بیماری عروق کرونر قلب (coronary heart disease; CHD) شایع‌ترین علت مرگ‌و‌میر در جهان است. با این حال، با کاهش نرخ مورتالیتی ناشی از CHD، تعداد فزاینده‌ای از افراد مبتلا به این وضعیت ممکن است برای مدیریت نشانه‌ها و پیش‌آگهی خود نیاز به پشتیبانی و حمایت داشته باشند. هدف از انجام توان‌‌بخشی قلبی (cardiac rehabilitation; CR) مبتنی بر ورزش، بهبود سلامت و پیامدها در افراد مبتلا به CHD است. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این در سال ۲۰۱۶ منتشر شد.

ارزیابی اثربخشی بالینی و مقرون‌به‌صرفه بودن CR مبتنی بر ورزش (تمرین ورزشی به‌تنهایی یا در ترکیب با مداخلات روانی‌اجتماعی یا آموزشی) در مقایسه با کنترل «عدم انجام ورزش» بر مورتالیتی، موربیدیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health‐related quality of life; HRQoL) در افراد مبتلا به CHD.

در سپتامبر ۲۰۲۰، جست‌وجوهای مرور کاکرین قبلی را با جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو بانک اطلاعاتی دیگر به‌روز کردیم. در جون ۲۰۲۱ در دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی نیز جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را درباره مداخلات مبتنی بر ورزش با حداقل شش ماه دوره پیگیری وارد کردیم که با گروه کنترل «عدم انجام ورزش» مقایسه شدند. جمعیت مورد مطالعه شامل مردان و زنان با سابقه قبلی انفارکتوس میوکارد (MI)، پیوند بای‌پس عروق کرونر (CABG) یا مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI)، یا مبتلا به آنژین صدری (angina pectoris)، یا بیماری عروق کرونر قلب بودند.

همه منابع شناسایی شده را بررسی کردیم، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را مطابق با روش‌های کاکرین ارزیابی کردیم. متاآنالیز را بر اساس طول دوره پیگیری طبقه‌بندی کردیم: کوتاه‐مدت (۶ تا ۱۲ ماه)؛ میان‐مدت (> ۱۲ تا ۳۶ ماه)؛ و بلند‐مدت (> ۳ سال)، و از متا‐رگرسیون برای بررسی اصلاح کننده‌های بالقوه تاثیر درمان استفاده شد. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای اولیه در ۶ تا ۱۲ ماه (شایع‌ترین نقطه زمانی پیگیری) استفاده شد.

این مطالعه مروری، شامل ۸۵ کارآزمایی بود که ۲۳,۴۳۰ فرد مبتلا به CHD را تصادفی‌سازی کرد. در آخرین به‌روز‌رسانی، ۲۲ کارآزمایی جدید (۷۷۹۵ شرکت‌کننده) شناسایی شدند. جمعیت مورد مطالعه عمدتا متشکل از بیماران پس از MI و پس از انجام برقراری مجدد خونرسانی یا revascularisation بوده، و میانگین سنی آنها در کارآزمایی‌ها در بازه ۴۷ تا ۷۷ سال قرار داشت.

طی دهه گذشته، میانه (median) درصد زنان مبتلا به CHD از ۱۱% به ۱۷% افزایش یافته، اما زنان هنوز هم درصد کمی را از کل شرکت‌کنندگان تشکیل می‌دهند (<۱۵%). بیست‐یک مورد از کارآزمایی‌های وارد شده در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMICs) انجام شدند. به‌طور کلی، کارآزمایی‌ها گزارش‌دهی ضعیفی داشتند، گرچه شواهدی مبنی بر بهبود در کیفیت گزارش‌ها طی دهه اخیر دیده شد. میانه طولانی ترین زمان پیگیری ۱۲ ماه (محدوده ۶ ماه تا ۱۹ سال) بود.

در پیگیری کوتاه‐مدت (۶ تا ۱۲ ماه)، CR مبتنی بر ورزش احتمالا منجر به کاهش جزئی در مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): ۰,۸۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۳ تا ۱.۰۴؛ ۲۵ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کاهش عمده در MI (RR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۰.۹۳؛ ۲۲ کارآزمایی؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): ۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۴۷ تا ۲۹۸؛ شواهد با قطعیت بالا) و کاهش زیاد در بستری شدن در بیمارستان به هر علتی (RR: ۰.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۷۷؛ ۱۴ کارآزمایی؛ NNTB: ۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۹ تا ۲۱؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. CR مبتنی بر ورزش تا ۱۲ ماه پیگیری احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۱۴؛ ۱۵ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط)، CABG (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۲۷؛ ۲۰ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و PCI (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۱۹؛ ۱۳ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. در مورد تاثیرات CR مبتنی بر ورزش بر بستری شدن در بیمارستان ناشی از علل قلبی‌عروقی، با فاصله اطمینان گسترده که شامل منفعت و آسیب قابل توجه (RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۵۹؛ شواهد با قطعیت پائین) بود، مطمئن نیستیم. شواهدی مبنی بر وجود ناهمگونی قابل توجه میان کارآزمایی‌ها برای بستری‌های قلبی‌عروقی (I^۲ = ۵۳%)، و سوگیری ناشی از کوچک بودن مطالعه برای بستری شدن در بیمارستان به هر دلیلی وجود داشت، اما نه برای پیامدهای دیگر.

در پیگیری میان‌‐مدت، اگرچه ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۰۲؛ ۱۵ کارآزمایی)، MI (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۲۷؛ ۱۲ کارآزمایی )، PCI (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۳۵؛ ۶ کارآزمایی)، CABG (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۲۳؛ ۹ کارآزمایی)، و بستری شدن به هر علتی (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۰۳؛ ۹ کارآزمایی) دیده شود، کاهش زیادی در مورتالیتی ناشی از حوادث قلبی‌عروقی رخ داد (RR: ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۰.۹۳؛ ۵ کارآزمایی). شواهد برای نشان دادن تفاوت در خطر بستری شدن ناشی از حوادث قلبی‌عروقی در بیمارستان نامشخص است (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۱۲؛ ۳ کارآزمایی).

اگرچه CR مبتنی بر ورزش در پیگیری طولانی‐‌مدت ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی بر جای بگذارد (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۱۰)، می‌تواند منجر به کاهش زیادی در مورتالیتی ناشی از حوادث قلبی‌عروقی (RR: ۰.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۷۸؛ ۸ کارآزمایی) و MI (RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۰.۹۰؛ ۱۰ کارآزمایی) شود. شواهد برای CABG (RR: ۰.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۱.۲۷؛ ۴ کارآزمایی)، و PCI (RR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱.۲۰؛ ۳ کارآزمایی) نامشخص است.

متا‐رگرسیون نشان داد که منافع در پیامدها مستقل از ترکیب موارد CHD، نوع CR، دوز ورزش، طول دوره پیگیری، سال انتشار، وضعیت CR، محل مطالعه، حجم نمونه یا خطر سوگیری بود.

شواهدی وجود داشت که CR مبتنی بر ورزش ممکن است HRQoL را در چندین خرده‐مقیاس (نمرات مولفه روانی SF‐۳۶، عملکرد فیزیکی، کارآیی فیزیکی، سلامت عمومی، سرزندگی، عملکرد اجتماعی و سلامت روان) تا ۱۲ ماه پیگیری اندکی بهتر کند؛ با این حال، این موارد ممکن است تفاوت‌های بالینی مهمی نداشته باشند. مطالعات ارزیابی اقتصادی مبتنی بر هشت کارآزمایی نشان داد که CR مبتنی بر ورزش، یک روش بالقوه مقرون‌به‌صرفه برای استفاده از منابع از نظر دستیابی به سال‌های زندگی با کیفیت تعدیل شده (quality‐adjusted life years; QALY) است.

این مرور به‌روز شده کاکرین از نتیجه‌گیری‌های نسخه قبلی پشتیبانی می‌کند، که CR مبتنی بر ورزش مزایای مهمی را برای افراد مبتلا به CHD فراهم می‌کند، از جمله کاهش خطر MI، کاهش اندک احتمالی در مورتالیتی به هر علتی، و کاهش زیاد در موارد بستری در بیمارستان به هر علتی، همراه با هزینه‌های مراقبت سلامت مرتبط، و بهبودی در HRQoL تا ۱۲ ماه پیگیری. در پیگیری طولانی‌‐مدت‎‌تر، مزایای آن ممکن است شامل کاهش در مورتالیتی قلبی‌عروقی و MI باشد. طی دهه گذشته، کارآزمایی‌ها بیشتر شامل زنان بوده، و در LMICها انجام می‌شدند، که تعمیم‌پذیری یافته‌ها را افزایش می‌داد. انجام RCTهایی با طراحی و گزارش‌دهی از CR در افراد مبتلا به CHD که نماینده بهتری از عملکرد بالینی معمول باشند، مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید به صراحت پیامدهای بالینی را گزارش کنند، از جمله مورتالیتی و موارد بستری در بیمارستان، و شامل معیارهای معتبری از HRQoL باشند، به ویژه در طول دوره پیگیری طولانی‌‐مدت‌تر، و هزینه‌ها و هزینه‐اثربخشی مداخلات را ارزیابی کنند.