مداخلات برای تشویق زنان به شروع تغذیه با شیر مادر

موضوع چیست؟

نرخ بین‌المللی شروع تغذیه با شیر مادر هم در داخل و هم درون کشورها بسیار متغیر است. کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط به طور کلی نرخ بالایی از زنانی را دارند که شروع به تغذیه با شیر مادر می‌کنند، اما چالش این است که شیردهی درون یک ساعت پس از تولد آغاز شود. کشورهای با سطح درآمد بالا تنوع بسیار بیشتری در تعداد زنانی دارند که با شیر مادر شروع به تغذیه می‌کنند، تعداد بیشتری از زنان تحصیل کرده و ثروتمند شروع به این کار می‌کنند.

سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که تغذیه با شیر مادر باید درون ساعت اول پس از زایمان شروع شود، که همه نوزادان باید منحصرا از تولد تا شش ماهگی از شیر مادر تغذیه کنند، و این که تغذیه با شیر مادر باید تا ۲ سال یا بیش از آن ادامه پیدا کند. ما می‌دانیم که تغذیه با شیر مادر برای سلامت زنان و نوزادان خوب است. نوزادانی که به طور کامل برای سه تا چهار ماه اول زندگی از شیر مادر تغذیه نمی‌کنند احتمال بیشتری دارد که از عفونت‌های معده و روده، راه‌های هوایی و ریه رنج ببرند، یا مبتلا به عفونت گوش شوند. نوزادانی که با شیر مادر تغذیه نمی‌شوند بیشتر احتمال دارد به اضافه‐وزن یا دیابت در مراحل بعدی زندگی مبتلا شوند، و در مادرانی که شیر نمی‌دهند خطرات سرطان پستان و تخمدان افزایش می‌یابد. دیگر مزایای عملی تغذیه با شیر مادر شامل صرفه‌جویی در پول خرید جایگزین‌های شیر مادر و برای جامعه، در درمان بیماری‌ها است. با این وجود هنوز بسیاری از زنان، نوزادان خود را با فرمولای نوزاد تغذیه می‌کنند.

چرا این موضوع مهم است؟

ما می‌خواهیم به درک بهتری از آنچه برای ترویج تغذیه با شیر مادر لازم است، برای زنان، خانواده‌های آنها، نظام سلامت و جامعه، برسیم. زنان موانع بسیاری برای تغذیه با شیر مادر دارند، از جمله عدم وجود فضاهای عمومی که در آن زنان بتوانند بدون احساس خجالت شیر بدهند، عدم برنامه‌ریزی منعطف شغلی برای زنان شیرده در محل کار، تبلیغات گسترده جایگزین‌های شیر پستان، و سیاست‌های عمومی که نیازهای زنان شیرده را نادیده می‌گیرد. راه‌های جدید برای ترویج تغذیه با شیر مادر مورد نیاز است.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

ما به جست‌وجوی شواهد در ۲۹ فوریه سال ۲۰۱۶ پرداختیم. در حال حاضر، این مرور به‌روز شده شامل ۲۸ مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده با بیش از ۱۰۷,۳۶۲ زن است. بیست مطالعه شامل ۲۷,۸۶۵ زن به مداخلاتی که به افزایش تعداد زنانی که تغذیه با شیر مادر را آغاز می‌کردند، پرداخته بود، در سه کشور با سطح درآمد بالا (استرالیا، ۱ مطالعه؛ انگلستان، ۴ مطالعه؛ و ایالات متحده آمریکا، ۱۴ مطالعه) و یک کشور با سطح درآمد کمتر از متوسط (نیکاراگوئه، ۱ مطالعه). سه مطالعه تاثیر مداخلات مورد بررسی برای افزایش تعداد زنانی که تغذیه با شیر مادر را بلافاصله پس از تولد، درون یک ساعت آغاز کرده بودند، بررسی کردند. آنها شامل ۷۶,۳۷۳ زن از کشورهای مالاوی، نیجریه و غنا بود. مطالعه مالاوی با ۵۵,۹۳۱ شرکت‌کننده، یک مطالعه بزرگ بود.

آموزش سلامت ارائه شده توسط پزشکان و پرستاران و مشاوره و پشتیبانی توسط داوطلبان آموزش دیده باعث بهبود تعداد زنانی شد که شروع به تغذیه نوزادان خود با شیر مادر می‌کنند. پنج مطالعه شامل ۵۶۴ زن گزارش داد زنانی که آموزش‌های تغذیه با شیر مادر و حمایت از پزشکان یا پرستاران دریافت کنند، مشتاق‌تر به شروع تغذیه با شیر مادر در مقایسه با زنانی هستند که مراقبت استاندارد دریافت کردند. چهار مورد از این مطالعات در زنان کم‌درآمد یا میان اقلیت‌های قومی زنان در ایالات متحده آمریکا، که در آنها نرخ تغذیه با شیر مادر معمولا کم است، انجام شده بود. هشت مطالعه شامل ۵۷۱۲ زن بهبود نرخ شروع تغذیه با شیر مادر را با مداخلات آموزش توسط داوطلبان آموزش دیده و گروه‌های پشتیبانی را در مقایسه با زنانی که مراقبت استاندارد دریافت می‌کردند، نشان داد.

آموزش تغذیه با شیر مادر ارائه شده توسط داوطلبان آموزش دیده همین طور می‌تواند نرخ شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر، را درون یک ساعت پس از تولد، در کشورهای با سطح درآمد پائین، بهبود بخشد.

ما تمام شواهد این مرور را با کیفیت پائین ارزیابی کردیم، به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه و تنوع مداخلات، به دلیل اینکه به چه کسانی، کی، کجا، و چگونه ارائه شده بود. مراقبت استاندارد نیز متفاوت است و ممکن بود شامل برخی از پشتیبانی‌های تغذیه با شیر مادر، برای مثال، در انگلستان باشد.

ما شواهد بسیار کمی برای اینکه ‌استراتژی‌های چند‐رسانه‌ای، تماس زودهنگام مادر و نوزاد، یا گروه‌های مبتنی بر جامعه قادر به بهبود شروع تغذیه با شیر مادر است، یافتیم.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

اعضای حرفه‌ای کادر سلامت که آموزش‌های تغذیه با شیر مادر دریافت کرده‌اند، از جمله ماماها، پرستاران و پزشکان، و داوطلبان آموزش دیده، می‌توانند جلسات آموزشی و مشاوره و پشتیبانی لازم را برای افزایش تعداد زنانی که شروع به تغذیه نوزادان خود با شیر مادر می‌کنند، ارائه دهند. پژوهش‌های با کیفیت بالا برای درک اینکه کدام مداخلات به احتمال زیاد در گروه‌های مختلف جمعیت موثر است، مورد نیاز است. مطالعات بیشتری در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط برای پیدا کردن اینکه کدام استراتژی زنان را برای شروع تغذیه با شیر مادر پس از زایمان تشویق خواهد کرد، مورد نیاز است.

آموزش و حمایت از شیردهی برای زنان با دو قلویی یا چند‐قلویی

موضوع چیست؟

شیر مادر مزایای بسیاری دارد، برخی از این مزایا شامل حفاظت نوزاد در مقابل بیماری‌های التهابی روده، ریه‌ها یا گوش‌ها و هم‌چنین حفاظت نوزاد در برابر مشکلات سلامت طولانی‐مدت مانند دیابت و چاقی است، هم‌چنین شیر مادر موجب بهبود قوای شناختی می‌شود و مادر را در برابر سرطان پستان محافظت می‌کند. نرخ شیر مادر در زنانی با چند‐قلویی نسبت به زنان با تک‌قلویی پائین‌تر است. با این حال چالش‌هایی برای شیر مادر در چند‐قلویی (دو قلو، سه قلو یا بیشتر) وجود دارد. آموزش و حمایت، تعداد زنانی را که از شیر مادر برای نوزادانشان استفاده کرده‌اند افزایش داده و مدت استفاده از شیر مادر را برای یک نوزاد ترم و سالم بهبود بخشیده است. این آموزش و حمایت می‌تواند توسط مراقبین غیر‐حرفه‌ای یا متخصصان سلامت ارائه شود. می‌تواند هنگام بارداری یا پس از زایمان انجام شود.

مادرانی که چند‐قلویی داشته‌اند ممکن است با چالش‌های زیادی برای شیر دادن به نوزادان‌شان روبه‌رو باشند و در نتیجه نیازمند توصیه‌ها و حمایت‌های اضافی هستند. لازم است که در دفعات متعدد شیر دهند، نیازهای بالقوه متفاوت نوزادان را هماهنگ کنند یا لازم است شیر خود را بدوشند و تغذیه بچه‌ها را با روش‌های مختلف، انجام دهند. احتمال بیشتری وجود دارد که مادران زایمان زودرس داشته باشند و نوزادانشان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری شوند، این عوامل می‌تواند باعث تاخیر در شروع شیردهی یا توقف شیردهی شود.

چرا این موضوع مهم است؟

شیر مادر به سلامت و رشد نوزاد کمک می‌کند. زایمان بیش از یک نوزاد در یک بارداری چالش‌هایی را برای شیر دادن مادر ایجاد می‌کند. هم‌چنین احتمال دارد مادران این نوزادان از گزینه‌های دیگر مانند دوشیدن شیر توسط خود مادران، استفاده از شیر مادر اهدا کننده یا غنی‌سازی شیر و روش‌های متفاوت تغذیه کمکی استفاده کنند. برخی مادران ممکن است شیر دوشیده شده مادر را ترجیح دهند چون آنها می‌توانند درباره حجم شیر برای تغذیه مطمئن باشند و هم‌چنین با این روش می‌توانند به دیگران اجازه دهند تا در شیردهی نوزادانشان کمک کنند. ما می‌خواستیم دریابیم که آموزش و حمایت به شیردهی مادران با چند‐قلویی کمک می‌کند یا خیر.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در ۳۰ جون ۲۰۱۶ و ۱ جولای ۲۰۱۶ به جست‌وجو پرداختیم و ۱۰ مطالعه (۲۳ گزارش) را برای ورود به این مرور یافتیم. تمام مطالعات آموزش و حمایت را برای همه مادران انجام داده بودند و اختصاص به مادران با چند‐قلویی نداشت، این نکته موضوعات روش‌شناسی را برای بررسی اختصاصی تولدهای چند‐قلویی مطرح می‌کند. کارآزمایی‌ها ۵۷۸۷ زن را ثبت‌نام کرده بودند (این ثبت‌نام شامل ۵۱۲ زنی که به عنوان بخشی از یک کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده مصاحبه شده بودند نیز می‌شد). تعداد نوزادان از بارداری‌های چند‐قلویی پائین بود و هیچ یک از مطالعات تعداد کافی را از نوزادان ارائه نمی‌داد تا اطلاعاتی را درباره چگونگی کارکرد مداخلات برای مادران با چند‐قلویی فراهم کند. چندین مشکل نیز با چگونگی انجام مطالعات وجود داشت از جمله اینکه زنان می‌دانستند در گروهی قرار دارند که حمایت را دریافت می‌کند.

نویسندگان دو مطالعه یافته‌های خودشان را درباره زنان با چند‐قلویی برای ما فرستادند (۴۲ زن به‌طور کلی). کارآزمایی‌ها این موارد را مقایسه کرده بودند: ویزیت پرستار در خانه در برابر مراقبت معمول (۱۵ زن)، مشاوره تلفنی در برابر مراقبت معمول (۲۷ زن). آنها تعداد زنانی را که تغذیه انحصاری با شیر مادر یا تغذیه با شیر مادر را پیش از چهار هفته پس از زایمان و پیش از شش ماه متوقف کرده بودند، بررسی کردند و هیچ بهبودی آشکاری با مداخله وجود نداشت. همه ۱۵ زن در یک مطالعه و ۲۵ زن از ۲۷ زن در مطالعه دیگر شیر دادن را شروع کرده بودند. اطلاعاتی درباره دوشیدن شیر توسط خود مادر از پستان‌ها وجود نداشت. معیارهای پیامد دیگری که گزارش شده بود عبارت بود از: معیار رضایت مادر در یک مطالعه با ۱۵ زن که البته این تعداد برای نتیجه‌گیری کردن کافی نبودند. هیچ حادثه جانبی گزارش نشد.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

ما نتوانستیم هیچ نتیجه‌گیری از شواهد ارائه شده توسط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره اثر کمکی آموزش و حمایت در مادران با چند‐قلویی انجام دهیم. هیچ یک از مطالعات برای بررسی آموزش یا حمایت متناسب با زنان با چند‐قلویی طراحی نشده بود. پژوهش بیشتری لازم است تا نشان دهد چه انواعی از آموزش و حمایت می‌تواند به مادران با چند‐قلویی در شیر دادن به نوزادان‌شان کمک کند. داده‌های این نوع مطالعات باید برای زایمان‌های چند‐قلویی در یک روش مناسب ارائه و تجزیه‌وتحلیل شوند.

حمایت برای مادران شیرده

موضوع چیست؟

سازمان جهانی بهداشت توصیه کرده که شیرخواران تا شش ماهگی منحصرا از شیر مادر تغذیه کنند و سپس تغذیه با شیر مادر تا دو سالگی بخش مهمی از رژیم غذایی شیرخوار باشد. ما می‌دانیم که شیر مادر برای سلامت کوتاه‌‐مدت و طولانی‌مدت شیرخوار و مادر بسیار خوب است. کودکان با استفاده از شیر مادر کمتر به عفونت دستگاه گوارش، ریه‌ها یا راه‌های هوایی و گوش‌ها مبتلا می‌شوند. هم‌چنین شیرخوارانی که از شیر مادر استفاده می‌کنند کمتر دچار اضافه‐وزن می‌شوند و احتمال ابتلای آنها به دیابت در ادامه زندگی‌شان کمتر است. مادرانی که شیر مادر می‌دهند احتمال ابتلایشان به دیابت و بیماری‌هایی مانند سرطان پستان یا تخمدان نیز کمتر است. بسیاری از مادران ممکن است استفاده از شیر مادر را برای کودکشان پیش از این‌که خودشان هم بخواهند به دلیل برخی از مشکلاتی که با آن مواجه می‌شوند، متوقف کنند. مراقبت و حمایت خوب و مناسب ممکن است به مادران در حل مشکلاتشان کمک کند به نحوی که آنها بتوانند شیر دادن را ادامه دهند.

چرا این موضوع مهم است؟

اگر ما بدانیم چه نوع حمایتی می‌تواند به مادرانی که شیر می‌دهند کمک کند، می‌توانیم به آنها در حل مشکلاتشان کمک کنیم تا شیر دادن را تا آنجایی که می‌خواهند و در هر کجا که زندگی می‌کنند، ادامه دهند. توقف زودهنگام شیر مادر ممکن است موجب ناامیدی و پریشانی مادر و ایجاد مشکلات سلامت برای او و کودکش شود. حمایت از شیر مادر می‌تواند به شکل اطمینان‌بخشی، تشویق و ستایش و دادن اطلاعات به مادر باشد، هم‌چنین حمایت می‌تواند فرصتی برای مادر باشد تا درباره مشکلاتش بحث کند و سوالات خود را در صورت نیاز بپرسد. این مرور در صدد پی بردن به این نکته بود که ارائه حمایت‌های سازماندهی شده در مقایسه با مراقبت معمول در کمک به مادران به ادامه شیردهی موثرتر است یا خیر. ما به حمایت‌هایی علاقمند بودیم که توسط مراقبین حرفه‌ای سلامت مانند ماماها، پرستاران و پزشکان ارائه شده بود یا توسط افراد غیر‐حرفه‌ای اما آموزش دیده مانند داوطلبین و کارکنان بهداشت محلی (community health workers).

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

در ۲۹ فوریه ۲۰۱۶ برای یافتن شواهد مناسب جست‌وجو و ۳۱ کارآزمایی جدید را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. در حال حاضر، این مرور به‌روز شده شامل ۱۰۰ مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده با بیش از ۸۳,۲۴۶ زن است. ۷۳ کارآزمایی که داده‌های مناسب برای تجزیه‌وتحلیل را فراهم کرده بودند، در ۲۹ کشور انجام شده و شامل ۷۴,۶۵۶ زن بودند. برخی از این زنان یعنی ۶۲% از کشورهای با سطح درآمد بالا و ۳۴% از کشورهای با سطح درآمد متوسط و ۴% از کشورهای با سطح درآمد پائین بودند.

تجزیه‌وتحلیل تمام اشکال مختلف حمایت‌های اضافی سازماندهی شده، نشان داد مدت زمانی که زنان، شیردهی را با شیر مادر ادامه می‌دهند، افزایش می‌یابد حال چه با اضافه کردن هر نوع مایع یا غذای دیگر چه بدون اضافه کردن غذای کمکی. این بدان معنی است که زنان اندکی هر نوع استفاده از شیر مادر یا استفاده انحصاری از شیر مادر را پیش از چهار تا شش هفتگی و پیش از شش ماهگی متوقف کردند (شواهد با کیفیت متوسط). هم داوطلبین آموزش دیده و هم پزشکان و پرستاران تاثیر مثبتی بر شیردهی مادر داشتند.

عواملی که ممکن است به موفقیت شیردهی در زنانی که منحصرا از شیر مادر استفاده می‌کنند، کمک کند عبارتند از: تماس رو‐در‐رو (بیشتر از تماس با تلفن)، حمایت داوطلبانه، یک برنامه مشخص از چهار تا هشت تماس و تعداد زیاد زنانی که استفاده از شیر مادر را در جامعه یا جمعیت مورد نظر شروع کرده بودند (نرخ زمینه‌ای استفاده کنندگان از شیر مادر).

اصطلاح «شواهد با کیفیت بالا» بدین معنی است که ما اطمینان داریم مطالعات بیشتر، یافته‌های مشابهی را ارائه خواهند کرد. هیچ پیامدی دارای «کیفیت بالا» ارزیابی نشد. اصطلاح «شواهد با کیفیت متوسط» بدین معنی است که ما در مطالعات این مرور، تنوع زیادی در یافته‌ها با برخی نتایج متناقض مشاهده کردیم. مطالعات جدید با انواع متفاوتی از حمایت‌ها برای تغذیه انحصاری با شیر مادر ممکن است فهم ما را از چگونگی کمک به زنان برای ادامه تغذیه انحصاری با شیر مادر تغییر دهند.

کیفیت روش‌شناسی مطالعات مخلوط بود و مولفه‌های مداخلات مراقبت استاندارد و مداخلات حمایتی اضافی، تغییرات زیادی داشت و همیشه نیز توصیف خوبی از آنها ارائه نشده بود. موقعیت‌ها و مکان‌های مربوط به مطالعات و زنان شرکت‌کننده نیز گوناگون و متنوع بود.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

حمایت‌های سازماندهی شده اضافی برای استفاده از شیر مادر به زنان کمک می‌کند تا مدت طولانی‌تری به کودکانشان شیر خود را بدهند. حمایت‌های استفاده از شیر مادر، اگر واجد این خصوصیات باشند مفیدتر هستند: قابل پیش‌بینی بودن، برنامه داشتن، ویزیت مداوم با مراقبین حرفه‌ای و آموزش دیده سلامت مانند ماماها، پرستاران و پزشکان یا با داوطلبین آموزش دیده. در نواحی و مکان‌های جغرافیایی متفاوت ممکن است انواع متفاوتی از حمایت‌ها نیاز باشد نا نیازهای افراد درون آن ناحیه را برآورده سازد. برای شناسایی انواع مفیدتر حمایت‌ها به مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری نیاز داریم.