جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
به طور کلی، ۲۳ RCT را (۱۳۰۹ = N) وارد کردیم که ۱۳ مورد از آنها (۵۶%) دارای RoB پائینی بودند. در این مرور زن و مرد با میانگین سنی ۵۰,۶ سال حضور داشتند. کیفیت کلی شواهد را بسیار پائین تا متوسط در نظر گرفتیم. دوازده مطالعه درد مشکوک مفصلی فاست (facet)، پنج مطالعه درد دیسک، دو مطالعه درد مفصل SI، دو مطالعه CLBP رادیکولار، یک مطالعه درد انتشاری کمر و یک مطالعه CLBP را با یا بدون انتشار بررسی کردند. به طور کلی، شواهد متوسط نشان می‌دهد که قطع عصب به روش RF برای مفصل فاست، بیشترین تاثیر را بر درد در کوتاه‐مدت نسبت به دارونما (placebo) دارد (تفاوت میانگین (MD): ۱.۴۷‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲.۲۸‐ تا ۰.۶۷‐). شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که قطع عصب به روش RF برای مفاصل فاست نسبت به دارونما برای کوتاه‐مدت (MD: ‐۵.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۸.۶۶‐ تا ۲.۴۰‐) و در طولانی‐مدت (MD: ‐۳.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۶.۹۴‐ تا ۰.۴۷‐) موثرتر است. شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین نشان می‌دهد که قطع عصب با روش RF برای مفصل فاست نسبت به تزریق استروئید در کوتاه‐مدت (MD: ‐۲.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۸‐ تا ۲.۰۸‐)، میان‐مدت (MD: ‐۲.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۳.۴۵‐ تا ۰.۸۱‐) و طولانی‐مدت (MD: ‐۲.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۳.۴۳‐ تا ۱.۸۸‐) موثرتر است. قطع عصب به روش RF برای درد دیسکی نتایج چالش‌برانگیزی به وجود آورد، یعنی عدم تاثیرات برای قطع عصب در مقایسه با دارونما در کوتاه‐مدت و میان‐مدت، و تاثیرات ناچیز در طولانی‐مدت بر کاهش درد (MD: ‐۱.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۸‐ تا ۰.۶۸‐) و برای بهبود عملکرد (MD: ‐۶.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۱۳.۴۲‐ تا ۰.۰۹‐). عدم وجود شواهد از اثربخشی کوتاه‐مدت، محتمل بودن اثربخشی بالینی طولانی‐مدت یا میان‐مدت را زیر سوال می‌برد. وقتی که از قطع عصب به روش RF برای درد مفصل SI استفاده می‌شود، شواهد با کیفیت پائین هیچ تفاوتی نسبت به دارونما برای تاثیر بر درد (MD: ‐۲.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۵.۴۵‐ تا ۱.۲۱) و تاثیر بر عملکرد (MD: ‐۱۴.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۳۰.۴۲‐ تا ۲.۳۰) در کوتاه‐مدت نشان نمی‌دهد، یک مطالعه تاثیر ناچیزی هم بر درد و هم بر عملکرد در میان‐مدت نشان می‌دهد. قطع عصب به روش RF یک پروسیجر تهاجمی است که می‌تواند عوارض مختلفی را به وجود آورد. کیفیت پائین و اندازه ناکافی مطالعات اصلی، اجازه بررسی تکرر عوارض را نداد.
تاثیر قطع عصب به وسیله رادیوفرکوئنسی (radiofrequency) برای درمان کمردرد مزمن
پیشینه کمردرد، مشکل بزرگی است که عواقب اقتصادی و اجتماعی بزرگی ایجاد می‌کند. به طور کلی، ۸۵% تا ۹۰% از موارد کمردرد، به صورت «غیر‐اختصاصی» هستند. اکثر بیماران مبتلا به کمردرد در مراقبت اولیه به خوبی درمان می‌شوند، اما تقریبا ۱۰% تا ۱۵% آنها مبتلا به نشانه‌های مزمن می‌شوند (بیش از سه ماه). کمردرد مزمن می‌تواند از هر بخشی از پشت که توانایی ایجاد سیگنال‌های درد را دارد، حاصل شود. این منشاها شامل دیسک‌ها، مهره‌ها، مفاصل ساکروایلئاک (sacroiliac joints)، مفاصل فاست، عضلات، لیگامانت‌ها و دیگر ساختارها هستند. متخصصان درد تلاش می‌کنند منشا کمردردها را با استفاده از بلوک اعصاب شناسایی کنند. آنها اعصاب نخاعی را با تزریق بی‌حس کننده‌ها (anaesthetic) به جهت مشاهده بهبود نشانه‌های درد، بی‌حس می‌کنند. زمانی که درد به طور چشمگیری بهبود می‌یابد، ایشان تلاش می‌کنند که اعصاب نخاعی را با سوزاندن آنها به وسیله امواج رادیوفرکوئنسی به مدت طولانی‌تری قطع کنند. این پروسیجر مهاجم، قطع عصب به وسیله رادیوفرکوئنسی نامیده می‌شود. در حال حاضر اثربخشیاین روش به اثبات نرسیده است.
ویژگی‌های مطالعه شواهد تا می ۲۰۱۴ به‌روز است. این مرور شامل ۲۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با ۱۳۰۹ شرکت‌کننده است که کمردرد آنها با بلوک اعصاب یا تست‌های تشخیصی دیگر ارزیابی شده است. زنان و مردانی با میانگین سنی ۵۰,۶ سال در این مرور شرکت کردند. بیمارانی که پاسخ مثبتی به بلوک تشخیصی یا دیسکوگرافی (discography) دادند، تحت درمان با دارونما (placebo) یا قطع عصب با رادیوفرکوئنسی قرار گرفتند.
نتایج کلیدیهیچ شواهد با کیفیت بالایی که نشان دهد قطع عصب با رادیوفرکوئنسی باعث تسکین کمردرد مزمن می‌شود، وجود نداشت. به طور مشابهی، هیچ شواهد متقاعد کننده‌ای که نشان دهد این درمان، عملکرد را بهبود می‌بخشد، نیز دیده نشد. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که قطع عصب با رادیوفرکوئنسی در مقایسه با دارونما ممکن است درد مفصل فاست را بهتر تسکین داده و عملکرد را در کوتاه‐مدت بهبود بخشد. شواهد با کیفیت بسیار پائین و پائین نشان می‌دهد که قطع عصب با رادیوفرکوئنسی می‌تواند درد مفصل فاست را به اندازه تزریق استروئید تسکین بخشد. برای بیماران مبتلا به درد دیسکی، تنها تاثیرات طولانی‐مدت بر کاهش درد و عملکرد بهبود یافته نشان داده می‌شود. برای بیماران مبتلا به درد مفصل SI، قطع عصب با رادیوفرکوئنسی، در کوتاه‐مدت هیچ تاثیری نداشت و در مدت یک تا شش ماه بعد از درمان در مقایسه با دارونما تاثیر ناچیزی نشان داد (بر اساس یک مطالعه). برای کمردردهایی که به نظر می‌آیند دارای منشاهای دیگری هستند، نتایجی حاصل نشد. قطع عصب به روش رادیوفرکوئنسی، یک پروسیجر تهاجمی است که می‌تواند عوارض مختلفی ایجاد کند.
کیفیت شواهدمطالعات وارد شده در این مرور، کیفیت و اندازه لازم را برای مستند کردن عوارض نداشتند. با وجود شواهد با کیفیت پائین، مطالعات با کیفیت و اندازه بالا برای تعیین ایمنی و اثربخشی آن مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مرور کاکرین حاوی ۱۳ کارآزمایی است. ده مطالعه دارای «خطر پائین سوگیری» بودند. شش مطالعه NSAIDها را با دارونما مقایسه کرده و در مجموع ۱۳۵۴ شرکت‌کننده داشتند. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت، مبنی بر اینکه NSAIDها موثرتر از دارونما هستند، با تفاوت میانگین (MD) در میزان شدت درد از خط پایه معادل ۶,۹۷‐؛ (۹۵% CI؛ ۱۰.۷۴‐ تا ۳.۱۹‐) در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) ۰ تا ۱۰۰ و میانه (median) پیگیری ۵۶ روز (دامنه بین‐چارکی (interquartile range; IQR) معادل ۱۳ تا ۹۱ روز). چهار مطالعه با استفاده از پرسشنامه ناتوانی رولند موریس (Roland Morris Disability Questionnaire) میزان ناتوانی را اندازه‌گیری کردند. شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که اظهار می‌داشت NSAIDها روی ناتوانی موثرتر از دارونما عمل می‌کنند، با تفاوت میانگین (MD) از خط پایه ۰.۸۵‐؛ (۹۵% CI؛ ۱.۳۰‐ تا ۰.۴۰‐) در یک مقیاس ۰ تا ۲۴ و میانه (median) پیگیری ۸۴ روز (IQR؛ ۴۲ تا ۱۰۵ روز). تمامی شش مطالعه کنترل شده با دارونما عوارض جانبی را نیز گزارش کرده و نشان دادند که از نظر اهمیت آماری، وقوع عوارض جانبی در افرادی که از NSAIDها استفاده کرده بودند، در مقایسه با دارونما افزایش قابل ملاحظه‌ای نداشت (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۱۷). به دلیل حجم نمونه نسبتا کوچک و دوره پیگیری نسبتا کوتاه در بیشتر کارآزمایی‌های وارد شده، این احتمال وجود دارد که شمار افرادی که دچار عارضه جانبی شده‌اند کمتر از حد واقعی اندازه‌گیری شده باشد. دو مطالعه به مقایسه انواع مختلف NSAIDهای غیر‐انتخابی پرداخته بودند، مثل ایبوپروفن (ibuprofen) در برابر دیکلوفناک (diclofenac) و پیروکسیکام (piroxicam) در برابر ایندومتاسین (indomethacin). در این کارآزمایی‌ها هیچ تفاوتی بین این انواع NSAIDها مشاهده نشده بود، لیکن حجم نمونه هر دو کارآزمایی کوچک بود. یک کارآزمایی تفاوتی از نظر شدت درد بین گروه‌هایی که از NSAIDهای انتخابی یا غیر‐انتخابی استفاده کرده بودند، پیدا نکرده بود. در کارآزمایی دیگر که دیفلونیسال (diflunisal) را با پاراستامول مقایسه کرده بود، هیچ تفاوتی در میزان شدت درد از خط پایه دیده نشده بود. یک کارآزمایی در مصرف کنندگان سلکوکسیب (celecoxib) در برابر ترامادول (tramadol)، یک بهبودی کلی نشان داده بود. یک کارآزمایی وارد شده به مقایسه NSAIDها با «ورزش خانگی» پرداخته بود. میزان ناتوانی در شرکت‌کنندگانی که ورزش کرده بودند، در برابر آنهایی که NSAID دریافت کرده بودند، بهبودی بیشتری داشت، اما میزان درد بین دو گروه یکسان بود.
نقش داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی برای درمان کمردرد مزمن
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (non‐steroidal anti‐inflammatory drugs; NSAIDs) را در افراد مبتلا به کمردرد مزمن بررسی کردیم. NSAIDها با دارونما (placebo)، انواع دیگر NSAIDها، داروهای دیگر یا انواع دیگر درمان‌ها مقایسه شدند.
پیشینه
کمر درد مزمن مشکلی شایع است که باعث ایجاد درد و ناتوانی می‌شود. غالبا از NSAIDها برای درمان افرادی که کمردرد مزمن دارند، استفاده می‌شود و به دو صورت بدون نسخه و با نسخه در انواع ترکیبات شیمیایی مختلف در دسترس هستند.
ویژگی‌های مطالعه
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده را در رابطه با اثربخشی NSAIDها، تا ۲۴ جون ۲۰۱۵ گردآوری کردیم. ما ۱۳ کارآزمایی را وارد کردیم که NSAIDها را با دارونما، دیگر NSAIDها، داروها یا درمان‌های دیگر در افراد مبتلا به کمردرد مزمن مقایسه کرده بودند. شش کارآزمایی (با ۱۳۵۴ شرکت‌کننده) به مقایسه NSAIDها با دارونما پرداخته بودند. مدت پیگیری بین نه روز تا ۱۶ هفته بود.
نتایج کلیدی
NSAIDها میزان درد و ناتوانی را در افراد با کمردرد مزمن، در مقایسه با دارونما، کمتر کرده بودند. با این وجود، تفاوت‌ها اندک بودند: ۷ نمره در مقیاس ۱۰۰ امتیازی برای شدت درد. در رابطه با ناتوانی، از مقیاس ۰ تا ۲۴ امتیازی، افرادی که NSAID دریافت کرده بودند، ۰,۹ نمره بهتر شده بودند. میزان عوارض جانبی بین افرادی که NSAID یا دارونما دریافت کرده بودند، از لحاظ آماری تفاوت قابل ملاحظه‌ای نداشت، اما لازم است مطالعات بزرگ‌تر و طولانی‌تری برای شناسایی عوارض جانبی نادر یا تاخیری، اثر متقابل (interaction) دارویی مهم و عوارض جانبی که در اثر استفاده طولانی‌تر حاصل می‌شوند، انجام گیرد.
انواع مختلف NSAIDها تفاوت چندانی در میزان تاثیر با یکدیگر نداشتند. سه مورد از ۱۳ مطالعه وارد شده دو نوع مختلف NSAID را با هم مقایسه کرده و در هیچ یک از آنها تفاوتی مشاهده نشده بود.
NSAIDها با انواع دیگر داروها نیز مقایسه شده بودند: پاراستامول (paracetamol)، ترامادول (tramadol) و پرگابالین (pregabalin). بین NSAIDها و پاراستامول و پرگابالین از نظر تاثیر یا عوارض جانبی تفاوتی مشاهده نشد. یک مطالعه که سلکوکسیب (celecoxib) را با ترامادول (tramadol) مقایسه کرده بود، نشان داد افرادی که از سلکوکسیب استفاده کرده بودند، بهبودی کلی بهتری داشتند.
یک کارآزمایی NSAIDها را با «ورزش خانگی» مقایسه کرده بود. در مورد ناتوانی، افرادی که ورزش کرده بودند، بهبودی بیشتری نسبت به دریافت کنندگان NSAID داشتند، اما نمرات درد تفاوت قابل توجهی با هم نداشت.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت، مبنی بر اینکه تاثیر NSAIDها در کمردرد مزمن کمی بهتر از دارونما است. میزان این تفاوت اندک بود، وقتی ما فقط کارآزمایی‌های با کیفیت بالاتر را مد نظر قرار دادیم، این تفاوت کمتر شد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
برنامه‌های مداخله‌ای بازگشت به مدرسه برای درمان کمردرد‌های غیر‐اختصاصی حاد و تحت‐حاد
سوال مطالعه مروری
هدف از این مطالعه مروری، ارزیابی اثربخشی روش بازگشت به مدرسه بر درد، ناتوانی، وضعیت کاری و عوارض جانبی در مقایسه با درمان دیگر، دارونما (placebo) یا عدم‐درمان برای کمردرد غیر‐اختصاصی حاد و تحت‐حاد بود.
پیشینه
کمردرد در جوامع غربی بار (burden) زیادی را از نظر هزینه‌های مراقبت سلامت و از دست دادن بهره‌وری تحمیل می‌کند. کمردرد، اختلالی شایع است که روزانه ۱۲% تا ۳۰% از جمعیت را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بازگشت به مدرسه، یک برنامه درمانی است شامل جنبه‌های آموزشی و ورزشی، و به گروه‌هایی از شرکت‌کنندگان و تحت نظارت یک پزشک ارائه می‌شود. این روش در سال ۱۹۶۹ در سوئد معرفی شد و به نظر می‌رسد که محتوا و طول دوره آن اکنون بسیار متفاوت است.
جمعیت هدف این مطالعه مروری، افراد مبتلا به کمردرد غیر‐اختصاصی حاد و تحت‐حاد (بین حاد و مزمن) بود. درد غیر‐اختصاصی کمردرد را به صورت وجود دردی موضعی زیر اسکاپولا (لبه شانه) و بالای شکاف باسن بدون هیچ علت قابل تشخیصی (مثلا عفونت، نئوپلاسم، متاستاز، پوکی استخوان، آرتریت روماتوئید، شکستگی یا پروسه‌های التهابی) تعریف کردیم. درد حاد و تحت‐حاد بدان معنا است که، درد به ترتیب، بیش از شش تا ۱۲ هفته طول نکشد. پیامدهای اولیه عبارت بودند از درد و ناتوانی، و پیامدهای ثانویه نیز شامل وضعیت کاری و عوارض جانبی شدند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه را در این مطالعه مروری وارد کردیم، که در نسخه‌های قبلی حضور داشتند، بدان معنا است که هیچ مطالعه مرتبط جدیدی را برای گنجاندن در این به‌روزرسانی شناسایی نکردیم. مقایسه‌های درمان، به‌قدری مشابه یکدیگر نبودند که امکان ادغام آنها وجود نداشت و سطح خطر سوگیری (bias) در نیمی از این مطالعات بالا بود. کیفیت شواهد برای تمام پیامدها در حد بسیار پائین بود.
یک مطالعه بازگشت به مدرسه را با دارونما (درمان ساختگی) مقایسه کرد و هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای تسکین درد در پیگیری کوتاه‐مدت نیافت. در مورد وضعیت کاری، افراد در گروه بازگشت به مدرسه به‌طور چشمگیری مدت‌زمان کوتاه‌تری را نسبت به گروه دارونما در پیگیری کوتاه‐مدت به مرخصی استعلاجی اختصاص دادند.
چهار مطالعه به مقایسه بازگشت به مدرسه با یک درمان دیگر (فیزیوتراپی، میوفشیال‐تراپی، دست‌کاری مفصل، مشاوره) اختصاص یافتند. به‌طور کلی، اختلافی بین دو گروه در خصوص درد، ناتوانی، وضعیت کاری و عوارض جانبی در هر زمانی از دوره پیگیری وجود نداشت. فقط یک مطالعه نشان داد که افزودن برنامه بازگشت به مدرسه به برنامه مراقبت از کمر، موثرتر از بازگشت به مدرسه به‌تنهایی برای مدیریت بالینی ناتوانی در پیگیری کوتاه‐مدت عمل می‌کند.
نتایج کلیدی
مطالعات وارد شده برای ارائه پاسخ شفاف به پرسش ما کافی نبودند و گنجاندن دیگر مطالعات با طراحی مناسب به احتمال بسیار زیاد موجب تغییر نتیجه‌گیری می‌شوند. با این حال، به نظر نمی‌رسد که در حال حاضر از برنامه درمانی بازگشت به مدرسه برای درمان افراد مبتلا به کمردرد غیر‐اختصاصی حاد و تحت‐حاد، استقبال گسترده‌ای صورت گیرد و دستورالعمل‌ها آن را تائید نمی‌کنند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای پیامدهای از پیش مشخص شده با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. این امر ناشی از طراحی‌های ضعیف مطالعات و عدم‐دقت در نتایج بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
اثربخشی جراحی برای افراد مبتلا به درد پشت یا پا به دلیل تنگی کانال مهره‌ای علامت‌دار
سوال مطالعه مروری
انواع مختلف جراحی برای تنگی کانال مهره‌ای کمری هر کدام به چه میزانی خوب عمل می‌کنند؟
پیشینه
تنگی کانال مهره‌ای، باریک شدن کانال مهره در قسمت کمر است که به دلیل ضخیم شدن بافت نرم و استخوان رخ می‌دهد. تنگی کانال بیماری شایعی است و معمولا بعد از اینکه درمان‌های غیر‐جراحی (مثل فیزیوتراپی) نمی‌توانند به اندازه کافی درد بیمار را کاهش دهند، درمان‌های جراحی انجام می‌شود. تنگی کانال مهره‌ای علت شایع کمردرد است که به پاها تیر می‌کشد، و در افراد مسن شایع‌تر است. جراحی تنگی کانال مهره‌ای معمولا به صورت برداشتن فشار از روی نخاع یا ریشه‌های نخاعی (تحت عنوان کاهش فشار «decompression») با برداشتن استخوان و بافت نرم از دور کانال نخاعی انجام می‌شود. رویکرد جراحی دیگری که معمولا استفاده می‌شود، فیوژن دو یا چند مهره به هم بعد از کاهش فشار در بیمارانی است که به نظر می‌آید ستون مهره‌هایشان ثبات ندارد. اما، در فواید انواع مختلف جراحی تنگی کانال مهره‌ای تردید وجود دارد و مطالعات گذشته گزارش کرده‌اند که بیماران با جراحی فیوژن نسبت به بیمارانی که فقط برای آنها کاهش فشار انجام می‌شود، به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی بزرگ می‌شوند و هزینه‌های بالاتری دارند. اخیرا، ایمپلنت‌های نخاعی برای کمک غیر‐مستقیم به کاهش فشار در کانال مهره‌ای و برای با ثبات کردن استخوان‌ها تولید شده‌اند. اما، همچنین این ایمپلنت‌ها در مقایسه با روش کاهش فشار قدیمی، پیامدهای بدتری (مثل نرخ تکرار جراحی بیشتر) داشته‌اند.
تاریخ جستوجو
این مرور، همه کارآزمایی‌هایی را که تا جون ۲۰۱۶ منتشر شده‌اند، وارد کرده است.
ویژگی‌های مطالعه
همه کارآزمایی‌هایی را که هر روش جراحی را با عدم جراحی یا جراحی دارونما (placebo) مقایسه کرده‌اند و نیز کارآزمایی‌هایی که روش‌های مختلف جراحی را با هم، شامل فیوژن و ایمپلنت‌های نخاعی، مقایسه کرده‌اند؛ وارد کردیم. همه بیماران این مطالعات تنگی کانال مهره‌ای کمری و نشانه‌هایی در پا یا ران داشتند که با راه رفتن یا ایستادن بدتر می‌شود و با تغییر وضعیت بدن مثل خم شدن یا نشستن دردشان تسکین می‌یابد. معیار اصلی که از آن برای مقایسه بهتر بودن این روش‌های جراحی استفاده کردیم، این بود که افراد بعد از جراحی، در زندگی روزمره‌شان چقدر احساس درد می‌کردند. همچنین، جدا از ارزیابی بهبود درد، میزان خونی که حین جراحی نیز از دست می‌رود، مدت جراحی، مدت بستری، تعداد تکرار جراحی و هزینه درمان را نیز ارزیابی کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
بیست‌وچهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع ۲۳۵۲ فرد وارد مرور شد. کارآزمایی‌ای که جراحی را با عدم درمان یا جراحی دارونما (placebo) مقایسه کند، پیدا نکردیم، از این‌رو، همه کارآزمایی‌های وارد شده، روش‌های مختلف جراحی را با هم مقایسه کرده‌اند. کیفیت شواهد حاصل از این مطالعات از بسیار پائین تا بالا متفاوت بود. این تفاوت‌ها بیشتر به دلیل روش‌های مختلف مطالعات و کیفیت گزارش بر اساس بررسی «خطر سوگیری (bias)» بود. دریافتیم بیمارانی که برایشان جراحی کاهش فشار به همراه فیوژن انجام می‌شود، نسبت به بیمارانی که برایشان فقط جراحی کاهش فشار انجام می‌شود، شانس بهتری ندارند. در حقیقت، کاهش فشار به همراه فیوژن منجر به از دست دادن خون بیشتری حین جراحی نسبت به روش کاهش فشار به تنهایی شد. اگرچه فاصله‌اندازهای نخاعی نسبت به جراحی کاهش فشار به همراه فیوژن از لحاظ بهبود فعالیت‌های روزانه، کمی بهتر بودند، اما در مقایسه با فقط کاهش فشار هیچ تفاوتی وجود نداشت. در نهایت، هیچ تفاوتی بین انواع مختلف کاهش فشار پیدا نکردیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
۱۰ کارآزمایی را که در ۹ نشریه گزارش شده بود (N = ۱۶۵۱)، وارد مرور کردیم. فقط یک کارآزمایی از ۱۰ کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشت. پنج کارآزمایی از دوز توصیه شده روزانه حال حاضر برای دارو و دو کارآزمایی از دوزهای روازنه کمتری که بدون نسخه قابل تجویز هستند، استفاده کردند. سه کارآزمایی از NSAIDهایی استفاده کردند که دیگر برای استفاده انسانی تاییدیه ندارند. مدت پیگیری در همه کارآزمایی‌ها به جز یک کارآزمایی، کوتاه بود.
سه کارآزمایی (n = ۹۱۸) تاثیرات NSAIDها را با دارونما بر کاهش درد مقایسه کردند. تفاوت میانگین (MD) تجمعی، کاهش درد قابل ملاحظه‌ای (مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale) ۰ تا ۱۰۰) را در گروه‌های دارونما و NSAIDها نشان داد (MD: ‐۴,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۱.۱۱‐ تا ۱.۹۹). ناهمگونی بالا (I۲ = ۸۲%)، و کیفیت شواهد، بسیار پائین بود. وقتی که یک کارآزمایی با پیگیری هشت ساعته را کنار گذاشتیم، تفاوت میانگین بیشتر کاهش یافت (MD: ‐۰,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۹.۸۹‐ تا ۹.۷۱). سه کارآزمایی (n = ۷۵۳)؛ NSAIDها را با دارونما از لحاظ بهبود کلی مقایسه کرد. شواهد با کیفیت‐ پائین پیدا کردیم که نشان می‌داد NSAIDها نسبت به دارونما با خطر نسبی معادل ۱,۱۴ موثرتر هستند (۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۱.۲۷). یک کارآزمایی (n = ۲۱۴) تاثیر NSAIDها را بر ناتوانی مطالعه کرد و شواهد با کیفیت‐ بسیار پائین نشان داد که NSAIDها نسبت به دارونما روی ناتوانی موثرتر نیستند. چهار کارآزمایی (n = ۹۶۷) با مقایسه NSAIDها با دارونما، عوارض جانبی را گزارش کردند، شواهد با کیفیت‐پائین نشان داد که خطر عوارض جانبی در گروه NSAID نسبت به گروه دارونما بیشتر است (RR ۱,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۹۳). عوارض جانبی گزارش شده در این مرور، هم‌سو و سازگار با عوارض جانبی است که قبلا در منابع علمی گزارش شده است.
داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی برای کمردرد با درد سیاتیک
سوال مطالعه مروری
شواهد را با توجه به تاثیر داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (non‐steroidal anti‐inflammatory drugs; NSAIDs) بر کاهش درد، بهبود کلی و عوارض جانبی افراد مبتلا به درد سیاتیک مرور کردیم. NSAIDها با دارونما (placebo)؛ NSAIDهای دیگر، یا داروهای دیگر مقایسه شدند.
پیشینه
NSAIDها شایع‌ترین داروهایی هستند که در سراسر دنیا تجویز و معمولا برای درمان کمردرد (low back pain) با یا بدون انتشار به پا (درد سیاتیک (sciatica)) استفاده می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده را تا ۲۴ جون ۲۰۱۵ جستوجو کردیم. ۱۰ کارآزمایی (گزارش شده در ۹ نشریه) با ۱۶۵۱ شرکت‌کننده وارد کردیم که NSAIDها را با دارونما یا داروهای دیگر مقایسه کرده‌اند. شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها ۱۶ تا ۷۵ سال داشتند و ابتلا به درد سیاتیک را گزارش دادند. این کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را برای یک مدت کوتاه، تا سه هفته، پیگیری کردند.
نتایج کلیدی
NSAIDها نسبت به دارونما یا دیگر داروها در کاهش درد سیاتیک موثرتر نیستند. NSAIDها نسبت به دارونما یا داروهای دیگر در بهبود کلی موثرتر هستند، اما به دلیل اینکه کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده پائین است، این یافته باید با احتیاط تفسیر شود. استفاده از NSAIDها در مقایسه با دارونما، با افزایش خطر عوارض جانبی همراه است. با وجود عوارض جانبی جدی و بالقوه NSAIDها، و از آنجایی که این دارو به وفور تجویز می‌شود، به کارآزمایی‌های با کیفیت بالا با جمعیتی از بیماری‌های مختلف، به جهت مشخص کردن مزایای کوتاه‐مدت و طولانی‐مدت و خطرات طولانی‐مدت NSAIDها نیاز است.
کیفیت نتایج
کیفیت شواهد برای نشان دادن موثرتر بودن NSAIDها نسبت به دارونما، در این مرور از بسیار پائین تا پائین متغیر است، بنابراین، نتایج این مرور باید با احتیاط تفسیر شود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
برای پیامد درد، در پیگیری کوتاه‐مدت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین یافتیم که نشان دادند بازگشت به مدرسه موثرتر از عدم درمان است (تفاوت میانگین (MD): ۶,۱۰‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱۰.۱۸‐ تا ۲.۰۱‐). با این حال، شواهد با کیفیت بسیار پائینی یافتیم که نشان داد تفاوت معنی‌داری بین بازگشت به مدرسه و عدم درمان در پیگیری میان‌مدت (MD: ‐۴.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۳۷‐ تا ۵.۶۸) یا طولانی‌مدت وجود ندارد (MD: ‐۱۲.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۲۹.۱۴‐ تا ۴.۸۳). شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نشان داد بازگشت به مدرسه درد را در پیگیری کوتاه‐مدت در مقایسه با مراقبت‌های پزشکی کاهش می‌دهد (MD: ‐۱۰.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۹.۱۱‐ تا ۱.۲۲‐). شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که تفاوت قابل توجهی بین بازگشت به مدرسه و مراقبت‌های پزشکی در پیگیری‌های میان‌مدت (MD: ‐۹.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۲۲.۴۶ ‐ تا ۳.۱۵) یا طولانی‌مدت (MD: ‐۵.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۲۰.۲۷‐ تا ۸.۸۴) وجود نداشت. ما شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم که نشان دادند بازگشت به مدرسه موثرتر از فیزیوتراپی غیر‐فعال در پیگیری کوتاه‐مدت (MD: ۱.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۹.۵۱‐ تا ۱۳.۴۳)، میان‌مدت (MD: ‐۱۶.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۶۶.۵۶ ‐ تا ۳۲.۷۹) یا طولانی‌مدت (MD: ‐۱۲.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۶۱.۲۲ ‐ تا ۳۵.۵۰) نیست. شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نشان دادند بازگشت به مدرسه در پیگیری کوتاه‐مدت بهتر از ورزش نیست (MD: ‐۲.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۵۸‐ تا ۱۰.۴۵). شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که نشان دادند بازگشت به مدرسه در پیگیری میان‌مدت (MD: ‐۴.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۹.۴۴‐ تا ۱۰.۵۲) و طولانی‌مدت (MD: ۴.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰‐ تا ۹.۳۶) بهتر از ورزش نیست.
برای پیامد ناتوانی، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم که نشان دادند بازگشت به مدرسه در پیگیری میان‌مدت (MD: ‐۵,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۱۲.۰۸‐ تا ۰.۲۳) و پیگیری طولانی‌مدت (MD: ‐۷.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۲۲.۰۵‐ تا ۷.۳۴)؛ مراقبت‌های پزشکی در پیگیری کوتاه‐مدت (MD: ‐۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۷.۰۲‐ تا ۴.۶۴) و پیگیری طولانی‌مدت (MD: ‐۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۷.۳۳‐ تا ۶.۵۳)؛ فیزیوتراپی غیر‐فعال در پیگیری کوتاه‐مدت (MD: ۲.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۸۸‐ تا ۲۱.۰۱) و پیگیری میان‌مدت (MD: ۶.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۴.۸۶ ‐ تا ۱۸.۶۳)؛ و ورزش در پیگیری کوتاه‐مدت (MD: ‐۱.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۸.۶۶‐ تا ۵.۳۷)، پیگیری میان‌مدت (MD: ۱.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۳.۸۶‐ تا ۷.۰۰)، و پیگیری طولانی‌مدت (MD: ۴.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۴.۴۴‐ تا ۱۳.۵۲) موثرتر از عدم درمان نیست. در مورد تفاوت کوچک بین بازگشت به مدرسه و عدم درمان در پیگیری کوتاه‐مدت (MD: ‐۳.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۶.۷۰‐ تا ۰.۰۵) و مراقبت‌های پزشکی در پیگیری میان‌مدت (MD: ‐۶.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۱۰.۸۹‐ تا ۱.۷۹) شواهدی با کیفیت بسیار پائین یافتیم. با این حال، در پیگیری طولانی‌مدت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نشان داد فیزیوتراپی غیر‐فعال بهتر از بازگشت به مدرسه است (MD: ۹.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۳.۶۵ تا ۱۵.۵۴).
مطالعات اندکی عوارض جانبی را اندازه‌گیری کردند. این نتایج یا بدون انحراف معیار (standard deviation; SD) گزارش شدند یا اندازه گروه گزارش نشد. با توجه به کمبود اطلاعات، قادر به تجمیع آماری داده‌های مربوط به حوادث جانبی نبودیم. وضعیت کار گزارش نشده بود.
بازگشت به مدرسه برای درمان کمردرد مزمن
پیشینه
بسیاری از افراد مبتلا به کمردرد (low back pain; LBP) که به دنبال درمان‌هایی هستند که شدت نشانه‌های آنها را به حداقل برساند به کاربران مکرر خدمات مراقبت سلامت تبدیل می‌شوند. بازگشت به مدرسه شامل یک برنامه درمانی ارائه شده به گروه‌هایی از افراد است که هم آموزش و هم تمرین را وارد کردند. از زمان معرفی آن در سال ۱۹۶۹، برنامه Swedish Back School به‌طور مکرر در درمان LBP مورد استفاده قرار گرفته است. با این حال، محتوای بازگشت به مدرسه با گذشت زمان تغییر کرده و به نظر می‌رسد که امروزه به‌طور گسترده‌ای متفاوت است.
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را مربوط به تاثیرات بازگشت به مدرسه بر درد و ناتوانی در بزرگسالان مبتلا به LBP بدون علت خاص بیش از ۱۲ هفته، در مقایسه با عدم درمان، مراقبت‌های پزشکی، درمان ارائه شده توسط فیزیوتراپیست، یا ورزش مرور کردیم. حوادث جانبی را به‌عنوان یک پیامد ثانویه وارد کردیم. در کارآزمایی‌هایی که فقط کارگران را به کار گرفتند، ما تاثیرات وضعیت کار را نیز مورد بررسی قرار دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
در این نسخه به‌روز، کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده، را تا ۱۵ نوامبر ۲۰۱۶ جستوجو کردیم. ۳۰ کارآزمایی را با ۴۱۰۵ شرکت‌کننده که به مقایسه بازگشت به مدرسه با عدم درمان، مراقبت‌های پزشکی، فیزیوتراپی غیر‐فعال (درمان اعمال شده توسط فیزیوتراپیست)، یا ورزش‌درمانی پرداختند، وارد کردیم. تمام مطالعات جمعیت مشابهی را از افراد مبتلا به LBP مزمن غیر‐اختصاصی وارد کردند.
نتایج کلیدی
بدون در نظر گرفتن مقایسه استفاده شده (و همچنین پیامدهای بررسی شده)، نتایج متاآنالیز (meta‐analysis) هیچ تفاوت یا تاثیر اندکی را به نفع بازگشت به مدرسه نشان نداد. به دلیل کمبود اطلاعات در مورد عوارض جانبی و وضعیت کار، قادر به تجمیع آماری داده‌ها نبودیم.
کیفیت شواهد
با توجه به شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین برای تمام مقایسه‌های درمانی، پیامدها، و دوره‌های پیگیری بررسی شده، اینکه بازگشت به مدرسه برای کمردرد مزمن موثر است یا خیر، نامطمئن است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
کمردرد (low back pain; LBP) با بارهای (burdens) عظیم شخصی و اجتماعی مرتبط است، به ویژه هنگامی که به مرحله مزمن این اختلال می‌رسد (درد برای مدت بیش از سه ماه). در واقع، افرادی که به مرحله مزمن می‌رسند تمایل بیشتری برای نشان دادن یک دوره پایدارتر دارند، و شامل اکثر هزینه‌های اجتماعی و اقتصادی می‌شوند. در نتیجه، تاکید بیشتری بر اهمیت مداخله در مراحل اولیه LBP وجود دارد.
با توجه به مدل زیستی‐روانی‐اجتماعی (biopsychosocial)، LBP شرایطی است که با استناد به تعامل تاثیرات فیزیکی، روان‌شناختی، و اجتماعی بهتر قابل درک است. این امر منجر به توسعه برنامه‌های توان‌بخشی زیستی‐روانی‐اجتماعی چند‐رشته‌ای (multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation; MBR) شد که هدف آنها فاکتورهایی از حوزه‌های مختلفی است که توسط متخصصان مراقبت سلامت با پیش‌زمینه‌های مختلف تجویز می‌شوند.
این مرور یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین درباره MBR در درمان LBP تحت‌حاد است، که در سال ۲۰۰۳ منتشر شد. این مطالعه بخشی از مجموعه مرور درباره MBR برای درد عضلانی‌اسکلتی است که توسط گروه پشت و گردن در کاکرین و گروه عضلانی‌اسکلتی در کاکرین منتشر شد.
در مجموع نه RCT (۹۸۱ شرکت‌کننده) را برای این مرور وارد کردیم. پنج مطالعه در اروپا و چهار مطالعه در آمریکای شمالی انجام شد. حجم نمونه‌ها بین ۳۳ تا ۳۵۱ نفر متغیر بود. میانگین سنی در کارآزمایی‌ها بین ۳۲,۰ و ۴۳.۷ سال بود.
تمام مطالعات وارد شده به علت فقدان کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و خطر بالای سوگیری تشخیص قرار داشتند، و چهار مطالعه از نه مطالعه حداقل از یک منبع اضافی سوگیری احتمالی رنج می‌بردند.
در MBR در مقایسه با مراقبت‌های معمول برای LBP تحت‌حاد، افراد دریافت کننده MBR، درد کمتر (چهار مطالعه با ۳۳۶ شرکت‌کننده؛ SMD: ‐۰,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰‐ تا ۰.۲۱‐؛ شواهد با کیفیت متوسط به دلیل خطر سوگیری) و ناتوانی کمتری داشتند (سه مطالعه با ۲۴۰ شرکت‌کننده؛ SMD: ‐۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷‐ تا ۰.۰۱‐؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل خطر سوگیری)، همچنین در پیگیری ۱۲ ماهه، افزایش احتمال بازگشت به کار؛ (سه مطالعه با ۱۷۰ شرکت‌کننده؛ OR: ۳.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۶ تا ۶.۹۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت)، و تعداد کمتر روزهای بیماری (دو مطالعه با ۲۱۰ شرکت‌کننده؛ SMD: ‐۰.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶‐ تا ۰.۱۰‐؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت) وجود داشت. انداز‌ه‌های تاثیرگذاری برای درد و ناتوانی از لحاظ معنی‌دار بودن بالینی کم بود، در حالی که تاثیرات مربوط به پیامد مرتبط با کار در حد متوسط بود.
با این حال، هنگام مقایسه MBR با درمان‌های دیگر (یعنی مداخله کوتاه مدت با ویژگی‌های یک برنامه تحرک سبک و یک برنامه فعالیت درجه‌بندی شده، بازسازی عملکردی، مداخله بالینی کوتاه‐مدت از جمله آموزش و مشاوره برای ورزش، و مشاوره روان‌شناختی)، ما تفاوتی را بین گروه‌ها از لحاظ درد (دو مطالعه با ۳۳۶ شرکت‌کننده؛ SMD: ‐۰,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶‐ تا ۰.۰۷؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری)، ناتوانی عملکردی (دو مطالعه با ۳۴۵ شرکت‌کننده؛ SMD: ‐۰.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴‐ تا ۰.۱۸؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری)، و مدت زمان دور ماندن از کار (دو مطالعه با ۱۵۸ شرکت‌کننده؛ SMD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸‐ تا ۰.۴۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین به دلیل عدم دقت جدی، و ناهمگونی و خطر سوگیری) نیافتیم. بازگشت به کار در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.
هرچند که ما به دنبال حوادث جانبی در هر دو مقایسه بودیم، هیچ یک از مطالعات وارد شده این پیامد را گزارش نکردند.
درمان چند‐رشته‌ای در مراحل اولیه کمردرد
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر درمان‌های چند‐منظوره را بر درد، ناتوانی، و وضعیت کار میان افرادی که دچار کمردرد طی شش تا ۱۲ هفته شده بودند، مرور کردیم. درمان‌های چند‐منظوره را به عنوان درمان‌هایی که جنبه‌های فیزیکی و همچنین روانی یا اجتماعی کمردرد را مورد هدف قرار می‌دهند و شامل یک تیم از ارائه دهندگان مراقبت سلامت با زمینه‌های حرفه‌ای و آموزشی مختلف بودند، تعریف کردیم. به عنوان مثال، یک درمان که ورزش‌درمانی یکپارچه ارائه شده را توسط یک فیزیوتراپیست با تغییرات محل کار، ارائه شده توسط یک ارگونومیست، یک متخصص طراحی و راه‌اندازی تجهیزات در محل کار، به عنوان چند‐رشته‌ای در نظر گرفته خواهد شد.
پیشینه
کمردرد (low back pain; LBP) یک بیماری است که در سراسر جهان موجب درد و رنج زیادی شده و همچنین به دلیل هزینه‌های مراقبت سلامت و از دست دادن کار، هزینه‌های بالایی را به جامعه تحمیل می‌کند. پژوهش‌های قبلی نشان داده افرادی که به مدت بیش از سه ماه کمردرد دارند با احتمال کمتری بهبود می‌یابند. در نتیجه، تاکید بیشتری بر اهمیت مداخله در مراحل اولیه LBP وجود دارد.
هدف از این مرور این بود که بدانند درمان‌های چند‐رشته‌ای بهتر یا بدتر از سایر گزینههای جایگزین، مانند مراقبت معمول (یعنی عمل بالینی فعلی) یا سایر روش‌های درمانی (به عنوان مثال ورزش‌درمانی به تنهایی) برای افرادی است که دچار کمردرد به مدت شش تا ۱۲ هفته شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
جستوجو تا جولای ۲۰۱۶ به‌روز است.
پنج مطالعه در اروپا و چهار مطالعه در آمریکای شمالی انجام شد. حجم نمونه‌ها بین ۳۳ تا ۳۵۱ نفر متغیر بود. میانگین سنی در کارآزمایی‌ها بین ۳۲,۰ تا ۴۳.۷ سال بود. اکثر مطالعات نمونه‌های مختلطی را از شرکت‌کنندگان مرد و زن انتخاب کردند. نویسندگان هیچ نگرانی در مورد منابع مالی هیچ یک از مطالعات وارد شده نداشتند.
نتایج کلیدی
به طور کلی، دریافتیم که درمان‌های چند‐رشته‌ای ممکن است برای افرادی که به مدت شش تا ۱۲ هفته، مبتلا به LBP بودند، بهتر از مراقبت معمول باشد. افراد دریافت کننده درمان چند‐رشته‌ای، در پیگیری ۱۲ ماهه، درد کمتر و ناتوانی کمتری داشتند، و احتمال بازگشت به کار در آنها افزایش و تعداد روزهای بیماری کاهش یافت. با این حال، هنگام مقایسه درمان‌های چند‐رشته‌ای با درمان‌های دیگر (به عنوان مثال مداخلات بالینی کوتاه مدت از جمله آموزش و مشاوره در ورزش)، دریافتیم که درمان‌های چند‐رشته‌ای ممکن است بهتر از سایر درمان‌ها نباشد. اگر چه ما حوادث جانبی را به عنوان یک پیامد ثانویه مورد بررسی قرار دادیم، هیچ یک از مطالعات وارد شده این پیامد را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از این مرور به طور کلی پائین تا بسیار پائین بود. این امر عمدتا به دلیل حجم نمونه کوچک و سایر محدودیت‌های مطالعه بود. علاوه بر این، مطالعات مختلف را با مداخلات و مقایسه‌های مختلف گروه‌بندی کردیم. به عنوان مثال، برخی از مداخلات چند‐رشته‌ای بسیار شدید بودند (به عنوان مثال بیش از ۳۰ ساعت درمان)، در حالی که سایر مداخلات به صورت کوتاه مدت طراحی شده بودند (به عنوان مثال کمتر از سه ساعت). این تنوع بین مطالعات باعث می‌شود که تفسیر این یافته‌ها چالش برانگیز شود.
به طور خلاصه، پیش از اینکه ما بتوانیم توصیه‌های قطعی برای عمل بالینی ارائه کنیم، نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر، بزرگ‌تر، و با کیفیت بالا داریم.
| صفحه ۱ از ۱ |
