جستجو در مقالات منتشر شده


۶ نتیجه برای Nicky Cullum
تاثیر استفاده از سطوح محافظ در پیشگیری از وقوع زخم‌های فشاری
Elizabeth McInnes، Asmara Jammali-Blasi، Sally EM Bell-Syer، Jo C Dumville، Victoria Middleton، Nicky Cullum،
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های فشاری (pressure ulcer) (یعنی زخم بستر، زخم‌های ناشی از فشار، آسیب‌ها و صدمات فشاری، زخم‌های دکوبیتوس (decubitus))، در واقع، آسیب‌های موضعی به پوست و بافت‌های اطراف هستند. این آسیب‌ها در افراد مسن و بی‌تحرک شایع و از نظر مالی و انسانی پُر‐هزینه هستند. سطوح محافظت کننده در برابر فشار (یعنی تخت‌ها، تشک‌ها، صندلی‌ها و غیره) برای پیشگیری از پیشرفت این گونه زخم‌ها کمک کننده هستند.
اهداف
این مرور سیستماتیک به دنبال کشف موارد زیر بوده است:
۱) کدام نوع از سطوح محافظت کننده زخم در برابر فشار، که برای پیشگیری مورد استفاده قرار می‌گیرند، در مقایسه با سطوح استانداردی که به ‌عنوان محافظ به ‌کار برده می‌شوند، در کاهش بروز زخم‌های فشاری موثرترند، و
۲) اثربخشی مقایسه‌ای آنها در پیشگیری از زخم.
روش های جستجو
در اپریل ۲۰۱۵، برای چهارمین نسخه به‌روز شده، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (در ۱۵ اپریل ۲۰۱۵ جست‌وجو شد) را که دربرگیرنده نتایج جست‌وجوهای دقیق در MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین)؛ شماره ۳؛ ۲۰۱۵) بود، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده، منتشر شده یا منتشر نشده‌ای بود که به ارزیابی تاثیرات هر نوع سطح محافظ که از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کرد، در هر گروهی از بیماران یا هر شرایط و محیطی که در آن بتوان بروز زخم‌های فشاری را اندازه‌گیری کرد، پرداخته بودند. کارآزمایی‌هایی که فقط پیامدهای پروکسی (proxy) (برای مثال فشار وارد شده در محل برخورد با زمین) را گزارش کرده بودند، از مطالعه خارج شدند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها توسط یک نویسنده مرور استخراج و توسط نویسنده دوم کنترل شدند. در جایی که اقتضا می‌کرد، تخمین‌هایی از کارآزمایی‌ها برای انجام متاآنالیز (meta‐analysis) تجمیع شدند.
نتایج اصلی

در این چهارمین نسخه به‌روز، شش کارآزمایی جدید وارد مرور شده و به این ترتیب تعداد کلی کارآزمایی‌های وارد شده به ۵۹ مورد رسید.

فوم اضافه شده به فوم استانداردی که در تشک‌های بیمارستانی وجود داشت، باعث کاهش بروز زخم‌های فشاری در افراد در معرض خطر شد (RR: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۷۴). مزایای نسبی استفاده از وسایل کم کننده متناوب فشار، نسبت به نوع ثابت، به وضوح مشخص نشده است. یک کارآزمایی با کیفیت بالا نشان داد تشک‌های کاهنده فشار متناوب ممکن است نسبت به سطوح پوشاننده که روی زمینه استفاده شده در انگلستان قرار می‌گیرند، مقرون به صرفه‌تر باشند.

پوشش‌های کاهنده فشار که روی تخت‌های جراحی قرار می‌گیرند، می‌توانند بروز زخم‌های فشاری را پس از جراحی کاهش دهند، گرچه دو کارآزمایی اشاره کرده بودند که پوشاننده‌های فومی باعث ایجاد عوارض پوستی می‌شوند. متاآنالیز سه کارآزمایی نیز نشان داد که پوشش استرالیایی استاندارد طبی ساخته شده از پوست گوسفند، می‌تواند از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری کند (RR: ۰,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۹۷).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
افرادی که برای ابتلا به زخم‌های فشاری پُر‐خطر محسوب می‌شوند باید از تشک‌هایی که از فوم‌های خاص تشکیل شده‌اند، به جای تشک‌های استانداردی که در بیمارستان‌ها به کار می‌روند، استفاده کنند. از نظر پیشگیری از زخم‌های فشاری، مزیت نسبی تشک‌هایی که به طور ثابت فشار را کم می‌کنند، نسبت به آنها که به طور متناوب فشار را کاهش می‌دهند به وضوح مشخص نشده، اما نوعی که به طور متناوب فشار را کاهش می‌دهد از نظر اقتصادی در انگلستان نسبت به نوع دیگر مقرون ‌به صرفه‌تر است. پوست گوسفند طبی با جلوگیری از پیشرفت زخم‌های فشاری مرتبط دانسته شده است. سازمان‌های مختلف ممکن است از به کار بردن برخی انواع کاهنده فشار در اتاق عمل برای بیمارانی که برای زخم‌های فشاری پُر‐خطر هستند، استقبال کنند.
خلاصه به زبان ساده

آیا می‌توان با استفاده از سطوح محافظتی مختلف از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری کرد؟

زخم‌های فشاری (pressure ulcer) (که با نام‌هایی مثل زخم بستر، زخم‌های ناشی از فشار، یا صدمات و آسیب‌های فشاری هم شناخته می‌شوند)، زخم‌هایی هستند که روی پوست در اثر فشار یا ساییدگی در محل‌هایی که متحمل وزن بدن هستند، یا نقاط استخوانی در افراد بی‌تحرک (مثلا مفصل ران، پاشنه، آرنج) ایجاد می‌شوند. سطوح محافظ برای درمان زخم فشاری (که می‌تواند شامل تخت‌ها، تشک‌ها، پوشش‌های تشکی و بالشتک‌های با طراحی خاص باشند) که برای محافظت از بخش‌های آسیب‌پذیر بدن و توزیع فشار سطح به طور مساوی، استفاده می‌شوند. در این مرور مشخص شد، افرادی که روی تشک‌های فومی معمولی می‌خوابند، نسبت به آنها که روی تشک‌هایی با فوم‌های اختصاصی‌تر می‌خوابند، بیشتر دچار زخم‌های فشاری می‌شوند. علاوه بر این، مرور ما نشان داد افرادی که از پوشش ساخته شده از پوست گوسفند روی تشک‌شان استفاده می‌کنند کمتر دچار زخم‌های فشاری می‌شوند. تشک‌های کاهنده فشار متناوب از پوشش‌های روتشکی کاهنده فشار متناوب، مقرون به صرفه‌تر هستند، این در حالی است که شواهد ما درباره اینکه مواد کاهنده فشار اختصاصی‌تر ثابت و سطوح محافظ در برابر فشار متناوب، از نظر پیشگیری از زخم‌های فشاری بر این محافظ‌ها ارجحیتی دارند یا خیر، مبهم است. انجام پژوهش‌های دقیق برای مقایسه تفاوت این سطوح محافظ مورد نیاز است.

استراتژی «تست و درمان» برای فعالیت بالای پروتئاز زخم در التیام زخم‌های وریدی پا
Gill Norman، Maggie J Westby، Nikki Stubbs، Jo C Dumville، Nicky Cullum،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های وریدی پا یک نوع شایع و مکرر از زخم‌های پیچیده هستند. این زخم‌ها می‌توانند دردناک، بد بو، مستعد ابتلا به عفونت و دارای روند آهسته التیام باشند. درمان استاندارد برای آن شامل کمپرس‌درمانی یا درمان با استفاده از فشار (compression therapy) و پانسمان است. استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز (protease‐modulating) برای زخم‌های وریدی پا در حال افزایش است. این درمان‌ها بر پایه برخی از شواهدی هستند که در آنها بخشی از زخم‌ها که به کندی التیام می‌یابند، فعالیت پروتئاز را در زخم بالا برده است. در حال حاضر، تست‌های قابل انجام در بالین بیمار (Point‐of‐care tests) که هدف آنها تشخیص فعالیت افزایش یافته پروتئاز است، وجود دارند. استراتژی «تست و درمان» شامل آزمایش برای بالا رفتن پروتئازها و پس از آن استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در زخم‌هایی است که سطوح بالای پروتئاز را نشان می‌دهند.
اهداف
تعیین تاثیر استراتژی «تست و درمان» بر التیام زخم وریدی پا شامل تشخیص سطوح بالای فعالیت پروتئاز زخم و درمان با استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز، در مقایسه با استراتژی‌های درمانی جایگزین مانند استفاده از درمان یکسان برای همه شرکت‌کنندگان یا استفاده از روش مختلف انتخاب درمان.
روش های جستجو
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین (Wounds Group Specialised Register) (ژانویه ۲۰۱۶)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ شماره ۱۲؛ ۲۰۱۵)؛ Ovid MEDLINE (از ۱۹۴۶ تا ژانویه ۲۰۱۶)؛ (Ovid MEDLINE (استنادات نمایه نشده در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده، ژانویه ۲۰۱۶)؛ Ovid EMBASE (از ۱۹۷۴ تا ژانویه ۲۰۱۶)؛ EBSCO CINAHL (از ۱۹۳۷ تا ژانویه ۲۰۱۶). هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، فهرست منابع و وب‌سایت‌های سازمان‌های نظارتی را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا محیط انجام مطالعه وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
RCTهای منتشر شده یا منتشر نشده‌ای که در آنها استراتژی تست و درمان برای فعالیت بالای پروتئاز زخم‌های وریدی پا در بزرگسالان در مقایسه با استراتژی درمان جایگزین ارزیابی شد. استراتژی تست و درمان فقط نیاز به تفاوت سیستماتیک بین گروه‌ها دارد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، انتخاب مطالعه را انجام دادند؛ ما برنامه‌ریزی کردیم که دو نویسنده هم‌چنین خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کنند.
نتایج اصلی
هیچ مطالعه‌ای که معیارهای ورود به این مرور را داشته باشد، شناسایی نکردیم. ما یک مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم؛ اینکه این مطالعه برای ورود به مطالعه واجد شرایط خواهد بود، مشخص نبود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر هیچ شواهد تصادفی‌سازی شده‌ای از تاثیر سیاست درمان و تست درباره سطوح پروتئاز بر پیامدها در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده

استراتژی «تست و درمان» برای فعالیت بالای پروتئاز زخم در التیام زخم‌های وریدی پا

زخم پای وریدی چیست؟

زخم‌های وریدی پا یک نوع شایع و مکرر از زخم مزمن هستند. کمپرس‌درمانی (باندها یا جوراب‌های ساق بلند) برای درمان زخم‌های وریدی پا مورد استفاده قرار می‌گیرند. پانسمان‌ها با هدف حفاظت از زخم و فراهم کردن محیطی که به التیام زخم کمک کند، در زیر کمپرس استفاده می‌شود. پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز به عنوان یکی از انواع مختلف پانسمان موجود هستند.

چرا برای درمان زخم‌های پای وریدی از استراتژی تست و درمان استفاده می‌کنیم؟

تصور می‌شود زخم‌هایی که آهسته‌تر التیام می‌یابند دارای سطوح بالاتری از پروتئازها هستند (آنزیم‌هایی که پروتئین‌ها را تجزیه می‌کنند). پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز برای کاهش فعالیت پروتئاز و کمک به التیام زخم طراحی شده‌اند. یک تست برای تشخیص سطوح بالای فعالیت پروتئاز نیز مطرح شده است. استراتژی «تست و درمان» شامل آزمایش برای بالا رفتن پروتئازها و پس از آن استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در زخم‌هایی است که سطوح بالای پروتئاز را نشان می‌دهند. دانستن اینکه استفاده از تست و درمان با هم می‌تواند التیام زخم‌های پا را بهبود بخشد یا خیر، مهم است.

آنچه ما به دست آوردیم

در ژانویه ۲۰۱۶ بسیاری از مطالعات مرتبط را که ممکن بود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده باشند، و در آنها استراتژی تست و درمان با درمان دیگری در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا مقایسه شده باشد، جست‌وجو کردیم. هیچ مطالعه تصادفی‌سازی شده واجد شرایطی را پیدا نکردیم. یک مطالعه در حال انجام را یافتیم که ممکن است مرتبط باشد، اما نتوانستیم اطلاعات بیشتری در این مورد به دست بیاوریم. برای پی بردن به اینکه انجام تست زخم‌های وریدی پا برای پی بردن به سطوح بالای فعالیت پروتئاز و سپس درمان سطوح بالای پروتئاز با استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز مفید است یا خیر، هنوز انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است. این مرور بخشی از مجموعه مرورهایی است که به بررسی جنبه‌های مختلف استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا می‌پردازد.


نقش درمان‌های ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز در بهبود زخم‌های وریدی اندام تحتانی
Maggie J Westby، Gill Norman، Jo C Dumville، Nikki Stubbs، Nicky Cullum،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های وریدی اندام تحتانی (venous leg ulcers; VLUs) عبارتند از زخم‌های پوستی باز روی اندام تحتانی که به دلیل جریان ضعیف خون در وریدهای اندام تحتانی ایجاد می‌شوند؛ این زخم‌ها می‌توانند از هفته‌ها تا سال‌ها طول کشیده، و دردناک و پُر‐هزینه هستند. شیوع این وضعیت در بریتانیا حدود ۲,۹ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر است. درمان خط اول برای VLU‌ها درمان فشرده‌سازی است، اما حدود ۶۰% از افراد پس از ۱۲ هفته درمان و حدود ۴۰% پس از ۲۴ هفته هم‌چنان با زخم‌های التیام نیافته دست‌وپنجه نرم می‌کنند؛ بنابراین، زمینه برای بهبود بیشتر وجود دارد. شواهدی محدود حاکی از آن است که زخم‌های التیام نیافته اندام تحتانی ممکن است سطوح بالا و پایداری را از پروتئازها داشته باشند که تصور می‌شود از مراحل بعدی بهبودی جلوگیری می‌کنند؛ بنابراین، استفاده به‌موقع از درمان‌های ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز (protease‐modulating matrix; PMM) ممکن است با حذف فیزیکی پروتئازها از مایع زخم، بهبودی را بهبود بخشد.
اهداف
تعیین اثرات درمان‌های ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز (PMM) بر بهبود زخم‌های وریدی اندام تحتانی، در افرادی که در هر محیط مراقبتی مدیریت می‌شوند.
روش های جستجو
در سپتامبر ۲۰۱۶، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In‐Process & Other Non‐Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ و EBSCO CINAHL Plus پرداختیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در‌ حال انجام و منتشر‌ نشده جست‌وجو کرده، و فهرست‌ منابع مطالعات وارد شده مرتبط هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ گونه محدودیتی را از نظر زبان نگارش، تاریخ یا وضعیت انتشار یا محیط انجام مطالعه اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده‌ای به جست‌وجو پرداختیم که درمان‌های PMM را برای VLUs ارزیابی کردند. درمان‌های PMM را به عنوان درمان‌هایی با قصد کاهش پروتئازها تعریف کردیم. ترمیم زخم، نقطه پایانی اولیه بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند.
نتایج اصلی

تعداد ۱۲ مطالعه (۷۸۴ شرکت‏‌کننده) را در این مرور وارد کردیم؛ حجم نمونه‌ها از ۱۰ تا ۱۸۷ شرکت‏‌کننده (میانه (median): ۵۶,۵) متغیر بود. یک مطالعه دارای سه‐بازو بود که همگی با این مرور مرتبط بوده و مطالعات دیگر دو‐بازو داشتند. یک مطالعه، مقایسه درون‐شرکت‌کننده بود. دو مطالعه از طرف صنعت حمایت مالی دریافت کردند. دو مطالعه داده‌های منتشر نشده‌ای را برای بهبودی زخم ارائه کردند.

نه مطالعه وارد شده، درمان‌های PMM را با دیگر درمان‌ها مقایسه کرده و نتایج را برای پیامدهای اولیه گزارش کردند. تمام درمان‌ها، پانسمان‌ها بودند. همه مطالعات به شرکت‏‌کنندگان بانداژ فشاری نیز دادند. هفت مورد از این مطالعات در شرکت‌کنندگانی انجام شدند که تحت عنوان زخم‌های «غیر‐پاسخ‌دهنده» یا «سخت‐برای‐التیام» توصیف شدند. نتایج، گزارش شده در مدت زمان کوتاه، متوسط و طولانی و به صورت داده‌های زمان‐تا‐رویداد (time‐to‐event)، برای مقایسه هر یک از رژیم‌های پانسمان حاوی PMM در مقابل هر رژیم پانسمان دیگری خلاصه می‌شوند. اکثر شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند، و عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم‐دقت تنزل درجه پیدا کردند.

مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM نسبت به غیر‐PMM منجر به بهبود سریع‌تر VLU‌ها می‌شوند یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از ۱ کارآزمایی با ۱۰۰ شرکت‏‌کننده) (HR: ۱,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۹۷).

در کوتاه‐مدت (چهار تا هشت هفته) مشخص نیست که تفاوتی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر‐PMM در احتمال بهبودی وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین، ۲ کارآزمایی با ۲۰۷ شرکت‏‌کننده).

در میان‐مدت (۱۲ هفته)، مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM در مقایسه با رژیم‌های پانسمان غیر‐PMM احتمال بهبودی زخم را افزایش می‌دهند یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از ۴ کارآزمایی با ۱۹۲ شرکت‏‌کننده) (RR: ۱,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۷۱ ). در طولانی‐مدت (۶ ماه) نیز مشخص نیست که تفاوتی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر‐PMM در احتمال بهبودی زخم وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین، ۱ کارآزمایی، ۱۰۰ شرکت‏‌کننده) (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۴۱).

مشخص نیست که تفاوتی در عوارض جانبی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر‐PMM وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از ۵ کارآزمایی، ۳۶۳ شرکت‌کننده) (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۴۲). هم‌چنین مشخص نیست که استفاده از منابع برای رژیم‌های پانسمان PMM کمتر بوده (شواهد با قطعیت پائین، ۱ کارآزمایی با ۷۳ شرکت‌کننده)، یا اینکه میانگین کل هزینه‌ها در یک محیط مراقبت سلامت در آلمان متفاوت باشند (شواهد با قطعیت پائین، ۱ کارآزمایی در ۱۸۷ شرکت‌کننده). . یکی از آنالیزهای هزینه‐اثربخشی گنجانده نشد، زیرا اثربخشی بر اساس بهبودی کامل زخم نبود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد عموما از قطعیت پائینی برخوردار است، به ویژه به دلیل خطر سوگیری و عدم‐دقت تاثیرات. درون این محدودیت‌ها، مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM نسبت به رژیم‌های پانسمان بدون PMM تاثیری بر بهبود زخم وریدی می‌گذارند یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که تفاوتی در نرخ عوارض جانبی بین درمان‌های PMM و غیر‐PMM وجود دارد یا خیر. مشخص نیست که استفاده از منابع (محصولات و زمان کارکنان) یا کل هزینه‌های مرتبط با رژیم‌های پانسمان PMM متفاوت با رژیم‌های پانسمان غیر‐PMM هستند یا خیر. انجام تحقیقات بیشتر برای روشن شدن تاثیر درمان‌های PMM بر بهبود زخم وریدی مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده

نقش درمان‌های ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز در بهبود زخم‌های وریدی اندام تحتانی

سوال مطالعه مروری

ما شواهد مربوط به اثرات درمان‌های طراحی شده را برای کاهش سطوح پروتئاز در زخم‌های وریدی اندام تحتانی بررسی کردیم. پروتئاز یک آنزیم، ماده شیمیایی تولید شده توسط بدن، است. تصور می‌شود که سطوح بالای پروتئاز در زخم روند بهبود آن را کند می‌کند. ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از درمان‌هایی که پروتئاز را از زخم‌ها حذف می‌کنند، می‌توانند به بهبود سریع‌تر زخم‌های وریدی اندام تحتانی کمک کنند یا خیر، و این درمان‌ها به هر نحوی مضر هستند یا خیر.

پیشینه

زخم‌های اندام تحتانی عبارتند از زخم‌های پوستی باز روی قسمت پائین اندام تحتانی که می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا حتی سال‌ها طول بکشند. این زخم‌ها می‌توانند دردناک باشند، ممکن است عفونی شده، و تحرک و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهند. در سال ۲۰۱۲ در انگلستان، برای درمان هر فرد مبتلا به زخم وریدی باز اندام تحتانی، حدود ۱۷۰۰ پوند در سال هزینه شد.

درمان معمول برای زخم‌های وریدی اندام تحتانی، درمان فشاری زخم است (به عنوان مثال، بانداژهای فشاری)، اما حتی این درمان برای همه اثر نمی‌کند (حدود یک‐سوم افراد هنوز زخم‌هایی دارند که پس از گذشت شش ماه هنوز بهبود نیافته‌اند). بنابراین، باید درمان‌های بیشتری را امتحان کنیم، و پانسمان‌های مختلفی در کنار درمان فشاری استفاده شده است. یکی از آنها، «ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز» (protease‐modulating matrix; PMM) است. تحقیقات نشان داده‌اند زمانی که میزان بالایی از سطوح پروتئاز وجود داشته باشد، زخم‌ها دیرتر بهبود پیدا می‌کنند. پانسمان PMM برای حذف این پروتئازها از مایع زخم طراحی شده و انتظار می‌رود این کار به بهبود زخم کمک کند.

در این مطالعه، بررسی کردیم که شواهدی وجود دارد که نشان دهد پانسمان‌های PMM زخم‌های اندام تحتانی را سریع‌تر از سایر انواع پانسمان بهبود می‌دهند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

در سپتامبر ۲۰۱۶، به جست‌وجوی مطالعات مرتبطی بودیم که طراحی قابل قبولی (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده) داشته و درمان‌های PMM را با دیگر درمان‌ها برای زخم‌های وریدی اندام تحتانی مقایسه کردند. تعداد ۱۲ مطالعه، شامل ۷۸۴ نفر، را پیدا کردیم. ده مطالعه به نتایجی رسیدند که قابل استفاده بوده و همه درمان‌ها پانسمان بودند. تمام این مطالعات به همه شرکت‏‌کنندگان درمان فشاری هم‌چنین پانسمان هم دادند. بیشتر افرادی که در کارآزمایی‌ها حضور داشتند، با زخم‌هایی دست‌وپنجه نرم می‌کردند که بهبود نمی‌یافتند یا مدت‌ها بود که حضور داشتند.

نتایج کلیدی

یافته‌های چهار کارآزمایی مشخص نمی‌کنند که پانسمان PMM در مقایسه با سایر پانسمان‌ها در بهبود زخم وریدی فوایدی دارد یا خیر. پنج کارآزمایی در مورد عوارض جانبی زخم گزارش داده و نتایج آنها تعیین نمی‌کنند که تفاوتی در نرخ عوارض جانبی بین پانسمان‌های PMM و سایر پانسمان‌ها وجود دارد یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که پانسمان‌های PMM منجر به کاهش مقدار نمک مصرفی و زمان صرف شده در طول تعویض پانسمان شده یا خیر و تاثیری بر هزینه‌های کل بر جای می‌گذارند یا خیر.

قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد: اکثر مطالعاتی را که دریافتیم کوچک بوده و می‌توانستند بهتر انجام شوند، بنابراین اطمینان از اینکه نتایج چقدر معنی‌دار هستند دشوار بود. گام بعدی، انجام تحقیقات بیشتر با کیفیت بهتر برای بررسی این موضوع خواهد بود که پانسمان‌های PMM زخم‌های وریدی را سریع‌تر از سایر پانسمان‌ها بهبود می‌دهند یا خیر.

این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر ۲۰۱۶ به‌روز است.


نقش اولتراسوند درمانی در مدیریت زخم‌های وریدی پا
Nicky Cullum، Zhenmi Liu،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های وریدی پا نوعی زخم‌های مزمن، عود کننده، و پیچیده هستند که بیشتر در افراد بالای ۶۵ سال بروز می‌کنند. زخم‌های وریدی بار (burden) قابل توجهی را برای بیماران و سیستم‌های مراقبت سلامت ایجاد می‌کنند. با اینکه درمان فشرده‌ سازی (مانند باندها یا جوراب‌ها) درمان خط اول موثری است، اولتراسوند ممکن است نقش مهمی در التیام زخم‌های وریدی داشته باشد.
اهداف
تعیین اینکه زخم‌های وریدی پا که با اولتراسوند درمان شدند، سریع‌تر از زخم‌هایی که با اولتراسوند درمان نشدند، بهبود می‌یابند یا خیر.
روش های جستجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (۱۹ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو شد)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین Cochrane Library؛ شماره ۸، ۲۰۱۶)؛ Ovid MEDLINE (شامل In‐Process & Other Non‐Indexed Citations؛ MEDLINE Daily و Epub Ahead of Print) (از ۱۹۴۶ تا ۱۹ سپتامبر ۲۰۱۶)؛ Ovid Embase (از ۱۹۷۴ تا ۱۹ سپتامبر ۲۰۱۶)؛ و EBSCO CINAHL Plus (از ۱۹۳۷ تا ۱۹ سپتامبر ۲۰۱۶) را جست‌وجو کردیم. همچنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع مطالعات انتخاب‌ شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه اولتراسوند و عدم استفاده از اولتراسوند پرداختند. درمان‌های مقایسه کننده غیر‐اولتراسوند واجد شرایط شامل مراقبت معمول، اولتراسوند ساختگی و درمان‌های جایگزین زخم‌های پا بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی نتایج جست‌وجو و انتخاب مطالعات مناسب پرداختند. جزئیات به‌ دست آمده از مطالعات وارد شده با استفاده از یک برگه استخراج اطلاعات، خلاصه شده و دو‐بار کنترل شدند. ما تلاش کردیم که برای داده‌های گم‌ شده با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس بگیریم.
نتایج اصلی

در این به‌روزرسانی یازده کارآزمایی انتخاب شدند؛ ۱۰ کارآزمایی را در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم. این کارآزمایی‌ها به دلیل تفاوت در مدت زمان پیگیری، و رژیم‌های اولتراسوند از نظر بالینی ناهمگون بودند. نه کارآزمایی اولتراسوند را با فرکانس بالا مورد بررسی قرار دادند؛ هفت مطالعه داده‌های مربوط به زخم‌های بهبود یافته و دو مطالعه داده‌های مربوط به تغییر اندازه زخم را ارائه کردند. دو کارآزمایی اولتراسوند را با فرکانس پائین ارزیابی کرده و هر دو داده‌های مربوط به زخم‌های التیام ‌یافته را گزارش کردند.

مشخص نیست که اولتراسوند با فرکانس بالا در مقایسه با عدم استفاده از اولتراسوند تاثیری بر نسبت زخم‌های بهبود یافته در هیچ یک نقاط زمانی بررسی‌ شده داشته باشد: در هفت تا هشت هفته (RR: ۱,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۷۱؛ ۶ کارآزمایی؛ ۶۷۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ‐ یک سطح به دلیل خطر سوگیری و یک‌ سطح به دلیل عدم دقت کاهش یافت)، در ۱۲ هفته (RR: ۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۷۳؛ ۳ کارآزمایی؛ ۴۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط ‐ یک‌ سطح به دلیل عدم دقت کاهش یافت)، و در ۱۲ ماه (RR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۱۸؛ ۱ کارآزمایی؛ ۳۳۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ‐ یک‌ سطح به دلیل خطر نامشخص سوگیری و یک‌ سطح به دلیل عدم دقت کاهش یافت).

یک کارآزمایی (۹۲ شرکت‌کننده) گزارش کرد که در چهار هفته درصد کاهش بیشتری در مساحت زخم با اولتراسوند با فرکانس بالا به دست آمد، در حالی که کارآزمایی دیگر (۷۳ شرکت‌کننده) هیچ تفاوت روشنی را از نظر تغییر در اندازه زخم در هفت هفته گزارش نکرد. سطح این شواهد را عمدتا به دلیل خطر سوگیری (معمولا فقدان ارزیابی کورسازی شده پیامد و ریزش نمونه (attrition)) و عدم دقت، به سطح بسیار پائین کاهش دادیم.

داده‌های به‌ دست آمده از یک کارآزمایی (۳۳۷ شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که اولتراسوند با فرکانس بالا ممکن است خطر ابتلا را به عوارض جانبی غیر‐جدی (RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۶۴؛ شواهد با کیفیت متوسط ‐ یک‌ سطح به دلیل عدم دقت کاهش یافت) و عوارض جانبی جدی (RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۸۹؛ شواهد با کیفیت متوسط ‐ یک‌ سطح به دلیل عدم دقت کاهش یافت) افزایش دهد.

مشخص نیست که اولتراسوند با فرکانس پائین تاثیری بر التیام زخم وریدی در هشت و ۱۲ هفته دارد یا خیر (RR: ۳,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۳۲.۸۵؛ ۲ کارآزمایی؛ ۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ‐ به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت).

اولتراسوند با فرکانس بالا احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد می‌کند (شواهد با کیفیت متوسط ‐ به دلیل عدم دقت کاهش یافت). پیامدهای حاصل از عوارض جانبی، کیفیت زندگی و هزینه برای درمان با اولتراسوند با فرکانس پائین گزارش نشدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
مشخص نیست که درمان با اولتراسوند‌ (فرکانس بالا یا پائین) التیام زخم‌های وریدی پا را بهبود می‌بخشد یا خیر. به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم دقت، کیفیت بیشتر شواهد را در سطح پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
خلاصه به زبان ساده

آیا اولتراسوند درمانی به التیام زخم‌های وریدی (واریس) پا و/یا بهبود نشانه‌ها کمک می‌کند؟

زخم‌های وریدی پا چه هستند، و چه کسانی در معرض خطر ابتلا به آن‌ها قرار دارند؟

زخم‌های وریدی پا، زخم‌های شایع ناشی از آسیب یا انسداد وریدهای پا هستند. این زخم‌ها منجر به جمع شدن خون و افزایش فشار در این ورید‌ها می‌شود. در نهایت این تغییرات می‌توانند به پوست و بافت زیرین آن آسیب رسانده و یک جراحت طولانی‌مدت، یا زخم ایجاد کنند. این زخم‌ها می‌توانند دردناک بوده و مایعی از آن‌ها ترشح شود. آن‌ها همچنین ممکن است عفونی شوند. افرادی که در معرض خطر پیشرفت زخم‌های وریدی پا قرار دارند، سالمندان و افرادی هستند که مشکلات حرکتی دارند. این زخم‌ها ممکن است برای بیماران مضطرب‌ کننده بوده و هزینه‌هایی را بر دوش سیستم‌های مراقبت سلامت بگذارند.

چرا از اولتراسوند برای درمان زخم‌های پا استفاده می‌شود؟

درمان زخم‌های وریدی پا عبارتند از باند‌های فشرده ‌کننده، که جریان خون را در پاها بهبود می‌بخشند، پانسمان‌های زخم، و داروهایی مانند آنتی‌بیوتیک‌ها. اولتراسوند درمانی گاهی به عنوان یک مداخله اضافی، به ویژه برای زخم‌های دشوار و طولانی‌مدت استفاده می‌شود. امواج صوتی از طریق پوست عبور کرده و بافت زیرین آن را به لرزش می‌اندازد. مکانیسم‌هایی که بوسیله آن‌ها امواج اولتراسوند منجر به بهبود بافت‌ها می‌شوند به‌طور کامل مشخص نشده است؛ آنها ممکن است تأثیر مثبت یا منفی بر جریان خون در اطراف زخم داشته باشند. ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از اولتراسوند ‌درمانی می‌تواند باعث التیام زخم‌های پا شود یا خیر.

آنچه ما یافتیم

در سپتامبر ۲۰۱۶ به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که بررسی کردند اولتراسوند به التیام یا بهبود نشانه‌های زخم‌های وریدی پا کمک می‌کند یا خیر. ما ۱۱ کارآزمایی را یافتیم که در کل شامل ۹۶۹ شرکت‌کننده بودند. متوسط (میانگین) سن شرکت‌کنندگان بین ۵۹ سال و ۷۰ سال متغیر بود. نسبت شرکت‌کنندگان زن از ۵۵% تا ۷۹% گزارش شد. هشت مطالعه اولتراسوند را با عدم استفاده از اولتراسوند برای زخم‌های وریدی پا و سه مطالعه دیگر اولتراسوند را با اولتراسوند ساختگی مقایسه کردند. هفت مطالعه از یازده مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند و به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، نتوانستیم سوگیری بالقوه را در سه مطالعه ارزیابی کنیم. یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت. تمام این کارآزمایی‌ها متفاوت بودند، به‌عنوان مثال از نظر مدت زمان پیگیری آن‌ها (سه هفته تا ۱۲ ماه)، و قدرت امواج اولتراسوند استفاده شده (اولتراسوند با فرکانس بالا یا پائین). بر اساس این شواهد روشن نیست که اولتراسوند (فرکانس بالا یا پائین) التیام زخم‌های وریدی پا را افزایش می‌دهد یا خیر. نتایج به دست آمده از یک مطالعه (۳۳۷ شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که اولتراسوند با فرکانس بالا ممکن است با عوارض جانبی بیشتری مانند درد و قرمزی پوست مرتبط باشد (شواهد با کیفیت متوسط). دو مطالعه که اولتراسوند را با فرکانس پائین ارزیابی کردند گزارش نکردند که شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی شدند یا خیر. همچنین مشخص نیست که اولتراسوند با فرکانس بالا یا پائین کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.

کیفیت شواهد

اکثر مطالعاتی را که یافتیم، شرکت‌کنندگان زیادی نداشتند، زمان پیگیری کوتاهی داشته و در طراحی مطالعه ضعف‌هایی داشتند؛ به این معنی که آن‌ها به احتمال زیاد منجر به نتیجه گمراه‌کننده می‌شوند. کیفیت شواهد موجود را با توجه به این خطرات سوگیری، در سطح پائین در نظر می‌گیریم.

این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر ۲۰۱۶ به‌روز است.


درمان زخم با فشار منفی برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس
Zhenmi Liu، Jo C Dumville، Robert J Hinchliffe، Nicky Cullum، Fran Game، Nikki Stubbs، Michael Sweeting، Frank Peinemann،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس (diabetes mellitus; DM)، یک موضوع شایع و جدی بهداشت جهانی است. افراد مبتلا به DM مستعد ابتلا به زخم‌های پا هستند و اگر این زخم‌ها درمان نشوند، ممکن است تحت جراحی آمپوتاسیون (amputation) پا قرار بگیرند که منجر به زخم‌های پس از جراحی می‌شود. درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT) تکنولوژی است که در حال حاضر به‌طور گسترده در مراقبت از زخم استفاده می‌شود. NPWT شامل استفاده از پانسمان زخم متصل شده به دستگاه وکیوم (vacuum) است. فشار منفی کنترل شده (یا وکیوم) با دقت مایع بافت و زخم را از منطقه تحت درمان به داخل کنیستر (canister) می‌کشد. برای تسهیل تصمیم‌گیری در مورد استفاده از آن، بررسی اجمالی و واضح شواهد موجود ضروری است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات درمان زخم با فشار منفی در مقایسه با مراقبت استاندارد یا سایر روش‌های درمانی در درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به DM در هر محیط مراقبتی.
روش های جستجو
در ژانویه ۲۰۱۸ برای اولین به‌روز کردن این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات نمایه نشده در حال انجام و سایر استنادات)؛ Ovid Embase؛ و به‌علاوه EBSCO CINAHL را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای مطالعات در‌ حال انجام و منتشر‌ نشده جست‌وجو کردیم و فهرست‌ منابع مطالعات وارد شده مرتبط و هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر ارزیابی کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا محیط مطالعه وجود نداشت. ما شش مطالعه بیشتر را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر ‌شده یا منتشر ‌نشده که تاثیرات هر برندی را از NPWT در درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به DM بدون در‌نظر گرفتن زبان یا تاریخ انتشار، ارزیابی کرده باشند. تلاش‌های ویژه‌ای برای شناسایی مطالعات منتشر نشده انجام شد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. اختلافات اولیه با بحث، یا اضافه کردن نویسنده سوم مرور در صورت لزوم، حل شدند. داده‌ها را برای زخم‌های پا و زخم‌های پس از جراحی، به‌طور جداگانه، ارائه و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم.
نتایج اصلی

یازده RCT (۹۷۲ شرکت‌کننده) مطابق معیارهای ورود ما بودند. حجم نمونه در مطالعات از ۱۵ تا ۳۴۱ شرکت‌کننده متغیر بود. یک مطالعه سه بازو داشت که همه آنها در این مرور وارد شدند. ۱۰ مطالعه باقی‌مانده دو بازو داشتند. دو مطالعه روی زخم‌های پس از جراحی تمرکز داشتند و تمام مطالعات دیگر شامل زخم‌های پا در افراد مبتلا به DM بودند. ده مطالعه NPWT را با پانسمان مقایسه کردند و یک مطالعه NPWT تجویز شده را در فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه (mmHg) با NPWT تجویز شده در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه مقایسه کرد. معیارهای پیامد اولیه ما عبارت بودند از تعداد زخم‌های بهبود یافته و زمان سپری شده تا بهبود زخم.

NPWT در مقایسه با پانسمان برای زخم‌های پس از جراحی

دو مطالعه (۲۹۲ شرکت‌کننده) NPWT را با پانسمان‌های زخم مرطوب در زخم‌های پس از جراحی (زخم‌های پس از آمپوتاسیون) مقایسه کردند. فقط یک مطالعه مدت پیگیری را مشخص کرد، که ۱۶ هفته بود. این مطالعه (۱۶۲ شرکت‌کننده) افزایش تعداد زخم‌های بهبود یافته را در گروه NPWT در‌ مقایسه با گروه پانسمان گزارش داد (خطر نسبی (RR): ۱,۴۴؛ %۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۳ تا ۲.۰۱؛ شواهد با قطعیت پائین، به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت). این مطالعه هم‌چنین گزارش داد که میانه زمان سپری شده تا بهبودی با NPWT در مقایسه با پانسمان‌های مرطوب، ۲۱ روز کوتاه‌تر بود (نسبت خطر (HR) محاسبه شده توسط نویسندگان مرور: ۱.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۱ تا ۲.۹۹؛ شواهد با قطعیت پائین، به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت). داده‌های این دو مطالعه نشان می‌دهند این‌که تفاوتی در میزان خطر آمپوتاسیون بین گروه‌ها وجود دارد یا خیر، نامطمئن است (RR: ۰.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۱.۰۲؛ ۲۹۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، یک بار برای خطر سوگیری و دو بار برای عدم دقت کاهش یافت).

NPWT در مقایسه با پانسمان‌ها برای زخم‌های پا

در این تجزیه‌و‌تحلیل، هشت مطالعه (۶۴۰ شرکت‌کننده) وجود داشت و مدت زمان‌های پیگیری بین مطالعات متفاوت بود. شش مطالعه (۵۱۳ شرکت‌کننده) گزارش دادند که میزان زخم‌های بهبود یافته و داده‌ها را برای پنج مطالعه، می‌توان تجمیع کرد. داده‌های تجمعی (۴۸۶ شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که NPWT ممکن است تعداد زخم‌های بهبود یافته را در مقایسه با پانسمان‌ها افزایش دهد (RR: ۱,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۷۲؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین، یک بار برای خطر سوگیری و یک بار برای عدم دقت کاهش یافت). سه مطالعه زمان سپری شده تا بهبودی را ارزیابی کردند، اما فقط یک مطالعه‌ داده‌های قابل استفاده را گزارش دادند. این مطالعه گزارش داد که NPWT در مقایسه با پانسمان‌ها زمان تا بهبودی را کاهش داده است (نسبت خطر (HR) محاسبه شده توسط نویسندگان مرور: ۱.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۲.۶۰؛۳۴۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین، یک بار برای خطر سوگیری و یک بار برای عدم دقت کاهش یافت).

داده‌های حاصل از سه مطالعه (۴۴۱ شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که افراد اختصاص یافته به NPWT در مقایسه با افراد اختصاص یافته به پانسمان‌ها، ممکن است خطر آمپوتاسیون در آنها کاهش یابد (RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۷۰؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین، یک بار برای خطر سوگیری و یک بار برای عدم دقت کاهش یافت).

NPWT با فشار پائین در مقایسه با NPWT فشار بالا برای زخم‌های پا

یک مطالعه (۴۰ شرکت‌کننده)، NPWT را با فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه با NPWT با فشار ۱۲۵ میلی‌متر‌ جیوه مقایسه کرد. مدت زمان پیگیری چهار هفته بود. هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای اولیه وجود نداشت. تفاوت واضحی در تعداد زخم‌های بسته شده یا تحت جراحی (RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱.۴۷؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، یک بار برای خطر سوگیری و دو بار برای عدم دقت جدی کاهش یافت) و حوادث جانبی (RR: ۱.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۸.۰۴؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، یک بار برای خطر سوگیری و دو بار برای عدم دقت جدی کاهش یافت) بین گروه‌ها وجود نداشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد NPWT، در مقایسه با پانسمان‌های زخم، ممکن است میزان زخم‌های بهبود یافته را افزایش و زمان تا بهبود زخم‌های پا پس از جراحی و زخم‌های پا در افراد مبتلا ‌به DM را کاهش دهد. برای مقایسه فشار‌های مختلف NPWT برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به DM، این‌که تفاوتی در تعداد زخم‌های بسته شده یا تحت جراحی و حوادث جانبی وجود دارد یا خیر، نامطمئن است. هیچ کدام از مطالعات وارد شده شواهدی را در مورد زمان سپری شده تا بسته شدن یا پوشش جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا هزینه‐اثربخشی ارائه ‌ندادند. محدودیت‌ها در شواهد RCTهای موجود نشان می‌دهد که کارآزمایی‌های بیشتری برای کاهش عدم قطعیت برای تصمیم‌گیری در مورد استفاده از NPWT برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به DM ضروری است.
خلاصه به زبان ساده

درمان زخم با فشار منفی برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس

هدف این مطالعه مروری چه بود؟

ما شواهدی را درباره این موضوع مرور کردیم که بدانیم درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT) در درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت موثر است یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده؛ مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) را برای پاسخ به این سوال، گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردند و ۱۱ مطالعه مرتبط را یافتند.

پیام‌های کلیدی

ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که NPWT برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت موثر است یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد NPWT تعداد زخم‌های بهبود یافته را در مقایسه با پانسمان‌ها افزایش داده، و ممکن است زمان لازم برای بهبود زخم را کاهش دهد. در مورد اثربخشی فشارهای مختلف NPWT در بهبود زخم نامطمئن هستیم. به‌طور کلی، قابلیت اطمینان شواهد ارائه شده توسط کارآزمایی‌ها برای ما بسیار پائین‌تر از آن است که بتوانیم از مزایا و آسیب‌های NPWT برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت مطمئن باشیم.

این مطالعه مروری چه موضوعی را مورد بررسی قرار داد؟

دیابت ملیتوس (diabetes mellitus) یک وضعیت شایع است که منجر به غلظت گلوکز بالای خون (قند خون) می‌شود و حدود ۲,۸ میلیون نفر در انگلستان (تقریبا ۴.۳% از جمعیت) مبتلا هستند. برخی از افراد مبتلا به دیابت ممکن است زخم‌هایی روی پای خود داشته باشند. این زخم‌ها می‌توانند مدت زیادی طول بکشد تا درمان شوند، می‌توانند دردناک و عفونی شوند. زخم پا در افراد مبتلا به دیابت هم‌چنین می‌تواند منجر به خطر بالاتر آمپوتاسیون (amputation) در قسمت‌های بیش‌تری از پا یا ران شود. به‌طور کلی، افراد مبتلا به دیابت نسبت به افراد بدون دیابت در معرض خطر بالاتری از آمپوتاسیون اندام تحتانی هستند.

NPWT درمانی است که در حال حاضر برای زخم‌هایی از جمله زخم‌های پا استفاده می‌شود. NPWT شامل استفاده از پانسمان زخم متصل به دستگاه وکیوم است که مایع زخم و بافت را از محل درمان شده به داخل کنیستر (canister) می‌کشاند. در سراسر جهان، استفاده از NPWT در حال افزایش است. با این حال، در مقایسه با درمان‌های زخم مانند پانسمان، گران‌ است.

ما می‌خواستیم ببینیم NPWT می‌تواند زخم‌های پا را در افراد مبتلا به دیابت به‌سرعت و به‌طور موثر بهبود ببخشد یا خیر. می‌خواستیم بدانیم که افراد درمان شده با NPWT دچار عوارض جانبی می‌شوند یا خیر. هم‌چنین به تاثیر NPWT بر کیفیت زندگی افراد علاقه‌مند بودیم.

نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بود؟

در ژانویه ۲۰۱۸، ما برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که NPWT را با سایر روش‌های درمان زخم‌های پا یا دیگر زخم‌های باز در پای افراد مبتلا به دیابت مقایسه کردند، به جست‌وجو پرداختیم. ما ۱۱ کارآزمایی را شامل ۹۷۲ بزرگسال یافتیم. تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی از ۱۵ تا ۳۴۱ نفر متغیر بوده و مدت زمان‌های پیگیری (مشاهده) کارآزمایی از چهار هفته تا ۱۶ هفته در موارد مشخص شده متغیر بود. تمام مطالعات این‌ موضوع را که چگونه تامین مالی می‌شوند، اظهار نکردند. دو مورد توسط یک تولید‌ کننده NPW تامین مالی شده‌اند.

شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد NPWT ممکن است در بهبود زخم‌های پا پس از جراحی و زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت در مقایسه با پانسمان‌های زخم، از لحاظ میزان زخم‌های بهبود یافته و زمان تا بهبودی، موثر‌تر باشد. برای مقایسه فشارهای مختلف NPWT برای زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت، ما مطمئن نیستیم که در تعداد زخم‌های بسته شده یا تحت پوشش جراحی قرار ‌گرفته، و عوارض جانبی، تفاوتی وجود دارد یا خیر. هیچ شواهدی در مورد زمان تا بسته شدن یا تحت پوشش جراحی قرار‌ گرفتن، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و هزینه‐اثربخشی وجود نداشت.

این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟

ما برای شناسایی مطالعاتی که تا ژانویه ۲۰۱۸ منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختیم.


فعالیت پروتئاز به عنوان یک عامل پیش‌آگهی برای بهبود زخم در زخم‌های وریدی پا
Maggie J Westby، Jo C Dumville، Nikki Stubbs، Gill Norman، Jason KF Wong، Nicky Cullum، Richard D Riley،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های وریدی پا (venous leg ulcers; VLUs) یک نوع شایع از زخم‌های پیچیده هستند که بر زندگی افراد تاثیر منفی گذاشته و هزینه زیادی را برای سیستم خدمات سلامت و جامعه به همراه می‌آورند. پیشنهاد شده که میزان بالا و طولانی‌مدت فعالیت پروتئاز (protease) ممکن است در مراحل انتهایی بهبود زخم‌های مزمن، با تاخیر در درمان در ارتباط باشند. درمان‌‎های تعدیل پروتئاز به منظور تنظیم فعالیت پروتئاز گسترش داده شده‌اند و در نتیجه به بهبود زخم‌های مزمن کمک می‌کنند.
اهداف

تعیین اینکه فعالیت پروتئاز یک عامل پیش‌آگهی مستقل برای بهبود زخم‌های وریدی پا است یا خیر.

روش های جستجو
در فوریه ۲۰۱۸، ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و CINAHL.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات طولی گذشته‌نگر و آینده‌نگر را، با هر دوره پیگیری که افراد مبتلا به VLU را انتخاب کرده بودند، وارد کردیم و بررسی کردیم که فعالیت پروتئاز در مایع زخم با بهبودی VLUها در آینده مرتبط است یا خیر. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به عنوان مطالعات کوهورت (cohort) تجزیه‌وتحلیل شدند، مداخلاتی را فراهم کردند که در این تجزیه‌و‌تحلیل به کار گرفته شدند و در صورت عدم وجود مطالعات کوهورت، مطالعات مورد‐شاهدی را انتخاب کردیم. هم‌چنین مطالعات مدل پیش‌بینی را وارد کردیم، به شرط آن‌که آنها به طور جداگانه ارتباط‌های عوامل پیش‌آگهی (فعالیت پروتئاز) مجزا را با بهبودی گزارش کرده باشند. مطالعات با هر نوعی از پروتئاز یا ترکیبی از پروتئازها واجد شرایط بودند، از جمله پروتئازهای ناشی از باکتری، و عامل پیش‌آگهی می‌تواند به عنوان یک متغیر پیوسته (continuous) یا رتبه‌ای (categorical) مورد بررسی قرار گیرند؛ هر نقطه برش (cut‐off point) مجاز بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از زمان تا بهبودی (تجزیه‌وتحلیل بقا) و نسبت افرادی که زخم‎‌هایشان به طور کامل بهبود یافته بود؛ پیامد ثانویه عبارت بود از تغییر اندازه/نرخ زخم‌های بسته شده. ما ارتباط‌های تعدیل نشده (ساده) و تعدیل شده (چند‐متغیره) را بین عامل پیش‌آگهی و بهبود جدا کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود در هر مرحله ارزیابی کردند، و استخراج داده، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به انجام رساندند. ما آمارهای ارتباطی موجود را جمع‌آوری کردیم. هیچ مطالعه‌ای، تجزیه‌وتحلیل‌های تعدیل شده را گزارش نکرد: در عوض ما نتایج تعدیل نشده را جمع‌آوری یا معیارهای ارتباط را از روی داده‌های خام محاسبه کردیم. ما خطرات نسبی (RR) را، زمانی که هم پیامد و هم عامل پیش‌آگهی متغیرهای دو‐حالتی بودند، محاسبه کردیم. هنگامی که عامل پیش‌آگهی به عنوان داده‌‏های پیوسته گزارش شد و پیامدهای بهبودی دو‐حالتی بودند، ما هم تجزیه‌وتحلیل رگرسیون (regression) را به اجرا گذاشتیم و هم تاثیر درمان را در سطوح پروتئاز تجزیه‌وتحلیل کردیم که به صورت تفاوت میانگین استاندارد شده تجزیه‌وتحلیل شدند. هنگامی که هر دو عامل پیش‌آگهی و پیامد، داده‌های پیوسته بودند ما ضرایب همبستگی را گزارش کرده یا آنها را از روی داده‌های مجزای شرکت‌کننده محاسبه کردیم.

تمام نتایج را روی نمودارهای انباشت (forest plots) نمایش دادیم تا تصویری را از نمای کلی ارائه دهیم. برنامه‌ریزی کردیم تا متاآنالیز‌ها را در جایی که مناسب بود، انجام دهیم، در غیر این صورت آن را به شکل روایت‌گونه (narrative) خلاصه کردیم.

نتایج اصلی
ما ۱۹ مطالعه را که شامل ۲۱ مطالعه کوهورت با ۶۴۶ شرکت‌کننده بود وارد کردیم. فقط ۱۱ مطالعه (۱۳ مطالعه کوهورت، ۵۲۲ شرکت‌کننده) داده‌هایی برای تجزیه‌و‌تحلیل داشتند. از این تعداد، پنج مورد مطالعات کوهورت آینده‌نگر، چهار مورد RCTs و دو مورد، با طراحی مورد‌‐‌شاهدی بودند. زمان پیگیری چهار تا ۳۶ هفته بود. مطالعات، ۱۰ ماتریکس متالوپروتئاز (matrix metalloproteases; MMPs) مختلف و دو سرین پروتئاز (serine proteases) (نوتروفیل الاستاز (neutrophil elastase) انسانی و فعال کننده‌های پلاسمینوژن نوع اوروکیناز (urokinase‐type plasminogen activators)) را تحت پوشش قرار دادند. دو مطالعه، بهبودی کامل را به عنوان یک پیامد ثبت کردند؛ مطالعات دیگر اقدامات بهبودی نسبی را ثبت کردند. در همه مطالعات، ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی وجود داشت؛ برای مثال، در تعریف بهبودی، نوع پروتئاز و اندازه‌گیری آن، توزیع گونه‌های پروتئاز فعال و متصل، انواع درمان و گزارش نتایج ناهمگونی دیده می‌شد. بنابراین، متاآنالیز انجام نشد. هیچ مطالعه‌ای تجزیه‌وتحلیل‌های چند‐متغیره را انجام نداده بود و همه شواهد موجود به دلیل عدم تعدیل مخدوش‌کننده‌ها، خطر بالای سوگیری برای همه مطالعات به جز یکی، عدم دقت پیرامون معیارهای ارتباط و ناهمگونی در جهت ارتباط بسیار پائین بود. در مجموع، پژوهش‌ها عدم قطعیت کامل را نسبت به ارتباط بین فعالیت پروتئاز و بهبودی VLU نشان دادند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور، شواهدی را با اعتبار بسیار پائین در مورد هر گونه ارتباط بین فعالیت پروتئاز و بهبودی VLU پیدا کرد و در مورد این رابطه عدم قطعیت کاملی وجود دارد. این مرور، اطلاعاتی را هم برای پژوهش‌های آینده و هم برای متدولوژی مرور سیستماتیک ارائه می‌دهد.
خلاصه به زبان ساده

فعالیت پروتئاز و ارتباط آن با بهبودی زخم‌های وریدی پا در آینده

هدف از این مطالعه مروری چیست؟

هدف از این مرور کاکرین این بود که ببینیم ارتباطی بین سطوح مختلف پروتئاز در زخم‌های وریدی پا (زخم‌های پوستی باز روی ساق پا ناشی از مشکلاتی در جریان خون داخل وریدها) در حال حاضر، و بهبودی زخم‌ها در زمانی در آینده وجود دارد یا خیر. پروتئاز (protease) یک آنزیم است، آنزیمی که به طور طبیعی توسط بدن تولید می‌شود و پروتئین‌ها را تجزیه می‌کند و اینکه ممکن است بهبود زخم را تحت تاثیر قرار دهد. ما می‌خواستیم بدانیم که داشتن میزان بالاتری از سطوح پروتئاز به این معنی است که زخم‌ها به احتمال کمتری بهبود پیدا می‌کنند یا آهسته‌تر بهبود می‌یابند. اگر چنین است، این می‌تواند به یافتن درمان‌های مفیدتری برای هر فرد مبتلا به زخم پا کمک کند. نویسندگان مرور برای پاسخ به این پرسش تمام مطالعات مرتبط را از کاکرین جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و ۱۹ مطالعه را پیدا کردند.

پیام‌های کلیدی

در حال حاضر، در مورد هر گونه ارتباط بین فعالیت پروتئاز و بهبود زخم وریدی پا عدم قطعیت کامل وجود دارد، اما این مرور نشان می‌دهد که چه چیزی ممکن است برای پژوهش‌های بعدی در مورد مواد شیمیایی طبیعی موجود در زخم‌ها و تاثیر آنها در بهبودی مهم باشد.

چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟

زخم‌های وریدی پا می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها طول بکشند. زخم‌های پا می‌توانند دردناک باشند، ممکن است عفونی شوند، و تحرک و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهند. درمان معمول برای زخم‌های وریدی پا درمان فشرده‌سازی زخم است (به عنوان مثال بانداژهای فشاری (الاستیک))، اما حتی این برای همه اثر نمی‌کند (حدود یک سوم افراد هنوز زخم‌هایی دارند که بعد از گذشت شش ماه هنوز بهبود نیافته‌اند). ما می‌خواستیم بدانیم که چرا این زخم‌ها اغلب بهبود نمی‌یابند و این که در زخم عواملی (تحت عنوان بیومارکرها) وجود دارند که بتوانند نشان دهند کدام زخم‌ها احتمال بهبودی کم‌تری دارند. پیشنهاد شده زمانی که میزان بالایی از سطوح پروتئاز وجود داشته باشد، زخم‌ها دیرتر بهبود پیدا می‌کنند. در این مرور، ما بررسی کردیم که شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌که میزان بالای پروتئاز در آغاز یک مطالعه، با بهبودی آهسته‌تر زخم‌های پا یا بهبودی کمتر در یک مقطع زمانی در آینده (مانند شش ماه) مرتبط بوده یا خیر.

در فوریه ۲۰۱۸، ما به دنبال مطالعات مرتبط که طراحی قابل اعتمادی داشتند و به ارتباط بین سطوح پروتئاز و بهبود زخم‌های وریدی پا در آینده پرداخته بودند، جست‌وجو کردیم. ما ۱۹ مطالعه را با ۶۴۶ فرد پیدا کردیم. در هیچ یک از مطالعات، سن و جنسیت شرکت‌کنندگان گزارش نشده بود. در آن تعدادی هم که گزارش شده بود، میانگین سنی شرکت‌کنندگان از ۵۱ تا ۷۵ سال متغیر بود. یازده مطالعه نتایجی را که ما توانستیم استفاده کنیم، شامل ۱۳ گروه از افراد، ارائه دادند. اکثر افراد زخم‌هایی داشتند که حداقل سه ماه طول کشیده بود.

نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بود؟

میان مطالعات وارد شده تفاوت‌های زیادی وجود داشت: برای مثال، چگونگی تعریف بهبودی، نوع پروتئاز‌ها و نحوه اندازه‌گیری آنها، نوع درمان و نحوه گزارش نتایج. این عدم توافق به این معناست که ما نمی‌توانیم نتایج را ترکیب و مقایسه کنیم، بنابراین ما یافته‌ها را به صورت کلی خلاصه کردیم.

مشکل بزرگ‌تر این بود که هیچ کدام از مطالعات، داده‌ها را به طور مناسب مورد تجزیه‌وتحلیل قرار ندادند چرا که آنها تاثیر سن، عفونت یا درمان‌ها را در نظر نگرفتند، بنابراین ما نمی‌توانستیم اطمینان حاصل کنیم که این سطوح پروتئاز بود که نسبت به سن یا عوامل دیگر، برای بهبودی مهم بود یا خیر. اکثر مطالعات کوچک بودند و می‌توانستند بهتر انجام شوند، بنابراین مشکل بود تا اطمینان حاصل کنیم که نتایج چقدر معنی‌دار بودند. به طور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین بود. برای بررسی اهمیت بیومارکرها در بهبود زخم، مطالعات بیشتری لازم است.

این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟

ما مطالعاتی را که تا فوریه ۲۰۱۸ منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.


صفحه ۱ از ۱