانه‌های بیماری) و پاسخ آندوسکوپی (یعنی کاهش در التهاب روده مطابق آنچه که در بررسی روده با اسکوپی نشان داده می‌شود) دارای مزیت باشد. به دلیل کم بودن تعداد افرادی که دچار اثرات جانبی شدند، نتوانستیم درباره اینکه دوز پائین نالترکسون منجر به بروز اثرات جانبی خاص شامل اختلال در خواب، خواب‌های غیر‐معمول، سردرد، کاهش اشتها، حالت تهوع و خستگی می‌شود یا خیر، اظهارنظر کنیم. از آنجایی که این نتایج بر مبنای تعداد بسیار کوچکی از بیماران به دست آمد، لازم است با احتیاط تفسیر شوند و کیفیت کلی شواهد به دلیل عدم دقت نتایج، در سطح پائین ارزیابی شد. بنابراین هیچ‌گونه نتیجه‌گیری قطعی را درباره اثربخشی و پروفایل اثرات جانبی درمان با دوز پائین نالترکسون برای بیماران مبتلا به بیماری کرون فعال نمی‌توان به عمل آورد. برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان با دوز پائین نالترکسون در بیماری کرون فعال در هر دو گروه بزرگسالان و کودکان، به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری نیاز است.


نقش کانابیس در درمان بیماری کرون
Tahir S Kafil، Tran M Nguyen، John K MacDonald، Nilesh Chande،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
بیماری کرون (Crohn's disease; CD) یک وضعیت مزمن با واسطه سیستم ایمنی از التهاب ترانس‌مورال در دستگاه گوارشی است، که با موربیدیتی قابل‌توجه و کاهش کیفیت زندگی همراه است. سیستم اندوکانابینوئید (endocannabinoid) یک هدف بالقوه درمانی را برای کانابیس (cannabis) و کانابینوئید‌ها (cannabinoids) فراهم می‌کند و مدل‌های حیوانی مزیتی را در کاهش التهاب نشان داده‌اند. با این حال، شواهدی نیز وجود دارد که حوادث جانبی گذرا را مانند ضعف، سرگیجه و اسهال و خطر بالای جراحی را در افراد مبتلا به CD که از کانابیس استفاده می‌کنند، نشان می‌دهند.
اهداف
اهداف عبارت بودند از ارزیابی اثربخشی و ایمنی کانابیس و کانابینوئید‌ها برای القا و حفظ بهبودی در افراد مبتلا به CD.
روش های جستجو

ما MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ PsychonFO؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین؛ CENTRAL؛ ClinicalTrials.Gov و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی اروپا را تا ۱۷ اکتبر ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. چکیده مقالات کنفرانس، منابع را جست‌وجو کردیم و برای یافتن انتشارات آینده، با محققان در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد شدند که به مقایسه هر نوع کانابیس یا مشتقات کانابینوئیدی آن (طبیعی یا صناعی) با دارونما (placebo) یا یک درمان فعال برای بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون پرداختند.

گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری، داده‌ها را استخراج و سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه بهبود بالینی و عود بودند. بهبودی معمولا بر اساس شاخص فعالیت بیماری کرون (Crohn's disease activity index; CDAI) معادل < ۱۵۰ تعریف شد. عود بیماری به‌صورت CDAI بیش از ۱۵۰ تعریف شد. پیامدهای ثانویه شامل معیارهای پاسخ بالینی، بهبودی آندوسکوپیک، پیشرفت آندوسکوپیک، بهبود هیستولوژیک، کیفیت زندگی، پروتئین واکنشی‐C (یا C‐reactive protein; CRP) و میزان کالپروتکتین مدفوع، حوادث جانبی (adverse events; AEs)، AE‌های جدی، خروج از مطالعه به دلیل AE‌ها، و عوارض وابسته به کانابیس و خروج از مطالعه بودند. ما خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) متناظر را برای پیامدهای دو‐حالتی محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و ۹۵% CI را محاسبه کردیم. هنگامی که مداخلات، گروه‌های بیمار و پیامدها به اندازه کافی همسان بودند (از طریق توافق تعیین شدند)، داده‌ها برای تجزیه‌وتحلیل ترکیب شدند. داده‌ها بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) تجزیه‌وتحلیل شدند و قطعیت کلی شواهد حمایت‌کننده از پیامدها با استفاده از معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار گرفتند.
نتایج اصلی

سه مطالعه (۹۳ شرکت‌کننده) که کانابیس را در افراد مبتلا به CD فعال ارزیابی کردند، معیارهای ورود را داشتند. یک مطالعه در حال انجام نیز شناسایی شد. شرکت‌کنندگان در دو مطالعه، بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون فعال بودند که حداقل یک درمان دارویی شکست‌خورده داشتند. معیارهای ورود برای مطالعه سوم نامشخص بود. هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که درمان کانابیس را در CD غیر‐فعال ارزیابی کند. به علت تفاوت در داروهای مداخله‌ای، این مطالعات تجمیع نشدند.

یک مطالعه کوچک (N = ۲۱)، هشت هفته درمان را با سیگارهای کانابیس حاوی ۱۱۵ میلی‌گرم D۹‐تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) با سیگارهای دارونما حاوی کانابیس با حذف THC در شرکت‌کنندگان مبتلا به CD فعال مقایسه کرد. این مطالعه از نظر کورسازی و سایر سوگیری‌ها، در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شد (شرکت‌کنندگان کانابیس مسن‌تر از شرکت‌کنندگان دارونما بودند). تاثیرات کانابیس بر بهبودی بالینی نامشخص بود. چهل‌وپنج درصد (۵/۱۱) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیس در مقایسه با ۱۰% (۱/۱۰) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، به بهبودی بالینی دست یافتند (RR: ۴,۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۳۲.۵۶؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تفاوت در میزان پاسخ بالینی مشاهده شد (کاهش در نمره CDAI بیشتر از ۱۰۰ نقطه). نودویک درصد (۱۰/۱۱) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیس در مقایسه با ۴۰% (۴/۱۰) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، به پاسخ بالینی دست یافتند (RR: ۲.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۴.۹۷؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در گروه مصرف‌کننده سیگار کانابیس در مقایسه با دارونما، AEهای بیش‌تری مشاهده شد (RR: ۴.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۵ تا ۱۴.۵۷؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به نظر می‌رسد که این AEها از نوع خفیف بوده و شامل خواب‌آلودگی، تهوع، مشکلات مربوط به تمرکز، از دست دادن حافظه، سردرگمی ‌و سرگیجه بودند. این مطالعه، AE‌های جدی یا خروج از مطالعه را به دلیل AEها گزارش نکرد.

یک مطالعه کوچک (N = ۲۲)، روغن کانابیس (۵% کانابیدیول) را با روغن دارونما در افراد مبتلا به CD فعال مقایسه کرد. این مطالعه، از نظر سایر سوگیری‌ها در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شد (شرکت‌کنندگان گروه کانابیس بیشتر از شرکت‌کنندگان گروه دارونما احتمال داشت که سیگاری باشند). هیچ تفاوتی در میزان بهبودی بالینی وجود نداشت. چهل درصد (۴/۱۰) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیس در مقایسه با ۳۳% (۳/۹) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، به بهبودی در ۸ هفته دست یافتند (RR: ۱,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۳.۹۷؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی در نسبت شرکت‌کنندگانی که یک حادثه جانبی جدی داشتند، وجود نداشت. ده درصد (۱/۱۰) از شرکت‌کنندگان در گروه روغن کانابیس در مقایسه با ۱۱% (۱/۹) از شرکت‌کنندگان در گروه دارونما، یک حادثه جانبی جدی داشتند (RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱۲.۳۸؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر دو AE جدی، بدتر شدن بیماری کرون بود که نیاز به مداخله نجات داشت. این مطالعه، پاسخ بالینی، CRP، کیفیت زندگی یا خروج از مطالعه را به دلیل AE گزارش نکرد.

یک مطالعه کوچک (N = ۵۰)، روغن کانابیس (۱۵% کانابیدیول و THC ۴%) را با دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به CD فعال مقایسه کرد. این مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شد. تفاوت در نمرات اندازه‌گیری‌شده CDAI و کیفیت زندگی با ابزار SF‐۳۶ مشاهده شد. میانگین نمره کیفیت زندگی پس از ۸ هفته درمان در گروه روغن کانابیس ۹۶,۳ و در گروه دارونما ۷۹.۹ بود (MD: ۱۶.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۵.۷۲ تا ۲۷.۰۸؛ شواهد با قطعیت پائین). پس از ۸ هفته درمان، میانگین نمره CDAI در گروه روغن کانابیس ۱۱۸.۶ و در گروه دارونما ۲۱۲.۶ بود (MD: ‐۹۴.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۴۸.۸۶‐ تا ۳۹.۱۴‐؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه، بهبودی بالینی، پاسخ بالینی، CRP یا AEها را گزارش نکرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تاثیرات کانابیس و روغن کانابیس بر بیماری کرون نامطمئن است. بنابراین نمی‌توان در مورد اثربخشی و ایمنی کانابیس و روغن کانابیس در بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون فعال نتیجه‌گیری کرد. تاثیرات کانابیس یا روغن کانابیس در بیماری کرون خاموش مورد بررسی قرار نگرفته است. انجام مطالعات بیش‌تر با تعداد زیادی شرکت‌کننده برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های بالقوه کانابیس در بیماری کرون مورد نیاز هستند. مطالعات آینده باید تاثیرات کانابیس را در افراد مبتلا به بیماری کرون فعال و خاموش بررسی کنند. دوزهای مختلف کانابیس و روش‌های مصرف آن باید بررسی شود.
خلاصه به زبان ساده

نقش کانابیس و روغن کانابیس در درمان بیماری کرون

بیماری کرون چیست؟

بیماری کرون (Crohn’s disease) یک وضعیت طولانی‌مدت است که منجر به التهاب دستگاه گوارشی می‌شود، و ممکن است در هر نقطه‌ای از دهان تا مقعد رخ دهد. نشانه‌های شایع آن عبارتند از تب، اسهال، درد شکم ‌و کاهش وزن. بیماری کرون با دوره‌هایی از عود بیماری، هنگامی که افراد به‌طور فعال دچار نشانه‌ها هستند و دوره‌هایی از بهبودی، هنگامی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، تشخیص داده می‌شود.

کانابیس و کانابینوئید چه هستند؟

کانابیس دارویی است که به‌طور گسترده استفاده می‌شود و سیستم اندوکانابینوئید (endocannabinoid) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. کانابیس حاوی اجزای چند‐گانه‌ای به نام کانابینوئیدها است. استفاده از کانابیس و روغن کانابیس حاوی کانابینوئید‌های خاص، باعث ایجاد تاثیرات ذهنی و فیزیکی مانند تغییر در ادراک حسی و هیجان و نشاط در هنگام مصرف می‌شود. بعضی از کانابینوئیدها، مانند کانابیدیول (cannabidiol)، تاثیر روان‌گردانی ندارند. کانابیس و کانابیدیول دارای خواص ضد‐التهابی اندکی هستند که ممکن است به افراد مبتلا به بیماری کرون کمک کند.

محققان چه چیزی را مورد بررسی قرار دادند؟

محققان، این موضوع را بررسی کردند که کانابیس برای درمان بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون فعال یا بیماری کرون که در بهبودی است، بهتر از دارونما (placebo) (به عنوان مثال یک قرص قند) است یا خیر.

پژوهشگران چه چیزی را به دست آوردند؟

محققان به‌طور گسترده منابع علمی را تا ۱۷ اکتبر ۲۰۱۸ جست‌وجو کردند و سه مطالعه را یافتند (۹۳ شرکت‌کننده) که معیارهای ورود را داشتند. یک مطالعه در حال انجام نیز شناسایی شد. تمام مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته و دارای مسائلی در رابطه با کیفیت بودند. یک مطالعه کوچک (۲۱ شرکت‌کننده)، هشت هفته درمان را با سیگار کانابیس حاوی ۱۱۵ میلی‌گرم D۹‐تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) با سیگار دارونمای حاوی کانابیس با حذف THC در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کرون فعال که حداقل یک درمان دارویی شکست‌خورده داشتند، مقایسه کرد. اگر چه هیچ تفاوتی در میزان بهبودی بالینی مشاهده نشد، نشانه‌های بیماری کرون در اغلب شرکت‌کنندگان گروه کانابیس نسبت به شرکت‌کنندگان در گروه دارونما بهبود یافت. عوارض جانبی زیادی در گروه سیگار کانابیس در مقایسه با دارونما مشاهده شد. این عوارض جانبی از نوع خفیف بوده و شامل خواب‌آلودگی، تهوع، مشکلات مربوط به تمرکز، از دست دادن حافظه، سردرگمی ‌و سرگیجه بودند. شرکت‌کنندگان در گروه سیگار کانابیس، بهبودی در درد، اشتها و رضایت از درمان را گزارش کردند.

یک مطالعه کوچک (۲۲ شرکت‌کننده) به مقایسه روغن کانابیس (۱۰ میلی‌گرم کانابیدیول دو بار در روز) با روغن دارونما (یعنی روغن زیتون) در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کرون فعال پرداخت که حداقل یک درمان دارویی شکست خورده داشتند. هیچ تفاوتی در میزان بهبودی بالینی مشاهده نشد. هیچ تفاوتی در عوارض جانبی جدی وجود نداشت. عوارض جانبی جدی عبارت بود از بدتر شدن بیماری کرون در یک شرکت‌کننده در هر گروه.

یک مطالعه کوچک (۵۰ شرکت‌کننده) روغن کانابیس (حاوی ۱۵% کانابیدیول و ۴% THC) را با روغن دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کرون فعال مقایسه کرد. تفاوت‌های مثبتی در شاخص کیفیت زندگی و فعالیت بیماری کرون مشاهده شد.

نتیجه‌گیری‌ها

تاثیرات کانابیس و روغن کانابیس بر بیماری کرون نامطمئن است. نمی‌توان در مورد مزایا و آسیب‌های (برای مثال عوارض جانبی) کانابیس و روغن کانابیس در بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون نتیجه‌گیری قطعی کرد. تاثیرات کانابیس و روغن کانابیس در افراد مبتلا به بیماری کرون در بهبودی مورد بررسی قرار نگرفته است. مطالعات بیش‌تر با تعداد زیادی شرکت‌کننده برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های بالقوه کانابیس در بیماری کرون مورد نیاز هستند. مطالعات آینده باید تاثیرات کانابیس را در افراد مبتلا به بیماری کرون فعال و غیر‐فعال بررسی کنند. دوزهای مختلف کانابیس و فرمولاسیون آنها (به‌عنوان مثال روغن یا قرص کانابیس) باید بررسی شود.


نقش کانابیس در درمان کولیت اولسراتیو
Tahir S Kafil، Tran M Nguyen، John K MacDonald، Nilesh Chande،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
کانابیس (cannabis) و کانابینوئیدها (cannabinoids) اغلب به عنوان درمان بسیاری از بیماری‌ها مورد استفاده قرار گرفته و به طور گسترده‌ای در میان بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC)‌ استفاده می‌شوند. مطالعات اندکی به بررسی استفاده از این عوامل برای UC پرداخته‌اند. علاوه بر این، کانابیس دارای پتانسیل برای حوادث جانبی است و عواقب مصرف طولانی‌مدت کانابیس و کانابینوئید در UC ناشناخته هستند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کانابیس و کانابینوئیدها برای درمان بیماران مبتلا به UC.
روش های جستجو
ما MEDLINE؛ Embase؛ WHO ICTRP؛ AMED؛ PsychINFO؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین؛ CENTRAL؛ ClinicalTrials.Gov و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی اروپا را از ابتدا تا ۲ ژانویه ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. چکیده مقالات کنفرانس و منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر مورد جست‌وجو قرار گرفتند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند که به مقایسه هر شکل یا دوزی از کانابیس یا مشتقات کانابینوئیدی آن (طبیعی یا صناعی) با دارونما (placebo) یا یک درمان فعال برای بزرگسالان (> ۱۸ سال) مبتلا به UC پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری، داده‌ها را استخراج و سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه، بهبودی بالینی و عود بودند (بر اساس تعریف مطالعات اولیه). پیامدهای ثانویه شامل معیارهای پاسخ بالینی، بهبودی آندوسکوپیک، پاسخ آندوسکوپیک، پاسخ هیستولوژیک، کیفیت زندگی، پروتئین واکنشی‐C (یا CRP) و میزان کالپروتکتین مدفوع، بهبود نشانه‌ها، حوادث جانبی، حوادث جانبی جدی، خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی، و حوادث جانبی سایکوتروپیک، تاثیرات وابستگی به کانابیس و خروج از مطالعه بودند. ما خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) متناظر را برای پیامدهای دو‐حالتی محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و ۹۵% CI متناظر را محاسبه کردیم. هنگامی که مداخلات، گروه‌های بیمار و پیامدها به اندازه کافی مشابه بودند (از طریق توافق تعیین شدند)، داده‌ها برای تجزیه‌وتحلیل تجمیع شدند. داده‌ها بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) تجزیه‌وتحلیل شدند. برای بررسی قطعیت کلی شواهد از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.
نتایج اصلی

دو RCT (۹۲ شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند. یک مطالعه (N = ۶۰)، استفاده از کپسول‌های کانابیدیول را حاوی حداکثر ۴,۷% از D۹‐تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) با کپسول‌های دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به UC خفیف تا متوسط به مدت ۱۰ هفته مقایسه کرد. دوز اولیه کانابیدیول ۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز بود که در صورت تحمل، تا ۲۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز افزایش یافت. مطالعه دیگر (N = ۳۲)، ۸ هفته درمان را با دو سیگار کانابیس در روز حاوی ۰.۵ گرم کانابیس، معادل ۲۳ میلی‌گرم THC/روز با سیگارهای دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به UC که به درمان‌های معمول دارویی پاسخ ندادند، مقایسه کرد. هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که درمان کانابیس را در UC خاموش ارزیابی کند. از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، اولین مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری و دومین مطالعه (به صورت چکیده منتشر شد) در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند. این مطالعات، به علت تفاوت در داروی مداخله‌ای تجمیع نشدند.

تاثیر کپسول‌های کانابیدیول (۱۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌گرم در روز) در مقایسه با دارونما در میزان بهبودی و پاسخ بالینی نامطمئن است. بهبودی بالینی در ۱۰ هفته، ۲۴% (۷/۲۹) در گروه کانابیدیول در مقایسه با ۲۶% (۸/۳۱) در گروه دارونما به دست آمد (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۲.۲۵؛ شواهد با قطعیت پائین). پاسخ بالینی در ۱۰ هفته در ۳۱% (۹/۲۹) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیدیول در مقایسه با ۲۲% (۷/۳۱) از بیماران گروه دارونما به دست آمد (RR: ۱.۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۳.۲۱؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح ‌CRP سرم در هر دو گروه پس از ۱۰ هفته درمان مشابه بود. میانگین CRP در گروه کانابیدیول، ۹.۴۲۸ میلی‌گرم/لیتر در مقایسه با ۷.۶۳۸ میلی‌گرم/لیتر در گروه دارونما بود (MD: ۱.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۵.۶۷‐ تا ۹.۲۵؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است بهبود معنی‌داری از نظر بالینی در کیفیت زندگی اندازه‌گیری‌شده با مقیاس IBDQ در ۱۰ هفته، وجود داشته باشد (MD: ۱۷.۴؛ ۹۵% CI؛ ۳.۴۵‐ تا ۳۸.۲۵؛ شواهد با قطعیت متوسط). حوادث جانبی در شرکت‌کنندگان کانابیدیول در مقایسه با دارونما بیش‌تر بود. صد درصد (۲۹/۲۹) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیدیول در مقایسه با ۷۷% (۲۴/۳۱) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: ۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۵۶؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، این حوادث جانبی از نظر شدت، خفیف یا متوسط در نظر گرفته شدند. حوادث جانبی شایع عبارت بودند از سرگیجه، اختلال در توجه، سردرد، تهوع و خستگی. هیچ‌کدام (۰/۲۹) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیدیول، در مقایسه با ۱۰% (۳/۳۱) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار یک حادثه جانبی جدی شدند (RR: ۰.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۸۳؛ شواهد با قطعیت پائین). حوادث جانبی جدی در گروه دارونما عبارت بود از بدتر شدن UC و یک بارداری عارضه‌دار. به نظر می‌رسد که این حوادث جانبی جدی با داروی مورد مطالعه، مرتبط نباشند. شرکت‌کنندگان بیش‌تری در گروه کانابیدیول نسبت به گروه دارونما، به علت یک حادثه جانبی از مطالعه خارج شدند. سی‌وچهار درصد (۱۰/۲۹) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیدیول در مقایسه با ۱۶% (۵/۳۱) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، به علت یک حادثه جانبی از مطالعه خارج شدند (RR: ۲.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۵.۵۱؛ شواهد با قطعیت پائین). خروج از مطالعه در گروه کانابیدیول عمدتا به علت سرگیجه بود. خروج از مطالعه در گروه دارونما به علت بدتر شدن UC بود.

تاثیر سیگارهای کانابیس (۲۳ میلی‌گرم THC/روز) در مقایسه با دارونما بر میانگین فعالیت بیماری، سطوح CRP و میانگین سطوح کالپروتکتین مدفوع، نامطمئن است. پس از ۸ هفته، میانگین نمره شاخص فعالیت بیماری در شرکت‌کنندگان گروه کانابیس ۴ و در شرکت‌کنندگان گروه دارونما، ۸ بود (MD: ‐۴,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۵.۹۸‐ تا ۲.۰۲‐). پس از ۸ هفته، میانگین تغییر در سطح CRP در هر دو گروه مشابه بود (MD: ‐۰.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۵‐ تا ۰.۷۵؛ شواهد با قطعیت پائین). میانگین سطح کالپروتکتین مدفوع در شرکت‌کنندگان گروه کانابیس ۱۱۵ میلی‌گرم/دسی‌لیتر و در شرکت‌کنندگان گروه دارونما ۲۲۹ میلی‌گرم/دسی‌لیتر بود (MD: ‐۱۱۴.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۲۴۶.۰۱‐ تا ۱۸.۰۱). هیچ حادثه جانبی جدی مشاهده نشد. این مطالعه، بهبودی بالینی، پاسخ بالینی، کیفیت زندگی، حوادث جانبی یا خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی را گزارش نکرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تاثیرات کانابیس و کانابیدیول در UC نامطمئن هستند، بنابراین نمی‌توان در مورد اثربخشی و ایمنی کانابیس یا کانابیدیول در بزرگسالان مبتلا به UC فعال، نتیجه‌گیری قطعی انجام داد. هیچ شواهدی در مورد استفاده از کانابیس یا کانابینوئید برای حفظ بهبودی در UC وجود ندارد. مطالعات بیش‌تر با تعداد بیش‌تری از بیماران برای ارزیابی تاثیرات کانابیس در بیماران مبتلا به UC با بیماری فعال و خاموش مورد نیاز هستند. دوزهای مختلف کانابیس و مسیرهای تجویز آن باید مورد بررسی قرار بگیرند. در نهایت، برای ارزیابی پیامدهای طولانی‌مدت ایمنی استفاده مکرر از کانابیس، پیگیری لازم است.
خلاصه به زبان ساده

نقش کانابیس و روغن کانابیس در درمان کولیت اولسراتیو

کولیت اولسراتیو چیست؟

کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) یک بیماری مزمن طولانی‌مدت است که منجر به التهاب کولون (روده بزرگ) و رکتوم می‌شود. نشانه‌های آن ممکن است شامل اسهال، خونریزی رکتال، دفع موکوس (مخاط)، و درد شکمی ‌باشد. این بیماری با دوره‌هایی از عود حاد، هنگامی که افراد دچار نشانه‌ها می‌شوند و هم‌چنین دوره‌هایی از بهبودی، هنگامی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، تشخیص داده می‌شود.

کانابیس و کانابینوئیدها چه هستند؟

کانابیس (cannabis) دارویی تفریحی است که به طور گسترده استفاده شده و دارای تاثیرات متعددی از طریق سیستم اندوکانابینوئید (endocannabinoid) بر بدن است. کانابیس حاوی چندین ماده جانبی به نام کانابینوئیدها است. کانابیس و روغن کانابیس حاوی کانابینوئید‌های خاص می‌توانند منجر به تغییرات شناختی مانند احساس نشاط شده و ادراک حسی را تغییر دهند. با این حال، برخی از کانابینوئیدها مانند کانابیدیول (cannabidiol)، تاثیر روان‌گردانی ندارند. کانابیس و برخی از کانابینوئید‌ها، کاهش التهاب را در مدل‌های حیوانی و آزمایشگاهی نشان داده که پیشنهاد می‌کنند ممکن است به افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو ‌کمک کنند. به عنوان مثال، کانابیدیول یک شبه کانابینوئید است که فعالیت ضد‐التهابی را در موش نشان داده است.

محققان چه موضوعی را مورد بررسی قرار دادند؟

محققان این موضوع را مورد بررسی قرار دادند که آیا کانابیس یا روغن کانابیس (کانابیدیول) برای درمان بزرگسالان مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال یا کولیت اولسراتیوی که در وضعیت بهبودی است، بهتر از دارونما (placebo) (به عنوان مثال داروی جعلی) است یا خیر. محققان تا ۲ ژانویه ۲۰۱۸ منابع علمی پزشکی را به طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.

پژوهشگران چه چیزی را یافتند؟

دو مطالعه شامل ۹۲ شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به کولیت اولسراتیو وارد شدند. هر دو مطالعه، درمان کانابیس را در شرکت‌کنندگان مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال مورد بررسی قرار دادند. هیچ مطالعه‌ای که درمان کانابیس را در شرکت‌کنندگان مبتلا به کولیت اولسراتیو در حال بهبودی ارزیابی کرده باشد، شناسایی نشد. یک مطالعه (۶۰ شرکت‌کننده)، ۱۰ هفته درمان را با کپسول‌های حاوی روغن کانابیس با حداکثر ۴,۷% از D۹‐تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabino; THC) با دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال خفیف تا متوسط مقایسه کرد. دوز اولیه کانابیدیول ۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز بود که اگر تحمل می‌شد، به ۲۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز افزایش می‌یافت. مطالعه دیگر (۳۲ شرکت‌کننده) ۸ هفته درمان را با دو سیگار حاوی کانابیس در روز حاوی ۰.۵ گرم کانابیس، معادل با ۱۱.۵ میلی‌گرم THC، با سیگارهای دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به کولیت اولسراتیوی که به درمان دارویی متعارف پاسخ ندادند، مقایسه کرد.

این مطالعه که به مقایسه کپسول‌های حاوی روغن کانابیس با دارونما پرداخت، هیچ تفاوتی را در میزان بهبودی در ۱۰ هفته نیافت. بیست‌وچهار درصد (۷/۲۹) از شرکت‌کنندگان گروه کانابیدیول، در مقایسه با ۲۶% (۸/۳۱) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، به بهبودی بالینی دست یافتند. این مطالعه هم‌چنین نمرات کیفیت زندگی خود‐گزارشی بالاتری را در شرکت‌کنندگان گروه روغن کانابیس در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه دارونما نشان داد. عوارض جانبی بیش‌تری در شرکت‌کنندگان گروه روغن کانابیس در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه دارونما مشاهده شد. این عوارض جانبی از نظر شدت، خفیف یا متوسط بودند. عوارض جانبی شایع گزارش‌ شده عبارت بودند از سرگیجه، اختلال در توجه، سردرد، تهوع و خستگی. هیچ بیماری در گروه روغن کانابیس، عوارض جانبی جدی نداشت. ده درصد (۳/۳۱) از بیماران گروه دارونما، یک عارضه جانبی جدی داشتند. عوارض جانبی جدی در گروه دارونما عبارت بود از بدتر شدن کولیت اولسراتیو و یک مورد بارداری عارضه‌دار.

مطالعه دوم که به مقایسه دو سیگار کانابیس (۲۳ میلی‌گرم THC/روز) با سیگارهای دارونما پرداخت، نمرات پائین‌تری را از شاخص فعالیت بیماری در گروه کانابیس در مقایسه با گروه دارونما نشان داد. سطوح پروتئین واکنشی‐C و کالپروتکتین مدفوع (هر دو معیارهایی از التهاب در بدن) در هر دو گروه مشابه بودند. هیچ عارضه جانبی جدی گزارش نشد. این مطالعه، میزان بهبودی را گزارش نکرد.

نتیجه‌گیری‌ها

تاثیرات کانابیس و روغن کانابیس بر کولیت اولسراتیو نامطمئن هستند، بنابراین نمی‌توان در مورد اثربخشی و ایمنی کانابیس و روغن کانابیس در بزرگسالان مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال نتیجه‌گیری قطعی کرد. هیچ شواهدی در مورد استفاده از کانابیس و روغن کانابیس برای بهبودی در کولیت اولسراتیو ‌وجود ندارد. انجام مطالعات بیش‌تر با تعداد بیش‌تری شرکت‌کننده، برای ارزیابی تاثیرات کانابیس در افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال و غیرفعال مورد نیاز هستند. دوزهای مختلف کانابیس و مسیرهای تجویز آن باید مورد بررسی قرار بگیرند. در نهایت، برای ارزیابی پیامدهای طولانی‌مدت ایمنی استفاده مکرر از کانابیس، پیگیری لازم است.


صفحه ۱ از ۱