خدمات سلامت، اغلب افراد آشفته یا خشن را مدیریت می‌کند و چنین رفتاری به ویژه در خدمات روان‌پزشکی اضطراری (۱۰%) شایع است. باید اطمینان حاصل شود که داروهای مورد استفاده در چنین شرایطی، فرد را به سرعت و به طور ایمن، آرام می‌کنند.

بررسی اینکه هالوپریدول (haloperidol) به همراه پرومتازین (promethazine)، درمان موثری برای پرخاشگری ناشی از سایکوز (psychosis) است یا خیر.

در ۶ می ۲۰۱۵، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (Cochrane Schizophrenia Group's Register of Trials) را جست‌وجو کردیم، که توسط جست‌وجوی سیستماتیک منابع عمده (از جمله MEDLINE؛ EMBASE؛ AMED؛ BIOSIS؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PubMed و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی) و نسخه‌های به‌روز ماهانه آنها، جست‌وجوهای دستی، منابع علمی منتشر نشده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها گردآوری شدند.

همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده با داده‌های قابل استفاده متمرکز بر هالوپریدول به همراه پرومتازین برای پرخاشگری ناشی از سایکوز وارد این مرور شدند.

داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردیم. برای پیامدهای دو‐حالتی، خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) آنها را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها و ۹۵% CI آنها را تخمین زدیم. از مدل اثر‐ثابت برای تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.

دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جدید را از جست‌وجوی به‌روز شده در سال ۲۰۱۵ پیدا کردیم. این مرور اکنون شامل شش مطالعه است که ۱۳۶۷ شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده و داده‌های مرتبط با شش مقایسه را ارائه می‌کند.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با هالوپریدول به تنهایی برای پرخاشگری ناشی از سایکوز برای پیامد ناآرامی یا خواب ۳۰ دقیقه‌ای مقایسه شد، درمان ترکیبی به وضوح موثرتر بود (۳۱۶ = n؛ ۱ RCT؛ RR: ۰,۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۸۷؛ شواهد با کیفیت بالا). ۱۰ مورد وقوع دیستونی حاد (acute dystonia) در تنها بازوی هالوپریدول وجود داشت و هیچ موردی در گروه درمان ترکیبی وجود نداشت. کارآزمایی زودتر متوقف شد، زیرا هالوپریدول به تنهایی بیش از حد سمّی بود.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با الانزاپین (olanzapine) مقایسه شد، داده‌های با کیفیت بالا نشان داد که هر دو روش آرامش‌بخش است. پیشنهاد شد که ترکیبی از هالوپریدول به همراه پرومتازین موثرتر بود، اما تفاوت بین این دو روش به سطح معمول معنی‌دار آماری نرسید (۳۰۰ = n؛ ۱ RCT؛ RR: ۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۱.۶۱؛ شواهد با کیفیت بالا). داده‌های با کیفیت پائین‌تر نشان دادند که خطر آرام‌سازی بیش از حد ناخواسته با رویکرد ترکیبی کمتر بود (۱۱۶ = n؛ ۲ RCT؛ RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۳.۸۴).

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با زیپرازیدون (ziprasidone) مقایسه شد، تمام داده‌ها کیفیت پائین‌تری داشتند. داده‌های دو‐تایی را برای پیامد آرام‌سازی یا خواب شناسایی نکردیم. میانگین نمره آرام‌سازی (مقیاس آرام‌سازی رامسی (Ramsay Sedation Scale)) برای رویکرد ترکیبی پائین‌تر بود، اما در سطوح متعارف از نظر آماری معنی نداشت (۶۰ = n؛ ۱ RCT؛ MD: ‐۰,۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸‐ تا ۰.۳۸). این داده‌ها کیفیت پائینی داشتند و معلوم نیست از لحاظ بالینی به چه معنایی باشد. به نظر می‌رسد ترکیب هالوپریدول به همراه پرومتازین آرام‌سازی نسبتا کمتری ایجاد کند، اما باز هم، تفاوت در سطوح معمولی از نظر آماری معنی‌دار نبود (۱۱۱ = n؛ ۲ RCT؛ RR: ۰.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱.۴۳).

ما چندین داده برای مقایسه هالوپریدول به همراه پرومتازین در برابر هالوپریدول به همراه میدازولام (midazolam) یافتیم. میانگین نمرات مقیاس آرام‌سازی رامسی نشان می‌دهد که ترکیبی از هالوپریدول به همراه میدازولام باعث آرام‌سازی بیشتری می‌شود (۶۰ = n؛ ۱ RCT؛ MD: ‐۰,۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳‐ تا ۰.۰۷‐؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر آرام‌سازی بیش از حد، با هالوپریدول به همراه پرومتازین به طور قابل توجهی کمتر بود (۱۱۷ = n؛ ۲ RCT؛ RR: ۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۰.۴۹؛ شواهد با کیفیت پائین). به نظر می‌رسد هالوپریدول به همراه پرومتازین، خطر محدودیت‌های مورد نیاز را حدود ۱۲ ساعت کاهش می‌دهد (۶۰ = n؛ ۱ RCT؛ RR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۵۵؛ شواهد با کیفیت پائین). ممکن است استفاده از میدازولام به همراه هالوپریدول، آرام‌سازی سریعی داشته باشد، اما این تاثیر ماندگار نیست.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با لورازپام (lorazepam)، هالوپریدول به همراه پرومتازین مقایسه شد، به نظر می‌رسید به طور موثرتری باعث ایجاد آرام‌سازی یا آرامش در ۳۰ دقیقه می‌شود (۲۰۰ = n؛ ۱ RCT؛ RR: ۰,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۶۸؛ شواهد با کیفیت بالا). پیامد ثانویه مربوط به نیاز به محدودیت یا جلوگیری و انزوا در ۱۲ ساعت، بین گروه‌ها به طور آشکاری متفاوت نبود، حدود ۱۰% از افراد هر گروه، نیاز به مداخله ناگهانی داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). داده‌های مربوط به آرام‌سازی گزارش نشده بود، با این حال، گروه ترکیبی عارضه جانبی جدی کمتری را طی ۲۴ ساعت پیگیری نشان داد، اما تفاوت آشکاری بین گروه‌ها وجود نداشت و ما مطمئن نیستیم که دقیقا چه عارضه جانبی نامطلوبی وجود داشت. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعه وجود نداشت.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با میدازولام مقایسه شد، شواهد روشنی وجود داشت که نشان داد میدازولام سریع‌تر از هالوپریدول به همراه پرومتازین، پس از وضعیت پرخاشگری، آرامش ایجاد می‌کند (۳۰۱ = n؛ ۱ RCT؛ RR: ۲,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۵ تا ۴.۸؛ شواهد با کیفیت بالا). به نظر می‌رسد میدازولام به خودی خود، در ایجاد آرامش افرادی که پرخاشگری ناشی از سایکوز دارند، سریع و موثر باشد. هیچ تفاوتی از نظر خطر عوارض جانبی جدی کلی وجود نداشت (۳۰۱ = n؛ ۱ RCT؛ RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۵.۹۵؛ شواهد با کیفیت بالا). با این حال، ۱ نفر از ۱۵۰ شرکت‌کننده‌ای که به گروه هالوپریدول به همراه پرومتازین اختصاص داده شدند، تشنج برگشت کننده سریع داشت، و ۱ نفر از ۱۵۱ شرکت‌کننده‌ای که به آنها میدازولام داده شده بود، ایست تنفسی سریع معکوس داشت.

هالوپریدول به همراه پرومتازین موثر و بی‌خطر، و استفاده از آن بر اساس شواهد خوبی است. بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) کار می‌کنند، به خصوص میدازولام، سریع است، اما هم میدازولام و هم لورازپام، باعث افسردگی تنفسی می‌شوند. به نظر می‌رسد الانزاپین عضلانی و زیپرازیدون عضلانی گزینه‌های مناسبی باشند و عملکردشان سریع است، اما نسبت به هالوپریدول به همراه پرومتازین، با از سرگیری پرخاشگری بعدی، احتمال بیشتری دارد که به تزریق دوباره نیاز پیدا کنند. به نظر می‌رسد هالوپریدول خود به تنهایی بدون عامل دیگری، برای جبران عوارض جانبی مکرر و جدی، به سختی قابل تعدیل باشد.