جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
نقش گلوتامین در درمان بیماری کرون فعال
بیماری کرون چیست؟
بیماری کرون یک اختلال التهابی مزمن روده است که در دوره‌هایی عدم فعالیت نشان می‌دهد و دوره‌هایی شعله‌ور است. بیماری کرون می‌تواند هر بخشی را از دستگاه گوارش، از دهان تا مقعد، تحت تاثیر قرار دهد. نشانه‌های شایع این بیماری شامل درد شکم، اسهال غیر خونی و کاهش وزن است. زمانی که افراد مبتلا به بیماری کرون نشانه‌هایی را از بیماری نشان دهند به آن «فعال» گفته می‌شود؛ دوره‌های زمانی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، «بهبودی» نامیده می‌شود.
گلوتامین چیست؟
گلوتامین (glutamine) اسید آمینه‌ای است که نقش مهمی در حفظ یکپارچگی مخاط روده (دیواره روده‌ها) ایفا می‌کند و نشان داده شده که باعث کاهش التهاب و فعالیت بیماری در مدل‌های حیوانی مبتلا به بیماری کرون می‌شود. به همین دلیل پیشنهاد شده که ممکن است گلوتامین، التهاب روده را در افراد مبتلا به بیماری کرون کاهش دهد.
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
محققان بررسی کردند که گلوتامین برای القای بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون فعال موثر است یا خیر، و اینکه این درمان باعث صدمه (عوارض جانبی) می‌شود؟ محققان متون علمی پزشکی را تا ۱۵ نوامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردند.
پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟
محققان دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (با ۴۲ شرکت‌کننده) را یافتند که نقش گلوتامین را در درمان بیماری کرون فعال بررسی کردند. یک مطالعه (۱۸ شرکت‌کننده) درمان چهار هفته‌ای را با رژیم غذایی پلیمریک (polymeric diet) غنی شده با گلوتامین (دارای ۴۲% آمینواسید) با رژیم غذایی پلیمریک استاندارد (دارای ۴% آمینواسید) حاوی گلوتامین کم در بیماران کودک (< ۱۸ سال) مبتلا به کرون فعال مقایسه کرد. شرکت‌کنندگان به مصرف رژیم غذایی به صورت خوراکی تشویق شدند. اگر این امکان وجود نداشت، رژیم غذایی از طریق یک لوله بینی معده (nasogastric tube) با سوراخ ریز تجویز می‌شد. مطالعه دیگر (با ۲۴ شرکت‌کننده) تغذیه کاملا وریدی (total parenteral nutrition; TPN) حاوی مکمل‌های گلوتامین را با TPN بدون مکمل گلوتامین در بیماران بزرگسال (> ۱۸ سال) مبتلا به وخیم شدن ناگهانی بیماری التهابی روده، مقایسه کرد. رژیم TPN از طریق یک کاتتر مرکزی (یک لوله نازک) به مدت حداقل یک هفته به صورت داخل وریدی تجویز شد. هر دو مطالعه به‌طور کلی دارای کیفیت بالا بودند. هیچ‌کدام از مطالعات تاثیرات مفیدی را برای گلوتامین نشان ندادند. عوارض جانبی در دو مطالعه به خوبی مستند نشدند. بروز عوارض جانبی جدی در مطالعه کودکان گزارش نشد. مطالعه انجام شده در بیماران بزرگسال بروز سه مورد عفونت خون ناشی از کاتتر مرکزی را در گروه گلوتامین نسبت به هیچ مورد در گروه کنترل غیر گلوتامین گزارش کرد. در حال حاضر، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در رابطه با اثربخشی و مضرات گلوتامین در درمان بیماری کرون فعال وجود ندارد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
دوازده RCT (با ۲۱۴۶ شرکت‌کننده) که به مقایسه ۵‐ASA با دارونما پرداخته بودند، وارد مرور شدند. ما هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که سولفاسالازین را با دارونما مقایسه کرده باشد. هفت مطالعه دارای خطر پائین سوگیری قضاوت شدند. مطالعات دیگر از نظر خطر سوگیری نامشخص بودند و از دلایل آن میتوان جزئیات ناکافی برای قضاوت را نام برد. هیچ تفاوتی که دارای اهمیت آماری باشد، در نرخ عود در ۱۲ ماه مشاهده نشد. پنجاه‌وسه درصد (۵۲۶/۹۹۸) از گروه گیرنده ۵‐ASA (با دوز ۱,۶ گرم تا ۴ گرم در روز) طی ۱۲ ماه عود نشان دادند در مقابل ۵۴% (۵۴۴/۱۰۱۶) از گروه دارونما در این مدت عود نشان دادند (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۰۷؛ ۱۱ مطالعه؛ ۲۰۱۴ بیمار؛ شواهد با کیفیت متوسط). تجزیهوتحلیل حساسیت بر اساس تجزیهوتحلیل موارد در دسترس و مدل اثرات‐تصادفی، هیچ تاثیری بر نتایج نداشت. در یک مطالعه مشخص شد که تفاوتی در نرخ عود در ۲۴ ماه وجود نداشت. پنجاه‌وچهار درصد (۳۱/۵۷) از بیماران گیرنده ۵‐ASA (با دوز ۲ گرم/روز) در مقابل ۵۸% (۳۶/۶۲) از گروه دارونما عود را در ۲۴ ماه نشان دادند (RR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۲۹؛ ۱۱۹ بیمار؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه درباره کودکان هیچ تفاوتی در نرخ عود در ۱۲ ماه که دارای اهمیت آماری باشد، نشان نداد. شصت‌ودو درصد (۲۹/۴۷) از کودکان بیمار مصرف کننده ۵‐ASA (با دوز ۵۰ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) در مقابل ۶۴% (۳۵/۵۵) از گروه دارونما عود را در ۱۲ ماه نشان دادند (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۳۱؛ ۱۰۲ بیمار؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوتی در نسبت بیمارانی که دچار عوارض جانبی شدند یا درمان را به علت عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی ترک کردند، وجود نداشت که از اهمیت آماری برخوردار باشد. سی‌وچهار درصد (۳۰۷/۹۰۰) از بیماران مصرف کننده ۵‐ASA حداقل یک عارضه جانبی را در مقابل ۳۳% (۳۰۱/۹۱۴) از بیماران گروه دارونما نشان دادند (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۱۷؛ ۱۰ مطالعه؛ ۱۸۱۴ بیمار). چهارده درصد (۱۲۷/۹۱۷) از بیماران گروه ۵‐ASA در مقابل ۱۳% (۱۱۹/۹۱۶) از بیماران گروه دارونما به علت بروز عوارض جانبی درمان را قطع کردند (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۳۸؛ ۹ مطالعه؛ ۱۸۳۳ بیمار). یک درصد (۳/۲۹۳) از بیماران گروه ۵‐ASA در مقابل ۰.۷% (۲/۲۸۳) از گروه دارونما دچار عوارض جانبی جدی شدند (RR: ۱.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۲.۸۳؛ ۳ مطالعه؛ ۵۷۶ بیمار). عوارض جانبی شایعی که در مطالعات گزارش شدند شامل اسهال، تهوع و استفراغ، درد شکم، سردرد و راش پوستی بودند.
داروهای ۵‐آمینوسالیسیلیک اسید خوراکی برای حفظ بهبودی ناشی از دارو در بیماری کرون
بیماری کرون (Crohn's disease) چیست؟
بیماری کرون یک بیماری مزمن التهابی است که ممکن است هر قسمتی از لوله گوارش را درگیر کند. این می‌تواند در هر سنی افراد را درگیر کند. وقتی که افراد مبتلا به بیماری کرون فعال هستند نشانه‌هایی مانند درد شکم، اسهال و کاهش وزن را تجربه می‌کنند. وقتی نشانه‌ها از بین می‌روند، افراد در حال بهبودی در نظر گرفته می‌شوند. بیماری کرون فعال با دارودرمانی (مثلا با داروهای استروئیدی، سرکوب کننده سیستم ایمنی یا بیولوژیک‌ها) یا از طریق جراحی برای برداشتن قسمت‌های درگیر روده درمان می‌شود. هدف دارودرمانی در بیماری کرون عبارت است از القای بهبودی و حفظ این بهبودی تا زمانی که امکان‌پذیر است.
داروهای ۵‐آمینوسالیسیلیک اسید (aminosalicylic acid; ۵‐ASA) چه هستند؟
داروهای ۵‐ASA گروهی ترکیبی هستند که تصور می‌شود با کاهش التهاب در لوله گوارش به درمان بیماری کرون کمک می‌کنند. این داروها اغلب به صورت خوراکی مصرف می‌شوند (یعنی از طریق دهان).
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
ما مطالعه کردیم تا بفهمیم ۵‐ASA خوراکی باعث حفظ بهبودی در بیماران مبتلا به بیماری کرون می‌شود و می‌تواند باعث آسیب (عوارض جانبی) شود یا خیر. ما منابع علمی پزشکی را تا ۸ جون ۲۰۱۶ به طور گسترده مورد جست‌وجو قرار دادیم.
پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟
در این مرور ۱۲ مطالعه را با تعداد ۲۱۴۶ شرکت‌کننده وارد کردیم. یازده مطالعه که شامل ۲۰۱۴ شرکت‌کننده بزرگسال بودند، ۵‐ASA خوراکی را با دارونما (placebo) (یعنی قرص‌ها یا داروهای غیر‐فعال) مقایسه کرده بودند. یک مطالعه که شامل ۱۳۲ کودک بود ۵‐ASA خوراکی را با دارونما مقایسه کرده بود. یازده مطالعه در مدت ۱۲ ماه و یک مطالعه در مدت ۲۴ ماه انجام شده بود. هفت مطالعه کیفیت بالای شواهد را داشتند و بقیه آنها از نظر کیفیت شواهد به علت جزئیات ناکافی گزارش شده، نامشخص بودند. مطالعات با جزئیات ناکافی معمولا متعلق به ۲۰ سال قبل یا بیشتر بودند. یک تجزیهوتحلیل ترکیبی از یازده مطالعه که شامل ۲۰۱۴ بزرگسال بود هیچ تفاوتی بین ۵‐ASA خوراکی (در دوزهای روزانه بین ۱,۶ گرم تا ۴ گرم) و دارونما در نسبت شرکت‌کنندگانی که در فاز بهبودی در ۱۲ ماه بودند، پیدا نکرد. به طور مشابهی، یک مطالعه شامل ۱۶۱ شرکت‌کننده بزرگسال هیچ تفاوتی بین ۵‐ASA خوراکی (با دوز ۲ گرم در روز) و دارونما در نسبت شرکت‌کنندگانی که در ۲۴ ماه در بهبودی باقی مانده بودند، یافت. مطالعه‌ای که شامل کودکان می‌شد هیچ تفاوتی بین گروه ۵‐ASA خوراکی (با دوز روزانه ۵۰ میلی‌گرم/کیلوگرم) با گروه دارونما در نسبت شرکت‌کنندگانی که در مدت ۱۲ ماه در فاز بهبودی باقی ماندند، نشان نداد. به نظر نمی‌رسد که افزایش خطر ابتلا به عوارض جانبی در افرادی که ۵‐ASA خوراکی را مصرف کرده بودند در مقایسه با دارونما وجود داشته باشد. عوارض جانبی شایعی که در مطالعات گزارش شدند شامل اسهال، تهوع و استفراغ، درد شکم، سردرد و راش پوستی بودند.
برای نتیجه‌گیری، شواهدی وجود ندارد که نشان دهد ۵‐ASA خوراکی برای کمک به افراد مبتلا به کرون برای باقی ماندن در فاز بهبودی بهتر از دارونما باشد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
هدف اصلی ما ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مسهل‌های محرک و اسموتیک در بهبود عملکرد روده و یبوست دوران کودکی بود.
استفاده از مسهل‌ها برای مدیریت یبوست دوران کودکی.
یبوست دوران کودکی به چه معناست؟
یبوست عملکردی دوران کودکی یک مشکل شایع است. کلمه یبوست عملکردی وقتی به کار می‌رود که هیچ علت ارگانیکی به عنوان دلیل برای این نشانه‌ها شناخته نشده باشد. نشانه‌ها به طور معمول شامل کاهش فراوانی حرکات روده، بی‌اختیاری مدفوع و تغییر در قوام مدفوع می‌شود. علیرغم شیوع استفاده از مسهل‌ها توسط متخصصان سلامت برای مدیریت یبوست در کودکان، در عمل شواهد کافی برای حمایت از این کار وجود ندارد.
سوال مطالعه مروری
هدف اولیه این بود که اثربخشی و عوارض جانبی مسهل‌های اسموتیک و محرک‌ها را برای درمان یبوست عملکردی دوران کودکی مورد ارزیابی قرار دهیم.
مسهل‌های اسموتیک و محرک‌ها چه هستند؟
مسهل‌های اسموتیک داروهایی هستند که باعث ورود آب به مدفوع شده و باعث می‌شوند مدفوع نرم‌تر و دفعات دفع آن بیشتر شود و مدفوع راحت‌تر از روده عبور کند. از مسهل‌های اسموتیک معمولی که مورد استفاده قرار می‌گیرند میتوان به پلی‌اتیلن گلیکول (polyethylene glycol; PEG)، شیر منیزیم و لاکتولوز اشاره کرد. مسهل‌های محرک حرکت را در روده با افزایش انقباضات عضلانی در روده القا می‌کنند. مثال‌های محرک‌ها، آلوئه، کاسکارا، ترکیبات سنا، بیزاکودیل و روغن گرچک هستند.
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
پژوهشگران مطالعه کردند تا بدانند اسموتیک‌ها و مسهل‌های محرک در درمان یبوست در دوران کودکی موثر هستند یا منجر به آسیب می‌شوند. محققان منابع علمی پزشکی را به صورت گسترده تا ۱۰ مارچ ‐ جون ۲۰۱۶ جست‌وجو کردند.
پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟
این مرور شامل ۲۵ مطالعه با ۲۳۱۰ کودک بود که ده عامل مختلف را یا با دارونما (placebo) (داروهای غیر‐فعال) یا با یکدیگر مقایسه کرده بودند. بسیاری از مطالعات حجم نمونه کمی داشتند و از نظر کیفیت ضعیف یا نامشخص قضاوت شده بودند. نتایج این مرور نشان داد که ترکیبات PEG ممکن است فراوانی دفع مدفوع و حرکات روده را در کودکان دچار یبوست افزایش دهد. شواهدی که از یک مطالعه به دست آمد نشان داد که دوز بالای PEG (معادل ۰,۷ گرم/کیلوگرم) ممکن است موثرتر از دوز پائین آن (۰.۳ گرم/کیلوگرم) برای افزایش فراوانی حرکات روده در کودکان مبتلا به یبوست باشد. نسبت عوارض جانبی کوچک در کل در مقایسه با عوامل دیگر، کمتر بود. عوارض جانبی شایع شامل نفخ شکم، درد شکم، تهوع، اسهال و سردرد بود. همچنین شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد مایع پارافین (نوعی روغن معدنی) برای افزایش فراوانی حرکات روده در کودکان مبتلا به یبوست موثر است. عوارض جانبی شایع با پارافین مایع شامل درد شکم، اتساع شکم و مدفوع آبکی بود. هیچ شواهدی دال بر اینکه لاکتولوز بهتر از عوامل دیگر مورد مطالعه عمل می‌کند، وجود نداشت اگرچه هیچ کارآزمایی‌ای که آن را با دارونما مقایسه کرده باشد وجود نداشت. این مطالعات از نظر مدت زمان نسبتا کوتاه بودند و بنابراین ارزیابی اثربخشی طولانی‐مدت این عوامل برای درمان یبوست دوران کودکی دشوار است. اثربخشی طولانی‐مدت، به علت ماهیت مزمن این مشکل در کودکان مهم است.
نتایج این مرور به علت مسائل مربوط به کیفیت مطالعات وارد شده باید با احتیاط تفسیر شود. به همین ترتیب، قدرت نتیجه‌گیری‌های ما بسیار محدود است و پژوهش بیشتری مورد نیاز است. سوالات کلیدی‌ای که باید به آنها پرداخته شود شامل بی‌خطری مایع پارافین، در مقابل اثربخشی آن است که تحقیقات در مورد آن محدود است. مخصوصا، پژوهش‌های آینده باید مایع پارافین را با PEG مقایسه کند. دوز مناسب PEG هم باید در تحقیقات آینده مشخص شود. نقش PEG در مدیریت طولانی‐مدت یبوست نیز نیاز به پژوهش در آینده دارد تا به پژوهش اجازه دهد که در واقع عملکرد بالینی بهتری داشته باشد. عدم وجود مطالعاتی که لاکتولوز را با دارونما مقایسه کرده باشند، مشهود است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گزارش شده به شکل متن کامل، منتشر شده به صورت فقط چکیده و داده‌های منتشر نشده بودیم؛ کارآزمایی‌های متقاطع را از مرور خارج کردیم.
به دنبال مطالعاتی بودیم که بزرگسالان (۱۸ سال یا بالاتر) یا کودکان در سن مدرسه (۵ سال یا بالاتر) مبتلا به آسم را برای دریافت این موارد تصادفی‌سازی کرده باشند: الف) هرگونه OCS آغاز شده توسط بیمار/والدین یا ب) دارونما (placebo)، مراقبت معمول، درمان فعال جایگزین یا یک برنامه درمانی آسم که به طور یکسانی شخصی‌سازی شده باشد، بدون جزء OCS آغاز شده توسط بیمار یا والدین.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای شناسایی هر مطالعه‌ای که دارای معیارهای ورود از پیش تعیین شده باشد، غربالگری کردند.
پیامدهای اولیه از پیش تعیین شده شامل بستری در بیمارستان برای آسم، نشانه‌های آسم طی پیگیری و حوادث جانبی جدی بود.
درمان با کورتیکواستروئید‌های خوراکی آغاز شده توسط بیماران یا والدین آنها حین یک حمله شدید آسم
پیشینه
آسم یک بیماری التهابی طولانی‌مدت راه‌های هوایی است که حدود ۳۳۴ میلیون نفر را در سراسر جهان متاثر می‌کند. افراد حین حملات شدید، ممکن است نیاز به ویزیت در یک مرکز پزشکی یا بخش اورژانس بیمارستان برای درمان با کورتیکواستروئید‌های سیستمیک داشته باشند که می‌تواند مستقیما از راه ورید یا دهان مصرف شود. برای بعضی از افراد مبتلا به آسم، استروئید‌های خوراکی تجویز می‌شود که می‌توانند در زمان رخداد یک حمله، خودشان مصرف کنند (آغاز شده توسط بیمار) یا به کودکشان بدهند (آغاز شده توسط والدین). این روش درمانی، به طور فزاینده‌ای در حال شایع شدن است.
سوال مطالعه مروری
ما به دنبال مطالعات مربوط به مقایسه: الف) استروئید‌های خوراکی آغاز شده توسط بیمار یا والدین با ب) عدم استفاده از استروئید‌های خوراکی آغاز شده توسط بیمار یا والدین (به عنوان مثال، مراجعه به یک مرکز پزشکی یا بخش اورژانس بیمارستان برای درمان بیشتر به وسیله پزشک یا پرستار) بودیم. این مطالعات باید شامل بزرگسالان ۱۸ سال یا بالاتر یا کودکان در سن مدرسه ۵ سال یا بالاتر می‌بود. دو نویسنده مرور، نتایج جست‌وجو را به صورت مستقل از یکدیگر غربالگری کردند. جست‌وجوی اولیه در می ۲۰۱۶ انجام گرفت.
نتایج
ما ۶۱ مطالعه را در مجموع غربالگری کردیم، اما هیچ مطالعه‌ای را که منطبق با معیارهای بالا باشد، نیافتیم. پنج مطالعه، به علت طراحی آنها که بر اساس پروتکل مرور ما مجاز نبود، از مرور خارج شدند. دو مورد از این مطالعات، سوال بالینی صحیح را پرسیده بودند، اما به دلیل به کارگیری نوعی از طراحی کارآزمایی که طبق پروتکل مرور ما مجاز نبود، حذف شدند.
نتیجه‌گیری‌ها
در حال حاضر شواهدی راجع به ایمنی یا اثر مثبت درمان در استفاده از استروئید‌های خوراکی آغاز شده توسط بیمار یا والدین در بیماران مبتلا به آسم وجود ندارد. این امر نگران کننده است زیرا این روش درمانی در حال شایع‌تر شدن است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
حداقل دو نویسنده مرور، به غربالگری مطالعات، استخراج داده‌های مربوط به پیامدها و ویژگی‌های مداخله از مطالعات وارد شده پرداخته و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه برای سنتز کمّی (quantitative synthesis) شامل ویزیت‌های بخش اورژانس (emergency department; ED) یا ویزیت بیمارستان، مرگومیر و کنترل آسم بودند، نتایج اصلی را ارزیابی کرده و شواهد را در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم. ما یک سنتز کیفی را برای ویژگی‌های مداخله برنامه‌ریزی کردیم، اما نویسندگان مطالعه قادر به ارائه اطلاعات لازم نبودند.
داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت‌های شانس و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD)، با استفاده از یک مدل اثرات‐تصادفی، مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم. هنگام انجام متاآنالیزها، ناهمگونی بالینی، روش‌شناسی و آماری را ارزیابی و داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم.
پنج RCT خوشه‌ای از ۱۱۱ مدرسه با معیار واجد شرایط بودن مرور مطابقت داشتند. محققان پیامدها را در کارکنان شرکت‌کننده در مطالعه و غالبا در کودکان یا والدین، اغلب بین ۱ تا ۱۲ ماه اندازه‌گیری کردند.
تمام مداخلات برنامه‌های آموزشی بود، اما مدت زمان، محتوا و نوع ارائه آنها با هم متفاوت بود؛ برخی از آنها مربوط به عوامل آموزشی برای دانش‌آموزان یا ارائه دهندگان مراقبت‌های اولیه بود. ما خطر سوگیری انتخاب، عملکرد، تشخیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را مشخص کردیم، اگر چه در مطالعات و پیامدهای مختلف متفاوت بودند.
تجزیهوتحلیلهای کیفی و کمی با محدودیت روبه‌رو بودند. فقط یک مطالعه میزان ویزیت ED یا بیمارستان را گزارش کرده بود و داده‌هایی ارائه کرده بود که برای تجزیهوتحلیل بیش از حد چولگی (skewed) داشتند. هیچ مطالعه‌ای در مورد مرگومیر یا حوادث جانبی گزارش نداده بود. مطالعات، کنترل آسم را به طور هم‌سو و سازگار گزارش نکرده بودند، اما نتایج تفاوتی را بین گروه‌ها در پرسش‌نامه کیفیت زندگی آسم کودکان نشان نداد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۱۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۳‐ تا ۰.۳۱؛ ۱۰۰۵ شرکت‌کننده؛ ما کیفیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و غیر‐مستقیم بودن به سطح پائین کاهش دادیم). داده‌های مربوط به نشانه روزانه، بیداری شبانه، محدودیت فعالیت‌های زندگی روزمره و غیبت از مدرسه، چولگی (skewed) داشته یا قابل تجزیهوتحلیل نبودند؛ بعضی از نمرات میانگین در گروه آموزش دیده بهتر بود، اما بیشتر تفاوت‌های بین گروه‌ها کوچک بود و بیش از ۲۴ ماه دوام نداشت.
مدارسی که آموزش‌هایی را در رابطه با آسم دریافت کرده بودند، در مقایسه با مدارس گروه کنترل، به سیاست‌های آسم بیشتر پایبند بودند و کارکنان آنها آمادگی بهتری داشند؛ بیشتر مدارسی که آموزش آسم را برای کارکنان دریافت کرده بودند سیاست‌های آسم را نوشته بودند، میزان بهبودی در اقدامات پیشگیری یا کنترل حملات آسم ناشی از ورزش در مدارس مداخله بیشتر بود و کارکنان بیشتری در مدارس مداخله گزارش کردند که احساس می‌کنند قادر به استفاده از سالبوتامول (salbutamol) از طریق یک محفظه (spacer) هستند. با این حال، کیفیت این شواهد پائین بود؛ نتایج در پایه تعادل نداشتند، و اعتماد به شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت پائین بود. دانش کارکنان در گروه‌هایی که آموزش آسم را دریافت کرده بودند، بالاتر بود، اگر چه نتایج متناقض بوده و ادغام آنها به دلیل تفاوت بین مقیاس‌ها دشوار بود (کیفیت پائین).
اطلاعات موجود در مورد مداخلات برای نویسندگان مرور کافی نبود تا بتوانند یک سنتز کیفی معنادار را از محتوای مطالعات که منجر به یک مداخله موفقیت‌آمیز می‌شود، انجام دهند یا منابع مورد نیاز برای تکرار دقیق نتایج، کافی نبود.
آموزش آسم برای کارکنان مدرسه، آگاهی و آمادگی آنها را در رابطه با آسم افزایش می‌دهد، اما مطالعات متفاوت بوده و کیفیت تمام شواهد موجود پائین است. مطالعات هنوز نشان نداده‌اند که این پیشرفت در دانش منجر به مزایای قابل توجه کوتاه‐مدت یا طولانی‌مدت برای ایمنی و سلامت کودکان مبتلا به آسم در مدرسه می‌شود یا خیر. شواهد تصادفی‌سازی شده به دانش ما از محتوا یا ویژگی‌های مداخله‌ای که منجر به بهترین پیامدها می‌شود یا منابع مورد نیاز برای اجرای موفقیت‌آمیز آن، کمکی نمی‌کند.
گزارش کامل از محتوا و منابع مداخلات آموزشی برای ارزیابی اثربخشی آنها و سهولت در اجرای آنها ضروری است. این امر در مورد هر دو نوع مطالعات تصادفی‌سازی شده و غیر‐تصادفی‌سازی شده صورت می‌گیرد، هرچند ممکن است دومی بهتر بتواند پیامدهای مهم بالینی مانند میزان تشدیدها و مرگومیر در طولانی‌مدت را نشان دهد.
آموزش آسم برای کارکنان مدرسه
پیشینه برای سوال
معلمان و کارکنان مدرسه باید بدانند که چگونه آسم را در مدارس کنترل کنند. اگر کارکنان آگاهی کمی در مورد آسم داشته باشند، ممکن است ندانند که بهترین راه برای محافظت از یک کودک مبتلا به آسم چیست، یا ممکن است در صورت وقوع یک حمله جدی نتوانند کاری انجام دهند. ما با هدف ارزیابی مزایا و مضرات احتمالی آموزش آسم برای کارکنان مدرسه، و بررسی چگونگی ارائه این آموزش به بهترین نحو، این مرور را انجام داده‌ایم.
ویژگی‌های مطالعه
پنج مطالعه را که شامل بیش از ۱۰۰ مدرسه بودند پیدا کردیم که یک برنامه آموزشی آسم را برای کارکنان مدرسه، با یک گروه کنترل، مقایسه کرده بودند. محققان پیامدها را برای معلمان و کارکنان، و غالبا برای کودکان یا والدین، اغلب بین ۱ تا ۱۲ ماه اندازه‌گیری کردند. آخرین جست‌وجو را برای مطالعات در ۲۹ نوامبر ۲۰۱۶ انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما نمی‌توانستیم بگوییم که آموزش کارکنان مدرسه می‌تواند تعداد کودکانی را که به ویزیت بخش اورژانس (emergency department; ED) یا بیمارستان نیاز پیدا می‌کنند کاهش دهد یا خیر، هیچ مطالعه‌ای در مورد مرگومیر گزارشی ارائه نداده بود. نویسندگان مطالعه، روش‌های مختلف کنترل آسم را از راه‌های مختلفی اندازه‌گیری کرده بودند، اما اثربخشی اندکی را، خصوصا با گذشت بیش از یک سال پس از مداخله، مشاهده کرده بودند.
مدارسی که آموزش‌هایی در خصوص آسم دریافت کرده بودند، سیاست‌های آسم را بهتر رعایت می‌کردند و کارکنان آماده بهتری داشتند؛ در مقایسه با مدارس گروه کنترل، بیشتر مدارسی که آموزش آسم برای کارکنان را دریافت کرده بودند سیاست‌های آسم را نوشته بودند، میزان بهبودی در اقدامات پیشگیری یا کنترل حملات آسم ناشی از ورزش در مدارس مداخله بیشتر بود و کارکنان بیشتری در مدارس مداخله گزارش کردند که احساس می‌کنند قادر به استفاده از سالبوتامول (salbutamol) از طریق یک محفظه (spacer) هستند.
ما می‌خواستیم آن‌چیزی را که در جلسات آموزشی باید پوشش داده شود و نیز بهترین راه ارائه آنها را ارزیابی کنیم، اما برای انجام این کار اطلاعات کافی نداشتیم.
به طور خلاصه، آموزش آسم برای کارکنان مدرسه دانش و آمادگی آسم را در مدارس افزایش می‌دهد، اما در مورد مزایای واقعی این آموزش برای کودکان مبتلا به آسم چیزی نمی‌دانیم.
کیفیت شواهد
تعداد کم مطالعات و وجود تفاوت بین آنها به این معنی است که ما نمی‌توانیم از تاثیر کلی آموزش کارکنان مدرسه در مورد آسم اطمینان حاصل کنیم. راه‌هایی که محققان از طریق آن مدارس، معلمان یا کودکان را به گروه‌هایی تقسیم کرده بودند ممکن است سبب ایجاد برخی سوگیری‌ها (bias) شود. همچنین، این واقعیت که معلمان می‌دانستند در گروه مداخله یا گروه کنترل بوده‌اند، ممکن است رفتار آنها و نحوه پاسخ‌گویی آنها را به سوالات تحت تاثیر قرار دهد، و این ممکن است باعث شود فواید این روش بیشتر از حد واقعی برآورد شود. بسیاری از افرادی که در این مطالعه قرار داشتند، در انتهای مطالعه به پرسش‌نامه پاسخ ندادند، و بدین معنی است که ما تصویر کاملی از نتایج مداخلات آموزش آسم نداشتیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چهار RCT (۲۶۲ شرکت‌کننده بزرگسال) با معیارهای ورود مطابقت داشتند. یک مطالعه (N = ۳۳) رژیم المنتال (elemental diet) را با رژیم غیر‐المنتال (پلی‌متریک) مقایسه کرده بود. یک مطالعه (N = ۵۱) رژیم نیمه المنتال (half elemental diet) را با رژیم آزاد معمول (regular free diet) مقایسه کرده بود. مطالعه دیگر (N = ۹۵) رژیم المنتال را با ۶‐مرکاپتوپورین (۶‐MP) یا گروه کنترل عدم درمان مقایسه کرده بود. یک مطالعه (N = ۸۳) رژیم پلی‌متریک را با مسالامین (mesalamine) مقایسه کرده بود. دو مطالعه به دلیل عدم کورسازی یا داده‌های ناقص پیامد، با خطر سوگیری بالا ارزیابی شدند. خطر سوگیری در دو مطالعه دیگر نامشخص قضاوت شد. مطالعات به دلیل تفاوت در مداخلات کنترل و روش مورد استفاده برای ارزیابی پیامدها، تجمیع نشدند.
تاثیر رژیم المنتال در مقایسه با رژیم پلی‌متریک روی نرخ‌های بهبودی یا انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز حوادث جانبی نامطمئن است. پنجاه‌وهشت درصد (۱۱/۱۹) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با ۵۷% (۸/۱۴) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم پلی‌متریک، در ماه ۱۲ دچار عود شدند (RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۸۴؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سی‌ودو درصد (۶/۱۹) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با صفر شرکت‌کننده (۰/۱۴) در گروه رژیم پلی‌متریک، به دلیل مزه یا بو، فرمول تغذیه‌ای روده‌ای را تحمل نکرده و در ۲ هفته اول درمان، مطالعه را ترک کردند (RR: ۹.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱۵۹.۹۳؛ شواهد با قطعیت پائین). معیارهای آنتروپومتریک، کیفیت زندگی، حوادث جانبی، حوادث جانبی جدی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
تاثیر رژیم المنتال (نیمی از کل کالری مورد نیاز روزانه) در مقایسه با رژیم آزاد معمول به لحاظ نرخ‌های عود نامطمئن است. سی‌وپنج درصد (۹/۲۶) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با ۶۴% (۱۶/۲۵) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم آزاد در ماه ۱۲ دچار عود شدند (RR: ۰,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۰.۹۹؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ حادثه جانبی گزارش نشده بود. این مطالعه هیچ تفاوتی را به لحاظ تغییرات در وزن میان این دو گروه از رژیم‌ها گزارش نکرده بود. قد و کیفیت زندگی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
تاثیر رژیم المنتال در مقایسه با ۶‐MP بر نرخ‌های عود یا حوادث جانبی نامطمئن است. سی‌وهشت درصد (۱۲/۳۲) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با ۲۳% (۷/۳۰) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم ۶‐MP در ماه ۱۲ دچار عود شدند (RR: ۱,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۳.۵۳؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه درصد (۱/۳۲) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با ۱۳% (۴/۳۰) از شرکت‌کنندگان در گروه ۶‐MP، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: ۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۱.۹۸؛ شواهد با قطعیت پائین). حادثه جانبی در گروه رژیم المنتال عبارت بود از جراحی به دلیل تشدید CD. حوادث جانبی در گروه ۶‐MP عبارت بودند از آسیب کبدی (N = ۲)، ریزش مو (N = ۱) و جراحی به دلیل بروز آبسه (N = ۱). هیچ گونه حادثه جانبی جدی یا انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز حوادث جانبی گزارش نشده بودند. وزن، قد و کیفیت زندگی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
تاثیر رژیم پلی‌متریک در مقایسه با مسالامین بر نرخ‌های عود و وزن نامطمئن است. چهل‌ودو درصد (۱۸/۴۳) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم پلی‌متریک در مقایسه با ۵۵% (۲۲/۴۰) از شرکت‌کنندگان در گروه مسالامین در ماه ۶ دچار عود شدند (RR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۱.۱۹؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت میانگین در وزن‌گیری در طول مطالعه در گروه رژیم پلی‌متریک در مقایسه با مسالامین به میزان ۱.۹ کیلوگرم بیشتر بود (۹۵% CI؛ ۴.۶۲‐ تا ۸.۴۲؛ شواهد با قطعیت پائین). دو شرکت‌کننده در گروه رژیم پلی‌متریک تهوع را تجربه کرده و چهار شرکت‌کننده نیز دچار اسهال شدند. بروز حادثه جانبی در شرکت‌کنندگان گروه مسالامین نامشخص است. قد، کیفیت زندگی، حوادث جانبی جدی و انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز حوادث جانبی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
تغذیه روده‌ای (مواد غذایی مایع) برای حفظ بهبودی در بیماری کرون
بیماری کرون (Crohn's disease) چیست؟
بیماری کرون یک بیماری التهابی مزمن روده‌ای است که به طور مکرر در ناحیه پائینی روده کوچک (ایلئوم (ileum)) اتفاق می‌افتد. نشانه‌های این بیماری عبارت است از درد شکمی، اسهال و کاهش وزن. زمانی که افراد مبتلا به بیماری کرون دچار نشانه‌ها می‌شوند، بیماری «فعال» (active) به حساب می‌آید. زمانی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، این وضعیت را «بهبودی» (remission) می‌گویند. زمانی که افراد در دوران بهبودی دوباره دچار نشانه‌ها می‌شوند به این وضعیت «عود» (relapse) اطلاق می‌شود.
تغذیه روده‌ای چیست؟
تغذیه روده‌ای (enteral nutrition) یک روش تغذیه است که در آن دریافت کالری مورد نیاز روزانه فرد از طریق رژیم مایع و با استفاده از دستگاه گوارشی به بیمار داده می‌شود. تغذیه روده‌ای می‌تواند از طریق دهان یا از طریق لوله تغذیه‌ای، جایی که یک لوله برای انتقال غذای مایع از مسیر بینی یا شکم در داخل معده کار گذاشته می‌شود، صورت پذیرد. تغذیه روده‌ای یک شکل از درمان تغذیه‌ای برای بیماران مبتلا به کرون است. مکانیزمی که در آن تغذیه روده‌ای ممکن است بر التهاب تاثیر گذارد، ناشناخته بوده و در حال مطالعه است. تغذیه روده‌ای می‌تواند ذیل یکی از رژیم‌های المنتال (elemental) و غیر‐المنتال (non‐elemental) (نیمه‐المنتال (semi‐elemental) و پلی‌متریک (polymeric)) طبقه‌بندی شود. رژیم‌های غذایی المنتال از اسیدهای آمینه (ترکیبات آلی)، چربی‌ها، قندها، ویتامین‌ها و مواد معدنی تشکیل شده‌اند. این رژیم‌ها به راحتی جذب بدن شده و هضم می‌شوند. رژیم‌های غیر‐المنتال بر پایه الیگوپپتید (ترکیبات ارگانیک متشکل از ۲ تا ۲۰ آمینواسید) یا تماما منابع پروتئینی هستند. رژیم‌های غیر‐المنتال بهترین رژیم تغذیه‌ای برای افرادی هستند که می‌توانند مواد مغذی را بدون مشکل هضم و جذب کنند.
۶‐مرکاپتوپورین چیست؟
۶‐مرکاپتوپورین (۶‐mercaptopurine) یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی است که فرض می‌شود با مسدود کردن سیستم ایمنی، التهاب را در افراد مبتلا به بیماری کرون کاهش می‌دهد.
مسالامین چیست؟
مسالامین (mesalamine) یک داروی ۵‐آمینوسالیسیلیک اسید است. اعتقاد بر آن است که داروهای ۵‐آمینوسالیسیلیک بیماری کرون را از طریق کاهش التهاب در مجرای گوارشی درمان می‌کنند. این داروها معمولا از طریق دهان استفاده می‌شوند.
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
پژوهشگران مطالعه کردند که تغذیه روده‌ای به حفظ بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون کمک می‌کند یا خیر. پژوهشگران همچنین بررسی کردند که یک نوع از تغذیه روده‌ای برای حفظ بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون، بهتر از سایر روش‌های تغذیه‌ای (مانند المنتال در برابر غیر‐المنتال) است یا خیر.
پژوهشگران چه چیزی را به دست آوردند؟
چهار مطالعه شامل ۲۶۲ شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به بیماری کرون بهبود یافته وارد مرور شدند. یک مطالعه (۳۳ شرکت‌کننده) یک رژیم المنتال را با یک رژیم غیر‐المنتال (پلی‌متریک) مقایسه کرده بود. یک مطالعه (۵۱ شرکت‌کننده) یک رژیم المنتال را با یک رژیم عادی (بدون مکمل‌ها) مقایسه کرده بود. یک مطالعه (۹۵ شرکت‌کننده) یک رژیم المنتال را با مرکاپتوپورین‐۶ یا گروه کنترل عدم درمان مقایسه کرده بود. یک مطالعه (۸۳ شرکت‌کننده) یک رژیم غیر‐المنتال پلی‌متریک را با مسالامین مقایسه کرده بود. پژوهشگران تا ۲۷ جولای ۲۰۱۸ منابع علمی پزشکی را به طور گسترده جست‌وجو کردند.
مطالعه‌ای که رژیم المنتال را با رژیم پلی‌متریک مقایسه کرده بود، نشان دهنده عدم تفاوت در نرخ‌های بهبودی در ۱۲ ماه بود. شش شرکت‌کننده در گروه رژیم المنتال، به دلیل مزه و بو، نتوانستند فرمول تغذیه‌ای روده‌ای را تحمل کنند و از ادامه مطالعه انصراف دادند. شرکت‌کنندگانی که نیمی از کل کالری مورد نیاز روزانه به عنوان رژیم المنتال و نیمه باقی‌مانده را از طریق رژیم عادی دریافت کرده بودند، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که رژیم آزاد دریافت کرده بودند، شانس کمتری برای بروز عود در ۱۲ ماه داشتند. هیچ گونه عارضه جانبی در این مطالعه گزارش نشده بود. مطالعه‌ای که رژیم المنتال را با ۶‐مرکاپتوپورین مقایسه کرده بود، هیچ تفاوتی در نرخ‌های عود در ۱۲ ماه نشان نداد. هیچ تفاوتی در نرخ‌های عوارض جانبی وجود نداشت. تنها عارضه جانبی گزارش شده در گروه رژیم المنتال، جراحی به دلیل تشدید بیماری کرون بود. عوارض جانبی در گروه ۶‐مرکاپتوپورین عبارت بودند از آسیب کبدی در دو شرکت‌کننده، ریزش مو در یک شرکت‌کننده و جراحی برای درمان آبسه در یک شرکت‌کننده. مطالعه‌ای که به مقایسه رژیم پلی‌متریک با مسالامین پرداخته بود، هیچ تفاوتی از نظر نرخ‌های بروز عود در شش ماه نشان نداد. دو شرکت‌کننده از گروه رژیم پلی‌متریک دچار تهوع و چهار شرکت‌کننده دچار اسهال شدند. بروز عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان گروه رژیم مسالامین نامشخص است. هیچ گونه عوارض جانبی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.
نتایج برای پیامدهای ارزیابی شده در این مرور نامطمئن بوده و هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی از نظر اثربخشی و ایمنی تغذیه روده‌ای برای حفظ بهبودی در CD نمی‌توان به عمل آورد. برای تعیین اثربخشی و ایمنی استفاده از تغذیه روده‌ای به عنوان درمان نگهدارنده (maintenance therapy) در CD به پژوهش بیشتری نیاز است. اخیرا، چهار مطالعه (با تخمین ثبت‌نام ۲۸۰ شرکت‌کننده) در حال اجرا هستند. این مرور پس از دسترسی به نتایج این مطالعات به‌روز خواهد شد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۱۵ RCT را شامل ۱۱۲۱ نوزاد ۲ تا ۱۶ هفته‌ای وارد مرور کردیم. تمامی مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته و با خطر بالایی از سوگیری (bias) در طول فاکتورهای چندگانه طراحی مطالعه (برای مثال سوگیری انتخاب، ریزش نمونه (attrition)) روبه‌رو بودند. مطالعات طیف گسترده‌ای را از مداخلات رژیم غذایی در بر گرفته، و حوزه‌ای برای اجرای متاآنالیز وجود نداشت. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE)، کیفیت شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
هیچ مطالعه‌ای در مورد کیفیت والدین یا خانواده، مدت زمان خواب نوزاد در ۲۴ ساعت، یا رضایت والدین گزارشی ارائه نکرد.
رژیم غذایی مادر با محتوای پائین آلرژن‌ها در مقابل رژیم غذایی حاوی آلرژن‌های بالقوه شناخته شده: یک مطالعه (۹۰ نوزاد) دریافت که ۳۵/۴۷ (۷۴%) از نوزادان به رژیم غذایی مادر با محتوای پائین آلرژن‌ها، در مقایسه با ۱۶/۴۳ (۳۷%) از نوزادان دریافت‌کننده رژیم غذایی حاوی آلرژن‌های بالقوه شناخته شده، پاسخ دادند (کاهش ۲۵% در طول مدت گریه/بی‌قراری) (۳۷% اختلاف؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۱۸ تا ۵۶؛ P < ۰,۰۰۱).
رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن‌ها یا فرمولای شیر‐سویا در مقابل رژیم غذایی استاندارد یا فرمولای شیر گاو و دی‌سیکلومین هیدروکلراید (dicyclomine hydrochloride): یک مطالعه (۱۲۰ نوزاد) دریافت که ۱۰/۱۵ (۶۶,۶%) از نوزادان تغذیه شده با شیر مادر در مقایسه با ۱۰/۱۶ (۶۲.۵%) از نوزادان تحت رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن، به دی‌سیکلومین هیدروکلراید و یک رژیم غذایی طبیعی پاسخ می‌دهند، در حالی‌که ۲۴/۴۵ (۵۳.۳%) از نوزادان تغذیه شده با شیر خشک استاندارد که دی‌سیکلومین هیدروکلراید مصرف می‌کنند، در مقایسه با ۲۹/۴۴ (۶۵.۹%) از نوزادان تغذیه شده با فرمولای شیر‐سویا بهبود پیدا می‌کنند. پاسخ به مداخله صورت کاهش در طول مدت گریه کردن به کمتر از یک ساعت در روز پس از ۴۸ ساعت درمان، با حفظ بهبودی برای یک ماه، تعریف شد.
شیر خشک هیدرولیز‐شده در مقابل شیر خشک استاندارد: یک مطالعه (۴۳ نوزاد) گزارش کرد تعداد نوزادانی که به مداخله پاسخ دادند (گریه کردن به مدت کمتر از ۳ ساعت در روز به مدت حداقل ۳ روز در هفته) در گروه آب پنیر (whey) هیدرولیز شده معادل ۸/۲۳ و در گروه شیر خشک استاندارد معادل ۵/۲۰ بود (χ۲ با استفاده از yate's correction معادل ۰,۲۰؛ P = ۰.۶۵).
همان مطالعه (۴۳ نوزاد) کاهش بیشتری را در طول مدت گریه کردن پس از مداخله با شیر خشک هیدرولیز‐شده (۱۰۴ دقیقه در روز؛ ۹۵% CI؛ ۵۵ تا ۱۵۵) نسبت به شیر خشک استاندارد (۳ دقیقه در روز؛ ۹۵% CI؛ ۶۳‐ تا ۶۷)؛ تفاوت = ۱۰۱ دقیقه در روز؛ ۹۵% CI؛ ۲۵ تا ۱۷۹؛ P = ۰,۰۲) گزارش کرد.
نویسندگان تائید کردند که عارضه جانبی وجود نداشت.
شیر خشک هیدرولیز‐شده یا رژیم غذایی مادر عاری از لبنیات یا سویا در مقابل رژیم غذایی/شیر خشک استاندارد و آموزش یا مشاوره والدین: یک مطالعه (۲۱ نوزاد) دریافت که طول مدت گریه در گروه شیر خشک هیدرولیز‐شده یا رژیم غذایی مادر عاری از لبنیات یا سویا تا ۲,۰۳ ساعت در روز (SD: ۱.۰۳) در مقابل ۱.۰۸ ساعت در روز (SD: ۰.۷) در گروه مقابل، نه روز پس از مداخله، کاهش می‌یابد.
شیر خشک نسبتا هیدرولیز‐شده، با لاکتوز پائین‌تر، بر پایه آب پنیر (whey‐based)، حاوی الیگوساکارید در مقابل شیر خشک استاندارد با سایمتیکون (simethicone): یک مطالعه (۲۶۷ نوزاد) نشان داد که هر دو گروه با کاهش در اپیزودهای کولیک (پیامد ثانویه) پس از هفت روز مواجه شدند (شیر خشک نسبتا هیدرولیز‐شده: از ۵,۹۹ اپیزود (SD: ۱.۸۴) تا ۲.۴۷ اپیزود (SD: ۱.۹۴)؛ شیر خشک استاندارد: از ۵.۴۱ اپیزود (SD: ۱.۸۸) تا ۳.۷۲ اپیزود (SD: ۱.۹۸))؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷‐ تا ۱.۸‐؛ P < ۰.۰۰۱). این اختلاف پس از دو هفته معنی‌دار بود (شیر خشک نسبتا هیدرولیز‐شده: ۱.۷۶ اپیزود (SD: ۱.۶۰)؛ شیر خشک استاندارد: ۳.۳۲ اپیزود (SD: ۲.۰۶)؛ P < ۰.۰۰۱). نویسندگان مطالعه تائید کردند که عارضه جانبی وجود نداشت.
مکمل‌یاری با آنزیم لاکتاز در مقابل دارونما: سه مطالعه (۱۳۸ نوزاد) این مقایسه را ارزیابی کردند، اما هیچ‌یک از آنها داده‌های قابل استفاده‌ای را برای تحلیل برای هیچ‌یک از پیامدها ارائه ندادند. بروز هیچ موردی از عوارض جانبی در هیچ یک از مطالعات مشاهده نشد.
عصاره فونی‌کلوم ولگار (Foeniculum vulgare)، ماتریکاریا رکوتیتا (Matricariae recutita) ، و ملیسا آفیسینالیس (Melissa officinalis) در مقابل دارونما: یک مطالعه (۹۳ نوزاد) دریافت که متوسط طول مدت گریه روزانه برای نوزادان دریافت‌کننده عصاره (۷۶,۹ دقیقه در روز؛ SD: ۲۳.۵)، نسبت به نوزادان دریافت‌کننده دارونما (۱۶۹.۹ دقیقه در روز؛ SD: ۲۳.۱)، در پایان مطالعه یک‐هفته‌ای، کمتر بود (۹۵% CI؛ ۱۰۲.۸۹‐ تا ۸۳.۱۱‐؛ P < ۰.۰۱). عوارض جانبی گزارش نشد.
شیر خشک با پایه پروتئین سویا در مقابل شیر خشک استاندارد با پایه پروتئین شیر گاو: یک مطالعه (۱۹ نوزاد) میانگین زمانی گریه را ۱۲,۷ ساعت در هفته (SD: ۱۶.۴) در گروه فرمولای سویا در مقابل ۱۷.۳ ساعت در هفته (SD: ۶.۹) در گروه شیر گاو استاندارد گزارش کرد، و نشان داد که ۵/۱۰ (۵۰%) از نوزادان گروه شیر خشک سویا در مقابل ۰/۹ (۰%) از نوزادان گروه شیر گاو استاندارد واکنش نشان دادند.
فرمولا با پروتئین سویا با پلی‌ساکارید در مقابل فرمولای استاندارد پروتئین سویا: یک مطالعه متقاطع (۲۷ نوزاد) این مقایسه را ارزیابی کرد، اما هیچ داده مجزایی (disaggregated data) را برای تعداد پاسخ‌دهندگان به درمان در هر یک از گروه‌ها پس از درمان ارائه نکرد.
در حال حاضر، شواهد اثربخشی اصلاحات رژیم غذایی برای درمان کولیک نوزادی محدود و پراکنده بوده و خطر سوگیری قابل توجهی دارند. تعداد اندک مطالعات در دسترس دارای اندازه‌های نمونه کوچک بوده و اغلب آنها محدودیت‌های جدی داشتند. کافی نبودن مطالعات، استفاده از متاآنالیز را غیر‐ممکن ساخت. مزایای گزارش شده درباره شیر خشک‌های هیدرولیز‐شده ناسازگار بودند.
بر مبنای شواهد در دسترس، قادر به توصیه هیچ مداخله‌ای نیستیم. به انجام مطالعات بیشتر از مداخلات تکی با استفاده از معیارهای پیامد معنی‌دار به لحاظ بالینی، و با طراحی و قدرت مناسب نیاز است.
تغییرات رژیم غذایی در مدیریت کولیک نوزادی
سوال مطالعه مروری
زمانی که مادران شیرده از یک رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن پیروی می‌کنند، یا زمانی که به نوزادان تغذیه شده با شیر خشک نوع خاصی از شیر خشک داده می‌شود، بهبودی در کولیک نوزادی حاصل می‌شود؟
پیشینه
کولیک نوزادی یک مشکل شایع است که به نوزادان سالم در سه ماه اول زندگی ایشان آسیب می‌رساند. این مشکل با اپیزودهای تسلی‌ناپذیر گریه شناخته می‌شود که برای بیشتر از سه ساعت در روز و بیشتر از سه روز در هفته و به مدت حداقل سه هفته به طول می‌انجامد.
این وضعیت می‌تواند برای والدین بسیار ناراحت‌کننده باشد.
تغییرات رژیم غذایی، از جمله حذف شیر گاو از رژیم غذایی مادر شیرده یا تغییر رژیم غذایی نوزادان تغذیه شده با شیر خشک به شیر خشک خاص با پایه سویا، ممکن است نشانه‌های کولیک را کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۱۵ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، نوعی از مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص داده می‌شوند، را شامل ۱۱۲۱ نوزاد مبتلا به کولیک پیدا کردیم. شواهد تا جولای ۲۰۱۸ به‌روز است.
نوزادان (با تعداد مساوی پسرها و دخترها) کمتر از سه ماه سن داشتند.
نتایج کلیدی
بیشتر مطالعات داده‌های مربوط را به ترکیبی از پیامدها گزارش کردند: طول مدت گریه، تعداد پاسخ‌دهندگان به درمان در هر یک از گروه‌ها پس از درمان (برای مثال آن‌هایی که با کاهش در گریه روزانه مواجه بودند)، یا فراوانی اپیزودهای گریه. ما این یافته‌ها را در زیر ارائه می‌دهیم. هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی والدین یا خانواده، خواب نوزاد یا رضایتمندی والدین را گزارش نکردند. شش مطالعه گزارش کردند که هیچگونه اثرات جانبی به عنوان نتیجه تغییرات در رژیم غذایی وجود نداشتند.
رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن
یک مطالعه (۹۰ نوزاد) دریافت که تعداد بیشتری از نوزادان تغذیه شده از شیر مادر نسبت به نوزادان تغذیه شده با رژیم غذایی استاندارد حاوی آلرژن‌های بالقوه شناخته شده، به رژیم غذایی مادر با محتوای پائین آلرژن پاسخ دادند.
یک مطالعه (۱۲۰ نوزاد) دیگر تفاوت اندکی را بین نوزادان تغذیه شده از شیر مادر که مادران‌شان از رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن پیروی کردند (۱۰/۱۶؛ ۶۲,۵%) و نوزادان تغذیه شده با شیر خشک که به آنها شیر سویا داده شد (۲۹/۴۴؛ ۶۵.۹%) یافت، اما پژوهشگران دریافتند که نوزادان تغذیه شده از شیر مادر بیشتر از نوزادان تغذیه شده از شیر خشک، به دی‌سیکلومین هیدروکلراید (dicyclomine hydrochloride) (قرصی برای درمان اسپاسم‌های شکمی) واکنش نشان می‌دهند.
شیر خشک هیدرولیز‐شده
یک مطالعه (۴۳ نوزاد) تفاوت روشنی را در برطرف شدن نشانه‌های کولیک بین نوزادان تغذیه شده با شیر گاو هیدرولیز شده (هیپو‐آلرژن) و شیر گاو استاندارد نیافت. آنها همچنین از کاهش بیشتر طول مدت گریه در پایان مطالعه در نوزادانی خبر دادند که شیر هیدرولیز شده مصرف کردند، و هیچگونه عوارض جانبی گزارش نشد.
مطالعه سوم (۲۱ نوزاد) گزارش داد نوزادانی که به والدین آنها اطلاعات و پشتیبانی ارائه شد، کاهش سریع‌تری در طول مدت گریه نسبت به نوزادانی داشتند که با فرمولای هیدرولیز شده یا رژیم غذایی بدون لبنیات و سویا (طی نه روز) تغذیه شدند.
مطالعه چهارم (۲۶۷ نوزاد) نشان داد که هم فرمولای نیمه‐هیدرولیز شده با الیگوساکاریدها (oligosaccharide) (کربوهیدرات‌ها) و هم یک فرمولای استاندارد با سیمتیکون (simethicone) (دارویی برای درمان نشانه‌های گاز) اپیزودهای کولیک را پس از هفت روز کاهش می‌دهد، اما اثرات آن در گروه شیر هیدرولیز شده به علاوه الیگوساکاریدها پس از دو هفته بیشتر بود. نویسندگان مطالعه تائید کردند که عارضه جانبی وجود نداشت.
مکمل‌یاری با آنزیم لاکتاز
سه مطالعه (۱۳۸ نوزادان) اثر افزودن لاکتاز (آنزیمی که به شکست لاکتوز (شکر) موجود در شیر کمک می‌کند) را به شیر نوزادان تست کردند. بروز هیچ موردی از عوارض جانبی در هیچ یک از مطالعات مشاهده نشد.
عصاره فنل (Fennel)، کامومیل (chamomile) و لیمون بالم (lemon balm)
یک مطالعه (۹۳ نوزاد) دریافت که متوسط طول مدت گریه روزانه در نوزادان تغذیه شده با شیر مادر در طول یک هفته درمان با عصاره فنل، کامومیل (بابونه) و لیمون بالم کاهش یافت. عوارض جانبی گزارش نشد.
شیر خشک با پایه پروتئین سویا
یک مطالعه (۱۹ نوزاد) دریافت که، در مقایسه با شیر خشک گرفته شده از شیر گاو، شیر خشک با پایه سویا طول مدت گریه را کاهش و تعداد پاسخ‌دهندگان را به درمان افزایش داد. با وجود این، گایدلاین بین‌المللی به دلیل نگرانی‌های موجود درباره اثر شیر‐سویا بر هورمون‌های نوزادان، از استفاده از آن حمایت نمی‌کند، بنابراین این نتایج مرتبط نیستند.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات وارد شده به مرور فقط تعداد اندکی را از شرکت‌کنندگان در بر گرفته و کیفیت پائینی داشتند. شواهدی را مبنی بر اثربخشی بیشتر مداخلات رژیم غذایی نیافتیم. در جایی که مطالعات برخی مزایا را گزارش کردند، به اندازه کافی بزرگ نبود تا معنی‌دار باشد.
نتیجه‌گیری‌ها
بر مبنای شواهد در دسترس، نمی‌توانیم هیچ‌یک از اصلاحات رژیم غذایی ارزیابی شده را در این مرور توصیه کنیم.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
چهارده RCT (۱۸۶۷ شرکت‌کننده) در این مرور وارد شدند. شرکت‌کنندگان (۱۵ تا ۷۰ ساله) از بیمارستان‌های گاستروانترولوژی و کلینیک‌های پزشکی در اروپا و آمریکای شمالی به کار گرفته شده و بین ۳ تا ۷۲ ماه پیگیری شدند. خطر سوگیری (bias) در یک مطالعه «پائین»، در هفت مطالعه «نامشخص» و در شش مطالعه «بالا» ارزیابی شد.
در ۱۲ ماه، ۳۶% (۲۰/۵۵) از شرکت‌کنندگان در گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۵۱% (۲۸/۵۵) در گروه کنترل عدم درمان، دچار عود بالینی شدند (RR: ۰,۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۱۰؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که ۵‐ASAها برای پیشگیری از عود بالینی موثرتر از دارونما هستند. طی یک دوره پیگیری ۱۲ تا ۷۲ ماه، ۳۶% (۱۳۱/۳۶۱) از شرکت‌کنندگان در گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۴۳% (۱۶۰/۳۶۹) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار عود شدند (RR: ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۰.۹۶؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت متوسط). در ۱۲ ماه، ۱۷% (۱۷/۱۰۱) از گروه ۴ گرم/روز مسالامین (mesalamine) در مقایسه با ۲۶% (۲۷/۱۰۵) از گروه ۲.۴ گرم/روز دچار عود شدند (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱.۱۳؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان عود بالینی در مقایسه ترکیبات ۵‐ASA با آنتی‌متابولیت‌های پورین (purine antimetabolites) وجود نداشت. در ۲۴ ماه، ۶۱% (۱۰۳/۱۷۰) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین در مقایسه با ۶۷% (۱۱۹/۱۷۷) از شرکت‌کنندگان گروه آزاتیوپرین (azathioprine)، دچار عود شدند (RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۰۷؛ I² = ۲۸%؛ شواهد با قطعیت پائین). طی ۲۴ ماه، ۵۰% (۹/۱۸) از شرکت‌کنندگان گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۱۳% (۲/۱۶) از شرکت‌کنندگان گروه آدالیموماب (adalimumab)، دچار عود بالینی شدند (RR: ۴.۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱۵.۸۴؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیرات سولفاسالازین (sulphasalazine) در مقایسه با دارونما در میزان عود بالینی نامطمئن است. پس از ۱۸ تا ۳۶ ماه، ۶۶% (۹۵/۱۴۳) از شرکت‌کنندگان درمان شده با سولفاسالازین در مقایسه با ۷۱% (۱۱۰/۱۵۵) از گروه دارونما، دچار عود شدند (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۳۸؛ I² = ۳۸%؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر داروهای ۵‐ASA بر ایمنی نامطمئن بود. طی ۲۴ ماه پیگیری، ۴% (۲/۵۵) از شرکت‌کنندگان گروه ۵‐ASA در مقایسه با هیچ یک (۰/۵۵) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل عدم درمان، دچار حوادث جانبی شدند (RR: ۵,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۱۰۱.۸۱؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نسبتی مساوی از شرکت‌کنندگان گروه‌های ۵‐ASA (۱۰%؛ ۲۳/۲۴۱) و دارونما (۹%؛ ۲۰/۲۲۵) دچار یک حادثه جانبی در دوره پیگیری ۳ تا ۷۲ ماه شدند (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۱.۹۱؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان حوادث جانبی در گروه‌های ۵‐ASA و آنالوگ‌های پورین مشابه بود. با این حال، حوادث جانبی جدی و خروج از مطالعه به علت حوادث جانبی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنالوگ‌های پورین شایع‌تر از شرکت‌کنندگان دریافت کننده ۵‐ASA بود. در ۵۲ هفته تا ۲۴ ماه، ۵۲% (۱۰۷/۲۰۷) از شرکت‌کنندگان گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۴۷% (۱۰۲/۲۱۸) از شرکت‌کنندگان گروه آنالوگ‌های پورین، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۲۷؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین). چهار درصد (۶/۱۵۲) از شرکت‌کنندگان گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۱۷% (۲۷/۱۵۹) از شرکت‌کنندگان گروه آنالوگ پورین، دچار یک حادثه جانبی جدی شدند (RR: ۰.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۸۰؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هشت درصد (۱۷/۲۰۷) از شرکت‌کنندگان گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۱۹% (۴۲/۲۱۸) از شرکت‌کنندگان گروه آنالوگ پورین، به دلیل حادثه جانبی از مطالعه خارج شدند (RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۸۳؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان حوادث جانبی در شرکت‌کنندگان گروه دوزهای بالا و پائین مسالامین مشابه بود. پس از ۱۲ ماه، ۲% (۲/۱۰۱) از شرکت‌کنندگان گروه ۴ گرم/روز مسالامین در مقایسه با ۲% (۲/۱۰۵) از شرکت‌کنندگان گروه ۲.۴ گرم/روز، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۷.۲۴؛ شواهد با قطعیت پائین). نسبت شرکت‌کنندگانی که دچار حوادث جانبی در دوره ۲۴ ماه پیگیری شدند، در گروه مسالامین ۷۸% (۱۴/۱۸) و در شرکت‌کنندگان گروه آدالیموماب، ۶۹% (۱۱/۱۶) بود (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۷۱؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ‌کدام (۰/۳۲) از شرکت‌کنندگان گروه سولفاسالازین در دوره ۱۸ ماه پیگیری، در مقایسه با ۳% (۱/۳۴) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: ۰.۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۸.۳۸؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). حوادث جانبی شایع گزارش شده در مطالعات وارد شده عبارت بودند از اسهال، تهوع، افزایش تست‌های عملکرد کبدی، پانکراتیت و درد شکمی.
۵‐آمینوسالیسیلیک اسید خوراکی برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور، درک اثربخشی و ایمنی داروهای ۵‐ASA برای حفظ بهبودی پس از جراحی در افراد مبتلا به بیماری کرون بود. این یک مرور به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شد.
بیماری کرون (Crohn's disease) چیست؟
بیماری کرون، یک بیماری مزمن روده است. تغییرات این بیماری شامل دوره‌هایی است که در آن نشانه‌ها در بیماران ظاهر شده (عود) تا دوره‌هایی که نشانه‌ها ناپدید می‌شوند (بهبودی). نشانه‌ها عبارتند از درد شکم، اسهال و کاهش وزن. افراد مبتلا به بیماری کرون ممکن است تحت جراحی قرار بگیرند تا بخش‌های بیمار روده آنها برداشته شود. با این حال، نشانه‌های آنها ممکن است پس از یک دوره کوتاه بازگردد. داروهای مختلفی می‌توانند برای حفظ بهبودی مورد استفاده قرار گیرند، اما، نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی احتمالی وجود دارد. داروهای ۵‐ASA باعث کاهش التهاب (درد و تورم) در روده می‌شوند. ما تحقیق کردیم که ۵‐ASA می‌تواند بهبودی را در افراد مبتلا به کرون، پس از آن‌که بخشی از روده بیمار آنها برداشته شد، حفظ کند یا خیر.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا ۱۶ جولای ۲۰۱۸ منتشر شدند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما ۱۴ مطالعه را یافتیم (۱۸۶۷ شرکت‌کننده). یک مطالعه با کیفیت بالا، شش مطالعه با کیفیت پائین و هفت مطالعه با کیفیت نامشخص قضاوت شدند، زیرا نویسندگان اطلاعات کافی را گزارش نکردند که بتوان بر اساس آنها قضاوت کرد. افرادی که ۵‐ASA دریافت کردند، نسبت به افرادی که درمان نگهدارنده نداشتند، دچار عودهای کمتری شدند. در ۱۲ ماه، ۳۶% (۲۰/۵۵) از شرکت‌کنندگان در گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۵۱% (۲۸/۵۵) در گروه کنترل عدم درمان دچار عود شدند (۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با کیفیت متوسط از پنج مطالعه نشان داد که داروهای ۵‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون، برتر از دارونما (placebo) (به عنوان مثال یک قرص قند) هستند. طی یک دوره پیگیری ۱۲ تا ۷۲ ماه، ۳۶% (۱۳۱/۳۶۱) از شرکت‌کنندگان ۵‐ASA در مقایسه با ۴۳% (۱۶۰/۳۶۹) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار عود شدند. تجزیهوتحلیل چهار مطالعه که داروهای ۵‐ASA را برای آنتی‌متابولیت‌های پورین (purine antimetabolites) (یعنی، آزاتیوپرین (azathioprine) یا ۶‐مرکاپتوپورین (۶‐mercaptopurine) ‐ هر دو داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند) مقایسه کردند، تفاوتی را در نسبتی از شرکت‌کنندگان که بهبودی پایدار داشتند نیافت، هرچند که کیفیت کلی شواهد پائین بود. در ۲۴ ماه، ۶۱% (۱۰۳/۱۷۰) از شرکت‌کنندگان گروه ۵‐ASA در مقایسه با ۶۷% (۱۱۹/۱۷۷) از شرکت‌کنندگان گروه آنتی‌متابولیت پورین، دچار عود شدند. افرادی که دوز بالای ۵‐ASA را دریافت کردند نسبت به افرادی که با دوز پائین‌تر ۵‐ASA درمان شدند، دچار عودهای کمتری شدند. در ۱۲ ماه، ۱۷% (۱۷/۱۰۱) از گروه ۴ گرمی ۵‐ASA در روز در مقایسه با ۲۶% (۲۷/۱۰۵) از گروه ۲,۴ گرم در روز، دچار عود شدند (۱ مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط). تجزیهوتحلیل یک مطالعه کوچک که ۵‐ASA و آدالیموماب (adalimumab) (یک داروی بیولوژیک) را با هم مقایسه کرد، نشان داد که ۵‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون پائین‌تر از گروه آدالیموماب بود. در ۲۴ ماه، ۵۰% (۹/۱۸) از شرکت‌کنندگان ۵‐ASA در مقایسه با ۱۳% (۲/۱۶) از گروه آدالیموماب، دچار عود شدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل دو مطالعه که سولفاسالازین (sulphasalazine) را با دارونما مقایسه کردند، هیچ تفاوتی را در میزان عود بیماری نیافتند. بعد از ۱۸ تا ۳۶ ماه، ۶۶% (۹۵/۱۴۳) از شرکت‌کنندگان گروه سولفاسالازین در مقایسه با ۷۱% (۱۱۰/۱۵۵) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما دچار عود شدند (شواهد با قطعیت پائین). هنگام مقایسه ۵‐ASA با دارونما، تفاوتی در میزان عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی وجود نداشت. ۵‐ASA ایمن‌تر از آنالوگ‌های پورین بود که منجر به عوارض جانبی کمتر جدی و قطع درمان به علت عوارض جانبی شدند. عوارض جانبی شایع گزارش شده عبارت بودند از اسهال، حالت تهوع، افزایش تست‌های عملکرد کبدی، پانکراتیت و درد شکمی.
نتیجه‌گیری‌ها
داروهای ۵‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون برتر از دارونما هستند (شواهد با قطعیت متوسط). سولفاسالازین موفق به نشان دادن برتری خود در برابر دارونما نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و به همین ترتیب، ۵‐ASAها موفق به نشان دادن برتری خود نسبت به عدم درمان نشدند (شواهد با قطعیت پائین). اثربخشی دو دوز مختلف از ۵‐ASA مشابه و اثربخشی ۵‐ASA در مقایسه با آنتی‌متابولیت‌های پورین (آزاتیوپرین یا ۶ ‐ مرکاپتوپورین) برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون هنوز نامشخص است. با این حال، آنالوگ‌های پورین بیشتر از ۵‐ASA، منجر به عوارض جانبی جدی‌تر و قطع درمان به علت عوارض جانبی می‌شوند. در مورد اینکه ۵‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در CD پائین‌تر از آدالیموماب است، قطعیت کمی وجود دارد. شواهدی برای نشان دادن تفاوت در وقوع عوارض جانبی یا خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با فرمولاسیون‌های مختلف ۵‐ASA در مقایسه با دارونما، عدم درمان یا بیولوژیک‌ها وجود نداشت.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات غذایی بر پیامدهای IBD.
این مرور ۱۸ RCT را با ۱۸۷۸ شرکت‌کننده وارد کرد. این مطالعات، مداخلات مختلف غذایی را برای CD فعال (شش مطالعه)، CD غیر‐فعال (هفت مطالعه)، UC فعال (یک مطالعه) و UC غیر‐فعال (چهار مطالعه) ارزیابی کردند. مداخلات غذایی شامل مصرف مقادیر کم یا حذف کامل یک یا چند گروه غذایی شناخته شده در ایجاد نشانه‌های IBD بود. از آن‌جایی که مداخلات و رژیم‌های کنترل متنوع بودند، حوزه‌های محدودی برای ترکیب داده‌ها وجود داشت. این مطالعات، اغلب دارای توان آزمون کافی نبودند. چهارده مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند. مطالعات دیگر در معرض خطر نامشخص سوگیری رتبه‌بندی شدند.
تاثیر فیبر بالا، کربوهیدرات‌های تصفیه شده کم، رژیم غذایی با میکرو‐ذرات کم، رژیم غذایی با کلسیم کم، رژیم غذایی با هدایت نشانه‌ها و رژیم غذایی ارگانیک بسیار محدود در بهبودی بالینی CD فعال، نامطمئن است. در ۴ هفته، بهبودی القا شد در: ۱۰۰% (۴/۴) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی کربوهیدرات‌های تصفیه شده کم در مقایسه با ۰% (۰/۳) از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل (RR: ۷,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۹۷.۸۳؛ ۷ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در ۱۶ هفته، ۴۴% (۲۳/۵۲) از شرکت‌کنندگان رژیم غذایی با میکرو‐ذرات کم در مقایسه با ۲۵% (۱۳/۵۱) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، بهبودی بالینی را به دست آوردند (RR: ۳.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۴۳.۸۴؛ ۱۰۳ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I² = ۷۳%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). پنجاه درصد (۱۶/۳۲) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی با هدایت نشانه‌ها در مقایسه با ۰% (۰/۱۹) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، بهبودی بالینی به دست آوردند (RR: ۲۰.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۳۱۵.۴۰؛ ۵۱ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) (پیگیری نامشخص). در ۲۴ هفته، ۵۰% (۴/۸) از شرکت‌کنندگان در رژیم غذایی ارگانیک بسیار محدود در مقایسه با ۵۰% (۵/۱۰) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، بهبودی بالینی به دست آوردند (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۲.۵۳؛ ۱۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در ۱۶ هفته، ۳۷% (۱۶/۴۳) از شرکت‌کنندگان دنبال کننده رژیم غذایی با کلسیم پائین در مقایسه با ۳۰% (۱۲/۴۰) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، بهبودی بالینی به دست آوردند (RR: ۱.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۲۹؛ ۸۳ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیر کربوهیدرات‌های تصفیه شده کم، رژیم غذایی با هدایت نشانه‌ها و رژیم غذایی با گوشت قرمز فرآوری شده پائین بر عود CD غیر‐فعال، نامطمئن است. در ۱۲ تا ۲۴ ماه، ۶۷% (۱۷۶/۲۶۴) از شرکت‌کنندگان در رژیم غذایی با کربوهیدرات‌های تصفیه شده کم در مقایسه با ۶۴% (۱۹۳/۳۰۳) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، دچار عود شدند (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۲۵؛ ۵۶۷ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I² = ۳۵%؛ شواهد با قطعیت پائین). در ۶ تا ۲۴ ماه، ۴۸% (۲۴/۵۰) از شرکت‌کنندگان گروه رژیم غذایی با هدایت نشانه‌ها در مقایسه با ۸۳% (۴۰/۴۸) از شرکت‌کنندگان در رژیم غذایی کنترل شده، دچار عود شدند (RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۰۱؛ ۹۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I² = ۵۴%؛ شواهد با قطعیت پائین). در ۴۸ هفته، ۶۶% (۶۳/۹۶) از شرکت‌کنندگان گروه رژیم غذایی با گوشت قرمز و فرآوری شده پائین در مقایسه با ۶۳% (۷۵/۱۱۸) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، دچار عود شدند (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۲۶؛ ۲۱۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). در ۱۲ ماه، ۰% (۰/۱۶) از شرکت‌کنندگان رژیم غذایی حذف کننده شامل دی‌ساکارید/غلات/چربی اشباع شده/گوشت قرمز فرآوری شده در مقایسه با ۲۶% (۱۰/۳۸) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، دچار عود بالینی شدند (RR: ۰.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۱.۷۶؛ ۵۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیر یک رژیم غذایی هدایت شده بر اساس نشانه‌ها بر بهبودی بالینی در UC فعال نامطمئن است. در شش هفته، ۳۶% (۴/۱۱) از شرکت‌کنندگان رژیم غذایی با هدایت نشانه‌ها در مقایسه با ۰% (۰/۱۰) از شرکت‌کنندگان رژیم غذایی معمول، بهبودی را به دست آوردند (RR: ۸,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱۳۶.۳۳؛ ۲۱ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیر رژیم غذایی ضد‐التهابی مبتنی بر آلبرتا (Alberta)، رژیم غذایی بدون کاراژین (Carrageenan) یا بدون شیر بر میزان عود در CD غیر‐فعال نامطمئن است. در ۶ ماه، ۳۶% (۵/۱۴) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی ضد‐التهابی مبتنی بر آلبرتا در مقایسه با ۲۹% (۴/۱۴) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل، دچار عود شدند (RR: ۱,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۳.۷۰؛ ۲۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سی درصد (۳/۱۰) از شرکت‌کنندگان دنبال کننده گروه رژیم غذایی بدون کاراژین به مدت ۱۲ ماه در مقایسه با ۶۰% (۳/۵) از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل، دچار عود شدند (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۱.۶۴؛ ۱۵ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در ۱۲ ماه، ۵۹% (۲۳/۳۹) از شرکت‌کنندگان رژیم غذایی بدون شیر در مقایسه با ۶۸% (۲۶/۳۸) از شرکت‌کنندگان رژیم کنترل، دچار عود شدند (RR: ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۱.۱۵؛ ۷۷ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ یک از مطالعات وارد شده، حوادث جانبی مرتبط با رژیم غذایی را گزارش نکردند.
رژیم‌های غذایی برای القا و حفظ بهبودی در بیماری التهابی روده
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف این بود که بدانیم چه نوع رژیم غذایی می‌تواند برای القا و حفظ بهبودی در افراد مبتلا به بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease; IBD) استفاده شود.
IBD چیست؟
IBD دربرگیرنده التهاب دستگاه گوارش است. کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC) و بیماری کرون (Crohn’s disease; CD) شایع‌ترین نوع IBD هستند. نشانه‌های بیماری عبارتند از درد شکمی، اسهال و خونریزی رکتال. IBD با دوره‌هایی از عود بیماری تشخیص داده می‌شود که در آنها افراد، دچار نشانه‌هایی از بیماری فعال و دوره‌هایی از بهبودی هنگام توقف نشانه‌ها می‌شوند. در حالی که برخی از غذاها ممکن است نشانه‌های IBD را تحریک کنند، اطلاعات کمی درباره اینکه رژیم‌های غذایی به القا یا حفظ بهبودی در IBD کمک می‌کنند یا خیر، وجود دارد.
این مطالعه مروری تا چه تاریخی به‌روز شده است؟
ما به جست‌وجوی مطالعات تا ۳۱ ژانویه ۲۰۱۹ پرداختیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما ۱۸ مطالعه را یافتیم که شامل ۱۸۷۸ شرکت‌کننده بودند. رژیم‌های غذایی مورد مطالعه عبارت بودند از کاهش یا حذف مواد غذایی که گمان می‌رود نشانه‌های IBD را تحریک می‌کنند. این نوع رژیم‌های غذایی با رژیم‌های «معمولی» مقایسه شدند. این مطالعات به ارزیابی مداخلات تغذیه‌ای برای CD فعال (شش مطالعه)، CD غیر‐فعال (هفت مطالعه)، UC فعال (یک مطالعه) و UC غیر‐فعال (چهار مطالعه) پرداختند. یک مطالعه کودکان را به کار گرفت، در حالی که مطالعات باقی‌مانده شامل بزرگسالان بودند. این مطالعات طراحی ضعیف و شرکت‌کنندگان اندکی داشتند. در نتیجه کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود.
تاثیر فیبر بالا، کربوهیدرات‌های تصفیه شده کم، میکرو‐ذرات پائین، کلسیم پائین، رژیم غذایی هدایت شده بر اساس نشانه‌ها و رژیم غذایی ارگانیک با محدودیت بالاتر در بهبودی بالینی CD فعال، نامطمئن است. در یک مطالعه، در ۱۰۰% (۴/۴) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده کربوهیدرات تصفیه شده کم در مقایسه با ۰% (۰/۳) از شرکت‌کنندگان رژیم معمولی، بهبودی در ۴ هفته به دست آمد. در تجزیهوتحلیل تجمعی از دو مطالعه، ۴۴% (۲۳/۵۲) از شرکت‌کنندگان در گروه میکرو‐ذرات کم در ۱۶ هفته در مقایسه با ۲۵% (۱۳/۵۱) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، بهبودی را به دست آوردند. یک مطالعه نشان داد که ۵۰% (۱۶/۳۲) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی هدایت شده بر اساس نشانه‌ها در مقایسه با ۰% (۰/۱۹) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، به بهبودی دست یافتند. یک مطالعه نشان داد که ۵۰% (۴/۸) از شرکت‌کنندگان گروه رژیم غذایی با محدودیت غذایی بالا در ۲۴ هفته، در مقایسه با ۵۰% (۵/۱۰) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، بهبودی را به دست آوردند. یک مطالعه نشان داد که ۳۷% (۱۶/۴۳) از شرکت‌کنندگان در گروه کلسیم پائین در ۱۶ هفته در مقایسه با ۳۰% (۱۲/۴۰) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، بهبودی را به دست آوردند.
تاثیر کربوهیدرات تصفیه شده کم، رژیم‌های هدایت شده بر اساس نشانه‌ها و گوشت قرمز و فرآوری شده بر عود در CD غیر‐فعال، نامطمئن است. در تجزیهوتحلیل تجمعی از سه مطالعه، ۶۷% (۱۷۶/۲۶۴) از شرکت‌کنندگان در گروه میکرو‐ذرات پائین، در ۱۲ تا ۲۴ ماه در مقایسه با ۶۴% (۱۹۳/۳۰۳) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، دچار عود شدند. در تجزیهوتحلیل تجمعی از دو مطالعه، ۴۸% (۲۴/۵۰) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم‌های هدایت شده بر اساس نشانه‌ها، در مقایسه با ۸۳% (۴۰/۴۸) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی در ۶ تا ۲۴ ماه دچار عود شدند. یک مطالعه نشان داد که ۶۶% (۶۳/۹۶) از شرکت‌کنندگان در گروه گوشت قرمز و فرآوری شده پائین در مقایسه با ۶۳% (۷۵/۱۱۸) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، در ۴۸ هفته دچار عود شدند. یک مطالعه نشان داد که ۰% (۰/۱۶) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم حذف مواد غذایی (یعنی، دی‌ساکاریدها، غلات، چربی‌های اشباع شده، گوشت قرمز و فرآوری شده پائین) در ۱۲ ماه، در مقایسه با ۲۶% (۱۰/۳۸) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، دچار عود شدند.
تاثیر یک رژیم غذایی هدایت شده بر اساس نشانه‌ها بر بهبودی بالینی در UC فعال نامطمئن است. در یک مطالعه، ۳۶% (۴/۱۱) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی هدایت شده بر اساس نشانه‌ها در مقایسه با ۰% (۰/۱۰) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، در شش هفته به بهبودی دست یافتند.
تاثیر رژیم ضد‐التهابی مبتنی بر آلبرتا (Alberta)، رژیم غذایی بدون کاراژین (Carrageenan‐free) و رژیم غذایی بدون شیر بر عود UC غیر‐فعال، نامطمئن است. در یک مطالعه، ۳۶% (۵/۱۴) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی مبتنی بر آلبرتا در مقایسه با ۲۹% (۴/۱۴) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، در ۶ ماه دچار عود شدند. در یک مطالعه، ۳۰% (۳/۱۰) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی بدون کاراژین در مقایسه با ۶۰% (۳/۵) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، در ۱۲ ماه دچار عود شدند. در ۱۲ ماه، ۵۹% (۲۳/۳۹) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی بدون شیر در مقایسه با ۶۸% (۲۶/۳۸) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی معمولی، دچار عود شدند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، عوارض جانبی مرتبط با رژیم غذایی را گزارش نکردند.
نتیجه‌گیری‌ها
تاثیرات مداخلات غذایی بر CD و UC نامطمئن است. بنابراین نمی‌توان در مورد مزایا و آسیب‌های مداخلات غذایی در CD و UC نتیجه‌گیری قطعی کرد. نیاز به توافق در مورد ترکیب مداخلات غذایی در IBD وجود دارد و انجام مطالعات بیشتری برای ارزیابی این مداخلات مورد نیاز است. در حال حاضر، پنج مطالعه در حال انجام وجود دارد (به کارگیری ۴۹۸ شرکت‌کننده تخمین زده شده است). این مرور زمانی به‌روز می‌شود که نتایج این مطالعات در دسترس قرار گیرند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ده RCT با مجموع ۹۲۸ شرکت‌کننده وارد شدند. شرکت‌کنندگان مطالعه، بزرگسالان وارد شده از کلینیک‌های دانشگاهی و بیمارستان‌های گاستروانترولوژی بودند که مداخلات پس از جراحی را برای دوره ۱۲ تا ۳۶ ماه دریافت کردند. اغلب شرکت‌کنندگان مطالعه کمتر از سه ماه بعد از جراحی در همه مطالعات وارد شدند، به‌جز یک مطالعه که شرکت‌کنندگان آن بین ۶ تا ۲۴ ماه پس از جراحی وارد شدند. یک مطالعه دارای خطر سوگیری پائین، شش مطالعه دارای خطر سوگیری بالا و سه مورد دارای خطر سوگیری نامشخص بودند.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که آنالوگ‌های پورین برای پیشگیری از عود بالینی نسبت به دارونما موثرتر هستند. طی ۱۲ تا ۳۶ ماه، ۵۱% (۱۰۹/۲۱۵) از شرکت‌کنندگان تحت درمان با AZA/۶‐MP در مقایسه با ۶۴% (۱۲۴/۱۹۳) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما دچار عود شدند (RR: ۰,۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۰.۹۲؛ ۴۰۸ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت شواهد در رابطه با اثربخشی AZA یا ۶‐MP برای حفظ بهبودی بالینی پس از جراحی در قیاس با ترکیبات ۵‐ASA، پائین بود. در ۱۲ تا ۲۴ ماه، ۶۴% (۱۱۳/۱۷۷) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنالوگ پورین در مقایسه با ۵۹% (۱۰۱/۱۷۰) از شرکت‌کنندگان درمان شده با ۵‐ASA دچار عود شدند (RR: ۱.۰۵؛؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۲۴؛ ۳۴۷ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ I² = ۸%؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد مربوط به برتر نبودن آنالوگ‌های پورین برای پیشگیری از عود بالینی پس از جراحی در قیاس با عوامل ضد‐فاکتور نکروز‌دهنده تومور‐آلفا (anti‐TNF‐α)، بسیار پائین بود. در ۱۲ تا ۲۴ ماه، ۴۳% (۲۹/۶۷) از شرکت‌کنندگان AZA در مقایسه با ۱۴% (۱۰/۷۲) از شرکت‌کنندگان anti‐TNF‐α دچار عود شدند (RR: ۲.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۰ تا ۵.۵۷؛ ۱۳۹ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیر ترکیبات آنالوگ پورین بر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما یا هر درمان فعال دیگری نامشخص بود، چراکه کیفیت شواهد از بسیار پائین تا پائین متفاوت بود. پس از ۱۲ تا ۲۴ ماه، ۱۴% (۱۲/۸۷) از شرکت‌کنندگان آنالوگ پورین در قیاس با ۱۰% (۸/۸۱) از شرکت‌کنندگان دارونما دچار عوارض جانبی شدند (RR: ۱,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۳.۲۷؛ ۱۶۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین). اثر آنالوگ‌های پورین بر عوارض جانبی در مقایسه با عوامل ۵‐ASA نامشخص بود. پس از ۱۲ تا ۲۴ ماه، ۴۱% (۷۳/۱۷۶) از شرکت‌کنندگان آنالوگ پورین در قیاس با ۴۷% (۸۱/۱۷۱) از شرکت‌کنندگان ۵‐ASA دچار یک عارضه جانبی شدند (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۷؛ ۳۴۶ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ I² = ۱۵%؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیر آنالوگ‌های پورین بر عوارض جانبی در مقایسه با عوامل anti‐TNF‐α نامشخص بود. در ۱۲ تا ۲۴ ماه، ۵۷% (۳۲/۵۶) از شرکت‌کنندگان AZA در مقایسه با ۵۱% (۳۱/۶۱) از شرکت‌کنندگان anti‐TNF‐α دچار عوارض جانبی شدند (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۵۳؛ ۱۱۷ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمال ابتلا به عوارض جانبی شدید (RR: ۳.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶ تا ۹.۱۳؛ ۳۱۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I² = ۹%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا انصراف از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: ۲.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۸ تا ۳.۸۱؛ ۴۲۵ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت پائین) در شرکت‌کنندگان آنالوگ پورین نسبت به شرکت‌کنندگان ۵‐ASA بیشتر بود. عوارض جانبی شایع گزارش‌شده میان همه مطالعات عبارت بودند از لوکوپنی (leucopenia)، آرترالژی (arthralgia)، درد شکمی یا عدم تحمل اپی‌گاستریک (epigastric intolerance) شدید، افزایش آنزیم‌های کبدی، تهوع و استفراغ، پانکراتیت (pancreatitis)، آنمی (anaemia)، نازوفارنژیت (nasopharyngitis) و نفخ شکم.
نقش آزاتیوپرین و ۶‐مرکاپتوپورین در حفظ بهبودی القا شده با جراحی در بیماری کرون
هدف این مطالعه مروری چه بود؟
هدف این مرور، یافتن مزایا و مضرات استفاده از آنالوگ‌های پورین (purine) (آزاتیوپرین (azathioprine; AZA)) و ۶‐مرکاپتوپورین (۶‐MP)) برای حفظ بهبودی بعد از جراحی در افراد مبتلا به بیماری کرون (Crohn's disease; CD) بود.
بیماری کرون چیست؟
بیماری کرون یک بیماری مزمن روده‌ای است. این بیماری دائما از یک دوره کوتاه از دوره‌هایی که مبتلایان دارای علائم هستند (عود) تا دوره‌هایی که علائم ناپدید می‌شوند (بهبودی) تغییر می‌یابد. علائم شامل درد شکمی، اسهال و کاهش وزن است. ممکن است افراد مبتلا به بیماری کرون تحت جراحی برای برداشتن قسمت‌های بیمار روده خود قرار گیرند. با این حال، نشانه‌های آنها می‌تواند پس از زمانی کوتاه بازگردد. داروهای مختلفی را میتوان برای اطمینان از اینکه افراد مبتلا به بیماری کرون برای مدت هرچه طولانی‌تر عاری از نشانه‌ها بمانند، تجویز کرد. گرچه نگرانی‌هایی درباره عوارض جانبی احتمالی که ممکن است رخ دهند، وجود دارند. آنالوگ‌های پورین (AZA و ۶‐MP) گروهی از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی هستند که برای بیش از پنج دهه جهت مدیریت بیماری کرون استفاده می‌شوند. ما تحقیق کردیم که آنتی‌متابولیت‌های پورین می‌توانند بهبودی را در اشخاص مبتلا به بیماری کرون پس از برداشتن بخش بیمار روده آنان حفظ کنند یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مروری ۱۰ مطالعه مرتبط را با مجموع ۹۲۸ شرکت‌کننده یافتند که در کشورهای مختلف اروپایی، اسراییل و آمریکا انجام شدند. این مطالعات افراد بالای ۱۶ سال مبتلا به بیماری کرون را وارد کردند که تحت جراحی قرار گرفته و فاقد نشانه بودند. این مطالعات آنالوگ‌های پورین را با دارونما (placebo) (مثل قرص شکر)، یا فرمولاسیون‌های ۵‐آمینوسالیسیلیک اسید (۵‐aminosalicylic acid) یا با داروهای ضد‐فاکتور نکروز‌دهنده تومور‐آلفا (anti‐tumour necrosis factor‐alpha; anti‐TNF‐α) مقایسه کردند. ۵‐ASA و داروهای anti‐TNF‐α برای کاهش التهاب (درد و تورم) در روده به کار می‌روند.
یک مطالعه کیفیت بالایی داشت، درحالی‌که شش مطالعه دارای کیفیت پائین‌تری بودند و سه مطالعه اطلاعات کافی را برای انجام ارزیابی درباره کیفیت مطالعه، گزارش نکردند. آنالوگ‌های پورین احتمالا بهتر از دارونما برای حفظ بهبودی القا شده از جراحی در بیماری کرون (شواهد با کیفیت متوسط) هستند. تجزیهوتحلیل مطالعاتی که آنتی‌متابولیت‌های پورین را با داروهای ۵‐ASA مقایسه کردند، هیچ اختلافی را در تعداد افراد باقی‌مانده در فاز بهبودی نشان ندادند. با این وجود افراد مصرف‌کننده آنالوگ‌های پورین نسبت به کسانی که ۵‐ASA دریافت کردند، بیشتر دچار عوارض جانبی شدند یا درمان را به خاطر عوارض جانبی قطع کردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین و پائین). تحلیل مطالعات مربوط به مقایسه آنالوگ‌های پورین با داروهای anti‐TNF‐α نشان داد که آنالوگ‌های پورین برای حفظ بهبودی بیماری کرون بعد از جراحی کمتر موثر هستند. با این حال، قطعیت کلی شواهد بسیار پائین بود. نیاز به انجام مطالعاتی با طراحی مناسب برای درک بهتر منافع و مضرات آنالوگ‌های پورین در قیاس با عوامل anti‐TNF‐α و داروهای فعال دیگر مورد استفاده برای بیماری کرون وجود دارد. به علت وجود داده‌های پراکنده و گزارش‌دهی ناهمگون در طول تمامی مطالعات، تاثیر آنالوگ‌های پورین بر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما، ۵‐ASA یا بیولوژیک‌ها نامشخص بود. عوارض جانبی رایج گزارش‌شده عبارت بودند از لوکوپنی (کاهش تعداد گلبول‌های سفید در خون)، پانکراتیت (التهاب پانکراس)، آرترالژی (درد مفصل)، درد شکمی یا عدم تحمل اپی‌گاستریک، افزایش آنزیم‌های کبدی، تهوع و استفراغ، آنمی (تعداد کم گلبول‌های قرمز)، نازوفارنژیت (سرماخوردگی)، و نفخ (گاز روده‌ای).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مروری به دنبال مطالعاتی جست‌وجو کردند که تا ۳۱ جولای ۲۰۱۹ منتشر شدند.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که ممکن است AZA و ۶‐MP نسبت به دارونما برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کرون برتر باشند. در صورت مقایسه آنالوگ‌های پورین با عوامل ۵‐ASA، هیچ تفاوت روشنی در تعداد عودهای بالینی وجود نداشت، گرچه بر مبنای شواهدی با قطعیت پائین نتیجه‌گیری شد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که AZA و ۶‐MP در قیاس با عوامل ۵‐ASA بیشتر موجب ابتلا به عوارض جانبی شدید و انصراف از مطالعه به خاطر عوارض جانبی می‌شوند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که ممکن است آنالوگ‌های پورین در قیاس با عوامل anti‐TNF‐α برای پیشگیری از عود در رده پائین‌تر قرار گیرند، اگرچه نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری قطعی انجام داد. انجام تحقیقات بیشتری درباره بررسی اثربخشی و ایمنی AZA و ۶‐MP در مقایسه با سایر داروهای فعال در بهبودی ناشی از جراحی در CD مورد نیاز هستند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
جست‌وجوی ما منجر به شناسایی ۳۲۸۴ رکورد شد، و از این تعداد، ما ۲۱ گزارش را برای مرور متن کامل آنها انتخاب کردیم. شش مطالعه با ۱۸۸۶ شرکت‌کننده که معیارهای ورود ما را داشتند، پروبیوتیک‌ها را با دارونما مقایسه کردند. دو مطالعه، لاکتوباسیلوس روتری DSM یا Lactobacillus reuteri DSM، دو مطالعه پروبیوتیک‌های چند سویه‌ای، یک مطالعه لاکتوباسیلوس رامنوز (Lactobacillus rhamnosus)، و یک مطالعه لاکتوباسیلوس پاراکازیی (Lactobacillus paracasei) و بیفیدوباکتریوم انیمالیس (Bifidobacterium animalis) را مورد بررسی قرار دادند. دو مطالعه پروبیوتیک‌ها را در دوران بارداری آغاز کردند و تجویز آنها را برای نوزاد پس از تولد نیز ادامه دادند.
ما خطر سوگیری (bias) را برای تصادفی‌سازی در هر شش کارآزمایی در سطح پایین؛ برای پنهان‌سازی تخصیص در دو مطالعه در سطح پایین و در چهار مطالعه دیگر نامشخص در نظر گرفتیم. همه مطالعات کورسازی شدند، و در معرض خطر پایین سوگیری فرسایشی و گزارش‌دهی قرار داشتند.
متاآنالیز اثرات تصادفی سه مطالعه (۱۱۴۸ شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در رابطه با بروز موارد جدیدی از کولیک نیافت: خطر نسبی (RR)؛ ۰,۴۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۰.۱۸ تا ۱.۱۹؛ شواهد با قطعیت پایین؛ %۷۲ = I۲.
متاآنالیز اثرات تصادفی شش مطالعه (۱۸۵۱ شرکت‌کننده)، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در رابطه با عوارض جانبی جدی نیافت: (RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۷.۲۱؛ شواهد با قطعیت پایین؛ I۲ غیرقابل محاسبه بود (فقط چهار عارضه جانبی جدی برای یک مقایسه، دو مورد در هر گروه: انسداد پلاک مکونیوم ( meconium plug obstruction)، مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus) و هپاتیت نوزادی (neonatal hepatitis)).
متاآنالیز اثرات تصادفی سه مطالعه (۷۰۷ شرکت‌کننده) میانگین تفاوت (MD) معادل ۳۲,۵۷‐ دقیقه را به ازای هر روز (۹۵% CI؛ ۵۵.۶۰‐ تا ۹.۵۴‐؛ شواهد با قطعیت پایین؛ %۹۳ = I۲) را در زمان گریه به نفع پروبیوتیک‌ها در پایان مطالعه یافت.
تجزیهوتحلیل زیرگروه عاملی که بیش از دیگران بررسی شد، لاکتوباسیلوس روتری، کاهش ۴۴,۲۶ دقیقه را در گریه روزانه با مدل اثرات تصادفی به نفع پروبیوتیک‌ها نشان داد (۹۵% CI؛ ۶۶.۶‐ تا ۲۱.۹‐؛ %۹۲ = I۲).
هیچ شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد پروبیوتیک‌ها در پیشگیری از کولیک نوزادی موثرتر از دارونما هستند؛ با این حال، به نظر می‌رسد طول مدت گریه روزانه با استفاده از پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما کاهش می‌یابد. هیچ تفاوت روشنی در عوارض جانبی وجود نداشت.
بر اساس شواهدی که ما قطعیت آنها را در سراسر هر سه پیامد پایین ارزیابی کردیم، توانایی ما برای نتیجه‌گیری محدود بود، به این معنی که ما مطمئن نیستیم این نتایج با انجام تحقیقات بیشتر تغییر نخواهند کرد.
پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از کولیک نوزادی
هدف از این مطالعه مروری چه بود؟
هدف از این مرور، بررسی این موضوع بود که آیا پروبیوتیک‌های تجویز شده برای نوزادان سالم از کولیک نوزادی پیشگیری می‌کند، و اینکه آیا پروبیوتیک‌ها ایمن هستند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
اگرچه پروبیوتیک‌ها تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در بروز کولیک نوزادی ایجاد می‌کنند، ممکن است زمان گریه را کاهش دهند و هیچ نگرانی در مورد ایمنی آنها وجود نداشت. ما هنوز به انجام تحقیقات بیشتری برای بررسی اینکه آیا میتوان شروع کولیک را کاهش داد یا خیر، نیاز داریم.
این مطالعه مروری چه چیزی را مورد بررسی قرار داد؟
کولیک نوزادی، تعداد زیادی را از نوزادان و خانواده‌های آنها در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. کولیک نوزادی مشکلی است که مشخصه آن اپیزودهایی از گریه غیرقابل تحمل به مدت بیش از سه ساعت در روز، بیش از سه روز در هفته، و حداقل سه هفته است.
پروبیوتیک‌ها باکتری‌های زنده‌ای هستند که وقتی خورده می‌شوند، می‌توانند برای بیماران مفید باشند. پروبیوتیک‌ها ارزان قیمت بوده و به آسانی در دسترس هستند، و تحقیقات اخیر به بررسی استفاده از آنها برای این مشکل پرداخته‌اند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
این مرور شش مطالعه را وارد کرد. نوزادان در گروه پروبیوتیک‌ها انواع مختلفی را از پروبیوتیک‌ها در دوزهای مختلف دریافت کردند، و با نوزادان دریافت کننده دارونما (placebo) (داروی ساختگی (dummy)) مقایسه شدند.
این مرور نشان داد که پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما، تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در بروز کولیک نوزادی ایجاد می‌کنند، اما به نظر می‌رسد که زمان گریه را کاهش می‌دهند. هیچ تفاوتی در گزارش‌دهی عوارض جانبی وجود نداشت، فقط چهار عارضه جدی در یک مطالعه بزرگ گزارش شد، و بعید به نظر می‌رسد که این عوارض از نظر بالینی با مصرف هر یک از محصولات و داروهای مورد مطالعه مرتبط باشند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن مطالعاتی که تا ژانویه ۲۰۱۸ منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختیم.
| صفحه ۱ از ۱ |
