جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
دو کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده (هند و بنگلادش) و دو مطالعه کنترل شده قبل‐بعد (تانزانیا و هند) معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. راهبردها شامل آموزش کارکنان مراقبت‌های سلامت، تقویت مدیریت سیستم‌های مراقبت‌های سلامت (همه چهار مطالعه)، و مراجعه به منزل (دو مطالعه) بودند. دو مطالعه از هند، شامل بسته‌های مراقبت با هدف دوره نوزادی بودند.
در یک کارآزمایی که در بنگلادش صورت گرفت، برآورد شد مورتالیتی کودکان با IMCI ممکن است ۱۳% کمتر باشد، اما فاصله اطمینان (CI) شامل عدم تاثیر بود (خطر نسبی (RR): ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۱۰؛ ۵۰۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه CBA در تانزانیا تقریبا همین برآورد را ارائه داد (RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۰۵؛ ۱۹۳۲ شرکت‌کننده).
یک کارآزمایی در هند به بررسی مورتالیتی شیرخواران و نوزادان با اجرای راهبرد مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی و نوزادی (IMNCI) شامل مراجعه به منزل پس از زایمان، اختصاص داشت. میزان مورتالیتی در دوره نوزادی و شیرخوارگی ممکن است در گروه IMNCI در مقایسه با گروه کنترل کمتر باشد ( مورتالیتی نوزاد؛ نسبت خطر (HR): ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۰.۹۴؛ مورتالیتی نوزادی؛ HR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI: ۰.۸۰ تا ۱.۰۳؛ یک کارآزمایی؛ ۶۰,۴۸۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر IMCI را بر هر نوع مورتالیتی برآورد کردیم که به وسیله ادغام مورتالیتی نوزادان و کودکان در یک IMCI و یک کارآزمایی IMNCI اندازه‌گیری شد. مورتالیتی ممکن است با IMCI کاهش یابد (RR: ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۰.۹۳؛ دو کارآزمایی؛ ۶۵,۵۷۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
در دو کارآزمایی (هند، بنگلادش) که به ارزیابی وضعیت تغذیه اختصاص داشتند، به این موضوع اشاره شد که تغذیه ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کوتاهی قد نوزادان داشته (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۶؛ دو کارآزمایی؛ ۵۲۴۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کمبود وزن نوزاد می‌گذارد (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۲۵؛ دو کارآزمایی؛ ۴۲۸۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). مطالعه CBA که در تانزانیا انجام شد، نتایج مشابهی را نشان داد.
محققان کیفیت مراقبت را با مشاهده تجویز دارو برای بیماری‌های شایع در مراکز سلامت (۷۲۷ مشاهده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و با مشاهده تجویز صورت گرفته به وسیله کارکنان غیر متخصص بخش مراقبت‌های سلامت (۱۰۵۱ مشاهده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) اندازه‌گیری کردند . ما نتوانستیم هم‌سو و سازگار بودن تاثیر مداخله را بر روند تجویز دارو در مراکز سلامت یا توسط تجویز کارکنان غیر متخصص مراقبت‌های سلامت تایید کنیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
برای پوشش IMCIهای قابل ارائه، پوشش واکسن و تجویز ویتامین A، درخواست مراقبت مناسب و تغذیه فقط با شیر مادر را مورد بررسی قرار دادیم. در دو کارآزمایی (هند، بنگلادش) پوشش واکسن سرخک مورد ارزیابی قرار گرفت و چنین گزارش شد که احتمالا بر پوشش واکسن سرخک تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر جای می‌گذارد (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۰۵؛ دو کارآزمایی؛ ۴۸۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مطالعه CBA در تانزانیا نیز تاثیرات مشابهی دیده شد. در دو مطالعه، دوز سوم واکسن دیفتری، سیاه سرفه و کزاز اندازه‌گیری شد؛ و دو مطالعه نیز به اندازه‌گیری پوشش ویتامین A اختصاص داشتند، که تمام آنها در خصوص افزایش پوشش با IMCI، شواهدی اندک را ارائه داده یا هیچ شواهدی را ارائه نکردند.
در چهار مطالعه (۲ مطالعه از هند؛ و ۱ مطالعه از تانزانیا و بنگلادش) درخواست برای مراقبت مناسب و اطلاعات به دست آمده را از پرسشنامه دقیقی که مادران آن را در مورد بیماری فعلی پر کردند، گزارش شد. برخی از مطالعات درباره تاثیرات IMCI ممکن است رفتار جست‌وجو را برای مراقبت بهتر گزارش کنند، اما در دیگر مطالعات گزارشی در این خصوص مشاهده نمی‌شود.
همه چهار مطالعه، پاسخ مادر را به تغذیه انحصاری با شیر مادر به ثبت رساندند. این مطالعات، نتایج ترکیبی و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه دادند. بنابراین، نمی‌دانیم که IMCI بر تغذیه انحصاری با شیر مادر تاثیری دارد یا خیر.
در هیچ یک از مطالعات، رضایت مادران و استفاده‌کنندگان از خدمات گزارش نشد.
راهبرد مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (IMCI) در کودکان زیر پنج سال
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین، ارزیابی تاثیرات برنامه‌هایی است که در آنها راهبرد مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (IMCI) به‌کار می‌رود. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را با موضوع جست‌وجو کرده و چهار مطالعه را یافتند که حائز معیارهای مرور بودند.
پیام‌های کلیدی
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که استفاده از راهبرد IMCI سازمان بهداشت جهانی احتمالا به کاهش میزان مرگومیر در کودکان از بدو تولد تا پنج سالگی منجر شده است. تاثیرات IMCI بر مسائل دیگر، مانند بیماری یا کیفیت مراقبت، در هم ادغام شده و برخی شواهد مربوط به آن در سطح بسیار پائینی از قطعیت قرار داشتند. در آینده، محققان باید درباره بهترین شیوه ارائه راهبرد IMCI به پژوهش بپردازند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
هر ساله بیش از ۷,۵ میلیون کودک در سراسر جهان پیش از رسیدن به سن پنج سالگی می‌میرند. بیشتر آنان از جوامع فقیر بوده و در فقیرترین کشورها زندگی می‌کنند. احتمال اینکه این کودکان به سوء‌تغذیه و عفونت مانند سپسیس نوزادی، سرخک، اسهال، مالاریا، و پنومونی دچار شوند، بیشتر از دیگر کودکان است.
راهبردهای موثری برای پیشگیری از بیماری و درمان کودکان بیمار در دسترس هستند، اما این راهبردها در اختیار آنان قرار نمی‌گیرد. یکی از دلایل این امر آن است که خدمات مراقبت سلامت اغلب در نقاط بسیار دوردست قرار داشته یا بسیار گران هستند. مراکز سلامت واقع در چنین مناطقی اغلب فاقد امکانات و کارکنان مراقبت‌های سلامت آموزشدیده هستند. علاوه بر این، کودکان بیمار ممکن است هم‌زمان با مشکلات سلامت متعددی دست به گریبان باشند و این امر می‌تواند تشخیص و درمان بیماری را برای کارکنان مراقبت‌های سلامت دشوار سازد.
در دهه ۱۹۹۰، سازمان جهانی بهداشت (WHO) راهبردی را به نام مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (integrated management of childhood illness; IMCI) برای رسیدگی به این مشکلات ابداع کرد. هدف از این راهبرد، پیشگیری از مرگومیر و بیماری و در عین حال، بهبود کیفیت مراقبت از کودکان بیمار زیر پنج سال است. این راهبرد از سه قسمت تشکیل می‌شود.
• بهبود مهارت‌های کارکنان مراقبت‌های سلامت با ارائه آموزش و دستورالعمل‌ها؛
• بهبود چگونگی سازماندهی و مدیریت سیستم مراقبت‌های سلامت، مانند دسترسی به امکانات؛
• مراجعه به منازل و جوامع به منظور ترویج شیوه‌های حمایتی مناسب از کودک و تغذیه خوب، و هم‌زمان، تشویق والدین به اینکه کودکان خود را هنگامی که بیمار می‌شوند به درمانگاه بیاورند.
WHO کشورها را تشویق می‌کند تا راهبرد IMCI را با شرایط ملی خود منطبق سازند. انواع بیماری‌های دوران کودکی اولویت‌بندی شده و راه‌هایی که طبق آنها خدمات ارائه می‌شوند ممکن است از کشوری به کشور دیگر متفاوت باشند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مطالعه مروری کاکرین، شامل چهار مطالعه بود که در آنها اثربخشی راهبرد IMCI بررسی شد. این مطالعات در تانزانیا، بنگلادش و هند انجام شدند. راهبرد IMCI در کل مطالعات به شکلی بسیار متفاوت مورد استفاده قرار گرفتند. مثلا، در مطالعه‌ای که در تانزانیا انجام شد، کارمندان مراقبت‌های سلامت تحت آموزش قرار گرفتند و وضعیت تامین داروها بهبود یافت، اما شامل مراجعه به خانه یا فعالیت‌های اجتماعی نشد؛ در مطالعه‌ای که در بنگلادش صورت گرفت، بر شمار کارکنان مراقبت‌های سلامت جدید افزوده شد و هم‌زمان کارکنان مراقبت‌های سلامت موجود نیز تحت آموزش قرار گرفتند؛ دو مطالعه در هند به طور خاص نوزادان و کودکان بزرگ‌تر را در نظر گرفتند.
این مطالعه مروری نشان داد که استفاده از IMCI:
• ممکن است به کاهش مرگومیر میان کودکان از بدو تولد تا سن پنج سالگی منجر شود (شواهد با قطعیت پائین)؛
• ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی بگذارد که به کوتاهی قد دچار هستند (شواهد با قطعیت پائین)؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکان مبتلا به کمبود وزن دارد (شواهد با قطعیت متوسط)؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی دارد که واکسن سرخک دریافت می‌کنند؛ و
• ممکن است نتایج متفاوتی در خصوص تعداد والدینی به همراه داشته باشد که در زمان بیماری کودک خود به دنبال دریافت خدمات سلامت هستند
ما نمی‌دانیم که IMCI تاثیری بر شیوه درمانی کارکنان مراقبت‌های سلامت در درمان بیماری‌های شایع دارد یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شد.
ما نمی‌دانیم که IMCI تاثیری بر تعداد مادرانی دارد که به‌طور انحصاری با شیر خود کودک خود را تغذیه می‌کنند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
هیچ‌یک از مطالعات وارد شده به ارزیابی میزان رضایت مادران و استفاده‌کنندگان از خدمات، طبق راهبرد IMCI نپرداختند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مطالعه مروری، مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تاریخ انتشار آنها تا ۳۰ جون ۲۰۱۵ بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۲۷ مطالعه را وارد کردیم. بیست‌وشش مطالعه ورژن ۱,۰ و یک مطالعه ورژن ۲.۰ را ارزیابی کرده بودند. از ۲۶ مورد، ۱۵ مطالعه (۵۸%) بیماران کشورهایی با درآمد پائین تا متوسط را مورد بررسی قرار داده بودند. به طور کلی، کیفیت روش‌شناسی مطالعات را بالا برآورد کردیم. با این وجود فقط سه مطالعه (۱۱%) دارای خطر پائین سوگیری (bias) بود؛ این مطالعات در DST مبتنی بر کشت برای تمامی داروها از غلظت‌های حیاتی توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت استفاده کرده بودند.
ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl
مقاوم به فلوروکینولون: تست‌های غیر‐مستقیم در رابطه با حساسیت و ویژگی تجمعی (۹۵% فاصله اطمینان (CI)) در MTBDRsl به ترتیب ۸۵,۶% (۷۹.۲% تا ۹۰.۴%) و ۹۸.۵% (۹۵.۷% تا ۹۹.۵%) بودند (۱۹ مطالعه، ۲۲۲۳ شرکت‌کننده)؛ در تست‌های مستقیم (نمونه اسمیر مثبت)، حساسیت و ویژگی تجمعی ۸۶.۲% (۷۴.۶% تا ۹۳.۰%) و ۹۸.۶% (۹۶.۹% تا ۹۹.۴%) بود (نه مطالعه، ۱۷۷۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
مقاوم به SLID: تست‌های غیر‐مستقیم در رابطه با حساسیت و ویژگی تجمعی MTBDRsl به ترتیب ۷۶,۵% (۶۳.۳% تا ۸۶.۰%) و ۹۹.۱% (۹۷.۳% تا ۹۹.۷%) بود (۱۶ مطالعه، ۱۹۲۱ شرکت‌کننده)؛ در تست‌های مستقیم (نمونه اسمیر مثبت)، حساسیت و ویژگی تجمعی ۸۷.۰% (۳۸.۱% تا ۹۸.۶%) و ۹۹.۵% (۹۳.۶% تا ۱۰۰.۰%) بود (هشت مطالعه، ۱۶۳۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
سل مقاوم به چند دارو: تست‌های غیر‐مستقیم در رابطه با حساسیت و ویژگی تجمعی MTBDRsl به ترتیب ۷۰,۹% (۴۲.۹% تا ۸۸.۸%) و ۹۸.۸% (۹۶.۱% تا ۹۹.۶%) بود (هشت مطالعه، ۸۸۰ شرکت‌کننده)؛ در تست‌های مستقیم (نمونه اسمیر مثبت)، حساسیت و ویژگی تجمعی ۶۹.۴% (۳۸.۸% تا ۸۹.۰%) و ۹۹.۴% (۹۵.۰% تا ۹۹.۳%) بود (شش مطالعه، ۱۴۲۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
مشابه مرور کاکرین قبلی، هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت قابل ملاحظه در دقت ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl بین تست‌های مستقیم و غیر‐مستقیم از نظر تشخیص انواع مقاوم به فلوروکینولون، مقاوم به SLID، و مقاوم به چند دارو وجود نداشت.
ورژن ۲,۰ تست MTBDRsl
مقاوم به فلوروکینولون: در تست‌های مستقیم، حساسیت و ویژگی MTBDRsl معادل ۹۷% (۸۳% تا ۱۰۰%) و ۹۸% (۹۳% تا ۱۰۰%) در نمونه اسمیر مثبت؛ و ۸۰% (۲۸% تا ۹۹%) و ۱۰۰% (۴۰% تا ۱۰۰%) در نمونه اسمیر منفی بود.
مقاوم به SLID: در تست‌های مستقیم، حساسیت و ویژگی MTBDRsl معادل ۸۹% (۷۲% تا ۹۸%) و ۹۰% (۸۴% تا ۹۵%) در نمونه اسمیر مثبت؛ و ۸۰% (۲۸% تا ۹۹%) و ۱۰۰% (۴۰% تا ۱۰۰%) در نمونه اسمیر منفی بودند.
مقاوم به چند دارو: در تست‌های مستقیم، حساسیت و ویژگی MTBDRsl معادل ۷۹% (۴۹% تا ۹۵%) و ۹۷% (۹۳% تا ۹۹%) در نمونه اسمیر مثبت؛ و ۵۰% (۱% تا ۹۹%) و ۱۰۰% (۵۹% تا ۱۰۰%) در نمونه اسمیر منفی بودند.
ما داده کافی برای ارائه یک تخمین خلاصه از حساسیت و ویژگی ورژن ۲,۰ (نمونه های اسمیر مثبت و اسمیر منفی) یا مقایسه دقت این دو ورژن در اختیار نداشتیم.
محدودیت این مرور این بود که مطالعات وارد شده به طور هم‌سو و سازگار از غلظت‌های توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت برای داروهای استاندارد مرجع DST مبتنی بر کشت استفاده نکرده بودند.
در افرادی که سل مقاوم به ریفامپیسین یا چند دارو دارند، استفاده از MTBDRsl در یک ایزوله کشت یا نمونه اسمیر مثبت ممکن است در شناسایی مقاومت به داروهای خط دوم موثر باشد. MTBDRsl (نمونه اسمیر مثبت) بین شش تا هفت فردی که مقاومت به فلوروکینولون یا SLID داشتند، به درستی طبقه‌بندی شده بود، هرچند حساسیت تخمین زده شده برای مقاومت به SLID متغیر بود. این تست به ندرت برای افرادی که مقاومت دارویی نداشتند، نتیجه مثبت نشان داد. در هر حال، زمانی که مقاومت به داروهای خط دوم تشخیص داده نشد (نتیجه MTBDRsl منفی باشد)، می‌توان از DST متداول برای ارزیابی مقاومت بیماران به فلوروکینولون یا SLIDها استفاده کرد.
توصیه می‌کنیم ارزیابی‌های بیشتری در رابطه با ورژن ۲,۰ تست MTBDRsl، خصوصا در نمونه‌های اسمیر منفی در شرایط مختلف صورت گیرد، چرا که جهش‌های مولد مقاومت در هر سویه ممکن است متفاوت باشند. محققین باید غلظت‌های حیاتی توصیه شده را توسط WHO در استانداردهای مرجع مبتنی بر کشت خود در نظر بگیرند.
تست ژنوتیپ ® MTBDRsl سریع برای موارد مقاوم به داروهای خط دوم TB
پیشینه
داروهای مختلفی برای درمان سل (tuberculosis; TB) در دسترس هستند، اما مقاومت به این داروها مشکلی است که روز به روز بزرگ‌تر می‌شود. افراد مبتلا به سل مقاوم، به داروهای خط دوم سل نیاز پیدا می‌کنند که در مقایسه با داروهای خط اول، برای مدت طولانی‌تری باید مصرف شوند و احتمال بروز عوارض در آنها بیشتر است. تشخیص سریع TB مقاوم به درمان برای بهبود سلامت، کاهش موارد مرگومیر، و کاهش سرعت گسترش TB مقاوم به درمان دارویی مهم است.
تعاریف
TB مقاوم به چند دارو (multidrug‐resistant TB; MDR‐TB) توسط انواعی از باکتری‌های سل ایجاد می‌شود که حداقل به ایزونیازید (isoniazid) و ریفامپیسین (rifampicin)، و دو مورد از قوی‌ترین داروهای TB مقاوم باشند.
TB با مقاومت دارویی گسترده (extensively drug‐resistant TB; XDR‐TB) نوعی MDR‐TB است که تقریبا به تمامی داروهای TB مقاوم هستند.
چه تست‌هایی در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند؟
ژنوتیپ® MTBDRsl (MTBDRsl ) یک تست سریع برای تشخیص مقاومت به داروهای خط دوم TB است. در افراد مبتلا به MDR‐TB، از MTBDRsl برای تشخیص دیگر مقاومت‌های دارویی استفاده می‌شود. این تست را می‌توان بر اساس رشد باکتری‌های TB در یک محیط کشت از نمونه بیمار (تست غیر‐مستقیم) یا روی نمونه بیمار (تست مستقیم) انجام داد، که در صورت انجام روی کشت مدت زمان تست بیشتر خواهد بود. ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl به یک نمونه اسمیر مثبت در میکروسکوپ نیاز دارد، در حالی که ورژن ۲,۰ (که در ۲۰۱۵ منتشر شده) را می‌توان برای نمونه‌های اسمیر مثبت یا منفی مورد استفاده قرار داد.
اهداف این مرور چه هستند؟
ما قصد داشتیم بفهمیم دقت MTBDRsl برای تشخیص مقاومت دارویی تا چه حد است؛ تست‌های مستقیم و غیر‐مستقیم را با هم مقایسه کنیم؛ و تفاوت عملکردی این دو ورژن تست را مورد بررسی قرار دهیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جهت دستیابی به مطالعات منتشر شده مرتبط، تا ۲۱ سپتامبر ۲۰۱۵ به جست‌وجو پرداختیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما ۲۷ مطالعه به دست آوردیم؛ ۲۶ مطالعه به بررسی ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl و یک مطالعه به بررسی ورژن تست ۲,۰ پرداخته بود.
داروهای فلوروکینولون (fluoroquinolone)
ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl (نمونه اسمیر مثبت) ۸۶% از افراد مقاوم به فلوروکینولون را تشخیص داد و به ندرت نتیجه مثبت برای افراد فاقد مقاومت دربرداشت (GRADE، شواهد با کیفیت متوسط).
داروهای خط دوم تزریقی
ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl (نمونه اسمیر مثبت) ۸۷% از افراد مقاوم به داروهای خط دوم تزریقی را تشخیص داد و به ندرت نتیجه مثبت برای افراد فاقد مقاومت نشان داد (GRADE، شواهد با کیفیت پائین).
XDR‐TB
ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl توانایی تشخیص ۶۹% از افراد با XDR‐TB را داشته و به ندرت نتیجه مثبت برای افراد فاقد مقاومت در بر داشت (GRADE ، شواهد با کیفیت پائین).
برای ورژن ۱,۰ تست MTBDRsl، به نتایج مشابهی برای تست‌های مستقیم و غیر‐مستقیم دست یافتیم (نمونه اسمیر مثبت).
از آنجایی که فقط یک مطالعه به دست آوردیم که ورژن ۲,۰ تست MTBDRsl را ارزیابی کرده باشد، نمی‌توانیم با اطمینان در مورد دقت تشخیص ورژن ۲,۰ اظهار نظر کنیم. علاوه بر این، نتوانستیم دقت این دو ورژن را با هم مقایسه کنیم.
کیفیت روش‌شناسی شواهد چگونه بود؟
از ابزار ارزیابی کیفی مطالعات دقت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS‐۲) برای ارزیابی کیفیت مطالعه استفاده کردیم. در مجموع، کیفیت مطالعات وارد شده را بالا برآورد کردیم؛ با این وجود در رابطه با چگونگی اجرایی استانداردهای مرجع (معیاری برای چگونگی بررسی MTBDRsl) نگران بودیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان چه هستند؟
تست MTBDRsl (نمونه اسمیر مثبت) اکثر بیماران دارای مقاومت به داروهای خط دوم را می‌تواند شناسایی کند. وقتی این تست یک نتیجه منفی را گزارش می‌کند، می‌توان از تست‌های مرسوم برای مقاومت دارویی استفاده کرد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ریفامپیسین در ترکیب با استرپتومایسین
ما یک RCT و شش مطالعه مشاهده‌ای را یافتیم که ریفامپیسین را در ترکیب با استرپتومایسین با طول مدت مختلف درمانی (۲، ۴، ۸، یا ۱۲ هفته) (۹۴۱ شرکت‌کننده) مورد ارزیابی قرار دادند. این RCT تفاوتی را بین داروهای اضافه شده به جراحی در مقایسه با عمل جراحی به تنهایی برای عود بیماری در ۱۲ ماه نشان نداد، اما دارای توان آزمون کافی نبود (RR: ۰,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۵۱؛ ۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پنج مطالعه مشاهده‌ای تک‌بازویی دیگر با ۸۲۸ شرکت‌کننده که از این رژیم برای هشت هفته با عمل جراحی استفاده کردند (به همه شرکت‌کنندگان یا یک گروه انتخاب شده ارائه شد)، نرخ بهبودی را از ۸۴,۵% تا ۱۰۰% گزارش کردند، بین شش هفته و یک سال بررسی شدند. برای مطالعات مشاهده‌ای، که نرخ بهبودی را برای شرکت‌کنندگانی گزارش کردند که رژیم را به‌تنهایی و بدون جراحی دریافت کردند، نرخ بهبودی بین ۴۸% تا ۹۵% بوده و بین هشت هفته و یک سال ارزیابی شدند.
ریفامپیسین در ترکیب با کلاریترومایسین
دو مطالعه مشاهده‌ای ترکیب ریفامپیسین و کلاریترومایسین را تجویز کردند. یک مطالعه رژیم را به تنهایی (بدون عمل جراحی) به مدت هشت هفته بررسی کرد و نرخ بهبودی را ۵۰% در ۱۲ ماه گزارش کرد (۳۰ شرکت‌کننده). مطالعه دیگری رژیم تجویز شده را برای دوره‌های مختلف (که توسط متخصصان کلینیک تعیین شد، مدت زمان نامشخص بود) با عمل جراحی ارزیابی کرد و نرخ بهبودی ۱۰۰% را در ۱۲ ماه گزارش کرد (۲۱ شرکت‌کننده).
ریفامپیسین با استرپتومایسین در آغاز، و تغییر به ریفامپیسین با کلاریترومایسین در مرحله تثبیت
یک RCT این رژیم را (چهار هفته در هر مرحله) در مقابل ادامه درمان با ریفامپیسین و استرپتومایسین در مرحله تثبیت (هشت هفته تمام) بررسی کرد. همه شرکت‌کنندگان وارد شده دارای ضایعات کوچکی بودند، و نرخ بهبودی بیش از ۹۰% در هر دو گروه بدون عمل جراحی گزارش شد (نرخ بهبودی در ۱۲ ماه: RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۰۳؛ ۱۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه مشاهده‌ای تک‌بازویی که به بررسی جایگزینی استرپتومایسین با کلاریترومایسین در مرحله تثبیت (۶ هفته، در مجموع ۸ هفته) بدون جراحی، ارائه شده به یک گروه انتخابی پرداخت، ۹۸% نرخ بهبودی را در ۱۲ ماه نشان داد (۴۱ شرکت‌کننده).
درمان ترکیبی جدید
دو مطالعه بزرگ آینده‌نگر در استرالیا برخی از رژیم‌های جدید درمانی را ارزیابی کردند. یک مطالعه که ریفامپیسین را در ترکیب با سیپروفلوکساسین، کلاریترومایسین، یا موکسیفلوکساسین بدون جراحی ارزیابی کرد، نرخ بهبودی ۷۶,۵% را در ۱۲ ماه گزارش کرد (۱۳۲ شرکت‌کننده). مطالعه دیگری که ترکیب دو یا سه دارو را از ریفامپیسین، سیپروفلوکساسین، کلاریترومایسین، اتامبوتول، موکسیفلوکساسین، یا آمیکاسین با جراحی بررسی کرد، نرخ بهبودی ۱۰۰% (۹۰ شرکت‌کننده) را گزارش کرد.
عوارض جانبی فقط در سه RCT (۱۵۸ شرکت‌کننده) و هشت مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر (۸۷۸ شرکت‌کننده) گزارش شد، و با آنچه که قبلا در مورد پروفایل اثرات جانبی این داروها شناخته شده بود، مطابقت داشت. واکنش‌های پارادوکسیکال (وخامت بالینی پس از درمان ناشی از پاسخ ایمنی پیشرفته به M ulcerans) در شش مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر (۸۲۲ شرکت‌کننده) ارزیابی شد، و بروز واکنش‌های پارادوکسیکال بین ۱,۹% تا ۲۶% محاسبه شد.
داروها برای درمان زخم بورولی (بیماری مایکوباکتریوم اولسرانس)
هدف از این مرور چه بود؟
هدف این مرور کاکرین خلاصه کردن شواهد مربوط به درمان‌های دارویی برای زخم بورولی بود.
پیام‌های کلیدی
آنتی‌بیوتیک‌ها جزء مهم درمان زخم‌های بورولی هستند، اما هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد یک داروی خاص مؤثرتر از داروی دیگری است.
چه چیزی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟
زخم بورولی یک بیماری است که توسط مایکوباکتریوم (سل و جذام و انواع دیگری از بیماری‌های ناشی از مایکوباکتریوم) ایجاد می‌شود، و منجر به توده‌هایی/گره‌هایی در پوست و زخم‌های عمیق، اغلب در بازوها یا صورت، می‌شود. اگر این وضعیت دیر تشخیص داده شود، کسانی که تحت تأثیر آن قرار می‌گیرند ممکن است دچار بد‐شکلی و ناتوانی مادام‌العمر شوند. این بیماری بیشتر در غرب آفریقا شایع است، اما در مناطق غیر‐گرمسیری مانند استرالیا و ژاپن نیز یافت می‌شود. این بیماری اغلب با دارو و جراحی درمان می‌شود. در این مرور درمان‌های دارویی مختلف برای درمان زخم بورولی مقایسه شدند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما ۱۸ مطالعه را از هشت کشور در غرب آفریقا و استرالیا انتخاب کردیم (۱۹۸۴ شرکت‌کننده). درمان‌های ترکیبی آنتی‌بیوتیکی ارزیابی شده به نظر می‌رسد موثر باشند، اما شواهد برای نشان دادن اینکه هر نوع داروی خاص موثرتر از دیگری باشد، کافی نیست.
بررسی درمان‌ها در زخم بورولی چالش‌برانگیز است، زیرا اندازه‌ها، ضایعات، و مراحل مختلف بیماری در نرخ بهبودی مشارکت دارند. جراحی نیز نقش مهمی را در درمان زخم بورولی ایفا می‌کند، و متعاقبا، ارزیابی اثر مستقل داروها دشوار است. انجام کارآزمایی‌هایی از رژیم‌های درمانی جدید که این عوامل را نیز مورد توجه قرار دهند، به شناسایی بهترین رژیم‌ها کمک خواهند کرد.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا ۱۹ دسامبر ۲۰۱۷ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چهار کارآزمایی با ۲۹۴ شرکت‌کننده بزرگسال معیارهای ورود را به این مرور داشتند. شرکت‌کنندگان عمدتا از کشورهایی با درآمد پائین و متوسط بودند. دو کارآزمایی، مننژیت کریپتوکوکی را با آمفوتریسین B و فلوکونازول درمان کردند؛ کارآزمایی سوم از مونوتراپی فلوکونازول استفاده کرد؛ و کارآزمایی چهارم از داروی ضد‐قارچ مشخصی استفاده نکرد.
شروع زودهنگام ART ممکن است مورتالیتی به هر علتی را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART افزایش دهد (RR: ۱,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۹۷؛ ۲۹۴ شرکت‌کننده؛ ۴ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین). شروع زودهنگام ART می‌تواند عود مننژیت‌های کریپتوکوکی را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش دهد (RR: ۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱.۰۴؛ ۲۰۵ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین ). ما مطمئن نیستیم که شروع زودهنگام ART، عوارض IRIS کریپتوکوکی را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش می‌دهد یا افزایش (RR: ۳.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۲۵.۰۲؛ ۲۰۵ شرکت‌کننده؛ ۲؛ I۲ = ۵۴%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که شروع زودهنگام ART، ساپرس کردن ویرولوژیکی را در شش ماه در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش می‌دهد یا افزایش (RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۲۲؛ ۲۰۵ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ I۲= ۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ما قادر به ترکیب نتایج مربوط به نرخ پاک‌سازی قارچی نبودیم که از دو کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند به دست آمد، نتایج کارآزمایی‌های فردی نشان داد تفاوتی از نظر پاک‌سازی قارچی در مایع مغزی‌نخاعی بین بازوهای کارآزمایی وجود نداشت. به همین ترتیب، قادر به ترکیب نتایج مربوط به عوارض جانبی در کارآزمایی‌هایی که این پیامد را گزارش کردند نبودیم؛ نتایج کارآزمایی‌های فردی هیچ تفاوتی را در وقوع عوارض جانبی درجه ۳ تا ۵ بین بازوهای کارآزمایی نشان نداد.
سه مورد از چهار کارآزمایی وارد شده در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری مربوط به پیامد اولیه مورتالیتی به هر علتی قرار داشتند. با این حال، به دلیل پیامد گزارش‌دهی انتخابی و سایر سوگیری‌ها، یک کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. این موضوع، علاوه بر تعداد اندک عوارض بالینی و عدم دقت در برآوردهای تاثیر، منجر به کاهش قطعیت شواهد به سطح پائین یا بسیار پائین شد.
زمان‌بندی شروع درمان آنتی‐رتروویرال در افراد HIV مثبت مبتلا به مننژیت کریپتوکوکی
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین تعیین این موضوع بود که شروع درمان آنتی‌رتروویرال (antiretroviral therapy; ART) طی چهار هفته از تشخیص مننژیت کریپتوکوکی نسبت به انتظار بیش از چهار هفته برای شروع ART، منجر به افزایش خطر مرگ یا پیشرفت عوارض دیگر شد یا خیر.
پیام‌های کلیدی
شروع ART طی چهار هفته از تشخیص مننژیت کریپتوکوکی ممکن است منجر به مرگومیر بیشتری نسبت به شروع درمان ART پس از چهار هفته شود. با این وجود، شروع زودهنگام ART ممکن است به کاهش عود مننژیت کریپتوکوکی پس از درمان کافی بی‌انجامد. شواهد کافی برای پاسخ به سوالات مربوط به سایر عوارض وجود نداشت.
در این مطالعه مروری چه چیزی بررسی شد؟
مننژیت کریپتوکوکی یک عفونت قارچی در مغز و غشاهای پوشاننده مغز است که اغلب در افراد مبتلا به سیستم ایمنی ضعیف، مانند افراد مبتلا به HIV مثبت، رخ می‌دهد. بعضی از مطالعات نشان داده‌اند که افراد HIV مثبت که ART را بلافاصله پس از درمان مننژیت کریپتوکوکی شروع می‌کنند (طی چهار هفته)، ممکن است بیشتر از افرادی که درمان را با تاخیر طولانی‌مدت آغاز می‌کنند (بیش از چهار هفته) وضعیت بدتری پیدا کرده و فوت کنند. این خطر بالای مرگومیر در گروه ART زودهنگام در شرایطی به نام سندرم التهابی بازسازی سیستم ایمنی (immune reconstitution inflammatory syndrome; IRIS) رخ می‌دهد. هنگامی که ART شروع می‌شود، افراد HIV مثبت مبتلا به عفونت‌های زمینه‌ای مانند مننژیت کریپتوکوکی ممکن است به طرز عجیبی دچار وضعیت بدتری شوند زیرا سیستم ایمنی بدن آنها به قارچ حمله می‌کند و موجب بدتر شدن نشانه‌ها و گاهی مرگ می‌شود. پیش‌بینی شده که IRIS در شروع زودهنگام ART نسبت به شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART، علت بسیاری از مرگ‌ومیرها است. علیرغم درمان مناسب برای مننژیت کریپتوکوکی با داروهای ضد‐قارچ، در برخی از افراد HIV مثبت مبتلا به مننژیت کریپتوکوکی، ممکن است عود بیماری اتفاق افتد. تا به امروز، کارآزمایی‌های اندکی برای بررسی اثر ART بر مرگومیر، تعداد IRIS، یا عود انجام شده است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما چهار کارآزمایی مرتبط را یافتیم که در آنها بزرگسالان HIV مثبت که مبتلا به مننژیت کریپتوکوکی بودند و ART را طی چهار هفته پس از تشخیص مننژیت کریپتوکوکی آغاز کردند، با افرادی که ART را پس از چهار هفته شروع کردند، مقایسه شدند.
گردآوری نتایج حاصل از این چهار کارآزمایی نشان داد که شروع زودهنگام ART ممکن است تعداد مرگومیر را در افراد HIV مثبت مبتلا به مننژیت کریپتوکوکی افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین). شروع زودهنگام ART کمتر احتمال دارد منجر به عود مننژیت کریپتوکوکی شود (شواهد با قطعیت پائین). ما قادر به تصمیم‌گیری در مورد تعداد IRIS نبودیم چرا که قطعیت شواهدی که به ارزیابی IRIS کمک کردند، بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که شروع زودهنگام ART در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) آن، سرکوب ویرولوژیکی را در شش ماه کاهش یا آن را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در مجموع، کارآزمایی‌های اندکی معیارهای ورود را به این مرور داشتند که این موضوع نتیجه‌گیری دقیق را در مورد ارتباط میان زمان‌بندی ART و مننژیت کریپتوکوکی در افراد HIV مثبت دشوار می‌سازد.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
مطالعات را تا ۷ آگوست ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
در مجموع، ۱۸ RCT به تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) این مرور کمک کردند: ۱۳ مورد اثربخشی را ارزیابی کردند (Ty۲۱a؛ ۵ کارآزمایی؛ Vi پلی‌ساکارید: ۶ کارآزمایی؛ Vi‐rEPA: ۱ کارآزمایی؛ Vi‐TT: ۱ کارآزمایی)، و ۹ مورد عوارض جانبی را گزارش کردند. تمام کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، در کشورهای اندمیک تیفوئید انجام شدند. اطلاعاتی در مورد واکسیناسیون در بزرگسالان بالای ۵۵ سال، زنان باردار، یا مسافران وجود نداشت. فقط یک کارآزمایی داده‌های مربوط به کودکان زیر دو سال را انتخاب کرد.
واکسن Ty۲۱a (واکسن خوراکی، سه دوز)
یک برنامه سه‐دوزی با واکسن Ty۲۱a احتمالا طی سه سال نخست پس از واکسیناسیون تقریبا از نیمی از موارد تیفوئید پیشگیری می‌کند (اثربخشی تجمعی ۲,۵ تا ۳ سال: ۵۰% ؛ ۹۵% CI؛ ۳۵% تا ۶۱%؛ ۴ کارآزمایی؛ ۲۳۵,۲۳۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این اطلاعات شامل بیماران ۳ تا ۴۴ ساله می‌شود.
در مقایسه با دارونما، این واکسن احتمالا باعث استفراغ، اسهال، تهوع، یا درد شکمی (۲ کارآزمایی؛ ۲۰۶۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، سردرد، یا بثورات (۱ کارآزمایی؛ ۱۱۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نمی‌شود؛ با این حال، تب (۲ کارآزمایی؛ ۲۰۶۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) پس از واکسیناسیون احتمالا شایع‌تر است.
واکسن Vi پلی‌ساکارید (تزریقی، یک دوز)
یک تک دوز از واکسن Vi پلی‌ساکارید در سال اول پس از واکسیناسیون از حدود دو‐سوم از موارد تیفوئید پیشگیری می‌کند (سال ۱: ۶۹% ؛ ۹۵% CI؛ ۶۳% تا ۷۴%؛ ۳ کارآزمایی؛ ۹۹,۹۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). در سال ۲، نتایج کارآزمایی متغیرتر بود، و احتمالا این واکسن بین ۴۵% تا ۶۹% از موارد تیفوئید پیشگیری کرد (سال ۲: ۵۹% ؛ ۹۵% CI؛ ۴۵% تا ۶۹%؛ ۴ کارآزمایی؛ ۱۹۴,۹۶۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این داده‌ها شامل شرکت‌کنندگان ۲ تا ۵۵ ساله بودند. اثربخشی تجمعی سه‐سال واکسن ممکن است حدود ۵۵% باشد (۹۵% CI؛ ۳۰% تا ۷۰%؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱۱۳۸۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این داده‌ها از یک تک کارآزمایی انجام شده در آفریقای جنوبی در دهه ۱۹۸۰ و در شرکت‌کنندگان ۵ تا ۱۵ ساله به دست آمد.
در مقایسه با دارونما، این واکسن احتمالا میزان بروز تب (۳ کارآزمایی؛ ۱۳۲,۲۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا آریتمی (۳ کارآزمایی؛ ۱۳۲,۲۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را افزایش نمی‌دهد؛ با این حال، تورم (۳ کارآزمایی؛ ۱۷۶۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و درد در محل تزریق (۱ کارآزمایی؛ ۶۶۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) در گروه واکسن شایع‌تر بود.
واکسن Vi‐rEPA (دو دوز)
تجویز دو دوز از واکسن Vi‐rEPA احتمالا طی دو سال اول پس از واکسیناسیون از ۵۰% تا ۹۶% از موارد تیفوئید پیشگیری می‌کند (سال ۱: ۹۴% ؛ ۹۵% CI؛ ۷۵% تا ۹۹%؛ سال ۲: ۸۷% ؛ ۹۵% CI؛ ۵۶% تا ۹۶%؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱۲,۰۰۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این داده‌ها از یک تک کارآزمایی با کودکان دو تا پنج ساله انجام شده در ویتنام به دست آمد.
در مقایسه با دارونما، هر دو دوز اول و دوم این واکسن ابتلا را به تب افزایش دادند (۱ کارآزمایی؛ ۱۲,۰۰۸ و ۱۱,۰۹۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و دوز دوم باعث بروز تورم در محل تزریق شد (یک کارآزمایی؛ ۱۱,۰۹۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
واکسن Vi‐TT (دو دوز)
ما در مورد اثربخشی تجویز دو دوز Vi‐TT؛ (PedaTyph) در مواردی از تیفوئید کودکان در سال اول پس از واکسیناسیون مطمئن نیستیم (۱ سال: ۹۴% ؛ ۹۵% CI؛ ۱‐% تا ۱۰۰%؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱۶۲۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این داده‌ها از یک کارآزمایی تصادفی شده خوشه‌ای در کودکان شش ماهه تا ۱۲ ساله و انجام شده در هند به دست آمد. برای تک دوز Vi‐TT؛ (Typbar‐TCV)، هیچ اثربخشی را از کارآزمایی‌هایی که به ارزیابی واکسن با مواجهه طبیعی پرداختند نیافتیم.
هیچ موردی از اثرات جانبی جدی در RCTهای مربوط به هر یک از واکسن‌های مورد مطالعه گزارش نشد.
واکسن برای پیشگیری از تب تیفوئید (حصبه)
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
تب تیفوئید یک عفونت باکتریایی است که عمدتا در میان کودکان و نوجوانان آسیای جنوبی و شرق آسیا، آفریقا، آمریکای لاتین، و کارائیب یافت می‌شود. تب تیفوئید از طریق مواد غذایی، نوشیدنی، یا آب آلوده منتشر می‌شود. معمولا در ابتدا از طریق تب، سردرد، و نشانه‌های شکمی شناخته می‌شود، اگرچه ممکن است نشانه‌های غیرخاص دیگری نیز وجود داشته باشد. عفونت همچنین گاهی باعث گیجی یا روان‌پریشی می‌شود. در مراحل دیگر عفونت، پرفوراسیون (سوراخ شدن) روده یا خونریزی عمده روده‌ای ممکن است رخ دهد. درمان به‌طور معمول شامل آنتی‌بیوتیک‌ها می‌شود، اما مشکلات مربوط به باکتری‌های مقاوم به دارو گزارش شده است. مراعات اصول بهداشتی و بهداشت مواد غذایی اقدامات مهم کنترل کننده هستند. با این حال، این‌ها با پیشرفت اجتماعی‌اقتصادی همراه هستند که روند پیشرفت در اکثر مناطق آسیب‌دیده آهسته است. بنابراین واکسیناسیون یک راه موثر برای پیشگیری از این بیماری است.
نتایج اصلی چه هستند؟
ما ۱۸ کارآزمایی مرتبط را یافتیم که چهار واکسن را ارزیابی کردند: ۹ کارآزمایی فقط اثربخشی واکسن را گزارش کردند، ۴ کارآزمایی اثربخشی و اثرات جانبی را گزارش کردند، و ۵ کارآزمایی فقط اثرات جانبی را گزارش کردند (ما نتوانستیم یک کارآزمایی اضافی مربوط به عوارض جانبی را که معیارهای ورود را داشت، تجزیهوتحلیل کنیم، چرا که اطلاعات کافی را ارائه نکرد). دو واکسن اصلی که در حال حاضر مجوز استفاده دارند، Ty۲۱a و Vi پلی‌ساکارید، در کاهش تب تیفوئید در بزرگسالان و کودکان بالای دو سال در کشورهای اندمیک مؤثر بودند؛ عوارض جانبی مانند تهوع، استفراغ، و تب نادر بودند. واکسن‌های دیگر مانند واکسن‌های Vi جدید، اصلاح شده، کونژوگه به نام Vi‐rEPA و Vi‐TT، در حال توسعه هستند. این واکسن‌ها می‌توانند برای نوزادان تجویز شوند، از آنجایی که نوزادان احتمالا در معرض خطر بالاتری برای عفونت قرار دارند، مفید خواهد بود، اگر چه شواهد بیشتری برای این واکسن همچنان مورد نیاز است.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا ۱۴ فوریه ۲۰۱۸ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هشت cRCT و دو RCT با معیارهای ورود مطابقت داشتند. شش کارآزمایی دفع کننده‌های موضعی، دو کارآزمایی البسه آغشته به حشره‌کش، و دو کارآزمایی دفع کننده‌های فضایی را بررسی کردند.
دفع کننده‌های موضعی
شش RCT، که پنج مورد از آنها از نوع تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای بودند، دفع کننده‌های موضعی را بررسی کردند که ساکنین مناطق اندمیک مالاریا را در بر می‌گرفتند. چهار کارآزمایی از دفع کننده‌های موضعی به صورت ترکیبی با پشه‌بندها استفاده کردند، اما دو کارآزمایی که روی جمعیت‌های متحرک به اجرا آمدند، فقط از دفع کننده‌های موضعی استفاده کردند. اثر دفع کننده‌های موضعی بر پیشگیری از مالاریای بالینی (RR: ۰,۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴ تا ۱.۰۷؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین ) یا عفونت مالاریا (RR: ۰,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۱۲؛ شواهد با قطعیت پائین ) ناشی از انگل پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) شفاف نیست. اثر حفاظتی این دفع کننده‌ها علیه موارد بالینی پلاسمودیوم ویواکس (P. vivax) (RR: ۱,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۷۶؛ شواهد با قطعیت پائین ) یا بروز عفونت‌ها (RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۴۱؛ شواهد با قطعیت پائین ) نیز مشخص نیست. تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه کارآزمایی‌های دربرگیرنده پشهبندهای آغشته به حشره‌کش، نشان دهنده اثر حفاظتی در برابر دفع کننده‌های موضعی علیه مالاریا نبود. فقط دو مطالعه پشهبندهای آغشته به حشره‌کش را در بر نمی‌گرفتند و آنها پیامدهای متفاوتی را اندازه‌گیری کردند؛ یک مطالعه اثر محافظتی دفع کننده‌ها را علیه موارد بالینی پلاسمودیوم فالسیپاروم گزارش کرد (RR: ۰,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۷۱)؛ اما مطالعه دیگر اثر حفاظتی دفع کننده‌ها را علیه بروز عفونت مالاریا ناشی از هر یک از موارد پلاسمودیوم فالسیپاروم یا پلاسمودیوم ویواکس اندازه‌گیری نکرد.
البسه آغشته به حشره‌کش
البسه آغشته به حشره‌کش در کارآزمایی‌هایی که در کمپ‌های پناهندگان در پاکستان و میان نیروهای ارتشی در آمازون کلمبیا به اجرا در آمدند، بررسی شد. هیچ‌یک از مطالعات پشهبندهای آغشته به حشره‌کش را در اختیار شرکت‌کنندگان قرار نداده بودند. در غیاب پشه‌بندها، البسه آغشته به حشره‌کش ممکن است بروز مالاریای بالینی ناشی از پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) را تا حدود ۵۰% (RR: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۸۳؛ شواهد با قطعیت پائین ) و پلاسمودیوم ویواکس (P. vivax) (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۱.۰۱؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند.
دفع کننده‌های فضایی
دو RCT خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی‌شده کویل‌های پشه را برای پیشگیری از مالاریا بررسی کردند. ما چیزی درباره اثر دفع کننده‌های فضایی روی پیشگیری از مالاریا نمی‌دانیم (RR: ۰,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۱.۷۲؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ناهمگونی بزرگی میان مطالعات وجود داشت و یک مطالعه دارای خطر سوگیری بالایی بود.
نقش دفع کننده‌های پشه در پیشگیری از ابتلا به مالاریا
هدف این مطالعه مروری چه بود؟
هدف این مطالعه مروری کاکرین دانستن این موضوع بود که دفع کننده‌های پشه (mosquito repellents)‐ دفع کننده‌های موضعی (برای استعمال روی پوست)؛ البسه آغشته به حشره‌کش (insecticide‐treated clothing)؛ یا دفع کننده‌های مکانی (spatial repellents) از جمله کویل‌های پشه (mosquito coils)‐ می‌توانند از بروز مالاریا پیشگیری کنند یا خیر. برای پاسخ به این سوال نتایج به دست آمده را از تمامی مطالعات مرتبط گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و داده‌های مربوط به ده کارآزمایی را به دست آوردیم: شش کارآزمایی روی دفع کننده‌های موضعی، دو کارآزمایی روی البسه آغشته به حشره‌کش، و دو کارآزمایی روی دفع کننده‌های مکانی.
پیام‌های کلیدی
ما درباره اثر حفاظتی استفاده از لوسیون‌های دفع کننده یا سوزاندن کویل‌های پشه علیه مالاریا در جمعیت‌های ساکن در مناطق اندمیک چیزی نمی‌دانیم. در موقعیت‌هایی که امکان استفاده از پشهبندهای آغشته به حشره‌کش طولانی‌اثر (long‐lasting insecticide‐treated bed nets; LLINs) وجود ندارد، از جمله بعد از بروز بلایای طبیعی (natural disaster) یا میان جمعیت‌های غیر‐ساکن (displaced populations)، استفاده از حشره‌کش‐ آغشتن البسه‐ ممکن است خطر عفونت مالاریا را تا ۵۰% کاهش دهد. بیشتر مطالعات وارد شده به تحلیل ما به لحاظ طراحی مطالعه ضعیف بوده و خطر سوگیری (bias) بالایی بودند. برای نتیجه‌گیری‌های موثق به منظور بهبود درجه قطعیت شواهد، باید مطالعاتی با کیفیت بالا در آینده به اجرا درآیند. با وجود این، اینکه دفع کننده‌های موضعی می‌توانند برای پیشگیری از مالاریا در جمعیت‌های عمومی مورد استفاده قرار گیرند یا خیر (مقدار دفع کننده مورد استفاده، مساحت مورد استفاده، زمان استفاده، و فاصله زمانی بین استفاده‌های مکرر) محل سوال است، این در حالی است که تبعیت ضعیف روزانه از ضوابط و استاندارد سازی جز محدودیت‌های اصلی این مداخله هستند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
دفع کننده‌های پشه اثر حفاظتی در برابر گزش پشه‌ها هستند. سه نوع مختلف از دفع کننده‌ها وجود دارند: دفع کننده‌های موضعی، که می‌توانند روی پوست استفاده شوند؛ البسه آغشته به حشره‌کش، از طریق آغشتن البسه با ترکیبات دفع کننده؛ و دفع کننده‌های فضایی (spatial repellents)، از جمله کویل‌های پشه. مالاریا به دلیل توزیع LLINs با اثربخشی بالا میان مردم در بسیاری از کشورها کاهش یافته است. با وجود این، هنوز برخی از افراد قبل از رفتن به رخت‌خواب گزیده می‌شوند. یافتن راهی برای حفاظت در برابر مالاریا در طول این ساعات یک نیاز است. دفع کننده‌های پشه ممکن است به این شکاف موجود در دانش بپردازند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در مجموع شش کارآزمایی استفاده از دفع کننده‌های موضعی را برای پیشگیری از مالاریا بررسی کردند. کارآزمایی‌ها در مناطق اندمیک مالاریا در سراسر آمریکای جنوبی، آسیا و صحرای جنوب آفریقا به اجرا درآمدند. دفع کننده‌های موضعی تست شده عبارت بودند از لوسیون‌ها، صابون و لوازم آرایشی‐ بهداشتی آغشته به حشره‌کش. مطالعات را به صورت گروهی بر اساس ورود LLIN تجزیهوتحلیل کردیم. بیشتر مطالعات LLINها را بین جمعیت توزیع کرده و اثر دفع کننده‌های موضعی را به عنوان مداخله مکمل در کنار پشهبندهای آغشته به حشره‌کش بررسی کردند. طراحی ضعیف مطالعات وارد شده، شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین فراهم کرد، بنابراین نمی‌دانیم که استفاده از دفع کننده‌های موضعی در کنار LLINها برای پیشگیری از مالاریا دارای مزیت است یا خیر. پایبندی شرکت‌کنندگان به تبعیت از دستورالعمل‌های روزانه مبنی بر استفاده از دفع کننده‌ها همواره به عنوان یک چالش برای بررسی در تحقیقات آتی باقی می‌ماند.
البسه آغشته به حشره‌کش در دو کارآزمایی میان پناهندگان (refugees) در پاکستان و نیروی نظامی اعزام شده در آمازون بررسی شد؛ هیچ‌یک از مطالعات نسبت به توزیع پشه‌بندها اقدام نکرده یا استفاده از آنها را گزارش نکردند. در غیاب LLINها، برخی از شواهد وجود دارد مبنی بر اینکه البسه آغشته به حشره‌کش ممکن است خطر عفونت مالاریا را تا ۵۰% کاهش دهند. با توجه به اینکه یافته‌ها مربوط به جمعیت‌های خاص ساکن در وضعیت‌های به‌طور خاص دشوار هستند، امکان تعمیم‌پذیری این نتایج به جمعیت عمومی شفاف نیست. برای بهبود درجه قطعیت این یافته‌ها بهتر است مطالعات آتی روی جمعیت‌های شهری به اجرا درآیند.
دو مطالعه سوزاندن کویل‌های پشه را برای کاهش عفونت‌های مالاریا بررسی کردند. یک مطالعه در چین و مطالعه دیگر در اندونزی به اجرا درآمدند. طراحی مطالعات به‌طور قابل توجهی متفاوت از یکدیگر بوده و یک مطالعه خطر سوگیری (bias) بالایی داشت که منجر به تدارک شواهدی با قطعیت بسیار پائین شد. ما درباره اثر حفاظتی کویل‌های پشه علیه مالاریا چیزی نمی‌دانیم. یافته‌ها نیاز را به انجام تحقیقات بیشتر برجسته می‌کنند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور برای شناسایی مطالعاتی که تا ۲۶ جون ۲۰۱۷ منتشر شدند، جست‌وجو کردند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۱. ارزیابی اینکه افزودن PBO به LLINهای پیرتروئید منجر به افزایش اثربخشی اپیدمیولوژیکی و انتومولوژیکی پشه‌بندها می‌شود یا خیر.
۲. مقایسه تاثیرات پشهبندهای پیرتروئید–PBO که در حال حاضر در حال توسعه تجاری بوده یا در بازار موجود هستند در برابر معادل غیر‐PBO آنها در رابطه با:
الف ‐ عفونت مالاریا (شیوع یا بروز)؛
ب ‐ پیامدهای انتومولوژیکی.
پانزده کارآزمایی، معیارهای ورود را داشتند: دو کارآزمایی آزمایشگاهی، هشت کارآزمایی تجربی کپر، و پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌ای روستایی.
یک کارآزمایی روستایی به بررسی تاثیر پشهبندهای پیرتروئید‐PBO بر شیوع عفونت مالاریا در مناطقی با پشه‌هایی با مقاومت بالا به پیرتروئید پرداخت. آخرین نقطه پایانی در ۲۱ ماه پس از مداخله نشان داد که شیوع مالاریا احتمالا در بازوی مداخله کاهش یافت (OR: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۰.۸۰؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱ مقایسه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مناطقی با مقاومت بالا به پیرتروئید (کمتر از ۳۰% مورتالیتی پشه)، در مقایسه‌های پشهبندهای شسته نشده پیرتروئید‐PBO با LLINهای شسته نشده استاندارد، پشهبندهای PBO باعث مورتالیتی بالاتر پشه (خطر نسبی (RR): ۱,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۰ تا ۲.۱۱؛ ۱۴۶۲۰ پشه؛ ۵ کارآزمایی؛ ۹ مقایسه؛ شواهد با قطعیت بالا) و میزان موفقیت پائین‌تر در تغذیه از خون (RR: ۰.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۰.۷۱؛ ۱۴۰۰۰ پشه؛ ۴ کارآزمایی؛ ۸ مقایسه؛ شواهد با قطعیت بالا) شد. با این حال، در مقایسه پشهبندهای شسته شده پیرتروئید‐PBO با LLINهای شسته شده، نمی‌دانیم که پشهبندهای PBO تاثیر بیشتری بر مورتالیتی پشه دارد یا خیر (RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۶۳؛ ۱۰۲۶۸ پشه؛ ۴ کارآزمایی؛ ۵ مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه پشهبندهای شسته شده پیرتروئید‐PBO، در مقایسه با LLINهای استاندارد، موفقیت را در تغذیه از خون کاهش داد (RR: ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۰.۹۲؛ ۹۶۷۴ پشه؛ ۳ کارآزمایی؛ ۴ مقایسه؛ شواهد با قطعیت بالا).
در مناطقی که مقاومت پیرتروئید، متوسط در نظر گرفته می‌شود (۳۱% تا ۶۰% مورتالیتی پشه)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیرات پشهبندهای شسته نشده پیرتروئید‐PBO در مقایسه با LLINهای شسته نشده استاندارد بر میزان مورتالیتی پشه وجود داشته باشد (RR: ۱,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۵۴؛ ۲۴۲ پشه؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱ مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است در تاثیرات بر موفقیت تغذیه از خون، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد (RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۱۳؛ ۲۴۲ پشه؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱ مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین). برای پشهبندهای شسته شده پیرتروئید‐PBO در مقایسه با LLINهای شسته شده استاندارد الگوی مشابهی وجود دارد (مورتالیتی: RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۵۴؛ ۳۲۹ پشه؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱ مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین؛ موفقیت در تغذیه از خون: RR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۱۳؛ ۳۲۹ پشه؛ ۱ کارآزمایی؛ ۱ مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین).
در مناطقی که مقاومت پیرتروئید پائین است (۶۱% تا ۹۰% مورتالیتی پشه)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیر پشهبندهای شسته نشده پیرتروئید‐PBO در مقایسه با LLINهای شسته نشده استاندارد بر مورتالیتی پشه وجود دارد (RR: ۱,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۱۶؛ ۷۰۸ پشه؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲ مقایسه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما شواهدی در مورد تاثیر بر موفقیت تغذیه از خون وجود ندارد (RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۷.۳۷؛ ۷۰۸ پشه؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲ مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مورد پشهبندهای شسته شده پیرتروئید‐PBO در مقایسه با LLINهای شسته شده استاندارد، نمی‌دانیم که تفاوتی در مورتالیتی پشه وجود دارد یا خیر (RR: ۱.۱۶؛ ۹۶% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۶۳؛ ۸۷۸ پشه؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲ مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما موفقیت در تغذیه از خون ممکن است کاهش یابد (RR: ۱.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۲.۵۴؛ ۸۷۸ پشه، ۱ کارآزمایی، ۲ مقایسه، شواهد با قطعیت پائین).
در مناطقی که جمعیت پشه حساس به حشره‌کش هستند (بیش‌از ۹۰% مورتالیتی پشه)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیر پشهبندهای شسته نشده پیرتروئید‐PBO در مقایسه با LLINهای شسته نشده استاندارد بر مورتالیتی پشه وجود داشته باشد (RR: ۱,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۲.۲۶؛ ۲۷۹۱ پشه؛ ۲ کارآزمایی، ۲ مقایسه، شواهد با قطعیت پائین). این تاثیر برای پشهبندهای شسته شده مشابه است (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۲۵؛ ۲۶۴۴ پشه؛ ۲ کارآزمایی، ۲ مقایسه، شواهد با قطعیت پائین). ما نمی‌دانیم که پشهبندهای شسته نشده پیرتروئید‐PBO تاثیری بر موفقیت در تغذیه از خون توسط پشه‌های حساس دارند یا خیر (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۲.۳۲؛ ۲۷۹۱ پشه؛ ۲ کارآزمایی، ۲ مقایسه، شواهد با قطعیت بسیار پائین). همین امر در مورد پشهبندهای شسته شده نیز صادق است (RR: ۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۲.۰۴؛ ۲۶۴۴ پشه؛ ۲ کارآزمایی، ۲ مقایسه، شواهد با قطعیت پائین).
در کارآزمایی‌های روستایی که به مقایسه پشهبندهای پیرتروئید‐PBO با LLINها پرداختند، تفاوتی در میزان اسپوروزوئیت (sporozoite) (۴ کارآزمایی؛ ۵ مقایسه) و برابری پشه (۳ کارآزمایی؛ ۴ مقایسه) وجود داشت.
پشهبندهای پیرتروئید‐PBO برای پیشگیری از مالاریا
پیشینه
پشهبندهای تخت‌خوابی آغشته با حشره‌کش‌های پیرتروئید یک راه موثر برای کاهش انتقال مالاریا هستند و در سراسر آفریقا گسترش یافته‌اند. با این حال، پشه‌هایی که مالاریا را گسترش می‌دهند در حال حاضر به این نوع حشره‌کش مقاوم شده‌اند. یکی از راه‌های غلبه بر این مقاومت، افزودن مواد شیمیایی دیگر، پیپرونیل بوتاکساید (piperonyl butoxide; PBO)، به پشه‌بند است. PBO یک حشره‌کش نیست، اما ماده (یک آنزیم) داخل پشه را که کارکرد پیرتروئید را متوقف می‌کند، مسدود می‌کند.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم پشهبندهای پیرتروئید‐PBO حفاظت بیشتری را در مقابل مالاریا، در مقایسه با پشهبندهای استاندارد پیرتروئید به‌تنهایی، ایجاد می‌کنند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
پشهبندهای پیرتروئید‐PBO، در کشتار پشه‌ها و پیشگیری از تغذیه از خون در مناطقی که جمعیت‌های پشه در برابر حشره‌کش‌های پیرتروئید بسیار مقاوم هستند، موثرتر از پشهبندهای پیرتروئید استاندارد به‌تنهایی هستند (شواهد با قطعیت بالا). پشهبندهای پیرتروئید‐PBO، احتمالا تعداد عفونت‌های مالاریا را کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط)، اگرچه انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا برای برآورد پیامدهای بالینی مورد نیاز هستند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ما ۱۵ کارآزمایی انجام شده را بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۸ وارد کردیم که پشهبندهای پیرتروئید استاندارد را با پشهبندهای پیرتروئید‐PBO مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها شامل دو کارآزمایی آزمایشگاهی، و هشت کارآزمایی تجربی کپر (hut) که تاثیر پشهبندهای پیرتروئید‐PBO را بر یک جمعیت از پشه‌های وحشی اندازه‌گیری کردند، و پنج کارآزمایی روستایی بودند. فقط یک کارآزمایی روستایی، تاثیر پشهبندهای پیرتروئید‐PBO را بر عفونت مالاریا در انسان‌ها اندازه‌گیری کرد؛ تمام مطالعات دیگر، تاثیرات را بر جمعیت پشه‌ها ثبت کردند. ما تمام مطالعات را برای تعیین اینکه پشهبندهای پیرتروئید‐PBO در کشتار پشه‌ها و پیشگیری از تغذیه از خون بهتر بودند یا خیر، تجزیهوتحلیل کردیم. برای یک کارآزمایی بالینی، ما این موضوع را بررسی کردیم که پشهبندهای پیرتروئید‐PBO، تعداد عفونت‌های مالاریا را کاهش می‌دهند یا خیر. از آنجایی که مزیت افزودن PBO به پشه‌بندها، احتمالا به سطح مقاومت پیرتروئید در جمعیت پشه بستگی دارد، تجزیه‌و‌تحلیل‌های جداگانه‌ای را بین مطالعات در مورد مقاومت به پیرتروئید در سطوح بالا، متوسط و پائین انجام دادیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
در جاهایی که پشه‌ها سطح بالایی را از مقاومت در برابر پیرتروئیدها نشان می‌دهند، پشهبندهای پیرتروئید‐PBO، در کشتار پشه‌ها و پیشگیری از تغذیه از خون، بهتر از پشهبندهای استاندارد پیرتروئید به‌تنهایی هستند. همانطور که انتظار می‌رود، این تاثیر در مناطقی که پشه‌ها مقاومت پائین یا عدم مقاومت را به حشره‌کش‌ها نشان دادند، مشاهده نشد. فقط یک کارآزمایی به بررسی تاثیر استفاده از پشهبندهای پیرتروئید‐PBO بر تعداد افراد آلوده به انگل مالاریا پرداخت. این کارآزمایی، که شامل ۳۹۶۶ شرکت‌کننده بود و در منطقه‌ای انجام شد که در آنجا پشه‌ها در برابر پیرتروئیدها بسیار مقاوم هستند، نشان داد که هنگام استفاده جمعیت از پشهبندهای پیرتروئید‐PBO در مقایسه با پشهبندهای استاندارد پیرتروئید به‌تنهایی، افراد کم‌تری به مالاریا آلوده شدند.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا ۲۴ آگوست ۲۰۱۸ منتشر شده بودند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
جست‌وجوی به‌روز شده ما، سه کارآزمایی جدید را شناسایی کرد. در مجموع ۲۳ کارآزمایی، معیارهای ورود را داشتند که بیش از ۲۷۵,۷۹۳ بزرگسال و کودک را به کار گرفتند. مطالعات وارد شده بین سال‌های ۱۹۸۷ و ۲۰۰۱ انجام شدند.
ITN در برابر عدم استفاده از پشه‌بند
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش منجر به کاهش مورتالیتی کودک به هر علت تا ۱۷% در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بندها می‌شود (نسبت میزان: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۰.۸۹؛ ۵ کارآزمایی؛ ۲۰۰,۸۳۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این یافته متناظر است با حفظ جان ۵.۶ کودک (۹۵% CI؛ ۳.۶ تا ۷.۶) در هر سال برای هر ۱۰۰۰ کودک محافظت شده با ITNها. پشهبندهای آغشته به حشره‌کش، بروز اپیزودهای بدون عارضه را از مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) تقریبا به نصف نیز کاهش داده (نسبت میزان: ۰,۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۶۴؛ ۵ کارآزمایی؛ ۳۵,۵۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا بروز اپیزودهای بدون عارضه را از مالاریای پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۷۷؛ ۲ کارآزمایی؛ ۱۰,۹۶۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش، کاهش شیوع مالاریای پ. فالسیپاروم را تا ۱۷% در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بند نشان دادند (RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۸؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۸,۸۰۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شیوع مالاریای پ. ویواکس داشته باشند (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۳۴؛ ۲ کارآزمایی؛ ۱۰,۹۶۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). کاهش ۴۴% در بروز اپیزودهای مالاریای شدید در گروه ITN (نسبت میزان: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۰.۸۲؛ ۲ کارآزمایی؛ ۳۱,۱۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، همچنین افزایش در میانگین هموگلوبین (به‌صورت میانگین حجم سلول پک شده بیان شد) در مقایسه با گروه بدون پشه‌بند مشاهده شد (تفاوت میانگین (MD): ۱.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۲.۱۶؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۱,۴۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
ITN در برابر پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش احتمالا منجر به کاهش مورتالیتی کودک به هر علت تا یک‐سوم در مقایسه با پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش می‌شود (نسبت میزان: ۰,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۲۳؛ ۲ کارآزمایی؛ ۲۵,۳۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این عدد معادل است با حفظ جان ۳.۵ کودک (۹۵% CI؛ ۲.۴‐ تا ۶.۸) در سال برای هر ۱۰۰۰ کودک محافظت شده با ITNها. پشهبندهای آغشته به حشره‌کش، میزان بروز اپیزودهای مالاریای پ. فالسیپاروم بدون عارضه را نیز کاهش می‌دهند (نسبت میزان: ۰,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۰.۷۸؛ ۵ کارآزمایی؛ ۲۰۳۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و ممکن است بروز اپیزودهای مالاریای پ. ویواکس بدون عارضه را کاهش می‌دهد (نسبت میزان: ۰,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۰۵؛ ۳ کارآزمایی؛ ۱۵۳۵ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
استفاده از ITN احتمالا موجب کاهش شیوع پ. فالسیپاروم تا یک‐دهم در مقایسه با استفاده از پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش می‌شود (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۰۵؛ ۳ کارآزمایی؛ ۲,۲۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، بر اساس شواهد موجود مشخص نیست که ITN تاثیری بر شیوع پ. ویواکس (۱ کارآزمایی؛ ۳۵۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا میانگین حجم سلول پک شده (۲ کارآزمایی؛ ۱,۹۰۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) دارد یا خیر.
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش برای پیشگیری از مالاریا
هدف این مطالعه مروری چیست؟
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش (Insecticide‐treated nets; ITNs) مداخله اصلی برای کنترل مالاریا هستند. نسخه قبلی این مرور کاکرین نشان داد که آنها در کاهش مرگومیر و بیماری مرتبط با مالاریا بسیار موثر هستند. از زمان انتشار این مرور، بسیاری از مناطق آلوده به مالاریا، جمعیت پشه‌هایی را گزارش کرده‌اند که به حشره‌کش‌های مورد استفاده در ITNها مقاومت نشان می‌دهند. هدف از به‌روز کردن این مرور این بود که شواهد موجود را ارزیابی کرده و بدانیم که ITNها در کنترل بیماری همچنان موثر هستند یا خیر. محققان کاکرین، مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و به ارزیابی قطعیت کلی شواهد پرداختند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
این مرور، خلاصه کارآزمایی‌های منتشرشده را از مرور قبلی به‌روز می‌کند که تاثیر ITNها را بر مرگ‌ومیرها و بیماری‌های مرتبط با مالاریا، در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بندها و پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش، بررسی کردند. پس از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا ۱۸ اپریل ۲۰۱۸، سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی، به یک گروه درمان اختصاص داده شدند) جدید را یافتیم. به‌طور کلی، ۲۳ کارآزمایی را وارد کردیم که بیش از ۲۷۵,۰۰۰ بزرگسال و کودک را، برای ارزیابی اثربخشی ITNها برای کاهش بار (burden) مالاریا، به کار گرفتند. مطالعات وارد شده، شواهدی را از تاثیر ITNها بر عفونت از دو نوع انگل مالاریا ارائه کردند، پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) و پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax).
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
دوازده کارآزمایی (نه کارآزمایی در آفریقا؛ یک کارآزمایی در کامبوج؛ یک کارآزمایی در میانمار و یک کارآزمایی در پاکستان) تاثیر ITNها را در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بندها بررسی کردند. از این کارآزمایی‌ها، نتیجه گرفتیم که ITNها مورتالیتی به هر علتی را در کودکان کاهش می‌دهند، که معادل است با نجات سالانه جان ۵,۶ کودک از هر ۱۰۰۰ کودک محافظت شده با ITN (شواهد با قطعیت بالا). ITNها همچنین تعداد موارد پ. فالسیپاروم را در هر نفر در سال و نسبت افراد آلوده به انگل پ. فالسیپاروم را کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا). ITNها احتمالا تعداد موارد پ. ویواکس را به ازای هر فرد در سال کاهش داده و ممکن است نسبت افراد آلوده به انگل پ. ویواکس را کاهش دهند (شواهد با قطعیت متوسط).
یازده کارآزمایی (سه کارآزمایی در جنوب صحرای آفریقا؛ شش کارآزمایی در آمریکای لاتین؛ دو کارآزمایی در تایلند) تاثیر ITNها را در مقایسه با پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش بررسی کردند. از این کارآزمایی‌ها، نتیجه گرفتیم که ITNها مورتالیتی به هر علتی را در کودکان کاهش می‌دهند، که معادل است با نجات سالانه جان ۳,۵ کودک از هر ۱۰۰۰ کودک محافظت شده با ITNها (شواهد با قطعیت متوسط). ITNها همچنین تعداد موارد پ. فالسیپاروم را به ازای هر شخص در هر سال کاهش داده (شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا نسبت افراد آلوده به انگل پ. فالسیپاروم را کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط). در حالی که ممکن است ITNها تعداد موارد پ. ویواکس را به ازای هر شخص در هر سال نیز کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین)، مشخص نیست که نسبت افراد آلوده به انگل پ. ویواکس در استفاده کنندگان از ITN، کمتر از استفاده کنندگان از پشه‌بند آغشته نشده به حشره‌کش باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در تفسیر این نتایج، در نظر داشتیم که جمعیت رو به افزایشی از پشه‌ها وجود دارند که ثابت شده می‌توانند در مواجهه با حشره‌کش‌های مورد استفاده در ITNها زنده بمانند. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که این موضوع به لحاظ کمّی چقدر مهم است، و به نظر می‌رسد که برای کاهش رتبه شواهد موجود در مورد تاثیرات ITNها در پیشگیری از مورتالیتی و بیماری مرتبط با مالاریا کافی نباشد.
پیام‌های کلیدی
ITNها، در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بند یا پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش، در کاهش مورتالیتی کودکان و بیماری‌های مرتبط با مالاریا در مناطق آلوده همچنان موثر هستند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هدف اولیه این مرور، بررسی اثر استفاده از اسپری در محیط بر انتقال مالاریا، یا تاثیر فزاینده آن هنگام استفاده ترکیبی همراه با سایر روش‌های کنترل مالاریا، در مقایسه با شرایط مساوی بدون مداخله استفاده از اسپری در محیط، بود.
برای هدایت ارزیابی‌های بعدی استفاده از اسپری در محیط، هدف دوم عبارت بود از شناسایی و خلاصه‌سازی طیفی از استراتژی‌های استفاده از اسپری در محیط که مورد آزمایش قرار گرفته بودند، استراتژی‌هایی که امیدوار کننده بودند و نیاز به ارزیابی بیشتری داشتند و استراتژی‌هایی که بعید به نظر می‌رسید نیاز به ارزیابی بیشتر داشته باشند (برای مثال، استراتژی‌هایی که قابل اجرا نبوده یا برای جمعیت غیر‐قابل قبول بودند).
دو مطالعه ITS، که بین سال‌های ۱۹۷۲ تا ۱۹۸۴ انجام شدند، معیارهای ورود ما را برای هدف اولیه داشتند، و یک مطالعه به تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) کمک کرد. این مطالعه که در هند انجام شد، میزان بروز مالاریا را در چهار محل جداگانه گزارش کرد و در مجموع یک جمعیت ۱۸,۴۶۰ نفری را پوشش داد. در تجزیهوتحلیل تجمعی در سراسر محل‌ها، تاثیر مرحله (step effect) برای بروز مالاریای بدون عارضه وجود نداشت (نسبت میزان مرحله (step rate ratio): ۱,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۱ تا ۱.۹۲). تاثیر بر شیب (slope) گزارش شد: تعداد موارد تا ۱۵% در هر ماه کاهش یافت (نسبت میزان شیب: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۰.۹۱). با استفاده از این نسبت‌ها، تاثیر ۱۲ ماه استفاده از اسپری را در محیط بر بروز مالاریا، به میزان کاهش از ۶ مورد به ۱ مورد در هر ماه برای جمعیت ۱۰۰۰ نفری برآورد کردیم (۹۵% CI؛ ۰ تا ۲ مورد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دوم، تاثیر استفاده از اسپری را در محیط بر بروز مالاریا و چگالی پشه بالغ در جمعیت ۱۵,۱۰۶ نفری در هائیتی گزارش کرد، اما داده‌هایی را از سال‌های گذشته ارائه نکرد. بنابراین، ما نتوانستیم تاثیر استفاده از اسپری را در محیط که مستقل از روندهای زمانی است، تخمین بزنیم.
برای اهداف ثانویه مرور، دو مطالعه دیگر را علاوه بر دو مطالعه ITS شناسایی کردیم؛ هر دو از طراحی CBA استفاده کرده و بین سال‌های ۱۹۷۳ تا ۲۰۰۰ انجام شدند. این چهار مطالعه از طیف وسیعی از روش‌های ارائه شامل تجهیزات اسپری دستی، نصب شده روی وسایل نقلیه و نصب شده به هواپیما استفاده کردند. همچنین انواع مختلفی از حشره‌کش‌ها، دوزها و زمان‌های اسپری نیز استفاده شد، که با روش‌های معمول بر اساس عوامل محیطی و پروفایل‌های ناقلین تعیین شدند.
استفاده از اسپری حشره‌کش در محیط برای پیشگیری از انتقال مالاریا
استفاده از اسپری در محیط چیست و چگونه عمل می‌کند؟
استفاده از اسپری در محیط، به صورت اسپری کردن حشره‌کش‌ها در محیط رو‐باز برای کشتن حشرات بالغ است. حشره‌کش‌ها با استفاده از وسایل دستی، وسیله نصب شده یا تجهیزات نصب شده روی هواپیما برای ایجاد مه، پراکنده می‌شوند. استفاده از اسپری در محیط به‌طور منظم در برنامه‌های کنترل بهداشت عمومی و کنترل آفات، از جمله به عنوان یک پاسخ اضطراری به اپیدمی‌های مالاریا، مورد استفاده قرار می‌گیرد. پشهبندهای آغشته به حشره‌کش تختخواب و اسپری حشره‌کش‌ها داخل خانه، دو مداخله‌ای هستند که بیشتر در برنامه‌های مالاریا برای کنترل جمعیت پشه مورد استفاده قرار می‌گیرند. هر دو مداخله در کاهش تماس انسان با گونه‌های پشه گزنده خانگی موثر هستند. در صورت موفقیت، استفاده از اسپری در محیط منجر به کاهش جمعیت پشه‌های گزنده خارج از خانه شده و می‌تواند منجر به کاهش انتقال مالاریا از گونه‌های پشه‌هایی شود که کم‌ترین تاثیر را از تلاش‌های کنترل معمول می‌پذیرند. با این حال، در مورد اینکه استفاده از اسپری در محیط روی انتقال مالاریا تاثیر می‌گذارد یا خیر، در حال حاضر عدم قطعیت بالایی باقی مانده است.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
به منظور هدایت تصمیم‌گیری در مورد برنامه‌های کنترل مالاریا، هدف این مرور کاکرین، خلاصه‌سازی اقدامات انجام شده و گزارش یافته‌های کارآزمایی‌هایی بود که به بررسی تاثیر استفاده از اسپری کردن در محیط بر انتقال مالاریا پرداختند.
یافته‌های اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
پس از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا ۱۸ اپریل ۲۰۱۸، چهار مطالعه انجام شده را بین سال‌های ۱۹۷۲ تا ۲۰۰۰ شناسایی کردیم. در این چهار مطالعه، طیفی از روش‌های استفاده از حشره‌کش استفاده شد، از جمله دستگاه‌های دستی، وسایل نصب شده و تجهیزات اسپری کننده نصب شده روی هواپیما. انواع مختلف حشره‌کش‌ها، دوزها و زمان‌های اسپری کردن نیز با توجه به محیط محلی و رفتار گونه‌های پشه مورد هدف، مورد استفاده قرار گرفتند.
در سه مطالعه، شواهد برای ارزیابی قابل اطمینان از تاثیر اسپری در فضا بر تعداد موارد مالاریا نامناسب در نظر گرفته شدند. مطالعه باقی‌مانده، که در یک ایالت واحد در هند انجام گرفت و ترکیبی را از جمعیت ۱۸,۴۶۰ نفری پوشش داد، تعداد موارد مالاریا را در سال‌های قبل و پس از استفاده از اسپری در فضا گزارش کرد. شواهد نشان دادند که اسپری در فضا منجر به کاهش تعداد موارد مالاریا شد، اما از آنجایی که این کارآزمایی بیش از ۳۰ سال پیش و در یک ایالت در هند انجام شد، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این یافته‌ها در مناطق دیگری که مالاریا در آنها اتفاق می‌افتند نیز قابل اجرا باشند. انجام پژوهش‌های قابل اطمینان در شرایط مختلف به تعیین اینکه این مداخله می‌تواند ارزشمند باشد یا خیر و چه زمانی می‌تواند موثر باشد، کمک خواهد کرد.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۱۳ کارآزمایی (۱۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده مجزا و یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای) را با مجموع ۸۷۱۳ شرکت‌کننده وارد کردیم. هیچ کارآزمایی‌ایی، اثرات آلبندازول را در سطح جمعیت در برنامه‌های تجویز انبوه دارو مورد بررسی قرار نداد. هفت کارآزمایی افراد را با معیارهای ورود مختلف مرتبط با عفونت فیلاریال، و شش کارآزمایی افرادی را از مناطق اندمیک به کار گرفتند. پیامدها به صورت مقادیر پایانی یا تغییر گزارش شدند. داده‌های چگالی mf و آنتی‌ژن با استفاده از میانگین هندسی، میانگین لگاریتمی و میانگین حسابی گزارش شدند، و میزان کاهش چگالی به صورت متفاوتی محاسبه شدند. دو کارآزمایی، هرگونه افزایش را در چگالی mf در افراد در دوره پیگیری، با تنظیم هرگونه افزایش چگالی تا صفر، کاهش دادند.
برای شیوع mf به مدت بیش از دو هفته تا ۱۲ ماه، آلبندازول به‌تنهایی یا به صورت افزودنی به یک داروی میکروفیلاریسیدال دیگر، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کرد (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۰۷؛ ۵۰۲۷ شرکت‌کننده؛ ۱۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا). هیچ روندی برای چگالی mf وجود ندارد، به طوری که، چند کارآزمایی کاهش بیشتری را در چگالی mf با آلبندازول گزارش کردند و کارآزمایی‌های دیگر کاهش بیشتری را در گروه کنترل نشان دادند. برای چگالی mf تا شش ماه و در ۱۲ ماه، نمی‌دانیم که آلبندازول تاثیری دارد یا خیر (یک تا شش ماه: ۱۲۱۶ شرکت‌کننده؛ ۱۰ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ در ۱۲ ماه: ۱۰۵۲ شرکت‌کننده؛ ۹ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای شیوع آنتی‌ژنمی بین شش تا ۱۲ ماه، آلبندازول به‌تنهایی یا به صورت افزودنی به یک داروی میکروفیلاریسیدال دیگر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۱۲؛ ۳۷۷۴ شرکت‌کننده؛ ۷ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا). برای چگالی آنتی‌ژن بیش از شش تا ۱۲ ماه، این روند تاثیر اندک یا عدم تاثیر آلبندازول را نشان می‌دهد؛ اما نمی‌دانیم که آلبندازول تاثیری بر چگالی آنتی‌ژن دارد یا خیر (۱۳۷۴ شرکت‌کننده؛ ۵ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای شیوع کرم بالغ که توسط سونوگرافی در ۱۲ ماه تشخیص داده شد، آلبندازول افزوده شده به یک داروی میکروفیلاریسیدال ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کند (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۸۶؛ ۱۶۵ شرکت‌کننده؛ ۳ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین).
برای افراد گزارش دهنده عوارض جانبی، آلبندازول تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۱۳؛ ۲۸۹۴ شرکت‌کننده؛ ۶ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا).
ما همچنین متاآنالیزها و جداول GRADE را بر اساس دارو ارائه می‌کنیم، زیرا ممکن است به لحاظ عملیاتی مورد توجه قرار گیرد: برای آلبندازول در مقابل دارونما (۴ کارآزمایی؛ ۱۸۷۰ شرکت‌کننده)؛ برای آلبندازول با DEC در مقایسه با DEC به‌تنهایی (۸ کارآزمایی؛ ۳۴۰۵ شرکت‌کننده)؛ و آلبندازول با ایورمکتین در مقایسه با ایورمکتین به‌تنهایی (۴ کارآزمایی؛ ۳۴۳۸ شرکت‌کننده).
شواهد خوبی وجود دارد که نشان می‌دهد آلبندازول تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پاک‌سازی میکروفیلارمی یا کرم‌های فیلاریال بالغ در ۱۲ ماه پس از درمان ایجاد می‌کند. این یافته در کارآزمایی‌هایی که به ارزیابی آلبندازول به‌تنهایی، یا به عنوان افزودنی به DEC یا ایورمکتین پرداختند، سازگار است. کارآزمایی‌های گزارش دهنده چگالی mf شامل تعداد کمی شرکت‌کننده، داده‌های چگالی را به صورت‌های مختلف محاسبه کرده، و نتایج متناقضی را به دست آورد.
این مرور سوالاتی را در مورد اینکه آلبندازول نقش مهمی در ریشه‌کنی فیلاریازیس لنفاوی دارد یا خیر، مطرح می‌کند. برای آگاهی سیاست‌گزاران در مناطق دارای لوازیس که فقط آلبندازول می‌تواند استفاده شود، ممکن است انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما فقط با آلبندازول ارزشمند باشد.
نقش آلبندازول به‌تنهایی یا در ترکیب با داروهای میکروفیلاریسیدال در مدیریت درمانی فیلاریازیس لنفاوی
در این مرور کاکرین، محققان کاکرین به بررسی اثرات استفاده از آلبندازول (albendazole) به‌تنهایی و آلبندازول اضافه شده به داروهای آنتی‌فیلاریال (antifilarial) برای درمان افراد آلوده و افرادی که در مناطق دارای فیلاریازیس لنفاوی زندگی می‌کنند، پرداختند. پس از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مربوطه تا ژانویه ۲۰۱۸، ۱۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را، از جمله یک RCT خوشه‌ای، با مجموع ۸۷۱۳ شرکت‌کننده یافتیم.
فلاریازیس لنفاوی
فیلاریازیس لنفاوی، که یک بیماری رایج در مناطق گرمسیری و نیمه‐گرمسیری است، توسط پشه‌ها گسترش می‌یابد و از طریق عفونت با کرم‌های انگلی فیلاریال ایجاد می‌شود. پس از اینکه فرد از طریق نیش پشه آلوده شد، کرم‌ها بالغ شده و برای تولید میکروفیلاریا (microfilariae; mf) جفت‌گیری می‌کنند. mf در خون گردش می‌کند به طوری که می‌تواند توسط پشه‌ها جمع‌آوری شود، و عفونت از فردی به فرد دیگر منتقل شود. عفونت از طریق بررسی وجود mf در گردش (میکروفیلارمی (microfilaraemia)) یا آنتی‌ژن‌های انگلی (آنتی‌ژنمی)، یا تصویربرداری سونوگرافی برای تشخیص کرم‌های بالغ زنده تشخیص داده می‌شود.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) درمان انبوه کل جمعیت را به صورت یک‌بار در سال برای چندین سال توصیه می‌کند. درمان، ترکیبی است از دو داروی آلبندازول و یک داروی میکروفیلاریسیدال (آنتی‌فیلاریال)، یا دی‌اتیل‌کاربامازین (diethycarbamazine; DEC) یا ایورمکتین (ivermectin). مصرف آلبندازول به‌تنهایی برای افرادی توصیه می‌شود که نمی‌توانند از DEC یا ایورمکتین استفاده کنند.
این تحقیق چه می‌گوید
آلبندازول به‌تنهایی یا به صورت افزودنی به یک داروی میکروفیلاریسیدال، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان شیوع mf در بیش از دو هفته تا ۱۲ ماه پس از درمان ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت بالا)، اما نمی‌دانیم که آلبندازول به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی، چگالی mf را بین یک تا شش ماه (شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در ۱۲ ماه (شواهد با قطعیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر.
درمان با آلبندازول به‌تنهایی یا به صورت افزودنی به یک داروی میکروفیلاریسیدال، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان شیوع آنتی‌ژنمی بین شش تا ۱۲ ماه ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت بالا). ما نمی‌دانیم که آلبندازول به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی، چگالی آنتی‌ژن را طی شش تا ۱۲ ماه کاهش می‌دهد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). آلبندازول به‌صورت افزودنی به یک داروی میکروفیلاریسیدال، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شیوع کرم بالغ که از طریق سونوگرافی در ۱۲ ماه تشخیص داده شده، ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین).
هنگامی که آلبندازول به‌تنهایی یا به صورت افزودنی به یک داروی میکروفیلاریسیدال ارائه شود، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد گزارش دهنده یک عارضه جانبی ایجاد کند (شواهد با قطعیت بالا).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد خوبی وجود دارد که نشان می‌دهند آلبندازول، به‌تنهایی یا به صورت افزودنی به DEC یا ایورمکتین، منفعتی اندک یا عدم منفعت را برای پاک‌سازی کامل mf یا کرم‌های بالغ تا ۱۲ ماه پس از درمان ارائه می‌کند. شواهد مربوط به تاثیر آلبندازول در کاهش تعداد mf و کرم‌های بالغ متناقض است. جهت اطلاع‌رسانی برای مناطقی که ایورمکتین و DEC را نمی‌توان ارائه کرد، انجام تحقیقات بیشتر می‌تواند به تعیین اینکه آلبندازول به‌تنهایی تاثیر دارد یا خیر، کمک کند.
| صفحه ۱ از ۱ |
