جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۰۳، شماره ۰ - ( ۴-۱۳۸۲ )
داروهای آنتی‌سایکوتیک غالبا برای درمان نشانه‌های عصبی‌روانی (neuropsychiatric symptom; NPS) در افراد مبتلا به دمانس مورد استفاده قرار می‌گیرند، اگرچه در مورد اثربخشی استفاده طولانی‐مدت از آنها برای این اندیکاسیون قطعیتی وجود ندارد و این نگرانی احساس می‌شود که ممکن است باعث آسیب شوند، از جمله مورتالیتی بیشتر. هنگامی که استراتژی‌های رفتاری شکست خورند و درمان با داروهای آنتی‌سایکوتیک جایگزین شود، تلاش‌های منظم برای قطع مصرف آنها در دستورالعمل‌ها توصیه شده است. پزشکان، پرستاران و خانواده افراد مسن مبتلا به دمانس از ترس بدتر شدن NPS تمایلی به توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک ندارند.
این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.
ما ۱۰ مطالعه را شامل ۶۳۲ شرکت‌کننده وارد کردیم. یک کارآزمایی جدید (۱۹ شرکت‌کننده) در این به‌روزرسانی افزوده شد.
یک کارآزمایی در در سطح جامعه، هشت مورد در خانه‌های سالمندان و یک مورد در هر دو محیط انجام شدند. مصرف انواع مختلف داروهای آنتی‌سایکوتیک در دوزهای مختلف در مطالعات متوقف شد. هر دو برنامه توقف ناگهانی و تدریجی مصرف داروها مورد استفاده قرار گرفتند. داده‌های گزارش شده عمدتا از مطالعاتی با خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص به دست آمدند.
نه کارآزمایی را با ۵۷۵ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم که از یک پیامد پروکسی برای بررسی موفقیت کلی توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک استفاده کردند. به دلیل وجود ناهمگونی در معیارهای مورد استفاده برای هر پیامد، گردآوری داده‌ها امکان‌پذیر نبود. بر اساس ارزیابی هفت مطالعه، توقف مصرف دارو ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر تکمیل یا عدم تکمیل مطالعه توسط شرکت‌کنندگان ایجاد کند (شواهد با کیفیت پائین).
دو کارآزمایی فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سایکوز، آژیتاسیون یا پرخاشگری بودند که به درمان آنتی‌سایکوتیک پاسخ دادند. در این دو کارآزمایی، توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک با افزایش خطر ترک زودهنگام مطالعه به دلیل عود نشانه‌ها یا سپری شدن زمان کوتاه‌تر تا عود نشانه‌ها همراه بود.
شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که توقف مصرف دارو ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در NPS کلی ایجاد کند، که با استفاده از مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری شد (۷ کارآزمایی، ۵۱۹ شرکت‌کننده). شواهدی از آنالیزهای زیر‐گروه در دو کارآزمایی به دست آمد که توقف مصرف دارو ممکن است باعث کاهش آژیتاسیون در شرکت‌کنندگان مبتلا به NPS خفیف‌تر در ابتدای مطالعه شود، اما ممکن است با بدتر شدن NPS در شرکت‌کنندگان مبتلا به NPS شدیدتر در ابتدای مطالعه همراه باشد.
هیچ یک از مطالعات نشانه‌های توقف مصرف دارو را ارزیابی نکردند. عوارض جانبی داروهای آنتی‌سایکوتیک (مانند زمین خوردن) به‌طور سیستماتیک ارزیابی نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که توقف مصرف داروها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض جانبی (۵ کارآزمایی، ۳۸۱ شرکت‌کننده)، کیفیت زندگی (۲ کارآزمایی، ۱۱۹ شرکت‌کننده)، یا عملکرد شناختی (۵ کارآزمایی، ۳۶۵ شرکت‌کننده) داشته باشد.
داده‌های کافی وجود نداشت تا تعیین کنیم که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک تاثیری بر مورتالیتی بیماران داشته یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد مبنی بر اینکه مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک می‌توانند در افراد مسن مبتلا به دمانس و NPS که حداقل سه ماه از داروهای آنتی‌سایکوتیک استفاده کرده‌اند، با موفقیت قطع شوند و این مساله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نشانه‌های رفتاری و روانی بیماران داشته باشد. این نتیجه‌گیری با این مشاهده هم‌سو و سازگار است که اکثر عوارض رفتاری دمانس متناوب بوده و اغلب بیش از سه ماه ادامه نمی‌یابند. توقف مصرف دارو ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عملکرد شناختی کلی بیمار داشته باشد. قطع مصرف دارو تفاوتی را در عوارض جانبی و کیفیت زندگی بیمار ایجاد نمی‌کند. بر اساس کارآزمایی‌های موجود در این مرور، مطمئن نیستیم که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک منجر به کاهش مورتالیتی بیماران می‌شود یا خیر.
افراد مبتلا به سایکوز، پرخاشگری یا آژیتاسیون که به استفاده طولانی‐مدت از داروهای آنتی‌سایکوتیک پاسخ مثبت دادند، یا افرادی که در ابتدا NPS شدیدتری داشتند، ممکن است از ادامه مصرف این دسته از داروها از نظر رفتاری سود ببرند. قطع مصرف دارو می‌تواند آژیتاسیون را در افراد مبتلا به NPS خفیف در ابتدای مطالعه کاهش دهد. با این حال، این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس تعداد اندک مطالعات یا زیر ‐گروه‌های کوچک بوده و به شواهد بیشتری در مورد مزایا و مضرات مرتبط با توقف مصرف داروی آنتی‌سایکوتیک در افراد مبتلا به دمانس و NPS خفیف و شدید نیاز است.
نتیجه‌گیری‌های کلی مرور از سال ۲۰۱۳ تغییر نکرده و تعداد کارآزمایی‌های موجود اندک باقی می‌مانند.
توقف یا ادامه استفاده طولانی‐مدت از داروهای آنتی‌سایکوتیک در مدیریت درمانی نشانه‌های رفتاری و روانی در افراد مسن مبتلا به دمانس
سوال مطالعه مروری
تاثیرات توقف درمان را با داروهای آنتی‌سایکوتیک در افراد مسن مبتلا به دمانس که به مدت سه ماه یا بیشتر تحت درمان بودند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
افراد مبتلا به دمانس ممکن است نوعی از نشانه‌ها و مشکلات رفتاری را از خود نشان دهند که مدیریت آنها برای مراقبان ناراحت کننده و دشوار است. چنین نشانه‌هایی (که اغلب تحت عنوان نشانه‌های عصبی‌روانی (neuropsychiatric symptom) یا NPS توصیف می‌شوند) شامل اضطراب، بی‌تفاوتی، افسردگی، روان‌پریشی (psychosis) (توهم و هذیان)، سرگردانی، تکرار کلمات یا صداها، فریاد زدن، و رفتار به شیوه‌های آژیته یا پرخاشگرانه، یا هر دو، هستند.
داروهای آنتی‌سایکوتیک اغلب با هدف کنترل این نشانه‌ها و رفتارها تجویز می‌شوند، اگرچه بیشتر دستورالعمل‌های کنونی پیشنهاد می‌کنند که این داروها باید فقط برای دوره‌های کوتاه‐مدت و برای چالش‌برانگیزترین رفتارها استفاده شوند، چرا که تصور می‌شود این داروها دارای عوارض جانبی بوده (برخی از آنها جدی هستند)، و این که ممکن است بسیاری از مشکلات رفتاری بدون درمان بهبود یابند. با این حال، بسیاری از افراد مبتلا به دمانس به مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک برای مدت زمان طولانی ادامه می‌دهند.
این مرور بررسی کرد که امکان دارد مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک را در افراد مسن مبتلا به دمانس و NPS پس از حداقل سه ماه متوقف کرد یا خیر. این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.
روش‌های جستوجو
تا ۱۱ ژانویه ۲۰۱۸ به دنبال مطالعاتی بودیم که برخی افراد مبتلا به دمانس را که داروهای آنتی‌سایکوتیک مصرف می‌کردند، به‌طور تصادفی برای ادامه این درمان و گروه مقابل را برای توقف مصرف داروها اختصاص دادند. شرکت‌کنندگان مطالعه طی یک دوره زمانی پیگیری شدند تا ببینیم چه روی می‌دهد.
نتایج
تعداد ۱۰ مطالعه را با مجموع ۶۳۲ شرکت‌کننده وارد مرور خود کردیم. در این به‌روزرسانی، یک مطالعه جدید با ۱۹ شرکت‌کننده اضافه شد. اکثر شرکت‌کنندگان در خانه‌های سالمندان زندگی می‌کردند. این مطالعات از نظر شرکت‌کنندگان، روش‌های انجام، و پیامدهای اندازه گیری شده، بسیار متفاوت بودند.
از آنجا که مطالعات بسیار متنوع بودند، امکان ترکیب همه داده‌ها به صورت عددی وجود نداشت. شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که افراد مسن مبتلا به دمانس ممکن است بتوانند مصرف طولانی‐مدت داروهای آنتی‌سایکوتیک را بدون تشدید مشکلات رفتاری خود متوقف کنند. با این حال، در برخی از افرادی که سایکوز، آژیتاسیون یا پرخاشگری داشته و با شروع اولیه درمان آنتی‌سایکوتیک به‌طور قابل توجهی بهبود یافتند، متوجه شدیم که قطع مصرف داروها ممکن است خطر بدتر شدن مشکلات رفتاری را در پی داشته باشد. از سوی دیگر، آژیتاسیون پس از قطع مصرف داروها در برخی از شرکت‌کنندگان که NPS آنها در آغاز مطالعات نسبتا خفیف بود، کاهش یافت.
شواهد کافی را برای آگاهی از این که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک تاثیر مفیدی بر کیفیت زندگی، تفکر و به خاطر سپردن، یا توانایی انجام کارهای روزمره بیماران دارند یا خیر، و اینکه خطر حوادث مضر را ‐ مانند زمین خوردن ‐ کاهش می‌دهند یا خیر، به دست نیاوردیم. ما مطمئن نیستیم که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک منجر به عمر طولانی‌تر بیماران می‌شود یا خیر.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. این بدان معناست که اطمینان محدود یا کمی به نتایج داریم، و این احتمال وجود دارد که دیگر تحقیقات مشابه بتوانند نتایج متفاوتی را پیدا کنند. دلایل اصلی این ارزیابی آن بود که مطالعات اندکی با تعداد کم شرکت‌کننده وجود داشتند، و این خطر که نتایج به‌طور کامل گزارش نشده باشند. همه مطالعات وارد شده نتوانستند تعداد کافی شرکت‌کننده را وارد کنند، که این امر تشخیص اثرات توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک را دشوارتر کرد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد محدودی نشان می‌دهد که توقف مصرف طولانی‐مدت داروهای آنتی‌سایکوتیک در افراد مسن مبتلا به دمانس و NPS ممکن است بدون بدتر شدن رفتار آنها امکان‌پذیر باشد. این مداخله ممکن است مزایایی را به ویژه برای افراد مبتلا به NPS خفیف‌تر به همراه داشته باشد. این احتمال وجود دارد که افرادی با نشانه‌های شدیدتر از ادامه درمان سود ببرند، اما برای اطمینان از این موضوع، انجام تحقیقات بیشتر با حضور افراد مبتلا به NPS خفیف‌تر و شدیدتر لازم است. نتیجه‌گیری‌های کلی از آخرین نسخه این مرور تغییر نکرده و تعداد کارآزمایی‌های وارد شده هنوز اندک است.
دوره ۲۰۱۴، شماره ۰ - ( ۹-۱۳۹۳ )
مطالعات: ما چهار مطالعه متقاطع را، شامل مجموعا ۱۱۳ کودک ۵ تا ۱۳ ساله، که اکثر آنها (۸۳%) پسر بودند، وارد مرور کردیم. از آنجایی که نتوانستیم داده‌های تجزیهوتحلیل شده مربوط به کودکان شش ساله و بالاتر را به دست آوریم، دو مطالعه شامل کودکان پنج ساله را وارد مرور کردیم، و تمام شرکت‌کنندگان دیگر در طیف سنی مورد نظر ما قرار داشتند. تمامی شرکت‌کنندگان در ایالات متحده آمریکا زندگی می‌کردند. طول دوره درمان در مرحله متقاطع (cross‐over phase) برای هر دوز از متیلفنیدیت یک هفته بود. مطالعات از طیفی از مقیاس‌های پیامدی اندازه‌گیری شده توسط والدین، معلمین یا هر دو؛ متخصصان بالینی، یا مسئولین برنامه (programme staff) استفاده کرده بودند. پیامدهای اندازه‌گیری شده توسط والدین را به صورت جداگانه گزارش می‌کنیم.
خطر سوگیری (bias): خطر سوگیری را در سه مطالعه به دلیل گزارش‌دهی انتخابی در سطح بالا ارزیابی کردیم و برای کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابان به دلیل احتمال تشخیص بالقوه عوارض جانبی ناشی از متیلفنیدیت در تمامی کارآزمایی‌ها نامشخص بود. به لحاظ سایر موارد نیز در سطح پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم.
پیامدهای اولیه:متاآنالیز نشان می‌دهد که دوز بالای متیلفنیدیت (۰,۴۳ میلی‌گرم/کیلوگرم/دوز تا ۰.۶۰ میلی‌گرم/کیلوگرم/دوز) دارای مزیت معنی‌دار و مرتبط به لحاظ بالینی بر بیش‌فعالی بر اساس رتبه‌بندی معلمان (SMD: ‐۰.۷۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۳‐ تا ۰.۴۳‐؛ ۴ مطالعه؛ ۷۳ شرکت‌کننده؛ P < ۰.۰۰۱؛ شواهد با کیفیت پایین) و والدین (تفاوت میانگین (MD): ۶.۶۱‐ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۱۲.۱۹‐ تا ۱.۰۳‐؛ اندازه‌گیری شده بر اساس خرده مقیاس‌های بیش‌فعالی چک‌لیست رفتار ناهنجار (hyperactivity subscale of the Aberrant Behviour Checklist)، با گستره ۰ تا ۴۸؛ ۲ مطالعه؛ ۷۱ شرکت‌کننده؛ P = ۰.۰۲؛ شواهد با کیفیت پائین) است. همچنین متاآنالیز نشان دهنده مزیت معنی‌دار اما غیر‐مرتبط به لحاظ بالینی بر اساس رتبه‌بندی معلم روی بی‌توجهی بود (MD: ‐۲.۷۲ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۵.۳۷‐ تا ۰.۰۶‐؛ اندازه‌گیری شده بر اساس خرده مقیاس‌های بی‌توجهی چهارمین نسخه از پرسشنامه سوانسون، نولان و پلام (inattention subscale of the Swanson, Nolan and Pelham, Fourth Version questionnaire)؛ با گستره ۰ تا ۲۷؛ ۲ مطالعه؛ ۵۱ شرکت‌کننده؛ P = ۰.۰۴؛ شواهد با کیفیت پائین). داده‌ها برای اجرای متاآنالیز روی نشانه‌های تحریک‌پذیری کافی نبودند. بر اساس رتبه‌بندی توسط معلمان، هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد متیلفنیدیت نشانه‌های اصلی ASD را بدتر کرده یا در جهت بهبود تعامل اجتماعی (SMD: ‐۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷‐ تا ۰.۰۵؛ ۳ مطالعه؛ ۶۳ شرکت‌کننده؛ P = ۰.۰۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، رفتارهای کلیشه‌ای (SMD: ‐۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴‐ تا ۰.۱۷؛ ۳ مطالعه؛ ۶۹ شرکت‌کننده؛ P = ۰.۱۹؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا ASD کلی (SMD: ‐۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶‐ تا ۰.۱۹؛ ۲ مطالعه؛ ۳۶ شرکت‌کننده؛ P = ۰.۱۵؛ شواهد با کیفیت پائین) مزایایی در پی خواهد داشت. داده‌ها برای اجرای متاآنالیز روی نشانه‌های ارتباطات ناقص وجود نداشتند.
پیامدهای ثانویه: هیچ داده‌ای برای پیامدهای ثانویه مربوط با بهزیستی (well‐being) مراقبان، نیاز به بستری شدن، درمان یا گزینه آموزش‌های استثنایی در مدرسه خاص برای دستیابی به پیامدهای یادگیری یا کیفیت زندگی کلی وجود نداشت. هیچ کارآزمایی‌ای بروز حوادث جانبی را گزارش نکرده بود. بر اساس رتبه‌بندی والدین، تنها عارضه جانبی گزارش شده که احتمال وقوع آن به‌طور معنی‌داری در تاثیر درمان بیشتر بود، کاهش اشتها (appetite) بود (خطر نسبی (RR): ۸,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۷ تا ۲۶.۷۳؛ ۲ مطالعه؛ ۷۴ شرکت‌کننده؛ P < ۰.۰۰۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل زیر‐گروه بر اساس دوز، هیچ تفاوت معنی‌داری را به لحاظ تاثیر درمان روی پیامدهای اولیه ما، بین دوزهای پائین، متوسط یا بالا شناسایی نکرد.
تاثیرات متیلفنیدیت بر بی‌توجهی (inattentiveness)، تحریک‌پذیری و/یا بیش‌فعالی (hyperactivity) در کودکان ۶ تا ۱۸ ساله مبتلا به اختلال طیف اوتیسم
کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم (autistic spectrum disorder; ASD) اغلب دارای مشکلاتی در توجه، حرکات تحریک‌پذیری و نشستن آرام (sitting still) هستند. متیلفنیدیت (methylphenidate)، به‌عنوان یک داروی محرک (stimulant drug)، اغلب برای درمان کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) که این مشکلات را نیز دارند، تجویز می‌شود؛ بنابراین کسب آگاهی در مورد میزان اثربخشی این دارو روی کودکان مبتلا به ASD مهم است.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم متیلفنیدیت در درمان کودکان مبتلا به ASD کمک کننده است یا خیر. برای پاسخ به این سوال تمامی مطالعات مرتبط با موضوع را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم و چهار مطالعه به دست آوردیم.
پیام‌های کلیدی
متیلفنیدیت ممکن است در کوتاه‐مدت، بیش‌فعالی را در کودکان مبتلا به ASD بهبود دهد، اگرچه هیچ شواهدی مبنی بر اینکه این دارو نشانه‌های مربوط به ASD را بهبود بخشیده یا موجب تشدید آنها می‌شود، وجود نداشت. برخی کودکان نمی‌توانند عوارض جانبی ناشی از دارو را تحمل کنند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که کودکان دریافت کننده متیلفنیدیت با هر دوزی را با دارونما (placebo) (یک قرص ساختگی که شبیه به متیلفنیدیت است اما هیچ تاثیری ندارد) مقایسه کرده بودند. بیشترین تمایل ما روی بررسی تاثیر دارو روی نشانه‌های ADHD (بی‌توجهی، تحریک‌پذیری و بیش‌فعالی) و ASD (نقص در تعامل اجتماعی و ارتباطات (impairments in social interaction and communication))، و رفتارهای تکراری محدود یا کلیشه‌ای (repetitive, restricted or stereotypical behaviours)) بود، اما اطلاعات مربوط به عوارض جانبی، بهزیستی (well‐being) مراقبان، نیاز به آموزش در مدارس استثنایی (need for special schooling) یا بستری شدن (institutionalisation)، و کیفیت زندگی کلی (overall quality of life) را در کودکان نیز جستوجو کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما چهار مطالعه را شامل ۱۱۳ کودک ۵ تا ۱۳ که به مقایسه متیلفنیدیت در برابر دارونما پرداخته بودند، به دست آوردیم. دو مطالعه را شامل کودکان پنج ساله وارد مرور کردیم زیرا قادر به جدا کردن داده‌های مربوط به کودکان شش ساله و بالاتر نبودیم، و سایر شرکت‌کنندگان در رنج سنی مورد نظر ما بودند. در تمامی این مطالعات، کودکان دوزهای متفاوتی از متیلفنیدیت (پائین، متوسط یا بالا) برای مدت یک هفته و دارونما برای هفته دیگر دریافت کرده بودند، و مراقبان‌شان (شامل والدین، معلمان و متخصصان بالینی) نشانه‌های آنها را در پایان هر هفته اندازه‌گیری کرده بودند. کودکانی که نتوانسته بودند متیلفنیدیت را در هفته تست دوز دارو (test‐dose week) (جایی که دوز مشخصی از دارو برای تست ایمنی و تحمل‌پذیری در برابر دارو داده می‌شود) تحمل کنند، در مطالعه شرکت نکرده بودند. تمامی مطالعات در ایالات متحده آمریکا به اجرا در آمده بودند.
طبق نتایج حاصل شده از اندازه‌گیری به عمل آمده توسط والدین و معلمان، دریافتیم که متیلفنیدیت ممکن است بیش‌فعالی را در کوتاه‐مدت کاهش دهد. معلمان همچنین تمایل به گزارش حصول بهبودی در وضعیت بی‌توجهی، تعامل اجتماعی، رفتارهای تکرار شونده، نشانه‌های کلی ASD در کودکان دریافت کننده متیلفنیدیت داشتند. با وجود این، مطالعات فقط برای حدود چهار ماه به طول انجامیده بود، بنابراین ما نمی‌دانیم که دریافت این دارو در طولانی‌مدت دارای مزیت یا ضرر است. شواهد کافی برای اظهار نظر درباره تاثیر متیلفنیدیت بر تحریک‌پذیری یا ارتباطات وجود نداشت. معلمان و متخصصان بالینی نسبت به والدین تمایل داشتند موارد بیشتری از بهبودی را گزارش کنند.
ما نمی‌توانیم درباره این یافته‌ها مطمئن باشیم، عمدتا به این دلیل که والدین و معلمان ممکن است نوع درمان دریافت شده را توسط کودکان تشخیص داده باشند. اندازه بهبودی خیلی بزرگ نبود، به جز در مورد بیش‌فعالی که احتمالا برای نشان دادن تفاوت به‌طور واقعی به اندازه کافی بزرگ بود. بیشتر بهبودی‌ها، به جز در مورد بهبودی‌های حاصله در مورد بیش‌فعالی و بی‌توجهی، حتی اگر متیلفنیدیت به‌طور واقعی اثربخش نیست، می‌توانستند به‌صورت تصادفی حاصل شده باشند. ما نمی‌توانیم درباره احتمال بروز هر گونه تاثیرات مضر ناشی از متیلفنیدیت، اظهار نظر کنیم، شاید به این دلیل که احتمال شرکت کودکان مبتلا به تاثیرات مضر پیش از شروع این مطالعات یا در مرحله تست دوز دارو، در این مطالعات کمتر است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
نقش آنتی‌هیستامین‌ها در مدیریت بالینی سرماخوردگی
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی آنتی‌هیستامین‌ها را بر علائم و نشانه‌های سرماخوردگی مرور کردیم. تعداد ۱۸ کارآزمایی را با ۴۳۴۲ شرکت‌کننده شناسایی کردیم.
پیشینه
به‌طور میانگین، کودکان خردسال سالانه شش تا هشت بار و بزرگسالان دو تا چهار بار در سال سرما می‌خورند. نشانه‌های سرماخوردگی عبارتند از گلودرد، گرفتگی بینی و ترشح، عطسه و سرفه. این بیماری توسط ویروس‌ها ایجاد شده و معمولا طی یک تا دو هفته به‌خودی‌خود بهبود می‌یابد. با این حال، تاثیر زیادی بر زمان مرخصی از کار و مدرسه می‌گذارد.
هیچ درمان قطعی (cure) برای سرماخوردگی وجود ندارد، و فقط درمانهای علامتی در دسترس هستند. آنتی‌هیستامین‌ها روی نشانه‌های آلرژیک مثل تب یونجه (hay fever) موثرند. نشانه‌های بینی تب یونجه مشابه نشانه‌های سرماخوردگی است و کارآزمایی‌هایی انجام شده‌اند تا مشخص شود آنتی‌هیستامین‌ها نشانه‌های سرماخوردگی را بهبود می‌بخشند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد این مطالعه تا آگوست ۲۰۱۵ به‌روز است.
شرکت‌کنندگان، کودکان و بزرگسالان مبتلا به سرماخوردگی بودند. مطالعاتی را حذف کردیم که در آنها افراد، مبتلا به تب یونجه، آسم یا اگزما بودند. تاثیر آنتی‌هیستامین‌های مختلف با دارونما (placebo) مقایسه شد. منظور از تاثیر مفید، کاهش در شدت و مدت احساس کلی بیماری و/یا کاهش در نشانه‌های خاص مثل گرفتگی بینی، آبریزش بینی یا عطسه بود. همچنین در مورد اینکه عوارض جانبی در آنتی‌هیستامین‌ها بیشتر از دارونما رخ می‌دهند یا خیر نیز تحقیق کردیم.
از آنجا که بهبودی در سرماخوردگی طی هفت تا ۱۰ روز اتفاق می‌افتد، بیشتر مطالعات کوتاه‐مدت بودند. تا حد امکان، اثرات فوری و طولانی‐مدت را پس از شش تا ۱۰ روز مطالعه کردیم. اکثر مطالعات کیفیت خوبی داشتند، هرچند برخی از آنها فاقد اطلاعاتی بودند که به ما اجازه ارزیابی کیفیت آنها را بدهد. پنج مطالعه را از ۱۶ مطالعه بزرگسالان و یک مطالعه را از دو مطالعه کودکان با کیفیت عالی در نظر گرفتیم.
تمامی کارآزمایی‌ها از شرکت‌های دارویی حمایت مالی دریافت کردند که به صورت کمک‐هزینه، تهیه داروهای مداخله مربوطه یا داشتن یک نویسنده شاغل در شرکت دارویی بود.
نتایج کلیدی
تاثیر مفید کوتاه‐مدتی بر شدت نشانه‌های کلی در روزهای اول و دوم درمان در بزرگسالان دیده شد (۴۵% احساس بهتری داشتند که این میزان با دارونما ۳۸% بود)، اما در میان‐مدت و طولانی‐مدت تفاوتی بین آنتی‌هیستامین‌ها و دارونما وجود نداشت. تاثیر آنتی‌هیستامین‌های سداتیو بر آبریزش بینی و عطسه کوچک‌تر از آن بود که ارتباطی به بیمار داشته باشد و عوارضی مثل خواب‌آلودگی داشتند (۹% در مقایسه با دارونما که ۵,۲% بود). کارآزمایی‌های انجام شده روی کودکان کوچک‌تر بوده و کیفیت پائین‌تری داشتند و شواهدی از موثر بودن آنتی‌هیستامین‌ها در آنها دیده نشد.
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
۱۲ مطالعه (۴۳۰ شرکت‌کننده) را در این مرور گنجاندیم: هفت RCT و پنج CCT که در آنها این حقیقت که شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی در گروهها جای گرفته باشند، مشخص نبود. هیچ مطالعه منتشر نشده‌ای را در این مرور وارد نکردیم. شرکت‌کنندگان شامل کودکان و بزرگسالان از هر دو جنس بودند. تنها یک مطالعه شامل زنان باردار بود. تمام مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شده بود.
کیفیت ۱۱ مطالعه در متاآنالیز اولیه در سطح متوسط بود، اگرچه ما هیچ مطالعه‌ای را دارای خطر پائین سوگیری در تمام شاخص‌ها طبقه‌بندی نکردیم.
۱۱ مطالعه را در متاآنالیز اولیه گاماگلوبولین (ایمونوگلوبولین پلی‌کلونال تغلیظ شده) در برابر کنترل (سالین یا عدم درمان) برای موارد سرخجه گنجاندیم. نتیجه به نفع گروه مداخله بود (خطر نسبی (RR): ۰,۶۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۵ تا ۰.۸۳)، اما نتایج ناهمگون بود (تست ۳۶.۵۹ = Chi²؛ df = ۱۰؛ (۰.۰۰۰۱ > P value)؛ I² statistic = ۷۳%). تعریف ناهمگونی با زیر‐گروه کردن مطالعات بر اساس میزان تخمینی گاماگلوبولین تجویز شده به ازای هر پوند از وزن بدن و سپس حذف مطالعاتی بود که مداخله بعد از پنج روز از مواجهه با سرخجه تجویز شده بود ( آنالیز تعقیبی (post hoc analysis)). تست کردن تفاوت زیر‐گروهها نشان دهنده ناهمگونی بین زیر‐گروهها بر اساس پروتکل توصیفی ما بود (P value < ۰.۱؛ I² statistic > ۶۰%) و مشخص شد زمانی که مقادیر بیشتر گاماگلوبولین تجویز شد، اثربخشی مداخله بیشتر بود («۰.۰۲۷ تا ۰.۰۳۷ میلی‌لیتر/به ازای هر پوند وزن بدن»: RR: ۱.۶۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۴.۵۲)؛ «۰.۱ تا ۰.۱۵ میلی‌لیتر/به ازای هر پوند از وزن بدن»: RR: ۰.۵۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۹۹) و «۰.۲ تا ۰.۵ میلی‌لیتر/به ازای هر پوند وزن بدن»: RR: ۰.۲۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۱.۰۰)).
هیچ یک از مطالعات پیامد « عفونت مادرزادی سرخجه» گزارش نکرده بودند. یک مطالعه وارد شده، سندرم سرخجه مادرزادی را بدون هیچ موردی از بارداری زیر نه هفته در زمان ثبت‌نام که به طور تصادفی در یکی از دو گروه گاماگلوبولین جای گرفته باشد (با تیتر «بالا» یا «پائین» سرخجه)، گزارش کرده بود. به هرحال این مطالعه مشخص نکرده بود که سندرم سرخجه مادرزادی چگونه اندازه‌گیری شده و مدت زمان پیگیری را در گروه مداخله مشخص نکرده بود. این مطالعه شامل گروه بدون دریافت درمان نبود.
هیچ یک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی را گزارش نکردند.
به نظر می‌رسد که پلی‌کلونال ایمونوگلوبولین‌ها در مقایسه با عدم درمان، در پیشگیری از سرخجه مفید هستند. شواهد در دسترس حاکی از موثر بودن مداخله تا پنج روز پس از مواجهه است و اینکه اثربخشی مداخله وابسته به دوز است. با در نظر گرفتن میزان حمله برای موارد سرخجه در گروه کنترل از زیر‐گروهی با بیشترین حجم گاماگلوبولین (۳۳۳ در ۱۰۰۰)، کاهش خطر مطلق (محاسبه شده از RR) برای این میزان از گاماگلوبولین ۲۶۶ بود (۹۵% CI؛ ۰ تا ۳۲۰) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول مزیت چهار نفر بود (۹۵% CI؛ ۳ تا غیر‐قابل محاسبه).
مطالعات وارد شده، آنتی‌بادی‌های اختصاصی سرخجه را در محصولات ایمونوگلوبولین که به صورت استاندارد مصرف می‌شدند، اندازه‌گیری نکرده بودند، بنابراین تخمین دوز آنتی‌بادی‌های خاص سرخجه در یونیت‌های بین‌المللی امکان‌پذیر نبود. از آنجایی که میزان آنتی‌بادی‌های خاص سرخجه در محصولات ایمونوگلوبولین پلی‌کلونال امروزی ممکن است با میزان این آنتی‌بادی‌ها در محصولات استفاده شده در مطالعات این مرور متفاوت باشد، میزان مورد نیاز به ازای هر پوند وزن بدن برای رقم زدن نتایج مشابه هم ممکن است متفاوت باشد.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌های مستقیم در مورد اثربخشی ایمونوگلوبولین‌های پلی‌کلونال برای پیشگیری از سندرم سرخجه مادرزادی در دسترس نیست. این حیطه به پژوهش‌های بیشتر نیاز دارد.
ایمن‌سازی غیر‐فعال (تجویز آنتی‌بادی) برای پیشگیری از سرخجه (سرخک آلمانی) بعد از تماس با آن
پیشینه و سوال مطالعه مروری
افرادی که سرخجه (سرخک آلمانی) گرفته‌اند، یا واکسن سرخجه زده‌اند، آنی‌بادی‌های ضد این ویروس را در خون خود دارند. این آنتی‌بادی‌ها آنها را از ابتلا به سرخجه، در صورت تماس مجدد با آن، مصون نگه می‌دارند. این آنتی‌بادی‌ها را می‌توان از خونی که این گونه افراد اهدا می‌کنند، استخراج کرد.
اگر افراد بدون آنتی‌بادی با فردی که سرخجه مسری دارد، در تماس قرار بگیرد، ممکن است با آن تماس پیدا کنند. سرخجه می‌تواند یک بیماری جدی باشد. فرزند زنی که به سرخجه مبتلا می‌شود، به خصوص اگر عفونت در ماه‌های اولیه بارداری باشد، ممکن است با طیفی از نقایص مادرزادی شامل مشکلات قلبی، بینایی و شنوایی متولد شود. یکی از راه‌های پیشگیری از سرخجه در افرادی که در تماس با افراد واگیردار قرار می‌گیرند، تزریق آنتی‌بادی استخراج شده از خون اهدا کنندگان خون است. این کار در دهه‌های ۱۹۵۰ و ۱۹۶۰ انجام می‌شد و هنوز هم برای کنترل سرخجه در بعضی شرایط در تعدادی از کشورها به کار گرفته می‌شود. اما اینکه این کار موثر است یا خیر، هنوز مشخص نیست. ما به دنبال پاسخ این سوال بودیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا آگوست ۲۰۱۴ به‌روز است. ۱۲ مطالعه (۴۳۰ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم. افرادی از کلیه سنین در این مطالعات شرکت داشتند، مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شده بود.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
یازده مطالعه (۳۸۹ شرکت‌کننده) تزریق عضلانی یا وریدی آنتی‌بادی‌ها را به شرکت‌کنندگان با تزریق آب نمک یا عدم درمان مقایسه کرده بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه خودشان آنتی‌بادی نداشتند. آنها در فاصله زمانی یک تا ۲۸ روز پیش از دریافت آنتی‌بادی‌ها با سرخجه در تماس قرار گرفته بودند. به نظر می‌رسد که آنتی‌بادی‌ها در پیشگیری شرکت‌کنندگان از ابتلا به سرخجه موثر هستند، دریافت کنندگان آنتی‌بادی ۳۹% کمتر از آنهایی که آنتی‌بادی دریافت نکرده بودند، به سرخجه مبتلا شدند. در آنالیز هفت مطالعه (۸۹ شرکت‌کننده) که در آنها شرکت‌کنندگان تا حداکثر پنج روز پیش در تماس با سرخجه قرار گرفته بودند، افرادی که بالاترین دوزهای آنتی‌بادی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که آنتی‌بادی دریافت نکرده بودند، ۸۰% کمتر به سرخجه مبتلا شدند. مطالعات بررسی کننده پیشگیری از سرخجه به دلیل برخی مسائل روش‌شناسی و تعداد نسبتا کم شرکت‌کنندگان، کیفیت متوسطی داشتند. این نکته مهم باید مورد توجه قرار بگیرد که میزان آنتی‌بادی‌های سرخجه در خون اهدا کنندگان امروزی ممکن است با میزان آنهایی که در مطالعه استفاده شده، متفاوت باشد. بنابراین، ممکن است نیاز باشد تا دوزهای امروز با دوزهای مطالعه برای رسیدن به تاثیرات مشابه متفاوت باشند.
تنها یک مطالعه شامل زنان باردار بود. تمام زنان در این مطالعه یکی از دو دوز متفاوت آنتی‌بادی را دریافت کرده بودند. محققان، مبتلا بودن با نبودن کودکانی را که از این زنان به دنیا می‌آمدند، بررسی نکرده بودند، اما نقائص مادرزادی را که ممکن بود به سرخجه مرتبط باشند، در نظر گرفته بودند. نکته‌های کلیدی در مورد شیوه‌های مطالعه در دسترس و قابل اتکا نبود، برای همین کیفیت این مطالعه مشخص نبود. هیچ یک از فرزندان متولد شده از این زنان به عنوان دارنده نقائص مادرزادی مرتبط با سرخجه معرفی نشده بودند. با این تفاصیل، نمی‌توانیم از این مطالعه واحد نتیجه‌گیری مستقیمی در مورد اثربخشی تزریق آنتی‌بادی‌ها پس از مواجهه با سرخجه برای پیشگیری از بروز نقائص مادرزادی مرتبط با سرخجه در زنان باردار داشته باشیم. این حیطه به پژوهش‌های بیشتر نیاز دارد.
مطالعات وارد شده در این مرور، عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند. مطالعات آینده باید این پیامد را هم گزارش کنند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در مجموع ۱۰ مورد RCT و چهار کارآزمایی شبه‐تصادفی‌سازی شده با ۶۴۶۶ شرکت‌کننده با معیارهای ورود به مرور مطابقت داشتند. شش مطالعه پروسیجرهای جزئی (minor procedures) به اجرا درآمده در بخش سرپایی یا بخش اورژانس و هشت مطالعه جراحی اصلی به اجرا درآمده در اتاق عمل را دربر می‌گرفتند. از نه آنتی‌بیوتیک موضعی مختلف در مطالعات استفاده شده بود. ما دو کارآزمایی سه بازویی، دو کارآزمایی چهار بازویی و ۱۰ کارآزمایی دو بازویی را وارد مرور کردیم. مطالعات، گروه‌های کنترل را دربر می‌گرفتند؛ یک آنتی‌بیوتیک موضعی جایگزین (دو مطالعه)، آنتی‌سپتیک موضعی (شش مطالعه) و عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی (۱۰ مطالعه) شامل پماد بی‌اثر (پنج مطالعه)، عدم درمان (چهار مطالعه) و یک مطالعه یک بازویی از هر کدام از انواع گروه‌های کنترل نامبرده.
خطر سوگیری میان ۱۴ مطالعه متنوع بود. هفت مطالعه خطر سوگیری بالا، پنج مطالعه خطر سوگیری نامشخص و دو مطالعه خطر سوگیری پائینی داشتند. بیشتر خطرات سوگیری مربوط به خطر سوگیری انتخاب بود.
دوازده مورد از مطالعات (۶۲۵۹ شرکت‌کننده) نرخ‌های بروز عفونت را گزارش کرده بودند، اگرچه ما نتوانستیم داده‌های مربوط به این پیامد را از یک مطالعه استخراج کنیم. چهار مطالعه (۳۳۳۴ شرکت‌کننده) درماتیت تماسی آلرژیک را به عنوان پیامد اندازه‌گیری کرده بودند. چهار مطالعه سواب‌های مثبت زخم (positive wound swabs) را برای الگوهای مقاومت آنتیبیوتیکی اندازه‌گیری کرده بودند، به طوری که برای آنها هیچ پیامدی گزارش نشده بود. هیچ اپیزودی از آنافیلاکسی گزارش نشده بود.
استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی
ما نتایج مربوط به هشت کارآزمایی (۵۴۲۷ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد SSI تجمیع کردیم. آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی احتمالا خطر SSI را در افراد با زخم‌های جراحی بهبود یافته به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۸۷؛ شواهد با کیفیت متوسط که به دلیل وجود خطر سوگیری یک سطح کاهش یافت). به این معنا که ۲۰ نفر کمتر از هر ۱۰۰۰ بیمار درمان شده با آنتیبیوتیکهای موضعی است (۹۵% CI؛ ۷ تا ۲۹) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB) (یعنی پیشگیری از یک مورد SSI) برابر با ۵۰ بود.
نتایج مربوط به سه کارآزمایی (۳۰۱۲ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد درماتیت تماسی آلرژیک تجمیع کردیم، با این حال، این مقایسه توان آزمون کافی نداشت و اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی روی خطر بروز درماتیت تماسی آلرژیک نامشخص است (RR: ۳,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۳۴.۰۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، به دلیل وجود خطر سوگیری تا دو سطح و یک سطح به دلیل عدم‐دقت کاهش یافت).
آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر آنتی‌سپتیک
نتایج مربوط به پنج کارآزمایی (شامل ۱۲۹۹ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد SSI با هم تجمیع کردیم. استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با استفاده از آنتی‌سپتیک‌های موضعی احتمالا خطر SSI را در افراد دارای زخم‌های جراحی بهبود یافته به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (RR: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۸۰؛ شواهد با کیفیت متوسط، به دلیل وجود خطر سوگیری یک سطح کاهش یافت). به این معنا که ۴۳ نفر کمتر از هر ۱۰۰۰ بیمار درمان شده با آنتیبیوتیکهای موضعی به جای آنتی‌سپتیک‌ها دچار SSIها شدند (۹۵% CI؛ ۱۷ تا ۵۹) و NNTB برابر با ۲۴ بود.
ما نتایج مربوط به دو کارآزمایی (شامل ۵۴۱ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد درماتیت تماسی آلرژیک با هم تجمیع کردیم؛ هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر بروز درماتیت بین آنتیبیوتیکهای موضعی و آنتی‌سپتیک‌ها وجود نداشت، اما این مقایسه توان آزمون کافی نداشت و نمی‌توان وجود تفاوت را منتفی دانست (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۸۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، به دلیل خطر سوگیری تا دو سطح و به دلیل عدم‐دقت تا یک سطح کاهش یافت).
آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر آنتی‌بیوتیک موضعی
یک مطالعه (۹۹ شرکت‌کننده) به مقایسه پماد موپیروسین (mupirocin ointment) با ترکیبی از پماد نئومایسین (neomycin)/پلی‌میکسین (polymyxin) B/باسیتراسین زینک (bacitracin zinc) در رابطه با پیامد SSI پرداخته بود. هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر بروز SSI وجود نداشت، با این وجود، این مقایسه از توان آزمون لازم بهره‌مند نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ به دلیل خطر سوگیری تا دو سطح و به دلیل عدم‐دقت تا یک سطح کاهش یافت).
یک کارآزمایی چهار بازویی، دو بازوی آنتی‌بیوتیک (پماد ترکیبی از نئومایسین سولفات (neomycin sulfate)/باسیتراسین زینک/پلی‌میکسین B سولفات در برابر باسیتراسین زینک، ۲۱۹ شرکت‌کننده) را دربر می‌گرفت. هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر SSI بین پماد ترکیبی و پماد باسیتراسین زینک وجود نداشت. کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود، به دلیل خطر سوگیری تا یک سطح و به دلیل عدم‐دقت تا یک سطح کاهش یافت.
آنتیبیوتیکهای موضعی (قابل استفاده روی پوست) برای پیشگیری از بروز عفونت در محل جراحی در زخم‌هایی که بخیه زده شده‌اند یا به روش دیگری در کنار یکدیگر نگه داشته شده‌اند
پیشینه
حضور میکروارگانیسم‌ها، از جمله باکتری‌ها در محل زخم بعد از جراحی می‌تواند منجر به بروز عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections) برای بیمار گردد. این عفونت‌ها می‌تواند منجر به افزایش هزینه مراقبت سلامت شده، زمان التیام زخم‌ها را به تاخیر انداخته و باعث درد شوند. آنتیبیوتیکها داروهایی هستند که باکتری‌ها را نابود یا از تکثیر آنها پیشگیری می‌کنند. آنتیبیوتیکها می‌توانند از طریق دهان خورده شوند (خوراکی)، به صورت مستقیم به داخل وریدها تزریق شوند (داخل وریدی) یا به صورت مستقیم روی سطح پوست مالیده شوند (موضعی). آنتیبیوتیکهای موضعی معمولا بعد از جراحی برای زخم‌ها استفاده می‌شوند زیرا اعتقاد بر آن است که آنها از ایجاد عفونت در محل جراحی پیشگیری می‌کنند. گفته می‌شود که استفاده از آنتیبیوتیکها به صورت موضعی نسبت به استعمال خوراکی یا داخل وریدی دارای مزیت است. از آنجایی که آنتیبیوتیکهای موضعی فقط روی قسمت‌هایی از بدن اثر می‌کنند که از آنها در آن قسمت‌ها استفاده شده، احتمال بروز تاثیرات ناخواسته از جمله تهوع و اسهال بر کل بدن کمتر است. همچنین اعتقاد بر آن است که آنتیبیوتیکهای موضعی شانس مقاومت آنتیبیوتیکی (تغییر باکتری‌ها برای مقاوم شدن در برابر درمان) را کاهش می‌دهند. با وجود این، آنتیبیوتیکهای موضعی می‌توانند تاثیرات ناخواسته نیز داشته باشند، که شایع‌ترین آن ایجاد واکنش‌های آلرژیک روی پوست (درماتیت تماسی) است، که می‌تواند منجر به ایجاد قرمزی، خارش و درد در ناحیه‌ای شود که آنتی‌بیوتیک موضعی در آن ناحیه استفاده شده است.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را درباره اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی در پیشگیری از عفونت در محل جراحی در صورت استفاده مستقیم در ناحیه زخم‌ها بعد از جراحی مرور کردیم. تمرکز ما روی تاثیر آنتیبیوتیکهای موضعی بر نوعی از زخم‌های جراحی بود که در آنها لبه‌های زخم در حالت نزدیک به یکدیگر نگه داشته می‌شوند، بنابراین زخم بسیار آسان‌تر بهبود می‌یابد (این حالت تحت عنوان بهبود به روش ترمیم اولیه (healing by primary intention) شناخته می‌شود). لبه‌های این زخم‌ها می‌تواند به کمک انواع بخیه (stitches)، قلاب (staples)، گیره (clips) یا چسب (glue) نزدیک یکدیگر نگه داشته شوند.
آنچه ما به دست آوردیم
در می ۲۰۱۶ برای شناسایی حداکثر مطالعات مرتبطی که به بررسی موشکافانه استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی بر بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه پرداخته بودند، به جستوجو پرداختیم. ما توانستیم ۱۴ مطالعه را که به مقایسه آنتیبیوتیکهای موضعی با عدم درمان، یا با آنتی‌سپتیک‌ها (antiseptics) (یعنی سایر روش‌های درمان به کار گرفته شده روی پوست برای پیشگیری از بروز عفونت باکتریایی)، و با سایر آنتیبیوتیکهای موضعی پرداخته بودند، شناسایی کنیم. هشت مورد از این کارآزمایی‌ها شامل جراحی عمومی و شش مورد از آنها شامل جراحی پوست (dermatological surgery) (نوعی جراحی که فقط پوست را دربر می‌گیرد) بودند. بسیاری از مطالعات کوچک بودند، به لحاظ کیفیت در سطح پائینی قرار داشته یا در معرض خطر سوگیری (bias) بودند. بعد از بررسی همه آنها، نویسندگان دریافتند که خطر ابتلا به عفونت در محل جراحی به دنبال استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی بعد از جراحی در مقایسه با یک آنتی‌سپتیک یا عدم درمان احتمالا کاهش یافته بود. از آنجایی که بروز عفونت یک رویداد نادر بعد از جراحی است، نرخ واقعی کاهش عفونت به دنبال استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با آنتی‌سپتیک به طور میانگین ۴,۳% و در مقایسه با عدم درمان ۲% بود. برای پیشگیری از وقوع یک مورد عفونت در محل زخم به طور میانگین به ۲۴ نفر بیمار جهت درمان با آنتیبیوتیکهای موضعی به جای آنتی‌سپتیک، و ۵۰ نفر بیمار جهت درمان با آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم درمان نیاز خواهد بود. چهار مطالعه بروز درماتیت تماسی آلرژیک را گزارش کرده بودند اما شواهد کافی برای تعیین اینکه درماتیت تماسی آلرژیک در اثر استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی نسبت به آنتی‌سپتیک‌ها یا عدم درمان، معمولا بیشتر از این حد رخ داده یا خیر، کافی نبود و این موضوع بهتر است پیش از تصمیم‌گیری برای استفاده از آنها نیز مورد بررسی قرار گیرد.
این خلاصه به زبان ساده تا می ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۵ کارآزمایی را با ۱۸۳۸ شرکت‌کننده وارد کردیم. چهارده کارآزمایی فقط شامل شرکت‌کنندگان بزرگسال بود (۱۸ سال و بالاتر). مداخله در شش مطالعه استفاده از تک‐دوز بود و در نه مطالعه از چند‐دوز استفاده شده بود. در نه مطالعه از سودوافدرین (pseudoephedrine) و در سه مطالعه از اکسی‌متازولین (oxymetazoline) استفاده شده بود. دکونژستانهای دیگر عبارت‌بودند از: فنیل‌پروپانولامین (phenylpropanolamine)، نورافدرین (norephedrine) و زایلومتازولین (xylometazoline). فنیل‌پروپانولامین (یا نورافدرین) دیگر در بازار موجود نیست، بنابراین ما نتایج این مطالعات را در متاآنالیز (meta‐analysis) وارد نکردیم. یازده مطالعه از دکونژستانهای خوراکی و چهار مطالعه نیز از دکونژستان موضعی استفاده کرده بودند.
شرکت‌کنندگان بعد از ابتلا به سرماخوردگی انتخاب شده بودند. مدت نشانه‌ها میان مطالعات متفاوت بود، در ۱۰ مطالعه مدت نشانه‌های سرماخوردگی در شرکت‌کنندگان کمتر از سه روز بود، در سه مطالعه نیز نشانه‌ها کمتر از پنج روز بود، در یک مطالعه سرماخوردگی به صورت آزمایشگاهی القا شده بود، یک مطالعه تعداد روزهای سرماخوردگی را در طول یک سال شمارش کرده بود. در مطالعات تک‐دوز، اثربخشی دکونژستانهای بینی در همان روز اندازه‌گیری شد، در حالی که پیگیری در مطالعات چند‐دوز بین یک تا ۱۰ روز متغیر بود.
اکثر مطالعات در موقعیت دانشگاهی انجام شده بود (هشت مطالعه)، شش مطالعه در یک مرکز سرماخوردگی یک دانشگاه خاص انجام شده بودند. دو مطالعه در دانشگاه با همکاری یک بیمارستان هدایت شده بود و دو مطالعه نیز فقط در بیمارستان انجام شده بود. در دو مطالعه نیز موقعیت انجام مطالعه نامشخص بود.
تفاوت زیادی در گزارش پیامدها وجود داشت و گزارش روش‌های جستوجو نیز در اکثر مطالعات محدود بود. بنابراین قضاوت ما درباره اکثر مطالعات این بود که آنها دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) هستند. تجمیع و ادغام مطالعات برای تعداد محدودی از مطالعات ممکن بود؛ اندازه‌گیری تاثیرات به صورت تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) بیان شد. یک نتیجه مثبت SMD، نشان دهنده بهبودی در احتقان بود. تفاوت‌های مهم خفیف مشخص به لحاظ بالینی برای بهبود در معیارهای عینی احتقان بینی وجود نداشت، بنابراین ما SMDها را به مثابه راهنمایی برای ارزیابی تاثیرات به این صورت به کار بردیم: کوچک (۰,۲ تا ۰.۴۹)، متوسط (۰.۵ تا ۰.۷۹) یا بزرگ (۰.۸ ≥).
تک‐دوز دکونژستان در برابر دارونما: ۱۰ مطالعه یک تک‐دوز را از دکونژستان بینی با دارونما مقایسه کرده و اثربخشی آنها بین ۱۵ دقیقه تا ۱۰ ساعت بعد از مصرف دارو تست شده بود. هفت مطالعه از ۱۰ مطالعه، نمره عینی نشانه‌ها را برای احتقان بینی گزارش کرده بودند، در هیچ یک از مطالعات بهزیستی (well‐being) کلی بیمار گزارش نشده بود. اما تجمیع مطالعات به دلیل تنوع زیاد در اندازه‌گیری‌ها و تنوع گزارش نشانه‌های احتقان امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه نیز حوادث جانبی را رکورد کرده بودند. هر دو مطالعه از دکونژستان خوراکی استفاده کرده بودند، و مشخص شد که تفاوت آماری بین تعداد حوادث جانبی در گروه درمان در برابر گروه دارونما وجود ندارد.
دوزهای چند‐گانه دکونژستان در برابر دارونما: نه مطالعه مصرف چند‐دوز از دکونژستان را با دارونما مقایسه کرده بودند، فقط پنج مطالعه پیامد اولیه، یعنی نمره عینی نشانه‌های احتقان بینی، را گزارش کرده بودند. در یک مطالعه از دکونژستان موضعی استفاده شده بود؛ هیچ یک از مطالعات گزارشی از بهزیستی (well‐being) کلی بیمار نداشتند. معیارهای عینی احتقان تقریبا سه ساعت بعد از آخرین دوز به طور معناداری برای گروه درمانی بهتر از گروه دارونما بود (SMD: ۰,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۷ تا ۰.۹۲؛ ۰.۰۲ = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین). با این حال SMD برابر با ۰.۴۹ فقط نشان دهنده تاثیر خفیف بالینی است. تجمیع داده‌ها مبتنی بر دو مطالعه بود، در یک مطالعه دکونژستان خوراکی و در دیگری دکونژستان موضعی استفاده شده بود، بنابراین قادر نبودیم تاثیرات دکونژستان خوراکی و موضعی را به طور جداگانه ارزیابی کنیم. در هفت مطالعه حوادث جانبی گزارش شده بود (شش مطالعه با دکونژستان خوراکی و یک مطالعه با دکونژستان موضعی)؛ متاآنالیز نشان داد که هیچ تفاوت آماری میان تعداد حوادث جانبی در گروه درمانی (۱۲۵ در ۱۰۰۰) در مقایسه با گروه دارونما (۱۲۶ در ۱۰۰۰) وجود ندارد. نسبت شانس (OR) برای حوادث جانبی در گروه درمانی ۰.۹۸ بود (۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۴۰؛ ۰.۹۰ = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین). وقتی فقط مطالعاتی را که از دکونژستان خوراکی استفاده کرده بودند، مد نظر قرار دادیم، نتایج باز هم یکسان بود (OR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۹ تا ۰.۶۵؛ ۰.۸۰ = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین).
آیا استفاده تنها از دکونژستانهای بینی باعث از بین رفتن نشانه‌های سرماخوردگی می‌شود؟
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم دریابیم که دکونژستانهای بینی اگر به تنهایی استفاده شوند، می‌توانند نشانه‌های احتقان بینی را در افراد مبتلا به سرماخوردگی تخفیف دهند یا خیر.
پیشینه
سرماخوردگی اگرچه یک بیماری جدی نیست، ناخوشی شایعی است که اکثر ویزیت‌های پزشکان خانواده را تشکیل می‌دهد و مسئول بیشترین غیبت از محل کار و مدرسه است. نشانه‌های سرماخوردگی شامل آبریزش بینی، گلودرد و عطسه است و می‌تواند تا دو هفته طول بکشد. درمان قطعی برای سرماخوردگی وجود ندارد؛ درمان‌ها فقط نشانه‌ها را تخفیف می‌دهند. بسیاری از افراد از داروهای بدون نسخه مانند دکونژستانهای بینی برای درمان نشانه‌های سرماخوردگی استفاده می‌کنند. اما شواهد کمی وجود دارد مبنی بر اینکه دکونژستانهای بینی واقعا موثر هستند. ما می‌خواستیم دریابیم که این داروها به تخفیف احتقان بینی که به وسیله سرماخوردگی ایجاد شده کمک می‌کند یا خیر.
مطالعاتی را مد نظر قرار دادیم که فقط از دکونژستانهای بینی در درمان سرماخوردگی استفاده کرده بودند. نشانه‌های عینی احتقان را بررسی کردیم؛ یعنی بهزیستی (well‐being) کلی و بهبود نشانه‌ها توسط خود بیمار تعیین شده بود.
تاریخ جستوجو
جستوجو برای یافتن مطالعات را در جولای ۲۰۱۶ انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
۱۵ مطالعه را با ۱۸۳۸ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم؛ ۱۴ مطالعه فقط شامل بزرگسالان ۱۸ ساله یا بالاتر بود. در شش مطالعه از تک‐دوز دکونژستان بینی استفاده شده و تاثیرات دکونژستان در همان روز تجویز دارو اندازه‌گیری شده بود. در نه مطالعه چند‐دوز دکونژستان استفاده شده و تاثیرات دارو بین یک و ۱۰ روز بعد از تجویز دارو اندازه‌گیری شده بود. یازده مطالعه از قرص یا شربت استفاده کرده بودند و در چهار مطالعه نیز اسپری بینی استفاده شده بود. هشت مطالعه در دانشگاه‌ها انجام شده بود، سه مطالعه در دانشگاه با همکاری بیمارستان و دو مطالعه نیز در بیمارستان انجام شده بود. در دو مطالعه نیز موقعیت انجام مطالعات نامشخص بود.
منابع تامین مالی مطالعه
سرمایه‌گذاری در نه مطالعه به وسیله کارخانه‌های دارویی یا آژانس‌هایی انجام شده بود که علائق تجاری به نتایج مطالعات داشتند. در شش مطالعه نیز منابع مالی نامشخص بود.
نتایج کلیدی
ما قادر نبودیم نتایجی درباره مصرف تک‐دوز دکونژستان بینی استنتاج کنیم. ما دریافتیم که مزیت تجویز چند‐دوز دکونژستان در تخفیف احتقان بینی ناچیز است؛ با این حال معلوم نبود که این نکته برای بیماران مفید است یا خیر. در هیچ مطالعه‌ای بهزیستی (well‐being) کلی بیمار گزارش نشده بود. تفاوتی در تعداد حوادث جانبی بین افرادی که دکونژستان بینی دریافت کرده بودند و کسانی که این دارو را مصرف نکرده بودند، وجود نداشت. ما نتوانستیم تعیین کنیم که تفاوتی در تاثیرات دارو میان قرص دکونژستان و اسپری بینی وجود دارد یا خیر. نتایج مربوط به بزرگسالان بودند؛ شواهدی برای اثربخشی یا ایمنی دکونژستانهای بینی برای کودکان وجود ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای نشانه‌های عینی سرماخوردگی در مطالعات چند‐دوز پائین ارزیابی کردیم، چون داده‌های اندکی وجود داشت و گزارش‌ها نامشخص بودند. کیفیت شواهد برای حوادث جانبی نیز پائین بود، دلیل آن گزارش‌های نامشخص و همچنین دقیق نبودن تخمین‌ها بود (فواصل اطمینان وسیع وجود داشت ‐ معیاری از عدم‐قطعیت آماری).
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۱۹ کارآزمایی را که در ۱۸ مقاله گزارش شدند، وارد کردیم (۵۸۳۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده): شش کارآزمایی پنی‌سیلین (penicillin) را با سفالوسپورین‌ها (cephalosporin)؛ شش کارآزمایی پنی‌سیلین را با ماکرولیدها (macrolide)؛ سه کارآزمایی پنی‌سیلین را با کارباسفم (carbacephem)؛ یک کارآزمایی پنی‌سیلین را با سولفونامیدها (sulphonamide)؛ یک کارآزمایی کلیندامایسین (clindamycin) را با آمپی‌سیلین (ampicillin)؛ و یک کارآزمایی آزیترومایسین (azithromycin) را با آموکسی‌سیلین (amoxicillin) در کودکان مقایسه کردند. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به تونسیلوفارنژیت GABHS حاد تایید شده بوده، و سن آنها از یک ماه تا ۸۰ سال متغیر بود. نه کارآزمایی فقط، یا عمدتا، شامل کودکان بودند. بیشتر کارآزمایی‌ها در محیط سرپایی انجام شدند. ارائه گزارش از تصادفی‌سازی (randomisation)، پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، و کورسازی (blinding) در همه کارآزمایی‌ها ضعیف بود. سطح قطعیت شواهد را عمدتا به دلیل عدم ارائه گزارش (یا گزارش‌دهی ضعیف) از تصادفی‌سازی یا کورسازی، یا هر دو، وجود ناهمگونی (heterogeneity)، و فواصل اطمینان گسترده، کاهش دادیم.
سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین
ما مطمئن نیستیم که تفاوت در رفع نشانه‌ها (در ۲ تا ۱۵ روز) به نفع سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین باشد (نسبت شانس (OR) برای عدم رفع نشانه بیماری: ۰,۷۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۵ تا ۱.۱۲؛ ۵ کارآزمایی؛ ۲۰۱۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج آنالیز حساسیت (sensitivity) برای شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی، متفاوت بود (OR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۰.۹۷؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۶۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بر اساس آنالیز شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی، مطمئن نیستیم که میزان عود بالینی با سفالوسپورین‌ها در مقایسه با پنی‌سیلین پائین‌تر باشد (OR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۹۹؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): ۵۰؛ ۴ کارآزمایی؛ ۱۳۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هیچ تفاوتی را در عوارض جانبی گزارش‌شده نشان ندادند.
ماکرولیدها در برابر پنی‌سیلین
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان ماکرولیدها و پنی‌سیلین از نظر رفع نشانه‌ها وجود داشته باشد (OR: ۱,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۳۵؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۷۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). آنالیز حساسیت در شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی منجر به OR معادل ۰.۷۹ شد (۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۰۹؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۱۵۹ شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که عود بالینی میان دو گروه ممکن است متفاوت باشد (OR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۳.۰۳؛ ۶ کارآزمایی؛ ۸۰۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). به نظر می‌رسد کودکانی که با ماکرولیدها درمان شدند، عوارض جانبی بیشتری نسبت به آنهایی داشتند که با پنی‌سیلین درمان شدند (OR: ۲.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۵.۱۵؛ ۱ کارآزمایی، ۴۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، تست تفاوت‌های زیرگروه میان کودکان و بزرگسالان قابل توجه نبود.
آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین
بر اساس نتایج یک کارآزمایی منتشرنشده روی کودکان، مطمئن نیستیم که رفع نشانه‌ها با تک دوز آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین به مدت ۱۰ روز بهتر باشد (OR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۱.۰۵؛ ۱ کارآزمایی؛ ۶۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنالیز حساسیت برای آنالیز بر اساس پروتکل (per‐protocol) منجر به OR معادل ۰.۲۹ شد (۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۷۳؛ ۱ کارآزمایی، ۴۸۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). همچنین از وجود تفاوت در میزان عود بیماری میان گروهها نامطمئن هستیم (OR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۸۲؛ ۱ کارآزمایی؛ ۴۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). وقوع عوارض جانبی با آزیترومایسین در مقایسه با آموکسی‌سیلین شایع‌تر بود (OR: ۲.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۸ تا ۳.۹۹؛ ۱ کارآزمایی؛ ۶۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کارباسفم در برابر پنی‌سیلین
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که کارباسفم در مقایسه با پنی‌سیلین، ممکن است برای رفع نشانه بیماری پس از درمان در بزرگسالان و کودکان کارآمدتر باشد (OR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۹۹؛ NNTB: ۱۴.۳؛ ۳ کارآزمایی؛ ۷۹۵ شرکت‌کننده).
عوارض طولانی‌مدت در مطالعات گزارش نشدند، بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتیبیوتیکها در پیشگیری از بروز عوارض جدی اما نادر بهتر بودند.
تاثیر آنتیبیوتیکهای متفاوت در درمان فارنژیت استرپتوکوکی گروه A
کدام آنتی‌بیوتیک برای فارنژیت (یا گلودرد) بهتر است؟
پیام‌های کلیدی
تاثیر آنتیبیوتیکهای مختلف بر رفع نشانه‌های گلودرد/فارنژیت ناشی از استرپتوکوک بتا‐همولیتیک گروه A (یا group A beta‐haemolytic streptococci; GABHS) مشابه هم بود. همه آنتیبیوتیکها ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند.
فارنژیت چیست؟
فارنژیت (یا گلودرد) التهاب گلو است که توسط ویروس‌ها یا باکتری‌ها (برای مثال، استرپتوکوک بتا‐همولیتیک گروه A) ایجاد می‌شود. این وضعیت معمولا بدون درمان برطرف می‌شود. خطر بروز عوارض برای اکثر افراد در کشورهایی با سطح درآمد بالا، بسیار اندک است. با این حال، عفونت GABHS می‌تواند در برخی از جمعیت‌ها عوارض جدی ایجاد کند.
فارنژیت چگونه درمان می‌شود؟
گاهی اوقات برای درمان آن آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود. پنی‌سیلین سال‌هاست که برای درمان GABHS مورد استفاده قرار می‌گیرد. مقاومت GABHS به پنی‌سیلین نادر است. با این حال، آنتیبیوتیکها فقط مزایای نسبتا کمی دارند، حتی اگر GABHS وجود داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام آنتی‌بیوتیک در درمان گلودرد ناشی از GABHS موثرتر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، دوسو کور (double‐blind) و کنترل‌شده‌ای بودیم که آنتیبیوتیکهای متفاوتی را برای افراد مبتلا به گلودرد با تست مثبت برای GABHS مقایسه کردند، و سن افراد از یک ماه تا ۸۰ سال متغیر بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد ۱۹ کارآزمایی (۱۸ مقاله) را شامل ۵۸۳۹ فرد وارد کردیم. نه کارآزمایی فقط شامل کودکان بودند، و ۱۰ کارآزمایی افراد ۱۲ سال یا بالاتر را وارد کردند. اکثر مطالعات در ۱۵ سال گذشته منتشر شدند، و تمام مطالعات به جز یک مورد، معیارهای پیامد مرتبط با بیماران را گزارش کردند.
نتایج اصلی
به این نتیجه رسیدیم که تاثیرات مصرف آنتیبیوتیکهای مختلف (مانند پنی‌سیلین (penicillin)، سفالوسپورین‌ها (cephalosporin)، ماکرولیدها (macrolide)، آزیترومایسین (azithromycin) و کارباسفم (carbacephem)) بر بهبود نشانه بیماری مشابه است. تمام آنتیبیوتیکها عوارض جانبی (مانند تهوع و استفراغ، اسهال، بثورات پوستی) ایجاد می‌کنند. وقوع عوارض طولانی‌مدت در مطالعات گزارش نشدند. بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتیبیوتیکها در پیشگیری از بروز عوارض جدی اما نادر بهتر بودند. بروز آلرژی به پنی‌سیلین در کارآزمایی‌های واردشده ضعیف گزارش شدند. یافته‌ها نشان می‌دهند که در زمینه حفظ آنتیبیوتیکها، در صورت نیاز به درمان فارنژیت GABHS با آنتی‌بیوتیک، پنی‌سیلین همچنان یک آنتی‌بیوتیک مفید باقی می‌ماند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد اعتماد کم یا بسیار کمی داریم زیرا روش‌های مطالعه ضعیف گزارش شدند، و نگرانی‌هایی در مورد این واقعیت داریم که برآورد اثرگذاری (effect estimate) دقیق نبوده و تفاوت‌های زیادی میان مطالعات تجمعی وجود دارد.
همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا و با خطر پائین عوارض استرپتوکوکی انجام شدند، بنابراین انجام کارآزمایی‌هایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و جوامع محروم با خطر بالای بروز عوارض مورد نیاز است.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ۱۹ مارچ ۲۰۲۳ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator‐associated pneumonia; VAP) یک علت مهم موربیدیتی و مورتالیتی است، که عارضه سیر پزشکی تقریبا ۱۰% از بیمارانی است که تحت ونتیلاتورهای مکانیکی قرار دارند، و مورتالیتی آن حدود ۱۳% است. برای درمان تجربی VAP، انجمن قفسه سینه آمریکا (American Thoracic Society) در حال حاضر درمان آنتیبیوتیکی را بر اساس خطر کلونیزاسیون بیماران توسط ارگانیسمی با مقاومت چند دارویی توصیه می‌کند. انتخاب درمان اولیه آنتیبیوتیکی در VAP مهم است، زیرا درمان آنتی‌میکروبیال اولیه نامناسب با مورتالیتی بالاتر و طول مدت بستری طولانی‌تر در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) همراه است.
در حالی که دستورالعمل‌های بالینی برای درمان آنتیبیوتیکی پنومونی اکتسابی از بیمارستان (hospital‐acquired pneumonia; HAP) از سوی انجمن توراسیک آمریکا و انجمن شیمی‌درمانی آنتی‌باکتریال بریتانیا (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) وجود دارند، محدودیت‌های زیادی در کیفیت شواهد موجود دیده می‌شوند. هدف این مطالعه مروری سیستماتیک، خلاصه کردن نتایج تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) است که در آنها رژیم‌های تجربی آنتیبیوتیکی برای درمان VAP مقایسه و بررسی شده‌اند.
تعداد ۱۲ مطالعه را با ۳۵۷۱ شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات وارد شده کاربرد تجربی یک رژیم ضد میکروبی را در مقابل رژیم دیگری در درمان بزرگسالان مبتلا به VAP بررسی کردند، اما رژیم‌های دارویی خاصی که توسط مطالعات بررسی شدند، با یکدیگر متفاوت بودند. احتمال سوگیری (bias) وجود داشت زیرا برخی از مطالعات پیامدها را برای همه شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. تمام مطالعات به جز یک مورد، منابع مالی یا وابستگی (affiliations) نویسنده را با شرکت‌های دارویی گزارش کردند.
هیچ تفاوت آماری را در مورتالیتی به هر علتی (all‐cause mortality) میان تک درمانی و درمان ترکیبی (N = ۴؛ نسبت شانس (OR) برای تک درمانی (monotherapy) در مقابل درمان ترکیبی: ۰,۹۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۳ تا ۱.۳۰)، بهبودی بالینی (N = ۲؛ OR برای تک درمانی (monotherapy) در مقابل درمان ترکیبی: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۳۶)، طول دوره بستری در ICU (تفاوت میانگین (MD) ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱.۲۳)، یا عوارض جانبی (N = ۲؛ OR برای تک درمانی (monotherapy) در مقابل درمان ترکیبی: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۲۶) نیافتیم. کیفیت شواهد را برای مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی و طول دوره بستری در ICU در این مقایسه، در سطح متوسط در نظر گرفتیم. کیفیت شواهد را برای درمان بالینی در این مقایسه در سطح بسیار پائین تعیین کردیم.
برای مقایسه دوم، یعنی درمان ترکیبی با مکمل‌های اختیاری، فقط یک متاآنالیز قابل انجام بود، زیرا کارآزمایی‌هایی برای مقایسه رژیم‌های آنتیبیوتیکی مشابه وجود نداشت. دو مطالعه تیگسیکلین (tigecycline) را در مقابل ایمی‌پنم‐سیلاستاتین (imipenem‐cilastatin) برای درمان بالینی در جمعیت قابل ارزیابی از نظر بالینی مقایسه کرده و از نظر آماری، افزایش معنی‌داری در درمان بالینی با ایمی‌پنم‐سیلاستاتین مشاهده شد (N = ۲؛ OR برای مقایسه تیگسیکلین در مقابل ایمی‌پنم‐سیلاستاتین: ۰,۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۰.۸۴). مهم این است که این تاثیر به دلیل یک مطالعه واحد بود.
هیچ تفاوت آماری را در مورتالیتی به هر علتی میان درمان با کارباپنم و غیر کارباپنم (N = ۱؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ ۰,۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۱.۱۹)،یا عوارض جانبی (N = ۳؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۰۹) به دست نیاوردیم،با این حال افزایش معناداری به لحاظ آماری در بهبودی بالینی در گروه کارباپنم دیده شد(N =۳؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ ۱.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۲.۱۲ برای تجزیهوتحلیل قصد درمان (intention‐to‐treat) و N = ۲؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ ۲.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۹ تا ۴.۴۳ برای بیمارانی که از نظر بالینی قابل آنالیز بودند). برای این مقایسه، کیفیت شواهد مورتالیتی، و درمان بالینی (ITT و جمعیت‌های قابل ارزیابی از نظر بالینی) را به سطح متوسط تنزل دادیم. سطح کیفیت شواهد برای عوارض جانبی، پائین بود.
تفاوتی را میان تک درمانی و درمان ترکیبی برای درمان افراد مبتلا به VAP نیافتیم. از آنجا که مطالعات، بیماران در خطر بالای ابتلا به باکتری‌های مقاوم به چند دارو را شناسایی نکردند، این داده‌ها قابل تعمیم به همه گروه‌های بیماران نیست. با این‌حال، این بزرگ‌ترین متاآنالیزی است که تک درمانی را با درمان چند آنتیبیوتیکی (multiple antibiotic therapies) برای VAP مقایسه کرده، و شواهد زیادی را برای بی‌خطری (safety) تک درمانی موثر در درمان تجربی VAP فراهم آورده است.
به‌دلیل کمبود مطالعات، نتوانستیم بهترین گزینه آنتیبیوتیکی را برای VAP ارزیابی کنیم، اما کارباپنم‌ها ممکن است بهبودی بالینی بهتری نسبت به آنتیبیوتیکهای تست شده دیگر داشته باشند.
درمان با آنتیبیوتیکها در درمان پنومونی بیماران تحت ونتیلاتور
پیشینه
ونتیلاتورها ماشین‌هایی هستند که برای بیماران (در واقع به جای بیمار) تنفس می‌کنند. لوله ونتیلاتور درون دهان و در نای گذاشته می‌شود. گاهی باکتری‌هایی روی لوله ونتیلاتور وجود دارند که باعث عفونت ریه بیماران شده، و به بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور می‌انجامند. پنومونی مرتبط با ونتیلاتور می‌تواند تاثیرات زیان‌آور مهمی را ایجاد کرده و گاهی موجب مرگ بیمار شود. برای درمان افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، پزشکان باید تصمیم بگیرند کدام درمان آنتیبیوتیکی را تجویز کنند، اغلب بدون آنکه بدانند کدام باکتری خاص موجب بروز عفونت شده است. این تصمیم بسیار مهم است چون درمان اولیه نامناسب ممکن است خطر تاثیرات زیان‌آور و طول مدت بستری را در بیمارستان افزایش دهد.
تاریخ جستوجو
مطالعات را تا دسامبر ۲۰۱۵ جستوجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که در بزرگسالان بالای ۱۸ سال و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، به دلیل ابتلا به پنومونی ناشی از ونتیلاتور و نیاز به درمان آنتیبیوتیکی، انجام شدند. تعداد ۱۲ مطالعه را با ۳۵۷۱ شرکت‌کننده تجزیهوتحلیل کردیم.
نتایج کلیدی
تمام مطالعات وارد شده کاربرد درمانی یک آنتی‌بیوتیک را با آنتی‌بیوتیک دیگر مقایسه کردند، اما این آنتیبیوتیکها در مطالعات، مختلف بودند. سوگیری (bias) بالقوه وجود داشت چون برخی مطالعات، پیامدها را برای همه شرکت‌کنندگان گزارش نکردند، و سرمایه‌گذاری بسیاری از مطالعات توسط شرکت‌های داروسازی انجام شد و نویسندگان مطالعات، وابستگی (affiliation) به این شرکت‌ها داشتند.
از تکنیک‌های آماری برای ارزیابی نتایج استفاده کردیم. برای مقایسه میان یک آنتی‌بیوتیک و چند آنتی‌بیوتیک، هیچ تفاوتی را در نرخ مرگومیر یا بهبودی، یا عوارض جانبی پیدا نکردیم. برای مقایسه درمانهای ترکیبی با مکمل‌های اختیاری، فقط توانستیم درمان بالینی را برای یکی از آنتیبیوتیکهای تیگسیکلین و ایمی‌پنم‐سیلاستاتین انجام دهیم که نشان داده شد ایمی‌پنم‐سیلاستاتین درمان بالینی بالاتری را ایجاد می‌کند. همچنین درمان با کارباپنم (آنتیبیوتیکی که برای عفونت‌های باکتریایی مقاوم به چند دارو استفاده می‌شود) را با درمان بدون کارباپنم بررسی کردیم؛ تفاوتی را در نرخ مرگومیر یا عوارض جانبی نیافتیم، اما کارباپنم با افزایش بهبودی بالینی همراه بود.
کیفیت شواهد ارزیابی ما از کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها در سطح متوسط، و برای بهبودی بالینی با یک آنتی‌بیوتیک در مقایسه با درمان چند آنتیبیوتیکی، بسیار پائین بود. همچنین دریافتیم سطح کیفیت شواهد برای عوارض جانبی در مقایسه کارباپنم با درمانهای غیر کارباپنم، پائین بود.
نتیجه‌گیری‌ها
تفاوتی را میان تک درمانی و درمان ترکیبی نیافتیم، به این معنا که استفاده از یک برنامه تک درمانی با آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور قابل توجیه است. این امر ممکن است برای همه بیماران قابل اجرا نباشد زیرا مطالعات، بیمارانی را شناسایی نکردند که در معرض انواع مضر باکتری قرار داشتند.
ما نتوانستیم بهترین گزینه تک درمانی آنتیبیوتیکی را برای درمان افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور ارزیابی کنیم، زیرا مطالعات اندکی وجود داشتند، با این حال کارباپنم ممکن است نرخ بهبودی بهتری نسبت به دیگر آنتیبیوتیکهای تست شده داشته باشد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
مداخلات برای بهبود رفتار مصرف دارو در افراد با داروهای کاهنده سطح چربی سرم
سوال مطالعه مروری
کدام یک از مداخلات به بهبود توانایی افراد در استفاده منظم‌تر از داروهای کاهش دهنده سطح چربی سرم کمک می‌کنند؟
پیشینه
نشان داده شده که درمان با داروهای کاهنده سطح چربی سرم، خطر بروز حملات قلبی و مغزی را کاهش می‌دهد. با این حال، مصرف این داروها طبق تجویز در حد مورد نظر نبوده است. در گذشته، روش‌های مختلفی برای بهبود میزان استفاده از درمانهای کاهنده سطح چربی سرم در افراد امتحان شده است. بررسی‌های قبلی کاکرین هیچ مزیت روشنی را از یک روش خاص نشان نداده‌اند. ما مرور خود را به‌روز کردیم تا ببینیم روش‌های جدیدی در این عصر دیجیتال به عنوان روش‌های بهبود دهنده میزان مصرف دارو آزمایش شده یا خیر.
جستوجو
جست‌وجوی ما شامل ۱۱ مطالعه شناسایی شده از نسخه‌های قبلی در سال ۲۰۰۴ و ۲۰۱۰ بود. در ۳ فوریه ۲۰۱۶ جست‌وجوی خود را در همان بانک‌های اطلاعاتی به‌روز کردیم، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا ۲۷ جولای ۲۰۱۶ بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
افرادی که در این مطالعات شرکت کردند بزرگسالان بالای ۱۸ سال در مراکز سرپایی بودند، که برای آنها درمان با داروهای کاهنده سطح چربی سرم توصیه شد. اکنون ۳۵ مطالعه را شامل ۹۲۵,۱۷۱ شرکت‌کننده در این مرور وارد می‌کنیم.
نتایج اصلی
از ۳۵ مطالعه وارد شده، ۱۶ مورد مداخلات «مراقبت شدید از بیمار» را در مقابل مراقبت معمول مقایسه کردند. این مداخلات شامل یادآورهای الکترونیکی، مداخلات تحت هدایت داروساز، و آموزش حرفه‌ای مراقبت سلامت برای کمک به افراد در یادآوری مصرف بهتر داروهای خود بودند. این نوع مداخلات در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد میزان پایبندی بسیار بهتری را در کوتاه‐مدت (شش ماه و کمتر) و در بلند‐مدت (طولانی‌تر از شش ماه) نشان دادند. علاوه بر این، سطوح کلسترول در هر دو دوره طولانی‐مدت و کوتاه‐مدت در افراد دریافت کننده مداخله بهتر از افراد تحت مراقبت معمول بود.
کیفیت شواهد
ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را برای این مرور در نظر گرفتیم. با توجه به ماهیت مداخلات، امکان کورسازی شرکت‌کنندگان نسبت به گروه درمانی خود وجود نداشت. با این حال، تجزیهوتحلیل سایر اشکال سوگیری (bias) نشان داد که به‌طور کلی مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. شواهد مربوط به پیامدها را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده، و برای پایبندی طولانی‐مدت به مصرف دارو (بیش از شش ماه) کیفیت بالا، برای کاهش در سطح کلسترول تام کیفیت پائین، و برای پایبندی کوتاه‐مدت (تا شش ماه) به مصرف دارو (تا شش ماه) و برای سطوح کلسترول LDL کیفیت متوسط را در نظر گرفتیم. برای پیامد سطوح کلسترول تام در کمتر از شش ماه پیگیری، کیفیت شواهد را به سطح پائین تنزل دادیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما نه مطالعه را با مجموع ۱۲۵۳ شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. پنج مطالعه روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) را با روش برش وریدی (دسترسی ورید سفالیک) مقایسه کرد. دو مطالعه Seldinger (ورید IJ) را در برابر برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کردند. یک مطالعه روش Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) را با روش برش وریدی (ورید سفالیک) و یک مطالعه روش Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) را در برابر Seldinger (ورید IJ) مقایسه کرد.
روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین یا IJ) در برابر روش برش وریدی (ورید سفالیک): ما هفت کارآزمایی را با ۱۰۰۶ شرکت‌کننده برای تجزیهوتحلیل وارد کردیم. هر دو تجزیهوتحلیل ITT (OR: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۰.۶۵) و تجزیهوتحلیل روی درمان (OR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۹۸) نشان دادند که روش Seldinger برای جایگذاری TIVAP نرخ موفقیت بیشتری در مقایسه با روش برش وریدی دارد. هیچ تفاوتی را بین نرخ عوارض پیش و پس از جراحی پیدا نکردیم: ITT (OR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۷۵) و تجزیهوتحلیل روی درمان (OR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۴۰). در گروه Seldinger، اکثریت کارآزمایی‌ها از ورید ساب‌کلاوین برای دسترسی وریدی استفاده کردند و تعداد محدودی از آنها از ورید IJ برای دسترسی بهره گرفته بودند. زمانی که نرخ عوارض فردی عفونت، پنوموتوراکس و عوارض کاتتر تجزیهوتحلیل شد، روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) با نرخ بالاتر عوارض کاتتر در مقایسه با روش برش وریدی همراه بود: ITT (OR: ۶.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۱ تا ۱۹.۷۹) و تجزیهوتحلیلهای روی درمان (OR: ۶.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۴ تا ۱۹.۵۸). تفاوتی در بروز عفونت، پنوموتوراکس و دیگر عوارض بین دو گروه دیده نشد.
روش Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) در برابر برش وریدی (ورید سفالیک): یک کارآزمایی را با ۱۶۴ شرکت‌کننده پیدا کردیم. تجزیهوتحلیل ITT هیچ تفاوتی را در نرخ موفقیت‌های جایگذاری اولیه بین روش Seldinger تغییر یافته (۶۹/۸۲، ۸۴%) و روش برش وریدی (۶۶/۸۲، ۸۰%)، P = ۰,۶۸۶ نشان نداد. هیچ تفاوتی را در نرخ عوارض پیش یا پس از جراحی پیدا نکردیم.
Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) در برابر Seldinger (دسترسی ورید IJ): یک کارآزمایی با ۸۳ شرکت‌کننده پیدا کردیم. نرخ موفقیت اولیه ۸۴% (۳۷/۴۴) برای Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) در برابر ۷۴% (۲۹/۳۹) برای روش Seldinger (ورید IJ). نرخ عوارض کلی در گروه ساب‌کلاوین (۴۸%) بالاتر از گروه جوگولار بود (۲۳%)، P = ۰,۰۲. با این حال، زمانی که عوارض خاص به صورت فردی مقایسه شدند، هیچ تفاوتی را بین گروهها نیافتیم.
کیفیت کلی شواهد کارآزمایی‌های وارد شده به این مرور متوسط بودند. روش‌های مورد استفاده برای تصادفی‌سازی کردن در چهار مورد از نه مطالعه وارد شده، کافی نبودند اما تجزیهوتحلیل حساسیت که این کارآزمایی‌ها را حذف کرد، پیامد را تغییر نداد. ماهیت مداخلات، یا برش وریدی یا Seldinger، بدان معناست که نمی‌توان شرکت‌کننده یا پرسنل را کورسازی کرد، بنابراین ما قضاوت کردیم که کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های وارد شده بیماران انکولوژی در مراکز سطح سوم بودند که پیامدها برای سناریوی بالینی معمول مورد استفاده قرار گرفت. برای همه پیامدها، زمانی که روش برش وریدی با Seldinger مقایسه شد، عدم دقت جدی با فواصل اطمینان گسترده در کارآزمایی‌های وارد شده دیده شد. به این دلیل، کیفیت کلی شواهد از بالا به متوسط کاهش یافت. به دلیل تعداد محدود مطالعات وارد شده، نتوانستیم سوگیری انتشار را بررسی کنیم.
شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که روش Seldinger دارای نرخ موفقیت اولیه در جایگذاری در مقایسه با روش برش وریدی است. اکثر کارآزمایی‌ها با استفاده از تکنیک Seldinger از ورید ساب‌کلاوین به ورید دسترسی پیدا کردند و فقط چند کارآزمایی محدود استفاده از ورید ژوگولار داخلی را برای دسترسی ورید گزارش دادند. شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که نرخ کلی عوارض بین روش‌های Seldinger و روش برش وریدی تفاوت معنی‌داری ندارند. با این حال، زمانی که روش Seldinger با دسترسی ورید ساب‌کلاوین با گروه برش وریدی مقایسه شد، بروز بالاتری از عوارض کاتتر مشاهده شد. نرخ پنوموتوراکس و عفونت میان دو گروه Seldinger و برش وریدی تفاوتی نداشت. ما فقط یک کارآزمایی را شناسایی کردیم که به مقایسه Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) در برابر برش وریدی (ورید سفالیک) و Seldinger (دسترسی از ورید ساب‌کلاوین) در برابر Seldinger (دسترسی ورید IJ) پرداخته بود، بنابراین، برای این مقایسه‌ها نتیجه‌گیری قطعی نمی‌تواند انجام شود و انجام پژوهش بیشتر مورد نیاز است.
مقایسه روش برش وریدی در برابر Seldinger برای جاگزینی تمام پورت‌های دسترسی وریدی قابل کاشت
پیشینه
پورت‌های دسترسی وریدی قابل جایگذاری به طور کامل (totally implantable venous access ports; TIVAPs) راهی ایمن و دائمی به یک ورید برای بیمار فراهم می‌آورد. آنها اغلب در بیمارانی استفاده می‌شود که به تجویز مداوم داروهای داخل وریدی نیاز دارند، مانند بیمارانی که شیمی‌درمانی می‌شوند. TIVAPها همچنین زمانی استفاده می‌شود که داروهای داخل وریدی رگولار، ترانسفیوژن محصولات خونی یا تغذیه وریدی مورد نیاز است یا اگر نمونه‌گیری پریودیک رگولار خون باید انجام شود. دو روش برای جایگذاری یا ایمپلنت یک TIVAP وجود دارد: روش جراحی برش وریدی یک پروسیجر جراحی باز است که در آن، ورید سفالیک باز شده و در دسترس قرار می‌گیرد و روش Seldinger که از دسترسی پرکوتانئوس (از راه پوست بدون آنکه ورید از طریق جراحی آماده شود) ورید ساب‌کلاوین یا جوگولار داخلی استفاده می‌کند. ما شواهد موجود را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای بررسی اثربخشی و ایمنی روش‌های مختلف TIVAP به دست آوردیم که به مقایسه نرخ موفقیت و عوارض روش‌های مختلف پرداخته بودند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما نه کارآزمایی را با ۱۲۵۳ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم (تا آگوست ۲۰۱۵). پنج مطالعه روش Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) را با روش برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کرده بودند. دو مطالعه روش Seldinger (ورید IJ) را در برابر برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کرده بودند. یک مطالعه روش Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) را با برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کردند و یک مطالعه Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) را با Seldinger (ورید IJ) مقایسه کرد. روش Seldinger نرخ موفقیت بالاتری را نسبت به روش برش وریدی نشان داد. برای روش Seldinger، اکثر کارآزمایی‌ها از ورید ساب‌کلاوین برای دسترسی وریدی استفاده کردند، فقط دو کارآزمایی استفاده از ورید IJ را گزارش دادند. در کارآزمایی‌هایی که از روش Seldinger با دسترسی ساب‌کلاوین استفاده کرده بودند، شرکت‌کنندگان بیشتری در مقایسه با روش دیگر دچار عوارض شدند. با این حال، تفاوتی در نرخ کلی عوارض میان دو روش وجود نداشت. مقایسه‌ها میان روش Seldinger تغییر یافته (با استفاده از ورید سفالیک) و روش برش وریدی (همچنین استفاده از ورید سفالیک) و بین روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) و روش Seldinger (دسترسی ورید IJ) با حجم کم نمونه‌ها محدود بود، بنابراین نتیجه‌گیری قطعی نمی‌تواند از این مقایسه‌ها به دست آید و مطالعات بیشتری مورد نیاز هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد کارآزمایی‌های وارد شده به این مرور متوسط بودند. روش‌های مورد استفاده برای تصادفی‌سازی کردن در چهار کارآزمایی از نه مورد وارد شده، کافی نبودند اما تجزیهوتحلیل حساسیت که این کارآزمایی‌ها را حذف کرد، پیامد را تغییر نداد. ماهیت مداخلات، یا برش وریدی یا Seldinger، بدان معناست که نمی‌توان شرکت‌کننده یا پرسنل را کورسازی کرد، بنابراین ما قضاوت کردیم که کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های وارد شده بیماران انکولوژی در مراکز سطح سوم بودند و پیامدها برای سناریوی بالینی معمول مورد استفاده قرار گرفت. برای همه پیامدها، زمانی که روش برش وریدی با Seldinger مقایسه شد، عدم دقت جدی با فواصل اطمینان گسترده در کارآزمایی‌های وارد شده دیده شد. به این دلیل، کیفیت کلی شواهد از بالا به متوسط کاهش یافت. به دلیل تعداد محدود مطالعات وارد شده، نتوانستیم سوگیری انتشار را بررسی کنیم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
عفونت قارچی ناخن‌های پا، که اونیکومایکوزیس (onychomycosis) نیز نامیده می‌شود، یک مشکل شایع است که باعث ایجاد آسیب به ساختار ناخن و ظاهر فیزیکی آن می‌شود. این موضوع ممکن است فعالیت‌های روزمره طبیعی افرادی را که به شدت تحت تاثیر این شرایط قرار می‌گیرند، مختل کند. درمان به صورت خوراکی یا موضعی انجام می‌شود، با این حال، درمانهای موضعی مرسوم به دلیل خواص فیزیکی ناخن، نرخ موفقیت پائین‌تری داشتند. به نظر می‌رسد که درمانهای خوراکی زمان درمان کوتاه‌تر و نرخ بهبودی بالاتری نیز دارند. مرور ما به افرادی کمک خواهد کرد که برای درمان نیاز به انتخاب مبتنی بر شواهد دارند.
۴۸ مطالعه را شامل ۱۰,۲۰۰ شرکت‌کننده وارد کردیم. نیمی از مطالعات در بیش از یک مرکز و در مراکز درماتولوژی سرپایی انجام شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا دارای عفونت قارچی در ناحیه زیر ناخن پا بودند. طول دوره مطالعه بین ۴ ماه تا ۲ سال بود.
ما یک مطالعه را در تمام حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و ۱۸ مطالعه را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. شایع ترین حوزه پُر‐خطر، «کورسازی پرسنل و شرکت‌کنندگان» بود.
شواهد با کیفیت بالا نشان داد که تربینافین (terbinafine) برای دستیابی به درمان بالینی (خطر نسبی (RR): ۶,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۳.۹۶ تا ۹.۰۸؛ ۸ مطالعه، ۱۰۰۶ شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: ۴.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۷ تا ۸.۳۳؛ ۸ مطالعه، ۱۰۰۶ شرکت‌کننده) موثرتر از دارونما است. حوادث جانبی میان شرکت‌کنندگان درمان شده با تربینافین شامل نشانه‌های گوارشی، عفونت‌ها، و سردرد بود، اما احتمالا هیچ تفاوت معناداری در خطر این عوارض بین گروهها وجود نداشت (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۴۷؛ ۴ مطالعه، ۳۹۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
شواهد با کیفیت بالا وجود داشت که نشان داد آزول‌ها (azoles) برای دستیابی به درمان بالینی (RR: ۲۲,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۱۲.۶۳ تا ۳۸.۹۵؛ ۹ مطالعه، ۳۴۴۰ شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: ۵.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۳.۲۳ تا ۱۰.۶۲؛ ۹ مطالعه، ۳۴۴۰ شرکت‌کننده) موثرتر از دارونما بودند. در گروه آزول، اندکی بیشتر حوادث جانبی وجود داشت (شایع‌ترین آنها سردرد، نشانه‌های شبه‐ آنفولانزا، و تهوع بود)، اما تفاوت احتمالا معنی‌دار نبود (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۱۲؛ ۹ مطالعه، ۳۴۴۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
تربینافین و آزول‌ها هنگامی که به طور جداگانه، با دارونما مقایسه شوند، ممکن است نرخ عود را کاهش دهند (به ترتیب RR: ۰,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۳۸؛ ۱ مطالعه، ۳۵ شرکت‌کننده، RR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۱.۰۷؛ ۱ مطالعه، ۲۶ شرکت‌کننده، هر دو دارای شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد تربینافین برای دستیابی به درمان بالینی (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۰.۹۵؛ ۱۵ مطالعه، ۲۱۶۸ شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۰.۸۸؛ ۱۷ مطالعه، ۲۵۴۴ شرکت‌کننده) احتمالا موثرتر از آزول‌ها است. احتمالا تفاوتی در خطر حوادث جانبی (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۱۷؛ ۹ مطالعه، ۱۷۶۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) بین دو گروه وجود نداشته باشد، احتمالا تفاوتی در نرخ عود نیز وجود نداشته باشد (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۷۹؛ ۵ مطالعه، ۲۸۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). حوادث جانبی شایع در هر دو گروه شامل سردرد، عفونت ویروسی، و تهوع بود.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که آزول‌ها و گریزئوفولوین (griseofulvin) برای دستیابی به درمان بالینی (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۹۶؛ ۵ مطالعه، ۲۲۲ شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۵۱؛ ۵ مطالعه، ۲۲۲ شرکت‌کننده) احتمالا اثربخشی مشابهی دارند. با این حال، خطر حوادث جانبی (RR: ۲.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۶ تا ۳.۷۳؛ ۲ مطالعه، ۱۴۳ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، با شایع‌ترین اختلالات گوارشی و واکنش‌های آلرژیک (در شرکت‌کنندگان درمان شده با گریزئوفولوین) همراه با تهوع و استفراغ (در شرکت‌کنندگان درمان شده با آزول) احتمالا در گروه گریزئوفولوین بالاتر بود. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد تاثیر این مقایسه بر نرخ عود نامطمئن هستیم (RR: ۴.۰۰؛ CI؛ ۰.۲۶ تا ۶۱.۷۶؛ ۱ مطالعه، ۷ شرکت‌کننده).
شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد تربینافین ممکن است از لحاظ درمان بالینی (RR: ۰,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۷۲؛ ۴ مطالعه، ۲۷۰ شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: ۰.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۰.۹۰؛ ۵ مطالعه، ۴۶۵ شرکت‌کننده) بسیار موثرتر از گریزئوفولوین باشد، و گریزئوفولوین با خطر بالاتر بروز حوادث جانبی همراه بود، گرچه این موضوع بر اساس شواهد با کیفیت پائین است (RR: ۲.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۵ تا ۳.۸۲؛ ۲ مطالعه، ۱۰۰ شرکت‌کننده). حوادث جانبی شایع شامل سردرد و مشکلات معده (در شرکت‌کنندگان درمان شده با گریزئوفولوین) و همچنین از دست دادن حس چشایی و تهوع بود (در شرکت‌کنندگان درمان شده با تربینافین). هیچ مطالعه‌ای نرخ عود را در این مقایسه نشان نداد.
هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی بیماران را بررسی نکرد.
ما شواهد با کیفیت بالا یافتیم که نشان داد در مقایسه با دارونما، تربینافین و آزول‌ها درمانهای موثری برای درمان مایکولوژی و بالینی اونیکومایکوزیس هستند، شواهد با کیفیت متوسط، آسیب بیشتر این داروها را نشان دادند. با این حال، تربینافین احتمالا منجر به نرخ درمان بهتری نسبت به آزول‌ها با همان خطر حوادث جانبی می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط).
نشان داده شد که آزول و گریزئوفولوین احتمالا تاثیر مشابهی در درمان دارند، اما به نظر می‌رسد که بعدها حوادث جانبی بیشتری رخ بدهد (شواهد با کیفیت متوسط). تربینافین ممکن است درمان را بهبود ببخشد و در مقایسه با گریزئوفولوین با عوارض جانبی کمتری همراه باشد (شواهد با کیفیت پائین).
فقط چهار مقایسه نرخ عود را ارزیابی کردند: شواهد با کیفیت پائین نشان دادند که تربینافین یا آزول‌ها ممکن است در مقایسه با دارونما نرخ عود کمتری داشته باشند، اما ممکن است بین آنها تفاوتی وجود نداشته باشد.
فقط تعداد محدودی از مطالعات حوادث جانبی را گزارش کردند، و شدت عوارض در نظر گرفته نشده بود.
به طور کلی، کیفیت شواهد بسته به پیامد و مقایسه، به طور گسترده‌ای از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد، محدودیت‌های مربوط به طراحی مطالعه، مانند پنهان‌سازی تخصیص نامشخص و تصادفی‌سازی و همچنین فقدان کورسازی بود.
بهترین دارو برای عفونت قارچی ناخن پا چیست؟
سوال مطالعه مروری
هدف ما دانستن این موضوع بود که کدام یک از داروهایی که، از طریق دهان و به مدت حداقل شش هفته مصرف می‌شوند، در درمان عفونت قارچی ناخن پا، بیماری که انیکومایکوزیس (onychomycosis) نامیده می‌شود، در افراد با هر سنی موثرتر هستند. ما این داروها را با یکدیگر یا با دارونما (placebo) (یک دارو یا درمان غیر‐فعال) مقایسه کردیم.
پیشینه
عفونت قارچی ناخن‌های پا یک بیماری شایع است، که خطر پائین عوارض و خطرات سلامت مرتبط را نشان می‌دهند. با این حال، برای افرادی که به شدت تحت تاثیر قرار گرفته‌اند، ممکن است فعالیت‌های عادی روزمره را تحت تاثیر قرار دهد.
داروهایی که از طریق دهان مصرف می‌شوند، به نظر می‌رسد بیماری را سریع‌تر و موثرتر از درمان موضعی درمان می‌کنند. سه داروی اصلی ضد‐قارچ وجود دارد: گریزئوفولوین (griseofulvin)، داروهای مختلف در گروه آزول (azole) (ایتراکونازول (itraconazole)، فلوکونازول (fluconazole)، آلباکونازول (albaconazole)، پوزاکونازول (posaconazole)، راووکونازول (ravuconazole))، و تربینافین (terbinafine).
ما می‌خواستیم دو پیامد اصلی را ارزیابی کنیم.
۱. آیا بعد از درمان (درمان بالینی) ناخن، طبیعی به نظر می‌رسد؟
۲. آیا ناخن در سطح میکروسکوپیک (درمان مایکولوژی) عاری از قارچ است؟
ویژگی‌های مطالعه
ما ۴۸ مطالعه را با ۱۰,۲۰۰ شرکت‌کننده از هر دو جنس شناسایی کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در سراسر مطالعات بین ۳۶ تا ۶۸ سال بود؛ بیشتر مطالعات شرکت‌کنندگان ۱۸ سال و بالاتر را وارد کردند. مطالعات وارد شده ما سه گروه اصلی از داروها را در برابر یکدیگر یا با دارونما مقایسه کردند. بیشتر مطالعات در مراکز درماتولوژی سرپایی در ایالات متحده آمریکا و اروپا انجام شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا مبتلا به عفونت قارچی زیر انگشتان پای خود بودند. تعداد کمی از مطالعات گروه خاصی از شرکت‌کنندگان را، مانند افراد مبتلا به دیابت، وارد کردند. تمام مطالعات به جز یک مطالعه، عفونت‌های قارچی ناشی از درماتوفیت (dermatophyte)، قارچ‌هایی که کراتین را هضم می‌کنند، را بررسی کردند. مدت مطالعه بین ۴ ماه تا ۲ سال بود، و طولانی‌ترین آنها ۱۲ تا ۱۵ ماه طول کشید.
نتایج کلیدی
شواهد تا اکتبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
شواهد با کیفیت بالایی یافتیم که نشان دادند در مقایسه با دارونما، هم تربینافین و هم آزول‌ها برای دستیابی به یک ناخن ظاهرا طبیعی و درمان عفونت ناخن موثرتر هستند (یعنی بررسی در سطح میکروسکوپیک برای دیدن قارچ). تربینافین یا آزول‌ها همچنین ممکن است بیشتر از دارونما از عفونت پیشگیری کنند (شواهد با کیفیت پائین). احتمالا در مقایسه آزول‌ها یا تربینافین با دارونما، هیچ تفاوت معنی‌داری از نظر خطر حوادث جانبی گزارش شده وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). شایع‌ترین حوادث جانبی میان شرکت‌کنندگان تحت درمان با تربینافین و آزول شامل مشکلات معده و سردرد بود.
ما دریافتیم که در مقایسه با آزول‌ها، تربینافین در درمان ناخن‌ها از نظر ظاهر و عفونت موثرتر بود (شواهد با کیفیت متوسط). خطر عوارض جانبی احتمالا برای هر دو درمان مشابه بود (شواهد با کیفیت متوسط)، و شایع‌ترین حوادث جانبی در هر دو گروه شامل سردرد، عفونت ویروسی، و خارش بود. ممکن بود هیچ تفاوتی از نظر نرخ عود وجود نداشته باشد (شواهد با کیفیت پائین).
سومین نوع درمان، گریزئوفولوین، احتمالا به اندازه داروهای آزول در درمان ناخن‌ها از لحاظ ظاهر و عفونت موثر باشد (شواهد با کیفیت متوسط)، اما ممکن است هنگام ارزیابی همان پیامدها، کمتر از تربینافین موثر باشد (شواهد با کیفیت پائین). گریزئوفولوین منجر به عوارض جانبی بیشتری نسبت به دو درمان دیگر شد، هر چند کیفیت شواهد متوسط (در مقایسه با آزول) تا پائین (در مقایسه با تربینافین) بود. شایع‌ترین حوادث جانبی در هر دو گروه مشکلات معده و احساس بیماری بود. در مورد تاثیر گریزئوفولوین در مقایسه با آزول‌ها بر نرخ عود، نامطمئن هستیم، و مطالعاتی که به مقایسه تربینافین و گریزئوفولوین پرداختند، این پیامد را ارزیابی نکردند.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به پیامدهای اولیه درمان (از لحاظ ظاهر و عفونت) به جز برای مقایسه‌های مربوط به گریزئوفولوین در برابر تربینافین (کیفیت پائین) و ترکیبی از تربینافین به همراه آزول در برابر تربینافین به تنهایی (کیفیت بسیار پائین) دارای کیفیت بالا تا متوسطی بودند. کیفیت شواهد مربوط به عوارض جانبی عمدتا متوسط بود، اما دو مقایسه برای این پیامد شواهدی با کیفیت پائین داشتند. تمام مقایسه‌ها نرخ عود را اندازه‌گیری نکردند، و شواهد موجود بر اساس شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین استوار بود. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد. بسیاری از مطالعات مشکلاتی در رابطه با طراحی مطالعه داشتند: اینکه چگونه تصمیم گرفتند کدام شرکت‌کنندگان چه درمانی را دریافت کنند یا نحوه اطمینان از این که شرکت‌کنندگان از تخصیص درمان مطلع نباشند، اغلب نامشخص بود. همچنین بسیاری از مطالعات از دارونما استفاده نکردند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در مرور وارد کردیم که تاثیرات واکسن خوراکی مونوباکتریال NTHi را در بزرگسالان مبتلا به عود تشدیدهای حاد برونشیت مزمن یا COPD زمانی که تفاوت آشکاری بین گروه‌های واکسن و دارونما (placebo) بر اساس شرایط بالینی وجود داشت، مقایسه کرده بودند. معیار انتخاب در نظر گرفته شده جمعیت کمتر از ۶۵ سال و افراد بالای ۶۵ سال بود.
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما با ۵۵۷ شرکت‌کننده را شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها، اثربخشی واکسن کشته شده و دارای محافظ روده‌ای را از هموفیلوس آنفلوآنزا در جمعیت مستعد ابتلا به تشدیدهای حاد برونشیت مزمن یا COPD مورد بررسی قرار داده بودند. آماده‌سازی واکسن و ایمن‌سازی در تمام کارآزمایی‌ها شامل تجویز حداقل سه دوره از واکسن هموفیلوس آنفلوآنزا کشته شده در فرمالین در قرص‌های باز شونده در معده در فواصل زمانی (از جمله روزهای ۰؛ ۲۸ و ۵۶) بود. هر دوره معمولا شامل دو قرص پس از صبحانه طی سه روز متوالی می‌شد. در همه موارد گروه‌های دارونما قرص‌های حاوی گلوکز و باز شونده در معده مصرف کردند. خطر سوگیری (bias) در مطالعات متوسط بود، عمدتا به دلیل عدم اطلاعات در مورد روش‌ها و ارائه ناکافی نتایج.
متاآنالیز واکسن خوراکی NTHi نشان دهنده کاهش کم و بدون اهمیت آماری در بروز تشدیدهای حاد برونشیت مزمن یا COPD بود (خطر نسبی (RR): ۰,۷۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۷ تا ۱.۱۰؛ P = ۰.۱۶). تفاوت معنی‌داری در نرخ مرگومیر بین گروه‌های واکسن و دارونما وجود نداشت (نسبت شانس (OR): ۱.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۴.۱۲؛ P = ۰.۳۱).
ما نتوانستیم اطلاعات سطوح حامل بودن NTHi را در شرکت‌کنندگان متاآنالیز کنیم، زیرا در هر یک از کارآزمایی‌ها این نتیجه با استفاده از واحدهای مختلف و ابزارهای اندازه‌گیری گوناگون گزارش شده بود در چهار کارآزمایی، تفاوت معنی‌داری در میزان حمل شده وجود نداشت، در حالی که دو کارآزمایی کاهش میزان حمل را در گروه واکسینه شده نسبت به گروه دارونما نشان داده بودند.
در چهار کارآزمایی، شدت تشدیدهای بیماری با در نظر گرفتن نیاز به آنتیبیوتیکها ارزیابی شده بود. سه مورد از این کارآزمایی‌ها قابل مقایسه بود و زمانی که متاآنالیز انجام شد، افزایش ۸۰% اهمیت آماری در میزان نیاز به آنتی‌بیوتیک هر فرد در گروه دارونما مشاهده شد (RR: ۱,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۵ تا ۲.۴۴؛ P < ۰.۰۰۱). تفاوت معنی‌داری بین گروهها در نرخ پذیرش در بیمارستان وجود نداشت (OR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۷.۰۴؛ P = ۰.۹۷). حوادث جانبی در پنج کارآزمایی گزارش شد؛ اما لزوما به واکسن مربوط نبود؛ تخمین نقطه‌ای نشان می‌دهد که این حوادث در گروه واکسن بیشتر رخ داده بودند، اما این نتیجه دارای اهمیت آماری نبود (RR: ۱.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۲.۹۲؛ P = ۰.۸۷). کیفیت زندگی متاآنالیز نشده بود، اما در دو کارآزمایی گزارش شده و نتایج آن در شش ماه بهبود کیفیت زندگی را در گروه واکسینه شده نشان می‌داد (حداقل دو امتیاز بهتر از دارونما).
واکسیناسیون خوراکی هموفیلوس آنفلوآنزا در پیشگیری از بروز حمله‌های حاد برونشیت مزمن و بیماری مزمن انسدادی ریه
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر سویه‌های non‐typeable واکسن هموفیلوس آنفلوآنزا (non‐typeable Haemophilus influenzae; NTHi) در پیشگیری از عفونت‌های مکرر هموفیلوس آنفلوآنزا در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یا برونشیت مزمن (chronic bronchitis) را مرور کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به COPD می‌توانند دچار عفونت‌های مکرری شوند که نشانه‌های بیماری ریوی آنها را بدتر کند، و شامل افزایش تنگی نفس، تخلیه خلط و کاهش سطوح اشباع اکسیژن است، که به عنوان «تشدید حاد» شناخته می‌شود. باکتری که بیشتر این حالت را ایجاد می‌کند، هموفیلوس آنفلوآنزا است. عفونت با هموفیلوس آنفلوآنزا می‌تواند منجر به بستری شدن و در بعضی موارد مرگومیر بیمار شود. پیشگیری از این عفونت‌ها با یک واکسن، در مقایسه شیوه فعلی، می‌تواند در افراد مبتلا به COPD منجر به بهبود پیامدهای درمان عفونت‌ها در زمان بروز شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه ۲۰۱۷ به‌روز است. شش مطالعه را با مجموع ۵۵۷ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. این مطالعات، کارآزمایی‌های کور شده، تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما (placebo) بودند که میزان اثربخشی واکسن NTHi را در پیشگیری از عفونت در افراد بالای ۱۸ سال مبتلا به COPD یا برونشیت مزمن تست می‌کردند. در هر شش کارآزمایی، هر دو گروه واکسن و دارونما حداقل سه دوره قرص را در فواصل منظم در مدت سه تا ۱۲ ماه دریافت کردند. به‌طور کلی، جمعیت‌شناسی پایه از شرکت‌کنندگان در تمام مطالعات وارد شده ویژگی‌های مشابه (مانند رژیم غذایی، سبک زندگی، و شرایط زندگی) را با کشورهای با سطح درآمد بالا نشان می‌داد. سن افراد بین ۴۰ تا ۸۰ سال بود. مطالعات تعداد عفونت‌هایی را که شرکت‌کنندگان دچار می‌شدند، میزان باکتری‌های دستگاه تنفسی، مرگومیر، عوارض جانبی، بستری شدن در بیمارستان یا درمان با آنتی‌بیوتیک را شمارش می‌کردند.
نتایج کلیدی
واکسن NTHi تاثیر قابل توجهی در کاهش تعداد موارد تشدیدهای حاد تجربه شده توسط افراد مبتلا به COPD نداشت. تفاوت معنی‌داری در نرخ مرگومیر بین گروه‌های واکسن و دارونما وجود نداشت و مرگومیر گزارش شده در گروه واکسینه شده به واکسن مربوط نمی‌شد.
سطوح باکتری هموفیلوس آنفلوآنزا که در مجاری تنفسی شرکت‌کنندگان یافت می‌شد؛ بین گروه‌های واکسن و دارونما تفاوتی نداشت. با توجه به ناهمگونی‌های موجود در اندازه‌گیری بین کارآزمایی‌ها، ما قادر به مقایسه مطالعات با یکدیگر نیستیم.
آنتیبیوتیکها، که می‌توانند شاخصی از عفونت شدید باشند، به‌طور معنی‌داری در گروه دارونما بیشتر تجویز شده بودند. شواهد پذیرش بیمارستانی نشان داد که تفاوتی در احتمال بستری شدن در هر دو گروه واکسن یا گروه دارونما وجود نداشت. دو مطالعه با بررسی کیفیت زندگی دریافتند که شرکت‌کنندگان دریافت کننده واکسن عموما دارای کیفیت زندگی بهتری بودند، اما این نتایج به صورت متفاوتی اندازه‌گیری شده بودند و بنابراین قابل مقایسه نبودند.
پنج کارآزمایی، عوارض جانبی را گزارش کرده بودند؛ اما هیچ ارتباط خاصی با گروه واکسن یا دارونما وجود نداشت. پژوهش بیشتری برای تعیین عوارض جانبی به عنوان معیارهای پیامد برای تجزیهوتحلیل دقیق در مورد عوارض جانبی واکسن نیاز است.
کیفیت شواهد
این مطالعات به خوبی و با خطر متوسط سوگیری (bias) انجام شده بودند. محدودیت اصلی این مرور فقدان سازگاری در خصوص تعاریف و معیارهای پیامد بین مطالعات مچزا بود که بر ترکیب کلی و تفسیر نتایج تاثیر گذاشت. شرکت‌کنندگان کمتر می‌تواند به معنی این باشد که نتایج به احتمال زیاد تحت تاثیر شانس قرار گرفته‌اند. یک کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگان بیشتر از مجموع پنج کارآزمایی دیگر داشت و بیشتر به تجزیهوتحلیل نهایی کمک کرد. زمانی که این مطالعه در تجزیهوتحلیل وارد شد، به‌ویژه در تعداد عفونت‌ها، ناهمگونی متوسطی وجود داشت (مطالعات نتایج کاملا متفاوتی را نشان دادند). با این حال، نتایج هم‌سو و سازگار بوده و زمانی که این مطالعه از تجزیهوتحلیل حذف شد تغییر نکرد.
نتیجه‌گیری
پس از مرور مطالعات مرتبط که واکسن خوراکی هموفیلوس آنفلوآنزا را در افراد مبتلا به برونشیت مزمن و COPD بررسی کرده بودند، نتیجه گرفتیم که واکسن کاهش قابل توجهی در تعداد و وخامت موارد تشدیدهای حاد ندارد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با ۳۹۱ شرکت‌کننده در بررسی وارد کردیم. شش کارآزمایی بر کودکان و دو مورد بر بزرگسالان تمرکز داشتند. کارآزمایی‌ها درناژ لوله‌ای توراکوستومی (غیر‐جراحی) با یا بدون فیبرینولیتیک داخل پلور، را با روش VATS یا توراکوتومی (جراحی) برای مدیریت امپیم پلور مقایسه کرده بودند. ارزیابی خطر سوگیری برای مطالعات وارد شده به‌طور کلی برای سوگیری انتخاب و کورسازی، نامشخص؛ اما برای سوگیری ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی پائین بود. تجزیهوتحلیل داده‌ها توراکوتومی را در برابر توراکوستومی با لوله و نیز VATS را در برابر توراکواستومی لوله‌ای مقایسه کرده بودند. در جایی که مناسب بود، داده‌ها را برای انجام متاآنالیز تجمیع کردیم. یک تجزیهوتحلیل زیرگروه را برای کودکان و همراه آن یک تجزیهوتحلیل حساسیت برای مطالعاتی که فیبرینولیزیز را در شاخه درمانهای غیر‐جراحی استفاده کرده بودند، انجام دادیم.
مقایسه توراکوتومی باز در برابر درناژ توراکوستومی فقط در یک مطالعه در کودکان انجام شده بود، که در هر دو بازوی درمان هیچ مرگومیری گزارش نشده بود. با این حال، این کارآزمایی کاهشی را در میانگین مدت بستری بیمارستانی به مدت ۵,۹۰ روز برای بیمارانی که با توراکوتومی اولیه درمان شده بودند، نشان داد که دارای اهمیت آماری بود. همچنین در مقایسه با درناژ توراکوستومی، کاهش عوارض پروسیجرال در بیماران تحت درمان با توراکوتومی مشاهده شد که دارای اهمیت آماری بود. کیفیت شواهد را برای طول مدت بستری در بیمارستان و پیامدهای عوارض پروسیجرال را با توجه به حجم نمونه کوچک، کاهش دادیم.
مقایسه PVS در برابر درناژ توراکوستومی شامل هفت مطالعه بود که ما آنها را در یک متاآنالیز تجمیع کردیم. تفاوت در نرخ مرگومیر و عوارض پروسیجرال بین گروهها دارای اهمیت آماری نبود. این موضوع هم در مورد بزرگسالان و هم کودکان با یا بدون فیبرینولیزیز صادق بود. با این حال، آمار مرگومیر محدود شده بود: در یک مطالعه یک مورد مرگومیر در هر بازوی درمان گزارش شده بود، و هفت مطالعه هیچ مرگومیری را گزارش نکرده بودند. کاهش در میانگین مدت اقامت در بیمارستان برای کسانی که تحت درمان با VATS قرار داشتند دارای اهمیت آماری بود. تجزیه و تحلیل زیرگروه نتایج مشابهی را در بزرگسالان نشان داد؛ اما شواهد کافی برای تخمین تاثیرات بر کودکان وجود نداشت. ما نمی‌توانستیم برای این پیامد یک تجزیهوتحلیل جداگانه برای فیبرینولیزیز انجام دهیم زیرا همه مطالعات وارد شده فیبرینولیزیز را در بازوی غیر‐جراحی استفاده کرده بودند. کیفیت شواهد را برای مرگومیر به سطح پائین (به علت فواصل اطمینان وسیع و غیر‐مستقیم بودن) کاهش دادیم و برای سایر پیامدها در این مقایسه با توجه به ناهمگونی زیاد یا فاصله اطمینان وسیع، متوسط ارزیابی کردیم.
یافته‌های ما پیشنهاد می‌دهد که هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در مرگومیر بین جراحی اصلی و مدیریت غیر‐جراحی برای امپیم پلور برای همه گروه‌های سنی وجود ندارد. جراحی توراکوسکوپیک با کمک ویدئو در مقایسه با درناژ توراکوستومی به‌تنهایی ممکن است طول مدت بستری را بیمارستان کاهش دهد.
شواهد کافی برای ارزیابی تاثیرات درمان فیبرینولیتیک وجود ندارد.
تعدادی از پیامدهای مشترک در مطالعات وارد شده گزارش شد که به‌طور مستقیم در پیامدهای اولیه و ثانویه ما مورد بررسی قرار نگرفتند. این موارد شامل مدت زمان درناژ چست‌تیوب (chest tube)، مدت زمان تب، نیاز به مسکن و هزینه کل درمان بود. به انجام مطالعات در آینده، متمرکز بر پیامدهای مرتبط با بیمار، از قبیل نمره عملکردی بیمار و سایر پیامدهای بالینی مرتبط، مانند بهبود رادیوگرافی، نرخ شکست درمان و نرخ درناژ مایع، برای تصمیم‌گیری‌های بالینی نیاز است.
درمان جراحی در برابر درمان غیر‐جراحی در درمان چرک در فضای اطراف ریه‌ها
سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم که در پیامدهای بیمارانی که در فضای اطراف ریه‌ها چرک دارند (امپیم (empyema))، برای آنهایی که تحت درمان جراحی قرار می‌گیرند و افرادی که درمان غیر‐جراحی داشته‌اند، تفاوت وجود دارد یا خیر. به دنبال تفاوت در نسبت کودکان و بزرگسالانی که زنده می‌ماندند، زمان بستری بیمارستانی و عوارض درمان بودیم.
پیشینه
چرک و عفونت می‌تواند متعاقب پنومونی، ترومای دیواره قفسه سینه یا جراحی در فضای اطراف ریه‌ها ایجاد شود. تقسیمات سخت، به نام لوکولیشن (loculation)، می‌تواند درون چرک ایجاد شود. عفونت معمولا با درمان آنتیبیوتیکی به تنهایی بهبود نمی‌یابد.
چندین درمان جراحی و غیر‐جراحی وجود دارد. درمانهای غیر‐جراحی عبارت هستند از: تخلیه چرک با استفاده از سوزن وارد شده از طریق دیواره سینه (توراکوسنتز (thoracentesis)) یا با قرار دادن یک لوله از طریق دیواره قفسه سینه برای تخلیه عفونت (توراکوستومی (thoracostomy)). اگر یک چست‌تیوب (chest tube) جاگذاری شود، داروها را می‌توان به فضای اطراف ریه‌ها تزریق کرد و تقسیم‌ها را شکست داد. این کار فیبریولیزیز (fibrinolysis) نامیده می‌شود. درمانهای غیر‐جراحی می‌تواند باعث آسیب شوند، از جمله ورود هوا به فضای اطراف ریه، صدمه به بافت سینه، یا ریه‌های پر از مایع وقتی دوباره باز می‌شوند. درمان جراحی عبارت است از باز کردن حفره قفسه سینه و پاکسازی عفونت (توراکوتومی) یا پاکسازی عفونت از طریق برش‌های کوچک روی دیواره قفسه سینه با کمک یک دوربین، که به نام جراحی توراکوسکوپی با کمک ویدئو (video‐assisted thoracoscopic surgery; VATS) شناخته می‌شود. یک چست‌تیوب مایعات را پس از جراحی، تخلیه می‌کند. خطرات جراحی عبارتند از: ورورد هوا در فضای اطراف ریه‌ها، درد مهره‌ها و عوارض بی‌هوشی.
تاریخ جستوجو
شواهد تا اکتبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
هشت کارآزمایی را با مجموع ۳۹۱ شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم. شش کارآزمایی بر کودکان و دو مورد بر بزرگسالان تمرکز داشتند. کارآزمایی‌ها درناژ با چست‌تیوب (غیر‐جراحی)، با یا بدون فیبرینولیزیز را یا با VATS یا توراکوتومی (از طریق جراحی) مقایسه کرده بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
دو مطالعه، عدم تعارض مالی منافع را اعلام کردند؛ شش مطالعه باقی مانده منابع مالی را گزارش نکرده بودند.
نتایج کلیدی
تفاوتی در نسبت بیماران در تمام سنین که از امپیم جان سالم به دربرده بودند، در گروه درمان جراحی یا غیر‐جراحی وجود نداشت. با این حال، این یافته بر اساس داده‌های محدود بود: یک مطالعه، یک مورد مرگومیر را با هر روش درمان گزارش کرده بود و هفت مطالعه گزارش مرگومیر نداشتند. تفاوتی در نرخ عوارض بین بیماران تحت درمان با گزینه‌های جراحی یا غیر‐جراحی وجود نداشت.
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد VATS در مقایسه با درمانهای غیر‐جراحی مدت زمان بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به‌طور کلی متوسط بود. محدودیت اصلی شامل تعداد کم مطالعات وارد شده برای هر تجزیهوتحلیل و تناقضات میان مطالعات بود.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هشت RCT را با ۱۵۶۲ کودک دریافت کننده محصولات دارویی هومئوپاتی خوراکی یا یک درمان کنترل (دارونما یا درمان مرسوم) برای عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی (upper respiratory tract infections; URTI) وارد کردیم. چهار مطالعه درمانی اثر درمان را بر دوره نقاهت از URTI، و چهار مطالعه اثر درمان را بر پیشگیری ازURTIها یک تا سه ماه پس از درمان بررسی کرده، و برای بقیه سال پیگیری شدند. دو مطالعه درمانی و دو مطالعه پیشگیرانه شامل درمان فردی هومئوپاتی برای کودکان بودند. مطالعات دیگر از درمانهای از پیش تعیین شده، و غیر‐فردی شده استفاده کردند. تمام مطالعات شامل محصولات دارویی هومئوپاتی بسیار رقیق شده بودند.
چندین محدودیت را در مطالعات وارد شده، به ویژه ناهمگونی در روش‌شناسی و نرخ بالای خروج بیماران از مطالعه، شکست در انجام آنالیز قصد درمان (intention‐to‐treat)، گزارش‌دهی انتخابی، و انحرافات آشکار از پروتکل، یافتیم. سه مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در حداقل یک دامنه ارزیابی کردیم، و بسیاری از آنها در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. سه مطالعه از تولید کنندگان هومئوپاتی حمایت مالی دریافت کردند؛ یک مطالعه دریافت حمایت را از یک سازمان غیر‐دولتی گزارش کرد؛ دو مطالعه حمایت دولتی دریافت کردند؛ یک مطالعه با یک دانشگاه همکاری کرد؛ یک مطالعه منبع حمایت مالی خود را گزارش نکرد.
وجود تناقض‌های روش‌شناسی و ناهمگونی بالینی و آماری قابل توجه، از انجام یک متاآنالیز کمّی (quantitative) قوی جلوگیری کرد. فقط چهار پیامد در بیش از یک مطالعه شایع بود و توانستند برای تجزیهوتحلیل ترکیب شوند. نسبت‌های شانس (OR) به‌طور کلی کوچک و دارای فواصل اطمینان (CI) گسترده بودند، و مطالعات انجام شده اثرات متضادی را شناسایی کردند، بنابراین اطمینان اندکی برای اثبات اثربخشی مداخله وجود داشت. تمام مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند هیچ منفعتی را از محصولات دارویی هومئوپاتی خوراکی نشان ندادند؛ کارآزمایی‌هایی که در معرض خطر نامشخص و بالای سوگیری قرار داشتند اثرات سودمندی را گزارش نکردند.
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که محصولات دارویی هومئوپاتی غیر‐فردی شده تأثیر پیشگیرانه اندکی بر ARTI دارند (OR: ۱,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۵۷). شواهدی با کیفیت پائین از دو مطالعه پیشگیرانه فردی شده به دست آمد که هومئوپاتی تأثیر کمی بر نیاز به استفاده از آنتی‌بیوتیک دارد (۳۶۹ = N) (OR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۷۶). ما همچنین عوارض جانبی، نرخ بستری شدن در بیمارستان و طول مدت بستری در بیمارستان، روزهای مرخصی از مدرسه (یا کار برای والدین)، و کیفیت زندگی را ارزیابی کردیم، اما نتوانستیم داده‌های مربوط به هر یک از این پیامدهای ثانویه را ترکیب کنیم.
از دو مطالعه فردی ترکیب شده درمانی (N = ۱۵۵) برای تعیین اثر هومئوپاتی بر نرخ درمان کوتاه‌مدت (OR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۱۹.۵۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نرخ درمان طولانی‌مدت (OR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۹.۶۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، شواهد کافی به دست نیامد. عوارض جانبی متناقض گزارش شده بودند؛ با این حال، عوارض جدی گزارش نشدند. یک مطالعه افزایش بروز عوارض جانبی غیر‐شدید را در گروه درمان نشان داد.
آیا محصولات دارویی هومئوپاتی خوراکی در پیشگیری و درمان عفونت‌های حاد دستگاه تنفسی در کودکان موثر و ایمن هستند؟
سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم که داروهای هومئوپاتی خوراکی در مقایسه با یک درمان غیر‐فعال (دارونما (placebo)) یا سایر داروهاT در پیشگیری و درمان عفونت‌های حاد دستگاه تنفسی (acute respiratory tract infection; ARTIs) در کودکان موثر و ایمن هستند یا خیر.
پیشینه
اکثر عفونت‌های تنفسی بدون درمان برطرف می‌شوند، اما گاهی نشانه‌های آنها پس از برطرف شدن عفونت اولیه همچنان ادامه می‌یابند. بنابراین هدف درمان، تسکین نشانه‌ها است. عفونت‌های تنفسی، به ویژه سرماخوردگی و آنفلوآنزا، معمولا توسط ویروس‌ها ایجاد می‌شوند، اما برخی از عفونت‌های ریه و گوش ناشی از باکتری هستند. ممکن است تشخیص عفونت‌های ویروسی و باکتریایی از هم دشوار باشد، و آنها ممکن است همزمان وجود داشته باشند. آنتیبیوتیکها، حتی اگر در برابر ویروس‌ها موثر نباشند، اغلب برای عفونت‌های تنفسی تجویز می‌شوند.
کودکان به‌طور متوسط سالانه بین سه تا شش بار مبتلا به عفونت دستگاه تنفسی می‌شوند. اگرچه اکثر آنها خفیف و قابل درمان هستند، گاهی اوقات به درمان بیمارستانی نیاز دارند، و به ندرت منجر به مرگومیر بیماران می‌شوند.
هومئوپاتی (homeopathy) ممکن است عفونت‌های تنفسی را با عوارض جانبی اندکی درمان کند، اما اثربخشی و ایمنی آن به خوبی مورد بررسی قرار نگرفته است.
ما شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی به گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند)، که بهترین راه برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی درمانهای دارویی است، بررسی کردیم.
تاریخ جستوجو
شواهد ما تا ۲۷ نوامبر ۲۰۱۷ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
هشت مطالعه را شامل ۱۵۶۲ کودک انتخاب کردیم که به مقایسه درمان هومئوپاتی خوراکی با دارونما یا درمان استاندارد در پیشگیری یا درمان عفونت‌های تنفسی در کودکان پرداختند. تمام مطالعات، عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی (از بینی تا نای (تراشه)) را مورد بررسی قرار دادند، اما یک مطالعه گزارش عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی (از نای تا ریه‌ها و پلورا (غشای پوشاننده ریه‌ها)) را ترکیب کرد، بنابراین تعداد کودکان مبتلا به عفونت‌های فوقانی یا تحتانی مشخص نیست.
منابع مالی مطالعه
سه مطالعه از تولید کنندگان هومئوپاتی حمایت مالی دریافت کردند؛ یک مطالعه دریافت حمایت مالی را از یک سازمان غیر‐دولتی گزارش کرد؛ دو مطالعه حمایت دولتی دریافت کردند؛ یک مطالعه با یک دانشگاه همکاری کرد؛ و یک مطالعه منبع حمایت مالی خود را گزارش نکرد.
نتایج اصلی
مطالعات طیف وسیعی را از مداخلات مربوط به بیماری‌ها و جمعیت‌های مختلف با استفاده از معیارهای مختلف پیامد مورد بررسی قرار دادند، بنابراین فقط تعداد اندکی برای تجزیهوتحلیل ترکیب شدند. همه مطالعات با کیفیت متوسط (خطر پائین سوگیری (bias)) اثرات سودمند اندک یا عدم تاثیر داروهای هومئوپاتی را نشان دادند، چه توسط یک هومئوپات آموزش دیده ارائه شده بود یا یک درمان استاندارد و غیر‐فردی تجاری موجود، تجویز شد. در جایی که نتایج می‌توانستند ترکیب شوند، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سودمندی درمان بر درمان کوتاه‌مدت یا طولانی‌مدت، یا در پیشگیری از ARTI وجود داشت.
دو مطالعه با کیفیت پائین (خطر نامشخص یا بالای سوگیری) منفعت کمی را از داروهای هومئوپاتی برای تعداد محدودی از پیامدها نشان دادند. یک مطالعه کاهش شدت بیماری را در گروه هومئوپاتی در برخی از نقاط زمانی نشان داد. مطالعه دیگری کاهش تعداد عفونت‌های تنفسی را در سال‌های بعدی در گروه‌های درمان نشان داد، اگر چه بیش از یک‐چهارم از شرکت‌کنندگان در این نتایج در نظر گرفته نشدند. هیچ تفاوتی بین گروه‌های هومئوپاتی و دارونما از نظر زمان کاری از دست رفته والدین، استفاده از آنتی‌بیوتیک، یا عوارض جانبی وجود نداشت. در نتیجه، شواهد قانع کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد محصولات دارویی هومئوپاتی در درمان ARTI در کودکان موثر هستند. ما در مورد ایمنی این داروها مطمئن نیستیم زیرا داده‌های مربوط به عوارض به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیاری از پیامدها را در سطح متوسط یا پائین ارزیابی کردیم. سه پیامد، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کردند زیرا جمعیت و نتایج میان مطالعات بسیار متفاوت بودند؛ محدودیت‌های قابل توجهی در طراحی و گزارش‌دهی مطالعه وجود داشت؛ و حجم نمونه‌ها کوچک بودند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جستوجو کردیم؛ تاریخ آخرین جستوجو: ۱۰ اپریل ۲۰۱۷.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را نیز جستوجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی استرالیایی نیوزیلند، ClinicalTrials.gov، پایگاه بین‌المللی ثبت تعداد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده استاندارد، پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (آخرین جستوجو در ۲۷ آگوست ۲۰۱۷). باید به‌روز شود.
ارجاعات متقابل (cross‐references) را بررسی و فهرست منابع مقالات مروری را جستوجو کردیم.
درمان آمبولیزاسیون برای ناهنجاری‌های وریدی ریوی
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر مسدود کردن عروق خونی تغذیه کننده اتصالات مستقیم غیر‐طبیعی را بین شریان‌ها و وریدها در ریه افراد مبتلا به این ناهنجاری مرور کردیم.
پیشینه
ناهنجاری‌های وریدی ریوی (pulmonary arteriovenous malformations وجود ارتباطات غیر‐طبیعی بین شریان‌ها و وریدها در ریه است که می‌تواند عوارض جدی را نظیر سکته مغزی، آبسه مغزی، خونریزی در ریه و ضعف اکسیژن‌رسانی ایجاد کند. آمبولیزاسیون (embolisation) درمان اصلی برای ناهنجاری‌های وریدی ریوی محسوب می‌شود. در این پروسیجر، از دستگاه‌های آمبولیزاسیون بالون یا کویل (coil) (یا ترکیبی از هر دو) برای مسدود کردن شریان یا شریان‌های تغذیه کننده ناهنجاری استفاده می‌شود. این ناهنجاری‌ها اغلب می‌توانند کوچک، چند‐گانه و گسترده باشند، بنابراین همه آنها برای درمان آمبولیزاسیون مناسب نیستند.
این یک نسخه به‌روز از مروری است که قبلا منتشر شده است.
تاریخ جستوجو
شواهد تا تاریخ زیر به‌روز است: ۱۰ اپریل ۲۰۱۷.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور سیستماتیک، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در رابطه با مقایسه آمبولیزاسیون در برابر جراحی یا مقایسه دستگاه‌های مختلف آمبولیزاسیون نیافتیم. یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که به مقایسه دو دستگاه آمبولیزاسیون مختلف می‌پردازد که ممکن است پس از تکمیل شدن، واجد شرایط برای ورود به این مرور باشد.
نتایج کلیدی
با اینکه که هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای از این درمان در این مرور گنجانده نشده، برخی از مطالعات مشاهده‌ای تایید کرده‌اند که درمان با آمبولیزاسیون مزایایی دارد. با این حال، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده همیشه از نظر اخلاقی امکان‌پذیر نیست. در نبود این کارآزمایی‌ها، یک رویکرد استاندارد شده برای گزارش‌دهی، و همچنین پیگیری طولانی‌مدت از طریق مطالعات ثبت شده می‌تواند به بهبود امنیت و پیامدهای مربوط به آمبولیزاسیون ناهنجاری‌های وریدی ریوی کمک کند.
کیفیت شواهد
در این نسخه از مرور نتوانستیم هیچ گونه شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده ارائه دهیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هفت کارآزمایی را با ۵۴۲ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. یک کارآزمایی اندام‌ها را برای انجام PTA به تنهایی یا PTA همراه با استنتگذاری تصادفی‌سازی کردند، و بقیه مطالعات شرکت‌کنندگان را تصادفی‌سازی کردند. پنج کارآزمایی با ۴۷۶ شرکت‌کننده نشان دادند که نرخ موفقیت فنی در گروه استنت بیشتر از گروه آنژیوپلاستی بود (نسبت شانس (OR): ۳,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۴ تا ۷.۹۳؛ ۴۷۶ ضایعه؛ ۵ مطالعه؛ I² = ۲۳%). متاآنالیز سه کارآزمایی واجد شرایط با ۴۵۶ شرکت‌کننده تفاوت شفافی را در باز ماندن کوتاه‐مدت (درون شش ماه) مجرا بین ضایعات شریانی اینفراپوپلیته‌آل درمان شده با PTA و درمان شده با PTA همراه با استنتگذاری نشان نداد (OR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۲.۱۱؛ ۴۵۶ ضایعه؛ ۳ مطالعه؛ I² = ۷۷%). همچنین نتایج، تفاوت واضحی را بین گروه‌های درمان از نظر نرخ عوارض پروسیجر (OR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۵۳.۶۰؛ ۳۶۰ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ I² = ۸۵%)، نرخ آمپوتاسیون ماژور در ۱۲ ماه (OR: ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۳.۲۲؛ ۳۰۶ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ I² = ۰%) و نرخ مرگومیر در ۱۲ ماه (OR: ۰.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۱۷؛ ۴۹۷ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ I² = ۰%) نشان ندادند. ناهمگونی بین مطالعات برای پیامدهای عوارض پروسیجر و باز ماندن اولیه بسیار بالا بود. به طور کلی کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌هایی وارد شده در این مرور به علت سوگیری‌های عملکرد و انتخاب، متوسط بود. مطالعات از رژیم‌های مختلف پیش از درمان و داروهای آنتی‌پلاکت/آنتی‌کوآگولانت پس از درمان استفاده کرده بودند. قطعیت کلی شواهد را به دلیل ناهمگونی نتایج در مطالعات و فواصل اطمینان گسترده (تعداد کم کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان) برای تمام پیامدها با یک سطح کاهش به متوسط کاهش دادیم.
آنژیوپلاستی در برابر استنتگذاری برای بیماری شریانی زیر زانو در افراد مبتلا به ایسکمی مزمن تهدید کننده اندام
پیشینه
ایسکمی مزمن تهدید کننده اندام (chronic limb‐threatening ischaemia; CLTI)، تظاهری است از بیماری شریان محیطی که به صورت درد ایسکمیک حین استراحت یا ضایعات پوستی ایسکمیک، زخم‌ها، یا گانگرن (gangrene) با ظهور نشانه‌ها برای مدت بیش از دو هفته نشان داده می‌شود. نشانه‌های ناشی از نارسایی جریان خون به ساق پا و پا به علت باریک شدن شریان‌ها توسط آترواسکلروز (atherosclerosis) است. آترواسکلروز یک بیماری شریانی است که ناشی از تشکیل پلاک متشکل از چربی، کلسترول، کلسیم و سایر مواد موجود در خون است، و در طول زمان، پلاک مجرای رگ را باریک می‌کند. بیماران می‌توانند دچار تنگی شریان‌ها در ران یا زیر زانو شوند. این مرور روی زیر‐گروهی از بیماران مبتلا به بیماری شریانی زیر زانو (بیماری شریانی اینفراپوپلیته‌آل (infrapopliteal arterial disease)) تمرکز می‌کند که ممکن است مداخله‌ای که موجب ایجاد جریان خون با قرار دادن و باد کردن یک بالون برای بازگرداندن شریان تنگ شده (آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال از راه پوست (percutaneous transluminal angioplasty) شود، برایشان مزیتی به همراه داشته باشد. این عمل می‌تواند با یا بدون استنتگذاری (یک داربست ساخته شده از آلیاژ فلزی یا سایر مواد) انجام شود. نوع استنت‌های مورد استفاده در این پروسیجر از یک استنت ساده فلزی یا یک استنت آغشته به دارو متفاوت است. با این حال، روشن نیست که به کار بردن استنت‌ها پس از قرار دادن بالون در شریان‌های باریک زیر زانو (شریان‌های اینفراپوپلیته‌آل) برای هر بیمار مزیت دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما هفت کارآزمایی را با مجموع ۵۴۲ شرکت‌کننده شناسایی کردیم که آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال را از راه پوست (percutaneous transluminal angioplasty; PTA) به تنهایی را در برابر PTA همراه با استنتگذاری (مطالعات موجود تا جون ۲۰۱۸) مقایسه کرده بودند. یک کارآزمایی اندام‌ها را به PTA به تنهایی یا PTA همراه با استنت تصادفی‌سازی کردند و در بقیه مطالعات شرکت‌کنندگان را به صورت تصادفی وارد کردند. همه تجزیهوتحلیلهای پنج کارآزمایی نشان داد که نرخ موفقیت فنی باز کردن مجدد شریان باریک شده در گروه استنت بیشتر از گروه PTA است. با وجود این، ما هیچ تفاوت واضحی را در باز ماندن (عروق باز شده که باز باقی ماندند) عروق درمان شده در شش ماه پیدا نکردیم. همچنین نرخ عوارض پروسیجر، تعداد آمپوتاسیون‌های ماژور در ۱۲ ماه، و تعداد مرگ‌ومیرها در ۱۲ ماه تفاوت چندانی بین گروهها نداشت.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی شواهد ارائه شده توسط کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور متوسط بود. روش‌های کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. دو مطالعه در روش‌های استفاده شده برای تولید اعداد تصادفی و تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه‌های مختلف ضعیف گزارش شدند. تمام مطالعات کور نشده بودند. تمام مطالعات وارد شده در ارتباط مستقیم با سوال مرور ارزیابی شدند. به‌طور کلی، قطعیت شواهد را برای تمام پیامدها به دلیل ناهمگونی نتایج در مطالعات و تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان، با یک درجه کاهش به متوسط کاهش دادیم.
نتیجه‌گیری
PTA با استنتگذاری از روش OTA به تنهایی برای باز کردن مجدد عروق به صورت فوری بهتر است؛ با وجود این، ما در کوتاه‐مدت هیچ تفاوت شفافی را در باز ماندن عروق در شش ماه بین دو گروه پیدا نکردیم. کارآزمایی‌ها هیچ تفاوت واضحی را بین گروهها در عوارض حین یا حول‌وحوش انجام پروسیجر، آمپوتاسیون ماژور و مرگومیر نشان ندادند. در حال حاضر داده‌های موجود نشان می‌دهند که شواهد با قطعیت بالا برای نشان دادن برتری PTA همراه با استنت بر PTA به تنهایی برای درمان ضایعات شریانی اینفراپوپلیته‌آل، کافی نیست. مطالعات بیشتری باید استفاده از داروهای رقیق کننده (آنتی‌پلاکت‌ها/آنتی‌کوآگولانت‌ها) پیش و بعد از مداخله را استانداردسازی کنند تا مقایسه دو نوع درمان ارتقا یابد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
کروپ (croup) یک عفونت حاد ویروسی تنفسی با التهاب مخاط راه هوایی فوقانی است که ممکن است منجر به دیسترس تنفسی شود. اغلب موارد خفیف هستند. کروپ متوسط تا شدید ممکن است به درمان با کورتیکواستروئیدها (که این مزایا غالبا با تاخیر نشان داده می‌شوند) و اپی‌نفرین نبولایز شده (آدرنالین) (که ممکن است کوتاه‐مدت باشد و می‌تواند موجب عوارض جانبی وابسته به دوز از جمله تاکی‌کاردی، آریتمی‌ها و هیپرتانسیون شود) نیاز داشته باشد. کروپ به ندرت منجر به نارسایی تنفسی می‌شود که نیاز به انتوباسیون و ونتیلاسیون اورژانسی دارد.
مخلوطی از هلیوم و اکسیژن (heliox) ممکن است از موربیدیتی و مورتالیتی در نوزادان ونتیله شده با کاهش ویسکوزیته هوای استنشاقی پیشگیری کند. در حال حاضر این درمان طی انتقال اضطراری کودکان مبتلا به کروپ شدید استفاده می‌شود. شواهد قبلی حاکی از آن است که این درمان دیسترس تنفسی را تسکین می‌دهد.
این مرور نسخه‌های منتشر شده در ۲۰۱۰ و ۲۰۱۳ را به‌روز می‌کند.
۳ مورد RCT را با ۹۱ کودک ۶ ماه تا ۴ سال وارد کردیم. طول مدت مطالعه از ۷ تا ۱۶ ماه متغیر بود؛ همه مطالعات در بخش‌های اورژانس در ایالات متحده (دو مطالعه) و اسپانیا انجام شده بودند. هلیوکس به صورت مخلوطی از هلیوکس ۷۰% و اکسیژن ۳۰% تجویز شد. خطر سوگیری (bias) در دو مطالعه پائین و در یک مطالعه، به دلیل طراحی برچسب‐باز، بالا بود. هیچ کارآزمایی جدیدی را برای به‌روز کردن این مرور اضافه نکردیم.
یک مطالعه با ۱۵ کودک مبتلا به کروپ خفیف، هلیوکس را با اکسیژن ۳۰% رطوبت مقایسه کرد که به مدت ۲۰ دقیقه تجویز شدند. ممکن است تفاوتی در تغییرات نمره کروپ بین گروهها در ۲۰ دقیقه وجود نداشته باشد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۸۳‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲.۳۶‐ تا ۰.۷۰). میانگین نمره کروپ در ۲۰ دقیقه پس از مداخله ممکن است بین گروهها تفاوتی نداشته باشد (MD: ‐۰.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۶‐ تا ۰.۳۲). ممکن است تفاوتی بین گروهها در میانگین نرخ تنفس (MD: ۶.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۸‐ تا ۱۴.۱۸) و میانگین تعداد ضربان قلب (MD: ۱۴.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۸.۴۹ تا ۳۷.۴۹) در ۲۰ دقیقه وجود نداشته باشد. شواهد برای همه پیامدها در این مقایسه کیفیت پائینی داشت که دلیل آن هم عدم دقت جدی بود. همه کودکان مرخص شدند، اما اطلاعات در مورد بستری شدن، انتوباسیون، یا مراجعه مجدد به بخش‌های اورژانس گزارش نشدند.
در مطالعه دیگر، ۴۷ کودک مبتلا به کروپ متوسط یک دوز دگزامتازون خوراکی (۰,۳ میلی‌گرم/کیلوگرم) را با هلیوکس به مدت ۶۰ دقیقه یا عدم درمان دریافت کردند. هلیوکس ممکن است نمرات کروپ را در ۶۰ دقیقه پس از مداخله اندکی بهبود بخشد (MD: ‐۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۶‐ تا ۰.۲۴‐)، اما ممکن است تفاوتی میان گروهها در ۱۲۰ دقیقه وجود نداشته باشد (MD: ‐۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۸۶‐ تا ۳.۴۶). کودکان درمان شده با هلیوکس ممکن است میانگین نمرات کروپ Taussig کمتری در ۶۰ دقیقه داشته باشند (MD: ‐۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۵‐ تا ۰.۱۷‐) اما در ۱۲۰ دقیقه دیده نشد (MD: ‐۰.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۲‐ تا ۰.۳۰). کودکان درمان شده با هلیوکس ممکن است میانگین نرخ تنفس کمتری در ۶۰ دقیقه داشته باشند (MD: ‐۴.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۹.۶۶‐ تا ۰.۲۲‐) اما ممکن است در ۱۲۰ دقیقه تفاوتی وجود نداشته باشد (MD: ‐۳.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۷.۸۳‐ تا ۱.۴۹). ممکن است تفاوتی در نرخ بستری شدن در بیمارستان بین گروهها وجود نداشته باشد (OR: ۰.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۵.۴۱). ما شواهد را برای همه پیامدها در این مرور با کیفیت پائین در نظر گرفتیم، به دلیل عدم دقت و خطر بالای سوگیری مرتبط با طراحی برچسب‐باز. اطلاعات در مورد تعداد ضربان قلب و انتوباسیون گزارش نشده بودند.
در مطالعه سوم، ۲۹ کودک مبتلا به کروپ متوسط تا شدید دگزامتازون عضلانی (۰,۶ میلی‌گرم/کیلوگرم) و هلیوکس را با یکی از دو دوز سالین نبولایز شده، یا اکسیژن ۱۰۰% را با یکی از دو دوز آدرنالین برای سه ساعت دریافت کردند. هلیوکس ممکن است نمرات کروپ را در ۹۰ دقیقه پس از مداخله اندکی بهبود بخشد، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کل با استفاده از تجزیهوتحلیل اندازه‌گیری‌های مکرر داشته باشد. شواهد را برای همه پیامدها در این مقایسه با کیفیت پائین در نظر گرفتیم، که دلیل آن هم خطر بالای سوگیری مرتبط با گزارش‌دهی ناکافی است. اطلاعات در مورد بستری شدن در بیمارستان یا مراجعه مجدد به بخش اورژانس گزارش نشده بودند.
مطالعات وارد شده حوادث جانبی، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه یا نگرانی والدین را گزارش نکردند.
ما نتوانستیم داده‌های موجود را تجمیع کنیم، زیرا هر مقایسه داده‌ها را از فقط یک مطالعه وارد کرده بود.
درمان هلیوم‐اکسیژن (هلیوکس (heliox)) برای کودکان مبتلا به کروپ
سوال مطالعه مروری
ما ارزیابی کردیم که تنفس هلیوکس در درمان کودکان مبتلا به کروپ، در مقایسه با درمانهای تقلبی (دارونما (placebo)) یا دیگر درمان‌ها مانند اکسیژن ۳۰% رطوبت، یا اکسیژن ۱۰۰% با اپی‌نفرین (آدرنالین، دارویی که به باز شدن مجاری کمک می‌کند)، ایمن و سودمند است.
پیشینه
کروپ یک بیماری کوتاه‐مدت است که باعث انسداد مجاری هوایی فوقانی می‌شود. این وضعیت بین کودکان تا شش سال شایع است و با عفونت‌های ویروسی برانگیخته می‌شود؛ در پاییز و زمستان بیشتر اتفاق می‌افتد. نشانه‌ها عبارتند از: سرفه، گرفتگی صدا، صداهای تنفسی غیر‐عادی و رتراکسیون (retractions) قفسه سینه.
داروهای کورتیکواستروئیدی درمانی استاندارد برای کودکان مبتلا به کروپ هستند، اما محدودیت این درمان آن است که برای تاثیرگذاری این دارو، زمان مورد نیاز است. کودکانی که مبتلا به کروپ شدید هستند ممکن است به درمانهای اورژانسی اضافی مانند لوله تنفسی یا حمایت مکانیکی تنفس نیاز داشته باشند. آنها ممکن است به اکسیژن و آدرنالین نیاز داشته باشند که به صورت بخار رقیق (نبولایز شده) تنفس می‌شوند. آدرنالین به‌طور کلی ایمن است، اما می‌تواند باعث ایجاد عوارض جانبی نظیر ضربان قلب سریع و اضطراب شود. شناسایی یک درمان ایمن، موثر و سریع‌الاثر برای کودکان و خانواده‌های آنها مهم است.
هلیوکس (ترکیبی از گاز هلیوم و اکسیژن) ممکن است جریان هوا را بهبود بخشیده و دیسترس تنفسی را تسکین دهد. برخی از مطالعات مزایایی را از هلیوکس برای کودکان مبتلا به کروپ نشان داده‌اند.
این مرور نسخه‌های منتشر شده در ۲۰۱۰ و ۲۰۱۳ را به‌روز می‌کند.
تاریخ جستوجو
۸ فوریه ۲۰۱۸.
ویژگی‌های مطالعه
هیچ کارآزمایی جدیدی را در این نسخه به‌روز شده وارد نکردیم.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت شانسی برای دریافت یک درمان اختصاص داده می‌شوند) را شامل تعداد ۹۱ کودک مبتلا به کروپ از ۶ ماه تا ۴ سال وارد کردیم. مطالعات بین ۷ تا ۱۶ ماه طول کشیده بودند؛ دو مورد در آمریکا و یک مورد در اسپانیا انجام شد. در یک مطالعه، کودکانی مبتلا به کروپ خفیف، هلیوکس را با اکسیژن ۳۰% دریافت کردند؛ در مطالعه‌ای دیگر، کودکان مبتلا به کروپ متوسط، دگزامتازون خوراکی (نوعی کورتیکواستروئید) را با هلیوکس یا عدم درمان دریافت کردند، و در سومین مطالعه، کودکان مبتلا به کروپ متوسط تا شدید، دگزامتازون تزریقی را با هلیوکس یا اکسیژن ۱۰۰% با آدرنالین دریافت کردند.
نتایج کلیدی
هلیوکس ممکن است برای کودکان مبتلا به کروپ خفیف از اکسیژن ۳۰% اثربخش‌تر نباشد و به اندازه اکسیژن ۱۰۰% که با یک یا دو دوز آدرنالین تجویز می‌شوند، اثربخش باشد و اندکی موثرتر از عدم درمان برای کودکان مبتلا به کروپ متوسط تا شدید باشد. هیچ یک از این مطالعات، حوادث جانبی را گزارش نکرده‌اند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین بود، چون کارآزمایی‌ها شامل تعداد کمی از کودکان، و در یک کارآزمایی کودکان، خانواده‌هایشان و پزشکان می‌دانستند که چه درمانی انجام شده است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
رینوسینوزیت (rhinosinusitis) حاد، عفونت حاد مجاری بینی و سینوس‌های پارانازال است که کمتر از چهار هفته طول می‌کشد. تشخیص رینوسینوزیت حاد معمولا بر اساس علائم و نشانه‌های بالینی در مراکز مراقبت‌های سرپایی است. تحقیقات تکنیکال به طور معمول انجام نمی‌شوند و در اغلب کشورها توصیه نمی‌شوند. برخی از کارآزمایی‌ها گرایشی را به نفع آنتیبیوتیکها نشان می‌دهند، اما تعادل مزیت در برابر آسیب مشخص نیست.
دو مرور کاکرین را برای این نسخه به‌روز شده با هم ترکیب کردیم، که شامل رویکردهای متفاوت با جمعیت‌های هم‌پوشانی شده بودند و منجر به نتیجه‌گیری‌های مختلف شد. برای به‌روز کردن این مرور، تمایز بین جمعیت‌های تشخیص داده شده را به وسیله علائم و نشانه‌های بالینی یا تصویربرداری حفظ کردیم.
مزیت بالقوه آنتیبیوتیکها برای درمان رینوسینوزیت حاد با تشخیص بالینی (خطر پائین سوگیری، شواهد با کیفیت بالا) یا تایید شده توسط تصویربرداری (خطر پائین تا نامشخص سوگیری، شواهد با کیفیت متوسط) حاشیه‌ای است و باید در متن خطر عوارض جانبی دیده شود. با در نظر گرفتن مقاومت آنتیبیوتیکی و بروز بسیار پائین عوارض جدی، ما نتیجه می‌گیریم که هیچ جایی برای استفاده از آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت حاد غیر‐عارضه‌دار وجود ندارد. ما نتوانستیم در مورد کودکان، افراد با سیستم ایمنی سرکوب شده و افرادی که سینوزیت‌های حاد دارند، نتیجه‌گیری کنیم، زیرا این جمعیت‌ها در کارآزمایی‌های موجود گنجانده نشده بودند.
نقش آنتیبیوتیکها برای عفونت سینوس با دوره کوتاه در بزرگسالان
سوال مطالعه مروری
آیا آنتیبیوتیکها عفونت سینوس را سریع‌تر از عدم تجویز آنها در بزرگسالان درمان می‌کنند؟
پیشینه
سینوس حفره‌ای در سر قرار گرفته است. بزرگسالان مبتلا به عفونت کوتاه‌مدت سینوس دچار گرفتگی بینی و ترشح غلیظ و زرد از بینی هستند. افراد مبتلا به عفونت سینوس می‌توانند عبور خلط در پشت گلو، درد صورت، درد هنگام خم شدن به جلو و درد در دندان بالا یا هنگام جویدن را احساس کنند. شک به سینوزیت کوتاه‌مدت ممکن است به دنبال معاینه فیزیکی و سوالاتی در مورد نشانه‌های آن ایجاد شود. آزمایش خون یا تصاویری از سینوس‌ها ممکن است از تشخیص حمایت کنند، اما به‌طور معمول در اغلب کشورها به‌طور روتین توصیه نمی‌شود. عفونت‌های سینوسی کوتاه‌مدت عمدتا توسط ویروس ایجاد می‌شوند. با این وجود، پزشکان تمایل دارند آنتی‌بیوتیک تجویز کنند، که فقط باید برای درمان عفونت‌های باکتریایی استفاده شوند. استفاده از آنتیبیوتیکها به‌صورت غیر‐ضروری، ممکن است منجر به مقاومت آنتیبیوتیکی در برابر عفونت‌های باکتریایی شود. ما بررسی کردیم که آنتیبیوتیکها افراد بزرگسال مبتلا به عفونت‌های سینوسی کوتاه‌مدت را سریع‌تر از داروی ساختگی (دارونما (placebo)) درمان می‌کنند یا خیر.
تاریخ جستوجو
۱۸ ژانویه ۲۰۱۸.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۱۵ مطالعه را وارد کردیم که در آن بزرگسالان مبتلا به عفونت سینوسی کوتاه‌مدت، تایید شده یا نشده به وسیله تصویربرداری، به‌صورت تصادفی، آنتیبیوتیکها، یا یک داروی ساختگی یا عدم درمان را، در مراکز مراقبت‌های سرپایی دریافت کردند. این مطالعات شامل جمعا ۳۰۵۷ بزرگسال بود که میانگین سن آنها ۳۶ سال بود؛ حدود ۶۰% از آنها زن بودند. شرکت‌کنندگان تا زمانی که درمان شدند، پیگیری شدند. مدت‌زمان کارآزمایی از ۸ تا ۲۸ روز طول کشید.
منابع تامین مالی مطالعه
هفت مطالعه حمایت مالی را از موسسات دولتی یا آکادمیک دریافت کردند؛ شش مورد کمک‌های صنعت داروسازی را دریافت کردند؛ و پنج مورد نیز منبع حمایت خود را ذکر نکردند.
نتایج کلیدی
بدون استفاده از آنتیبیوتیکها، تقریبا نیمی از تمام شرکت‌کنندگان بعد از یک هفته بهبود یافتند و دو سوم نیز بعد از ۱۴ روز درمان شدند. پنج (تشخیص بر اساس نشانه‌های توصیف شده برای پزشک) تا ۱۱ (تایید تشخیص توسط اشعه ایکس) فرد بیشتر در هر ۱۰۰ نفر سریع‌تر با آنتیبیوتیکها درمان شدند. یک اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) می‌تواند بهتر پیش‌بینی کند که آنتیبیوتیکها برای چه کسی مزیتی در پی خواهد داشت، اما استفاده روتین از آن باعث مشکلات سلامت مربوط به قرارگیری در معرض اشعه می‌شود. ده نفر بیشتر در هر ۱۰۰ نفر سریع‌تر از ترشح زرد و غلیظ از بینی با آنتیبیوتیکها در مقایسه با یک داروی ساختگی یا عدم درمان بهبود یافتند. سیزده نفر بیشتر در هر ۱۰۰ نفر با آنتیبیوتیکها در مقایسه با یک داروی ساختگی یا عدم درمان دچار عوارض جانبی (که بیشتر در مورد معده یا روده‌ها بود) شدند. در مقایسه با افرادی که ابتدا آنتی‌بیوتیک را آغاز کردند، پنج نفر بیشتر در هر ۱۰۰ نفر در گروه داروی ساختگی یا عدم درمان مجبور به استفاده از آنتی‌بیوتیک شدند، زیرا شرایط آنها وخیم شده بود. عوارض جدی (به طور مثال آبسه مغزی) نادر بود.
ما دریافتیم که آنتیبیوتیکها درمان انتخاب اول برای بزرگسالان مبتلا به عفونت سینوسی کوتاه‌مدت نیستند. ما شواهدی را در ارتباط با بزرگسالان مبتلا به سینوزیت شدید یا با ایمنی کاهش یافته یا در کودکان نیافتیم.
کیفیت شواهد
ما شواهدی را با کیفیت بالا برای زمانی یافتیم که تشخیص بر اساس نشانه‌های توصیف شده برای پزشک باشد. کیفیت شواهد را برای زمانی که تشخیص به وسیله اشعه ایکس یا سی‌تی اسکن تایید شود، به سطح متوسط کاهش دادیم، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان کم بودند و تخمین‌ها را کمتر قابل اعتماد می‌سازند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هشت RCT را با ۱۵۶۲ کودک دریافت کننده محصولات دارویی هومئوپاتی خوراکی یا یک درمان کنترل (دارونما یا درمان مرسوم) برای عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی (upper respiratory tract infections; URTI) وارد کردیم. چهار مطالعه درمانی اثر درمان را بر دوره نقاهت از URTI، و چهار مطالعه اثر درمان را بر پیشگیری ازURTIها یک تا سه ماه پس از درمان بررسی کرده، و برای بقیه سال پیگیری شدند. دو مطالعه درمانی و دو مطالعه پیشگیرانه شامل درمان فردی هومئوپاتی برای کودکان بودند. مطالعات دیگر از درمانهای از پیش تعیین شده، و غیر‐فردی شده استفاده کردند. تمام مطالعات شامل محصولات دارویی هومئوپاتی بسیار رقیق شده بودند.
چندین محدودیت را در مطالعات وارد شده، به ویژه ناهمگونی در روش‌شناسی و نرخ بالای خروج بیماران از مطالعه، شکست در انجام آنالیز قصد درمان (intention‐to‐treat)، گزارش‌دهی انتخابی، و انحرافات آشکار از پروتکل، یافتیم. سه مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در حداقل یک دامنه ارزیابی کردیم، و بسیاری از آنها در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. سه مطالعه از تولید کنندگان هومئوپاتی حمایت مالی دریافت کردند؛ یک مطالعه دریافت حمایت را از یک سازمان غیر‐دولتی گزارش کرد؛ دو مطالعه حمایت دولتی دریافت کردند؛ یک مطالعه با یک دانشگاه همکاری کرد؛ یک مطالعه منبع حمایت مالی خود را گزارش نکرد.
وجود تناقض‌های روش‌شناسی و ناهمگونی بالینی و آماری قابل توجه، از انجام یک متاآنالیز کمّی (quantitative) قوی جلوگیری کرد. فقط چهار پیامد در بیش از یک مطالعه شایع بود و توانستند برای تجزیهوتحلیل ترکیب شوند. نسبت‌های شانس (OR) به‌طور کلی کوچک و دارای فواصل اطمینان (CI) گسترده بودند، و مطالعات انجام شده اثرات متضادی را شناسایی کردند، بنابراین اطمینان اندکی برای اثبات اثربخشی مداخله وجود داشت. تمام مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند هیچ منفعتی را از محصولات دارویی هومئوپاتی خوراکی نشان ندادند؛ کارآزمایی‌هایی که در معرض خطر نامشخص و بالای سوگیری قرار داشتند اثرات سودمندی را گزارش نکردند.
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که محصولات دارویی هومئوپاتی غیر‐فردی شده تأثیر پیشگیرانه اندکی بر ARTI دارند (OR: ۱,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۵۷). شواهدی با کیفیت پائین از دو مطالعه پیشگیرانه فردی شده به دست آمد که هومئوپاتی تأثیر کمی بر نیاز به استفاده از آنتی‌بیوتیک دارد (۳۶۹ = N) (OR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۷۶). ما همچنین عوارض جانبی، نرخ بستری شدن در بیمارستان و طول مدت بستری در بیمارستان، روزهای مرخصی از مدرسه (یا کار برای والدین)، و کیفیت زندگی را ارزیابی کردیم، اما نتوانستیم داده‌های مربوط به هر یک از این پیامدهای ثانویه را ترکیب کنیم.
از دو مطالعه فردی ترکیب شده درمانی (N = ۱۵۵) برای تعیین اثر هومئوپاتی بر نرخ درمان کوتاه‌مدت (OR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۱۹.۵۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نرخ درمان طولانی‌مدت (OR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۹.۶۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، شواهد کافی به دست نیامد. عوارض جانبی متناقض گزارش شده بودند؛ با این حال، عوارض جدی گزارش نشدند. یک مطالعه افزایش بروز عوارض جانبی غیر‐شدید را در گروه درمان نشان داد.
آیا محصولات دارویی هومئوپاتی خوراکی در پیشگیری و درمان عفونت‌های حاد دستگاه تنفسی در کودکان موثر و ایمن هستند؟
سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم که داروهای هومئوپاتی خوراکی در مقایسه با یک درمان غیر‐فعال (دارونما (placebo)) یا سایر داروهاT در پیشگیری و درمان عفونت‌های حاد دستگاه تنفسی (acute respiratory tract infection; ARTIs) در کودکان موثر و ایمن هستند یا خیر.
پیشینه
اکثر عفونت‌های تنفسی بدون درمان برطرف می‌شوند، اما گاهی نشانه‌های آنها پس از برطرف شدن عفونت اولیه همچنان ادامه می‌یابند. بنابراین هدف درمان، تسکین نشانه‌ها است. عفونت‌های تنفسی، به ویژه سرماخوردگی و آنفلوآنزا، معمولا توسط ویروس‌ها ایجاد می‌شوند، اما برخی از عفونت‌های ریه و گوش ناشی از باکتری هستند. ممکن است تشخیص عفونت‌های ویروسی و باکتریایی از هم دشوار باشد، و آنها ممکن است همزمان وجود داشته باشند. آنتیبیوتیکها، حتی اگر در برابر ویروس‌ها موثر نباشند، اغلب برای عفونت‌های تنفسی تجویز می‌شوند.
کودکان به‌طور متوسط سالانه بین سه تا شش بار مبتلا به عفونت دستگاه تنفسی می‌شوند. اگرچه اکثر آنها خفیف و قابل درمان هستند، گاهی اوقات به درمان بیمارستانی نیاز دارند، و به ندرت منجر به مرگومیر بیماران می‌شوند.
هومئوپاتی (homeopathy) ممکن است عفونت‌های تنفسی را با عوارض جانبی اندکی درمان کند، اما اثربخشی و ایمنی آن به خوبی مورد بررسی قرار نگرفته است.
ما شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی به گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند)، که بهترین راه برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی درمانهای دارویی است، بررسی کردیم.
تاریخ جستوجو
شواهد ما تا ۲۷ نوامبر ۲۰۱۷ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
هشت مطالعه را شامل ۱۵۶۲ کودک انتخاب کردیم که به مقایسه درمان هومئوپاتی خوراکی با دارونما یا درمان استاندارد در پیشگیری یا درمان عفونت‌های تنفسی در کودکان پرداختند. تمام مطالعات، عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی (از بینی تا نای (تراشه)) را مورد بررسی قرار دادند، اما یک مطالعه گزارش عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی (از نای تا ریه‌ها و پلورا (غشای پوشاننده ریه‌ها)) را ترکیب کرد، بنابراین تعداد کودکان مبتلا به عفونت‌های فوقانی یا تحتانی مشخص نیست.
منابع مالی مطالعه
سه مطالعه از تولید کنندگان هومئوپاتی حمایت مالی دریافت کردند؛ یک مطالعه دریافت حمایت مالی را از یک سازمان غیر‐دولتی گزارش کرد؛ دو مطالعه حمایت دولتی دریافت کردند؛ یک مطالعه با یک دانشگاه همکاری کرد؛ و یک مطالعه منبع حمایت مالی خود را گزارش نکرد.
نتایج اصلی
مطالعات طیف وسیعی را از مداخلات مربوط به بیماری‌ها و جمعیت‌های مختلف با استفاده از معیارهای مختلف پیامد مورد بررسی قرار دادند، بنابراین فقط تعداد اندکی برای تجزیهوتحلیل ترکیب شدند. همه مطالعات با کیفیت متوسط (خطر پائین سوگیری (bias)) اثرات سودمند اندک یا عدم تاثیر داروهای هومئوپاتی را نشان دادند، چه توسط یک هومئوپات آموزش دیده ارائه شده بود یا یک درمان استاندارد و غیر‐فردی تجاری موجود، تجویز شد. در جایی که نتایج می‌توانستند ترکیب شوند، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سودمندی درمان بر درمان کوتاه‌مدت یا طولانی‌مدت، یا در پیشگیری از ARTI وجود داشت.
دو مطالعه با کیفیت پائین (خطر نامشخص یا بالای سوگیری) منفعت کمی را از داروهای هومئوپاتی برای تعداد محدودی از پیامدها نشان دادند. یک مطالعه کاهش شدت بیماری را در گروه هومئوپاتی در برخی از نقاط زمانی نشان داد. مطالعه دیگری کاهش تعداد عفونت‌های تنفسی را در سال‌های بعدی در گروه‌های درمان نشان داد، اگر چه بیش از یک‐چهارم از شرکت‌کنندگان در این نتایج در نظر گرفته نشدند. هیچ تفاوتی بین گروه‌های هومئوپاتی و دارونما از نظر زمان کاری از دست رفته والدین، استفاده از آنتی‌بیوتیک، یا عوارض جانبی وجود نداشت. در نتیجه، شواهد قانع کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد محصولات دارویی هومئوپاتی در درمان ARTI در کودکان موثر هستند. ما در مورد ایمنی این داروها مطمئن نیستیم زیرا داده‌های مربوط به عوارض به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیاری از پیامدها را در سطح متوسط یا پائین ارزیابی کردیم. سه پیامد، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کردند زیرا جمعیت و نتایج میان مطالعات بسیار متفاوت بودند؛ محدودیت‌های قابل توجهی در طراحی و گزارش‌دهی مطالعه وجود داشت؛ و حجم نمونه‌ها کوچک بودند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
این یک مرور به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال ۲۰۰۱ منتشر شد.
هرنی‌ها (hernias) جلو آمدن کل یا بخشی از یک اندام از راه دیواره بدن هستند که معمولا حاوی آن هستند. هرنی‌های کشاله ران شامل هرنی‌های اینگوئینال (۹۶%) و فمورال (۴%) هستند و اغلب نشانه‌دار با احساس ناراحتی هستند. آنها بسیار شایع بوده و خطر تخمینی در طول عمر مردان ۲۷% است. گاهی اوقات ممکن است به صورت اورژانسی با عوارضی مانند گیر کردن (incarceration)، انسداد و احتقان (strangulation) روده تظاهر یابند. درمان قطعی همه هرنی‌ها ترمیم جراحی است، ترمیم هرنی اینگوئینال، یکی از شایع‌ترین پروسیجرهای جراحی است که انجام می‌شوند. ترمیم‌های مش (mesh) (هرنیوپلاستی hernioplasty) و بدون مش (هرنیورافی herniorrhaphy) مرسوم معمولا، با افزایش انجام به سوی ترمیم‌های مش در کشورهای با سطح درآمد بالا، انجام می‌شوند.
ما ۲۵ مطالعه (۶۲۹۳ شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. همه مطالعات وارد شده هرنی‌های اینگوئینال را مشخص کرده و دو مطالعه گزارش دادند که هرنی‌های فمورال وارد شدند.
ترمیم مش احتمالا خطر عود هرنی را در مقایسه با ترمیم غیر‐مش کاهش می‌دهد (۲۱ مطالعه؛ ۵۵۷۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۸۰؛ I۲ = ۴۴%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در تعداد مطلق، برای هر ۴۶ ترمیم مش در مقایسه با ترمیم‌های غیر‐مش، از عود یک مورد هرنی پیشگیری شد. بیست‌وچهار مطالعه (۶۲۹۳ شرکت‌کننده) طیف گسترده‌ای را از عوارض با دوره‌های مختلف پیگیری ارزیابی کردند. صدمات نوروواسکولار و ویسرال در گروه‌های ترمیم غیر‐مش شایع‌تر بودند (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۷۶؛ I۲ = ۰%؛ NNTB = ۲۲؛ شواهد با کیفیت بالا). عفونت‌های زخم در گروه مش اندکی شایع‌تر بود (۲۰ مطالعه؛ ۴۵۴۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۸۶؛ I۲ = ۰%؛ NNTB = ۲۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین). ترمیم مش خطر هماتوم را در مقایسه با ترمیم غیر‐مش کاهش داد (۱۵ مطالعه؛ ۳۷۷۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۱۳؛ I۲ = ۰%؛ NNTB = ۱۴۳؛ شواهد با کیفیت پائین). سروما احتمالا در گروه ترمیم مش در مقایسه با ترمیم غیر‐مش، بیشتر رخ داد (۱۴ مطالعه؛ ۲۶۴۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۲.۵۹؛ I۲ = ۰%؛ NNTB = ۷۲؛ شواهد با کیفیت متوسط)، همچنین تورم زخم (دو مطالعه؛ ۳۸۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۴,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۲۰.۴۸؛ I۲ = ۳۳%؛ NNTB = ۷۲؛ شواهد با کیفیت متوسط). تاثیر مقایسه‌ای بر پاره شدن زخم نامطمئن است، زیرا فواصل اطمینان گسترده بودند (دو مطالعه؛ ۳۲۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۲.۴۸؛ I۲ = ۳۷%؛ NNTB = ۷۷؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض تستیکولار نتایج تقریبا یکسانی را نشان داد؛ آنها احتمالا اندکی شایع‌تر در گروه مش بودند، با این حال فاصله اطمینان اطراف تاثیر گسترده بود (۱۴ مطالعه؛ ۳۷۴۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۷۶؛ I۲ = ۰%؛ NNTB = ۲۰۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین). مش خطر احتباس ادراری پس از جراحی را در مقایسه با گروه غیر‐مش کاهش داد (هشت مطالعه؛ ۱۵۳۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۰.۷۳؛ I۲ = ۵۶%؛ NNTB = ۱۶؛ شواهد با کیفیت متوسط).
درد پس از جراحی و مزمن را با توجه به تغییرات در روش‌های اندازه‌گیری و زمان پیگیری (شواهد با کیفیت پائین) نمی‌توان مقایسه کرد.
هیچ مرگومیری در دوره‌های پیگیری گزارش شده در هفت مطالعه (۲۵۴۶ شرکت‌کننده) که این پیامد را گزارش کرده‌اند (شواهد با کیفیت بالا) رخ نداد.
میانگین زمان جراحی در گروه ترمیم‌های غیر‐مش تا به‌طور میانگین ۴ دقیقه و ۲۲ ثانیه طولانی‌تر بود؛ با وجود تغییرات گسترده در مطالعات مربوط به اندازه و جهت تاثیر، بنابراین این نتیجه نامطمئن است (۲۰ مطالعه؛ ۴۱۴۸ شرکت‌کننده؛ ۹۵% CI؛ ۶,۸۵‐ تا ۱.۶۰‐؛ I۲= ۹۷%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). طول مدت اقامت در بیمارستان با ترمیم مش ممکن است کوتاه‌تر باشد، تا ۰,۶ روز (۱۲ مطالعه؛ ۲۹۶۶ شرکت‌کننده؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶‐ تا ۰.۳۴‐؛ I۲ = ۹۸%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و شرکت‌کنندگانی که تحت ترمیم مش قرار گرفتند، در مقایسه با گروه ترمیم غیر‐مش، ممکن است به‌طور متوسط ۲,۸۷ روز زودتر به فعالیت‌های طبیعی خود بازگردند (۱۰ مطالعه؛ ۳۱۸۳ شرکت‌کننده؛ ۹۵% CI؛ ۴.۴۲‐ تا ۱.۳۲‐؛ I۲ = ۹۶%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند نتایج هر دوی این پیامدها به دلیل تغییرات گسترده در اندازه و جهت تاثیر در طول مطالعات، محدود شده بودند.
مقایسه ترمیم جراحی هرنی کشاله ران که با مش یا بدون آن انجام می‌شود
سوال مطالعه مروری
این مرور تفاوت را در پیامدها بین ترمیم جراحی هرنی با و بدون مش مورد ارزیابی قرار داد.
پیشینه
هرنی‌ها بیرون‌زدگی یک ارگان از طریق دیواره بدن است که معمولا حاوی آن است؛ در این مرور، ما به روده یا بافت‌های چربی اطراف آن اشاره می‌کنیم که از دیواره شکمی در ناحیه کشاله ران بیرون زده است. این یک مشکل بسیار شایع پزشکی است که ۲۷ نفر از هر ۱۰۰ مرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این هرنی‌ها می‌توانند باعث ناراحتی قابل توجهی شوند و گاهی اوقات به گونه‌ای محکم گیر می‌افتند که تامین خون می‌تواند قطع شود (استرانگولاسیون (strangulation)) و نیاز به جراحی اضطراری دارد. درمان قطعی هرنی‌ها ترمیم جراحی است که می‌تواند با روش‌های بخیه‌ای (ترمیم غیر‐مش) یا با یک مش مناسب برای تحریک رشد بافت به منظور تقویت منطقه ضعیف قبلی (ترمیم مش) بسته شود. ترمیم مش در بسیاری از کشورها به ویژه در ارتباط با جراحی لاپاروسکوپیک (سوراخ کلید) به‌طور روزافزونی محبوب می‌شود.
تاریخ جستوجو
ما تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن مطالعات جستوجو کردیم؛ این جستوجو آخرین بار در ۹ می ۲۰۱۸ به‌روز شد.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور به‌روز شده از مروری که ابتدا در سال ۲۰۰۱ منتشر شد، در مجموع ۲۵ مطالعه (با مجموع ۶۲۹۳ نفر) را که در تعدادی از کشورهای مختلف انجام شده بودند، وارد کردیم. انواع پیامدها از جمله بازگشت هرنی پس از ترمیم اولیه (عود هرنی)، انواع عوارض از جمله درد، مدت جراحی، اقامت در بیمارستان و زمان پیش از بازگشت به فعالیت‌های نرمال ارزیابی شدند.
نتایج کلیدی
برای هر ۴۶ ترمیم مش که به جای ترمیم‌های غیر‐مش انجام می‌شود، از یک مورد عود مش پیشگیری می‌شود. در مقایسه با ترمیم‌های غیر‐مش، ترمیم‌های مش به احتمال زیاد منجر به توسعه جمع‌شدگی مایعات نزدیک زخم جراحی می‌شوند اما کمتر احتمال دارد منجر به سختی در ادرار کردن به دنبال جراحی یا آسیب به اعصاب، رگ‌های خونی یا دیگر ارگان‌ها شوند. با توجه به تفاوت‌ها در روش‌های اندازه‌گیری و چارچوب‌های زمانی، درد پس از جراحی نمی‌تواند به وضوح میان مطالعات به‌طور واضح مقایسه شود، اما در کل مطالعات نشان دادند که شرکت‌کنندگانی که ترمیم‌های مش را انجام داده‌اند درد کمتری دارند. مدت زمان جراحی برای ترمیم‌های مش کمی کوتاه‌تر بود. شرکت‌کنندگانی که ترمیم‌های مش داشتند احتمال بیشتری داشت که مدت کوتاه‌تری در بیمارستان اقامت داشته باشند و پیش از بازگشت به فعالیت‌های طبیعی، متوسط زمان ریکاوری کوتاه‌تری داشته باشند.
کیفیت شواهد
مطالعات وارد شده در این مرور از روش‌های با کیفیت خوب استفاده کردند، عوامل بالقوه‌ای را در نظر گرفتند که می‌توانند بر نتایج تاثیر بگذارند و پیامدهای پیشنهادی خود را به وضوح بیان کردند. در ارزیابی ما از کیفیت شواهد، برخی از پیامدها را به خصوص به دلیل تغییر پذیری درون نتایج، با کیفیت متوسط مشخص کردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
به‌طور کلی، ترمیم‌های هرنی با و بدون مش، هر دو اثربخشی خود را در درمان هرنی اثبات کردند، اگرچه تعمیرات ترمیم‌های مش عود کمتری را از هرنی، زمان کوتاه‌تر جراحی و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های طبیعی را نشان دادند. ترمیم‌های غیر‐مش هنوز به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند، که اغلب به خاطر هزینه و دسترسی ضعیف محصول مش است.
| صفحه ۱ از ۱ |
