جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
یک نویسنده عناوین و چکیده‌ها را برای کنار گذاشتن مطالعات نامرتبط بررسی کرد. گزارش کامل مطالعات به ظاهر مرتبط را به دست آوردیم؛ دو نویسنده همه گزارش‌ها را کاملا غربالگری می‌کنند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و اختلاف‌ها را با بحث حل کردند.
هرجا که امکان‌پذیر بود از متاآنالیز اثرات‐تصادفی (random‐effects) برای ترکیب نتایج حاصل از مطالعات مجزا استفاده کردیم. برای مدت اقامت، تفاوت‌های میانگین (MD) را باهم تجمیع کردیم. برای درد و اثرات منفی به جهت ترکیب داده‌های حاصل از معیارهای پیامد مختلف از یک میزان تاثیر استاندارد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، یا Hedges’g) استفاده کردیم. در مواردی که داده‌ها در شکل مناسبی برای متاآنالیز در دسترس نبودند، مرور را به صورت نقل قول (narrative) انجام داده‌ایم.
جست‌وجوها ۵۱۱۶ مقاله منحصربه‌فرد را شناسایی کردند؛ برای غربالگری کامل ۸۲۷ مقاله را بازیابی کردیم. در این مرور، ۱۰۵ مطالعه از ۱۱۵ مقاله را وارد کردیم که در آنها ۱۰,۳۰۲ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شدند. به طور کلی ۳۸ مقاله حاصل از نسخه به‌روز شده در جولای ۲۰۱۵، در انتظار طبقه‌بندی هستند. شصت‌ویک مورد از ۱۰۵ مطالعه، پیامد درد، ۱۴ مطالعه بهبود رفتار، ۵۸ مطالعه مدت بستری و ۴۹ مطالعه تاثیر منفی را اندازه‌گیری کردند. روی شرکت‌کنندگان پروسیجرهای جراحی بسیار مختلفی انجام شد، و طیفی از موارد روان‌شناختی در مداخلات، بیشتر به صورت ترکیبی، استفاده شد. در ۱۰۵ مطالعه، داده‌های مناسبی برای متاآنالیز وجود داشت: ۳۸ مطالعه که پیامد درد پس از جراحی را بررسی کردند (۲۷۱۳ شرکت‌کننده)، ۳۶ مطالعه برای مدت بستری (۳۳۱۳ شرکت‌کننده) و ۳۱ مطالعه برای اثرات منفی (۲۴۹۶ شرکت‌کننده). مطالعات باقی‌مانده را به صورت نقل قول (narrative) مرور کردیم (شامل ۱۴ مطالعه با ۱۴۴۱ شرکت‌کننده در مورد بهبود رفتار). وقتی نتایج همه انواع مداخله را تجمیع کردیم، شواهد با کیفیت پائینی وجود داشت که نشان می‌داد روش‌های آماده‌سازی روان‌شناختی با درد کمتر پس از جراحی (SMD: ‐۰,۲۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۵‐ تا ۰.۰۶‐)، مدت اقامت کمتر (تفاوت میانگین (MD): ۰.۵۲‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲‐ تا ۰.۲۲‐) و اثرات منفی کمتر (SMD: ‐۰.۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴‐ تا ۰.۱۶‐) در مقایسه با کنترل‌ها همراه است. نتایج برای همه طبقه‌بندی‌های مداخلات مشابه بود، گرچه شواهدی در مورد کاهش پیامد درد حاصل از آموزش رفتاری وجود نداشت. اما، تفسیر نتایج باید به دلیل ناهمگونی در نوع جراحی، نوع مداخلات و نوع پیامدها به دقت تفسیر شود. شواهد مرور شده به صورت نقل قول (narrative) برای پیامد بهبود رفتاری، شواهد با کیفیت بسیار پائین را فراهم آورد که نشان می‌داد آماده‌سازی روان‌شناختی، به ویژه آموزش رفتاری، ممکن است توانایی برای بهبود پیامدهای بهبود رفتاری داشته باشد، اما هیچ نتیجه‌گیری واضحی نمی‌توان انجام داد.
به طور کلی، این شواهد گزارش ضعیفی داشتند، یعنی اینکه تعداد محدودی از مطالعات، خطر پائین سوگیری داشتند. در مجموع، کیفیت شواهد را به دلیل ناهمگونی زیاد در مطالعات متاآنالیز شده و خطر سوگیری نامشخص، برای هر پیامد، در سطح پائین در نظر گرفتیم. به علاوه، برای بهبود پیامد رفتاری، مطالعات بسیار محدودی از معیارهای باثبات (robust measure) استفاده و داده‌های مناسبی برای متاآنالیز گزارش کردند، بنابراین کیفیت شواهد را در سطح «بسیار پائین» در نظر گرفتیم.
تاثیر آماده‌سازی روان‌شناختی بر درد، بهبود رفتاری، احساس منفی و مدت بستری بعد از جراحی
پیشینه
چیزی که افراد پیش از جراحی به آن فکر می‌کنند و احساس می‌کنند، می‌تواند آنچه را که بعد از جراحی احساس می‌کنند، تحت تاثیر قرار دهد. برای مثال، پژوهش‌ها نشان می‌دهد افرادی که پیش از جراحی احساس پرخاشگری دارند، پس از جراحی درد بیشتری را تحمل می‌کنند. یک مرور در سال ۱۹۹۳، اثر آماده‌سازی روان‌شناختی را بر پیامدهای بعد از جراحی بررسی کرد. اصطلاح «آماده‌سازی روان‌شناختی» شامل مجموعه‌ای از روش‌ها است که به تغییر افکار افراد و چگونگی احساس آنها و آنچه که انجام می‌دهند، کمک می‌کند. این مرور در سال ۱۹۹۳ نشان داد که روش‌های آماده‌سازی روان‌شناختی درد بعد از جراحی را کم می‌کند، بهبود رفتاری (برگشت سریع بیماران به فعالیت) را بهبود می‌بخشد و مدت بستری در بیمارستان و احساس منفی (مثلا احساس عصبانیت یا افسردگی) را کاهش می‌دهد. تصمیم گرفتیم که با استفاده از متدولوژی کاکرین، برای فهمیدن تاثیرات کمک کننده (یا مضر) آماده‌سازی روان‌شناختی برای افرادی که جراحی می‌شوند و فهمیدن اینکه کدام پیامدها (درد بعد از جراحی، بهبود رفتاری، احساس منفی یا مدت بستری) بهبود می‌یابند، این مرور را به‌روز کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعاتی را وارد مرور کردیم که شامل بزرگسالانی می‌شد که تحت بی‌حسی عمومی، تحت جراحی از پیش برنامه‌ریزی شده قرار می‌گرفتند. هفت روش آماده‌سازی روان‌شناختی را بررسی کردیم: اطلاعات پروسیجرال (اطلاعاتی درباره فرایندی که اتفاق می‌افتد، زمان و چگونگی آن)، اطلاعات احساسی (نوع تجربه‌ای که احساس می‌شود و دیگر احساسی که بیمار ممکن است داشته باشد مثل مزه و بو)، آموزش رفتاری (روش‌هایی که کمک به تغییر افکار افراد می‌کند)، روش‌های استراحت، هیپنوتیزم، و مداخلات متمرکز بر احساس (روش‌هایی که در مدیریت احساسات به افراد کمک می‌کند). آماده‌سازی روان‌شناختی باید پیش از جراحی ارائه می‌شد تا مطالعه در مرور گنجانده شود. مطالعاتی را وارد کردیم که به بررسی تاثیر آماده‌سازی روان‌شناختی بر درد، بهبود رفتاری، مدت اقامت و احساسات منفی پس از جراحی (طی یک ماه) پرداختند. مطالعاتی که در این مرور وارد شد، تا تاریخ ۴ می ۲۰۱۴ به‌روز شده بودند. جست‌وجو را در تاریخ ۷ جولای ۲۰۱۵ به‌روز کرده و ۳۸ مطالعه‌ای را که در این آخرین جست‌وجو پیدا کردیم وقتی مرور به‌روز شود، ترکیب خواهیم کرد. برای این مرور ۱۰۵ مطالعه از ۱۱۵ مقاله با ۱۰,۳۰۲ شرکت‌کننده وارد کردیم. شصت‌ویک مطالعه پیامد درد، ۱۴ مطالعه پیامد بهبود رفتار، ۵۸ مطالعه مدت بستری و ۴۹ مطالعه احساس منفی را اندازه‌گیری کردند. طبق پروتکل مرور، جزئیات منابع سرمایه‌گذاری را رکورد نکردیم.
نتایج کلیدی
در این مرور ۱۰۵ مطالعه را که از ۱۱۵ مقاله گزارش شده بود، وارد کردیم. در مجموع ۱۰,۳۰۲ شرکت‌کننده در این مطالعات تصادفی‌سازی شدند. یافته‌های عددی حاصل از این مطالعات را برای درد، مدت بستری و احساس منفی باهم ترکیب کردیم. دریافتیم که آماده‌سازی روان‌شناختی پیش از جراحی به نظر می‌آید که درد و احساس منفی پس از جراحی را کاهش می‌دهد و مدت بستری در بیمارستان را تا نصف روز کم می‌کند، اما کیفیت شواهد پائین بود. هم‌چنین، این مطالعات از روش‌های آماده‌سازی روان‌شناختی مختلفی استفاده کردند (اغلب در ترکیب‌های مختلف) بنابراین مشخص کردن اینکه کدام روش بهتر است، امکان‌پذیر نبود. به دلیل اینکه مطالعات محدودی، جزئیات مناسبی فراهم کردند و اینکه از روش‌های مختلفی برای بررسی سرعت برگشت بیماران استفاده کردند، نتوانستیم یافته‌های عددی را برای بهبود رفتاری به لحاظ آماری باهم ترکیب کنیم. در مرور این مطالعات، دریافتیم که آماده‌سازی روان‌شناختی، به خصوص آموزش رفتاری، می‌تواند ریکاوری رفتاری را بهبود بخشد. اما، کیفیت این شواهد بسیار پائین بود. در این مرور تاثیر آماده‌سازی روان‌شناختی بر درد، بهبود رفتاری، مدت بستری و احساس منفی را بررسی کردیم و هیچ شواهدی از آسیب آماده‌سازی روان‌شناختی بر این پیامدها پیدا نکردیم. اما، به دلیل اینکه دیگر پیامدها را بررسی نکرده‌ایم، این امر امکان‌پذیر است که آسیب‌های بالقوه دیگری را شناسایی نکرده باشیم.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات ضعیف گزارش شده‌اند، از این رو، نمی‌توانیم از اعتبار این یافته‌ها مطمئن باشیم. به این دلیل و به دلیل تنوع زیاد در روش‌های روان‌شناختی، انواع جراحی و معیارهای استفاده شده، کیفیت شواهد را برای پیامدهای درد، احساس منفی و مدت بستری در سطح «پائین» در نظر گرفتیم؛ هم‌چنین نمی‌توانیم با قطعیت بگوییم که این روش‌ها به ریکاوی بیمار از جراحی کمک می‌کند. برای بهبود رفتار، به دلیل مشکلات اندازه‌گیری و گزارش‌دهی پیامد، سطح کیفیت شواهد را به «بسیار پائین» کاهش دادیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۱۱۶ کارآزمایی را وارد کردیم که شامل ۱۱۱ کارآزمایی (۳۹,۷۲۹ شرکت‌کننده) مربوط به مقایسه مداخلات داروساز با مراقبت معمول و پنج کارآزمایی (۲۱۲۲ شرکت‌کننده) مربوط به مقایسه خدمات داروساز با ارائه خدمات از سوی دیگر متخصصان مراقبت سلامت بود. از ۱۱۶ کارآزمایی، ۷۶ کارآزمایی برای متاآنالیز وارد شدند. ۴۰ کارآزمایی باقی‌مانده وارد متاآنالیزها نشدند، چرا که هر یک از آنها معیارهای پیامدی منحصربه‌فردی را گزارش کردند که نمی‌توانستند ترکیب شوند. اکثر کارآزمایی‌ها بیماری مزمن را مورد هدف قرار دادند و در محدوده وسیعی از مراکز، اکثر داروخانه‌ها و کلینیک‌های سرپایی بیمارستان‌های عمومی، و به‌طور عمده اما نه منحصرا در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند. اکثر کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی و در حدود ۲۵% تا ۳۰% از کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری عملکرد، تشخیص، و ریزش نمونه (attrition) قرار داشتند. سوگیری انتخاب تقریبا در نیمی از مطالعات وارد شده نامشخص بود.
در مقایسه با مراقبت معمول، ما مطمئن نیستیم که خدمات داروساز درصد بیماران خارج از محدوده هدف هموگلوبین گلیکوزیله را کاهش می‌دهد (۵ کارآزمایی؛ ۵۵۸ = N؛ نسبت شانس (OR): ۰,۲۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۴ تا ۲.۲۲؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). خدمات داروساز ممکن است درصد بیمارانی را که فشار خون آنها خارج از محدوده هدف است کاهش دهد (۱۸ کارآزمایی؛ N = ۴۱۰۷؛ OR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۵۵؛ شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حضور یا پذیرش در بیمارستان شود (۱۴ کارآزمایی؛ N = ۳۶۳۱؛ OR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۱۱؛ شواهد با قطعیت متوسط). خدمات داروساز ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی دارو ایجاد کند (۳ کارآزمایی؛ N = ۵۹۰؛ OR: ۱.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۳.۲۴؛ شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است عملکرد فیزیکی را کمی بهبود بخشد (۷ کارآزمایی؛ N = ۱۳۲۹؛ تفاوت میانگین (MD): ۵.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۱ تا ۱۰.۴۸؛ شواهد با قطعیت پائین). خدمات داروساز ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر ایجاد کند (۹ کارآزمایی؛ N = ۱۹۸۰؛ OR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۱۲؛ شواهد با قطعیت پائین).
از پنج مطالعه که به مقایسه خدمات ارائه شده توسط داروسازان با سایر متخصصان سلامت پرداختند، هیچ مطالعه‌ای تاثیر مداخلات را بر درصد بیماران خارج از دامنه فشار خون یا هموگلوبین گلیکوزیله هدف، حضور و پذیرش در بیمارستان، عوارض جانبی دارو، یا عملکرد فیزیکی مورد بررسی قرار نداد.
آیا خدمات ارائه شده توسط داروسازان باعث بهبود سلامت بیمار می‌شود؟
هدف از انجام این مرور چیست؟
بررسی اینکه خدمات ارائه شده توسط داروسازان سلامت بیمار را بهبود می‌بخشد یا خیر. ما ۱۱۶ مطالعه را برای پاسخ به این سوال شناسایی کردیم.
پیام‌های کلیدی
برخی از خدمات ارائه شده توسط داروسازان می‌تواند بر سلامت بیمار تاثیرات مثبتی داشته باشد، از جمله بهبود مدیریت فشار خون و عملکرد فیزیکی. خدمات داروساز، ویزیت یا پذیرش را در بیمارستان کاهش نداد. خدمات ارائه شده توسط داروسازان نسبت به خدمات ارائه شده توسط سایر متخصصان مراقبت سلامت، تاثیرات مشابهی بر سلامت بیمار به همراه داشت.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
داروسازان طیف گسترده‌ای را از خدمات برای بیماران ارائه می‌دهند. ما باید بدانیم کدام یک از خدمات داروسازی در کمک به بیماران برای بهبود سلامت آنها موثر هستند. این مرور شامل مطالعات مربوط به خدمات داروساز برای طیف وسیعی از شرایط از جمله فشار خون بالا و دیابت بود. این مرور تاثیر این خدمات را بر مزایا (پیامدهای بهبود یافته سلامت) و هم‌چنین آسیب‌ها (پذیرش غیر‐برنامه‌ریزی شده در بیمارستان، عوارض جانبی دارو) اندازه‌گیری کرد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما ۱۱۶ مطالعه مرتبط را شامل ۴۱,۸۵۱ شرکت‌کننده یافتیم. مطالعات در ۲۵ کشور انجام شد که بیش‌ترین مطالعات در ایالات متحده آمریکا، انگلستان، کانادا و استرالیا انجام گرفت. بسیاری از مطالعات در داروخانه‌های جامعه (مغازه‌های فروش دارو) و کلینیک‌های سرپایی بیمارستان‌ها انجام شد. این مطالعات، خدمات ارائه شده را توسط داروسازان با مراقبت معمول یا مراقبت‌های ارائه شده توسط سایر متخصصان سلامت مقایسه کردند. این مطالعات دارای کیفیت کلی بالایی بودند، هر چند برخی از این مطالعات دارای مشکلاتی بودند زیرا آنها تمام اطلاعات مرتبط مورد نیاز را برای ارزیابی کیفیت انتخاب نکردند.
از ۱۱۱ مطالعه‌ای که خدمات داروسازی را با مراقبت معمول مقایسه کردند، ۴۷ مطالعه مهم‌ترین پیامدها را گزارش کردند. در مقایسه با مراقبت معمول، خدمات داروسازی ممکن است درصد بیمارانی را که فشار خون آنها خارج از محدوده هدف است، کاهش دهد. اینکه خدمات ارائه شده توسط داروسازان تعداد بیماران با سطح هموگلوبین گلیکوزیله (glycated haemoglobin) خارج از محدوده هدف را کاهش می‌دهد، نامطمئن است زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. خدمات داروساز ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حضور یا پذیرش در بیمارستان یا عوارض جانبی دارو یا نرخ مرگومیر ایجاد کند. خدمات داروساز ممکن است عملکرد فیزیکی را کمی بهبود بخشد.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که برای ارزیابی تاثیر مداخله بر اساس شش معیار پیامد اصلی به مقایسه خدمات ارائه شده توسط داروسازان با سایر متخصصان مراقبت سلامت بپردازد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا مارچ ۲۰۱۵ منتشر شدند جست‌وجو کردیم. در ژانویه ۲۰۱۸ جست‌وجوهای اضافی انجام دادیم و مطالعات بالقوه واجد شرایط را به «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کردیم.
| صفحه ۱ از ۱ |
