Sachin Sud، Maneesh Sud، Jan O Friedrich، Hannah Wunsch، Maureen O Meade، Niall D Ferguson، Neill KJ Adhikari،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پیشینه
ونتیلاسیون نوسانی با فرکانس بالا (high‐frequency oscillation; HFO) یک جایگزین برای ونتیلاسیون مکانیکی متداول است که گاهی از آن برای درمان افراد مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome) استفاده می‌شود، اما تاثیرات آن بر اکسیژناسیون، مورتالیتی و پیامدهای جانبی بالینی هنوز نامطمئن است. نسخه اصلی این مرور در سال ۲۰۰۴ منتشر شده و در سال‌های ۲۰۱۳ و ۲۰۱۵ به‌روز شده است.
اهداف
بررسی تاثیرات HFO بر پیامدهای فیزیولوژیک، پیامدهای بالینی و مورتالیتی، در مقایسه با ونتیلاسیون مکانیکی متداول، زمانی که از آن در درمان سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) استفاده می‌شود.
روش های جستجو
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (Ovid)؛ MEDLINE (Ovid)؛ EMBASE (Ovid)؛ ISI را از زمان آغاز تا دسامبر ۲۰۱۵ به صورت الکترونیکی جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی اصلی را در سال ۲۰۰۲ انجام دادیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری را به صورت دستی جست‌وجو کردیم؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌های انجمن توراسیک آمریکا (American Thoracic Society) (از ۱۹۹۴ تا ۲۰۱۵)، انجمن طب مراقبت ویژه (Society of Critical Care Medicine) (از ۱۹۹۴ تا ۲۰۱۵)، انجمن طب مراقبت‌های ویژه اروپا (European Society of Intensive Care Medicine) (از ۱۹۹۴ تا ۲۰۱۵) و دانشکده پزشکان قفسه سینه آمریکا (American College of Chest Physicians) (از ۱۹۹۴ تا ۲۰۱۵) را نیز جست‌وجو کرده و با متخصصین بالینی هر رشته تماس حاصل کردیم؛
clinicaltrials.gov و
controlled-trials.com را نیز برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه استفاده از HFO در مقابل ونتیلاسیون مکانیکی متداول در درمان کودکان و بزرگسالان مبتلا به ARDS پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده مرور به طور مستقل از هم داده‌ها را بر مبنای پیامدهای بالینی، فیزیولوژیک و بی‌خطری مطابق با پروتکل از پیش تعریف شده استخراج کردند. به منظور روشن شدن روش‌های استفاده شده و گردآوری داده‌های بیشتر، با محققین تمامی مطالعات وارد شده تماس گرفتیم. آنالیزها از مدل‌های اثرات‐تصادفی استفاده کردیم.
نتایج اصلی
۱۰ RCT را وارد مرور کردیم (۱۸۵۰ = n)؛ تقریبا تمامی شرکت‌کنندگان مبتلا به ARDS متوسط یا شدید بودند. در آنالیز اولیه، خطر سوگیری (bias) در سه مطالعه در سطح پائین و در پنج مطالعه نامشخص بود؛ کیفیت کلی شواهد به دلیل عدم‐دقت، ناهمگونی، غیر‐مستقیم بودن و محدودیت‌های روش‌شناسی بسیار پائین بود. در شرکت‌کنندگانی که به طور تصادفی در گروه HFO قرار گرفته بودند، تفاوت قابل ملاحظه‌ای از نظر مورتالیتی در بیمارستان یا پس از ۳۰ روز، در مقایسه با ونتیلاسیون متداول وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰,۹۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۲ تا ۱.۱۶؛ ۰.۴۶ = P؛ ۶۶% = I²؛ ۸ کارآزمایی؛ ۱۷۷۹ شرکت‌کننده؛ ۸۰۷ مورد مرگ‌ومیر). یک RCT بزرگ چند‐مرکزی به دلیل افزایش شمار مورتالیتی در افرادی که HFO دریافت کرده بودند در مقایسه با ونتیلاسیون مکانیکی که در آن حجم جاری کم و فشار انتهای بازدمی زیاد است و برای آنها HFO فقط به عنوان درمان نجات در نظر گرفته شده بود، به طور زودهنگام منقطع شد. ما متوجه یک ناهمگونی آماری قابل توجه بین کارآزمایی (I²؛ ۰% تا ۶۶%) از نظر پیامدهای بالینی شامل مورتالیتی شدیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یافته‌های این مرور سیستماتیک نشان داد که HFO مورتالیتی بیمارستانی و ۳۰ روزه ناشی از ARDS را کاهش نمی‌دهد؛ کیفیت شواهد بسیار پائین بود. یافته‌های ما از استفاده از HFO به عنوان استراتژی خط اول در افرادی که به دلیل ARDS تحت ونتیلاسیون مکانیکی قرار دارند حمایت نمی‌کند.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از ونتیلاسیون نوسانی با فرکانس بالا برای درمان سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)
پیشینه
سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) یک وضعیت تهدید کننده حیات است. مشخصه آن التهاب حاد ریوی، ریه‌های خشک (stiff) که منجر به افزایش کار تنفسی می‌شود، و کاهش توانایی ریه‌ها برای اکسیژن‌رسانی کافی به خون است، افرادی که از آن جان سالم به در می‌برند. ممکن است کیفیت زندگی پائینی داشته باشند. افراد مبتلا به ARDS معمولا برای پیشگیری از مرگ‌ومیر به یک تنفس دهنده مصنوعی نیاز دارند. ونتیلاسیون نوسانی با فرکانس بالا (high‐frequency oscillation; HFO) با ونتیلاسیون متداول که در آن نفس‌های بسیار کوتاه به صورت بسیار سریع داده می‌شوند، متفاوت است (۱۸۰ تا ۹۰۰ نفس در دقیقه). HFO با ایجاد یک فشار مثبت مداوم در راه‌های هوایی فرد به باز کردن بافت ریه کلاپس شده کمک می‌کند. به منظور بررسی تاثیر HFO در بهبود پیامدهای بالینی (شامل پیشگیری از مرگ‌ومیرها) کودکان و بزرگسالان مبتلا به ARDS، در مقایسه با ماشین‌های تنفسی متداول، یک مرور سیستماتیک انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
۱۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور به‌روز شده وارد کردیم، که شامل ۱۸۵۰ شرکت‌کننده بودند. یک کارآزمایی بزرگ به دلیل افزایش شمار مرگ‌ومیرها میان شرکت‌کنندگانی که برای دریافت HFO تصادفی‌سازی شده بودند، به طور زودهنگام متوقف شد. چهار کارآزمایی حداقل مقداری تامین بودجه را توسط تولید کنندگان ونتیلاتورهای HFO گزارش کرده بودند.
نتایج کلیدی
در هشت کارآزمایی که ۱۷۷۹ شرکت‌کننده داشتند، HFO خطر مرگ‌ومیر در بیمارستان را کاهش نداد. توانایی ریه‌ها برای اکسیژن‌دار کردن خون، که پس از تصادفی‌سازی طی ۲۴ تا ۷۲ ساعت از ونتیلاسیون اندازه‌گیری شده بود، در افرادی که HFO دریافت کرده بودند ۱۸% تا ۲۶% بهتر بود. HFO تاثیری بر کاهش زمان نیاز به ماشین‌های تنفس مصنوعی نداشت. خطر بروز عوارض جانبی، شامل فشار خون پائین یا آسیب ثانویه به ریه در اثر فشار بالای راه هوایی، افزایش پیدا نکرده بود.
کیفیت شواهد
بین کارآزمایی‌های بالینی که تاثیر HFO را بر خطر مرگ‌ومیر در شرکت‌کنندگان مبتلا به ARDS گزارش کرده بودند، ناهمگونی قابل توجهی وجود داشت. کیفیت شواهد برای پیامدهایی که برای بیماران بسیار مهم بودند، در سطح بسیار پائین بود. این مساله ناشی از نبود دقت و هماهنگی بود، و نیز به این دلیل بود که در بیشتر موارد روش‌های استفاده شده به وسیله محققین طی کارآزمایی‌های بالینی از بالاترین استاندارد برخوردار نبود. بنابراین در مورد تاثیر HFO بر مرگ‌ومیر، عدم‐قطعیت قابل توجهی وجود دارد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر می‌تواند این یافته‌ها را تغییر دهد.
