جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در این نسخه به‌روز شده، یک مطالعه جدید (۳۳۸ شرکت‌کننده/کاتتر) را اضافه کرده و در مجموع تعداد مطالعات به ۵۷ مطالعه با ۱۶,۷۸۴ کاتتر و ۱۱ نوع ماده آغشته‌سازی رسید. تعداد کلی شرکت‌کنندگان مشخص نبود، چراکه برخی مطالعات شمار آنها را ارائه نکرده بودند. اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان بالای ۱۸ سال را انتخاب کرده بودند، شامل افراد بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICU)، واحدهای انکولوژی و بیمارانی که در طولانی‐مدت تغذیه وریدی دریافت می‌کنند. میزان خطرات سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پائین یا نامشخص بود، به استثنای مسئله کورسازی، که در اکثر مطالعات غیر‐ممکن بود، چرا که کاتترهایی بررسی شده بودند که ظواهر متفاوتی داشتند. در مجموع آغشته‌سازی کاتتر به طور قابل توجهی عفونت خونی وابسته به کاتتر (catheter‐related blood stream infection; CRBSI) را کاهش داد، با ARR معادل ۲%؛ (۹۵% CI؛ ۳% تا ۱%)؛ RR معادل ۰,۶۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۷۴) و ۵۰ = NNTB؛ (شواهد با کیفیت بالا). آغشته‌سازی کاتتر منجر به کاهش کلونیزاسیون کاتتر نیز شد، با ARR معادل ۹%؛ (۹۵% CI؛ ۱۲% تا ۷%)، RR معادل ۰.۶۷؛ (۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۰.۷۶) و ۱۱ = NNTB (شواهد با کیفیت متوسط، به علت وجود ناهمگونی قابل توجه کاهش یافت). با این وجود، آغشته‌سازی کاتتر هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای در میزان سپسیس‌های با تشخیص بالینی (RR: ۱.۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۱۳؛ شواهد با کیفیت متوسط که به علت سوگیری انتشار مشکوک کاهش یافت)، مورتالیتی به هر علتی (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۰۷؛ شواهد با کیفیت بالا) و عفونتهای موضعی ناشی از کاتتر (RR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۰۷؛ ۲۶۸۸ کاتتر؛ شواهد با کیفیت متوسط که به علت گستردگی ۹۵% CI کاهش یافت) ایجاد نکرد.
در آنالیز زیر‐گروهی که انجام دادیم، متوجه شدیم میان مطالعات، که انواع مختلفی را از شرکت‌کنندگان بررسی کرده بود، مزایای CVCهای آغشته‌سازی شده متغیر است. در رابطه با پیامد کلونیزاسیون کاتتر، آغشته‌سازی کاتتر در مطالعاتی که در ICUها انجام شده بودند، مزیت چشمگیری داشت (RR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۸۰)، اما در مطالعاتی که در واحدهای هماتولوژی و اونکولوژی انجام شده بودند (RR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۱۱) یا در مطالعاتی که بیشتر بیمارانی را بررسی کرده بودند که برای تغذیه وریدی طولانی‐مدت به CVCها نیاز داشتند، این مسئله صادق نبود (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۳۴). اما چنین اختلافی در رابطه با پیامد CRBSI وجود نداشت. میزان تاثیرات متاثر از خطرات زمینه‌ای افراد شرکت‌کننده نیز قرار نداشت.
در مورد نرخ عوارض جانبی، شامل ترومبوز/ترومبوفلبیت، خونریزی، اریتم و/یا تندرنس محل جایگذاری کاتتر تفاوت‌های قابل ملاحظه‌ای بین گروه آغشته‌سازی شده و نشده وجود نداشت.
کاتتر ورید مرکزی پوشیده شده با مواد آنتی‌سپتیک یا آنتی‌بیوتیک جهت کاهش عفونتهای وابسته به کاتتر در بزرگسالان
پیشینه
CVCها وسایل ضروری برای دادن مایعات، داروها، تغذیه داخل‐وریدی و درمان سرطان به بیماران هستند. در مقایسه با کاتترهای محیطی (یعنی لوله‌هایی که به طور کوتاه‐مدت از طریق وریدهای بدن کار گذاشته می‌شوند)، CVCها به طور طولانی‐مدت‌تر و عمیق‌تری در وریدهای بزرگ بدن قرار داده شده و دسترسی داخل‐وریدی بی‌خطرتر و بادوام‌تری را فراهم می‌آورند. هرچند، عفونت‌ها به ویژه عفونت خون در بیماران دارای CVC شایع‌تر هستند. گاهی اوقات این عفونت‌ها کُشنده هستند. به منظور کاهش این عفونت‌ها اقدامات مختلفی گسترش پیدا کرده، مثل پوشاندن یا آغشته کردن CVCها با مواد آنتی‌سپتیک یا آنتی‌بیوتیک‌ها. اگرچه این تکنولوژی‌ها امیدبخش هستند، مشخص نیست که تا چه حد می‌توانند یک محافظت موثر در برابر طیف گسترده‌ای از باکتری‌ها برای یک دوره طولانی و مطابق با استراتژی‌های طراحی شده برای غلبه بر آنها، فراهم آورند. علاوه بر این، لازم است در مورد مزایای این کاتترهای اصلاح شده در شرایط مختلف، مثل واحدهای مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICU)، بخش‌های استاندارد و واحدهای سرطانی ارزیابی‌های مداوم صورت گیرد. بسیاری از دستورالعمل‌های بالینی استفاده از CVCهای آغشته شده به مواد ضد‐میکروبی را توصیه می‌کنند، اگرچه مطالعات نتایج ضد و نقیضی را گزارش می‌کنند.
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را در مورد اثربخشی و بی‌خطری کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheters; CVCs) آغشته به مواد ضد‐میکروبی بر عفونتهای جریان خون و مرگ‌ومیر در بزرگسالانی که به CVC نیاز داشتند، مرور کردیم و ۵۷ مطالعه مرتبط را پیدا کردیم.
تاریخ جستوجو
در این نسخه به‌روز، ما نسخه قبلی این مرور را که تا مارچ ۲۰۱۲ به‌روز بود، به‌روز کرده و شواهد را تا مارچ ۲۰۱۵ وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
۵۷ مطالعه را با ۱۶,۷۸۴ کاتتر و ۱۱ نوع ماده آغشته‌سازی ضد‐میکروبی انتخاب کردیم. تعداد کلی شرکت‌کنندگان مشخص نبود چرا که برخی از مطالعات تعداد آنها را اطلاع نداده بودند و ممکن است برخی از شرکت‌کنندگان در طول دوره درمانی خود بیشتر از یک CVC استفاده کرده باشند. شرکت‌کنندگان اکثرا بزرگسالان بالای ۱۸ سال بودند که در ICUها، واحدهای سرطانی یا دیگر بخش‌های مراقبت سلامت که در آنها برای درمان یا تغذیه داخل‐وریدی از CVCها استفاده می‌شود، بستری بودند. تمامی مطالعات با خروج شرکت‌کنندگان از بخش یا بیمارستان به اتمام می‌رسیدند و هیچ مطالعه‌ای پیگیری طولانی‐مدت از شرکت‌کنندگان به عمل نیاورده بود.
منابع تامین مالی مطالعه
بیست‌وشش مورد از ۵۷ مطالعه به طور کامل یا تا حدودی توسط تولید کنندگان کاتترها یا توزیع کنندگان آنها تامین مالی شده بودند، دو مطالعه بودجه دولتی دریافت کرده و دو مطالعه نیز هیچ بودجه‌ای دریافت نکرده بودند. منابع مالی ۲۷ مطالعه دیگر بیان نشده بود.
نتایج کلیدی
در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که کاتترهای فاقد آغشته‌سازی دریافت کرده بودند، نرخ عفونتهای خونی که به طور قطعی ناشی از کاتتر بودند (CRBSI) در شرکت‌کنندگان با کاتترهای آغشته‌سازی شده ۲% کمتر بود (میانگین کاهش مطلق در CRBSI: %۲). همچنین شانس پیدا کردن باکتری روی این کاتترهای آغشته‌سازی شده ۹% کمتر بود (کلونیزاسیون کاتتر) (میانگین کاهش مطلق در کلونیزاسیون کاتتر: %۹). با این حال، مزایای این کاتترها در کاهش کلونیزاسیون کاتتر بسته به شرایطی که مطالعه در آن انجام شده، متفاوت است، به طوری که تاثیرات چشمگیر فقط در مطالعاتی مشاهده شد که در ICUها انجام شده بودند. تفاوت بالینی قابل ملاحظه‌ای در نرخ کلی عفونتهای خونی (سپسیس با تشخیص بالینی) یا مرگ‌ومیر وجود نداشت، هر چند این دو پیامد کمتر از CRBSI و کلونیزاسیون کاتتر در مطالعات ارزیابی شده بودند. به نظر می‌رسد احتمال ایجاد عوارض جانبی مثل خونریزی، تشکیل لخته خونی، درد یا قرمزی محل جایگذاری در کاتترهای آغشته‌سازی شده بیشتر از کاتترهای بدون آغشته‌سازی نیست.
کیفیت شواهد
اطلاعات مربوط به پیامدهای مهمی همچون CRBSI، مورتالیتی به هر علتی و عوارض جانبی، در این مرور شواهد با کیفیت بالایی را ارائه کرد. اما برای سپسیس با تشخیص بالینی کیفیت شواهد را متوسط در نظر گرفتیم، چرا که به طور انتخابی برخی از کارآزمایی‌های خاص منتشر نشده بودند. در مورد کلونیزاسیون کاتتر نیز کیفیت شواهد را متوسط برآورد کردیم، زیرا تناقضات زیادی در نتایج مطالعات وارد شده وجود داشت.
نتیجه‌گیری نویسندگان
با وجود اینکه کاتترهای آغشته‌سازی شده در کاهش CRBSI و کلونیزاسیون کاتتر خصوصا در ICUها موثر بودند، ممکن است در همه شرایط موثر نباشند. علاوه بر این، مرور ما نشان داد که به نظر نمی‌رسد این کاتترهای آغشته‌سازی شده تمامی موارد عفونتهای خونی و شمار مرگ‌ومیرها را کاهش دهند. این ناهمخوانی بین یافته‌های مربوط به CRBSI، کلونیزاسیون کاتتر و موارد کلی عفونتهای خونی ممکن است به علت محدودیت در کشت‌های کاتتر و کشت خون‌های انجام شده به منظور تشخیص عفونتهای وابسته به کاتتر باشد. پژوهش‌های بعدی باید تمامی موارد عفونتهای خونی و مرگ‌ومیر را که پیامدهای کلیدی هستند، گزارش کنند، همچنین لازم است جهت تعیین وجود عفونتهای وابسته به کاتتر، از روش‌های پیشرفته برای تشخیص میکروارگانیسم‌ها روی کاتترها و درون گردش خون با دقت بیشتری استفاده کنند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
کمک به بررسی اثربخشی خواباندن کنارهم نوزادان دوقلوی نارس که در شرایط پایدار به سر می‌برند، در مقایسه با خواباندن آنها به صورت جداگانه (تکی) در نرسری نوزادان، در ارتقای رشد و تکامل سیستم عصبی و کاهش موربیدیتی‌های کوتاه‐مدت و طولانی‐مدت، و نیز تعیین عوارض جانبی آن.
به عنوان اهداف ثانویه، ما بر آن شدیم تا تاثیرات خواباندن کنار هم را در زیر‐گروه‌های زیر آنالیز کنیم: دوقلوهای با طیف وزنی متفاوت (بسیار کم‐وزن هنگام تولد [VLBW] کمتر از ۱۵۰۰ گرم در برابر غیر از VLBW)، دوقلوهای با و بدون هماهنگی رشدی در هنگام تولد، دوقلوهای نارس در برابر آنهایی که در مرز نارسی قرار داشتند، دوقلوهایی که در انکوباتور خوابانده شدند در برابر ابتدای ورود آنها به مطالعه، و مقایسه دوقلوهایی که براساس جفت دوقلو در برابر بخش نوزادان تصادفی‌سازی شدند.
شواهدی حاکی از مزایا و ضررهای خواباندن کنارهم دوقلوهای نارس با شرایط پایدار وجود دارد، اما آنقدر کافی نیست تا بتوان با توجه به آنها توصیه‌های بالینی ارائه داد. مطالعاتی که در آینده انجام می‌شوند باید به اندازه‌ای قوی باشند تا تفاوت‌های بالینی مهم را در رشد و تکامل سیستم عصبی شناسایی کنند. محققین باید عوارضی مثل عفونت و نیز خطاهای دارویی و رضایت مراقبین را ارزیابی کنند.
خواباندن کنار هم نوزادان دوقلوی نارس به منظور بهینه‌سازی رشد و تکامل مغزی
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و مضرات خواباندن کنار هم دوقلوهای نارس را که وضعیت پایدار دارند، مرور کرده و شش مطالعه مرتبط پیدا کردیم.
پیشینه
دو قلوهای نارس برای اختلال رشد و تکامل، پُر‐خطر هستند. پیشنهاد شده که خواباندن کنار هم دوقلوها (گذاشتن آنها در یک رختخواب یا انکوباتور) برای آنها مزیتی به دنبال دارد، چرا که مشابه محیطی همانند محیط پیش از تولد است که مشخص شده در آن با یک‌سری حرکات هم تنظیمی، یکدیگر را حمایت می‌کنند. تصور می‌شود چنانچه امکان ادامه دادن آنها پس از تولد نیز فراهم شود، این حرکات باعث ارتقای رشد و نیز تکامل مغزی آنها می‌شود. از خطرات گذاشتن دوقلوها در یک انکوباتور یا یک رختخواب، اشتباهات مراقبین و عفونت است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور، شش مطالعه شناسایی شد که اکثرا کوچک بوده و یک‌سری محدودیت‌هایی در روش‌های آنها وجود داشت. تمامی شش مطالعه در نرسری نوزادان یک بیمارستان سطح سوم بزرگ انجام شده بودند. در تمامی مطالعات، محققین نوزادان نارسی را انتخاب کردند که سن پس از قاعدگی آنها به طور میانگین ۲۹ هفته بود (حدود دو و نیم ماه زودتر از موعد مقرر به دنیا آمده بودند یعنی نارس بودند). برخی مطالعات فقط دوقلوها را بررسی کرده بودند، برخی دیگر شامل دوقلوها و سه قلوها و چهارقلوها می‌شدند و دو قل از آنها که در زمان ورود شرایط پایدارتری داشتند، برای خواباندن کنار هم انتخاب شدند.
نتایج کلیدی
در مجموع، محققین بین دو گروه کنارهم خوابانده شده و گروهی که مراقبت‌های جداگانه دریافت کرده بودند، هیچ تفاوتی از نظر وزن‌گیری، اپیزودهای اختلالات عمده در تنفس، ضربان قلب یا سطح اکسیژن (آپنه، برادی‌کاردی، یا اپیزودهای کاهش اشباع‌پذیری)، طول مدت بستری در بیمارستان و وقوع عفونت گزارش نکردند. در دو مطالعه وارد شده‌ای که پاسخ به درد نوزاد را پس از نیشتر زدن به پاشنه ارزیابی کرده بودند، نتایج متناقضی وجود داشت.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود محدودیت‌هایی در روش‌های مطالعه، کم بودن حجم نمونه که احتمال غیر‐دقیق بودن نتایج را افزایش می‌دهد، و ناهمگونی در نتایج مطالعه، کیفیت کلی شواهد پائین بود. بر اساس شواهد به دست آمده از این مرور نمی‌توانیم هیچ توصیه‌ای به نفع یا ضرر خواباندن دوقلوهای نارس با وضعیت پایدار کنار یکدیگر در نرسری نوزادان ارائه بدهیم. انجام پژوهش بیشتری در مورد این موضوع مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
از ۱۷۳ مقاله‌ای که بررسی شدند، سه مطالعه انتخاب شدند. دو مقایسه وجود داشت: پانسمان کلرهگزیدین (chlorhexidine) پس از پاکسازی با الکل در مقایسه با پانسمان پلی‌یورتن (polyurethane) پس از پاکسازی با پوویدون‐آیوداین (povidone‐iodine) (یک مطالعه)؛ و پچ آلژینات نقره (silver‐alginate) با گروه کنترل (دو مطالعه). در مجموع ۸۵۵ نوزاد از بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان (NICU) سطح III ارزیابی شدند، که ۷۰۵ نفر آنها مربوط به یک مطالعه بودند. در تمامی مطالعات خطر سوگیری در رابطه با کورسازی (blinding) پرسنل در سطح بالا و در رابطه با کورسازی محققان ارزیابی کننده پیامدها، نامشخص بود. برای تمامی پیامدهای اصلی، سطح کیفیت شواهد متوسط بود.
یک مطالعه تکی که به مقایسه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل در مقابل پانسمان پلی‌یورتن/پاکسازی با پوویدون‐آیوداین پرداخت، هیچ تفاوت معنی‌داری را از نظر خطر CRBSI (RR: ۱,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۲.۶۵؛ RD: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۳؛ ۶۵۵ نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) و سپسیس بدون منشا (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۵۲؛ RD: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴‐ تا ۰.۰۶؛ ۷۰۵ نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان نداد. کاهش چشمگیری در خطر کلونیزاسیون کاتتر در گروه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل وجود داشت (RR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۰.۸۶؛ RD:‐۰.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵‐ تا ۰.۰۳‐؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB)؛ ۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۷ تا ۳۳؛ ۶۵۵ نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، احتمال ابتلا به درماتیت تماسی در نوزادان گروه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل به‌طور قابل‌توجهی بالا بود، به طوری که در این گروه، ۱۹ نوزاد دچار درماتیت تماسی شدند در حالی که هیچ موردی در گروه پانسمان پلی‌یورتن/پاکسازی با پوویدون‐آیوداین رخ نداد (RR: ۴۳.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۶۱ تا ۷۱۰.۴۴؛ RD: ۰.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۰.۰۸؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) ۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱۳ تا ۳۳؛ ۷۰۵ نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط). نقش پانسمان کلرهگزیدین در پیامدهای گزارش شده به خوبی مشخص نیست، چرا که دو گروه ذکر شده، مداخلات همزمان متفاوتی را در فرم عوامل پاکسازی مختلف پوست که پیش از جایگذاری کاتتر و نیز حین هربار تعویض پانسمان استفاده شد، دریافت کردند.
در مقایسه دیگر، پچ آلژینات نقره در برابر گروه کنترل، داده‌های مربوط به CRBSI در دو زیر گروه به‌طور جداگانه آنالیز شدند، زیرا دو مطالعه وارد شده با استفاده از مخرج (denominator) متفاوتی این پیامد را گزارش کردند: یکی از آنها از نوزادان و دیگری از کاتتر استفاده کردند. تفاوت معنی‌داری بین نوزادان دریافت کننده پچ آلژینات نقره و نوزادان درمان شده با پانسمان استاندارد از نظر CRBSI، که به دو صورت تعداد نوزادان (RR: ۰,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۱.۷۸؛ RD: ‐۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳‐ تا ۰.۰۹؛ ۱ مطالعه؛ ۵۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا تعداد کاتترها (RR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۱.۸۹؛ RD: ‐۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰‐ تا ۰.۱۰؛ ۱ مطالعه؛ ۱۱۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) بیان شدند، وجود نداشت. همچنین در مورد مورتالیتی نیز تفاوت چشمگیری بین دو گروه دیده نشد (RR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۲.۰۵؛ RD: ‐۰.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳‐ تا ۰.۰۵؛ دو مطالعه؛ ۱۵۰ نوزاد؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در هیچ یک از این دو گروه عوارض پوستی گزارش نشدند.
نقش پانسمان ضد میکروبی متصل به کاتترهای ورید مرکزی در کاهش عفونتهای وابسته به کاتتر در نوزادان
سوال مطالعه مروری: استفاده از پانسمان‌های ضد عفونی کننده یا آنتی‌بیوتیکی متصل به کاتتر در نوزادانی که به کاتتر ورید مرکزی نیاز دارند، در مقایسه با عدم استفاده از پانسمان، در کاهش عفونتهای وابسته به کاتتر نقش دارد؟
پیشینه: کاتترهای ورید مرکزی (CVCs) لوله‌های کوچکی هستند که درون وریدها قرار داده شده و از آنها برای رساندن مایعات، داروها و تغذیه داخل وریدی به بیماران بدحال استفاده می‌شوند. خطرات CVCها به خوبی شناخته شده‌اند، و می‌توانند باعث ایجاد عفونت شوند، که ممکن است به مرگ یا بیماری جدی در بیمار بی‌انجامند. نوزادان تازه متولد شده بسیار آسیب‌پذیر هستند، چرا که از یک سو برای ادامه حیات به CVCها نیاز دارند، و از سوی دیگر به دلیل پوست نازک و ضعیف بودن سیستم ایمنی‌شان، خطر ایجاد عوارض در آنها بیشتر است.
به منظور کاهش عفونت‌ها در نوزادان اقدامات مختلفی گسترش یافته، از جمله شستن دست‌ها برای مراقبین سلامت، پاکسازی پوست برای نوزادان، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، اصلاح کاتترها به صورت استفاده از پانسمان ضد عفونی کننده یا آغشته به آنتی‌بیوتیک یا یک پوشش که بتوان آن را روی پوست در محل جایگذاری CVC قرار داد. در صورت امکان، لازم است از این اقدامات ارزیابی مستمر به عمل آید. در این مطالعه مروری، شواهد به‌روز شده‌ای را در رابطه با اثربخشی و بی‌خطر بودن پانسمان‌های ضد عفونی کننده یا آنتی‌بیوتیکی روی پوست نوزادان همراه با CVC کنار هم گذاشتیم.
تاریخ جستوجو: در سپتامبر ۲۰۱۵ در بانک‌های اطلاعاتی مختلف پزشکی به جستوجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه: سه مطالعه (مجموع: ۸۵۵ شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند. دو مقایسه اصلی وجود داشت: i) پانسمان کلرهگزیدین و پاکسازی پوست با الکل در مقایسه با پانسمان پلی‌یورتن استاندارد و پاکسازی پوست با پوویدون‐آیوداین (از یک مطالعه بزرگ)، و ii) پچ آلژینات نقره در مقایسه با یک گروه کنترل بدون پچ (از دو مطالعه کوچکتر). سطح کیفیت مطالعات وارد شده بالا بود، به استثنای اینکه افرادی که به‌طور نزدیک با کارآزمایی ارتباط داشتند، مثل مراقبین سلامت، در مورد اینکه کدام نوزاد پانسمان ضد عفونی کننده یا آنتی‌بیوتیکی دریافت کرده، اطلاع داشتند و کورسازی صورت نگرفته بود که ممکن است در ثبت یافته‌های آنها یا در تفسیر نتایج تاثیر گذاشته باشد.
منابع مالی مطالعه: بخشی از هزینه یکی از مطالعات توسط Johnson and Johnson Medical؛ بنیاد کودکان (Children's Foundation)، بیمارستان کودکان (Children's Hospital)، میلواکی (Milwaukee) و موسسات ملی سلامت (National Institutes of Health) تامین شده بود. هزینه مطالعه دیگر توسط Vanderbilt NICU Research Fund تامین شد. منابع مالی در مطالعه سوم بیان نشدند.
نتایج کلیدی: در یافته‌های اصلی ما، پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی پوست با الکل هیچ تفاوتی را در میزان عفونت خونی وابسته به کاتتر (CRBSI) و عفونت جریان خون («سپسیس») بدون یک منشا مشخص ایجاد نکرد، اما به‌طور قابل‌توجهی شانس رشد میکروارگانیسم‌ها را روی CVCها («کلونیزاسیون کاتتر») کاهش داد و از خطر آن که در نوزادان به‌طور پایه ۲۴% است، به‌طور متوسط ۹% کاست (۱ مطالعه؛ ۶۵۵ نوزاد). با این حال، احتمال وقوع حساسیت پوستی («درماتیت تماسی») در نوزادانی که پانسمان کلرهگزیدین و پاکسازی پوست را با الکل دریافت کردند، بیشتر بود، به‌طوری که ۱۹ نفر از ۳۳۵ نوزادی که در گروه کلرهگزیدین بودند (۵,۷%) دچار این عارضه شدند، درحالی‌که هیچ‌یک از نوزادان گروه دیگر که پانسمان استاندارد و پاکسازی را با پوویدون‐آیوداین دریافت کردند، این عارضه را بروز ندادند. با این وجود، به خوبی مشخص نبود که مسوول اصلی ایجاد حساسیت پوستی نوع پانسمان است یا محلول الکلی، چرا که گروه دیگر از محلول الکلی جهت پاکسازی پوست استفاده نکرد. در مقایسه دیگر، پچ نقره‐آلژینات هیچ تفاوت کلی را در CRBSI و مورتالیتی در مقایسه با عدم استفاده از پانسمان ایجاد نکرد، همچنین هیچ واکنش نامطلوبی را ایجاد نکرد.
کیفیت شواهد: سطح کیفیت شواهد برای تمامی پیامدهای اصلی، متوسط بود. عامل اصلی که بر کیفیت شواهد تاثیر داشت عدم دقت در تخمین نتایج بود، چرا که بازه قابل قبول تاثیرات مداخله (۹۵% فاصله اطمینان)، وسیع بود.
نتیجه‌گیری: پانسمان CVC با کلرهگزیدین و پاکسازی پوست با الکل، خطر زیادی را برای ایجاد حساسیت پوستی و کاهش متوسط در کلونیزاسیون کاتتر به همراه داشت. در مورد پچ آلژینات نقره، شواهد برای به‌دست آوردن تصویر واضحی از فواید و مضرات آن هنوز کافی نیست. توصیه می‌کنیم تحقیقات بعدی این مداخلات را نیز ارزیابی کنند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) دستگاهی است که در بسیاری از شرایط، از جمله نظارت بر شاخص‌های همودینامیک و تزریق داروهای داخل‐وریدی، مایعات، محصولات خون و تغذیه تزریقی مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این حال، به عنوان یک جسم خارجی، مستعد حمله میکرو‐ارگانیسم‌ها است، که منجر به عفونت جریان خون (blood stream infection; BSI) ناشی از کاتتر شده و به‌نوبه‌خود، مورتالیتی، موربیدیتی و هزینه‌های مراقبت‌های سلامت را افزایش می‌دهد.
بررسی اثرات مواد ضد‐عفونی کننده پوست به عنوان بخشی از مراقبت از CVC برای کاهش BSIهای مرتبط با کاتتر، کلونیزاسیون کاتتر (catheter colonisation)، مورتالیتی و موربیدیتی‌های بیمار.
سیزده مطالعه برای ورود به مطالعه واجد شرایط بودند، اما فقط از داده‌های ۱۲ مطالعه استفاده شد که در مجموع ۳۴۴۶ مورد CVC ارزیابی شد. تعداد کل شرکت‌کنندگانی که وارد کردند، مشخص نبود، زیرا برخی مطالعات چنین اطلاعاتی را ارائه نکردند. شرکت‌کنندگان عمدتا بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، بخش‌های سرطان خون یا بخش‌های عمومی بودند. اغلب مطالعات، اثر مواد ضد‐عفونی کننده پوست را پیش از جاگذاری و به طور منظم پس از آن، در طول دوره قرارگیری CVC، هر ۲۴ ساعت تا هر ۷۲ ساعت ارزیابی کردند. کیفیت روششناسی مطالعات وارد شده به دلیل تنوع گسترده در خطر سوگیری آنها، مختلط بود. بیشتر کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان یا پرسنل را به اندازه کافی کورسازی (blind) نکردند، و چهار مورد از ۱۲ مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری برای داده‌های ناقص پیامد بودند. سه مطالعه، انواع مواد ضد‐عفونی کننده را با عدم استفاده از آنها مقایسه کردند. شواهد بارزی مبتنی بر وجود تفاوت در تمام پیامدهای بررسی شده، از جمله BSI ناشی از کاتتر، عفونت خونی (septicaemia)، کلونیزاسیون کاتتر و تعداد بیماران نیازمند به دریافت آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک برای هر یک از سه مقایسه شامل سه نوع مختلف از مواد ضد‐عفونی کننده (پوویدون‐آیوداین آبی، محلول کلرهگزیدین آبی و الکل در مقایسه با عدم استفاده از آنها)، وجود نداشت. با این حال، با توجه به آنالیزهایی با توان پائین و وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین در تمامی برآوردها، عدم‐قطعیت زیادی وجود داشت. چندین مقایسه سر‐به‐سر بین انواع مختلف مواد آنتی‌سپتیک پوست، با ترکیب‌های متفاوت از ماده فعال و محلول‌های اصلی به دست آمد. شایع‌ترین مقایسه، محلول کلرهگزیدین در مقابل محلول پوویدون‐آیوداین (با هر پایه‌ای) بود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین (به علت خطر سوگیری و عدم‐دقت) نشان داد کلرهگزیدین در مقایسه با پوویدون‐آیوداین می‌تواند عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر را کاهش دهد (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۰.۹۹؛ ARR: ۲.۳۰%؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۳.۷۰%). این شواهد از چهار مطالعه شامل ۱۴۳۶ کاتتر به دست آمد. هیچ‌کدام از مقایسه‌های زیر‐گروهی کلرهگزیدین آبی در مقابل پوویدون‐آیوداین آبی، کلرهگزیدین الکلی در مقابل پوویدون‐آیوداین آبی و کلرهگزیدین الکلی در مقابل پوویدون‐آیوداین الکلی تفاوت بارزی را برای BSI مرتبط با کاتتر یا مورتالیتی نشان ندادند (و به طور کلی توان آماری پائینی داشتند). مورتالیتی فقط در یک مطالعه گزارش شد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که ضد‐عفونی کردن پوست با کلرهگزیدین نسبت به پوویدون‐آیوداین می‌تواند کلونیزاسیون کاتتر را نیز کاهش دهد (RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۰.۸۴؛ ARR: ۸%؛ ۹۵% CI؛ ۳% تا ۱۲%؛ پنج مطالعه؛ ۱۵۳۳ کاتتر؛ به دلیل خطر سوگیری، غیر‐مستقیم بودن و ناهمگونی، سطح کیفیت کاهش یافت). ارزیابی‌های دیگر عوامل آنتی‌سپتیک پوست عموما در مطالعات کوچک و تکی صورت گرفتند که بسیاری از آنها پیامد اولیه BSI مرتبط با کاتتر را گزارش نکردند. کارآزمایی‌ها، دیگر پیامدها را مانند عفونتهای پوستی و عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش کردند.
مشخص نیست پاکسازی پوست اطراف نواحی قرار دادن CVC با آنتی‌سپتیک در مقایسه با عدم پاکسازی پوست، عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر را کاهش می‌دهد یا خیر. پاکسازی پوست با محلول کلرهگزیدین در مقایسه با پاکسازی با پوویدون آیوداین، می‌تواند نرخ CRBSI و کلونیزاسیون کاتتر را کاهش دهد. این نتایج بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمده‌اند، بدان معنی که اثرات واقعی ممکن است بسیار متفاوت باشند. علاوه بر این، این نتایج ممکن است تحت تاثیر ماهیت محلول آنتی‌سپتیک (یعنی مبتنی بر آب یا الکل) قرار گیرند. برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مواد مختلف ضد‐عفونی کننده پوست در مراقبت از CVC، انجام RCTهای بیشتری مورد نیاز است؛ این مطالعات باید پیامدهای بالینی مهم را مانند سپسیس، مورتالیتی و BSI مرتبط با کاتتر اندازه‌گیری و گزارش کنند.
اثر مواد ضد‐عفونی کننده پوست در کاهش عفونتهای ناشی از کاتتر ورید مرکزی
سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد اینکه استفاده از درمان‌های آنتی‌سپتیک روی پوست افراد به کاهش عفونتهای مربوط به کاتترهای ورید مرکزی (CVC) کمک می‌کند یا خیر، مرور کردیم.
پیشینه
کاتترهای ورید مرکزی (CVC) لوله‌های پلاستیکی انعطاف‌پذیر و نازکی هستند که از طریق پوست، داخل ورید بزرگ، اغلب در بازو یا سینه، قرار داده می‌شوند. سپس می‌توان از طریق لوله برای تجویز مایعات، دارو و تغذیه در بیماران به شدت بد‐حال استفاده کرد. با این حال، CVCها با ایجاد راهی برای انتشار میکروارگانیسم‌ها (میکروب‌ها) در بدن در نقطه‌ای که کاتتر وارد می‌شود، خطر عفونت را به همراه دارند. به منظور تلاش برای کاهش عفونتهای ناشی از کاتتر، کارکنان مراکز مراقبت سلامت، اغلب از محلول‌های آنتی‌سپتیک برای تمیز کردن پوست اطراف محل ورود کاتتر، هم پیش از جایگذاری کاتتر و هم در حالی که کاتتر وارد محل شده، استفاده می‌کنند. در این مطالعه مروری، شواهدی را از فواید و مضرات استفاده از آنتی‌سپتیک‌ها روی پوست، و اثرات محلول‌های مختلف آنتی‌سپتیک را خلاصه کردیم.
تاریخ جستوجو
بانک‌های اطلاعاتی متعدد پزشکی را در می ۲۰۱۶ جستوجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
در می ۲۰۱۶، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای پیدا کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جهت ارزیابی استفاده از مواد ضد‐عفونی کننده در افراد دارای CVC جستوجو کردیم. در این مطالعه مروری ۱۳ مطالعه را وارد کردیم، اگر چه فقط ۱۲ مورد برای مجموع ۳۴۴۶ مورد CVC، در ارائه اطلاعات همکاری کردند. شرکت‌کنندگان مطالعه عمدتا بزرگسالان بستری در بخش‌های مراقبت ویژه یا دیگر واحدهای تخصصی بیمارستان بودند. یافته‌های خود را بر حسب تعداد کاتترها گزارش کردیم، زیرا برخی از مطالعات تعداد بیماران ارزیابی‌شده را ارائه نکردند، و برخی از بیماران بیش از یک CVC داشتند. یک مطالعه توسط یک نهاد تحقیقاتی ملی، پنج مطالعه به‌طور کامل یا قسمتی از آن توسط حداقل یک شرکت داروسازی تامین مالی شدند، و در هفت مطالعه باقی‌مانده، منابع مالی ذکر نشدند.
نتایج کلیدی
سه مطالعه اثر پاکسازی پوست را در مقابل عدم پاکسازی بررسی کرده و هیچ شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت در عفونتهای خون، عفونتهای کاتتر و نیاز بیمار به دریافت آنتی‌بیوتیک بین بیماران دو گروه بالا پیدا نکردند. محلول کلرهگزیدین در مقایسه با محلول پوویدون‐آیوداین می‌تواند عفونت خون مرتبط با کاتتر را کاهش دهد (کاهش نرخ عفونت از ۶۴ مورد در هر ۱۰۰۰ بیمار دارای CVC با پوویدون آیوداین به ۴۱ مورد عفونت در هر ۱۰۰۰ بیمار با کلرهگزیدین). این به معنای نیاز به درمان ۴۴ نفر برای پیشگیری از بروز یک عفونت بیشتر جریان خون است. محلول کلرهگزیدین (در مقایسه با محلول پوویدون آیوداین) ممکن است حضور ارگانیسم‌های عفونت‌زا را داخل کاتتر کاهش دهد (از ۲۴۰ مورد کاتتر آلوده در هر ۱۰۰۰ نفر به ۱۸۹ کاتتر آلوده در هر ۱۰۰۰ نفر کاهش یافت). مشخص نیست که پاکسازی پوست با آنتی‌سپتیک بر نرخ مورتالیتی تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا فقط یک مطالعه این پیامد را گزارش کرد و اگرچه نرخ مرگ‌ومیر مشابهی با پوویدون آیوداین و کلرهگزیدین دیده شد، تعداد کم آنها به این معنی است که نمی‌توان وجود تفاوت را رد کرد.
کیفیت شواهد
به دلیل نقص در نحوه طراحی مطالعات، حجم نمونه کوچک مطالعات، ناهمگونی نتایج بین مطالعات وارد شده و ماهیت پیامدهای گزارش شده، کیفیت کلی شواهد ضعیف بود. این معایب، اطمینان ما را به نتایج حاصل از مطالعات کاهش داد. این بدان معناست که نمی‌توانیم مطمئن باشیم تمیز کردن پوست اطراف محل‌های ورود CVC با آنتی‌سپتیک در مقایسه با عدم انجام پاکسازی پوست، عفونت جریان خون ناشی از کاتتر و دیگر اثرات مضر را، مانند عفونت کلی خون و مورتالیتی، کاهش می‌دهد یا خیر. پاکسازی با محلول کلرهگزیدین ممکن است موثرتر از پوویدون آیوداین باشد، اما کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
یک مطالعه از استرالیا، که ۴۶ کودک بین ۸ تا ۱۸ ساله را بررسی کرده بود، واجد شرایط برای ورود به مرور بود. گزارشات متعددی به دست آمد از جمله یک گزارش منتشر نشده که بر روی پیامدهای متفاوتی از همان مطالعه تمرکز کرده بود. این مطالعه دارای خطر نامشخص سوگیری انتخاب، و پُر‐خطر برای سوگیری‌های عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias) و خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی بود.
در مورد تاثیرات TES بر حرکات روده، عبور از روده بزرگ، نشانه‌های نشت و کیفیت زندگی به دلیل خطر سوگیری بالا، غیر‐مستقیم بودن تاثیرات و عدم‐دقت بسیار نامطمئن بودیم. در مورد پیامدهای مورد نظر ما، ۹۵% CI در بیشتر تجزیه‌وتحلیل‌ها شامل مزیت بالقوه یا عدم تاثیر بود. شواهد برای نشان دادن تاثیر TES بر حرکات روده و عبور از روده بزرگ کافی نبود. مطالعه نشان داد که ۱۶/۲۱ کودک در گروه TES و ۱۵/۲۱ کودک در گروه درمان ساختگی، بیش از ۳ بار در هفته حرکات خودبهخودی کامل روده (complete spontaneous bowel movements; CSBM) داشتند (RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۵۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ده نفر از ۱۴ کودک در گروه TES در مقابل ۱/۷ نفر در گروه درمان ساختگی، بهبود عبور از روده بزرگ را نشان دادند (RR: ۵.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۳۱.۶۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نرخ میانگین عبور از روده بزرگ که با موقعیتی که در مرکز ژئومتریک با عبور ماده رادیواکتیو از لوله گوارش اندازه گرفته شده بود، در کودکانی که TES دریافت کرده بودند در مقایسه با کودکان دریافت کننده درمان ساختگی بالاتر بود (MD: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۷۴؛ یک مطالعه؛ ۳۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامدهای ارزیابی رادیولوژیک عبور از روده بزرگ به این معناست که این نتایج ممکن است به معنی بهبود مهم در نشانه‌های بالینی یا افزایش حرکات روده تفسیر نشود. شواهد برای تشخیص تاثیر TES بر نشانه‌ها و پیامدهای کیفیت زندگی (QoL) ناکافی است. نه نفر از ۱۳ کودک در گروه TES بهبود نشانه‌های مربوط به نشت را در مقابل ۴/۱۲ کودک در گروه درمان ساختگی نشان دادند (RR: ۲.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۵.۰۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). چهار نفر از ۸ شرکت‌کننده TES بهبود در QoL را در مقابل ۱/۸ نفر در گروه درمان ساختگی نشان دادند (RR: ۴.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۲۸.۴۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیرات TES بر خود‐ادراکی از QoL (MD: ۵.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۱‐ تا ۱۱.۲۱؛ یک مطالعه؛ ۳۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا ادراک والدین از QoL (MD: ‐۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۷.۵۷‐ تا ۷.۱۷؛ یک مطالعه؛ ۳۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامطمئن است. هیچ عارضه جانبی در مطالعه وارد شده گزارش نشد.
تحریک الکتریکی از طریق پوست (transcutaneous electrical stimulation; TES) برای درمان یبوست طولانیمدت در کودکان.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری TES را در بهبود یبوست در کودکان مرور کردیم.
پیشینه
یبوست دوران کودکی مشکل شایعی در حیطه سلامت است که بار (burden) اقتصادی و هیجانی ایجاد می‌کند. اخیرا بیشترین درمان‌ها شامل استفاده از داروهای مسهل و رژیمهای تسهیل کننده هستند. هیچ کدام از درمان‌های شایع تاثیر هم‌سو و سازگار ندارند و نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی و وابستگی وجود دارد مخصوصا وقتی که طولانیمدت مورد استفاده قرار گیرند. TES یک روش درمانی غیر‐فارماکولوژیک و جدید است که با قرار دادن الکترودها روی شکم کودکان مشکل‌دار انجام شده و موج‌هایی الکتریکی ایجاد می‌کند، این موج‌ها در سراسر دیواره شکم در دوزی زیر سطح آنچه که ممکن است نگرانی ایجاد کند، با هدف تحریک روده به منظور بهبود حرکت روده ارائه می‌شوند.
تاریخ جستوجو
ما شواهد پژوهشی را که تا جولای ۲۰۱۵ به‌روز شد، وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
یک مطالعه را با ۱۱ گزارش که بر نتایج پیامدهای مختلفی تمرکز کرده بودند، وارد مرور کردیم. شرکت‌کنندگانی که به این مطالعه وارد شده بودند، ۴۶ کودک با سن ۸ تا ۱۸ سال بودند که از کلینیک یک بیمارستان سطح سه در ملبورن استرالیا با تشخیص یبوست طولانیمدت که با نشانه‌ها و/یا مطالعات اشعه X تایید شده، فرستاده شده بودند. محققان شرکت‌کنندگان را در دو گروه قرار دادند یک گروه TES واقعی دریافت کردند با الکترودهایی که به دیواره شکمشان متصل شده بود و جریان الکتریکی را عبور می‌داد او گروه دیگر دریافت کننده درمان ساختگی، به دستگاهی که شبیه قبلی بود متصل بودند بدون اینکه جریان الکتریکی عبور کند، متصل شده بودند. شرکت‌کنندگان به مدت چهار سال پیگیری شدند اگرچه تنها اطلاعات پیامد مربوط به پیگیری تا دو ماه در این مرور در دسترس بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
این مطالعه توسط سازمان ملی پزشکی و بهداشتی استرالیا و انستیتو تحقیقاتی کمک‌های مالی سرمایه‌گذاری مرداک کودکان حمایت مالی شد.
نتایج کلیدی
اطلاعات کافی در زمینه روش‌شناسی‌های کارآزمایی که گزارش شدند وجود ندارد اگرچه روشن است فیزیوتراپیستی که از درمان TES یا درمان TES ساختگی استفاده می‌کند، آگاه بوده که برای هر گروه چه کاری انجام می‌دهد. آگاهی از روش اختصاص شرکت‌کنندگان ممکن است بر نحوه اجرای درمان‌های واقعی و ساختگی تاثیر بگذارد، هم‌چنان که بر برخی از داده‌های پیامد مثل نشانه‌های یبوست و نشت و کیفیت زندگی که توسط درمانگر گزارش می‌شود، نسبت به آنچه توسط بیمار یا مراقب او گزارش می‌شود، تاثیر گذاشت. این نگرانی بر کیفیت کلی روششناسی مطالعه اثرگذار بود.
شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معناست که ما در مورد تاثیرات TES در مقایسه با تحریک ساختگی نامطمئن هستیم. در کل، تفاوتی بین کودکان دریافت کننده TES و تحریک ساختگی، از نظر تعداد کودکان با بهبود کامل خودبهخودی حرکات روده، بهبود حرکات روده (که با اشعه X با کنتراست خاص ارزیابی می‌شد)، بهبود نشانه‌های مربوط به نشت و کیفیت زندگی وجود نداشت. همچنین تفاوتی بین دو گروه از نظر میانگین تغییر در نمرات کیفیت زندگی بعد از درمان وجود نداشت، این ارزیابی توسط خود کودکان و نیز والدینشان انجام شده بود. تنها تفاوتی که ثبت شده بود در میانگین نرخ عبور از روده کوچک با عنوان فاصله طی شده مواد که با عبور مواد رادیواکتیو از روده مشخص می‌شد بود، به این صورت که کودکان دریافت کننده TES مواد رایواکتیو را نسبت به گروه تحریک ساختگی در روده کمی پائین‌تر برده بودند. با این حال، مشخص نبود که چنین تفاوتی در مسافت طی شده در روده به صورت تفاوت معناداری در اجابت مزاج و نشانه‌های مرتبط با یبوست تفسیر می‌شود یا خیر. هیچ عارضه جانبی‌ای در این مطالعه گزارش نشد.
کیفیت شواهد
در مجموع، این مطالعه تعداد کمی بیمار را شامل می‌شد و ما در مورد روش‌ها نگرانی‌هایی داشتیم و اینها منجر به شواهد با کیفیت بسیار پائین برای همه پیامدهای ارزیابی شده می‌شود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج برای پیامدهای ارزیابی شده در این مرور نامطمئن هستند. بنابراین ارائه نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد اثربخشی و عوارض جانبی استفاده از TES در کودکان مبتلا به یبوست مزمن امکان‌پذیر نیست. مطالعات بیشتری برای ارزیابی نقش TES برای مدیریت یبوست مورد نیاز است. پیشنهاد ما این است که پژوهش‌های آینده حتما از اسناد روشن و روش‌های مشخص در کارآزمایی‌ها استفاده کنند و بر پیامدهایی که برای بیماران مهم است مثل حرکات خودبهخودی یا کامل روده کوچک یا بهبود نشانه‌های مربوط به یبوست همراه با ارزیابی کیفیت زندگی تمرکز کنند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی تاثیرات درمان سلول‌محور در افراد مبتلا به ALS/MND، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان.
ما روششناسی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
دو RCT با ۱۱۲ شرکت‌کننده، واجد شرایط برای گنجاندن در این مرور بودند. یک مطالعه به مقایسه سلولهای بنیادی مزانشیمال اتولوگ مغز استخوان (BM‐MSC) به همراه ریلوزول (riluzole) در برابر گروه کنترل (ریلوزول تنها) پرداخت؛ در حالی که مطالعه دیگر، ترکیب تجویز داخل‌عضلانی و اینتراتکال سلولهای بنیادی مزانشیمال اتولوگ را که ترشح‌کننده فاکتورهای نوروتروفیک (MSC‐NTF) بودند، با دارونما مقایسه کرد. مطالعه دوم به صورت چکیده گزارش شد و هیچ داده عددی ارائه نداد. هر ۲ مطالعه توسط شرکت‌های فعال در زمینه بیوتکنولوژی حمایت مالی شدند.
تنها مطالعه‌ای که داده‌های پیامد را در این مرور فراهم کرد، شامل ۶۴ شرکت‌کننده بود و به مقایسه BM‐MSC به علاوه ریلوزول، در برابر کنترل (ریلوزول تنها) پرداخت. این مطالعه پیامدها را پس از ۴ تا ۶ ماه گزارش کرد. مطالعه مذکور خطر سوگیری (bias) انتخاب، سوگیری تشخیص و سوگیری گزارش‌دهی پائین داشت؛ اما خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری ریزش نمونه گزارش شد. قطعیت شواهد برای تمام پیامدهای اصلی اثربخشی پایین بود، همراه با عدم دقت به‌عنوان عامل اصلی کاهش رتبه، زیرا طیف تخمین‌های قابل‌قبول، همانطور که با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) نشان داده شده، طیفی را فرا می‌گیرد که به‌احتمال زیاد منجر به تصمیم گیری‌های بالینی متفاوت می‌شود.
اختلال عملکرد، که به صورت میانگین تغییر در نمره مقیاس رتبه‌بندی عملکردی اسکلروز لترال آمیوتروفیک ‐ بازنگری شده (ALSFRS‐R) نسبت به پایه تا ۶ ماه پس از تزریق سلول تعریف شد، در گروه BM‐MSC در مقایسه با گروه کنترل، به‌میزان اندکی کاهش (بهتر) یافت (تفاوت میانگین (MD): ۳,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۲ تا ۵.۵۴؛ ۱ RCT؛ ۵۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ALSFRS‐R طیف وسیعی را از ۴۸ (طبیعی) تا ۰ (حداکثر اختلال) دارد؛ تغییر ۴ نمره‌ای یا بیشتر، از لحاظ بالینی مهم در نظر گرفته می‌شود. کارآزمایی، پیامدها را ۱۲ماه گزارش نکرد. تفاوت روشنی میان BM‐MSC و گروه عدم درمان در تغییر در عملکرد تنفسی (درصد پیش‌بینی شده برای ظرفیت حیاتی اجباری؛ FVC%؛ MD: ‐۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۵.۳۷‐ تا ۴.۳۱؛ ۱ RCT؛ ۵۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ بقای کلی در ۶ ماه (خطر نسبی (RR): ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۲۲؛ ۱ RCT؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ خطر حوادث جانبی کل (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۱۹؛ ۱ RCT؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا حوادث جانبی جدی (RR: ۰.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۱.۷۲؛ ۱ RCT؛ ۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت. این مطالعه قدرت عضلانی را اندازه‌گیری نکرد.
در حال حاضر، فقدان شواهد با قطعیت بالا برای هدایت تصمیم‌گیری بالینی در استفاده از درمان سلول‌محور برای درمان ALS/MND وجود دارد. عدم اطمینان در مورد این شیوه درمانی باقی می‌ماند که قادر به بازگرداندن عملکرد عضلات، کند کردن پیشرفت بیماری و بهبود بقا در افراد مبتلا به ALS/MND هست یا خیر. اگر چه یک RCT، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه داد که BM‐MSC ممکن است اختلال عملکرد اندازه‌گیری شده را در ALSFRS‐R پس از گذشت ۴ تا ۶ ماه به میزان اندکی کاهش دهد؛ البته این یک کارآزمایی فاز II کوچک است که نمی‌توان از آن برای اثبات اثربخشی استفاده کرد.
برای تعیین اثربخشی و ایمنی درمان سلولی و تعیین فاکتورهای مرتبط با بیمار، بیماری و درمان سلولی که ممکن است پیامدهای درمان سلول‌محور را تحت تاثیر قرار دهند، ما نیاز به RCTهای بزرگ و آینده نگر با مدت‌زمان پیگیری طولانیمدت داریم. اهداف عمده پژوهش آتی، تعیین منبع سلولی مناسب، فنوتایپ (phenotype)، دوز و روش انتقال است، زیرا اینها عناصر کلیدی در طراحی یک برنامه بهینه درمان سلول‌محور برای افراد با ALS/MND خواهند بود. همچنین، پژوهش آتی باید استراتژی‌های جدید درمانی را شامل ترکیب‌های درمان سلولی و استاندارد یا عوامل حفاظت عصبی جدید (novel neuroprotective agents)، جهت یافتن بهترین روش ممکن برای پیشگیری یا بازگرداندن نقصان عصبی در ALS/MND و طولانی کردن شانس بقا در این بیماری ناتوان کننده و کشنده در نظر گیرند.
درمان‌های سلول‌محور در اسکلروز لترال آمیوتروفیک/بیماری نورون حرکتی (ALS/MND)
سوال مطالعه مروری
درمان‌های سلول‌محور در مبتلایان به اسکلروز لترال آمیوتروفیک/بیماری نورون حرکتی (ALS/MND)، زمانی که ما آنها را با درمان غیرفعال یا عدم درمان مقایسه می‌کنیم، چقدر اثربخش و ایمن هستند؟
پیشینه
اسکلروز لترال آمیوتروفیک (ALS؛ که به‌عنوان بیماری نورون حرکتی یا MND نیز شناخته می‌شود)، وضعیتی‌ای است که در آن اعصاب موجود در مغز و طناب نخاعی که کنترل حرکات را بر‌عهده دارند (نورون‌های حرکتی) فعالیت‌شان متوقف می‌شود. فرد مبتلا به ALS/MND در حرکت‌کردن، بلعیدن، جویدن و صحبت‌کردن دچار مشکل است، که این وضعیت در طول زمان وخیم‌تر می‌شود. نیمی از افراد مبتلا به ALS/MND طی ۳سال اول بروز علائم خود می‌میرند. ضعف عضلات مورد استفاده در تنفس اغلب منجر به مرگ‌ومیر بیماران می‌شود. این وضعیت در حال‌حاضر هیچ درمانی ندارد. رویکردهای درمانی فعلی، برای بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا، عمدتا بر تسکین علائم متمرکز هستند.
درمان سلول‌محور، عبارت است از تزریق مواد سلولی به یک فرد برای درمان بیماری. انواع مختلف درمان‌های سلول‌محور، از جمله درمان با سلول بنیادی، در ALS/MND، آزموده شده‌اند. هدف از درمان سلول بنیادی، فراهم کردن نورون‌های حرکتی جدید است، که ممکن است به توقف یا کاهش سرعت پیشرفت بیماری در افراد مبتلا به ALS/MND کمک کند. مرورهای قبلی از استفاده از درمان‌های سلول‌محور به‌عنوان یک ابزار بالقوه در به تاخیر‌انداختن دوره بیماری در مبتلایان به ALS/MND پشتیبانی کردند؛ اما این حمایت‌ها به‌طور عمده براساس مدل‌های حیوانی پیش‌بالینی بودند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، قابل اعتمادترین شواهد را ارائه می‌کنند. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، یک گروه درمان آزمایشی و گروه دیگر، «گروه کنترل» درمان جایگزین، درمان ساختگی (دارونما (placebo)) یا عدم درمان را دریافت می‌کنند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در‌صورتی که درست انجام شوند، بهترین شواهد را ارائه می‌دهند. مطالعاتی که هیچ گروه درمان‌نشده‌ای برای مقایسه نداشتند و کارآزمایی‌های بالینی کوچک، هیچ مزیت بالینی را پیدا نکرده‌اند. داده‌های محدود به دست آمده از غیر‐RCTها، شامل تعداد کمی از افراد مبتلا به ALS/MND و دوره پیگیری کوتاه، پیشنهاد کردند که درمان سلول‌محور ممکن است پیشرفت بیماری را آهسته کند. در حال حاضر هیچ درمان سلول‌محور تایید شده‌ای برای ALS/MND وجود ندارد. ما این مرور را برای ارزیابی شواهد RCT که در حال حاضر در دسترس قرار می‌گیرند، انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جستوجو کردند. آنها به ۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده تکمیل شده را پیدا کردند که به ارزیابی تاثیرات درمان سلول‌محور در یک دوره پیگیری بیش از شش‌ماه پرداختند. یک مطالعه به‌طور کامل منتشر نشد و داده‌های عددی ارائه نکرد. هر دو مطالعه توسط شرکت‌های فعال در زمینه سلول بنیادی حمایت مالی شدند. یک مطالعه، که شامل ۶۴ فرد مبتلا به ALS/MND بود، اطلاعاتی را ارائه داد. افراد شرکت‌کننده در کارآزمایی، با زمان متوسط از شروع علائم حدود ۲ سال بودند. آنها مشکلات خفیف تا متوسط در عملکرد حرکتی (توانایی در انجام فعالیت‌های فیزیکی) در آغاز کارآزمایی داشتند (متوسط نمره ۳۵ در مقیاس بازنگری‌شده درجه‌بندی عملکردی ALS؛ که در آن نمره ۰، نشان‌دهنده بیشترین آسیب و نمره ۴۸، عملکرد طبیعی است).
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
مطالعه، شواهدی را با کیفیت پایین ارائه کرد که براساس آن سلولهای بنیادی به‌دست‌آمده از مغز استخوان (سلولهای موجود در مرکز استخوان) خود افراد منجر به عوارض جانبی قابل توجهی نشدند. پروسیجر کاشت سلول به خوبی تحمل شد. براساس شواهد حاصل از این کارآزمایی، درمان با استفاده از سلول بنیادی ممکن است افت عملکرد حرکتی را طی ۶ ماه به‌میزان اندکی کاهش دهد؛ اما ممکن است تنفس یا کیفیت زندگی را طی ۴ ماه یا بقای کلی را طی ۶ ماه بهبود نبخشد. براساس شواهد بسیار محدود در‌دسترس، وجود هرگونه مزیتی نامطمئن و نامشخص است؛ زیرا فقط یک مطالعه با روش انجام ضعیف وجود دارد و نتایج داخل مطالعه هم با یکدیگر تفاوت دارند. ما به فوریت به کارآزمایی‌های بالینی بزرگ و به‌خوبی طراحی شده برای تعیین این که درمان‌های سلول‌محور مزیت بالینی واضحی در مبتلایان به ALS/MND دارند یا خیر، لازم داریم. اهداف عمده پژوهش آینده، شناسایی نوع صحیح و مقدار مناسب سلول‌ها برای استفاده و چگونگی مدیریت بهینه آنهاست.
شواهد تا جولای ۲۰۱۹ به‌روز هستند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
از بین ۱۴۴۹ مقاله غربال شده، هفت مطالعه وارد شدند. سه مقاله در انتظار طبقه‌بندی بودند که از میان آنها، به نظر می‌رسد دو کارآزمایی کامل شده که از ثبت کارآزمایی‌ها شناسایی شده بودند، تاکنون منتشر نشده‌اند.
دو مقایسه عمده وجود داشت: مکمل مایعات IV در برابر عدم مکمل مایعات (شش مطالعه) و مکمل مایعات IV در برابر مکمل مایعات خوراکی (یک مطالعه). در مجموع، ۴۹۴ نوزاد تازه متولد شده ترم و سالم مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی غیر‐کونژوگه ارزیابی شدند. تمام مطالعات دارای خطر سوگیری (bias) بالا برای کورسازی پرسنل درمان، پنج مطالعه دارای خطر سوگیری نامشخص برای کورسازی ارزیابان پیامد و اغلب مطالعات دارای خطر سوگیری نامشخص در پنهان‌سازی تخصیص بودند. کیفیت شواهد برای همه پیامدهای عمده، پائین تا متوسط بود.
در یک مطالعه که این پیامد را گزارش کرده بود، در مقایسه بین مکمل مایعات IV و عدم مکمل مایعات، هیچ نوزادی در هیچ کدام از گروه‌ها دچار انسفالوپاتی بیلی‌روبینی نشده بود. بیلی‌روبین سرم طی چهار ساعت پس از مداخله برای نوزادانی که مکمل مایعات IV دریافت کرده بودند، کمتر بود (MD: ‐۳۴,۰۰ میکرومول/لیتر (۱.۹۹‐ میلی‌گرم/دسی‌لیتر)؛ ۹۵% CI؛ (۳.۰۶) ۵۲.۲۹‐ تا (۰.۹۲) ۱۵.۷۱‐؛ ۶۷ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) (شواهد با کیفیت پائین، یک سطح به خاطر غیر‐مستقیم بودن و یک سطح برای شک به سوگیری انتشار کاهش یافت). بیش از هشت ساعت بعد از مداخله، بیلی‌روبین سرم میان دو گروه مشابه بود. مدت زمان فوتوتراپی برای نوزادان تحت مکمل مایعات به طور معناداری کوتاه‌تر بود؛ اما این تخمین تحت تاثیر ناهمگونی بود که به وضوح توضیح داده نشده بود (MD: ‐۱۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۵۵‐ تا ۵.۸۵‐؛ ۲۱۸ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I² = ۶۷%). احتمال نیاز به تبادل ترانسفیوژن در نوزادانی که تحت مکمل مایعات قرار گرفتند، کمتر بود (RR: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۷۱؛ RD: ‐۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴‐ تا ۰.۰۲؛ ۴۶۲ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ I² = ۷۲%) (شواهد با کیفیت پائین، یک سطح به خاطر ناهمگونی و یک سطح برای شک به سوگیری انتشار کاهش یافت) و این تخمین به شکل مشابهی تحت تاثیر ناهمگونی تشریح نشده قرار داشت. بر اساس یک مطالعه، تعداد دفعات شیردهی میان نوزادان تحت مکمل مایعات و بدون آن در روزهای اول تا سوم، یکسان بود (تخمین در روز سوم: MD: ۰.۹۰ تغذیه؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰‐ تا ۲.۲۰؛ ۶۰ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط، یک سطح برای عدم دقت کاهش یافت).
تمام داده‌های پیامد در مقایسه بین مکمل مایعات IV در برابر خوراکی، مربوط به یک مطالعه بود. در این مقایسه، هیچ نوزادی در هیچ کدام از گروه‌ها دچار علائم عصبی غیر‐عادی نشده بود. سطح بیلی‌روبین سرم و همچنین نرخ تغییر سطح آن طی چهار ساعت بعد از فوتوتراپی، میان دو گروه مشابه بود (بیلی‌روبین سرم: (MD: ۱۱,۰۰ میکرومول/لیتر (۰.۶۴ میلی‌گرم/دسی‌لیتر)؛ ۹۵% CI؛ (۱.۲۶‐) ۲۱.۵۸‐ تا (۲.۵۵) ۴۳.۵۸؛ نرخ تغییر بیلی‌روبین سرم: (MD: ۰.۸۰ میکرومول/لیتر (۰.۰۵ میلی‌گرم/دسی‌لیتر/ساعت)؛ ۹۵% CI؛ (۰.۱۵‐) ۲.۵۵‐ تا (۰.۲۴) ۴.۱۵؛ ۵۴ شرکت‌کننده در هر دو پیامد) (شواهد با کیفیت متوسط برای هر دو پیامد، یک سطح برای غیر‐مستقیم بودن کاهش یافت). تعداد نوزادان نیازمند به تبادل ترانسفیوژن بین دو گروه یکسان بود (RR: ۱.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۴.۲۷؛ RD: ۰.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۳۴؛ ۵۴ شرکت‌کننده). هیچ نوزادی در هیچ یک از گروه‌ها دچار عوارض جانبی شامل استفراغ یا دیستانسیون (distension) شکمی نشده بود.
دادن مایعات بیشتر به نوزادان تازه متولد شده که برای زردی شدید، فوتوتراپی دریافت می‌کنند.
سوال مطالعه مروری:آیا دادن مایعات بیشتر، موجب بهبود پیامدها در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به زردی که نیازمند فوتوتراپی هستند، می‌شود یا خیر؟
پیشینه:زردی در نوزادان تازه به دنیا آمده شایع است، زیرا کبد این نوزادان، توانایی پردازش کامل بیلی‌روبین را که محصول تجزیه گلبول‌های قرمز خون است، ندارد. بعضی نوزادان مبتلا به زردی شدید شده و هرچند غیر‐معمول است، تعداد کمی از آنها با عبور بیلی‌روبین اضافی از خون به مغز، دچار عوارض عمده می‌شوند. این عوارض شامل آسیب‌های مغزی حاد (کوتاه‐مدت یا با آغاز ناگهانی) و ناتوانی طولانیمدت در فرم فلج مغزی است (که حرکت و هماهنگی را تحت تاثیر قرار می‌دهد). وسعت زردی معمولا از طریق نگاه کردن به پوست و چشم‌های نوزادان ارزیابی شده و به وسیله بررسی سطح بیلی‌روبین خون تایید می‌شود. درمان اصلی، فوتوتراپی (phototherapy) (نوردرمانی) است و در صورتی که بیلی‌روبین پس از فوتوتراپی هم‌چنان بسیار بالا باقی بماند، تبادل ترانسفیوژن (انتقال خون جدید حین خارج کردن خون محتوی میزان بالای بیلی‌روبین) توصیه می‌شود. درمان‌های متعدد دیگری نیز ارزیابی شده‌اند. میان آنها، دادن مایعات داخل وریدی اضافی به نوزادان برای رقیق‌سازی خون و افزایش تغذیه برای بهبود دفع بیلی‌روبین در حرکات روده انجام شده‌اند. ما به بررسی این موضوع پرداختیم که مکمل مایعات، مزیت بیشتری در کنار فوتوتراپی برای نوزادان مبتلا به زردی شدید به همراه دارد یا خیر.
تاریخ جستوجو:ما بانک‌های اطلاعاتی را در فوریه ۲۰۱۶ جستوجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه: هفت مطالعه را وارد کردیم (مجموع شرکت‌کنندگان: ۴۹۴). همه مطالعات در نوزادان ترم کامل (full‐term) و سالمی انجام گرفته بود که تماما یا به طور جزئی از شیر مادر تغذیه می‌کردند. دو مقایسه اصلی وجود داشت: مکمل مایعات به روش داخل وریدی در برابر عدم مکمل مایعات و مکمل مایعات به روش داخل وریدی در برابر روش خوراکی (به وسیله افزایش تغذیه از طریق دهان). اکثر مطالعات، اطلاعات کافی را در مورد جنبه های کلیدی قطعی شیوه‌های به کار رفته فراهم نکرده بودند. به ویژه در همه مطالعات، نتوانستند این دو نکته را از پرسنل درمانی پنهان کنند: اینکه نوزادان مایعات بیشتری دریافت می‌کنند یا خیر و در صورت دریافت از طریق کدام راه این اتفاق رخ می‌دهد، این امر ممکن است تفسیر نتایج را تحت تاثیر قرار دهد؛ به خصوص آنهایی را که احتیاج به فردی برای تصمیم‌گیری داشتند.
منابع تامین مالی مطالعه:هیچ کدام از مطالعات وارد شده، منابع مالی خود را گزارش نکرده بودند.
نتایج کلیدی:هیچ نوزادی در گروه مکمل مایعات یا عدم مکمل مایعات، دچار عوارض بالینی مرتبط با بیلی‌روبین اضافی نشده بود. بیلی‌روبین سرمی طی چهار و هشت ساعت بعد از درمان در نوزادانی که تحت مکمل مایعات قرار داشتند، اندکی کمتر بود. میزان بیلی‌روبین پس از هشت ساعت، بدون توجه به دریافت یا عدم دریافت مایعات بیشتر، بسیار مشابه بود. به نظر می‌رسد نوزادانی که مایعات اضافی گرفته بودند، مدت زمان فوتوتراپی کوتاه‌تر (به طور میانگین ۱۰,۷۰ ساعت کمتر؛ ۲۱۸ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) و خطر نیاز به تبادل ترانسفیوژن کمتری داشتند (به طور میانگین ۱% کمتر؛ ۴۶۲ شرکت‌کننده؛ شش مطالعه)؛ اما نتایج ناهماهنگ میان مطالعات وارد شده در هر دو تجزیهوتحلیل، اطمینان ما را نسبت به تخمین‌های کلی تضعیف کرده بود. هیچ تفاوتی در فراوانی شیردهی طی سه روز نخست بین نوزادانی که مایعات اضافی دریافت کردند و نوزادانی که دریافت نکردند، وجود نداشت.
یک مطالعه در مقایسه‌ای دیگر، نشان داد که در همه معیارها (که پیامد نامیده می‌شوند) از جمله بیلی‌روبین خون و نرخ تغییر بیلی‌روبین بعد از چهار ساعت مطالعه و همچنین تعداد نوزادان نیازمند تبادل ترانسفیوژن، تفاوت روشنی میان نوزادانی که مکمل مایعات داخل وریدی و خوراکی دریافت کردند، وجود ندارد.
کیفیت شواهد:هیچ شواهدی درباره پیامدهای بالینی اصلی مشکلات مغزی مرتبط با بیلی‌روبین وجود نداشت، چرا که هیچ نوزادی در هیچ کدام از گروه‌ها مبتلا به این مشکلات نشده بود. کیفیت شواهد برای همه پیامدهای عمده، پائین تا متوسط بود. سه عامل اصلی که کیفیت شواهد را تحت تاثیر قرار داده بودند، عبارتند از: اول، استفاده از بیلی‌روبین که یک معیار آزمایشگاهی است، به عنوان پیامد اصلی، به جای پیامدهای بالینی مستقیم که برای بیماران اهمیت دارند؛ دوم، نتایج ناهمگون مطالعه؛ و سوم، مطالعات منتشر نشده‌ای که ممکن است یافته‌های این مرور را برای پیامدهای مرتبط تغییر دهد.
نتیجهگیریها:هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد مکمل مایعات داخل وریدی، پیامدهای بالینی عمده مانند مشکلات مغزی طولانیمدت یا حاد مرتبط با بیلی‌روبین اضافی در نوزادان تازه متولد شده ترم کامل و سالم را تحت تاثیر قرار داده باشد؛ عمدتا به این دلیل که احتمال خطر پایه در ابتلا به چنین مشکلاتی در این گروه از نوزادان، بسیار پائین بود. مکمل مایعات داخل وریدی می‌تواند بیلی‌روبین سرم را در نقاط زمانی مشخصی کاهش دهد، ولی مشخص نیست که این امر به معنای مزایای بالینی مهم است یا خیر. پژوهش آینده باید بر جمعیت‌های پر‌خطر مانند نوزادان پره‌ترم یا نوزادان دچار همولیز (افزایش تخریب گلبول‌های قرمز خون که موجب افزایش سریع بیلی‌روبین می‌شود) متمرکز باشد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی کاکرین را، که مجموعه‌ای است از جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی مجلات و چکیده کتاب‌های کنفرانس‌ها، جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو: ۱۴ نوامبر سال ۲۰۱۹.
ما همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط، مرورها و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو: ۶ ژانویه سال ۲۰۲۰.
نقش درمان با هورمون رشد در افراد مبتلا به تالاسمی
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد تاثیر درمان با هورمون‌های رشد بر افراد مبتلا به تالاسمی مرور کردیم.
پیشینه
تالاسمی (thalassaemia) یک اختلال خونی ارثی است که باعث کم‌خونی با شدت‌های مختلف می‌شود. افرادی که مبتلا به فرم‌های شدیدتری از تالاسمی هستند، از اوایل دوران کودکی نیاز به ترانسفیوژن‌های منظم خون دارند که باعث تجمع بیش از حد آهن در اندام‌های حیاتی مانند قلب، کبد و غدد ترشح کننده هورمون (غدد درون‌ریز) می‌شود. یکی از غدد در معرض خطر غده هیپوفیز است که هورمون رشد را ترشح کرده و باعث تنظیم رشد و عملکرد بدن انسان می‌شود. اگر تولید هورمون رشد با رسوب آهن مختل شود، کودکان درگیر ممکن است قد بلندی پیدا نکنند.
کوتاه‌قدی در افراد مبتلا به تالاسمی بسیار شایع است. این اختلال ممکن است ناشی از عوامل مختلف از جمله مشکلات هورمون رشد یا سایر هورمون‌ها، ترانسفیوژن‌های ناکافی خون یا تغذیه ضعیف باشد. هورمون رشد مصنوعی یک راه برای درمان کوتاه‌قدی در تالاسمی، به‌خصوص در کودکان مبتلا به اختلال تولید هورمون رشد است. این رویکرد معمولا شامل تزریق زیرپوستی (زیر‐جلدی) هورمون رشد چندین روز در هفته طی یک دوره زمانی است. با این حال، هنوز مشخص نیست که استفاده از هورمون رشد مصنوعی برای افراد مبتلا به تالاسمی، منافعی ماندگار یا واضح داشته باشد.
تاریخ جستوجو
در این به‌روزرسانی، شواهد موجود را تا تاریخ ۱۴ نوامبر ۲۰۱۹ وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما فقط یک کارآزمایی کوچک را برای مرور خودمان پیدا کردیم. این کارآزمایی شامل ۲۰ کودک مبتلا به بتا‐تالاسمی بود که به‌طور قابل ملاحظه‌ای کوتاه‌تر از آن چیزی بودند که باید براساس نمودارهای رشد باشند. ده نفر از کودکان به‌طور تصادفی انتخاب شدند تا درمان روزانه هورمون رشد را علاوه بر درمان معمول‌شان (استاندارد) دریافت کنند و ۱۰ نفر دیگر هم فقط درمان معمول خود را دریافت کردند. محققان قد کودکان را ثبت کرده و هر سه ماه یک بار آزمایش خون انجام دادند. کارآزمایی در یک دوره یک ساله انجام شد.
نتایج کلیدی
شتاب رشد میزانی است که در آن کودک رشد قدی دارد و با اندازه‌گیری تفاوت قد در یک دوره زمانی (اندازه‌گیری شده معمولا بر اساس سانتی‌متر در سال) محاسبه می‌شود. در این مرور، کودکانی که هورمون رشد را برای یک سال دریافت کردند، در مقایسه با کودکانی که هورمون رشد را دریافت نکردند، شتاب رشد بالاتری (به‌طور میانگین ۲,۲۸ سانتی‌متر در سال بیشتر) داشتند. به عبارت دیگر، کودکانی که هورمون رشد دریافت کردند، نسبت به کودکانی که هورمون رشد نگرفتند، نسبتا سریع‌تر رشد کردند. قد یک کودک همچنین می‌تواند بر اساس نمودارهای استاندارد جمعیت (نمرات انحراف معیار استاندارد قد) باشد. با استفاده از این اندازه‌گیری، در پایان یک سال، کودکان تحت درمان با هورمون رشد، نمرات مشابهی با کودکانی داشتند که هورمون رشد دریافت نکردند. هیچ‌یک از ۲۰ کودک دچار عوارض جانبی نشدند. علیرغم اینکه هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌ها در آزمایش تحمل گلوکز خوراکی در یک سال وجود نداشت، کودکان گروه درمان با هورمون رشد میزان بالاتری از سطوح گلوکز ناشتا داشتند، اما این میزان در محدوده میزان طبیعی بود. این کارآزمایی اطلاعاتی را در شرایط بیش از یک سال فراهم نکرد، بنابراین نمی‌دانیم قد بزرگسالی کودکان کارآزمایی تحت تاثیر هورمون رشد به هر شیوه‌ای قرار گرفت یا خیر.
هیچ کارآزمایی‌ای درباره افراد مبتلا به تالاسمی وجود نداشت که تاثیرات درمان را با هورمون رشد در یک دوره طولانی‌مدت‌تر، با دوزهای مختلف یا در گروه‌های سنی مختلف، امتحان کرده باشد؛ همین‌طور هیچ کارآزمایی پیدا نشد که تاثیرات درمان را با هورمون رشد بر اندازه قد بزرگسالی یا بهزیستی (well‐being) عمومی (کیفیت زندگی) بررسی کرده باشد.
قطعیت شواهد
در کل، قطعیت شواهد را برای پیامدهای توصیف شده در بالا (رشد در کوتاه‌مدت و عوارض جانبی) در سطح متوسط ارزیابی کردیم، اما یک نگرانی عمده داشتیم که فقط تعداد کمی شرکت‌کننده حضور داشتند.
نتیجهگیریها
براساس شواهدی با قطعیت متوسط از یک کارآزمایی کوچک، استفاده از هورمون رشد ممکن است بهبودی خفیفی در برخی از معیارهای رشد ایجاد کند. با این حال، هیچ اطلاعاتی در مورد قد نهایی یا کیفیت زندگی وجود نداشت. پیش از نتیجه‌گیری مشخص، به انجام کارآزمایی‌های بیشتری در مورد مزایا و خطرات استفاده از هورمون رشد در افراد مبتلا به تالاسمی نیاز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۱۳ مطالعه را با مجموع ۲۳۹۰ کودک وارد کردیم. تمام این مطالعات در بیمارستان‌هایی انجام شدند که خدمات نورودیاگنوستیک را ارائه می‌دادند. اکثر مطالعات نسبت شکست آرام‌سازی حین پروسیجر نورودیاگنوستیک، زمان تا آرام‌سازی کافی و عوارض جانبی بالقوه مربوط به عامل آرامبخش را ارزیابی کردند.
کیفیت روششناسی تمام مطالعات وارد شده با هم ترکیب شد، به طوری که با تنوع گسترده در پروفایل‌های «خطر سوگیری» آنها منعکس شد. کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در همه مطالعات وارد شده انجام نشد و سه مورد از ۱۳ مطالعه خطر بالای سوگیری برای گزارش‌های انتخابی داشتند. ارزیابی اثربخشی عوامل آرامبخش نیز با تمام مقایسه‌های انجام شده در مطالعات واحد و کوچک، تحت تاثیر قرار گرفت.
کودکانی که کلرالهیدرات خوراکی دریافت کرده بودند، شکست آرام‌سازی کمتری در مقایسه با پرومتازین (promethazine) خوراکی داشتند (RR: ۰,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۸۲؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). کودکانی که کلرالهیدرات خوراکی دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که پنتوباربیتال (pentobarbital) داخل وریدی دریافت کرده بودند، خطر بالاتری از شکست آرام‌سازی بعد از یک دوز داشتند (RR: ۴.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۵ تا ۱۳.۸۹؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) اما پس از دو دوز شواهدی از تفاوت معناداری بین دو گروه وجود نداشت (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۲۷.۴۶؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کودکانی که کلرالهیدرات خوراکی دریافت کردند شکست آرام‌سازی بیشتری در مقایسه با موسیقی‌درمانی داشتند، اما کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین بود (RR: ۱۷.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۷ تا ۱۲۲.۱۴؛ ۱ مطالعه). نرخ‌های شکست آرام‌سازی بین کلرالهیدرات خوراکی، دکس‌مدتومیدین (dexmedetomidine) خوراکی، هیدروکسی‌زین هیدروکلراید (hydroxyzine hydrochloride) خوراکی و میدازولام (midazolam) خوراکی مشابه بود.
کودکانی که کلرالهیدرات خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با آنهایی که دکس‌مدتومیدین خوراکی (MD: ‐۳,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۵.۱۲‐ تا ۲.۶‐؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هیدروکسی‌زین هیدروکلراید خوراکی (MD: ‐۷.۵؛ ۹۵% CI؛ ۷.۸۵‐ تا ۷.۱۵‐؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پرومتارزین خوراکی (MD: ۱۲.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۱۸.۴۸‐ تا ۵.۷۴‐؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و میدازولام رکتال (MD: ‐۹۵.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۱۴.۵۱‐ تا ۷۶.۸۹‐؛ ۱ مطالعه) دریافت کرده بودند، زمان کمتری برای رسیدن به آرام‌سازی مناسب نیاز داشتند. با این حال، کودکان با کلرالهیدرات خوراکی زمان طولانی‌تری برای رسیدن به آرام‌سازی مناسب در مقایسه با پنوباربیتال داخل وریدی (MD: ۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱۶.۶۱ تا ۲۱.۳۹؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و میدازولام داخل بینی (اینترانازال) (MD: ۱۲.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۷.۲۲ تا ۱۸.۴۴؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیاز دارند.
داده‌ای برای ارزیابی نسبت کودکانی که پروسیجر نورودیاگنوستیک آنها بدون بیدار شدن کودک با موفقیت تکمیل شد، وجود نداشت. اکثر کارآزمایی‌ها آرام‌سازی مناسب را با اندازه‌گیری مقیاس‌های معتبر خاص، به جز در مقایسه کلرالهیدرات با میدازولام داخل بینی و پرومتازین خوراکی، ارزیابی نکردند.
در مقایسه با دکس‌مدتومیدین، کلرالهیدرات با خطر بالاتری از تهوع و استفراغ همراه بود (RR: ۱۲,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۸ تا ۹۱.۹۶). حوادث جانبی قابل توجه دیگری با کلرالهیدرات همراه نبود (شامل تغییرات رفتاری، کمبود اکسیژن) اگرچه در کل یک افزایش در خطر ایجاد حوادث جانبی وجود داشت (RR: ۷.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۸ تا ۳۲.۹۱؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
کیفیت شواهد برای مقایسه کلرال‌هیدارت خوراکی در برابر چندین روش آرام‌سازی دیگر، بسیار متغیر بود. کلرالهیدرات خوراکی در مقایسه با پرومتازین خوراکی در کودکان تحت پروسیجرهای نورودیاگنوستیک اطفال، نرخ شکست آرام‌سازی کمتری را نشان داد. شکست آرام‌سازی برای مقایسه‌های دیگر مانند دکس‌مدتومیدین خوراکی، هیدروکلراید هیدروکسی‌زین خوراکی و میدازولام خوراکی مشابه بود. هنگام مقایسه با پنتوباربیتال داخل وریدی و موسیقی‌درمانی، کلرالهیدرات خوراکی شکست آرام‌سازی بالاتری داشت. با این حال، باید توجه کرد که شواهد برای پیامدهای حاصل از مقایسه کلرالهیدرات خوراکی در برابر پنتوباربیتال داخل وریدی و موسیقی‌درمانی، با کیفیت بسیار پائین تا پائین همراه بود، بنابراین یافته‌های مربوطه باید با احتیاط تفسیر شوند.
پژوهش بیشتری باید انجام شود تا تاثیرات کلرالهیدرات خوراکی را بر پیامدهای بالینی عمده مانند تکمیل موفقیت‌آمیز پروسیجرها، الزامات برای عامل آرامبخش اضافی و میزان آرام‌سازی اندازه‌گیری شده را با استفاده از مقیاس‌های معتبر، که به ندرت در مطالعات وارد شده در این مرور ارزیابی شدند، مشخص کنند. پروفایل ایمنی کلرالهیدرات باید بیشتر مورد بررسی قرار‌گیرد، به خصوص خطر عوارض جانبی عمده مانند برادی‌کاردی، هیپوتانسیون و کمبود اکسیژن.
اثربخشی کلرالهیدرات به عنوان یک عامل آرامبخش برای کودکان تحت پروسیجرهای نورودیاگنوستیک
سوال مطالعه مروری
در کودکان تحت پروسیجرهای غیر‐تهاجمی نورودیاگنوستیک، کلرالهیدرات خوراکی در ایجاد آرام‌سازی مناسب، اثربخش‌تر و ایمن‌تر از سایر راه‌های رسیدن به آرام‌سازی است؟
پیشینه
پروسیجرهای نورودیاگنوستیک، بررسی‌های غیر‐تهاجمی نورولوژیکی مهم برای کودکان مبتلابه اختلالات نورولوژیکی مشکوک هستند. این بررسی‌ها شامل تصویربرداری مغز و تست فعالیت الکتریکی مغز هستند. برای انجام موفقیت‌آمیز این تست‌ها، کودک باید در طول مدت بررسی حداقل ۳۰ تا ۴۵ دقیقه بی‌حرکت باقی بماند. برای کودکانی که معمولا قادر به بی‌حرکت ماندن در طول این دوره نیستند، عوامل آرامبخش مورد نیاز هستند.
تاریخ جستوجو
ما یک جستوجو را در چندین بانک اطلاعاتی پزشکی در جولای ۲۰۱۷ انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
سیزده مطالعه شامل ۲۳۹۰ با معیاری‌های ورود ما مطابقت داشتند. این مطالعات، همه در بیمارستان‌هایی انجام شدند که خدمات نورودیاگنوستیک (neurodiagnostic) ارائه می‌دادند. بیشتر مطالعات سه پیامد عمده را ارزبابی کردند: الف) نسبت کودکانی که آرام‌سازی ناموقفی برای پروسیجر نورودیاگنوستیک داشتند، ب) مدت زمان لازم برای آرام‌بخشی مناسب، ج) عوارض جانبی همراه با عامل آرامبخش. کیفیت مطالعات وارد شده ترکیبی از طیف بسیار پائین تا بالا بود. کیفیت مطالعات به طور کلی تحت تاثیر قرار گرفته بود زیرا افرادی که از نزدیک در کارآزمایی‌ها دخالت داشتند، مانند پزشکانی که عامل آرام‌سازی را تجویز می‌کردند یا والدین کودکان، اینکه کدام عامل آرامبخش به کودک داده شده که می‌تواند بر رکورد یا تفسیر نتایج تاثیر گذارد، پنهان نبود.
نتایج کلیدی
ما شواهد اثربخشی و آسیب‌های آرام‌سازی کلرالهیدرات خوراکی را در مقایسه با دیگر داروهای آرم‌بخش خلاصه کردیم. ۱۳ مطالعه را با مجموع ۲۳۹۰ کودک (تا سن ۱۸ سال) وارد کردیم. تمام مطالعات در بیمارستان‌هایی اجرا شدند که پروسیجرهای نورودیاگنوستیک انجام می‌دادند. مرور ما نشان داد کلرالهیدرات خوراکی، در مقایسه با دکس‌مدتومیدین خوراکی، هیدوکسی‌زین کلراید خوراکی، و میدازولام خوراکی، به اندازه یک عامل آرام‌سازی با نرخ شکست آرام‌بخشی مشابه، اثربخشی دارد؛ و در مقایسه با پرومتازین خوراکی، احتمالا یک عامل آرام‌سازی موثرتر با نرخ شکست آرام‌سازی کمتر است. در حالی که اکثر مطالعات وارد شده نشان دادند کلرالهیدرات ایمن و بدون افرایش عوارض جانبی در مقایسه با سایر عوامل آرامبخش است، فقط یک مطالعه افزایش خطر عوارض جانبی را در مقایسه با دکس‌مدتومیدین خوراکی گزارش داد.
کیفیت شواهد
کیفیت بیشتر شواهد به علت معایب روششناسی در مطالعات وارد شده و کوچک بودن حجم نمونه هر مطالعه، ضعیف بود. در‌نتیجه اعتماد ما به نتایج مطالعات کاهش یافت. عامل اصلی تاثیرگذار بر کیفیت شواهد عدم دقت در تخمین نتایج بود، زیرا محدوده قابل اعتماد محاسبه شده از تاثیرات، گسترده بود.
نتیجهگیریها
جدا از پنتوباربیتال داخل وریدی و موسیقی‌درمانی، کلرالهیدرات خوراکی در مقایسه با سایر عوامل آرامبخش برای کودکان تحت پروسیجرهای غیر‐تهاجمی نورودیاگنوستیک، همان اثربخشی یا اثربخشی بیشتری نسبت به یک عامل آرامبخش دارد. با توجه به کیفیت ضعیف شواهد، ما نتوانستیم نتیجه‌گیری شفافی از اثربخشی یا ایمنی هیچ عامل آرام‌بخشی در کودکان ترسیم کنیم. عوارض جانبی کلرالهیدرات خوراکی در مقایسه با سایر آرام‌بخش‌ها نیاز به مطالعه بیشتر دارد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هفت RCT را با مجموع ۳۵۹ شرکت‌کننده وارد مطالعه کردیم. این مطالعات سلولهای تک‌هسته‌ای مغز استخوان (bone marrow‐mononuclear cells; BM‐MNCs) را با سلول بنیادی خون محیطی بسیج شده (mobilised peripheral blood stem cells; mPBSCs)، BM‐MNCها را با سلول بنیادی مزانشیمال مغز استخوان (bone marrow‐mesenchymal stem cells; BM‐MSCs)، دوز بالای سلولی را با دوز پائین سلولی و مسیرهای پیوند سلولی عضلانی (IM) را با داخل شریانی (IA) مقایسه کرده بودند. هیچ مقایسه دیگری در این مطالعات شناسایی نشد. اغلب مطالعاتی را مورد توجه قرار دادیم که خطر پائین سوگیری (bias) در تولید تصادفی توالی، داده‌های ناقص پیامد و گزارش پیامدهای منتخب، خطر بالای سوگیری در کورسازی بیماران و کارکنان؛ و خطر سوگیری نامشخصی در پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی ارزیابان پیامدها داشتند. کیفیت شواهد اغلب پائین تا بسیار پائین، با خطر سوگیری عدم دقت و عوامل اصلی کاهش پیامدهای غیر‐مستقیم بود.
سه کارآزمایی (۱۰۰ شرکت‌کننده) مجموعا نه مورد مرگ‌ومیر را طی دوره پیگیری مطالعه گزارش کردند. این مطالعات مرگ‌ومیر منتسب به گروه درمان را گزارش نکردند.
نتایج هیچ تفاوت واضحی را در نرخ آمپوتاسیون عضو بین مسیرهای IM و IA نشان نداد (RR: ۰,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۱۸؛ سه کارآزمایی؛ ۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). داده‌های یک مطالعه هیچ تفاوت واضحی را در نرخ آمپوتاسیون عضو بین گروه‌های درمان شده با BM‐MNC و mPBSC (RR: ۱.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۵.۲۴؛ ۱۵۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و بین دوز پائین و بالا (RR: ۳.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱۱.۹۰؛ ۱۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. مطالعه‌ای که به مقایسه BM‐MNCها در برابر BM‐MSCها پرداخته بود، آمپوتاسیون عضو را گزارش نکرد.
داده‌های تک مطالعه با شواهد با کیفیت پائین، تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان را با زخم‌های بهبود یافته بین BM‐MNCها و mPBSCها (RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۸۳؛ ۴۹ شرکت‌کننده) و بین مسیرهای IM و IA (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۷۶؛ ۴۱ شرکت‌کننده) نشان می‌دهد. در مقایسه، به نظر می‌رسید شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه BM‐MSC نسبت به گروه BM‐MNC زخم بهبود یافته داشتند (RR: ۲.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۳.۹۲؛ یک کارآزمایی؛ ۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). مقایسه محققان برای دوزهای سلولی بالا در برابر دوزهای سلولی پائین، بهبود زخم را گزارش نکرد.
داده‌های تک مطالعه تعداد مشابهی را از شرکت‌کنندگان با کاهش درد در زمان استراحت بین BM‐MNCها و mPBSCها (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۰۶؛ ۱۰۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و بین مسیرهای IM و IA (RR: ۱.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۶۴؛ ۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان داد. یک مطالعه هیچ تفاوت واضحی را در نمرات درد در زمان استراحت بین BM‐MNC و BM‐MSC نشان نداد (MD: ۰.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱‐ تا ۰.۶۱؛ ۳۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). کارآزمایی‌هایی که دوزهای بالای سلولی را در برابر دوزهای پائین مقایسه کردند، دردی را در زمان استراحت گزارش نکردند.
داده‌های تک مطالعه هیچ تفاوت واضحی را در تعداد شرکت‌کنندگان با افزایش شاخص ankle –brachial (ABI؛ افزایش بیش از ۰,۱ قبل از درمان)، بین BM‐MNCها و mPBSCها (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۴۰؛ ۱۰۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و بین مسیرهای IM و IA (RR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۲.۰۰؛ ۳۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. در مقابل، نمره ABI در گروه BM‐MSC در برابر گروه BM‐MNC بالاتر به نظر می‌رسید (MD: ۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۰۹؛ یک کارآزمایی؛ ۳۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ABI در مقایسه دوز سلولی بالا در برابر دوز سلولی پائین گزارش نشد.
تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در فشار اکسیژن از راه پوست (transcutaneous oxygen tension; TcO₂) با مسیر IM در برابر مسیر IA بهبود داشتند (RR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۷۲؛ دو کارآزمایی؛ ۶۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌های تک مطالعه با شواهد با کیفیت پائین، تفسیر TcO₂ بالاتری را در گروه BM‐MSC در برابر گروه (MD: ۸.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۳.۴۶ تا ۱۲.۵۴؛ ۳۷ شرکت‌کننده) و در گروه‌های درمانی mPBSC در برابر BM‐MNC (MD: ۱.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۲.۹۹؛ ۱۵۰ شرکت‌کننده) نشان داد. در مقایسه دوز سلولی بالا در برابر دوز سلولی پائین، TcO₂ گزارش نشد.
نویسندگان مطالعه هیچ موردی را از عوارض جانبی کوتاه‐مدت قابل توجه مرتبط با پبوند سلولهای اتولوگ، گزارش نکردند.
اغلب شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین، هیچ تفاوت واضحی را بین منابع سلول بنیادی مختلف و رژیمهای درمانی مختلف پیوند سلولهای اتولوگ برای پیامدهایی مثل مورتالیتی به هر علتی، نرخ آمپوتاسیون عضو، بهبود زخم، و درد در هنگام استراحت در بیماران مبتلا به CLI «بدون گزینه درمانی»، نشان نمی‌دهند. تجزیه‌وتحلیل‌های تجمعی در پیامدهای بالینی، تفاوت قابل توجهی را در تجویز سلول‌ها از طریق مسیرهای IM یا IA نشان نمی‌دهد. شواهد با کیفیت بالا اندک است؛ بنابراین اثربخشی و ایمنی طولانیمدت سلولهای اتولوگ استخراج شده از منابع مختلف، با استفاده از پروتوکل‌های مختلف آماده‌سازی، در دوزهای مختلف اجرا و استخراج از طریق مسیرهای مختلف برای درمان بیماران مبتلا به CLI «بدون گزینه درمانی» تایید نشده باقی می‌ماند.
کارآزمایی‌های آتی با تعداد شرکت‌کننده بیشتر برای تعیین اثربخشی درمان مبتنی بر سلول برای بیماران مبتلا به CLI، همراه با منبع سلولی بهینه، فنوتیپ (phenotype)، دوز و مسیر پیوند مورد نیاز است. پیگیری طولانی‌تری برای تایید دوام پتانسیل آنژیوژنیک (angiogenic) و ایمنی طولانیمدت درمان مبتنی بر سلول ضروری است.
درمان مبتنی بر سلول با استفاده از منابع مختلف و رژیمهای درمانی مختلف برای بیماران مبتلا به CLI «بدون گزینه درمانی»
پیشینه
ایسکمی بحرانی اندام تحتانی (critical limb ischaemia; CLI) به وسیله درد شدید پا هنگام پیاده‌روی و در استراحت و زخم‌های عمیق شناخته می‌شود که ممکن است منجر به ناتوانی و مرگ‌ومیر شود. پروسیجری که هدف آن بهبود جریان خون به اندام آسیب دیده است و به عنوان رواسکولاریزاسیون (revascularization)، شناخته شده درمان استاندارد طلایی است. با این وجود، ۲۵% تا ۴۰% از افراد مبتلا به CLI برای درمان رواسکولاریزاسیون مناسب نیستند یا این درمان در آنها با شکست مواجه می‌شود. بنابراین، برای این بیماران تنها گزینه برای کاهش درد و جلوگیری از عفونت زخم و گسترش آن، آمپوتاسیون (amputation) عضو است. این بیماران معمولا تحت عنوان بیماران CLI «بدون گزینه درمانی» مراجعه می‌کنند.
درمان مبتنی بر سلول به طور فزاینده‌ای به عنوان درمان جدید امیدوار کننده برای CLI شناخته شده است. اغلب داده‌ها برای این رویکرد جدید از مطالعات مبتنی بر سلولهای «خود بیمار»، که به عنوان «سلولهای اتولوگ» شناخته می‌شود، به دست آمده است. با این حال، داده‌های فعلی در مورد اثربخشی سلولهای اتولوگ به دلیل اطلاعات موجود در مورد منابع مورد استفاده برای به دست آوردن این سلول‌ها (مانند مغز استخوان، خون محیطی)، دوز استفاده شده (مانند دوز بالا یا پائین سلولی) و روش تجویز سلولهای انتخاب شده (به عنوان مثال تزریق سلول به عضلات یا عروق خونی) محدود است. در این مرور، اثربخشی و ایمنی درمان مبتنی بر سلولهای اتولوگ را که از منابع مختلف استخراج و آماده‌سازی شده‌اند به عنوان رژیمهای مختلف درمان برای بیماران مبتلا به « CLI بدون گزینه درمانی» ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما یافته‌های هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که شامل ۳۵۹ بیمار مبتلا به CLI بازیابی شده از طریق جست‌وجوی منابع علمی بودند تجزیهوتحلیل کردیم که تا ۱۶ می ۲۰۱۸ به‌روز است.
دو منبع اصلی درمان سلول بنیادی را، که «سلولهای تک‌هسته‌ای مغز استخوان (bone marrow‐mononuclear cells; BM‐MNCs)» و «سلول بنیادی خون محیطی (mobilised peripheral blood stem cells; mPBSCs) نام دارند، ارزیابی کردیم. داده‌های محدود نشان می‌دهند که BM‐MNCها یا mPBSCها با نرخ مشابه منجر به آمپوتاسیون عضو و مرگ‌ومیر می‌شوند. همچنین به نظر می‌رسد که دو منبع سلولی، عملکرد مشابهی در تعدادی از بیماران با بهبود درد هنگام استراحت، بهبود زخم و پارامترهای جریان خون در اندام تحتانی، که از طریق شاخص مچ پا (ankle‐brachial index; ABI) اندازه‌گیری می‌شود، دارند. با این حال، داده‌های یک کارآزمایی نشان می‌دهد که پیوند mPBSC منجر به بهبود تفسیر فشار اکسیژن از راه پوست (transcutaneous oxygen tension; TcO₂) در مقایسه با BM‐MNC می‌شود. داده‌های یک کارآزمایی هیچ تفاوت واضحی را در نرخ آمپوتاسیون عضو بین بیمارانی که دوز بالای سلول دریافت کرده‌اند، در مقایسه با آنها که دوز پائین سلول دریافت کرده‌اند، نشان نمی‌دهد، و هیچ تفاوتی در پیامدهای بالینی برای بیمارانی که دوز سلولی را از طریق مسیرهای عضلانی یا داخل شریانی دریافت کرده‌اند، وجود ندارد. نویسندگان مطالعه هیچ موردی را از عوارض جانبی کوتاه‐مدت قابل توجه مرتبط با پبوند سلولهای اتولوگ، گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمام پیامدها متفاوت بود، اما به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه و کمبود داده‌ها برای چندین پیامد مهم، پائین تا بسیار پائین گزارش شدند. در کنار هم، شواهدی با کیفیت بالای کافی برای ارزیابی تاثیرات استفاده از یک منبع خاص یا رژیم درمانی مبتنی بر سلول برای CLI در عمل بالینی وجود ندارد. برای ارزیابی مزایای طولانیمدت و ایمنی انواع فرآورده‌های مبتنی بر سلول برای بیماران مبتلا به CLI، کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با پیگیری طولانی‌مدت‌تری مورد نیاز است.
| صفحه ۱ از ۱ |
